Stomatološki fakultet sa klinikama Univerzitet u Sarajevu Apikotomija, savremeni materijali za ispun korijenskog kanala Student, broj indeksa: Husein Alispahić, 6789 Mentorica: prof.dr.sci Sadeta Šečić Sarajevo,Septembar,2018.
Lektor bosanskog jezika: Vedrana Kisić Alagić, magistar književnosti naroda BIH i b/h/s jezika. Lektor engleskog jezika: Adnan Rustempašić, English Tutor at itutorgroup, Taipei, Taiwan. Rad sadrži: 50 stranice 4tabele 22slike
SADRŽAJ 1. Sažetak... 1 2. Summary... 2 3. Uvod... 3 3.1. Indikacije (1,2,3,4,7)... 4 3.2. Kontraindikacije (1,2,3,4,7)... 5 4. Svrha rada... 7 5. Faze apikotomije resekcija vrha korijena zuba (1,2,3,4,7)... 8 6. Savremeni materijali za ispun korjenskog kanala... 11 6.1. Indikacije i načini retrogradnog punjenja korijenskog kanala... 12 7. Amalgam... 13 8. Glas jonomer cementi... 16 8.1. Sastav glas jonomernih cementa... 16 8.2. Reakcije vezivanja... 18 8.3. Kontrakcija glas jonomera prilikom vezivanja... 18 8.4. Svojsta glas jonomernih materijala... 19 8.5. Mehanička svojstva glas jonomernih cemenata... 19 8.6. Termička svojstva glas jonomera... 20 8.7. Hemijska svojstva glas jonomera... 20 8.8. Adhezija glas jonomernih materijala... 21 8.9. Oslobađanje fluorida od strane glas jonomera... 22 8.10. Glas jonomerni cement za retrogradno punjenje... 22 9. Cink oksid eugenol cementi... 23 9.1. Hemijski sastav ZOE cemenata... 23 9.2. Svojstva ZOE cementa... 24 9.3. Modifikovani ZOE cementi... 24 9.4. IRM (Intermediate restorative material)... 25 9.5. Super etoksi benzoična kiselina (Super EBA)... 25 10. Mineral trioksid agregat MTA... 26 10.1. Sastav MTA... 29 10.2. Stvrdnjavanje i svojstva MTA... 31
10.3. Primjer kliničke upotrebe MTA... 32 11. Biodentin... 34 11.1. Sastav Biodentina... 35 11.2. StvrdnjavanjeBiodentina i adhezija na dentin... 36 11.3. Fizikalna i biološka svojstva Biodentina... 37 11.4. Klinička primjena Biodentina... 37 12. Biokeramika... 38 12.1. Sastav i stvrdnjavanje biokeramičkih materijala... 38 12.2. Primjena biokeramike... 39 13. Diskusija... 41 14. Zaključak... 42 15. Literatura... 43 16. Biografija... 47
1. Sažetak U slučaju neuspjeha ortogradnog endododontskog liječenja zub se može pokušati sačuvati u čeljusti hirurškim pristupom. Najčešći endodontski hirurški zahvat je apikotomija kojom se uklanja apikalni dio korijena zajedno sa svim okolnim patološki promijenjenim periapikalnim tkivom. Razvojem struke endodontska je hirurgija doživjela niz promjena, tj. poboljšanja koja su doprinijela povećanju postotaka uspješnosti liječenja. U radu su prikazane različite faze postupka apikotomije, uspoređujući tradicionalne tehnike s novijima, od preoperativne pripreme, preko odizanja režnja, resekcije vrha korijena, kontrole krvarenja pa do suvremenih materijala za punjenje retrogradnih kaviteta. Suvremeni pristup podrazumijeva resekciju vrha korijena pod kutom od 0 do 10 pri čemu su uključeni lateralni kanali i apikalne ramifikacije, za razliku od nekadašnje resekcije pod uglom od 45. Danas se retrogradni kaviteti optimalno izrađuju ultrazvučnim i zvučnim instrumenatima u dubinu od 3 mm. Materijal za retrogradno punjenje koji danas najčešće koristimo je MTA. MTA djeluje formativno na periradikularna tkiva. Uporaba mikroskopa osigurava bolju vizualizaciju operativnog područja što omogućuje veću preciznost, ali zahtijeva dodatnu edukaciju i nabavu skupe opreme. 1
2. Summary In case of an unsuccessful ortogradical endodontic treatment, the tooth could possibly be kept inside the jaw by surgical approach. The most common endodontic surgical procedure is apicoectomy, which is used to remove the lower apical part of the root, along with the surrounding pathologically altered periapical tissue. Due to the professional development, endodontic surgery has experienced numerous changes, i.e. improvements that contributed to higher treatment success rate. In this paper we presented various apicoectomy stages and compared traditional with contemporary techniques, including preoperative procedures, dental lobe uplifting, root apex resection, hemorrhage control, and modern retrograde cavity fillings. Contemporary approach implies root apex resection being performed at 0 to 10 degrees angle, which includes lateral canals and apical ramifications, whereas former resections had been performed at a 45 degrees angle. Nowadays, retrograde cavities are optimally being created by ultrasound and sound instruments at the depth of 3 mm. Currently used retrograde material is MTA due to its formative effect on periradicular tissues. Microscope usage, which ensures better visualization of the surgical area and thus allows greater precision, requires additional education as well as purchase of expensive equipment. 2
3. Uvod Apicectomia, latinski i grčki termin, koja je sastavljena od dvije riječi apicis (vršak) i ectomia (isijecanje). (2) Apikotomija ili resekcija vrška korijena zuba je hirurško oralni zahvat, koji podrazumijeva resekciju i odstranjenje apikalnog dijela zubnog korijena a istovremeno se radi kiretaža i potpuno ukljanjanje patološkog procesa iz periapikalnog prostora (1,4). Cilj ovog zahvata jeste da spriječi ulazak štetnih materija unutar korijena zuba, što uzrokuje upalu koja se širi u periodontalni ligament i u okolne strukture. Treba da se postigne zadovoljavajuće zatvaranje vrha korijena odgovarajućim materijalom, što sprječava da štetne materije ulaze u susjedna tkiva (1,2,3). Tako se uklanjaju uzročnici upale, što dovodi do vraćanja integriteta potpornih tkiva zuba i tako se produžava životni vijek zuba. (3). Bitni faktori za izvođenje hirurškog zahvata kod apikotomije kao i same indikacije uključuje sljedeće faktore: o Opšte zdrastveno stanje pacijenta; o Blizina sinus maxillaris, cavum nasi, canalis mandibularis, foramen mentale. Prilikom izvođenja apikotomije ako bi došlo do povrede neke od ovih struktura zahvat treba prekinuti i u tom slučaju predstavlja kontraindikaciju.; o Stanje parodoncijuma, koštanog tkiva oko zuba i korijena; o Značaj sačuvanih zuba (1,2,3,4). 3
