REGIONALNA PRAVILA ZA ADVENTIST MIDWEST HEALTH Kategorija Financijske usluge pacijenata Jedinstveni broj (RG)PFS.09 Naslov Regionalna pravila za Adven

Транскрипт

1 Datum izrade Datum(i) revizije Datum(i) revizije Stranica 1 of 16 I. NAMJENA Uvjeti za financijsku pomoć Adventist Midwest Health opisuju načine financijske pomoći koju pruža Adventist Midwest Health. Adventist Midwest Health ("AMH") uključuje pet bolnica u Midwest regiji Adventist Midwest Health sustava: bolnica Adventist Bolingbrook, bolnica Adventist GlenOaks, bolnica Adventist Hinsdale i bolnica Adventist La Grange Memorial kao i partnere Adventist Health u vidu doktorskih praksi. AMH se zalaže za izvrsnost u pružanju visokokvalitetne zdravstvene skrbi kao i prožanjem raznolikih usluga onima koji žive unutar našeg područja djelovanja. AMH je posvećena mišljenju da je hitna i druga potrebna neizabrana medicinska skrb dostupna svima bez obzira na dob, spol, geografski položaj, kulturno okruženje, fizičku mobilnost ili sposobnost plaćanja. AMH se zalaže za pružanje usluga zdravstvene zaštite i ima u vidu da u nekim slučajevima pojedinac neće biti financijski sposoban platiti primljene usluge. Ovo je pravilo namijenjeno usklađivanju s odjeljkom 501 (r) Unutarnjeg poreznog zakona i propisa koji su doneseni na temelju njega, te će se tumačiti i primjenjivati u skladu s tim pravilima. Ovo pravilo je usvojilo upravno tijelo svakog AMH bolničkog objekta u skladu s propisima iz Odjeljka 501 (r). AMH pruža hitnu i drugu neizabranu nužnu medicinsku skrb individualnim pacijentima bez diskriminacije, bez obzira na njihovu platnu mogućnost, mogućnost kvalificiranja za financijsku pomoć ili dostupnost pokrića od treće strane. U slučaju da pokriće treće strane ne postoji svake godine se predodređuju sredstva kojima će se omogućiti financijska pomoć. Kad god je to moguće, utvrđivanje prihvatljivosti za financijsku pomoć započinje prije ili u trenutku prijama financijskog savjetnika. Ova politika identificira te okolnosti kada AMH ili povezani zajednički čin mogu pružiti skrb bez naknade ili određenog dijela financijske potrebe pojedinca. Molimo pogledajte Dodatak ovom pravilu za popis svih pružatelja usluga, osim AMH bolničke ustanove, koji pružaju hitnu ili drugu potrebnu medicinsku njegu u svakom AMH bolničkom objektu i navode koji su pružatelji usluga obuhvaćeni ovom Politikom financijske pomoći i koji nisu. Popisu pružatelja usluga sadržanih u Dodatku politike možete pristupiti on-line na web stranici AMH bolničke ustanove. Papirnata kopija se može dobiti besplatno u AMH bolničkoj ustanovi u odjelu za financijske usluge pacijenata. Popis usluga ažurira se kvartalno radi dodavanja novih ili informacija koje nedostaju, ispravljanja pogrešnih informacija i brisanja zastarjelih informacija. Datum posljednjeg ažuriranja uključen je u popis davatelja usluga. AMH bolnička ustanova može navesti imena pojedinih liječnika, grupnih ordinacija ili bilo kojih drugih subjekata koji pružaju hitnu ili potrebnu medicinsku njegu u AMH bolničkoj ustanovi s imenom koje se koristi za ugovor ili za obračun usluga pacijenata za pruženu njegu.

2 Datum izrade Datum(i) revizije Datum(i) revizije Stranica 2 of 16 Politika pružanja financijske pomoći daje vodič za financijsku pomoć pacijentima koji samostalno plaćaju račun da prime hitnu i ostalu neizabranu nužnu medicinsku skrb ovisno o financijskim potrebama (u potpunosti i djelomično). Ova pravila za financijsku pomoć također pružaju informacije o iznosima koji mogu biti naplaćeni pacijentima koji sami plaćaju, a koji su primili nužnu medicinsku skrb koja se ne smatra hitnom ili neizabranom. Financijska pomoć neće biti pružena za izabrane zahvate, osim u slučaju diskrecijskog prava AMH bolničke jedinice koja može odobriti pomoć i u tom pojedinačnom slučaju. Pravila pružanja financijske pomoći daju prikaz popusta neosiguranim pacijentima koji prime medicinski nužnu skrb kao što je propisano u Odluci bolnice za omogućavanjem popusta neosiguranim pacijentima [201 ILCS 89/1]. II. DEFINICIJE A. Prihod obitelji: Prihod obitelji podrazumijeva zbroj svih prihoda u obitelji zbrojeno sa priljevom gotovine prije obračuna poreza umanjeno za izdatke napravljene za uzdržavanje djece. B. Nužne medicinske usluge: Medicinski nužno: Medicinski nužno označava svaku vrstu bolničke ili ambulantne usluge pružene pacijentu pokrivene unutar a XVIII federalnog zakona o socijalnoj zaštiti koji ima istu kliničku sliku kao i neosigurani pacijent. Nužne medicinske usluge uključuju neizabrane usluge kao što je navedeno u ovim Uvjetima. Nužne medicinska usluga ne uključuje ništa od dolje navedenoga: Ne-medicinske usluge kao što su socijalne i profesionalne usluge; Odabranu korekcijsku kirurgiju koja ne uključuje plastičnu kirurgiju i ima za cilj ispraviti nepravilnosti uzrokovane ozljedom, bolešću ili urođenim oštećenjem. C. Neodabrane usluge: Neodabrane usluge su definirane kao medicinsko stanje koje bez trenutnog djelovanja: Ozbiljno ugrožava zdravstveno stanje osobe Uzrokuje ozbiljna oštećenja tjelesnim funkcijama ili vodi disfunkciji određenog organa. Pacijenti koji spadaju pod navedene slučajeve uključuju: Ambulante hitnih službi Odjel za prijavu hitnoća Praćenje IP / OP-a vezano uz prethodni posjet hitnom odjelu

