UNIVERZITET U SARAJEVU MEDICINSKI FAKULTET Tarik Pašagić Kliničke i laboratorijske karakteristike alergijskog i nealergijskog atopijskog dermatitisa Z

UNIVERZITET U SARAJEVU MEDICINSKI FAKULTET Tarik Pašagić Kliničke i laboratorijske karakteristike alergijskog i nealergijskog atopijskog dermatitisa ZAVRŠNI RAD Sarajevo, juli 2018. godine

Ovaj diplomski rad izrađen je na Klinici za Dermatovenerologiju, Klinički Centar Univerziteta u Sarajevu pod mentorstvom Prof. dr. Asje Prohić u akademskoj 2017. / 2018. godini.

Zahvala Zahvaljujem svojoj mentorici prof. dr. Asji Prohić na pomoći, vodstvu i strpljenju pri izradi ovog diplomskog rada.

SAŽETAK Kliničke i laboratorijske karakteristike alergijskog i nealergijskog atopijskog dermatitisa Atopijski dermatitis (AD) je genetički uvjetovana hronično recidivirajuća inflamatorna dermatoza. Osnovna obilježja ove bolesti su intenzivan pruritus i tipična klinička slika koja u značajnoj mjeri zavisi od dobi pacijenta. Postoje dva osnovna tipa AD, ekstrinzični (alergijski EAD) koji je posredovan ige antitijelima i intrinzični (nealergijski IAD). Evropska akademija za alergologiju i kliničku imunologiju je predložila novi termin atopijski ekcem/dermatitis sindrom kako bi obuhvatila oba tipa. Prevalenca je visoka i u stalnom je porastu. Alergijski atopijski dermatitis je najčešće prva bolest u atopijskom maršu na putu kasnijeg nastanka drugih atopijskih bolesti kao što su bronhalna astma i alergijski rinitis. Kličke manifestacije su heterogene i zavise od dobi pacijenta. Na osnovu uzrasta pacijenata razlikujemo infantilni, juvenilni i AD odraslih i adolescenata. Glavne laboratorijske karakteristike ove bolesti jesu povišene vrijednosti ukupnog ige u serumu, eozinofilija i prisustvo alergen specifičnih ige (ekstrinzična forma). Vrijednosti ukupnog ige su normalne kod pacijenata sa intrinzičnom formom, a alergen specifični ige su odsutni. Klinički je nemoguće razlikovati ove dvije forme AD. Ključne riječi: atopijski dermatitis, ekcem, ekstrinzični, intrinzični, atopija, kliničke i laboratorijske karakteristike

ABSTRACT Clinical and laboratory features of allergic and non allergic atopic dermatitis Atopic dermatitis (AD) is a chronic, reccuring inflammatory skin disease caused by genetic predisposition. It' s main characteristics are incessant pruritus and a typical clinical manifestations that to a large extant depend on the age of the patient. AD has been categorized into two main types i.e. the classic ige mediated allergic (extrinsic form EAD) and non allergic (intrinsic form IAD). The European academy of Allergy and Clinical immunology nomenclature task force has proposed the term atopic eczema/dermatitis syndrome to cover the two types of AD. The prevalence is high and has been increasing over the past few decades. Allergic atopic dermatitis is usually the first to appear in the course of the atopic march and later development of bronchial asthma and allergic rhinitis. The clinical manifestations of AD are heterogeneous and depend on the age of the patient. Three stages are proposed including infantile AD, childhood AD and adolescent/adult AD. Elevation in total serum ige level, eosinophilia and allergen specific ige are main laboratoy features of extrinsic AD. The intrinsic or non allergic AD shows normal serum ige levels and no serum specific ige. It is not possible to differentiate extrinsic and intrinsic AD based only on the clinical presentation of the lesions. Key words: atopic dermatitis, eczema, extrinsic, intrinsic, atopy, clinical and laboratory features

Sadržaj Sažetak Summary 1. Uvod...1 2. Epidemiologija...2 3. Etiopatogeneza...3 4. Kliničke karakteristike atopijskog dermatitisa (AD)...5 4.1. Klinička slika AD u dojenačkoj dobi...6 4.2. Klinička slika AD u preškolskom i školskom uzrastu...9 4.3. Klinička slika AD u odrasloj dobi...12 4.3.1. Kliničke forme AD odraslih...14 4.3.2. Dermatitis (ekcem) glave i vrata...14 4.3.3. Ekcem šaka...16 4.3.4. Generalizirani ekcem...18 4.3.5. Numularni ekcem...19 4.3.6. Eritrodermija...20 4.3.7. Prurigo nodularis i lichen simplex...20 4.3.8. Psorijaziformni dermatitis...21 5. Komplikacije atopijskog dermatitisa...22 5.1. Eczema herpeticatum...23 6. Laboratorijske karakteristike atopijskog dermatitisa...25 7. Dijagnoza atopijskog dermatitisa...27 7.1. Klinički kriteriji za dijagnozu atopijskog dermatitisa...27 7.2. Laboratorijska dijagnostika atopijskog dermatitisa...28 8. Terapija atopijskog dermatitisa...30

9. Zaključak...33 10. Literatura...34

1. Uvod Atopijski dermatitis (AD) je genetički uvjetovana hronično recidivirajuća inflamatorna dermatoza s promjenjivim kliničkim karakteristikama (1). Osnovna obilježja ove bolesti su izražen pruritus i tipična klinička slika koja u značajnoj mjeri ovisi od dobi pacijenta. Opisana su dva osnovna fenotipa, ekstrinzični (EAD) i intrinzični (IAD) (2,3). Ekstrinzični atopijski dermatitis se javlja kod osoba sa genetičkom predispozicijom za atopiju (4). Pojam atopija su uvela dva američka alergoimunologa, Cooke i Coca 1923. godine. Riječ je grčkog porijekla, (atopos) i znači bez određenog mjesta, neobično. Atopijska dijateza ili atopija predstavlja individualnu ili porodičnu sklonost stvaranju imunoglobulina klase ige kao odgovor na specifične alergene iz vanjske sredine. Ovakav atopijski dermatitis se često označava i kao alergijski ili klasični ige posredovani AD. Alergijski atopijski dermatitis je dio atopijskog sindroma i kao takav često prethodi različitim nutritivnim alergijama, alergijskoj astmi i alergijskom rinitisu (5-7). Zajedno čine tzv. atopijski marš (sl.1). Slika 1. Šematski prikaz tzv. atopijskog marša 1

