REPUBLIKA HRVATSKA Agencija za istraživanje nesreća u zračnom, pomorskom i željezničkom prometu Odjel za istrage nesreća u pomorskom prometu KLASA: 342-27/17-01/204 URBROJ: 699-05/3-18-97 Zagreb, 17. prosinca 2018. PRIVREMENA IZJAVA O VRLO OZBILJNOJ POMORSKOJ NESREĆI Karipsko more, 17. prosinca 2017. AIN/05-IR-01
OBJAVA PRIVREMENE IZJAVE I ZAŠTITA AUTORSKIH PRAVA Ovu Privremenu izjavu izradila je i objavila Agencija za istraživanje nesreća u zračnom, pomorskom i željezničkom prometu (u daljnjem tekstu: AIN) na temelju članka 6. stavka 1. i 3. Zakona o osnivanju Agencije za istraživanje nesreća u zračnom, pomorskom i željezničkom prometu ( Narodne novine, broj 54/13, 96/18), članka 7. stavka 1. i 3. Statuta Agencije za istraživanje nesreća u zračnom, pomorskom i željezničkom prometu, odredaba Uredbe o načinu i uvjetima za obavljanje sigurnosnih istraga pomorskih nesreća i nezgoda ( Narodne novine, broj 122/15), Direktive 2009/18/EZ Europskog parlamenta i Vijeća (o određivanju temeljnih načela o istraživanju nesreća u području pomorskog prometa), odredaba IMO Rezolucije MSC.255(84) Međunarodne pomorske organizacije (kodeks međunarodnih standarda i preporučene prakse o istraživanju pomorskih nesreća i nezgoda), drugih IMO rezolucija, IMO cirkularnih pisama i smjernica iz područja sigurnosnih istraga pomorskih nesreća i nezgoda te na temelju smjernica Europske agencije za sigurnost pomorskog prometa (EMSA). Nitko ne smije proizvoditi, reproducirati ili prenositi u bilo kojem obliku ili na bilo koji način ovu Privremenu izjavu ili bilo koji njezin dio, bez izričitog pisanog dopuštenja AIN. Ova može se slobodno koristiti isključivo u obrazovne svrhe. Za sve dodatne informacije kontaktirajte AIN. Cilj istraga koje se odnose na sigurnost, ni u kojem slučaju nije utvrđivanje krivnje ili odgovornosti. Istrage su neovisne i odvojene od sudskih ili upravnih postupaka i ne smiju dovoditi u pitanje utvrđivanje krivnje ili odgovornosti pojedinaca. ne može biti korištena kao dokaz u sudskom postupku koji ima za cilj utvrđivanje građanskopravne, upravnopravne ili kaznenopravne odgovornosti pojedinca. AIN/05-IR-01 Stranica: 2/18
PREDGOVOR Agencija za istraživanje nesreća u zračnom, pomorskom i željezničkom prometu (AIN) osnovana je Zakonom o osnivanju Agencije za istraživanje nesreća u zračnom, pomorskom i željezničkom prometu ( Narodne novine, broj 54/13, 96/18) kao pravna osoba s javnim ovlastima. Osnivač Agencije je Republika Hrvatska, a osnivačka prava obavlja Vlada Republike Hrvatske. Agencija je funkcionalno i organizacijski neovisna od svih tijela nadležnih za zračni, pomorski i željeznički promet te od svih pravnih i fizičkih osoba. Na način obavljanja poslova Agencije primjenjuju se posebni propisi, odnosno zakoni kojima se uređuje zračni promet, pomorstvo te sigurnost i interoperabilnost željezničkog prometa, odnosno propisi doneseni za njihovu provedbu. Odjel za istrage nesreća u pomorskom prometu je samostalna i neovisna ustrojstvena jedinica AIN-a, koja na temelju javne ovlasti obavlja stručne poslove koji se odnose na pokretanje i provođenje sigurnosnih istraga u svrhu utvrđivanja uzroka pomorskih nesreća i nezgoda, objavu rezultata provedenih sigurnosnih istraga i predlaganje mjera radi sprječavanja pomorskih nesreća i nezgoda u budućnosti, unaprjeđenje sigurnosti plovidbe i smanjenje opasnosti od