3 Datum izrade Datum(i) revizije Datum(i) revizije Stranica 3 of 16 D. Neosigurani pacijent: Neosigurani pacijent stanovnik Illinoisa koji je pacijent bolnice i nema zdravstveno osiguranje, niti posjeduje privatno osiguranje niti je uključen ubilo koji drugi program pokrića zdravstvenih troškova, uključujući i neposjedovanje osiguranja od štete nastale djelovanjem trećih osoba. III. PRAVILA A. Kompletna ili parcijalna hitna i neizabrana medicinska usluga se može uzeti u obzir prilikom dodjeljivanja financijske pomoći, ako pacijent koji sam snosi troškove ima slijedeće uvjete: 1. Ne posjeduje pokriće od treće strane. 2. Pacijent već ispunjava uvjete za pomoć (npr. Medicaid), ali trenutno korištene usluge nisu pokrivene ovom pomoći. 3. Pomoć od strane Medicare ili Medicaid je već iskorištena i pacijent više nema mogućnosti da plati. 4. Pacijent je određen da se kvalificira za popust u medicinskoj usluzi u slučaju katastrofe. U slučaju popusta za skrb u slučaju katastrofe, odgovornost pacijenta je ograničena na iznos ne veći od 25% godišnjeg obiteljskog dohotka. 5. Pacijent ispunjava uvjete države za status socijalnog slučaja, B. Uvjeti pružanja financijske pomoći su transparentni i dostupni pojedincu na mjestima pružanja skrbi na jeziku koji je primjeren s obzirom na AMH područje, au skladu je sa Zakonom o uslugama jezične pomoći i na jezicima bilo kojeg naroda koji ima ograničeno znanje Engleskog jezika i čine više od 5% stanovnika zajednice kojoj usluge pruža bolnica u sklopu AMH. 1. Web stranica: AMH bolnica će istaknut i javno objavljivati cjelovite i aktualne verzije na svojim web stranicama na engleskom jeziku i na primarnim jezicima bilo koje populacije s ograničenim poznavanjem engleskog jezika koji čine više od 5% stanovnika zajednice kojoj usluge pruža bolnica u sklopu AMH: a. Politika financijske pomoći (Financial Assistance Policy - FAP ) b. Obrazac za prijavu za financijsku pomoć(financial Assistance Application Form - FAA Form )

4 Datum izrade Datum(i) revizije Datum(i) revizije Stranica 4 of 16 c. Sažetak politike financijske pomoći pisan jednostavnim rječnikom (Plain Language Summary - PLS ) d. Kontakt informacije o savjetnicima AMH ustanove i/ili pojedincima koji mogu pomoći pacijentima u vezi financiranja prije pristupa ili za vrijeme pristupa. 2. Oznake ( na engleskom i na primarnim jezicima populacije s ograničenim poznavanjem engleskog jezika koji čine više od 5% stanovnika zajednice kojoj usluge pruža bolnica AMH) će biti postavljene unutar AMH bolnica na mjestima prijema i registracije uključujući i hitni odjel. Sve oznake koje će označavati dostupnost financijske pomoći sadržavat će slijedeće elemente: a. Web stranicu bolničke ustanove gdje se mogu pronaći obrasci FAP i FAA. b. Broj telefona i fizička lokacija (broj sobe) koji pojedinac može nazvati ili posjetiti u vezi bilo kakvih pitanja vezanih za FAP ili proces prijavljivanja. 3. Svaka bolnička ustanova u sklopu AMH će napraviti fizičke kopije obrazaca FAP i FAA, kao i PLS koji je dostupan na zahtjev bez naknade i to je sve dostupno na javnim prostorima bolnice (prijemni ured, registracijski ured) ili putem pošte. Kopije će biti dostupne na engleskom jeziku i primarnim jezicima populacije koja ima ograničeno znanje engleskog jezika i čine više od 5% stanovnika zajednice kojoj usluge pruža AMH bolnica. 4. Financijski savjetnik/osoba određena za pomoć pacijentu: Financijski savjetnik/osoba određena za pomoć pacijentu će pružiti osobno savjetovanje osobi prijavljenoj u AMH bolnicu, a koja je kvalificirana kao osoba koja sam snosi troškove plaćanja i za koju su ove usluge namijenjene. Koristit će se usluge prevoditelja pojedincima koji imaju ograničeno znanje engleskog jezika. Financijska pomoć i pomoć oko ostvarivanja popusta bit će dostupna. 5. PLS bi trebao biti podijeljen stanovnicima zajednice gdje AMH bolnica pruža usluge i to na način koji je pažljivo izračunat kako bi došao do onih članova zajednice koji će najvjerojatnije zahtijevati financijsku pomoć. Primjer bi bio distribucija kopija PLS-a organizacijama u zajednici koja bi se bavila zdravstvenim potrebama populacija s niskim prihodima. C. AMH kao i pojedinac kojem se usluge pružaju trebaju se odgovorno ponašati u općim postupcima vezanim za pružanje financijske pomoći 1. Odgovornosti AMH:

5 Datum izrade Datum(i) revizije Datum(i) revizije Stranica 5 of 16 a. AMH ima pravila za određivanje i procjenu pojedinca da li odgovara uvjetima za dodjelu financijske pomoći. b. AMH ima sredstva komunikacije putem kojih daje obavijesti o dostupnosti financijske pomoći svim pojedincima na način da promiče punu suradnju s pojedincem. c. Članovi radnog tima AMH za i registraciju razumiju AMH-ovu politiku za pružanje financijske pomoći i sposobni su za odgovaranje na pitanja u vezi politike s predstavnicima bolnice. d. AMH zahtjeva da se u ugovoru s agentima treće strane koji primaju račune u ime AMH naznači provizija koja je u skladu s AMH-ovom politikom za pružanje financijske pomoći. e. Odjel za ciklus prihoda AMH pruža organizacijski nadzor nad pružanjem financijske pomoći i politikama / procesima koji upravljaju procesom financijske pomoći. f. Nakon primitka zahtjeva pojedinca za financijsku pomoć AMH obavještava pojedinca o utvrđivanju prihvatljivosti u razumnom roku. g. AMH daje mogućnosti za načine plaćanja. h. AMH podržava i poštuje pravo pojedinaca na žalbu na odluke i traži ponovno razmatranje. i. AMH zadržava (zahtjeva i od druge ugovorne strane u naplati da zadrži) popratnu dokumentaciju, prijavu i proviziju financijske pomoći na minimum od sedam godina. j. AMH će periodički preispitati i ugraditi nadopune saveznih smjernica za siromašne koje objavljuje Odjel za zdravstvo i ljudske usluge Sjedinjenih Američkih Država. 2. Individualne odgovornosti pacijenta a. Da bi se uzeo u obzir za popust u okviru politike financijske pomoći, pojedinac mora surađivati s AMH-om kako bi pružio informacije i dokumentaciju potrebnu za podnošenje zahtjeva za neki drugi tip financiranja koji može biti dostupan za plaćanje zdravstvene zaštite, kao što su Medicare, Medicaid, putem treće strane itd. b. Da bi se razmotrio za popust u okviru politike financijske pomoći, pojedinac mora AMH-u pružiti financijske i druge informacije potrebne za utvrđivanje sposobnosti

6 Datum izrade Datum(i) revizije Datum(i) revizije Stranica 6 of 16 (ovo uključuje popunjavanje traženih obrazaca za prijavu i potpuna suradnja u procesu prikupljanja i procjene informacija). c. Osoba koja se kvalificira za djelomični popust mora surađivati s bolnicom kako bi odredila primjeren plan plaćanja. d. Pojedinac koji se kvalificira za djelomične popuste pri plaćanju mora u dobroj vjeri poduzeti napore da poštuju planove plaćanja za svoje bolničke račune s popustom. Pojedinac je dužan odmah obavijestiti AMH o svakoj promjeni financijske situacije kako bi se utjecaj ove promjene mogao procijeniti u skladu s politikom financijske pomoći koja se odnosi na pružanje financijske pomoći, njegovih bolničkih računa s popustom ili odredbi planova plaćanja. D. Odluke o prihvatljivosti financijske pomoći i proces prijave za financijsku pomoć bit će ravnopravni, dosljedni i pravodobni. 1. Identifikacija potencijalno sposobnih osoba: Zahtjevi za financijsku pomoć bit će ispunjeni u roku od 240 dana nakon datuma slanja prve izjave pojedincu bilo poštom, elektroničkim putem. a. Registracija i pred-registracija identificiraju pojedince kojima je potrebna financijska pomoć. b. Financijski savjetnici će se maksimalno truditi da kontaktiraju sve pacijente koji samostalno plaćaju račun tijekom njihovog boravka ili u vrijeme otpusta. c. PLS obrazac AMH bolničkih ustanova bit će dan uz FAA obrazac svakom pojedincu prije otpusta iz bolnice. d. Uz PLS će biti uključene najmanje tri fakturne izjave koje se šalju pojedincu tijekom razdoblja od 120 dana nakon slanja prve izjave o naplati. e. Pojedinac će biti obaviješten o FAP-u AMH bolnice u svim usmenim priopćenjima vezano za iznos dugovanja za pruženu uslugu. f. Pojedinac će dobiti barem jednu pisanu obavijest (obavijest o radnjama koje se mogu poduzeti) koja obavještava pojedinca da bolnica može poduzeti mjere za prijavu nepovoljnih informacija o pojedincu agencijama / kreditnim uredima za izvještavanje o kreditnim mogućnostima potrošača ako pojedinac ne podnese FAA obrazac ili plati dugovanje do naznačenog roka. Ovaj rok ne može biti kraći od 120 dana nakon slanja prve izjave pojedincu. Obavijest mora biti uručena pojedincu barem 30 dana prije isteka roka.

