Vo. 24, Br. 2 UDK 616.31 006 Codon: ASCRBK 1990. YUfSSN: 0001 7019 Pregecni rad STOMATOLOŠKI PACIJENT POD ANTINEOPLASTIČNOM TERAPIJOM Kata Rošin-Grget, easia Linčir Katedra za farmakoogiju, Stomatooški fakutet, Zagreb Sažetak Nepožejna djeovanja antineopastičnih ijekova očituju se i po promjenama u usnoj šupjini, stoga stomatoog mora poznavati te ijekove, njihov mehanizam djeovanja kao i prevenciju i terapiju oranih manifestacija tih nepožejnih djeovanja. Najčešće kiničke promjene u usnoj šupjini su mucositis, okane ii generaizirane infekcije i hemoragije. Stomatoog svojim postupcima može znatno ubažiti tegobe pacijenata iomogućiti im kvaitetniji i duži život. Kjučne riječi: antineopastički ijekovi, orane kompikacije UVOD U toku svog rada stomatoog se susreće s pacijentima koji se naaze pod terapijom antineopastičnim ijekovima (citostatici, citotoksični ijekovi, kemoterapeutici). Nepožejna djeovanja ovih ijekova mogu se očitovati ipromjenama u usnoj šupjini (1). Orane manifestacije ovih nepožejnih djeovanja su bone, umanjuju kvaitet života i mogu dovesti do takvih tegoba, koje odvraćaju boesnika od nastavka terapije. Istovremeno, stanje orane boesti može utjecati na onkoošku terapiju s potrebom prekida terapije, dok se promjene u usnoj šupjini ne povuku (2).?U prevenciji iterapiji ovih nepožejnih djeovanja značajnu uogu ima stomatoog, pa je potrebno da poznaje te ijekove, njihov mehanizam kao i njihova nepožejna djeovanja. Mehanizam djeovanja ovih ijekova se zasniva na njihovoj sposobnosti da interferiraju s metaboizmom ii reproduktivnim cikusom tumorske stanice koju razaraju. Zbog neseektivnog djeovanja antineopastični ijekovi ne prave raziku između tumorskih stanica istanica zdravog tkiva, što se kinički manifestira razičitim nepožejnim djeovanjima. Osobito su pogođene stanice koje se brzo dijee kao što su: koštana srž, suznice (naročito probavnog trakta), toikui daka, retikuoendoteni sustav igerminativne stanice (3). Oštećenja ovih tkiva ubrajaju se u toksične nuspojave izazvane antineopastičnim 133
K. Rošin-Grget, I. Linčir Pacijent pod antineopastičnom terapijom ijekom. Primjenu ovih ijekova prate i druga nusdjeovanja poput podražajnih učinaka (mučnina, povraćanje), aergijskih reakcija kao i interfe rencija s obrambenim snagama organizma (imunosupresije) (4). NEPOŽELJNA DJELOVANJA ANTINEOPLASTIČNIM LIJEKOVA NA ORALNU SLUZNICU Orane manifestacije mogu biti posjedica direktnog i i indirektnog djeovanja antineopastičnih ijekova. Direktno djeovanje na oranu suznicu očituje se u metaboičkoj interferenciji s rastom, sazrijevanjem iobnavjanjem stanica oranog epitea, što se kinički manifestira atrofijom suznice, koju sijedi deskvamacija epitea, upaa suznice iuceracije. Indirektno, antineopiastični ijekovi djeuju na oranu suznicu supresijom aktivnosti koštane srži, što rezutira eukocitopenijom, trombocitopenijom, anemijom, te generaiziranom imunosupresijom. Uz to do azi ido oštećenja živaca. Posjedice takvog djeovanja očituju se u usnoj šupjini krvarenjem, infekcijom, boi iparestezijama. Orane reakcije na antineopastične ijekove općenito ovise o dozi i trajanju terapije. Pacijenti s maignim obojenjima se ugavnom razikuju po svojoj toeranciji na primjenu koičinu pojedinog antineopastičnog i jeka i i kombinacije tih ijekova (5). Orane promjene kao rezutat nepožejnih djeovanja antineopastične terapije javjaju se u visokom postotku. Barett (6) navodida je 89V», a Dreizen i sur. 46,9% (7) pacijenata s akutnom eukemijompod terapijom antineopastičnim ijekovima imao orane kompikacije. Mucositis je najbaža