onečišćenja s brodova. Sigurnosne istrage provode se neovisno o bilo kojim drugim istragama niti te istrage imaju ili mogu imati utjecaj na provođenje sigurnosnih istraga ili rezultate tih istraga. Pokretanje i vođenje sigurnosnih istraga ne može se kao nepotrebno zabraniti, obustaviti, odgoditi ili na bilo koji način ograničiti zbog bilo kojih drugih paralelnih istraga kojima se utvrđuje odgovornost ili pripisuje krivnja. Na pokretanje i provođenje sigurnosnih istraga primjenjuje se zajednička metodologija za istraživanje pomorskih nesreća i nezgoda, razvijena u skladu s Direktivom 2009/18/EZ Europskog parlamenta i Vijeća, uključujući korištenje metodologije i smjernica razvijenih od strane Međunarodne pomorske organizacije (IMO) i Europske agencije za sigurnost pomorskog prometa (EMSA). Cilj pomorske sigurnosne istrage je utvrditi moguće uzroke i odlučujuće čimbenike koji su doprinijeli pomorskoj nesreći ili nezgodi, a u svrhu unaprjeđenja sigurnosti plovidbe, sprječavanja budućih nesreća i nezgoda te smanjenja opasnosti od onečišćenja s brodova, kao i predložiti sigurnosne preporuke na temelju analiza i zaključaka istrage, koje se mogu odnositi na izmjene i dopune propisa, unaprjeđenje radnih postupaka na brodu, način provođenja inspekcijskog nadzora, upravljanje brodom, zdravlje i zaštitu na radu, način održavanja i popravke, uvježbavanje posade, postupke pomoći s obale, spremnosti za nuždu i sl. Sigurnosna istraga ne stvara pretpostavke odgovornosti ili krivnje te završno izvješće nije sadržajno ni stilski namijenjeno za upotrebu u pravnim postupcima. Sigurnosne preporuke namijenjene su onima koji su izravno uključeni i imaju mogućnost primjene preporuka, i to ponajprije vlasnicima brodova, brodarskim kompanijama, priznatim organizacijama, pomorskim vlastima, VTS AIN/05-IR-01 Stranica: 3/18
službi, jedinicama za djelovanje u izvanrednim okolnostima, Međunarodnoj pomorskoj organizaciji (IMO) i/ili Europskoj komisiji. Svaka sigurnosna istraga pomorske nesreće ili nezgode završava objavom Završnog izvješća o rezultatima provedene sigurnosne istrage sukladno Dodatku I. Uredbe o načinu i uvjetima za obavljanje sigurnosnih istraga pomorskih nesreća i nezgoda ( Narodne novine, broj 122/15). Završna izvješća objavljuju se u obliku koji odgovara vrsti i težini pomorske nesreće ili nezgode. Temeljem članka 20. Uredbe o načinu i uvjetima za obavljanje sigurnosnih istraga pomorskih nesreća i nezgoda i članka 14. stavka 2. Direktive 2009/18/EZ Europskog parlamenta i Vijeća, a obzirom da sigurnosna istraga još nije završena, Agencija na obljetnicu pomorske nesreće izdaje ovu Privremenu izjavu. Sadržaj ove Privremene izjave temelji se na trenutno dostupnim informacijama. Nalazi i zaključci u završnom izvješću možda neće odražavati sadržaj ove izjave, ako se otkriju dodatne informacije ili dokazi. AIN/05-IR-01 Stranica: 4/18
SADRŽAJ 1. POJMOVNIK OZNAKA I KRATICA... 6 2. SAŽETAK... 7 3. OBJEKTIVNI PODACI (ČINJENICE)... 9 3.1 PODACI O TERETNOM BRODU PUNTA... 9 3.2 PODACI O PUTOVANJU TERETNOG BRODA PUNTA... 11 3.3 PODACI O POMORSKOJ NESREĆI ILI NEZGODI... 11 3.4 UKLJUČENOST OBALNE SLUŽBE I SPREMNOST ZA DJELOVANJE U NUŽDI... 15 4. OPIS DOGAĐAJA (REKONSTRUKCIJA POMORSKE NESREĆE)... 16 AIN/05-IR-01 Stranica: 5/18
