MINISTARSTVO POLJOPRIVREDE OOUP-VER 1 PRIVATNA SREDNJA ŠKOLA VARAŽDIN S PRAVOM JAVNOSTI, 42000 VARAŽDIN, MATKA LAGINJE 6 PRIJAVNICA ZA IZOBRAZBU O SIGURNOM RUKOVANJU S PESTICIDIMA I PRAVILNOJ PRIMJENI PESTICIDA 1. OPĆI PODACI O KANDIDATU: Ime Prezime Datum rođenja Broj osobne iskaznice prebivališta Ulica Kućni broj Mjesto Općina/Grad Poštanski broj Kontakt podaci: Telefon Mobitel E-mail adresa 2. PODACI O IZOBRAZBI: Naziv izobrazbe Izobrazba o sigurnom rukovanju s pesticidima i pravilnoj primjeni pesticida Tip izobrazbe Osnovna izobrazba Datum održavanja Termin (vrijeme od do) MODUL ZA PROFESIONALNE KORISNIKE VRSTE MODULA MODUL ZA DISTRIBUTERE MODUL ZA SAVJETNIKE KATEGORIJE PODKATEGORIJE Ratarstvo Povrćarstvo OPG i drugi poljoprivrednici Voćarstvo Vinogradarstvo Ukrasno bilje Maslinarstvo Drugo-navesti Ratarstvo Povrćarstvo Modul za profesionalne korisnike Tvrtke koje se bave poljoprivrednom proizvodnjom (d.d., d.o.o., zadruge) Voćarstvo Vinogradarstvo Ukrasno bilje Maslinarstvo Drugo-navesti Pravne i fizičke osobe koje održavaju javne površine (šume, šumski rasadnici, parkovi, okućnice, sportski tereni, ceste, pruge i druge javne površine) Komunalne tvrtke Druge pravne i fizičke osobe DDD mjere Tretiranje sjemena Profesionalni korisnici za profesionalnu primjenu Posebne tehnike primjene-navesti koje Ministarstvo poljoprivrede, Uprava kvalitete hrane i fitosanitarne politike, Sektor fitosanitarne politike, Služba za sredstva za zaštitu bilja, Odjel za održivu uporabu pesticida Stranica 1 od 2
MINISTARSTVO POLJOPRIVREDE OOUP-VER 1 Modul za distributere Uvoznici, dobavljači, trgovci na veliko i malo, prodavači Uvoznici i dobavljači Vlasnici rješenja o registraciji i zastupnici Trgovci na veliko i malo, prodavači Djelatnici u nabavi Modul za savjetnike Savjetnici u tvrtkama, javni i privatni savjetnici, savjetnici u prodaji Javni i privatni savjetnici Tehnolozi u proizvodnji Savjetnici u prodaji 3. STEČENO OBRAZOVANJE: Naziv obrazovne ustanove Mjesto Općina/Grad Poštanski broj Naziv studijskog programa Trajanje Od Do Usmjerenje Razina prema nacionalnoj ili međunarodnoj klasifikaciji Stupanj obrazovanja Struka Stečeno zvanje Stručno usavršavanje u području zaštite bilja: Naziv obrazovne ustanove / pružatelja obrazovanja Naziv obrazovnog programa/obuke/usavršavanja Trajanje u satima Naziv dodijeljene kvalifikacije Položen ispit iz zaštite bilja DA NE 4. RADNO ISKUSTVO: Tip zaposlenja Pravni oblik Naziv poslodavca (ulica i kućni broj) Mjesto Općina/Grad Poštanski broj Tip odgovornosti Odgovorna osoba Zaposlenik/radnik Radno mjesto Trajanje Od Do Opis glavnih poslova i odgovornosti 5. IZJAVA I POTPIS: Potvrđujem da su moji odgovori istiniti. Razumijem da lažne informacije u mojoj prijavi mogu dovesti do odbijanja pristupa izobrazbi i ispitu. DA NE Potpis Datum Uz prijavnicu dostaviti sljedeće: 1. Presliku svjedodžbe/diplome o stečenom obrazovanju ili drugog odgovarajućeg dokumenta 2. Presliku potvrde/uvjerenja ili drugog dokumenta kojim se dokazuje da je kandidat odslušao modul iz zaštite bilja i/ili da ima položen ispit iz zaštite bilja Ministarstvo poljoprivrede, Uprava kvalitete hrane i fitosanitarne politike, Sektor fitosanitarne politike, Služba za sredstva za zaštitu bilja, Odjel za održivu uporabu pesticida Stranica 2 od 2