3.1. Indikacije (1,2,3,4,7) Indikacije za apikotomiju su prilično široke, a mogu biti apsolutne i relativne. Apsolutnu indikaciju predstavlja kada ništa drugo osim apikotomije se ne može napraviti u cilju da se sačuva postojeći zub. Relativne indikacije ovise o shvačanju, vremenu koje je potrebno za liječenje i u prvom redu o volji bolesnika. Ove dvije indikacije nije moguće uvijek oštro dijeliti jer ovise o lokalnim i općim faktorima, koji mogu biti povoljni ili nepovoljni za konzervativno liječenje zuba. Indikacije mogu biti: anatomske, patološke, jatrogene i traumatske. Anatomske o Previše zakrivljen i neprohodan korijenski kanal; o Kalcifikacija korijenskog kanala; o Zubu sa avitalnom pulpom čiji su korijenovi resorbovani ili nisu završili rast. Patološke o Jasno ograničena periapikalna lezija većih dimenzija; o Ostitis periapicalis chronica circumscripta ili diffusa; o Resorpcija korijena; o Nemogućnost kontrole upalnih promjena u periodontalnom tkivu; o Nemogućnost dezinfekcije korijenskog kanala; o Patološke promjrne na vrhu korijena (npr. cista koja se klasičnim endodonnskim trentmanom ne može ukloniti); o Tumori u području apeksa korijena zuba (benigni tumori). Jatrogene o Prebačeno definitivno punjenje (ZnO, gutaperka, jodoform cement) u području periapeksa, nos ili sinus. 4
Traumatske o Zalomljeni instrumenti; o Horizontalna fraktura apikalnog dijela korijena sa nekrotičnom puplpom; o Fos rut arteficijalna perforacija kanala; o Zub kojie se nalazi pod fiksnim protetskim radom. Najčešću indikaciju zapravo predstavljaju hronični periapikalni procesi kao što su odontogene ciste ili oni simptomi koji perzistiraju unatoč endodonskoj obradi određene prema pravilima struke (2,8). 3.2. Kontraindikacije (1,2,3,4,7) Kontraindikacija je svaka resorpcija alveole, koja je naročito česta u parodontopatiji gdje se stvaraju vertikalni i horizontalni koštani džepovi. Kontraindikacije mogu biti opšte (medicinske) i lokalne. Opšte (medicinske) o Loše opšte stanje pacijenta sa hroničnim oboljenjima (dijabetičari, kardiovaskularni bolesnici, pacijenti sa nefropatijama te pacijenti na hroničnoj steroidnoj terapiji); o Pacijenti sa hemoragijom, nestabilna angina pektoris, pacijenti koji su imali zračenje u području lica i vilica, imunološki komprimitovani pacijenti; o Pacijenti sa psihološkim problemima; o Akutne infekcije i infektivne bolesti; o Ekstremno anksiozni i uplašeni pacijenti; o Menstrualni ciklus; 5
Lokalne o Loša oralna higijena; o Naslage na zubima i zubni kamenac; o Akutna oboljenja gingive; o Teške forme parodontopatija sa ekstremnim klaćenjem zuba; o Ako je potrebno odstraniti veći dio korijena; o Nepristupačnost; o Blizina sinus maxillaris, cavum nasi, canalis mandibularis, foramen mentale. Prilikom izvođenja apikotomije ako bi došlo do povrede neke od ovih struktura zahvat treba prekinuti i u tom slučaju predstavlja kontraindikaciju.; o Višekorjeni zubi, posebno ako bi pri resekciji došlo u koliziji sa sinis maxillaris, cavum nasi, canalis mandibularis. Ukoliko postoji neka sumnja u zdrastveno stanje pacijenta, isti se upućuje specijalisti i tek nakon njegovog pregleda može pristupiti operativnom zahvatu. 6
4. Svrha rada Cilj rada jeste prikazati faze apikotomije koje se rade u oralnoj hirurgiji kao i materijali koji se danas koriste kao savremeni, s ciljem da meterijal je bioaktivan materijal, tako da nakon primjene omogućava reparaciju i regeneraciju paradontalnog ligamenta, potiče cementogenezu, potiče proliferaciju svih stanica i da djeluje protuupalno. 7
5. Faze apikotomije resekcija vrha korijena zuba (1,2,3,4,7) Prva faza u toku izvođenja apikotomije jeste pravljenje reza na sluzokoži zuba koji indiciran za apikotomiju (slika 1). Slika 1 (13). Kako postoje različite metode izvođenja ovog oralno-hirurškog zahvata, tako će i lokalizacija ovog reza zavisiti od odabrane metode. Kada se načini rez, podigne se sluzokoža kao i periost, koji se jednim imenom označava kao režanj (slika 2). 8
Slika 2(14). U drugoj fazi, nakon što smo podigli režanj, postepeno uklanjamo kost, kako bi se omogučio pristup vrhu korijena i procesu na njemu. Kada omogućimo pristup, u trećoj fazi, uklanjamo proces sa pažnjom da ga uklonimo u potpunosti. Zato što bi ostaci doveli do ponovne pojave istog procesa odnosno do recidiva (slika 3). Slika 3 (13). 9
Četvta faza predstavlja skraćivanje korijena zuba, najviše 1/3 apikalnog dijela. Ono se vrši pod uglom od 0 45 stepeni u odnosu na horizontalnu ravan. U petoj fazi se vrši punjenje kanala koje omogućava potpuno hermetičko zatvaranje kanala korijena koje se u ovom slučaju vrši preko skraćenog apikalnog dijela korijena zuba (slika 4). Slika 4 (13). Nakon što odradili sve predhodne postupke za punjenje kanala korijena i poslije uklanjanja svih zaostalih čestica prelazimo u krajnu inspekciju kao i repoziciju režnja na svoje mjesto te pristupa se procesu šivanja (slika 5). Slika 5 (13). 10
6. Savremeni materijali za ispun korjenskog kanala Svojstva savremenih materijala za ispun korjenskog kanala trebaju ispunjavati nekoliko uvjeta, a to su : o Dobro brtviti; o Adherira na površinu zuba; o Dimenzijski stabilan; o Tkivo ih mora dobro podnositi; o Ne smiju se resorbirati; o Onemogućava rast mikroorganizama; o Biti otporni na vlagu; o Netoksičan; o Vidljivi na RTG snimci; o Poticati regeneraciju paradontalnog tkiva; o Da ne korodiraju; o Da ne boje zube; o Lako da se postavlja (13,15). Puno materijala koristi se za zatvaranje retrogradnog kaviteta. Materijali za punjenje retrogradnog kaviteta konzistencije cementa kao što je SuperEba ( Boswoth, Skokie III ) i ProRoot MTA ( Dentsply, Tulsa Dental, Johnson City, TN ) danas su materijali izbora. Nekoliko histoloških studija je pokazalo regeneraciju i stvaranje novog korijenskog cementa preko mineral trioksid agregata ( MTA ), što je fenomen koji nije viđen na ostalim materijalima (13). 11