i najčešća kompikacija. Manifestira se upaom suznice usana, jezika, gingive, bukane i paatinane suznice, te suznice dna usne šupjine. Kinički, mucositis karakterizira smanjena de bjina suznice, površinsko Ijuštenje, intenzivno crvenio, traumatske inetraumatske uceracije (5). Učestaost mukozitisa od 16,3% ustanovii su Dreizen i sur (7) pregedom 1500 boesnika s akutnom eukemijom uz antineopastičnu terapiju. Uicerativne promjene biježe Wahin i Mattson (8) u 69% pacijenata, dok su neutropenične uceracije u izvještaju Baretta (6) prisutne u 49% pregedanih boesnika s akutnom eukemijom iodgova rajućom kemoterapijom. Nađena je koreacija između prisutnih uceracija i niskog broja granuocita (8). Orane hemoragije najčešće su uzrokovane trombocitopenijom, koja je posjedica toksičnog djeovanja antineopastičnih ijekova na koštanu srž. Već ranije spomenuti autori iznose razičite učestaosti oranih krvarenja od 13,6%, 54% i77% kod pacijenata s akutnom eukemi jom i antineopastičnom terapijom (7, 8, 6). Krvarenja se očituju prisus tvom petehija, ekhimoza, hemoragičnih bua i i otvorenih krvarenja iz gin give i i ezija suznice. 134
K. Rošin-Grget, I. Linčir Pacijent pod antineopastičnom terapijom Orane infekcije su indirektne posjedice toksičnog djeovanja antineopastičnih ijekova na koštanu srž iimunosistem kao idirektnog citotoksičnog djeovanja na stanice epitea suznice. Mijeosupresija, imunosupresija, te okano oštećenje stanica orane suznice značajno povećavaju riziknastajanja infekcija. Tabica 1. Istraživanje učestaosti oranih infekcija nakon primjene antineopastičnih ijekova u terapiji maignih boesti Tabe 1. Studies of the Fraquency of Ora Infections after Use of Antineopastic Drugs in Therapy of Maignant Diseases Istraživanje Barett 1937 (6) Dreizen isur. 1986 (7) Whain i Matsson 1988 (8) Satrapa 1989 (9) Dreizen i sur. 1982 (10) Dreizen i sur. 1988 (11) Montgomery i sur. 1986 (12) :/oiboesnika kod kojih je identificiran uzročnik Herpes simpex Kandidijaza 39 30 16 Bakterijske infekcije 8,8 19,8 0,8 (druge gjivice) 8,1 gram neg. bacii 4,3 gram poz. koki 25 (nakon 15 30 dana terapije) 2,6 26 60 gram poz. koki 11,4 gram neg. bacii 15,1 25 (mucocutane infekcije + Herpes zoster) 48 U nekim sučajevima usta mogu biti uazna vrata patogenim mikroorganizmima u dajnjoj diseminaciji. Po svojoj prirodi infekcije mogu biti bakterijske, virusne igjivične. Prema podacima iz iterature razičita zastupjenost pojedinih infekcija prikazana je na tabei 1. Herpes simpex je najčešći virusni uzročnik oranih ezija u pacijenata koji primaju kemoterapiju. Superinfekcija virusnh ezija bakterijama i gjivicama vro je česta. Najučestaija orana gjivična infekcija kod pacijenata pod antineopastičnom terapijom je kandidijaza, uzrokovana Candida species. Ove gjivice se mogu proširiti ina druga mjesta u gastrointestinaom traktu te uzrokovati ezofagitis ii enterokotis (2). Dva primjera neobične prisutnosti orofaringeane kandidijaze opisai su Damm isur. (13). Potvrdii su naaz Candide abicans u eksponiranom dentinu zubi u pacijenata s maignim boestima, od kojih je jedan bio pod kemoterapijom. 135