1. POJMOVNIK OZNAKA I KRATICA AIN Agencija za istraživanje nesreća u zračnom, pomorskom i željezničkom prometu, IMO International Maritime Organization (Međunarodna pomorska organizacija), EMSA European Maritime Safety Agency (Europska agencija za pomorsku sigurnost), MRCC Rijeka Maritime rescue coordination centre Rijeka (Nacionalna središnjica za usklađivanje traganja i spašavanja na moru u Rijeci), MMPI Ministarstvo mora, prometa i infrastrukture, UTC Universal Time Coordinated (koordinirano svjetsko vrijeme). AIN/05-IR-01 Stranica: 6/18
2. SAŽETAK Dana 17. prosinca 2017. godine između 10:30 i 11:00 sati po lokalnom vremenu (UTC - 4) dogodila se vrlo ozbiljna pomorska nesreća u plovidbi teretnog broda pod hrvatskom zastavom otvorenim morem (Karipsko more). Na brodu je došlo do teže ozljede člana posade broda (hrvatskog državljanina) uslijed pada niz unutarnje brodsko stepenište nadgrađa, a potom i do hitne medicinske evakuacije istog. Teretni brod namijenjen je prijevozu rasutog tereta, izgrađen 2013. godine te je pod upravljanjem Uljanik Shipmanagement Pte. Ltd. kompanije. U trenutku pomorske nesreće, na brodu se nalazilo 19 članova posade (građani Republike Hrvatske) i teret koji su prevozili od 30122,00 mt briketa direktno reduciranog željeza. Brod je dan prije boravio na sidrištu luke Chaguaramas (Trinidad i Tobago) te je istoga dana isplovio prema luci Veracruz (Mexico), s planiranim vremenom dolaska 24. prosinca 2017. godine u 12:00 sati prema lokalnom vremenu (UTC - 6). Nebo je 17. prosinca 2017. godine bilo pretežno oblačno. Puhao je umjereni do umjereno jaki vjetar istočnog smjera (jačina vjetra 4-5 Bf), more je bilo umjereno valovito do valovito (stanje mora 3-4), bez oborina, s temperaturom zraka od oko 27⁰ C, temperaturom mora od 30⁰ C. Tlak zraka je bio oko 1019 hpa, a vidljivost vrlo dobra (do 20 km). Prema izjavi zapovjednika vremenski uvjeti su bili uglavnom dobri, a brod se povremeno malo valjao. Prvi časnik broda je tog dana došao na zapovjednički most u 03:55 sati po lokalnom vremenu (UTC - 4) i u 04:00 sata preuzeo navigacijsku stražu. Po završetku straže je u 08:00 sati doručkovao, napravio kavu u kuhinji i otišao. Nazvao je sina s brodskog telefona te se potom u radnoj robi uputio na palubu. Posljednji put je viđen oko 09:30 sati po povratku s palube. Oko 10:30 sati su drugi i četvrti časnik stroja silazili u strojarnicu i na podu druge palube nadgrađa ugledali prvog časnika palube u pokušajima ustajanja na noge. Pomogli su mu u toj namjeri i odveli ga u kabinu koja se također nalazila na drugoj palubi nadgrađa te ga smjestili u krevet. Isti izjavljuju da je bio nemiran ali je ipak ostao u krevetu te smatraju da je bio pod utjecajem alkohola. Potom su nastavili prema strojarnici. Netom pred ulazak u strojarnicu, začuli su još jedan udarac. Uputili su se u smjeru zvuka te su pronašli onesviještenog prvog časnika palube na dnu unutarnjeg stepeništa s druge na prvu palubu nadgrađa. Pomoć je zatražena od drugih članova posade te je unesrećeni pomoću nosila ponovno smješten u svoj krevet. Nije reagirao na razne podražaje niti vizualno nisu bili uočljivi znakovi ozljeda na unesrećenome osim manjih ogrebotina na desnoj ruci. Zbog mirisa alkohola u kabini i pronađenih boca žestokog alkoholnog pića koje nisu iz brodskih zaliha pretpostavilo se da je pod utjecajem alkohola. Odlučeno je pričekati da se osvijesti te su članovi posade uključeni u konstantan nadzor i njegovanje unesrećenoga. Oko 18:00 sati počeo je reagirati na pojedine podražaje. Na bockanje bi pomaknuo prste i micao desnu nogu uz kratki trzaj ramena te bi ponekad nešto promrmljao. Znakovi udaraca, masnice i otekline po rukama i nogama AIN/05-IR-01 Stranica: 7/18