Pored ekstrinzične forme atopijskog dermatitisa postoji i intrinzična. Intrinzični atopijski dermatitis se često označava i kao nealergijski ili ige neposredovani, konstitucionalni dermatitis (2). Neki autori ovu formu atopijskog dermatitisa nazivaju i atopiformni dermatitis/ekcem. Drugim riječima, osobe koje imaju ovu formu oboljenja imaju tipičnu simptomatologiju ali sami u osnovi nisu atopičari. Osnovne odlike ovog tipa atopijskog dermatitisa jesu normalne razine ukupnog ige u serumu, odsustvo alergen specifičnh ige, odsustvo mutacija gena za filagrin, intaktna epidermalna barijera, nepovezanost s respiratornom simptomatologijom, negativni kožni prick testovi na uobičajne alergene te nešto blaža klinička slika sa kasnijim početkom simptoma (8). Klinički je nemoguće razgraničiti ove dvije forme atopijskog dermatitisa (9). Evropska akademija za alergologiju i kliničku imunologiju je predložila novi termin atopijski ekcem/dermatitis sindrom kako bi obuhvatila oba tipa AD (2,10). Na osnovu uzrasta pacijenata AD možemo podijeliti na infantilni, juvenilni, AD adolescenata i adultni. Mnogi autori atopijski dermatitis i ekcem smatraju sinonimima iako je pojam ekcema sveobuhvatniji. 2. Epidemiologija Prevalencija atopijskog dermatitisa u stalnom je porastu, kako u nerazvijenim tako i u razvijenim zemljama (11). Kod djece ona iznosi 10% do 20% dok je u odrasloj dobi znatno niža i iznosi 1% do 3% (12-14). Zabrinjava podatak da učestalost ove bolesti raste tokom posljednjih nekoliko desetljeća (11). Riziko faktori povezani s porastom prevalencije uključuju viši socioekonomski status, viši nivo porodičnog obrazovanja, manje porodice, urbani i zagađeni okoliš, povećanu izloženost kućnoj prašini i konzervansima u hrani, smanjeno trajanje dojenja i psihološki stres. Alergijska forma oboljenja se javlja kod 80% pacijenata te podjednako zahvata oba spola. Preostalih 20% pacijenata ima nealergijski atopijski dermatitis koji u 70% do 80% slučajeva zahvata ženski spol. Prosječna dob početka bolesti kod ovih pacijenata je 6-7 mjeseci. Kod 80% pacijenata bolest počinje prije navršene prve godine života, a tek oko 2% nakon 20. godine života (15). Vjerovatnoća da će pojedino dijete izgubiti simptome ove bolesti do puberteta iznosi oko 60% dok će ostali pacijenti imati manje ili veće tegobe doživotno. 2

Kada atopijski dermatitis perzistira u svojoj tipičnoj kliničkoj slici do mladenačke dobi, velika je vjerovatnoća da će pacijent imati tegobe i u odrasloj dobi (16,17). Prognoza je lošija što bolest počne ranije i što je klinička slika teža. 40% djece sa AD razvije u kasnijoj dobi astmu (18,19). 3. Etiopatogeneza Etiopatogeneza ovog oboljenja nije u potpunosti razjašnjena. Atopijski dermatitis je kompleksna i multifaktorijalna bolest. Nastaje kao rezultat interakcije više različitih faktora koji iniciraju bolest i utječu na njen dalji tok (20,21). Sve faktore možemo podijeliti na genetičke, imunološke i okolišne. Nasljedna komponenta ima značajnu ulogu u nastanku atopijskog dermatitisa (22-25). Većina pacijenata ima pozitivnu porodičnu anamnezu. Ukoliko je bolestan samo jedan roditelj mogućnost da obole djeca iznosi i do 60%. Ako su oboljela oba roditelja ta mogućnost iznosi i do 80% (26). Mutacije određenih gena su povezane sa nastankom ovog oboljenja. Kod 20% do 30% pacijenata sa ekstrinzičnim tipom atopijskog dermatitisa pronađene su mutacije gena za protein filagrin (27). Do sada je opisano ukupno 20 različitih mutacija na ovom genu (28). Filagrin je protein korneocita i ima ključnu ulogu u agregaciji keratinskih filamenata te posljedično i u održavanju integriteta epidermalne barijere (sl.2). Slika 2. Šematski prikaz strukture keratinskih filamenata Izvor: http://m.gobizkorea.com/jsp/product/product_detail.jsp?objid=952631&unspsc=k_200207000000&blogid=qkdtktjs11&pageno=1&pagevo l=5&searchkey=&searchword 3

Pretpostavlja se da su mutacije gena upravo za ovaj protein uzrok narušenog integriteta kožne barijere. Međutim, one nisu dovoljne da iniciraju nastanak atopijskog dermatitsa. Tek u kombinaciji s drugim faktorima, imunološkim i okolišnim, dolazi do nastanka atopijskog dermatitisa (sl.3). Faktori okoline (faktori okidači) imaju također važnu ulogu u nastanku ovog oboljenja (29). Možemo ih klasificirati na alergene i iritanse. Alergeni mogu biti nutritivni i inhalatorni. Najčešći nutritivni alergeni su proteini jajeta i kravljeg mlijeka, pšenično brašno, soja, kikiriki, riba i sl. Najzastupljeniji inhalatorni alergeni su kućna prašina, grinje i polen. Iritansi su mnogobrojni, a uključuju ispušne gasove iz saobraćaja, duhanski dim, izrazito nisku i visoku vanjsku temperaturu, različita higijenska sredstva kao što su kupke i sapuni, sintetičke materijale, vunu, znoj i brojne druge. Stres i infekcije imaju također veliki značaj u etiopatogenezi ove bolesti. Posebno je značajna Staphylococcus aureus infekcija. Imunološki disbalans je također ključan za nastanak atopijskog dermatitisa (30). U patogenezi bolesti učestvuju i humoralna i celularna komponenta imuniteta. Karakteristična je predominacija Th2 ćelijskog odgovora na alergene. Kod zdravih individua dominira Th1 tip. Patološka aktivacija Th2 ćelija dovodi do pojačane produkcije specijalnih citokina kao što su interleukini IL-4, IL-5, IL-13. Ovi interleukini potom stimuliraju sintezu alergen specifičnih ige (2). Slika 3. Etiološki faktori atopijskog dermatitisa 4

Kao rezultat ovoga pacijenti koji imaju alergijsku (ekstrinzičnu) formu bolesti imaju povišen ukupni serumski ige kao i povišen alergen specifični ige. Međutim, kod 20% pacijenata vrijednosti serumskog ige su normalne i za ovakve pacijente kažemo da boluju od nealergijskog (intrinzičnog) atopijskog dermatitisa (31). Imunološka odlika ovog tipa jeste slaba ekspresija interleukina IL-4, IL-5 i IL-13, te visoka ekspresija IFN-y (interferon gamma) (32). Pored svih prethodno nabrojanih etioloških faktora koji su neophodni za nastanak atopijskog dermatitisa valja naglasiti i značaj hidrolipidne barijere kože. Smanjenje količine lipida koji oblažu korneocite dovodi do povećanog permeabiliteta kože za vodu. Na ovaj način nastaje disbalans hidrolipidne komponente kožne barijere i dolazi do transepidermalnog gubitka vode (33,34). Posljedično se javlja isušivanje kože (kseroza). 4. Kliničke karakteristike atopijskog dermatitisa (AD) Početak bolesti je obično u ranom djetinjstvu, najčešće između 3. i 6. mjeseca, mada se prvi simptomi mogu javiti već u prva tri mjeseca. Kod 80% pacijenata atopijski dermatitis se javlja u prvoj godini života. Bolest potom progredira te iščezava prije ili u toku puberteta. Kod 60% do 74% pacijenata bolest iščezne prije 16. godine. Bolest se može ponovno javiti u odrasloj dobi kao recidiv. Međutim, kod nekih pacijenata atopijski dermatitis perzistira sve do odrasle dobi, hronična perzistentna forma, dok se kod drugih pacijenata može javiti po prvi put, de novo, tek u odrasloj dobi, tzv. atopijski dermatitis s početkom u odrasloj dobi (35). Iako tok bolesti može biti isključivo hroničan, kod većine pacijenata atopijski dermatitis ima karakteristike hronično recidivirajućeg oboljenja s razdobljima remisija i egzacerbacija. Tok bolesti je u velikoj mjeri podložan različitim okolišnim i emocionalnim faktorima, posebno ekstrinzična forma oboljenja. Glavna obilježja bolesti jesu pruritus i tipična klinička slika koja u značajnoj mjeri ovisi o dobi oboljelog. Međutim, bez obzira na dob bolesnika, svrbež je središnji i najiscrpljujući simptom atopijskog dermatitisa. Nema dijagnoze atopijskog dermatitisa bez prisutnog svrbeža. Često je neprekidan i vrlo intenzivan, posebno u noćnim satima kada nerijetko remeti san. Pruritus je značajan jer uvodi pacijenta u začarani krug. 5