K. Rošin-Grget, I. Linčir Pacijent pod antineopastičnom terapijom Orane patooške promjene mogu biti posjedica i nutritivnih deficita uzrokovanih terapijom antimetaboitima. Antagonisti foata izazivaju zbog deficita fone kiseine stomatitis, kao i metaboički antagonist uracia fuorouraci zbog deficita timina. Dodatno, uz direktni učinak antimetaboita, antineopastični ijekovi mijenjaju nutritivni status pacijenata zbog podražajnih učinaka ijeka (mu čnina, povraćanje, projevi), koji dovode do maapsorpcije. Takovi pacijenti su osobito skoni razvoju deficita proteina iu vodi topjivih vitamina, koji utječu na stanje zdravja oranih struktura. Pojava orane boi i pares tezi ja vezana je za neurotoksično djeovanje nekih antineopastičnih ijekova (napr. vinkristin). Oš tećenja n. trigeminusa i n. faciaisa očituju se boom u čejusti poput zu boboje, cirkumoarnom neosjetjivošću, zujanjem u ušima i sabosti facijanog mišića (5). Kserostomija zbog redukcije sekrecije žjezda sinovnica može pratiti antineopastičnu terapiju. PREVENCIJA I TERAPIJA Orane kompikacije kao rezutat nepožejnog djeovanja antineopiastičnih ijekova mogu značajno utjecati na morbiditet, toeranciju pacijenta na terapiju i kvaitetu njegova života. Preventivne mjere obuhvaćaju čitav niz postupaka zo otkrivanje postojećih oranih probema. Prije početka kemoterapije neophodno je uzeti orani i dentani status boesnika, te na osnovi toga poduzeti rane stomatooške intervencije. Potrebno je da stomatoog unaprijed otkoni moguće izvore infekcije i iritacije kao što su: oša orana higijena, pato oška stanja trećeg moiara, periapikani procesi, periodontane boesti, zub ni karijes, oši ispuni zubi, neadaptirane proteze, ortodontski aparati idr. Istovremeno s primjenom antineopastičnih ijekova treba uputiti bo esnika na upotrebu razičitih nespecifičnih sredstava poput otopine sode bikarbone, kuhinjske soi, bagih antiseptika i čajeva, čime se umanjuje mogućnost razvoja bakterijskih kompikacija. U prevenciji kandidijaze ko riste se nistatin i mikonazo (Daktarin ). Terapijski postupci ovise o vrsti kiničke sike. Liječenje stomatitisa u osnovi je paijativno. Ukjučuje topikane anestetike, topikane protektive, make otopine kuhinjske soi isode bikarbone te antiseptike. Četkice za zube moraju biti mekane da se izbjegne iritacija suznice. Kod razvoja hemoragijskih kompikacija potrebno je kontroirati i ma nja orana krvarenja primjenom topičnog trombina i i mehanički primjenom periodontanih zavoja kod krvarenja iz gingive. Trombocitopenične hemoragije najboje se kontroiraju transfuzijom svježih trombocita. 136
K. Rošin-Grget,!. Linčir Pacijent poc! antineopastičnom terapijom Kod infekcijskih kompikacija, svaki uzročnik se mora brzo identificirati ienergično iječiti, jer usta mogu posužiti kao uazna vrata za sistemsku diseminaciju uzročnika, što može ugroziti i život boesnika. Bakterijske infekcije se iječe sistemnom primjenom antibiotika širokog spektra djeovanja, dok se antibiogramom ne utvrdi djeotvorni antibiotik. U terapiji infekcija izazvanih Herpes simpex virusom topikano se primjenjuje acikovir (Zovirax ) iidoksuridin. U imunosuprimiransh pacijenata s prirvemenom dijagnozom orane infekcije s HSV dobro je započeti terapiju acikovirom orano ii intravenski, dok se čekaju dijagnostički postupci dokazivanja virusa. Orana kandidijaza iječi se topikano nistatinom, kotrimazoiom (Canesten ) imikomazoom (Daktarin ). Kod opsežnijih infekcija kao što je ezofagitis, djeotvoran je orano uzet ketokonazo (Oronazo! ). Ukoiko se ovaj način iječenja pokaže neuspješnim primjenjuju se niske doze amfotericina B intravenski (2). Orane promjene kao posjedica deficita nutritivnih faktora uzrokovanog ijekom iječe se dnevnim dodavanjem vitamina, a u nekim sučajevima intravenskom nadoknadom hrane u ciju prevencije nutritivne dekompenzacije (5). Kod kserotomije, usnu šupjinu treba često ispirati s vodenim otopinama karboksimeticeuoze uz uzimanje većih koičina tekućine iizbjegavanje napitaka koji sadrže kofein (i). Karboksimeticeuoze se može