7 Datum izrade Datum(i) revizije Datum(i) revizije Stranica 7 of 16 g. Identifikacija potencijalno sposobnih pacijenata je trajni proces. Pravo na financijsku pomoć će se ponovno procijeniti kada pacijent obavijesti bolnicu o značajnoj promjeni financijskih okolnosti (npr. gubitak posla) koji može utjecati na pravo na financijsku pomoć koja se pruža pacijentu koji sam plaća prema ovoj politici ili iznos pomoći koja može biti osigurana. 2. Zahtjevi za financijsku pomoć: Zahtjevi za financijsku pomoć mogu se primati iz više izvora (uključujući pacijenta, člana obitelji, organizaciju zajednice, crkvu, agenciju za prikupljanje, njegovatelja, uprave itd.). a. Zahtjevi primljeni od trećih osoba biti će proslijeđeni financijskom savjetniku. b. Financijski savjetnik će raditi s trećom osobom kako bi ponudio moguća sredstva koja su dostupna. c. Na zahtjev pismo s pretpostavljenim troškovima će biti poslano osobama koji dostave zahtjev za njegovo izdavanje. 3. Odluka bolnice Illinois za popust neosiguranim pacijentima: Neosigurani pacijenti koji su primili nužne medicinske usluge (bilo izabrane ili neizabrane) mogu se kvalificirati za financijsku pomoć kako je navedeno u Odluci bolnice za popust neosiguranim pacijentima [25 ILCS 89/1. a. Ništa u Odluci bolnice za popust neosiguranim pacijentima ne obavezuje bolnicu da pruži određenu vrstu medicinske usluge pacijentu. Obavezuje da omogući popust kada se prijavi kvalificirani neosigurani pacijent koji je primio nužne medicinske usluge. b. AMH bolnice će osigurati popust na svoje usluge svakom neosiguranom pacijentu koji se prijavi za popust i ima obiteljski prihod koji ne premašuje 600% od iznosa navedenog u federalnim smjernicama za siromašne i to za svu nužnu medicinsku njegu čiji trošak je veći od $300, a napravljen je u bolnici ili izvan nje. c. Maksimalni iznos koji se može pružiti kvalificiranom pacijentu prema Odluci bolnice za popust neosiguranim pacijentima unutar 12 mjeseci iznosi 25% obiteljskog dohotka pacijenta i podložno je razmatranju ovisno o pacijentovoj kontinuiranoj podobnosti prema Odluci bolnice za popust neosiguranim pacijentima.

8 Datum izrade Datum(i) revizije Datum(i) revizije Stranica 8 of 16 d. Bolnica zadržava pravo isključiti pacijenta čija sredstva prelaze 600% iznosa navedenog u saveznim smjernicama za siromašne iz ovog maksimalnog iznosa koji se može osigurati unutar 12 mjeseci. e. U svrhu određivanja podobnosti za dodjelu maksimalnog iznosa unutar 12 mjeseci slijedeća sredstva ne treba uzimati u obzir: primarna osobna nekretnina neosiguranog pacijenta,; osobno vlasništvo osim navedenog u Odjeljku Zakona o civilnoj proceduri; bilo koji drugi iznos koji je dio mirovinskog fonda, ali isplate iz mirovine ili mirovinskog fonda mogu biti zbrojeni kao prihod. f. Da bi ostvarili maksimalni iznos primijenjen na naknadne troškove, pacijent će obavijestiti bolnicu u kasnijim bolničkim tretmanima ili ambulantnim pregledima da je pacijent prethodno primio medicinski nužne usluge iz bolnice i da je prihvatio da ima pravo na popust prema ovom pravilu. 4. Kriteriji prihvatljivosti a. Kako bi se ostvarilo 100% smanjenje od bruto troškova (tj. Puni otpis), dohodak kućanstva pojedinca mora biti na ili ispod 200% postojećih Federalnih smjernica za siromaštvo. Pojedinci s prihodima kućanstva koji premašuju 200% postojećih Federalnih smjernica o siromaštvu mogu imati pravo na djelomični popust. b. Iznos koji se naplaćuje bilo kojoj osobi za hitne slučajeve i svu drugu medicinsku nužnu skrb temelji se na iznosima koji su općenito naplaćeni (amounts generally billed - AGB) pojedincima koji imaju osiguranje za takvu skrb u svakoj od navedenih AMH bolnica. Dodatna prilika za popust i za brzu isplatu dostupna je bolesnicima koji primaju nužnu neizabranu medicinsku njegu. Svaka AMH bolnica će odrediti svoj AGB određivanjem postotka AGB i množenjem tog postotka s bruto troškovima za usluge koje se pružaju pojedincu. Svi AMH bolnički objekti iskoristit će povratnu metodu kako je opisano u (r) -5 ( b) kako bi odredili AGB. Pojedinci se mogu obratiti članu odgovarajućeg tima za financijske usluge pacijenata AMH bolnice na telefonskom broju prikazanom na privitku ove politike kako bi dobili besplatnu pisanu obavijest s odgovarajućim postotkom AGB-a u AMH bolnici i s objašnjenjem kako je utvrđen postotak AGB.