postale su vidljive nakon nekoliko sati. Oteklina ljubičaste boje i zatvoreno lijevo oko počelo se manifestirati tek prije ponoći istoga dana. Idućeg dana, 18. prosinca 2017. godine, oko 06:00 sati po lokalnom vremenu unesrećeni i dalje nije dolazio k svijesti. Zatražen je liječnički savjet. Od zapovjednika broda je zatraženo da se približi obali otoka Curaçao, kako bi došao u domet helikoptera. Istog dana u 17:05 sati, unesrećeni je helikopterom podignut s broda te je hospitaliziran u bolnici St. Elizabeth Hospital u gradu Willemstad (Curaçao, Nizozemski Antili) gdje je operiran i pružena mu je bolnička njega. Dana 22. prosinca 2017. godine, kao posljedica spomenute pomorske nesreće, hrvatski pomorac je nažalost preminuo u bolnici St. Elizabeth Hospital u gradu Willemstad (Curaçao, Nizozemski Antili). Nije bilo ozlijeđenih ili smrtno stradalih trećih osoba. Nije bilo štete nanesene trećim stranama. Nije došlo do onečišćenja mora. AIN/05-IR-01 Stranica: 8/18
3. OBJEKTIVNI PODACI (ČINJENICE) U opisu činjeničnog stanja korišteni su zapisi i dokumentacija prikupljena od strane istražitelja pomorskih nesreća AIN-a, Ministarstva mora, prometa i infrastrukture (MMPI), Hrvatskog registra brodova (HRB) i kompanije Uljanik Shipmanagement Pte. Ltd. 3.1 PODACI O TERETNOM BRODU PUNTA Slika 1. Brod za rasuti teret (izvor: Marine Traffic) AIN/05-IR-01 Stranica: 9/18
Ime broda/oznaka: Bivše ime ili oznaka, luka, država Punta, -, Zastava i luka upisa: Hrvatska, Pula, Registar: Hrvatski registar brodova, Pozivni znak: 9AA9821, MMSI broj: 238311000, IMO broj: HRB broj: Tip objekta: Namjena: Kategorija plovidbe: 9606118, 16100, Brod za rasuti teret ESP, Prijevoz rasutog tereta, I Neograničena plovidba, Godina i mjesto gradnje: 2013., Uljanik brodogradilište d.d., Pula, Republika Hrvatska, Vlasnik: Maritime Transport Pula Three, Broad Street 80, Monrovia, Republic of Liberia, Kompanija: Uljanik Shipmanagement Pte. Ltd., Raffles Place 80, Singapore, Brodar: Uljanik financijske usluge d.o.o., Flanciusova 1, Konstrukcijski detalji: Jedan trup, Materijal gradnje trupa: Čelik, Duljina između okomica (Lpp): 182 m, Dužina preko svega (Loa): 189.9 m, Širina: 32.24 m, Visina: 17.11 m, Gaz: Nadvođe: Bruto tonaža: 12350 mm, 4770 mm, 30092, Neto tonaža: 17831, Nosivost: 51890 mt, Deplasman: 62326 mt, Brzina: 14.33 čv, Vrsta poriva: Motor s unutarnjim izgaranjem, Vrsta i broj porivnih strojeva: Dvotaktni dizel, jednoradni, 1 Proizvođač stroja: Uljanik strojogradnja d.d., Glavni stroj i ukupna snaga: MAN-B&W 6S50MC-C, 8600 kw, Broj i vrsta vijaka: 1, S nezakretnim krilima, Broj bočnih vijaka: -. AIN/05-IR-01 Stranica: 10/18