6.1. Indikacije i načini retrogradnog punjenja korijenskog kanala Indikacije možemo svrstati u 5 grupa, a to su: o Apikotomija zuba u kome je odumrla pupla u razvojnoj fazi a da je pri tome foramen apicis dentis ostao široko otvoren i ne možemo korijenski kanal ortogradno ispuniti; o Apikotomija zuba gdje je u korijenskom kanalu došlo do zalamanje igle prilkom endodonskog tretmana; o Apikotomija zuba u čijem kanalu je cementiran protetski rad na kočić a kanal nije u potpunosti ispunjen; o Apikotomija zuba u kojem je došlo do obstrukcije korijenskog kanala zbog odlaganja dentina u korijenskom kanalu ( pupoliti, dentikli, obliteracije, itd.) o Neuspjesi apikotomije nakon punjenja korijenskog kanala fosfatnim cementom i gutaperka šiljkom (16). 12
7. Amalgam Amalgam se često koristi kao materijal u stomatologiji koji uz sve svoje nedostatke i novije te kvalitetnije materijale još uvijek zastupljen. Amalgam predstavlja smjesu žive sa najmanje jednim matalom. U stomatologiji se koristi godina radi niske cijene, lagane aplikacije, njegove snage, bakteriostatičkih efekata kao i trajnosti. Zbog lošeg djelovnja na zdravlje ljudi, loše estetike i zagađivanje okoline manje se danas koristi. Amalgam se sastoji u prosjeku od 43% do 54% žive, srebra 20% - 50%, zatim kalaja, bakra 10% i cinka 2% (17). Tehniku retrogradnog punjenja korijenskog kanala amalgamom prvi put je opisao Luks 1956 godine. Zahvat se vrši u lokalnoj anesteziji. Najčešće rez je jedan od tipičnih rezova za apikotomiju. Kost se otvara dlijetom ili okruglim svrdlom a apikotomija se učini ravnim fisurnim svrdlom. Nakon što smo lokalizirali korijenski kanal, malim okruglim svrdlom promjera 1mm izbuši se kavitet u korijenu zuba. Treba voditi računa o smjeru kaviteta, koji se mora podudarati sa smjerom korijenskog kanala jer se može dogoditi da kavitet bude usmjeren palatinalno, odnosno lingvalno a u najgorem slučaju da se perforira lingvalna odnosno palatinalna stijenka korijena. Zidove kaviteta podminiramo sa obrnuto koničnim svdrlom.ispreparirani kavitet se najprije ispere sa fiziološkom otopinom koja istovremeno uspostavlja hemostazu. Kavitet koji je zaostao u kosti nakon uklanjanja granulacijskog tkiva odnosno ciste ispuni se malim tamponom vlažne gaze da spriječi upadanje amalgama u koštani defekt a sa druge strane doticaj krvi sa resekcionim korijenskim vrškom. Kod klasične tehnike amalgam se unosi u kavitet konvecionalnim nosačem amalgama i nabija se nabijačem amalgama. Ovo zahtijeva veliku koncentraciju i spretnost, a i pri najvećoj pažnji lako se dogodi da amalgam ispadne sa nosača što razultira lošim brtvljenjem korijenskog kanala kao i samim rasipanjem amalgama po okolnoj kosti (slika 7). 13
Slika 6. Loše i neuredno retrogradno punjenje korijenskih kanala (18). Da bi se olakšao rad te samim tim i izbijegli neku od komplikacija, kontsruiran je nosač amalgama na osnovi pištolj za amalgam. Sam nosivi dio je napravljen od deblje injekcione igle, unutrašnjeg promjera 1 mm a vanjskog 1,5 mm tako da tačno prisaje u ispreparisan kavitet. Igla nema vrha te je savijena pod uglom radi jednostavnijeg i lakšeg pristupa. Slika 7. Instrument za retrogradno punjenje, amalgam (18). Jednim unošenjem u kavitet se prosječno ubaci oko 1,5 mm 3 amalgama. Da bi se ispunio kavitet potrebna su 2 3 unošenja. Nakon apliciranja amalgama nabijamo malim nabijačem, višak odstranimo velikom kohleom i površinu amalgama pomno zagladimo. Nakon ovog vadimo 14
tampon sa kojim smo ispunili koštani defekt i još jednim mlazom ispremo sa fiziološkom otopinom. Pristupamo procesu šivenja. Slika 9. Stanje prije retgradnog punjenja (apikotomije), (18). Slika 10. Stanje nakon apikotomije odnosno nakon retrogradnog punjenja amalgamom (18). 15
8. Glas jonomer cementi Glas jonomer cement (GJC) je stomatološki materijal, koji nastaje iz reakcije neutralizacije kalcijum alumino silikatnog staklenog praha koji sadrži fluoride i ima sposobnost otpuštanja jona i polialkenoične ( poliakrilne ) kiseline. Ovaj materijal nastaje neutralizacijom kiseline i baze, te se nakon polimerizacije i stvrdnjava, u suštini je sol, gdje se u toku procesa obavezno stvara nusprodukt voda (19). 8.1. Sastav glas jonomernih cementa Glas jonomerni cementi su dvokomponentni materijali, koji se sastoje od tečnosti i praha. Prah glas jonomernih materijala su različite vrste stakla. Staklo koje se koristi u glas jonomernim materijalima jeste almino silikatnog tipa koje još dodatno sadrži kalcijumove i fluoridne jone. Dimenzije čestica stakla finalnog proizvoda ne bi trebalo da budu veće od 45 mikrometara kod restauratuvnih cementa, i ne veće od 15 mikrometara kod cementa za cementiranje. Različite vrste stakla su ispitivane kao konstituenti glas jonomera. Najvažnija je grupa bazirana na sistemima SiO2 Al2O3 CaO ili SiO2 Al2O3 - CaF2 (tabela 1). 16
Sastojak Maseni % SiO2 (kvarc) 29,0 Al2O3 (alumina) 16,6 CaF2 (fluorit) 34,2 Na3AlF6 (kriolit) 5,0 Alf3 5,3 AlPO4 9,9 Tabela 1. Sastav fluoroaluminosilikatnog stakla (19). Tečna komponenta GJC dugo je bila vodeni rastvor poliakrilne kiseline visoke koncentracije. Od tada je čitav niz nezasićenih karboksilnih kiselina i monomera dodavan akrilnoj kiselini kao kopolimer, ali je osnovni kopolimer u većini cementa akrilna kiselina maleinska kiselina. Aditiv koji se najčešće koristi u glas jonomernim cementima je tartarna kiselina, i to u 5 10%, kako bi se olakšalo rukovanje cementom. Produženo je radno vrijeme i oštro definisana posljednja faza vezivanja (19). 17