9 Datum izrade Datum(i) revizije Datum(i) revizije Stranica 9 of 16 c. Ako je potreban veći minimalni postotak popusta na temelju specifičnih tržišnih uvjeta (uključujući tržišno natjecanje i odnose s javnošću) ili prag maksimalne potpore od 200% za potpuni otpis treba se proširiti iz sličnih razloga, predstavnik entiteta treba predstaviti iznimku Višem adventističkom odboru za bolničke financije (SHFG) za odobrenje. d. Potvrda imovine: Osim procjene razine dohotka kako je gore navedeno, opcionalno sredstvo znači test koji se također može primijeniti za određivanje prihvatljivosti za financijsku pomoć. Test imovine obvezatan je samo za pacijente korisnike Medicare. Test za ne-medicare pacijente je neobavezan. U svrhu ove politike, iznos odgovornosti bolesnika je 100% pacijentovog udjela koji ne prelazi VIŠE od: 1) sedam posto (7%) raspoloživih sredstava ili 2) obaveznog plaćanja po financijskoj pomoći i popustu za pacijente koji sami plaćaju za neizabrane usluge. "Raspoloživa sredstva" definiraju se kao novčani izdaci, novčani ekvivalenti i nenovčane investicije. e. Prilikom određivanja dohotka pojedinca i dohotka kućanstva obuhvaćaju se svi članovi uže obitelji i drugi članovi obitelji u kućanstvu kako slijedi: i. Odrasla osoba, ako je u braku, supruga. ii. Sva rođena ili osvojena maloljetna djeca osobe ili supruge. iii. Svaka maloljetna osoba čiju skrb su dobili osoba ili supruga. iv. Svaki student stariji od 18 godina, ovisno o obitelji do preko 50% potpore (potreban je obračun povrata poreza osobe). v. Svaka druga osoba ovisna o prihodima obitelji do preko 50% potpore (potreban je obračun povrata poreza odgovorne odrasle osobe). f. Potvrda prihoda: Prihod se može potvrditi korištenjem osobnog financijskog izvješća ili dobivanjem primjeraka obrasca W-2, obrasca 1040, bankovnih izvještaja ili bilo kojeg drugog oblika dokumentacije koja podržava prijavljene prihode. g. Dokumentacija koja podržava provjeru prihoda i raspoloživih sredstava treba se čuvati u dosjeu pacijenta za buduće reference. h. Može se izraditi kreditno izvješće u svrhu identificiranja dodatnih troškova, obveza i prihoda kako bi se pomoglo u dobivanju potpunije slike financijskih okolnosti pojedinca. Alat za bodovanje treće strane može se koristiti za opravdanje ispunjavanja uvjeta za financijsku pomoć.