3.2 PODACI O PUTOVANJU TERETNOG BRODA PUNTA Luke boravka: brod isplovljava sa sidrišta luke Chaguaramas (Republika Trinidad i Tobago) dana 16. prosinca 2017. godine prema luci Veracruz (Sjedinjene Meksičke Države), s planiranim vremenom dolaska 24. prosinca 2017. godine u 12:00 sati prema lokalnom vremenu (UTC - 6). Vrsta putovanja: komercijalna plovidba broda prijevoz rasutog tereta. Podaci o teretu: 30122,00 mt briketa od direktno reduciranog željeza. Podaci o putnicima: nema putnika. Posada: 19 članova posade, građani Republike Hrvatske. 3.3 PODACI O POMORSKOJ NESREĆI ILI NEZGODI Vrsta pomorske nesreće ili nezgode: vrlo ozbiljna pomorska nesreća nesreća u plovidbi broda pod hrvatskom zastavom otvorenim morem (Karipsko more), gdje je došlo do težeg ozljeđivanja člana posade broda (hrvatskog državljanina) uslijed pada niz unutarnje brodsko stepenište nadgrađa, a potom i do hitne medicinske evakuacije istog. Dana 22. prosinca 2017. godine, kao posljedica spomenute pomorske nesreće, hrvatski je pomorac preminuo u bolnici St. Elizabeth Hospital u gradu Willemstad (Curaçao, Nizozemski Antili). Nije bilo ozlijeđenih ili smrtno stradalih trećih osoba. Nije bilo štete nanesene trećim stranama. Nije došlo do onečišćenja mora. Datum i vrijeme: 17. prosinca 2017. godine između 10:30 i 11:00 sati po lokalnom vremenu (UTC - 4). Lokacija pomorske nesreće ili nezgode: Karipsko more, na približnoj poziciji: ϕ = 12⁰ 14' 00" N ; λ = 064⁰ 26' 00" W. AIN/05-IR-01 Stranica: 11/18
Slika 2. Karipsko more s označenom približnom pozicijom broda u vrijeme pomorske nesreće (izvor: www.nauticalchartsonline.com ) AIN/05-IR-01 Stranica: 12/18
Slika 3. Približna pozicija pomorske nesreće (izvor: www.nauticalchartsonline.com) Vanjski i unutarnji okoliš: Nebo je na dan pomorske nesreće bilo pretežno oblačno. Puhao je umjereni do umjereno jaki vjetar istočnog smjera (jačina vjetra 4-5 Bf), more je bilo umjereno valovito do valovito (stanje mora 3-4), bez oborina, s temperaturom zraka od oko 27⁰ C, a temperaturom mora od 30⁰ C. Tlak zraka je bio oko 1019 hpa, a vidljivost je bila vrlo dobra (do 20 km). Prema izjavi zapovjednika vremenski uvjeti su bili uglavnom dobri, a brod se povremeno malo valjao. Operacije broda i dio putovanja: plovidba broda sa sidrišta luke Chaguaramas (Republika Trinidad i Tobago) prema luci Veracruz (Sjedinjene Meksičke Države) s prosječnom brzinom od 12 čvora te s pravim kursom od 292⁰. AIN/05-IR-01 Stranica: 13/18
Mjesto na brodu: dno stepeništa unutar nadgrađa broda s druge na prvu palubu. Slika 4. Stepenište između druge i prve palube nadgrađa (Izvor: AIN) Podaci o ljudskim postupcima: Prvi časnik palube je oko 10:30 sati zatečen na podu druge palube nadgrađa u pokušajima ustajanja na noge. Drugi i četvrti časnik stroja su mu pomogli u toj namjeri i odveli ga u kabinu koja se također nalazila na drugoj AIN/05-IR-01 Stranica: 14/18
palubi nadgrađa te ga smjestili u krevet. Isti izjavljuju da je bio nemiran, ali je ipak ostao u krevetu te smatraju da je bio pod utjecajem alkohola. Potom su nastavili prema strojarnici. Netom pred ulazak u strojarnicu, začuli su još jedan udarac. Uputili su se u smjeru zvuka i pronašli onesviještenog prvog časnika palube na dnu unutarnjeg stepeništa s druge na prvu palubu nadgrađa. Odmah po događaju nesreće, drugi i četvrti časnik stroja su priskočili u pomoć unesrećenome, pozvali u pomoć drugog časnika palube koji je zadužen za medicinsku skrb i brodske lijekove te ostale članove posade koji su se nalazili u blizini mjesta događaja. Iz bolnice su donijeli nosila te je unesrećeni pažljivo prenesen u njegovu kabinu na drugoj palubi nadgrađa gdje je smješten u krevet, u bočnom položaju na lijevi bok. Također je imobiliziran kako se ne bi micao. Ozlijeđeni je konstantno njegovan te su se članovi posade izmjenjivali u čuvanju ozlijeđenoga, pritom