8.2. Reakcije vezivanja Reakcija vezivanja, inicirana mješanjem praha i tečnosti, iako veoma kompleksna, najčešće se opisuje kao reakcija koja se praktično sastoji iz tri faze koje se međusobno prožimaju. Faza I prilikom mješanja praha i tečnosti, hidrirani protoni (joni vodika) nastaju kao posljedica jonizacije poliakrilne kiseline u vodi. Ti joni napadaju spoljašnje djelove čestica stakla što dovodi do oslobađanja jona kalcijuma, aluminijuma i fluora i formiranja hidrogela na bazi silicijuma oko čestica stakla. Faza II joni Ca 2+ i Al 3+ migriraju iz hidrogela na bazi silicijuma u vodenu fazu cementa, gdje se, kako ph vrijednosti rastu, talože u obliku polisoli. U ovoj fazi dolazi do stvdnjavanja cementa. Fluoridni joni, koji se u početku oslobađaju iz čestica stakla zajedno sa aluminijumom i kalcijumom, ne učestvuju u ovoj fazi formiranja matriksa već unutar njega ostaju slobodni. Faza III spora hidratacija hidrogela na bazi silicijuma i polikarboksilata se dešava nakon što se materijal naizgled potpuno vezao. Ta faza za posljedicu ima poboljšanje fizičkih svojstava cementa i može trajati i nekoliko mjeseci (19). 8.3. Kontrakcija glas jonomera prilikom vezivanja Dimenzione promjene prilikom pripreme, u fazi vezivanja ili nakon kliničke aplikacije su značajan parametar. Apsorpcijom vode smanjuje se sila kontrakcije usljed higroskopskog širenja materijala u prvim trenutcima kontaka, ali kasnije u toku razvoja acido bazne reakcije, sila kontrakcije ponovo raste do potpunog vezivanja materijala (faza II). Rehidratacija hidrogela se odvija i nakon 24h te omogućava higroskopsko širenje i aktivno se opire sili kontrakcije (19). 18
8.4. Svojsta glas jonomernih materijala Ovi materijali predstavljaju heterogenu grupu materijala koa nalazi svoju primjenu u širokom spektru kliničkih indikacija. U početku se smatralo da su GJ materijali zbog svojih loših mehaničkih i fizičkih osobina namjenjeni za usko područje u stomatologiji, no danas ta grupa materijala se intezivno razvijala prema potrebama kliničkih indikacija (1,2,3,19). 8.5. Mehanička svojstva glas jonomernih cemenata Kompresiona čvrstoća glas jonomernih cemenata kreće se u rasponu 176,0 do 306,2 Mpa što govori o širokoj paleti proizvoda za različite namjere. Zatezna čvrstoća glas jonomernih cemenata 8 13 puta manja od kompresione čvrstoće. U posljednje vrijeme dodaju različite komponente, kako bi se dobila nova svojstva materijala koja istovremeno mogu uticati i na promjene zatezne čvrstoće i riješiti problem krtosti materijala. Fleksija glas jonomernih materijala predstavlja osobinu koja je direktno zavisna od svojstva polielektrolita i stakla u cementu. Kod smolom modifikovanih glas jonomernih cemenata neznatno je popravljeno ovo mehaničko svojstvo. Habanje ili površinsko trošenje materijala je veće u odnosu na druge materijale, najvjerovatnije zbog razlika u obrazovanju matriksa. Mogu biti izloženi adhezivnom ili abrazivnom tipu habanja. Na stepen habanja utiću: o Otpornost na habanje osnovnih konstituenata (polimernog matriksa i čestice punila); o Zastupljenost i veličina mokropora unutar vezanog cementa; o Veličina i oblik čestica stakla; o Adheriranost čestica stakla i matriksa. Zamor materijala se objašnjava kao ponašanje materijala u uslovima kada su oni izloženi dejstvu opterečenja koja su po svom intezitetu mala ali neprekidna, upravo kakva su u kliničkim 19
uslovima. Kada opterećenje premaši vrijednost opterečenja loma, mikropukotine se šire i postaju vidljivi znaci destrukcije materijala. Maturacinja ili sazrijevanje materijala predstavlja značajnu fazu u završnom vezivanju i stabilizaciji uspostavljenih veza pripremljenih ili aplikovanih materijala. U povoljnim uslovima značajno se popravljaju mehaničke osobine glas jonomernih materijala. Kompresiona čvrstoća veća je nakon 24h od početnog vezivanja a vrijednosti zatezne čvrstoće nakon 1h, 24h, 7 dana od vezivanja pokazuju porast. Habanje materijala za vrijeme maturacije i nakon nje značajno je manja ukoliko se maturacija obavlja u odgovarajućim uslovima (19). 8.6. Termička svojstva glas jonomera Koeficijent termičke ekspanzije GJC veoma je sličan koeficijentu termičke ekspanzije struktura zuba. Dimenziona stabilnost tokom termičkih oscilacija kod glas jonomernih materijala uglavnom se zasniva na balansu vode unutar samog cementa. U GJC voda može biti labavo i čvrsto vezana (19). 8.7. Hemijska svojstva glas jonomera U usnoj dublji vlada vlažna sredina. Neki materijali u ovim uslovima apsorbuju vodu, što se generalno smatra štetnim procesom. Glas jonomerni cementi su podložni hidrolitičkoj degradaciji putem erozije, apsorpcije vode i otpuštanje jona. Nakon postavljanja materijala, joni obrazuju matriks cementa koji je još uvijek rastvorljiv te je moguća erozija materijala, a nakon potpunog vezivanja glas jonomeri oslobađaju jone i apsorbuju vodu. 20
Kod kliničke primjene glas jonomerni cementi, značajan je proces hemijske disolucije ili proces razgradnje glas jonomera djelovanjem faktora iz okoline. Disoluciji prethodi apsorpcija, odnosno penetracija molekula iz okruženja u glas jonomerni materijal. Većina proizvoda erodira pri ph vrijednosti manjoj od 4,1 uz stopu erozije koja uglavnom zavisi od hemijskog sastava cementa i statusa vezivanja (19). 8.8. Adhezija glas jonomernih materijala Adhezija predstavlja jedinstven način vezivanja među stomatološkim materijalima uopšte. Karakteristična hemijska veza glas jonomernih materijala sa čvrtim zubnim tkivima s razlogom navodi na pomisao da se čitava grupa glas jonomernih materijala može smatrati adhezivima. Adhezija glas jonomernog tipa ostvaruje se kombinacijom hemijske i mikromehaničke retencije. Nakon kondicioniranja, najčešće poliakrilnom kiselinom, materijal se bez dodatnih adhezivnih sistema nanosi na zubno tkivo. Prilikom vezivanja materijala formira se hibridni sloj koji predtavlja osnovu za formiranje karakteristične hemijske veze između glas jonomera i zubnog tkiva. Maksimalna jačina veze zuba s glas jonomerom se dostiže tek pošto cement prođe proces sazrijevanja. Mješanjem tečnosti i praha dolazi do očvršćavanja zbog napada na površinu stakla hidiriranim protonima kiseline, što izaziva otpuštanje jona kalcijuma i aluminijuma. Ti joni obrazuju mostove soli između karboksilnih grupa polikiseline, što daje gel matriks koji okružuje neizreagovane čestice stakla. Dvovalentni joni kalcujuma na početku se otpuštaju brzo i obrazuju primarne mostove kalcijumovih soli između poliakrilnih lanaca u cementu. Takvi mostovi soli takođe se obrazuju na međupovršini s hidroksiapatitom u zubu. U kasnijim fazama dolazi do povezivanja trovalentnih jona alumijuma, što obezbjeđuje veću stabilnost strukture matriksa (19). 21