Slika 4. Atopijski kožni ciklus (ciklus svrbež češanje ) Uslijed narušenog integriteta kožne barijere, prodora različitih provocirajućih faktora iz vanjske okoline i inflamacije javlja se svrbež prilikom čega se osoba češe, vrlo često nekontrolisano. Na ovaj način se dodatno narušava integritet epidermalne barijere pri čemu dolazi do novog prodora alergena i iritansa. Oni potom indukuju ponovo upalu i svrbež se dodatno pojačava. Osoba se nastavlja češati. Ovaj proces se često označava i kao ciklus svrbež češanje ili atopijski kožni ciklus (sl.4). Djelovanje na pacijenta je vrlo iscrpljujuće. Pacijenti imaju izrazito suhu kožu što je označeno kao kseroza. Ona nastaje kao posljedica transepidermalnog gubitka vode uslijed disbalansa hidrolipidne barijere kože i njenog narušenog integriteta. 4.1. Klinička slika AD u dojenačkoj dobi Najranije promjene mogu nastati već u trećem mjesecu života, a najčešće između 3. i 6. mjeseca. U dojenačkoj dobi karakteristične promjene zahvataju najčešće lice ali i ekstenzorne površine na području laktova i koljena. Promjene mogu biti akutne i hronične. Morfe su u vidu neoštro ograničenih eritema. Eritematozna područja su simetrično lokalizirana na licu i to na obrazima, čelu i bradi. Središnji dio lica (perioralna regija) je najčešće pošteđen. Na eritematoznim površinama prisutne su brojne papule i vezikule (akutni stadij). U hroničnom stadiju se zapažaju suhi i ljuskavi eritematozni plakovi sa pljosnatim papulama. 6

Pruritus je neizostavan simptom i u dojenačkoj dobi. Djeca su uznemirena, bezvoljna i plaču. Uslijed nekontrolisanog češanja pucaju vezikule prilikom čega nastaju erozije, eksudacija, a potom i kruste (sl.5). Slika 5. Klasična distribucija AD na licu doječeta Izvor: https://www.ctnaturopathic.com/eczema/ Na ovako izmjenjenoj koži česta je bakterijska superinfekcija (sl.6). Od posebnog je značaja stafilokokna infekcija jer ova bakterija kolonizira kožu oboljelih od atopijskog dermatitisa. Staphylococcus aureus dovodi do sekrecije superantigena. Superantigeni potom stimuliraju aktivaciju T-limfocita i makrofaga te sintezu alergen specifičnih ige. Na ovaj način dolazi do egzacerbacije kožnih promjena. Slika 6. Dijete sa AD i sekundarna bakterijska infekcija (piodermizirane promjene) Izvor: Prohić A. Dermatovenerologija. Sarajevo: Medicinski fakultet;2012 7

Eflorescence pokazuju tendencu generalizacije. Šire se na vlasište, gornji dio trupa i ekstenzorne površine ruku i nogu, te dorzume šaka i stopala. Glavna klinička obilježja atopijskog dermatitisa u dojenačkoj dobi jesu sklonost eksudaciji i generalizaciji (sl.7). Pelenska regija je najčešće pošteđena ali na ovom se području može razviti kontaktni iritativni dermatitis. Mnogi kliničari smatraju da su ekcematozne promjene u značajnoj mjeri reakcija na češanje i grebanje kože koji se najčešće ne mogu očitovati do 2. ili 3. mjeseca života dok se ne razvije odgovarajuća motorička koordinacija koja omogućava učinkovito grebanje kože. Ipak, simptomi poput kseroze i prolaznog eritema se mogu javiti i u prva tri mjeseca života. Slika 7. Dojenče s generaliziranim atopijskim dermatitisom uz izražen svrbež Izvor: file:///c:/users/hpg4/downloads/03_murat.pdf U dojenačkoj dobi je vrlo bitno razgraničiti diferencijalno dijagnostički atopijski od seboroičnog dermatitisa. Promjene mogu biti slične. Međutim, bitan nam je anamnestički podatak od roditelja, a odnosi se na vrijeme pojave promjena. Seboroični dermatitis se javlja već u prva tri mjeseca života. Atopijski dermatitis se javlja najranije u trećem mjesecu. Promjene u sklopu seboroičnog dermatitisa zahvataju i središnje dijelove lica dok su kod atopijskog oni pošteđeni. Pored toga, promjene u sklopu seboroičnog dermatitisa zahvataju i pregibe što uglavnom nije slučaj kod oboljelih od atopijskog dermatitisa u ovom uzrastu. 8

4.2. Klinička slika atopijskog dermatitisa u predškolskom i školskom uzrastu Atopijski dermatitis u ovom uzrastu se može javiti po prvi put ili kao recidiv prethodnog oblika. Za razliku od atopijskog dermatitisa u dojenačkoj dobi sklonost eksudaciji u ovom periodu je znatno manje izražena. Dok u dojenačkoj dobi pokazuje sklonost generalizaciji, atopijski dermatitis u ovom uzrastu je mnogo češće lokaliziran i često zahvata specifična područja. Na osnovu zahvaćenosti pojedinih dijelova tijela možemo razlikovati dva tipa atopijskog dermatitisa u ovom uzrastu, vezikulopapulozni i lihenificirani, koji se vrlo rijetko susreću kao odvojeni. Atopijski dermatitis u ovom uzrastu predstavlja kombinaciju ova dva tipa (sl.8,9). Slika 8. Eritem, lihenifikacija i ekskorijacije koljenih pregiba, Slika 10. Promjene na lakatnim pregibima Izvor: Prohić A. Dermatovenerologija. Sarajevo: Medicinski fakultet;2012 U sklopu vezikulopapuloznog tipa karakteristične promjene zahvataju ekstenzorne površine udova. Na eritematoznim područjima se nalaze brojne vezikule, papule i plakovi. Promjene zahvataju i očne kapke, šake i stopala gdje se često viđaju i pustule. Pruritus je intenzivan, posebno navečer. Uslijed češanja nastaju brojne ekskorijacije i lihenifikacija kože. Lihenificirane lezije su posebno izražene na području fleksornih strana velikih zglobova, osobito na vratu, laktovima, koljenima i skočnim zglobovima (lihenificirani tip). Lihenificirana žarišta često s vremenom postanu hiperpigmentirana. Često se sreću i hipopigmentirana područja (sl.10). 9

Slika 10. Izražena lihenifikacija na lakatnim pregibima Izvor: Prohić A. Dermatovenerologija. Sarajevo: Medicinski fakultet;2012 Kseroza je također prisutna. Pored navedenih osnovnih obilježja AD u ovoj dobi mogu biti prisutni i brojni drugi, sporedni znakovi bolesti. Vrlo često mogu biti prisutni hiperlinearnost dlanova i tabana, naglašene infraorbitalne brazde (Dennie Morganov nabor), bijeli dermografizam, facijalni palor ili eritem, periorbitalno zatamnjenje i Hertogheov znak (postranično prorjeđene ili potpuno odsutne obrve). Čest je i nizak rast kose u frontalnoj i temporalnoj regiji. Slika 11. Papularna varijanta AD (uočavaju se brojne ekskorijacije na podlakticama) Izvor: Prohić A. Dermatovenerologija. Sarajevo: Medicinski fakultet;2012 10