10 Datum izrade Datum(i) revizije Datum(i) revizije Stranica 10 of 16 i. Popust u slučaju katastrofe će biti primijenjen u skladu sa zakonima i pravilima države Illinois. Pacijentova odgovornost je ograničena na iznos koji nije veći od 25% godišnjeg obiteljskog dohotka. j. Obrasci za prijavu financijske pomoći bit će razmotreni u roku od 240 dana nakon slanja izjave o naplati pacijentu ili prilikom promjene financijskog statusa pacijenta. Zahtjev za financijsku pomoć ne treba ponovno slati za usluge koje se izvrše u naredna tri (3) mjeseca od posljednjeg datuma odobrenja zahtjeva. k. Pretpostavljeno pravo: Osobe koje su neosigurane i imaju zadovoljen jedan ili više od dolje navedenih uvjeta mogu se smatrati podobnima za najveću financijsku pomoć u slučaju neizrađene prijave za financijsku pomoć. Ako je prijava izrađena dio s mjesečnim troškovima i procijenjeni troškovi neće biti potrebni. i. Osoba je beskućnik; ii. Osoba je preminula i nema poznate nekretnine kojom bi podmirila dugovanje bolnici; iii. Osoba je zatvorena zbog počinjenja kaznenog djela; iv. Osoba je trenutno sposobna za program Medicaid, ali nije bila u vremenu učinjene usluge; v. Osoba je mentalnim oštećenjem i nema nikoga tko je zastupa; vi. Pacijent je uključen u jedan od slijedećih programa za pomoć za osobe s niskim primanjima i zadovoljava kriterij od 200% ili manje od iznosa propisanog u saveznim smjernicama za siromašne: Žene, bebe i djeca na posebnom programu ishrane (WIC); Program pomoći kod zamjenske prehrane (SNAP); Program besplatnog ručka i doručka države Illinois; Program za pomoć oko pitanja energetike kućanstva za osobe s niskim primanjima (LIHEAP); Uključenje u organizirani program u zajednici kojim se osigurava medicinska pomoć te se kao kriterij za članstvo uzima dokumentacija o lošem financijskom stanju i niskim prihodima; i/ili Primitak pomoćnika za medicinske usluge. vi. Rizik plaćanja osobe se ocjenjuje s D ili E ovisno o aplikaciji Scorer.

11 Datum izrade Datum(i) revizije Datum(i) revizije Stranica 11 of 16 Za svaku osobu za koju se pretpostavlja da je podobna za financijsku pomoć u skladu s ovim pravilima opisanim u dijelu D će biti prijavljena isto kao da je i predala cjelokupan zahtjev za financijsku pomoć. 5. Način prijave za financijsku pomoć a. Koristi se standardni obrazac kao što je napisano i prihvaćeno u Financijskoj pomoći bolnice koja se nalazi u Zakonu o pravednoj naplati pacijentu [77 Ill. Adm. Code 4500]. b. Bolnica može koristiti elektroničku i informatičku tehnologiju za obradu prijava za financijsku pomoć te za određivanje moguće sposobnosti. c. AMH obrazac za financijsku pomoć. Kako bi se prijavili za financijsku pomoć, osoba mora popuniti AMH-ov obrazac za financijsku pomoć. Osoba će priložiti potrebnu dokumentaciju koja je potrebna da bi se odredila sposobnost, uključujući i dokumentaciju za potvrdu prihoda. Vidi Upute za implementaciju financijske pomoći za CWF 50.1 kako bi pronašli koja dokumentacija i u kojem obliku je potrebna. d. Osoba može dobiti kopiju obrasca za AMH-ovu financijsku pomoć pristupom na web stranicu AMH bolnice i traženjem besplatne kopije putem mejla kontaktiranjem Odjela za financije AMH-ove bolnice ili osobnim zahtjevom u bilo kojoj AMH bolnici na mjestu prijema/registracije pacijenata e. Podaci koji mogu biti zatraženi od pacijenta od strane bolnice su u nekim slučajevima ograničeni Financijskom pomoći bolnice koji je u skladu sa Zakonom o pravednoj naplati pacijentima. i. Osoblje Adventist Midwest Health koje obrađuje obrasce za financijsku pomoć treba biti upoznato sa zahtjevima ovog Zakona te ne smiju tražiti dodatne podatke od osobe koja se prijavila osim ako je nužno i u skladu s propisima. ii. Prijavni obrazac za financijsku pomoć se ne smije mijenjati bez izričitog odobrenja regionalnog direktora medicinskih usluga ("PFS"), f. Završeni obrazac za prijavu AMH financijske pomoći bit će predan Financijskoj službi za pacijente na obradu. Dokaz o prihodima i dostupnoj imovini može

12 Datum izrade Datum(i) revizije Datum(i) revizije Stranica 12 of 16 Biti tražen od pojedinca. Osim toga, korisnici Medicare podliježu dodatnom ispitivanju imovine sukladno saveznim zakonima. Pregled je dovršen kako bi se odredila prihvatljivost osobe temeljena na ukupnim resursima pojedinca (uključujući, prema potrebi, razinu dohotka obitelji, imovini (kao što je to potrebno za pacijente iz Medicarea) i drugim relevantnim informacijama). 6. Postupci koji se mogu provesti u slučaju neplaćanja: Ustanova AMH može prijaviti nepodmirene dugove za medicinske usluge agencijama za izvještavanje o kreditnim sposobnostima potrošača ili kreditnim uredima samo u sljedećim situacijama. a. Nije podnesen obrazac za prijavu financijske pomoći: pojedinac nije podnio prijavni obrazac za financijsku pomoć u 120-dnevnom razdoblju nakon datuma nakon što je prva izjava o naplati (rok za obavijest) poslana pojedincu (ili, ako je to kasnije, određeni rok dan u pismenoj obavijesti o postupcima koji se mogu poduzeti (vidi D.1.f iznad)). b. Nepotpuni zahtjev za prijavu financijske pomoći: Ako osoba podnese nepotpuni obrazac za prijavu financijske pomoći tijekom razdoblja od 240 dana od datuma slanja prvog izvoda o naplati pojedincu (razdoblje prijave), AMH bolnica mora poduzeti slijedeće akcije: i. Obustaviti prijavljivanje agencijama za izvješćivanje o kreditnim sposobnostima / kreditnim uredima; ii. Pružiti osobi pisanu obavijest koja opisuje dodatne informacije i / ili dokumentaciju potrebnu u okviru politike financijske pomoći ili obrasca za prijavu financijske pomoći koji pojedinac mora podnijeti kako bi ispunio svoj obrazac za prijavu financijske pomoći s priloženim bolničkim PLS-om zajedno s obavijesti; iii. Pružiti osobi barem jednu pisanu obavijest koja obavještava osobu da bolnica može poslati nepovoljne izvještaje agencijama / kreditnim uredima za izvješćivanje o kreditnim sposobnostima ako pojedinac ne popuni obrazac za prijavu financijske pomoći ili ne plati iznos do navedenog datuma dospijeća.. Datum roka ne smije biti manji od posljednjeg dana prijave ili 30 dana nakon što je pismena obavijest dostavljena pojedincu. Ako obrazac za prijavu financijske pomoći ne bude ispunjen s gore navedenim rokom, bolnica može pokrenuti nepovoljna izvješća agencijama / kreditnim uredima za izvješćivanje o kreditnoj sposobnosti potrošača. Založna prava vezana za osiguranja (auto osiguranje,životno i zdravstveno) su dopušteni u vezi s postupkom prikupljanja.