8.9. Oslobađanje fluorida od strane glas jonomera Mehanizam otpuštanja fluorida nije u potpunosti razjašnjen, ali se smatra da se preko slabo vezane vode (8 20%) unutar materijala obavlja jonska razmena između materijala i okolne sredine. Postoje dva osnovna mehanizma kojima se fluoidi oslobađaju iz glas jonomera u vodenu sredinu. Prvi mehanizam je kratkotrajna reakcija koja podrazumijeva brzo rastvaranje spoljašnjih slojeva stakla u rastvoru. To inicijalno oslobađanje značajnih količina fluorida u toku prva 24h je posljedica velike količine jona koja se oslobađa iz čestica stakla prilikom reakcije sa poliakrilnom kiselinom, a vrijednosti se kreću od 5 do 155 ppm za različite komercijalne proizvode. Drugi mehanizam otpuštanja fluoridnih jona je postepen, dugotrajan i obnovljiv, a kao posljedica konstantne difuzije jona fluorida kroz jezgro čestica stakla i ne zna se koliko dugo može da traje (19). 8.10. Glas jonomerni cement za retrogradno punjenje Glas jonomerni cementi, kao što je Silver Ketac, počeli su se primjenjivati za retrogradno punjenje korijenskih kanala zbog svoje hemijske sposobnosti vezivanja za dentin. Pored toga njegove dodatne prednosti su što je biokompatibilan, ne iritira okolno tkivo i ima nisku toksčnost. Kada se glas jonomerni cementi nađu u krvavom ili vlažnom mediju tokom inicijalne faze vezivanja, doći će do slabljenja njegove adhezije na dentin. Također jedan od nedostataka jeste da imaju nedovoljnu radioopaknost. U tu svrhu danas im se dodaje srebro, pa će nastati srebro ojačani glas jonomerni cementi koji su se pokazali kao jako dobri materijali kod brtvljenja retrogradnog kaviteta (20). 22
9. Cink oksid eugenol cementi Materijali na bazi cink oksida i eugenola, ZOE cementi, oni imaju široku primjenu u stomatološkoj kliničkoj praksi. Po ISO standardu 3107:1988 postoje četiri tipa preparata. Tip I ima tri klase i koristi se za privremeno cementiranje nadoknada, tip II za trajno cementiranje, tip III ima dvije klase i služi za cementiranje privremenih nadoknada kao i za podlogu, dok tip IV sa dvije klase se upotrebljava kao lajner (19). 9.1. Hemijski sastav ZOE cemenata Mogu biti u obliku praška i tečne komponente ili dvije paste. Prah se sastoji od cink oksida kao osnova, magnezijum oksid, cink strearata, cink sukcinata (akceleratori 1 5%), smole, kolifonijuma (punioci do 28 %). Ovi punioci služe za dimenzionalnu stabilnost i povećanje čvrstoće materijala. Glavni sastojak tečne komponente je eugenol, ali su prisutna i druga mineralna ulja (do 15%), sa ciljem da koriguju okus eugenola i modifikovanje viskoziteta mješavine. PRAH TEČNOST Sastojci Masa (%) Sastojci Masa (%) ZnO 69,0 Eugenol 85 Smola 29,3 Maslinovo ulje 15 Zn strearat 1,0 Zn acetat 0,7 Tabela 2. hemijski sastav ZOE cementa (19). 23
Još u sastavu se mogu naći i sirćetna kiselina, do 1%, koja ubrzava reakciju (tabela 2.) (19). 9.2. Svojstva ZOE cementa Vrijeme vezivanja se dešava u vremenu od 3 10 minuta. Međutim kompletna reakcija cink oksida i eugenola traje oko 12 sati. Čvrstoća cementa se kreće od 1,4 do 21 MPa, dok su vrijednosti čvrstoće na istezanje značajno manje. Debljina filma se kreće od 25 do 40 mikrometara. Rastvorljivost. Velika rastvorljivost u destilovanoj vodi predtavlja negativno svojstvo cementa.u procesu razgradnje i rastvaranja dolazi do hidroloze cink eugenolatnog matriksa i oslobađanje eugenola. Biološke osobine. ZOE cementi su biokompatibilni materijali a ph vrijednosti vezanog cementa je od 6,6 8,0. Imaju antiseptičko i lokalno anestetičko dejstvo. Blagi nadražajni efekti ZOE cementa stimulišu odontoblaste na stvaranje sekundarnog dentina. Pripisuje mu se i higroskopsko svojstvo, koje omogućava smanjenje pritiska na inflamirano ili iritirano tkivo. Novija istraživanja pokazuju da ne dovodi do promijene strukture intertubularnog dentina, ali djeluju na peritubularni dentin, tako sto uzrokuju širenje dentinski kanalića. ZOE ima bolje marginalno zatvaranje nego cink fosfat ili silikatni cement (19). 9.3. Modifikovani ZOE cementi ZOE cementi se mogu modifikovati dodatkom: polimera, etoksibenzojeve kiseline i neorganiskih materija (Al2O3). metil metaakrilat kao polimer i aluminijum oksid dodaju se praškastoj komponenti a etoksibenzojeva kiselina tećnoj komponenti cementa. Glavni zadak jeste da se poboljšaju mehaničke karakteristike ZOE cementa: čvrstoća na pritisak i čvrstoća na istezanje. 24
9.4. IRM (Intermediate restorative material) IRM je cement koji je prema svom sastavu cink oksid eugenol a pojačan je sa polimetil metakrilatnom smolom. Svrha, jeste da se smanji topivost materijala a sa druge strane poveća čvrstoća (21). Ovaj materijal je pokazao dobro, zadovoljavujeće brtvljenje. Njegovi najveći nedostatci jesu osjetljivost na vlagu odnosno neadhezivnost kao i brzo vrijeme stvrdnjavanja, što u kliničkoj praksi otežava manipulaciju sa istim (22). 9.5. Super etoksi benzoična kiselina (Super EBA) Super etoksi benzoična kiselina (Super EBA) je također cink oksid eugenol cement samo pojačan sa aluminij oksid s dodatkom ortobenzoične kiseline. Uloga ortobenzoične kiseline jeste da osigura smanjenje udjela eugenola u cementu čineći ga manje agresivnim prema tkivu. Osobine su mu sljedeće: o ph neutralan; o niska topivost; o radioopaknost. Prednosti Super EBA spram IRM su u tome što ima sposobnost vezanja u vlažnom mediju te što se može unositi u slojevima. Glavni nedostaci su: o brzo stvrdnjavanje; o izostanak adhezije. Adhezija na dentin postiže se kondicioniranjem dentina poliakrilnom kiselinom (22). 25