Bolest u ovom uzrastu ima hronično recidivirajući tok s periodima regresije i egzacerbacije. Kod nekih pacijenata AD ima sezonski karakter s periodima egzacerbacije najčešće u proljeće i jesen. Općenito, lezije AD kod ove djece se mogu podijeliti na akutne, subakutne i hronične. Akutne promjene su karakterizirane vrlo intenzivnim svrbežom s papulama na eritematoznoj koži i brojnim ekskorijacijama, erozijama i seroznim eksudatom. Subakutne lezije čine eritematozne i ljuskave ekskorirane papule. Hronične promjene se sastoje od zadebljanja kože s naglašenim kožnim crtežom (lihenifikacija) i fibrotičnim papulama. Kod starije djece često su prisutna sva tri stadija kožnih promjena. Mogu se opisati još dvije varijante AD u ovom uzrastu koje se u kliničkoj praksi rjeđe viđaju, a obuhvataju pločasti pitirijaziformni lihenoidni ekcem ili tzv. folikularna varijanta i tzv. papularnu varijantu. Folikularna varijanta je obilježena pojavom gusto raspoređenih, djelomično konfluentnih i brašnasto ljuskavih papula boje kože. Najčešće su smještene na trupu, stražnjem dijelu vrata i ekstenzornim stranama koljena. Ovakve promjene su posebno intenzivne u zimskom periodu. Kod papularne varijante AD promjene su u vidu brojnih i sitnih papula smještenih na laktovima, koljenima, podlakticama, podkoljenicama i dorzumu šaka i stopala (sl.11). Ova varijanta AD se javlja u proljetnim i ljetnim mjesecima. Pored klasične i tipične kliničke slike AD u ovom uzrastu, promjene mogu biti i vrlo diskretne kada govorimo o tzv. minor obliku bolesti. U ove promjene ubrajamo eksfolijativni heilitis, ragade ispod i iza ušnih školjaka (tj. infraaurikularne i paraaurikularne fisure), ragade oko nosnih otvora, ekcem stidnih usana i bradavica, pityriasis albu (suha, depigmentirana žarišta) i juvenilnu plantarnu dermatozu. 11

4.3. Klinička slika AD kod odraslih Atopijski dermatitis odraslih karakteriziran je kliničkom heterogenošću. Ovakva klinička heterogenost ogleda se u mnogobrojnim kliničkim profilima koji nisu uvijek isti ili slični onima u dječijoj dobi (36). Tok atopijskog dermatitisa kod odraslih je općenito intermitentan s periodima latencije i egzacerbacije. Kliničke karakteristike se mogu razlikovati u zavisnosti od pacijentove dobi i od toga da li je oboljenje u akutnom ili hroničnom stadiju. Razlikuju se tri osnovna klinička oblika atopijskog dermatitisa odraslih (Hello et al) (37): Hronična, perzistentna forma atopijskog dermatitisa odraslih uključuje sve one pacijente koji imaju atopijski dermatitis još od djetinjstva. Atopijski dermatitis koji se javlja u djetinjstvu perzistira u odrasloj dobi kod 20% do 30% pacijenata. Ovo je ujedno i najprepoznatljivija grupa odraslih pacijenata sa atopijskim dermatitisom. Mnogi od ovih pacijenata imaju tešku bolest koju je vrlo zahtjevno liječiti. Obično ovakvi pacijenti imaju difuzni, simetrični i fleksuralni dermatitis primarno s ekcemom lica ali i zahvaćenošću trupa i udova (sl.12). Zahvaćenost šaka je promjenjiva i uveliko zavisi od pacijentove profesije. Kod određenog broja ovih pacijenata mogu se zapaziti kliničke prezentacije koje ukazuju na hronicitet. One podrazumijevaju tzv. prljavi vrat, te promjene poput vitiliga i izrazito lihenificirane lezije na pregibnim mjestima (sl.13) (38-40). Po iskustvu, udruženost alopecije areate kod ovih pacijenata ukazuje na tešku bolest. Relapsirajuća forma atopijskog dermatitisa odraslih javlja se kod 12,2% pacijenata. Ovakva forma atopijskog dermatitisa podrazumijeva atopijski dermatitis s početkom u dječijoj dobi koji iščezava prije ili tokom adolescencije, a potom se ponovno javlja u odrasloj dobi. Ovi pacijenti obično razviju hronični ekcem šaka. Mnogi od njih budu češće dijagnosticirani sa hroničnim ekcemom šaka uslijed djelovanja kontaktnih iritansa, a ne uslijed atopije. Razlog zbog kojeg se pogrešno dijagnosticiraju je taj što je praktično nemoguće klinički razlikovati ove dvije vrste ekcema (41). Iako pacijenti sa kontaktnim ekcemom šaka nemaju svi atopijski dermatitis, oni koji imaju atopijski dermatitis su mnogo skloniji razvoju ovog ekcema posebno kada obavljaju poslove koji zahtjevaju kontakt sa iritirajućim supstancama (42,43). 12

Atopijski dermatitis s početkom u odrasloj dobi je ona forma oboljenja koja se po prvi put javlja kod pojedinca u odrasloj dobi, de novo, Bannister i Freeman (36). Pretpostavlja se da se ovakav atopijski dermatitis nalazi kod 18,5% pacijenata (37). Obično se javlja kod osoba starosti između 20 i 40 godina ali se može javiti i kod mnogo starijih pacijenata kada se rijetko posumnja na atopijski dermatitis. Ova forma atopijskog dermatitisa predstavlja dijagnostički izazov i tek se detektuje nakon što se isključe ostale forme bolesti i neke druge dermatoze, posebno kontaktni alergijski dermatitis. Ova forma atopijskog dermatitisa uključuje kliničke prezentacije koje se vrlo rijetko susreću kod djece, a podrazumijevaju numularni ekcem, prurigo i dermatitis glave i vrata. Međutim, bez obzira na tip atopijskog dermatitisa odraslih promjene imaju izraženu sklonost ka konfluiranju. Slika 12. Eritem lica sa značajnim heilitisom (hronični atopijski heilitis) Izvor: https://www.fondation-dermatite-atopique.org/en/patients-parents-family-space/news/atopic-dermatitis-in-adults Slika 13. Lihenifikacija kože i ekskorijacije nadlaktice i podlaktice Izvor: https://www.fondation-dermatite-atopique.org/en/patients-parents-family-space/news/atopic-dermatitis-in-adults 13

4.3.1. Kliničke forme atopijskog dermatitisa odraslih Karakteristična prezentacija atopijskog dermatitisa odraslih podrazumijeva inflamatorni ekcem s područjima lihenifikacije, tzv. lihenificirana/eksudativna ekcematozna forma. Iako je ova forma predominantno fleksuralna samo 10% pacijenata ima isključivo fleksuralnu formu. Kod ovih pacijenata se uočavaju eritematozne papule, lihenificirani plakovi te hiperpigmentirane i hipopigmentirane lezije na područjima fleksornih strana velikih zglobova i vrata. Ostala područja su također zahvaćena, posebno lice (48%) i šake (46%), potom ekstenzorne površine udova (33%) i trup (30%) (35,44). 10% pacijenata nema uopšte fleksuralnu formu. Međutim, bez obzira kakva klinička forma atopijskog dermatitisa bila, nemoguće je klinički razlikovati ekstrinzični i intrinzični atopijski dermatitis (41). 4.3.2. Dermatitis (ekcem) glave i vrata Ova forma atopijskog dermatitisa je vjerovatno najkarakterističnija forma atopijskog dermatitisa odraslih (sl.14). U sklopu ove forme atopijskog dermatitisa mogu, a i ne moraju biti prisutne lezije na području antekubitalnih i poplitealnih jama. Očni kapci i usne su vrlo često zahvaćeni. Hronični atopijski heilitis je vrlo čest posebno kod mladih žena (37,41). Može biti prisutan i hronični edem lica. Kod većine hroničnih slučajeva na vratu se mogu uočiti hiperpigmentirana i lihenificirana područja uslijed dugotrajnog češanja (sl.15). Ovaj fenomen se često označava kao znak prljavog vrata jer daje utisak prljavštine (sl.16). Može se uočiti i kod starije djece. Na ovako izmijenjenom području naglašeni su prednji nabori vrata. 14