koristiti ikao»umjetna sina«uz dodatak fosfata, korida ifuorida. ZAKLJUČAK Orane promjene izazvane nepožejnim djeovanjem antineopastičnih ijekova nisu rijetke iukazuju na potrebu ukjučivanja stomatooga u tim iječnika koji iječe boesnike s maignim obojenjima. Stomatoog ima važnu uogu u prevenciji iterapiji oranih promjena izazvanih ovim ijekovima. Njegovi zadaci su: 1. Uspostaviti dobru suradnju s kiničkim onkoogom 2. Uzeti orani status boesnika prije terapije maigne boesti 3. Otkoniti preventivno sve moguće faktore iritacije i potencijane izvore infekcije 4. Liječiti već postojeće orane boesti 5. Uputiti boesnike u način provođenja orane higijene, te propisati ijekove u svrhu prevencije oranih kompikacija 6. Kod pojave kompikacija, postaviti točnu dijagnozu ezija suznice ispecifično iječiti gjivične, virusne ibakterijske infekcije. 137
K. Rošin-Grget, 1. Linčir Pacijent pod antineopastičnom terapijom 7. Manja krvarenja pokušati zaustaviti topikanim postupcima, dok je kod većih neophodna sistemna terapija i prekid terapije antineopasticima. 8. Poduzeti posebne mjere opreza ukoiko je neophodno izvršiti neki od zahvata u usnoj šupjini. DENTIST S PATIENT UNDER ANTINEOPLASTIC THERAPIE Summary The side effects of antineopastic drugs can be manifest in the ora cavity. Every dentist must be famiiar with these grups of drugs and their mechanisms of action and the management of their adverse ora manifestations. The most common ora reactions to administered antineopastic drugs are: mucositis, oca or generaized infections and hemorrhages. The right way in which these manifestations may be handed therapeuticay can ensure dentist s patient a anger ife of better quaity. Key words: antineopastic drugs, side effects, ora manifestations Literatura 1. LINČIR I. Farmakoogija za stomatooge I dio, Liber, Zagreb 1987. 2. Nationa Institutes of Heath conssensus deveopment conference statement: ora compications of cancer therapies: diagnosis, prevention and treatment. J Am Dent Assoc 1989; 119:179 183. 3. KUNEC-VAJIĆ E, BULAT M, GJURIŠ V. Farmakoogija za medicinare,»a. G. Matoš«Samobor, Zagreb 1989. 4. LAURENCE DR, BENNETT PN. Kinička farmakoogija, Jumena, Zagreb 1988. 5. DREIZEN S. Antineopastic drugs. U: NEIDL EA, KROEGER DC, YAGIELA JA. Pharmacoogy and therapeutics for dentistry, Mosby Comp Toronto, 1985. 6. BARETT AP. A ong-term prospective cinica study of ora compications during conventiona chemotherapy for acute eukemia. Ora Surg Ora Med Ora Patho 1987; 63:313 316. 7. DREIZEN S, Me CREDIE MB, BODEY GP, KEATING MJ. Quantitative anaysis of the ora compications of antieukemia chemotherapy. Ora Surg Ora Med Ora Patho 1986; 62:650 653. 8. WAHLIN YB, MATSSON L. Ora mucosa esions in patients with acute eukemia and reated disorders during cytotoxic therapy. Scand J Dent Res 1988; 96:128 136. 9. SATRAPA Ž. Utjecaj kemoterapije maignih boesti na stanje orane suznice. Zagreb 1989. Magistarski rad. 10. DREIZEN S, McCREDIE MB, KEATING MJ, BODEY GP. Ora infectiones associated with chemotherapy in aduts with acute eukemia. Postgrad Med 1982; 71:135 146. 11. DREIZEN S, KENNETH B, McCREDIE MB, BODEY GP. Muccoutaneus herpetic infections during cancer chemotherapy. Postgrad Med 1988; 181 190. 12. MONTGOMERY MT, REDDING SW, LeMAISTRE Ch F. The incidence of ora herpes simpex virus infection in patients undergoing cancer chemotherapy. Ora Surg Ora Med Ora Patho 1986; 61:238 242. 13. DAMM DD, NEVILLE BW, GEISSLER RH, WHITE DK, DRUMMOND JF, FE- RETTI GA. Dentina candidiasis in canere patients. Ora Surg Ora Med Ora Paho 1988; 65:56 60. 138