10. Mineral trioksid agregat MTA 1993. godine dr. Mahmoud Torabinejad je zajedno sa svojim suradnicima razvio materijal pod nazivom mineral trioksid agregat (MTA). Cilj ovog materijala je da otkloni glavne nedostatke kalcijevog hidroksida, a istovremeno sačuva njegovu kvalitetu. Od tada je bio predmet mnogobrojnih istraživanja i 1998. godine FDI odobrava upotrebu MTA. Razlikujemo dva oblika MTA a, sivi (engl. Gray MTA, GMTA) (slika 11) i bijeli (engl. White MTA, WMTA) (slika 12). Danas na tržištu MTA dolazi kao dvokomponentni sastav u obliku praška i tekućine. Neki od komercijalno dostupnih materijela su: ProRoot MTA (Dentsply, Tulsa, SAD) ili MM MTA (Micro Mega, Besançon Cedex, Francuska). MM MTA dolazi u kapsularnom obliku da bi se olakšala aplikacija mineral trioksida (slika 13). Zbog svojih dobrih osobina MTA -a razvijeni su i tvornički preparati MTA za ortogradno punjenje korijenskih kanala kao što je MTA Fillapex (Angelus Solucoes Odontologicas, Londrina, Brazil) (slika 14) koji se na tržištu nalazi kao dvije paste koje se miješaju. Slika 11. Sivi ProRoot MTA (24). 26
Slika 12. Bijeli MTA (24). Slika 13. Kapsulirani oblik MTA (24). 27
Slika 14. MTA Fillapex (30). MTA a se koristi kao materijal za retrogradno punjenje korijenskih kanala prilikom apikotomije, međutim njegova primjena je proširena te se koristi i za prekrivanje pulpe u svrhu apeksogeneze kod zuba s nezavršenim rastom i razbojem korijena ili kod očuvanje vitaliteta zuba sa završenim razvojem korijena. Za apeksifikaciju kod mladih trajnih zuba kod kojih je došlo do odumiranje pulpe, za ortogradno punjenje te za zatvaranje perforacija korijena zuba ili otvorenih furkacija. Također pokazuju dobre rezultate i kod vertikalne i horizontalne frakture korijena (11) (slika 15). 28
Slika 15. Indikacije za primjenu MTA (24). 10.1. Sastav MTA Mineral trioksid agregat sadrži oko 75% Portland cementa, 20% bizmutovog oksida i 5% kalcijevog sulfata (25). portland cement sastoji se uglavnom od kalcijevog oksida i silicijevog dioksida. Miješanjem dobija se proizvod koji se sastoji od dikalcij silikata, trikalcij silikata, trikalcij aluminata te tetrakalcij aluminoferitata (11). bizmutov oksid dodaje se kao radiokontrastno sredstvo (25). Tabela 3. prikazuje hemijski sastav dvaju oblika MTA a. 29
Spoj WMTA GMTA CaO 44.23 40.45 SiO2 21.20 17.00 Bi2O3 16.13 15.90 Al2O3 1.92 4.26 MgO 1.35 3.10 SO3 0.53 0.51 Cl 0.43 0.43 FeO 0.40 4.39 P2O5 0.21 0.18 TiO2 0.11 0.06 H2O + CO2 14.49 13.72 Tabela 3. Hemijski sastav bijelog MTA i sivog MTA (26). 30
10.2. Stvrdnjavanje i svojstva MTA Mineral trioksid agregat se stvrdnjava reakcijom hidratacije dikalcijeva i trikalcijeva silikata, pri čemu se stvaara hidrirani oblik kalcijevog silikata i kalcijevog hidroksida. Odnosno hidrofilne čestice koje čine prah se miješaju s vodom u omjeru 1:3, a u sastavu pasta/pasta potrebno je odmjeriti jednake količine dviju pasta. Tokom miješanja dolazi do stvaranja koloidne gel mase koja kada dođe u dodir s vlagom oslobađa kalcij hidroksid koji s fosfatima tkivne tekučine stvara hidroksilapatit (27). Prednosti MTA su slj.: o Nije osjetljiv na vlagu; o Dimenzijski je stabilan; o Ekspandira lagano tijekom stvrdnjavanja što doprinosi dobrom brtvljenju materijala; o Izvrsno je biokompatibilan; o Trajno je neotopiv (11). Osobine MTA su: o Bioaktivan je materijal tako da nakon primjene omogućava reparaciju i regeneraciju paradontalnog ligamenta; o Potiče cementogenezu; o Potiče proliferaciju svih stanica; o Djeluje protuupalno. 31
Nedostatci su: o Produženo vrijeme stvrdnjavnja koje traje najmanje 3 sata; o Otpornost na lom postiže se i do 21 dan; o Otežana manipulacija; o Diskoloracija dentina; o Teško uklanjanje iz korijenskog kanala (11). Prema nekim istraživanjima bizmutov oksid, koji se MTA u dodaje kao radiokontrastno sredstvo, povećava citotoksičnost (28,29). 10.3. Primjer kliničke upotrebe MTA Pacijent H.B. je došla u Centar za bolesti zuba i endodonciju s uputnicom njenog stomatologa. Žalila se na bol u predjeku zuba 34 i 35. Na osnovu rengenskog snimka, urađenom po dolasku, odlučili smo se prvo za ponovnu endodonsku terapiju zuba 34. Po punjenu urađen je snima i utvrđeno je periapikalno razrjeđenje kosti na endodonsko liječenom zubu 34 i oko zuba 35 ( slika 26 A). Na osnovu rengenskog snimka, anamneze i kliničkog nalaza negativnog testa vitaliteta odlučili smo se za endodonsko liječenje 35, tri mjeseca kasnije je napunjen. Devet mjeseci po punjenju zuba 34, pacijent se zbog bolova javila dežurnoj ambulanti, tamo su uklonili punjenje. Nekoliko dana po ukazanoj prvoj pomoći pacijent se javio u našoj ordinaciji. Zub 34 je bio otvoren. U toku endodonskog liječenja, koje je započeto odmah, otkrivena je perforacija u srednjoj trećini korijena i u istoj seansi smo zatvorili s MTA (slika 26 B). Do perforacija na zubu 34 je vjerovatno došlo usljed pružanja prve pomoći u dežurnoj ambulanti. Također smo u toku liječenja posumnjali na postojanje lingvalnog (dodatnog) kanala, koji je vjerovatno bio uzrok neuspjeha pri prvom endodonskom liječenju. I pored korištenja mikroskopa nismo uspjeli lokalizovati dodatni kanal. Dva mjeseca po zatvarnjau perforacije, napunili smo zub s AH Plus pastom i gutaperkom (slika 26 C) i odlučili za apikotomiju. U toku intervencije vidjeli smo i drugi, lingvalni kanal i oba kanala napunili s MTA (slika 27 D). Na kontrolnom rengenskom 32
snimku, godinu dana po apikotomiji, uočava se izgradnja nove kosti u predjelu apeksa zuba 34, a distalno od perforacije nisu uočljivi patološki znaci (slika 27 E). Slika 16. pacijent H.B. retroalveolarni snimak zuba 34 i 35 (31). Slika 17. pacijent H.B. retroalveolarni snimak zuba 34 i 35 (31). 33