Slika 14.) Dermatitis glave i vrata (tipična distribucija) Izvor: https://www.eucerin.co.uk/skin-concerns/atopic-dermatitis/on-body-in-flare-up Na gornjoj slici se uočavaju eritematozne lezije koje međusobno konfluiraju. Zapaža se naglašen kožni crtež kao i ekskorijacije uslijed češanja. Na donjoj slici zapažamo izrazito lihenificiranu kožu prednjeg dijela vrata, naglašen kožni crtež i prednji vratni nabori. Slika 15. Dermatitis glave i vrata, naglašena lihenifikacija i prednji vratni nabori Izvor: http://www.regionalderm.com/regional_derm/files/eczema_adult.html 15

Slika 16. Znak prljavog vrata (upućuje na hronicitet) Izvor: Silvestre Salvador JF, Romero Perez D, Encabo Duran B. Atopic dermatitis in adults: A Diagnostic Challenge. J Investig Allergol Clin Immunol. 2017; Vol 27 ( 2 ): 78-88 Nerijetko, ova forma ekcema može ličiti na vazdušni ekcem (vazdušni kontaktni dermatitis) sa zahvaćenošću grudi, pazušnih jama, leđa, gornjih i nešto u manjoj mjeri donjih udova. U ovim slučajevima je potrebno ispitati preosjetljivost na okolišne alergene koji bi mogli pogoršati atopijski dermatitis. Postoji i tzv. portret tip dermatitisa glave i vrata u sklopu kojeg se ekcem širi na seboroična područja trupa (gornji dio prsa i leđa). Zbog ovoga, neki autori ovakav ekcem označavaju kao dermatitis sličan seboroičnom dermatitisu. Ponekad, ovakav oblik dermatitisa nalikuje morfološki na folikulitis i ima distribuciju poput biste (skulptura). Smatra se da bi kod ovih pacijenata Pityrosporum ovale (Malassezia) mogao biti faktor okidač (37). 4.3.3. Ekcem šaka Dobro je poznata povezanost atopijskog dermatitisa i ekcema šaka. Mnogi autori procjenjuju da 1/3 do 1/2 pacijenata sa ekcemom šaka imaju atopiju, dok su šake zahvaćene kod 60% do 70% pacijenata sa atopijskim dermatitisom (42,45,46,47). Zbog toga, prisustvo hroničnog ekcema šaka kod odraslih uvijek treba pobuditi sumnju na atopijski dermatitis odraslih (sl.17). 16

Slika 17. Hronični ekcem na palmarnoj strani šake, uočavaju se promjene na volarnoj strani zapešća i palmarnoj strani prstiju sa deskvamacijom Izvor: Silvestre Salvador JF, Romero Perez D, Encabo Duran B. Atopic dermatitis in adults: A Diagnostic Challenge. J Investig Allergol Clin Immunol. 2017; Vol 27 ( 2 ): 78-88 Klinička prezentacija atopijskog hroničnog ekcema šaka nije uvijek ista. Razlikuju se najmanje tri morfološke kliničke forme i to akutni relapsirajući dishidrotični ekcem (pompholyx), hronična forma kontaktnog iritativnog dermatitisa i hronični suhi dermatitis vrhova prstiju. Neki autori smatraju da je dishidrotični ekcem posebna vrsta ekcema šake koji se ne javlja u sklopu atopije. Ovu vrstu ekcema karakteriše rekurentna pojava vezikula na palmarnoj strani šake i/ili na bočnim stranama prstiju. Ponekad je zahvaćena i dorzalna strana prstiju, periungvalna koža kao i palmarna strana prstiju (48). Vezikule se mogu javljati u intervalima svakih nekoliko sedmica ili mjeseci. Mogu biti vrlo česte i ukazivati na hronični ekcem šaka. Hronična forma iritativnog kontaktnog dermatitisa se može prezentirati ili kao suhi ekcem šaka sa fisurama ili kao dermatitis vrhova prstiju u kombinaciji sa dishidrotičnim lezijama u akutnom stadiju. 17

Slika 18. Tri stadija ekcema šaka (blagi, umjereni i teški) Izvor: http://www.skintherapyletter.com/conditions/eczema/chronic-hand-dermatitis/ Ovakve promjene se mogu nalaziti na bilo kojem dijelu šake ali najčešće su zahvaćene dorzalna i volarna strana zapešća, dorzalna strana šake i prstiju (48). Ponekad se ekcem šaka manifestuje samo kao suhi dermatitis vrhova prstiju. Klinički je vrlo teško razgraničiti između klasičnog kontaktnog ekcema i onog koji se javlja u sklopu atopijskog dermatitisa (sl.18) (46). Uz prethodno opisane promjene mogu biti prisutne i lihenificirane lezije koje su nejasno ograničene. Numularne, pruritične lezije se također mogu razviti na području šake, naročito na dorzumu (45). 4.3.4. Generalizirani ekcem Postoje dva klinička oblika generaliziranog ekcema, inflamatorni i lihenoidni. Pacijenti sa inflamatornim tipom imaju difuzni eritem te eksudativne i krustozne ekcematozne lezije koje su ponekad praćene opsežnom deskvamacijom. Ovaj oblik generaliziranog ekcema je često udružen sa superinfekcijom i ukazuje na tešku bolest. 18

Ukoliko je zahvaćeno više od 90% površine kože govorimo o inflamatornoj eritrodermiji (sl.19). Udruženost alopecije areate kod ovih pacijenata također ukazuje na teški atopijski dermatitis. Drugi oblik generaliziranog ekcema karakteriziran je lihenifikacijom, brojnim ekskorijacijama, krustama i kserozom. Ovakve promjene ukazuju na hronicitet. Ukoliko je zahvaćeno više od 90% površine kože govorimo o lihenoidnoj eritrodermiji (sl.20). Teški slučajevi prezentiraju se sa tzv. prljavim vratom i ahromičnim lezijama (lezije nalik vitiligu). Ovakve promjene se nalaze na području pregiba gdje je lihenifikacija najizrazitija. Slika 19. Inflamatorna eritrodermija Slika 20. Lihenoidna eritrodermija Izvor: Silvestre Salvador JF, Romero Perez D, Encabo Duran B. Atopic dermatitis in adults: A Diagnostic Challenge. J Investig Allergol Clin Immunol. 2017; Vol 27 ( 2 ): 78-88 4.3.5. Numularni ekcem Numularni ekcem se često javlja u sklopu atopijskog dermatitisa odraslih (49,50). Lezije su okrugle ili ovalne, veličine su kovanog novca odakle i potiče sami naziv. Promjene su jasno ograničene od ostatka kože i najčešće su locirane na leđima i donjim udovima. U akutnoj fazi na lezijama se mogu javiti papule i vezikule uz izraženo vlaženje. U hroničnoj fazi preovladava deskvamacija. Međutim, ovakve lezije nisu specifične samo za atopijski dermatitis jer se mogu javiti i u sklopu kontaktnog alergijskog dermatitisa. 19