13 Datum izrade Datum(i) revizije Datum(i) revizije Stranica 13 of 16 Nijedna druga osobna predrasuda ili povlastica neće se podnijeti protiv osoba koje ispunjavaju uvjete za FAP. c. Potpuna prijava za financijsku pomoć: ako osoba nominira za Medicaid i/ili podnosi cjeloviti obrazac za prijavu za financijsku pomoć (240 dana nakon slanja prve izjave o naplati), AMH bolnica mora poduzeti sljedeće radnje: i. Obustaviti bilo kakve nepovoljne izvještaje agencijama / kreditnim uredima za potrošače. ii. Obustaviti svaku aktivnost naplate tijekom razmatranja popunjenog obrasca zahtjeva za financijsku pomoć AMH-a. Bilješka će biti unesena na račun pacijenta kako bi obustavila aktivnost prikupljanja dok se ne završi proces financijske pomoći. Ako je račun postavljen na agenciju za naplatu, agencija će biti obaviještena da obustavi naplatu do konačne odluke. Ta će obavijest biti dokumentirana u bilješkama o računu. iii. Izraditi i dokumentirati sposobnost pojedinca za financijsku pomoć. iv. Obavijestiti osobu općenito unutar 60 dana nakon što je primljen potpun obrazac uz prijavu za financijsku pomoć o odluci o sposobnost i o činjenicama na osnovu kojih je odluka donijeta. v. Osigurati osobi račun na kojem će biti naznačen iznos dugovanja kao osobe sposobne za FAP te opis načina na koji se mogu dobiti informacije o AGB-u za pruženu njegu i kako je AMH bolnica odredila iznos koji joj osoba duguje. vi. Izvršiti povrat preplaćenih sredstava pojedincu. vii. Poduzeti sve moguće mjere kako bi se uklonilo negativno izvješće o potrošačkoj kreditnoj sposobnosti te bilo koja druga negativna obavijest koja je prethodno dana kreditnim agencijama. viii. Pružiti pismenu obavijest o odbijanju bilo kojeg pojedinca za kojeg je utvrđeno da nije prihvatljiv za FAP i sadrži razlog za odbijanje i postupak i podatke o kontaktima za podnošenje žalbe. Ako se pojedinac ne slaže s odlukom o odbijanju pružanja financijske pomoći, pojedinac može zatražiti žalbu u pisanom obliku u roku od 45 dana od odbijanja. Žalba mora sadržavati sve dodatne relevantne informacije koje mogu pomoći u ocjeni žalbe. Zahtjevi za odbijanje žalbe pregledat će se na mjesečnoj osnovi od strane Odbora za financijsku pomoć. Odluke koje donosi Odbor za financijsku pomoć bit će priopćene pojedincu u roku od 60 dana od dana pregleda Odbora i odražavat će konačnu odluku Odbora.