UPUTA ZA POPUNJAVANJE PRIJAVNICE ZA IZOBRAZBU O SIGURNOM RUKOVANJU S PESTICIDIMA I PRAVILNOJ PRIMJENI PESTICIDA Obveznici izobrazbe (kandidati) o sigurnom rukovanju s pesticidima i pravilnoj primjeni pesticida prijavljuju se na izobrazbu isključivo putem Prijavnice za izobrazbu o sigurnom rukovanju s pesticidima i pravilnoj primjeni pesticida, koju je objavilo Ministarstvo poljoprivrede. Prijavnica je dostupna na internetskim stranicama Ministarstva (www.mps.hr) i na internetskim stranicama ovlaštenih institucija za provedbu izobrazbe. Prijavnica sadrži polja za unos podataka na temelju kojih ovlaštene institucije za provedbu izobrazbe utvrđuju ispunjava li kandidat uvjete za pristup izobrazbi i ispitu propisane člankom 11. Pravilnika o uspostavi akcijskog okvira za postizanje održive uporabe pesticida (»Narodne novine«, broj 142/2012). Evidencija o provedbi osnovne i dopunske izobrazbe, te ispita, kao i potrebni podaci o obveznicima izobrazbe vodi se na središnjoj razini u Fitosanitarnom informacijskom sustavu (FIS-u), a podatke u evidenciju unose ovlaštene institucije za provedbu izobrazbe. 1. PODACI O INSTITUCIJI Na početku popunjavanja obrasca potrebno je napisati puni naziv i adresu sjedišta ovlaštene institucije za provedbu izobrazbe u kojoj ćete pohađati izobrazbu. (naziv i adresa sjedišta ovlaštene institucije za provedbu izobrazbe) 2. OPĆI PODACI O KANDIDATU Ime Prezime Datum rođenja Broj osobne iskaznice prebivališta (ulica, kućni broj, mjesto, općina/grad, poštanski broj) Kontakt podaci (telefon, mobitel, e-mail adresa) Tekstualno polje za slobodan unos imena Tekstualno polje za slobodan unos prezimena Datumsko polje za unos datuma. Kliknite na tekst Kliknite ovdje da biste unijeli datum te nakon toga na strelicu desno. Nakon što se otvori datumsko polje potrebno je odabrati datum. Tekstualno polje za slobodan unos -a Tekstualno polje za slobodan unos broja osobne iskaznice Tekstualno polje za slobodan unos adrese prebivališta Tekstualno polje za slobodan unos kontakt podataka
3. PODACI O IZOBRAZBI Naziv izobrazbe Tip izobrazbe Datum održavanja Termin (vrijeme od-do) Tekstualno polje za slobodan unos naziva izobrazbe Padajući izbornik. Moguće je odabrati jednu od ponuđenih mogućnosti. - Osnovna izobrazba - Dopunska izobrazba Datumsko polje za unos datuma. Tekstualno polje za slobodan unos termina održavanja izobrazbe 4. STEČENO OBRAZOVANJE Naziv obrazovne ustanove sjedišta (ulica, kućni broj, mjesto, općina/grad, poštanski broj) Trajanje (Od Do) Usmjerenje Stupanj obrazovanja Tekstualno polje za slobodan unos naziva obrazovne ustanove. Ako ustanova postoji pod drugim nazivom potrebno je upisati trenutni naziv ustanove. Tekstualno polje za slobodan unos -a obrazovne ustanove. Napomena: se može naći na internetu. Tekstualno polje za slobodan unos adrese sjedišta obrazovne ustanove. Ako ustanova više ne postoji, a adresa je nepoznata, tada unos možete preskočiti. Datumsko polje za unos datuma početka (Od) i datuma završetka (Do) obrazovanja. Ako nije poznat početak obrazovanja, dovoljno je upisati završetak. Tekstualno polje za slobodan unos usmjerenja odgovarajući stupanj obrazovanja. izbornik, potrebno je upisati jadnu od sljedećih vrijednosti: - Osnovna škola - Strukovna škola u trajanju od 1 godine - Strukovna škola u trajanju od 2 godine - Srednja škola u trajanju od 3 godine - Srednja škola u trajanju od 4 godine - Srednja škola u trajanju od 5 godina - Stručni studij do 3 godine (stručni pristupnik/pristupnica) - Stručni studij od najmanje 3 godine (stručni prvostupnik/prvostupnica) - Specijalistički diplomski stručni studij (stručni specijalist/specijalistica) - Preddiplomski sveučilišni studij (sveučilišni prvostupnik/prvostupnica) - Preddiplomski i diplomski sveučilišni studij ili integrirani preddiplomski i diplomski sveučilišni studij (diplomirani inženjer/inženjerka ili magistar/magistra struke) - Poslijediplomski sveučilišni studij (doktor/doktorica znanosti) - Poslijediplomski specijalistički studij (sveučilišni specijalist/specijalistica) - Stručno usavršavanje - Poslijediplomski znanstveni studij (magisterij) 2