4.3.6. Eritrodermija Diferencijalna dijagnoza eritrodermije uvijek treba uključiti mogućnost teškog atopijskog dermatitisa. Često se javlja kod starijih pacijenata (37,41). Više od 90% površine kože je zahvaćeno. Koža je eritematozna, kserotična i lihenificirana (inflamatorni i lihenoidni tip). Prisutan je vrlo intenzivan pruritus kao i opća slabost, tresavica i znakovi dehidracije. Može biti prisutna i periferna dermopatijska adenopatija. Neophodno je uraditi biopsiju kože kako bi se isključile druge bolesti posebno kutani limfomi. 4.3.7. Prurigo nodularis i lichen simplex Neki autori smatraju prurigo kliničkom formom koja je karakteristična za atopijski dermatitis odraslih. Obično se javlja kod pacijenata uzrasta između 40 i 50 godina a prezentira se pojavom zadebljanih papula i nodula koji su praćeni izrazitim pruritusom. Obično su zahvaćena područja ramenog pojasa i ruku, ali promjene mogu biti biti prisutne na bilo kojem dijelu tijela (51). Mogu se javiti i generalizirane pruriginozne lezije koje zahtjevaju biopsiju kože kako bi se isključile druge bolesti naročito kutani limfomi (44,10). Lichen simplex predstavlja reakciju kože na dugotrajno češanje i vrlo je čest kod odraslih osoba sa atopijskim dermatitisom. Sastoji se od nejasno ograničenih lihenificiranih plakova na čijim periferijama se mogu uočiti pojedinačne lihenoidne papule. Promjene su lokalizirane na bočnim stranama vrata, pregibima i ekstenzornim stranama laktova. Prisustvo dva ili više lichen simplex plakova bi trebalo uvijek pobuditi sumnju na mogućnost atopijskog dermatitisa. 20

4.3.8. Psorijaziformni dermatitis Neki pacijenti imaju difuzne psorijaziformne kutane lezije na području trupa, udova i pregiba. Teško je razlučiti da li su ove lezije čisto ekcematozne, psorijatične ili predstavljaju kombinacije prethodne dvije promjene. Kod ovih pacijenata lezije se nalaze i na tipičnim mjestima za psorijazu kao što su laktovi, koljena, nokti i vlasište. Plakovi su manje izraženi nego kod onih sa klasičnom psorijazom dok je pruritus intenzivniji (52). Neki autori ovakvu pojavu označavaju kao ekcematozna psorijaza ili sindrom preklapanja psorijaza ekcem (sl.21). Slika 21. Ekcematozne lezije na lakatnom pregibu i difuzno ditribuirani psorijaziformni plakovi Izvor: Silvestre Salvador JF, Romero Perez D, Encabo Duran B. Atopic dermatitis in adults: A Diagnostic Challenge. J Investig Allergol Clin Immunol. 2017; Vol 27 ( 2 ): 78-88 21

5. Komplikacije atopijskog dermatitisa Česte komplikacije kod oboljelih od atopijskog dermatitisa su sekundarne kožne infekcije. Mogu biti bakterijske, virusne i gljivične. Bakterijske infekcije su najčešće. Nekoliko je razloga zbog kojih su ovi pacijenti skloni bakterijskim infekcijama. Jedan od osnovnih razloga jeste narušen integritet kožne barijere. Kao posljedica toga dolazi do lakšeg prodora bakterija iz vanjske okoline. Uslijed konstantnog češanja dodatno se narušava epidermalna barijera i mikroorganizmi lakše prodiru u kožu. Od posebnog značaja su stafilokokne infekcije mada nisu rijetke ni streptokokne. Staphylococcus aureus kolonizira kožu više od 90% oboljelih od atopijskog dermatitisa, kako lediranu tako i nepromjenjenu kožu. Egzacerbacija atopijskog dermatitisa obično je posljedica stafilokokne infekcije. Ovako nastale infekcije kože označavaju se kao sekundarne piodermije jer nastaju na prethodno izmijenjenoj koži (atopijski dermatitis). Procesom piodermizacije ili impetiginizacije već prisutne dermatoze nastaju stafilodermije ili streptodermije. Sekundarne bakterijske infekcije su posebno česte kod pacijenata u dojenačkom periodu. Odlike atopijskog dermatitisa u ovoj dobi poput izražene eksudacije i odustvo kontrole češanja pogoduju razvoju infekcije. Međutim, infekcije se mogu javiti u bilo kojem uzrastu. Riziko faktori povezani sa sekundarnim bakterijskim infekcijama u odrasloj dobi jesu loše higijenske navike, slabiji socioekonomski status i oslabljen imunološki sistem. Gljivične infekcije mogu biti dermatofitne (Trichophyton rubrum) i kvasnične (Malassezia spp., Malassezia furfur, Malassezia japonica,). Malassezia furfur kolonizira normalnu kožu ljudi. Infekcija ovom gljivicom je oportunistička. Virusne infekcije su također česte kod oboljelih od atopijskog dermatitisa. Mogu predstavljati vrlo ozbiljne komplikacije ovog oboljenja i ukoliko se ne tretiraju blagovremeno i na odgovarajući način mogu biti životno ugrožavajuće. Pacijenti sa atopijskim dermatitisom imaju povećanu incidencu bradavica uzrokovanih HPV om. Ovi pacijenti su posebno skloni teškim virusnim infekcijama uzrokovanim herpes simplex virusom tip 1, vaccinia virusom, coxsackie A virusom i molluscum contagiosum virusom. HSV tip 1 je najčešći uzročnik eczema herpeticatum, vaccinia virus je uzročnik eczema vaccinatum, a molluscum contagiosum nastaje uslijed infekcije istoimenim virusom. Ostale komplikacije uključuju kontaktni alergijski dermatitis, kataraktu (anteriorna i posteriorna subkapsularna katarakta) i eritrodermiju. 22

5.1. Eczema herpeticatum Često se označava i kao Kapošijeva varičeliformna erupcija po autoru Moritz Kaposiju koji je po prvi put 1887. godine opisao ovu promjenu. Eczema herpeticatum predstavlja virusnu infekciju koja se javlja najčešće kod oboljelih od atopijskog dermatitisa, mada se može javiti i kod drugih inflamatornih promjena na koži (alergijski kontaktni dermatitis, psorijaza) i kožnih lezija (opekotina, ihtioze, pemphigus vulgaris) (53). Najčešći izolovani uzročnik je herpes simplex virus tip 1 i 2 (HSV-1, HSV-2). Najčešće se javlja kod novorođenčadi i male djece, mada se može javiti kod pacijenata bilo kojeg uzrasta. Posebno su rizični oni pacijenti koji su imali rani početak bolesti, dermatitis glave i vrata te pacijenti s generaliziranim promjenama na koži (54). Najčešća lokalizacija promjena jesu lice, vrat i gornji dio trupa (sl.24). Prve promjene se mogu uočiti nakon 5 do 12 dana od kontakta sa inficiranom osobom u vidu eritema na kojem se javljaju sitne, monomorfne, kupolaste papule i vezikule. Neke od njih su centralno ispupčene (umbilicirane) te mogu biti ispunjene ili žućkastim sadržajem (eksudatom) ili mogu biti purulentne (ispunjene gnojnim sadžajem), a često mogu biti i hemoragične. Ove promjene se mogu javiti već na prethodno izmjenjenoj koži (lezije atopijskog dermatitisa) ili na zdravoj koži i četo su bolne i svrbe. Starije vezikule potom rupturiraju te se formiraju kruste i erozije. Nove vezikule nastaju u narednih 7 do 10 dana, a lezije zacjeljuju nakon 2 do 6 sedmica, u zavisnosti od težine kliničke slike. U težim slučajevima infektivni proces može zahvatiti i dublje slojeve kože, pri čemu nakon cijeljenja promjena mogu ostati bjeličasti ožiljci kroz duži vremenski period. Pacijenti često imaju povišenu tjelesnu temperaturu, mučninu, povraćanje, malaksalost i regionalnu limfadenopatiju. 23