11. Biodentin Biodentin predstavlja najnoviji cement koji je na temelju kalcijevog silikata te ima slična mehanička svojstva kao dentin. Nakod deset godina istraživanja, isti se na stomatološkom tržištu pojavljuje 2009. godine u obliku kapsule koji sadrži prah i jednodozne bočice s tekućinom. Prah se miješa sa tekučinom pomoću mješalice tijekom 30 sekundi (Septodont, Saint Maur des Fosses, Francuska) (slika 18). Retrogradno punjenje korijenskih kanala nije jedina indikacija jer se mogu i koristiti u slučajevima za zatvaranje perforacija korijena, kod intrakanalne resorpcije, apeksifikacije te u restaurativnoj stomatologiji za prekrivanje pulpe (31). Slika 18. Biodentin (24). 34
11.1. Sastav Biodentina Biodentin je dvokomponentni bioaktivni materijal koji se sastoji od praha i tekućine. Prah se sastoji od trikalcijev i dikalcijev silikat, kalcijev karbonata i cirkonijev dioksid. Cirkonijev dioksid se dodaje radi radioopaktnosti. Tekućina se sastoji od kalcijevog hlorida koji služi za ubrzavanje reakcije stvrdnjavanja i polimer (premium 150) koji smanjuje sadržaj vode u cementu (33). Detaljniji prikaz sastava Biodentina je prikazan u tabeli 4. Prah Tekućina Trikalcijev silikat C3S 80,75 % Kalcijev hlorid CaCl22 H2O 14,70% Kalcijev karbonat 14,25 % Premium 150 3% CaCO3 Cirkonijev dioksid 5% Destilovana voda 100% ZrO2 Tabela 4. Hemijski sastav biodentina u procentima (33). 35
11.2. Stvrdnjavanje Biodentina i adhezija na dentin Reakcijom hidratacije započinje stvrdnjavanje materijala pri čemu se stvara kalcijev silikatni gel i kalcijev hidroksid (slika 19). Biodentin se brzo stvrnjava te ima bolja mehanička svojstva u usporedbi sa drugim cementima (34). Inicijalno vezivanje materijala iznosi 6 12 minuta (34,35). Cement se konačno stvrnjava nakon dvije sedmice. Kod adhezije sa dentinom dolazi do otpuštanja kalcijevih i hidroksilnih iona i stvranje kristalne mreže između Biodentina i tvrde zubne supstance. Slika 19. Šematski prikaz hidratacije (46). Zbog svoje molekularne veličine ima sposobnost prodiranja u dentinske tubuluse (37). Zbog visoke ph vrijednosti ima i antimikrobnu aktivnost (38). Aktivnom biosilikatnom tehnikom skraćuje se vrijeme stvrdnjavanja materijala na način da se sintetizira kalcijev silikat optimalne čistoće i visoke mehaničke čvrstoće (39). Dubina prodora Biodentina u dentin značajno je veća u odnosu na MTA materijale (40). Wang i suradnici (2012) zaključili su da trikalcijsilikatni cementi pokazuju visoki stupanj zaštite tvrdog zubnog tkiva od demineralizacije, pogotovo ako su korišteni u kombinaciji sa preparatima na bazi fluora (41). 36
11.3. Fizikalna i biološka svojstva Biodentina Biodentin i dentin imaju probližno jednaku kompresivnu čvrstoću s tim da Biodentin može imati i veću (42). Budući da u svom sastavu ne sadrži organsku komponentu on je dimenzionalno stabilan materijal. Pokazuje stabilnost boje kao i dobro rubno zatvaranje. Biodentin u odnosu na MTA materijale pokazuje izvrna svojstva, čak i nakon izlaganja različitim irigirajućim otopinama kao što su NaOCl, hlorheksidin i slina. Kontakt Biodentina i krvi ne utječe na njegova fizikalna svojstva (43). Ne zahtijeva prethodnu pripremu zuba i uklanjanje zaostalog sloja čije prisustvo pozitivno utječe na jačinu veze kalcijsilikatnih materijala. 11.4. Klinička primjena Biodentina Biodentin se primjenjuje u endodonciji i restaurativnoj stomatologiji kao materijal za privremene ispune u trajanju od šest mjeseci, zamjena za dentin pri sendvič tehnici, materijal za indirektno i direktno prekrivanje pulpe, kod perforacija kavuma pulpe i korijenskog kanala, pulpotomija, apeksifikacija, interna i eksternih resorpcija i u endodontskoj hirurgiji za retrogradno punjenje korijenski kanala. Nedostatak biodentina je njegova slaba uočljivost na rendgenskim slikama, stoga je radioopaktnost i dalje predmet brojnih istraživanja. 37
12. Biokeramika Biokeramika podrazumijeva materijale temeljene na keramici koji su proizvedeni za primjenu u medicini i stomatologiji. Sastoji se od aluminija i cirkonija, bioaktivnog stakla, staklo keramike, kompozita, hidroksiapatita, resorptivnog kalcijevog fosfata i kalcijevog silikata (44,45). Osobine su sljedeće: o Biokompatibilan; o Bioaktivna i biorazgradiva; o Netoksična; o Dimenzijski stabilna; o Hemijski stabilna unutar biološkog okoliša. Zahvaljujući ovim svojstvima biokeramika se koristi u maksilofacijalnoj i oralnoj hirurgiji, dentalnoj imaplantologiji i paradontologiji, koristi se i u endodonciji posljednjih 30 godina. 12.1. Sastav i stvrdnjavanje biokeramičkih materijala Biokeramika primjenjena u endodonciji, oralnoj hirurgiji sadrži cirkonijev dioksid, kalcijev silikat, kalcijev fosfat, kalcijev hidroksid i ostala punila. Hidrofilna je i ima sposobnost stvaranje hidroksiapatita te stvara hemijsku vezu između dentinski zidova i punila (47). Stvrdnjavanje započinje procesom hidratacije čestica kalcijeva silikata pri čemu nastaje kalcijev silikatni gel i kalcijev hidroksid. Kalcijev hidroksid reagira s fosfatnim ionima i stvara hidroksiapatit te vodu koja iznova reagira s česticama kalcijeva silikata i precipitira hidrirani kalcijev silikatni gel (slika 20). Voda ima odlučujuću ulogu u kontroli stepena hidratacije i vremenu stvrdnjavanja koje iznosi četiri sata (48). 38
Slika 20. a) i b) reakcija hidratacije kalcijeva silikata; c) reakcija precipitacije kalcijeva fosfata (49). Biokeramika ima dobre mehaničke osobine i veliku kompresivnu čvrstoću (50 70 Mpa). Visok antibakterijski i antimikotički učinak (ph 12,9) tokom 24h nakon postavljanja u korijenski kanal. 12.2. Primjena biokeramike Materijali na bazi biokeramike dolaze u tvornički pripremljenom homogenom obliku, veličine nanočestice manje od dva mikrometra, pohranjenom u špricama s kanilom što uveliko pojednostavljuje kliničku primjenu. Primjenjuje se za direktno prekrivanje pulpe, ortogradno i retrogradno punjenje korijenskih kanala, brtvljenje perforacija korijena, internu i eksternu resorpciju te apeksifikaciju. Pri punjenju korijenskih kanala tehnikom simultane hidraulične kondenzacije (engl. Synchronized hydraulic condensation), biokeramički cementi koriste se u kombinaciji s gutaperka štapićima impregniranima česticama biokeramike koji pospješuju stvaranje monobloka između cementa i dentina te cementa i gutaperka štapića. Ghoneim i sur. (50) u svom in vitro istraživanju pokazali su da tako stvoreni monoblok cementa i zuba povećava otpornost korijena na frakturu. Kod prepunjenja korijenskog kanala ne izazivaju bol ni upalnu reakciju periapikalnog tkiva (47,51). U slučaju potrebe za revizijom korijenskog kanala, 39
