UTICAJ ŠTETNOSTI IZ DUVANSKOG DIMA NA ZDRAVLJE U DEČIJEM I ADOLESCENTSKOM UZRASTU - Dejan Živanović, dipl. med., spec. kliničke nege- 1. Uvod Pušenje je hronična nezarazna bolest za koju se smatra da će u budućnosti biti jedan od najznačajnih opštih faktora rizika koji pokazuje izrazitu štetnost na celokupno zdravlje individue. U današnje vreme, sve evidentnija je i pojava pušenja među mlađim adolescentima, takoreći decom, a pušenje je iznova postalo sastavni deo imidža i ponašanja ovog dela populacije. Posebno zabrinjava podatak Svetske Zdravstvene organizacije da se mladi sve ranije okreću ovom poroku, pa je prosečan uzrast u kome se prvi put proba cigareta u Evropi trenutno između 10 i 13 godina života. Do danas su sprovedena brojna istraživanja sa ciljem utvrđivanja razloga zbog kojeg mladi počinju da puše, a stav većine stručnjaka u ovoj oblasti je da pušenje u ranoj mladosti nastaje kao posledica želje mlade osobe za imitiranjem ponašanja odraslih i uzora iz javnog života, što od eksperimenta veoma brzo prerasta u naviku koje se više mlada osoba ne može tako lako osloboditi. Međutim, nepovoljan uticaj duvanskog dima u dečijem uzrastu se ne povezuje isključivo sa periodom adolescencije, kada mladi aktivno počinju da puše. Do adolescentnog perioda deca su još mlada da sama aktivno puše, ali ona puše pasivno, boraveći u prostoru u kom se puši. Deca mogu biti izložena hemikalijama iz duvanskog dima i pre rođenja, ukoliko majka aktivno ili pasivno puši tokom trudnoće, ali i u ranom detinjstvu, u slučajevima kada dete živi u zajednici sa jednim ili više pušača. Pušenje majke u trudnoći ili tokom dojenja je izuzetno važan faktor rizika koji može dovesti do ozbiljnih posledica po celokupno zdravlje deteta, naročito utičući na pojavu i tok alergijskih oboljenja u dečijem uzrastu, što je obično i prva manifestna zdravstvena posledica intrauterine izloženosti štetnostima iz duvanskog dima. Nažalost, čak i u stručnim krugovima retko se govori o tome da je pušenje takođe i pedijatrijska bolest, budući da je više od polovine dece sveta izloženo duvanskom dimu. I pored upozorenja stručnjaka da decu na svaki način treba poštedeti izloženosti duvanskom dimu, svedoci smo sve češće pojave oboljenja koja se indirektno ili direktno mogu povezati sa pušenjem i u dečijem uzrastu.
2. Štetnost pušenja na zdravlje u dečijem uzrastu Pod pušenjem se podrazumeva konzumiranje duvana udisanjem dima zapaljenog duvanskog lišća u cigareti, cigari ili luli. Štetne zdravstvene posledice nastaju bez obzira na to da li se duvan puši, žvaće, ušmrkava, ili se udiše pasivno u prostoru zagađenom duvanskim dimom. 2.1 Štetnosti iz duvanskog dima Duvan i duvanski dim sadrže gotovo iste supstance, samo što su one zastupljene u različitim koncentracijama. Duvanski dim je kompleksni zagađivač vazduha, heterogeni aerosol koji se sastoji od približno 4000 različitih hemijskih supstanci u formi čestica i gasova. U toksikološkom i hemijskom pogledu, najveći deo duvanskog dima čine sistemski toksini, poput nikotina, vodonik cijanida, sumpor dioksida, ugljen monoksida, amonijaka i formaldehida. Biološki posmatrano, duvanski dim sadrži više desetina kancerogenih i mutagenih supstanci (arsen, hrom, nitrozamini, benzopiren), a neke od njih, kao što su nikotin, kadmijum i ugljen monoksid, značajno oštećuju reproduktivne procese u ljudskom organizmu. Duvanski dim je najčešći zagađivač zatvorenih prostorija savremenog doba, zbog čega je svrstan u klasu A humanih kancerogena za koji ne postoji minimalna sigurna doza izloženosti. Slika 1 Pasivna izloženost duvanskom dimu u dečijem uzrastu (izvor: www.medicaldaily.com) Pušenjem nastaju dve štetne komponente nastalog duvanskog dima: dim koji pušač uvlači u pluća, i tzv. bočni dim od sagorelog duvana koji se širi u okolini pušača, a koji sadrži identične