Ovakva virusna infekcija se nerijetko može komplicirati s bakterijskom superinfekcijom, naročito uzročnicima kao što su Staphyloccocus aureus i Streptocccocus. Na ovaj način mogu nastati impetigo i celulitis kao dodatne komplikacije. Kod teških slučajeva eczema herpeticatum može nastati i diseminirana infekcija sa zahvaćenošću mutliplih organa kao što su mozak, oči, pluća i jetra. U ovim slučajevima ovo stanje može biti i fatalno. Posebno su opasne komplikacije herpetični keratitis i encefalitis. Upravo iz ovog razloga, od velike je važnosti na vrijeme otkriti i tretirati ove pacijente. Slika 22. Eczema herpeticatum na očnim kapcima Izvor: Prohić A. Dermatovenerologija. Sarajevo: Medicinski fakultet;2012 Dijagnoza se postavlja na osnovu izolacije virusa (virusna kultura), direktne imunofluorescencije, Tzankovog testa i PCR analize. Osnovni lijek u terapiji je aciklovir oralno i intravenski kod teške bolesti i imunokompromitovanih pacijenata. U slučaju sekundarne bakterijske infekcije indicirana je upotreba sistemskih antibiotika. Ukoliko su promjene u periorbitalnom području ili na kapcima neophodna je konsultacija sa oftalmologom, zbog mogućih komplikacija kao što su herpetični keratitis pa čak i sljepilo. 24

6. Laboratorijske karakteristike atopijskog dermatitisa Do danas nije utvrđen nijedan pouzdan biomarker ove dermatoze. Najčešće udružene laboratorijske karakteristike atopijskog dermatitisa su povišene vrijednosti ukupnog ige u serumu i prisustvo alergen specifičnih ige na različite okolišne alergene (31). Ovakve laboratorijske nalaze nalazimo kod 80% oboljelih. Međutim, ovi parametri nisu specifični samo za atopijski dermatitis. Povišeni alergen specifični imunoglobulini E mogu biti prisutni i kod zdravih pojedinaca bez prisutnog atopijskog dermatitisa. Isto tako, vrijednosti ukupnog ige mogu biti povišene kod cijelog niza različitih neatopijskih stanja, naročito kod parazitarnih infekcija, nekih tipova karcinoma i različitih autoimunih oboljenja. U 20% slučajeva pacijenti koji imaju kliničke manifestacije AD imaju normalne razine ukupnog serumskog ige kao i odsutne alergen specifične ige (2,3). Neki pacijenti sa klasičnom formom AD u početku mogu imati normalne razinine ige a potom kasnije može doći do porasta titra ovih antitijela. Ukupni ige u serumu nije ni pouzdan indikator težine bolesti jer kod nekih pacijenata sa teškom bolešću vrijednosti ukupnog ige mogu biti samo blago povišene. Vrijednosti ukupnog ige u serumu < 150-200 IU/L kod ovih pacijenata ukazuju na intrinzični AD. Kod pacijenata sa EAD povišen je broj Th2 limfocita i njihovih citokina, IL-4, IL-5 i IL- 13, dok je broj Th1 limfocita snižen kao i njihovih citokina prije svega IFN-y. S druge strane, kod pacijenata sa IAD snižen je broj Th2 ćelija i njihovih citokina dok je broj Th1 ćelija i njihovih citokina povišen. Međutim, ni ovi podaci nisu u potpunosti konzistentni, jer je jedna studija (Suares-Farinas et al.) pokazala da broj Th2 ćelija ipak može biti povišen i kod IAD unatoč sniženim vrijednostima IFN-y (55). Kod pacijenata sa IAD mnogo je veći broj Th17 limfocita nego kod onih sa EAD (55). Pored ovih parametara važnu ulogu mogu imati i ukupni mastociti i eozinofili u perifernoj krvi. 25

Međutim, ni ovi parametri nisu specifični za AD. Broj eozinofila u perifernoj krvi može ali i ne mora biti povišen. Prilikom degranulacije eozinofila oslobađa se tzv. eozinofilni kationski protein koji je još jedan od nespecifičnih parametara ovog oboljenja. Ukoliko je povišen ukupni broj eozinofila (eozinofilija) biće povišene i vrijednosti ovog proteina. Eozinofilija je slabije izražena kod onih pacijenata sa intrinzičnom formom bolesti. U novije vrijeme otkriveni su brojni novi citokini i hemokini koji bi mogli biti potencijalni biomarkeri atopijskog dermatitisa, a neki od njih su hemoatraktant porijeklom iz makrofaga (MDC), interleukini IL-12, IL-16, IL- 18 i IL-31 te timusni hemokin aktivacije i regulacije (TARC) (56,57). 26

7. Dijagnoza atopijskog dermatitisa 7.1. Klinički kriteriji za dijagnozu atopijskog dermatitisa Dijagnoza atopijskog dermatitisa se zasniva na kliničkim kriterijima Hanifina i Rajke, 1980. godina (58). Oni su podijelili klinička obilježja atopijskog dermatitisa na glavna i sporedna. Da bi se mogla postaviti dijagnoza ovog oboljenja moraju biti prisutna najmanje tri glavna i tri ili više sporednih obilježja. Klinički kriteriji za dijagnozu atopijskog dermatitisa, Hanifin i Rajka, 1980. godina Glavna obilježja ( najmanje tri ) Sporedna obilježja ( tri ili više ) Pruritus, posebno je izražen noću kada Kseroza, ihtioza, hiperlinearnost dlanova, nerijetko remeti san. pilarna keratoza Tipična morfologija: neoštro ograničen Rana reaktivnost u kožnim testovima eritem, papule i vezikule kod male djece; Povišen serumski ige i početak u ranoj dobi lihenifikacija pregiba ili pojačan kožni crtež Sklonost kožnim infekcijama kod odraslih. Dennie - Morganova infraorbitalna brazda Tipična distribucija: zahvaćenost lica i Ekcem areola dojki, heilitis i zatamnjenje ekstenzornih površina u dojenčadi i male orbita djece; fleksornih strana velikih zglobova Recidivirajuči konjunktivitis i keratokonus kod starije djece te pregiba, vrata i očnih Bljedilo lica / eritem lica kapaka kod odraslih. Pityriasis alba, bijeli dermografizam Hroničan ili hronično - recidivirajući tok Nabori prednjeg dijela vrata i naglašenost bolesti perifolikularnih areola Nepodnošenje vune i lipidnih otapala Pozitivna lična ili porodična anamneza Tok bolesti ovisan o okolišnim ili emocinalnim faktorima Infra ( para ) - aurikularna fisura Tabela 1. Klinički kriteriji za dijagnozu atopijskog dermatitisa 27