ga ne ostavljajući nasamo. Tvrde da ozlijeđeni nije reagirao na podražaje. Pred kraj istog dana su primijetili da se pojavljuju otekline i ostali znakovi udaraca, a unesrećeni je počeo reagirati na podražaje. Budući da se s vremenom stanje ipak nije poboljšavalo, idućeg dana je pozvana medicinska pomoć te je brod promijenio kurs kako bi došao u domet helikoptera kojim bi se unesrećeni prevezao u bolnicu i hospitalizirao. Posljedice (za ljude, brod, teret, okoliš, ostalo): Uslijed pomorske nesreće na teretnom brodu pod hrvatskom zastavom došlo je do ozljede hrvatskog pomorca te hitnog medicinskog prijevoza u najbližu bolnicu. Nažalost, život unesrećenog pomorca nije spašen te je 22. prosinca 2017. godine preminuo u bolnici St. Elizabeth Hospital u gradu Willemstad (Curaçao, Nizozemski Antili). Nije bilo smrtno stradalih ili ozlijeđenih trećih osoba. Nije bilo šteta na teretu. Nije bilo šteta nanesenih trećim stranama. Nije došlo do onečišćenja mora ili okoliša gorivom ili uljem s broda. 3.4 UKLJUČENOST OBALNE SLUŽBE I SPREMNOST ZA DJELOVANJE U NUŽDI Tko je sudjelovao: posada broda, kompanija Uljanik Shipmanagement Pte. Ltd., hitna medicinska pomoć, bolnica St. Elizabeth Hospital u gradu Willemstad. Korištena sredstva: nosila, helikopter, bolnička sredstva. Brzina djelovanja i poduzete mjere: brodska posada vjerovala je u osviještenje unesrećenog nakon prestanka utjecaja alkohola za kojeg su vjerovali da je uzrok nestabilnosti prilikom pada na stubištu. Budući da se stanje unesrećenog nije popravljalo, idući dan oko 06:00 sati po lokalnom vremenu zatražili su medicinski savjet te je od zapovjednika zatraženo da se brod vrati u domet helikoptera prema otoku Curaçao, što su oni u 08:15 sati učinili i istom brzinom nastavili u pravom kursu 163⁰. U 16:10 sati, helikopter je stigao iznad broda te su se u 16:25 dvije osobe medicinskog tima spustile na brod. U 17:05 sati su prvi časnik palube i medicinsko osoblje iskrcani s broda i s helikopterom su se uputili prema bolnici St. Elizabeth Hospital u gradu Willemstad. Unesrećeni je zbrinut u bolnici u komatoznom stanju te je potom operiran. AIN/05-IR-01 Stranica: 15/18
Postignuti rezultat: život hrvatskog pomorca nažalost, uz sav trud, nije spašen te je preminuo 22. prosinca 2017. godine u bolnici St. Elizabeth Hospital u gradu Willemstad. 4. OPIS DOGAĐAJA (REKONSTRUKCIJA POMORSKE NESREĆE) Unesrećeni se ukrcao na brod za prijevoz rasutog tereta dana 02. studenog 2017. godine u luci Fortaleza (Brazil), u svojstvu prvog časnika palube. Dva dana prije ukrcaja napravio je liječnički pregled za pomorce, izdana mu je Svjedodžba o zdravstvenoj sposobnosti članova posade pomorskih brodova, brodica i jahti te Potvrda o testu na opojne droge i testu na alkohol. Prema izjavama kolega, djelovao je smireno, kulturno, pošteno, bio je vrijedan, društven i bio je uvijek spreman pomoći. Prema saznanju zapovjednika imao je dobar odnos sa svim članovima posade, kao i s vanjskim klijentima te je dobro obavljao svoj posao. Zapovjednik broda je u svojem iskazu naveo da je prvi časnik, po ukrcaju na brod, odbio alkoholno piće od njega uz obrazloženje da ne smije piti alkohol te da nije bio raspoložen za daljnju konverzaciju na tu temu. Nekoliko dana nakon ukrcaja imao je rođendan i zapovjednik broda nije primijetio da je prvi časnik palube bio pod utjecajem alkohola. Također, koliko