supstance kao i dim koji se udiše, samo u različitim koncentracijama. Iako aktivno ne puše, osobe koje borave u istoj prostoriji sa pušačima su izložene dejstvu više od šezdeset kancerogena iz prisutnog duvanskog dima. Posebno je značajna činjenica da zagađenje vazduha nastalo pušenjem ventilacioni sistemi koji se danas koriste u privatnim i poslovnim zgradama najvećim delom ne mogu odstraniti, već ga samo raspršuju dalje, u širi prostor. U najtoksičnije supstance u duvanskom dimu se ubrajaju: nikotin alkaloid koji blokira prenos nervnih impulsa u ganglijskim sinapsama nervnog sistema, izazivajući dugotrajnu depolarizaciju i delujići na simpatički i parasimpatički nervni sistem, u prvom momentu ekscitativno, a zatim pokazujući depresivni efekat; toksična doza nikotina iznosi 0,003-0,005 g, dok smrt nastaje nakon primene 0,04-0,06 g nikotina; ugljen monoksid se ubraja među najtoksičnija jedinjenja sa naročitim afinitetom prema hemoglobinu sa kojim stvara supstancu karboksihemoglobin; distribucijom karboksihemoglobina nastaje sistemska hipoksija, jer se suprimira snabdevanje organizma kiseonikom; upravo to je razlog zbog kojeg pušenje izaziva pojavu glavobolje, vrtoglavice, respiratornih poremećaja i spazam krvnih sudova; ugljovodonici iz duvanskog dima imaju hronični sistemski toksični efekat na ljudski organizam, a ovo dejstvo je naročito izraženo u mladom organizmu koji se razvija; ove supstance su neposredan uzrok nastanka hroničnog pušačkog bronhitisa i udruženim dejstvom sa drugim kancerogenima iz duvanskog dima dovode do maligne alteracije ćelija u respiratornom sistemu; cijanovodonična kiselina je snažan toksin (letalna doza iznosi 0,05 g) koji inhibira ćelijsko disanje putem blokade fermenata disanja, što se kod pušača manifestuje osećajem nedostatka kiseonika, vrtoglavicom, smetnjama vida i pojavom grčeva skeletne muskulature; katran u duvanskom dimu sadrži više od 200 toksičnih komponenti, od kojih je čak 60 kancerogeno; istraživanja su pokazala da poslednja trećina cigarete sadrži više katrana (ali i ostalih toksičnih komponenti), nego prve dve trećine popušene cigarete zajedno; amonijak daje specifični, nadražujući miris duvanu koji sagoreva; amonijak dovodi do pojave parodontopatskih manifestacija - krvavljenja i slabljenja desni, utiče na sniženje
oštrine čula ukusa i mirisa, i jedan je od najvažnijih faktora koji doprinose nastanku karcinoma larinksa usled dugotrajne izloženosti duvanskom dimu; formaldehid i drugi aldehidi iz duvanskog dima imaju izražen nadražujući, inflamogeni i kancerogeni efekat na respiratornu sluznicu; fenol iz duvanskog dima ima kaustična svojstva, pa zagrevanjem prilikom pušenja neprekidno stvara bezbolne opekotine koje su sklone malignoj alteraciji tokom vremena. Slika 2 Štetnosti u duvanskom dimu (izvor: www.bezduvana.rs) Pored navedenih materija, tehnologija izrade cigareta i drugih proizvoda od duvana često zahteva i dodavanje brojnih, uglavnom toksičnih materija u duvan prilikom procesa proizvodnje (radioaktivni polonijum povećava otpornost i prinos biljke duvana, azbest omogućava duže zadržavanje pepela na cigareti, titan daje belu boju pepelu cigarete, različite arome i mirisi poboljšavaju ukus dima), što još više potencira zdravstvenu štetnost udahnutog duvanskog dima. 2.2 Intrauterina izloženost ploda štetnostima duvanskog dima