- Sveučilišni diplomski studij (magistar/magistra stuke-mag.ing) - Doktorat znanosti Razina prema nacionalnoj ili međunarodnoj klasifikaciji odgovarajuću razinu obrazovanja. - Predškolsko obrazovanje (dječji vrtić, predškola) - Osnovno obrazovanje - Srednja škola - mag.ing. - mag - dr. med - dr.sc. - dr.art. - univ.spec. - univ.mag. - dr.vet.med. - mr.sc. Struka Tekstualno polje za slobodan unos struke Stečeno zvanje Tekstualno polje za slobodan unos stečenog zvanja Stručno usavršavanje u području zaštite bilja Naziv obrazovne ustanove/pružatelja obrazovanja Tekstualno polje za slobodan unos naziva ustanove/pružatelja obrazovanja u kojoj je odslušan modul iz zaštite bilja Tekstualno polje za slobodan unos adrese sjedišta (ulica, kućni broj, mjesto, općina/grad, poštanski broj) ustanove Naziv obrazovnog Tekstualno polje za slobodan unos naziva obrazovnog programa/obuke/usavršavanja programa/obuke/usavršavanja Trajanje u satima Tekstualno polje za slobodan unos broja odslušanih sati iz modula zaštite bilja Naziv dodijeljene kvalifikacije Tekstualno polje za slobodan unos naziva dodijeljene kvalifikacije nakon odslušanog ili položenog modula iz zaštite bilja Položen ispit iz zaštite bilja Potrebno označiti je li položen modul iz zaštite bilja (DA/NE) 5. RADNO ISKUSTVO Pod radnim iskustvom potrebno je upisati relevantno radno iskustvo obveznika za određeni modul, kategoriju i potkategoriju za koju se obveznik prijavljuje. Tip zaposlenja Pravni oblik jednu od ponuđenih vrijednosti. - Samostalni rad - Rad kod poslodavca jednu vrijednost. - obiteljsko poljoprivredno gospodarstvo - obrt 3
Naziv poslodavca sjedišta (ulica, kućni broj, mjesto, općina/grad, poštanski broj) Tip odgovornosti Radno mjesto Trajanje (Od Do) Opis glavnih poslova i odgovornosti - trgovačko društvo - zadruga - udruga - ustanova Tekstualno polje za slobodan unos naziva poslodavca. Potrebno je unijeti puni naziv poslodavca. Tekstualno polje za slobodan unos -a poslodavca. Napomena: se može naći na internetu. Tekstualno polje za slobodan unos adrese sjedišta poslodavca Potrebno je označiti jeste li kod poslodavca u svojstvu odgovorne osobe (osoba koja zastupa poslodavca) ili zaposlenika Tekstualno polje za slobodan unos naziva radnog mjesta Datumsko polje za unos datuma početka (Od) i datuma završetka (Do) rada kod poslodavca Tekstualno polje. Potrebno je upisati relevantne poslove koje obavljate na svom radnom mjestu kod poslodavca. 6. IZJAVA I POTPIS Na kraju Prijavnice kandidat daje izjavu kojom potvrđuje da je upoznat s mogućnošću odbijanja pristupa izobrazbi i ispitu. Ako kandidat označi NE prijavnica se neće uzeti u razmatranje. Ako se kandidat prijavljuje za pohađanje izobrazbe i pristup ispitu slanjem Prijavnice poštom, Prijavnicu treba vlastoručno potpisati. U slučaju da se Prijavnica šalje elektroničkim putem, u polje Potpis kandidat treba unijeti puno ime i prezime. U datumskom polju potrebno je odabrati datum prijave. Uz Prijavnicu je ovlaštenoj instituciji za provedbu izobrazbe kandidat obvezan dostaviti presliku svjedodžbe/diplome o stečenom obrazovanju ili drugog odgovarajućeg dokumenta i presliku potvrde/uvjerenja ili drugog dokumenta kojim se dokazuje da kandidat ima odslušano i/ili položeno najmanje 90 odnosno 150 sati iz modula zaštite bilja (predavanja/vježbe/seminari). Na temelju dostavljenih dokumenata ovlaštena institucija za provedbu izobrazbe provjerava jesu li podaci navedeni u Prijavnici točni. 4