mu je poznato, tvrdi da nije izlazio s broda od kada se na brod ukrcao. Brod je iz luke Fortaleza plovio u Baltimore (SAD), potom u Palua (Venezuela) te se dana 16. prosinca 2017. godine (dan prije pomorske nesreće) usidrio na sidrište luke Chaguaramas (Republika Trinidad i Tobago) i istog dana isplovio. Dana 17. prosinca 2017. godine bila je nedjelja kada članovi posade, osim onih u straži, rade skraćeno radno vrijeme ili uopće ne rade. Prvi časnik palube je prema rasporedu sati rada obično držao navigacijsku stražu od 04:00 do 08:00 te od 16:00 do 20:00 sati. Tako je i u nedjelju u 03:55 sati po lokalnom vremenu (UTC - 4) došao na zapovjednički most te u 04:00 sata preuzeo navigacijsku stražu od drugog časnika palube. Drugi časnik palube je izjavio da nije primijetio ništa neuobičajeno u ponašanju prvog časnika palube te da je oko 04:10 sati napustio zapovjednički most. Oko 07:15 sati, zapovjednik broda je došao na zapovjednički most i popričao s prvim časnikom palube te tvrdi da se sasvim normalno ponašao. U 08:00 sati mu je završila straža te je otišao na doručak. Prema izjavi konobara, prvi časnik palube je imao uobičajenu rutinu za obroke koju nije mijenjao stoga je te nedjelje, kao i uvijek, jeo kruh, maslac i marmeladu. Potom je oko 08:20 sati prošao kroz kuhinju, dobro raspoložen kao i obično, napravio kavu, rekao da mora na palubu i otišao. Tog jutra kuhar i konobar nisu primijetili drugačije ponašanje prvog časnika palube. U 08:49 sati razgovarao je sa sinom putem brodskog telefona. Razgovor je trajao 5 minuta i 46 sekundi. AIN/05-IR-01 Stranica: 16/18
Drugi časnik palube je izjavio da je čuo da je prvi časnik palube to jutro bio na palubi te je preko sondi mjerio koncentraciju plinova u brodskim skladištima. Tvrdi da je i sam ponekad radio taj posao te je nakon toga znao osjećati glavobolju koja bi ubrzo zatim prošla. Konobar je također izjavio da je vidio prvog časnika palube još jednom oko 09:30 sati u nadgrađu te da mu je rekao da je radio na palubi tj. otvarao poklopce od skladišta radi ventilacije. Bio je odjeven u radnu robu. Od tada, nitko ne zna gdje se prvi časnik nalazio i što je radio. Oko 10:30 sati po lokalnom vremenu (UTC - 4) su drugi i četvrti časnik stroja silazili u strojarnicu i na podu druge palube nadgrađa vidjeli prvog časnika palube u pokušajima ustajanja na noge. Pomogli su mu u toj namjeri i odveli ga u kabinu koja se također nalazila na drugoj palubi te ga stavili u krevet. Drugi časnik stroja izjavljuje da je bio nemiran, ali je ipak ostao u krevetu te da smatra da je bio pod utjecajem alkohola. Prema izjavi četvrtog časnika stroja, bio je obučen u civilnu odjeću, imao je tenisice na nogama te također smatra da je bio pod utjecajem alkohola. Potom su nastavili prema strojarnici. Prije samog ulaska u strojarnicu, dok su se nalazili u hodniku glavne palube unutar nadgrađa, iza sebe su čuli udarac te su se vratili stepenicama prema gore. Ugledali su prvog časnika palube na dnu stepeništa s prve na drugu palubu nadgrađa u onesviještenom stanju ležeći na lijevom boku. Nisu dirali unesrećenoga jer nisu znali kakve je ozljede pretrpio. Prema mišljenju četvrtog časnika stroja, uvjeti na brodu su bili sigurni za nesmetano kretanje te se brod nije valjao. Slika 5. Prikaz položaja unesrećenoga na dnu stepeništa u onesviještenom stanju (izvor: kompanija Uljanik Shipmanagement Pte. Ltd.) Pozvali su drugog časnika palube koji je zadužen za medicinsku skrb i brodske lijekove, a koji je u trenutku nesreće spavao, kao i ostale članove posade koji su se u trenutku nesreće nalazili u blizini, da im pomognu odvesti ozlijeđenog do kabine. AIN/05-IR-01 Stranica: 17/18