Pušenje majke u trudnoći ili tokom dojenja je važan faktor rizika koji može dovesti do ozbiljnih posledica na celokupno zdravlje deteta, što se neretko može manifestovati i tokom same trudnoće, ili neposredno nakon porođaja, kao i u prvim mesecima života novorođenčeta. Zdravstveni rizik za plod trudnice koja konzumira cigarete je izuzetan, budući da se sve hemijske supstance koje dospeju u organizam majke pušača dopremaju i do ploda putem placentarnog krvotoka. Rezultati velikog broja istraživanja su pokazali da nikotin prouzrokuje vazokonstrikciju i smanjen protok krvi kroz krvne sudove uterusa, čime ujedno dovodi i do smanjenja placentarne cirkulacije i posledične fetalne ishemije. Ugljen monoksid koji trudnica unosi pušenjem se vezuje za fetalni hemoglobin, stvarajući karboksihemoglobin; na ovaj način se kapacitet vezivanja kiseonika za fetalni hemoglobin može smanjiti i do 25%. Trudnica koja puši kutiju cigareta na dan može dostići nivo od 5-10% karboksihemoglobina u krvi, a istraživanjima je utvrđeno da koncentracija karboksihemoglobina od 10% u krvi majke direktno prozrokuje 10-15% više vrednosti karboksihemoglobina u krvi fetusa. Pomenuti nivo karboksihemoglobina ekvivalent je redukciji protoka krvi kroz fetus za čak 60%. Rizik rađanja mentalno oštećenog novorođenčeta je takođe višestruko povišen kod trudnica koje puše, jer štetnosti iz duvanskog dima direktno utiču na genetski materijal (DNK) izazivajući defekte i mutacije hromozoma. Žene koje puše u trudnoći imaju i visok rizik za pobačaj ili prevremeni porođaj, kao i rađanje mrtvorođene dece. Novorođenčad majki pušača veoma često se rađaju sa manjom telesnom težinom. Efekat štetnih materija iz duvanskog dima na razvoj pluća ploda je trajan. Usporen je intrauterini rast pluća i prisutne su manje vrednosti plućne funkcije na rođenju (trajno ostaju snižene), dok je istovremeno povećana reaktivnost disajnih puteva. Takođe, veća je učestalost atopijske konstitucije zbog poremećenog imunološkog odgovora novorođenčeta, što praktično u većini slučajeva znači i raniju pojavu težih kliničkih oblika dečije astme i alergijskog rinitisa. Pušenje u trudnoći i izloženost ploda štetnostima iz duvanskog dima su glavni uzrok za porast incidence oboljevanja od dečije astme na globalnom nivou, ali i za raniju pojavu teških oblika ovog oboljenja u dečijem i adolescentskom uzrastu. 2.3 Izloženost duvanskom dimu u dečijem uzrastu
Kada govorimo o štetnom uticaju izloženosti duvanskom dimu u dečijem uzrastu, na početku treba napomenuti da deca nakon rođenja na dva načina mogu biti izložena ovim štetnostima: pasivnim pušenjem, odnosno boravkom u istom prostoru sa odraslim osobama koje puše (deca do pubertetskog uzrasta ili starija) ili aktivnim pušenjem cigareta, ređe korišćenjem drugih duvanskih proizvoda (pubertetski i adolescentski uzrast). Slika 3 Zdravstveni rizici izloženosti duvanskom dimu u dečijem uzrastu (izvor: www. www.slideshare.net) Pušenje je jedan od najznačajnijih samostalnih faktora rizika za nastanak najčešćih hroničnih nezaraznih oboljenja (kardiovaskularnih, respiratornih i različitih oblika malignih bolesti), za loše zdravstvene posledice kod novorođenčadi i dece majki pušača i pasivnih pušača, kao i za nastanak povreda, smrtnih ishoda i zagađenje životne sredine. Izloženost organizma štetnostima iz duvanskog dima u periodu psihofizičkog rasta i razvoja će sigurno ostaviti veliki broj posledica na zdravlje koje u prvom trenutku i ne moraju biti manifestne, ali će u kasnijem periodu života sigurno doći do izražaja. Statistički posmatrano, oboljenja respiratornog sistema, alergijske i kardiovaskularne bolesti, poremećaji na psihološkom, kognitivnom i socijalnom planu, predstavljaju najčešće posledice izloženosti štetnostima iz duvanskog dima u dečijem uzrastu. 2.3.1 Respiratorna i alergijska oboljenja