Glavna obilježja su: pruritus, tipična morfologija i distribucija lezija koje uveliko zavise od dobi pacijenta, hroničan ili hronično recidivirajući tok bolesti te pozitivna lična ili porodična anamneza. Pruritus je središnji i najiscrpljujući simptom ove bolesti. Bez pruritusa nema ni dijagnoze atopijskog dermatitisa. Sporedna obilježja su brojna ali nisu specifična i isključivo vezana samo za atopijski dermatitis. Mogu biti prisutna i kod drugih dermatoloških ili nekih sistemskih oboljenja. Bitno je naglasiti da je nemoguće klinički razlikovati klasičnu, alergijsku formu oboljenja od tzv. intrinzičnog tipa bolesti. Međutim, kod nealergijskog tipa bolesti klinička slika je nešto blaža i sa kasnijim početkom simptoma. Odsutna su sporedna obilježja kao što su ihtioza i hiperlinearnost dlanova. Mutacije gena za filagrin koje su odgovorne za ove kožne lezije nisu odlika intrinzičnog AD. Upravo iz ovog razloga i ne nalazimo ova obilježja u sklopu kliničke slike. Isto tako, lična i porodična anamneza su obično negativne na atopiju. Denni Morganova brazda je učestalija kod oboljelih od nealergijske forme oboljenja, dok je nespecifični ekcem šaka slabije prisutan u sklopu kliničke slike. Koža oboljelih od intrinzičnog AD je manje kolonizirana Staphyloccocus aureusom. 7.2. Laboratorijska dijagnostika atopijskog dermatitisa Laboratorijska dijagnostika uključuje dvije vrste testova: in vivo i in vitro. Testovi in vivo se izvode na pacijentima, dok se testovi in vitro izvode na biološkom materijalu u laboratoriji. Pošto imunološku osnovu atopijskog dermatitisa čine i humoralna i celularna komponentna imuniteta koriste se in vivo testovi i za dokazivanje humoralne (rane) i celularne (kasne) preosjetljivosti. In vivo testovi za dokazivanje humoralne preosjetljivosti se mogu podijeliti na intradermalni, skarifikacijski (scratch) i ubodni (prick) test. Sva tri ova testa se izvode na očišćenoj koži volarne strane podlaktice. Kontraindicirani su kod teških sistemskih i infektivnih bolesti, akutnih alergija i trudnoće zbog opasnosti od moguće sistemske reakcije. Skarifikacijski (scratch) se izvodi linearnim potezom tako da se lancetom ili iglom zagrebe koža (ne smije krvariti), a potom se na to mjesto aplicira alergen u određenoj koncentraciji. Ubodni (prick) test se izvodi na način da nanesemo kap alergena i kroz nju lancetom probodemo kožu. Kod ispitivanja većeg broja alergena testiranje se može izvoditi i na koži leđa. Koriste se nutritivni i inhalatorni alergeni. 28

U sklopu intradermalnog testa alergen se injicira unutar samog dermisa što dovodi do nastanka urtike (nakon 1-2 minute). Reakcija se očitava nakon 20-30 minuta. Nalaz je pozitivan ako je poprečni promjer urtike veći od 3 mm. Kao kontrole u svim testovima služe pufer fiziološke otopine (negativna kontrola) i histamin u razrjeđenju (pozitivna kontrola). In vivo test za dokazivanje celularne preosjetljivosti koristan za dijagnozu atopijskog dermatitisa je epikutani, tj. atopijski epikutani test (APT). Ovaj test se izvodi epikutanom aplikacijom alergena ranog tipa preosjetljivosti, a reakcija se očitava kao kod epikutanog testa. In vitro testovi također mogu služiti za dokazivanje humoralne i celularne preosjetljivosti. Za dijagnozu atopijskog dermatitisa najznačajniji su radioimunosorbentni i radioalergosorbentni testovi. Radioimunosorbentni test (RIST) služi za dokazivanje ukupnih ige u serumu. Pored ovog testa koriste se još fluoroimunotest (FIA) i fluoroenzimoimunotest (FEIA). Radioalergosorbentni test (RAST) služi za dokazivanje alergen specifičnih ige. Pored ovog testa koristi se još i enzyme linked immunosorbent assay (ELISA). Biopsija može pomoći u dijagnozi atopijskog dermatitisa ali nije sigurna metoda. Mogu se uočiti karakteristične promjene u vidu akutnog, subakutnog i hroničnog spongioznog dermatitisa sa intersticijalnom nakupinom tečnosti. Međutim, ovakve promjene nisu specifične za atopijski dermatitis i mogu biti prisutne kod dermatitisa različite etiologije. 29

8. Terapija atopijskog dermatitisa Uspješno liječenje bolesnika s atopijskim dermatitisom sastoji se od općih mjera prevencije, dobre higijene i njege kože, prepoznavanja okidača bolesti (nutritivnih i inhalatornih alergena) i njihove eliminacije kao i primjene antiiflamatorne terapije. Važno je izbjegavanje onih faktora koji su prepoznati kao mogući uzroci pogoršanja kliničke slike. Pod time razumijevamo izbjegavanje kontakta kože s vunom i sintetičkim materijalima ili s namirnicama koje izazivaju iritaciju (npr. citrično voće, paradajz i sl.) koji su APT testom dokazani kao alergeni. Svim se pacijentima savjetuje izbjegavanje negativnih ekoloških uvjeta što podrazumijeva zadimljene prostorije, kontakt s perjem i dlakama životinja, te izbjegavanje kućne prašine. Izlaganje visokoj temperaturi okoline pojačava znojenje koje kod ovih pacijenata uzrokuje dodatnu iritaciju te tako pojačava svrbež. S druge strane, pretjerano suh zrak isušuje kožu što dodatno nepovoljno utiče na ove pacijente. Boravak na planinama iznad 1500 m nadmorske visine je koristan. Klimatoterapija boravak na moru, kupanje u morskoj vodi i izlaganje kože sunčevoj svjetlosti (do 11 sati i poslije 16 sati) najčešće ima povoljan učinak na ove pacijente. Međutim, potrebna je odgovarajuća zaštita kože koja podrazumijeva izbjegavanje sunčeve svjetlosti onda kada je ona najjača (između 11 i 16 sati), te primjena odgovarajuće zaštitne odjeće i preparata za zaštitu kože od sunca. Primjerena njega kože koja uključuje dobru higijenu te redovnu primjenu odgovarajućih preparata za hidrataciju i zamašćivanje kože od iznimne je važnosti za ove pacijente. Kupanje ima zadaću očistiti kožu što je važno s obzirom na povećanu učestalost infekcija kože u ovih pacijenata. Pri tome se mora voditi računa da se koža što manje nadraži i isuši. Kako bi se to spriječilo, preporučava se primjena blagih, ph neutralnih sapuna, odnosno sindeta, a u vodu za kupanje savjetuje se dodati ulje. Temperatura vode mora biti za stepen - dva niža od uobičajne (topla voda), jer vruća voda kožu nadražuje, isušuje i dodatno pojačava svrbež. Nakon kupanja, u roku od 3 minute nakon odstranjenja vlage s kože (tapkanje mekanim ručnikom), savjetuje se nanošenje emolijentnih preparata za njegu kože. U suprotnom, kupanje će dovesti do dodatnog isušivanja a ne hidracije kože (59,60). Emolijentna, neutralna sredstva za njegu kože (kreme, masti, emulzije) imaju ulogu poboljšavanja epidermalne zaštitne barijere, odnosno smanjenja transepidermalnog gubitka vode, imaju blagi antiinflamatorni učinak te ublažavaju suhoću kože i svrbež. 30