Ozlijeđeni je stavljen na nosila i premješten u svoj krevet, u bočnom položaju na lijevi bok. Također je imobiliziran kako se ne bi micao. Drugi časnik palube tvrdi da nije reagirao na razne podražaje poput dozivanja, vikanja, hlađenja vodom i drmanja te da su kabina i unesrećeni zaudarali po alkoholu. U tom trenutku, vizualno nisu bili uočljivi znakovi ozljeda na unesrećenome osim manjih ogrebotina na desnoj ruci. Disao je normalno, popraćeno povremenim hrkanjem. U kabini prvog časnika pronađene su 3 boce žestokih alkoholnih pića koje nisu bile iz brodskih zaliha, a što je izričito zabranjeno prema Pravilima kompanije o zlouporabi droge i alkohola. Jedna od boca bila je prazna dok je druga bila puna ili skoro puna. Treća je navodno bila djelomično puna. Prema svemu navedenom, pretpostavljali su da je unesrećeni bio pod utjecajem alkohola. Odlučeno je da će biti konstantno nadziran i njegovan dok se ne osvijesti. Oko 18:00 sati počeo je reagirati na pojedine podražaje. Na bockanje bi pomaknuo prste i micao desnu nogu uz kratki trzaj ramena te bi ponekad nešto promrmljao. Znakovi udaraca, masnice i otekline po rukama i nogama postale su vidljive nakon nekoliko sati. Oteklina ljubičaste boje i zatvoreno lijevo oko počelo se manifestirati tek prije ponoći istoga dana. Idućeg dana, 18. prosinca 2017. godine, u 06:00 sati drugi časnik palube ponovno je pregledao unesrećenog koji je i dalje reagirao na iste podražaje, srkao je vodu koju su mu preko natopljene krpe stavljali na usta te je reagirao na škropljenje lica kapima vode. Otprilike u isto vrijeme, (oko 10:00 sati po UTC vremenu) zapovjednik broda je obavijestio nadležne osobe u kompaniji da je član posade pronađen bez svijesti te da ne reagira na vanjske podražaje. Zatražen je liječnički savjet te je brodu naređeno da se okrene i vrati u domet helikoptera, a što su oni u 08:15 sati po lokalnom vremenu i učinili, te su istom brzinom nastavili, sada u kursu 163⁰. U 16:10 sati helikopter je stigao iznad broda na poziciju ϕ = 13⁰ 08' 54" N ; λ = 069⁰ 28' 30" W. U 16:25 sati dvije osobe iz medicinskog tima spustile su se na brod. U 17:05 sati je prvi časnik palube, uz asistenciju medicinskog osoblja, medicinski evakuiran s broda, te se helikopter zaputio prema bolnici. Unesrećeni je istog dana hospitaliziran u bolnici St. Elizabeth Hospital u Willemstadu (Curaçao, Nizozemski Antili). Prema bolničkom nalazu, unesrećeni je u trenutku dolaska u bolnicu bio u komatoznom stanju već oko 26 sati, ali je imao normalan krvni tlak i puls te je spontano disao. Osoblje bolnice je izjavilo da su unatoč lošoj prognozi odlučili operirati unesrećenog. Daljnji nalazi su upućivali na još jednu operaciju, ali se zbog nestabilnog stanja pričekalo. Potom je isti, 21. prosinca 2017. godine, premješten u redoviti odjel. Prvi časnik palube broda za rasuti teret je u jutarnjim satima 22. prosinca 2017. godine, od ozljeda zadobivenih u spomenutoj pomorskoj nesreći, preminuo u bolnici St. Elizabeth Hospital u gradu Willemstad (Curaçao, Nizozemski Antili). AIN/05-IR-01 Stranica: 18/18