Pasivno pušenje u dečijem dobu dovodi do niza zdravstvenih posledica, pre svega respiratorne prirode. Pasivna izloženost deteta duvanskom dimu predstavlja ozbiljan zdravstveni rizik za dete, jer dim u prostoriji u kojoj se puši sadrži iste sastojke kao i duvanski dim koji pušač unosi pri aktivnom pušenju, a neke hemikalije su prisutne čak i u većoj koncentraciji. Biomarkeri (kotinin, ugljen monoksid) su prisutni i kod pasivnih pušača, a procenjuje se da dete koje pasivno puši može na ovaj način da popuši 30-150 cigareta godišnje. Ako se to uzme u obzir, ne treba da čudi podatak da deca pušača imaju češće i klinički teže infekcije disajnih puteva u odnosu na decu roditelja nepušača. Kod dece koja su pasivno izložena duvanskom dimu, ponovljene respiratorne infekcije i povećana sklonost ka nastajanju alergije najčešće rezultiraju pojavom dečije astme, bilo kao izolovanog oboljenja, ili udruženog sa drugim oblicima alergijsko inflamatornih bolesti (alergijski rinitis, sinusitis, konjuktivitis). Česte infekcije kod dece obolele od bronhijalne astme u najvećem broju slučajeva znače i češća, duža i teža pogoršanja astme koja lošije reaguju na ordiniranu terapiju, čime se stvara jedan začarani krug koji je teško prekinuti. Slika 4 Pušenje pogoduje nastanku dečije astme (izvor: www. www. mdspiro.com) Istraživanjima je potvrđeno da je čak 20% pogoršanja dečije astme u direktnoj vezi sa izloženošću deteta duvanskom dimu u njegovom životnom okruženju, odnosno roditeljskom/starateljskom domu. Osim toga, izlaganje duvanskom dimu kod dece koja već pate od alergijskih oboljenja, smanjuje i očekivani terapijski efekat primenjene terapije dugog dejstva za kontrolu opstruktivnih respiratornih bolesti. Istraživanja su takođe dokazala višestruko povećanje rizika za pojavu hronične opstruktivne bolesti pluća (HOBP) u kasnijem životnom
dobu kod novih pušača adolescenata koji od detinjstva boluju od astme, čime se skraćuje i njihov životni vek za, u proseku, 15-25 godina. 2.3.2 Kardiovaskularna oboljenja i poremećaji Aktivno pušenje kod dece u pubertetskom uzrastu i adolescenata može prouzrokovati niz kardiovaskularnih poremećaja, i to, pre svega, poremećaje srčanog ritma, a kasnije i hipertenziju. Razvoj hipertenzije u adolescentskom uzrastu značajno povećava rizik od nastanka ishemijskih bolesti, srčanog i moždanog udara, već u ranim srednjim godinama. Izloženost štetnostima iz duvanskog dima, a naročito aktivno pušenje, izaziva i niz strukturalnih promena na krvnim sudovima kod dece: istraživači su utvrdili da su krvni sudovi kod dece izložene pušenju stariji prosečno za 3,3 godine u odnosu na kalendarski uzrast, a da je debljina zida arterija dece čija oba roditelja puše veća čak za 0,015 mm do 10. godine života, što svakako doprinosi povećanju rizika za nastanak kardiovaskularnih oboljenja u kasnijem životnom dobu. Kod dece izložene duvanskom dimu se češće registruje nastanak poremećaja ponašanja i problema sa učenjem u poređenju sa decom čiji roditelji ne puše. Izloženost pasivnom pušenju u dečijem uzrastu pogoduje većoj učestalosti pojave deficita pažnje, senzomotorne hiperaktivnosti i poremećaja socijalnog prilagođavanja, sa čak 50% većim rizikom za nastanak dva ili tri neurobihejvioralna poremećaja u odnosu na decu koja nisu hronično izložena duvanskom dimu. U druga značajna oboljenja i poremećaje zdravlja u dečijem uzrastu koja se dovode u vezu sa dejstvom štetnosti iz duvanskog dima se ubrajaju i: česte infekcije srednjeg uha koje vremenom mogu dovesti do posledičnog oštećenja sluha različitog stepena, dečija gojaznost, koja potencira kardiovaskularni, ali i rizik u vezi sa nastankom oboljenja lokomotornog aparata, juvenilnog dijabetesa i bolesti gastrointestinalnog trakta, psihološke i intelektualne poteškoće, nerazvijenost kognitivnih sposobnosti, emocionalna nestabilnost i poremećaji ponašanja usled nedovoljne razvijenosti mogućnosti samokontrole, maligne bolesti razvojnog doba.