14 Datum izrade Datum(i) revizije Datum(i) revizije Stranica 14 of 16 D. Odgovornosti Odjela za financije pacijenata 1. Odbor za financijsku pomoć: Sažetak zahtjeva za financijsku pomoć i dobivene preporuke koje obrađuje Odjel za financije pacijenata pregledat će se mjesečno od strane bolničkog Odbora za financijsku pomoć. Odbor za financijsku pomoć pregledava sve preporuke financijske pomoći, s fokusiranim preispitivanjem graničnih ili neuobičajenih zahtjeva koji zahtijevaju pregled svakog pojedinačnog slučaja. 2. Pružanje financijske pomoći koja prelazi USD mora odobriti Odbor za financijsku pomoć. 3. Nakon pregleda i odobrenja od strane Odbora za financijsku pomoć, odobrena financijska pomoć uplaćuje se na račun pojedinca, a za to je odgovoran Odjel za financije pacijenata. 4. Odjel za financije pacijenata ima odgovornost za utvrđivanje da li je bolnica napravila sve dostupne mjere kako bi utvrdila da li je osoba prihvatljiva FAP-u i može li bolnica poduzeti mjere za prijavu nepovoljnih informacija agencijama / kreditnim uredima za potrošače. 5. Agencije za naplatu koje imaju ugovor s AMH-om za usluge prikupljanja slijedit će ovu politiku financijske pomoći u odnosu na sve naplate i prikupljanja. E. Individualni plan plaćanja 1. Platni planovi za račune djelomične financijske pomoći biti će pojedinačno razvijani sa svakim pojedinačnim pacijentom. Sve aktivnosti prikupljanja bit će provedene u skladu sa saveznim i državnim zakonima koji uređuju postupke naplate dugova. Neće se zaračunavati kamate na stanja računa dok se vrši plaćane, osim ako je pojedinac dobrovoljno odlučio sudjelovati u dugoročnom aranžmanu plaćanja koji nosi kamatu koju primjenjuje agencija za financiranje treće strane. 2. Ako pojedinac udovoljava uvjetima svog samostalno razvijenog plana plaćanja, neće se poduzimati radnje prikupljanja. F. Vođenje evidencije 1. Zadržat će se zapis, na papiru ili u elektroničkom obliku iz kojeg se vidi razlog odobrenja financijske pomoći zajedno s kopijama svih obrazaca za prijavu i radnih listova.

15 Datum izrade Datum(i) revizije Datum(i) revizije Stranica 15 of Sažete informacije o obrađenim zahtjevima i odobrenim financijskim pomoćima čuvat će se na razdoblje od sedam godina (one statistike koje zahtijevaju izvješćivanje državnom odvjetniku u Illinoisu pod Financijskom pomoći bolnice prema Zakonu o poštenoj naplati pacijentima, vidi III (G) u nastavku). 3. Trošak financijske pomoći bit će prijavljen na godišnjoj razini u izvješću o dobrobiti Zajednice. Financijska pomoć (dobrotvorna skrb) bit će prijavljena kao trošak pružanja skrbi (a ne naplate) korištenjem nedavno dostupnih operativnih troškova i pripadajućeg omjera troškova i naplate. G. Podređeno zakonu: Davanje financijske pomoći sada ili u budućnosti može biti implementirano u federalnim, državnim ili lokalnim zakonima. Takvi zakoni bi uređivali mjeru u kojoj bi se možda nametnuli stroži zahtjevi nego zahtjevi navedeni u ovim pravilima. H. Izvješćivanje: Financijska pomoć po bolnici Prema Zakonu o poštenoj naplati pacijentima pacijenata, Bolnica će u suradnji s godišnjim izvještajem o djelu za dobrobit zajednice dostaviti izvještaj državnom odvjetniku u državi Illinois: 1. Kopiju obrasca bolnice za financijsku pomoć i kopiju Bolničkog vjerodostojnog pravilnika; 2. Bolnička statistika financijske pomoći treba sadržavati: a. Broj prijava za bolničku financijsku pomoć dostavljenu bolnici, oboje potpunih i nepotpunih, tijekom posljednje fiskalne godine; b. Broj odobrenih molbi za financijsku pomoć bolnice koje su odobrene u skladu s važećim pravilima tijekom posljednje fiskalne godine; c. Broj odobrenih molbi za financijsku pomoć bolnice koje su odobrene izvan važećih pravila tijekom posljednje fiskalne godine; d. Broj odbijenih molbi za financijsku pomoć bolnice tijekom posljednje fiskalne godine; i e. Ukupan iznos pomoći u dolarima koju je dala bolnica tijekom posljednje fiskalne godine baziran na stvarnom trošku njege. 3. Ako se koristi elektronička tehnologija za obradu prijava za financijsku pomoć i/ili implementirajući valjane kriterije za odabir ovaj sustav bi trebao biti opisan (uključujući i source sustava zajedno s potvrdom da je svaki

16 Datum izrade Datum(i) revizije Datum(i) revizije Stranica 16 of 16 Zahtjev u obrascu za financijsku pomoć u skladu sa Zakonom za poštenu naplatu pacijentima I. Kontakt osoba: Za daljnje informacije vezane za ova pravila molimo kontaktirajte, Pam Cassidy, Regionalni Direktor/Odjel za financije pacijenata na ODOBRENJA: Regionalno izvršno vijeće (Datum): ; 12/02/10; 03/13/14 Članovi uprave bolnice Adventist Hinsdale ; 12/02/10; 03/13/14; Članovi uprave bolnice Adventist La Grange Memorial ; 12/02/10; 03/13/14; Članovi uprave bolnice Adventist GlenOaks ; 12/02/10; 03/13/14; Članovi uprave bolnice Adventist Bolingbrook ; 12/02/10; 03/13/14;