3. Zaključak Izlaganje duvanskom dimu nosi značajne zdravstvene rizike rizike i najčešći je samostalni uzrok smrtnosti i invaliditeta u svetu čije se štetno dejstvo može izbeći korekcijom zdravstveno neprihvatljivih navika; pušenje je danas i pedijatrijska bolest, jer je više od polovine ukupne populacije dece svijeta izloženo duvanskom dimu. Intrauterina izloženost štetnostima iz duvanskog dima predstavlja neposredan uzrok velikog broja spontanih pobačaja, prevremenih porođaja, kao i brojnih kasnijih poremećaja zdravlja kod novorođenčeta Pasivna izloženost duvanskom dimu u dečijem uzrastu povećava sklonost ka nastanku alergijskih, respiratornih i kardiovaskularnih bolesti, intelektualnih i poremećaja psihološke prirode, a dovodi se i u vezu sa onkološkim oboljenjima razvojnog doba, pojavom gojaznosti i poremećaja ponašanja u pubertetskom i adolescentnom periodu. Adolescentski pušači čine posebnu rizičnu kategoriju za nastanak kardiovaskularnih oboljenja; aktivno pušenje kod adolescenata značajno utiče na pojavu hipertenzije, bolesti gastrointestinalnog trakta, prvenstveno ulkusne bolesti, kao i pojavu poremećaja sociopsiholoških odnosa. Psihološka nezrelost dece pubertetskog uzrasta i adolescenata sugeriše da je korisnije mladima isticati uticaj duvana na lošiji fizički izgled, nesposobnost održavanja dobre fizičke kondicije i sl., jer je upravo to u žiži interesovanja adolescenta koji želi da se fizički dopadne osobama iz svoje okoline; deci svakako treba pružiti i lični nepušački primer, jer je to važan preduslov za usvajanje zdravstveno korisnih znanja, formiranje stavova o zdravlju i podizanje nivoa zdravstvene kulture u vezi sa sštetnostima pušenja.
Literatura 1. Nikolić D. Bolesti zavisnosti: pušenje, alkoholizam i narkomanija: knjiga za svaku porodicu. Beograd: Elit Medica; 2007. 2. Macanović G. Deca i pušenje - studija preseka u školskoj urbanoj sredini. PONS Med. 2011; 8(2):53-6. 3. Strachan DP, Cook DG. Parental smoking and childhood asthma: longitudinal and case-control studies. Thorax. 1998; 53:204-12. 4. Rudolf M (urednik). Pedijatrija i zdravlje deteta (prevod na srpski jezik). Beograd: Data status, Beograd; 2010. 5. Nestorović B. Dečja astma. Gornji Milanovac: Dečje novine. 1990. 6. Marić M. Učestalost upotrebe psihoaktivnih supstanci u adolescentskom uzrastu. Sociološki pregled. 2012; XLVI(1):57-76. 7. Jackson C. Cognitive Susceptibility to Smoking and Initiation of Smoking during Childhood: A Longitudinal Study. Preventive medicine. 1998; 27(1):129-34.