napunjenog biokeramičkim materijalom i gutaperka štapićem, uz mehaničku intrumentaciju preporučuje se primjena ultrazvučnih nastavaka. Na tržištu su dostupni biokeramički materijali EndoSequence BC Sealer (Brasseler SAD) (slika 21), koji najbolje rezultate pokazuje zajedno s gutaperka štapićima Activ GP, infiltriranim biokeramičkim česticama, te materijal TotalFill BC Sealer (FGK) (slika 22). Slika 21. EndoSequence BC Sealer (49). Slika 22. TotalFill BC Sealer (49). 40
13. Diskusija Oralna hirurgija ipak u novije vrijeme zauzima visoko mjesto u liječenju stanja koja su nekada smatrana nemogućim za uspješno izlječenje. Tome svakako pridonose napori struke i usmjeravanje postojećih znanja u razvijanje novih tehnika pristupanja endodontskim prostorima uz pomoć nove tehnologije, instrumenata i saznanja. Opskrbljena povećanjem vidnog polja kroz upotrebuhirurškog operacijskog mikroskopa, potom redifiniranim principima postupanja s tvrdim i mekim tkivima, upotrebom regenerativnih materijala za retrogradno punjenje te poboljšanim principima zatvaranja rane i postoperativne njege, endodontska hirurgija evoluirala je u respektabilno područje s predvidljivim ishodom terapije. Pri tome ključnu ulogu ima pravilan odabir slučaja, a kandidati za endodontsku hirurgiju prvenstveno su zubi koji su relativno dobro endodontski sanirani, ali još uvijek pokazuju određene znakove i simptome. Prilikom odabira slučajeva za endodontsku hirurgiju treba imati na umu da su dobri kandidati oni zubi s kvalitetnim prethodnim ortogradnim endodontskim liječenjem, relativno povoljnim parodontnim statusom i kvalitetnim koronornim brtvljenjem. Napredak se očituje i u dijagnostici te planiranju samog postupka čemu je doprinijela uporaba CBCT tehnologije. Rezistentna mikrobiološka flora više ne predstavlja prepreku uspješnom terapijskom postupku, a biokompatibilni materijali i suvremena hemostatska sredstva sprječavaju nastanak komplikacija i omogućavaju dobar odgovor organizma. 41
14. Zaključak Oralna hirurgija kroz primjenu novih materijala, instrumenata i dijagnostičkih uređaja omogućava brže cijeljenje, manje komplikacija i dugoročno pozitivan učinak. Razvijanje novih tehnika koje idu usporedno s razvojem tehnologije općenito, znače i stalno usavršavanje unutar struke. Ono što primarno želimo postići je terapija sa što manje boli i nelagode, dobar odgovor organizma i kratak postoperativni oporavak pacijenta 42
15. Literatura 1. Todorović, V./ Petrović, M./ Jurišić, V./ Kafedžiska-Vračar, 2004: Oralna hirurgija, Nauka, Beograd, str. 152 157. 2. Ivo Miše, 1988 : Oralna kirurgija, 2. Izd., JUMENA, Zagreb, pogl. 5. 3. Fonseca, R./ Marciani, T./ Turvey, 2008: Oral and Maxillofacial Surgery, Saunders Elsevier, St. Louis, pogl. 6. 4. Petrović, S./ Čolić, 2001: Periapikalne lezije, Velarta, Beograd. 5. Perović J., 1994 : Hemostaza u stomatološkoj praksi, Naučna knjiga, Beograd. 6. Zarev, S./ Aranđelović, 2011: Krvarenje kao komplikacija nakon oralno hirurških i parodontoloških zahvata u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, Univerzitet u Nišu Medicinski fakultet. 7. Glynis E. E., K. Bishop, T. Renton, 2012: Guidelines for Surgical Endodontics, Faculty of dental surgery, London. 8.Fragiskos FD. Oral Surgery. 1St ed. Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2007. 9. Roberts i saradnici 2008 10. Dammaschke T, Gerth HU, Züchner H, Schäfer E. Chemical and physical surface and bulk material characterization of white ProRoot MTA and two Portland cements. Dent Mater 2005; 21: 731--8 11. Torabinejad i saradnici 1995 12. Tronstad in Wennberg 1980 13. preuzeto sa stranice: https://mudrizubic.wordpress.com/2018/01/23/apikotomija-resekcijavrha-korijena-zuba-2/ 14. preuzeto sa stranice : http://image.slidesharecdn.com/samir33-150212153130- conversiongate01/95/surgical-flaps-oral-surgery-13-638.jpg?cb=1423756488 15. Chong BS, Pitt Ford TR. Root-end filling materials: Rationale and tissue response. Endod Topics. 2005;11(1):114-30. 43
16. Jakša Grgurević; Retrogradno punjenje korijenskog kanala srebrnim amalgamom, 1983 godina. 17. Ferracane, Jack L. (2001). Materials in Dentistry: Principles and Applications. Lippincott Williams & Wilkins. str. 3. 18. slika preuzeta sa stranice :file:///c:/users/husei/onedrive/desktop/diplomski%20husein/17_3_259_264_grgurevic.pdf 19. Stomatološki materijali, knjiga 1, Dragoslav Stamenković. 20. De Bruyne MAA, De Moor RJG. The use of glass ionomer cements in both conventional and surgical endodontics. Int Endod J. 2004;37(2):91-104. 21. Fitzpatrick EL,Steiman HR. Scanning electron microscopic evaluation of finishing techniques on IRM and EBA retrofillings: J Endod. 1997 Jul;23(7):423-7 22. Kearney WW. IRM: A tissue tolerance study [Thesis]. Detroit: University of Detroit MI;1988. 23. Miletić I, Anić I, Azinović Z, Karlović Z. Brtvljenje materijala za retrogradno punjenje korijenskih kanala. Acta Stom Croat. 1998;32(2):295-9. 24. file:///c:/users/husei/appdata/local/packages/microsoft.microsoftedge_8wekyb3d8bbwe/temp State/Downloads/juric_irena_ana_sfzg_2017_diplo_sveuc%20(1).pdf 25.Bodrumlu E. Biocompatibility of retrograde root filling materials: A review. Aust J. Endod. 2008 avr;34(1):30-5. 25. Camilleri J. Mineral trioxide aggregate: present and future developments. Endod Topics. 2015 May;32(1):31-46 26. Roberts HW, Toth JM, Berzins DW, Charlton DG. Mineral trioxide aggregate material in use in endodontic treatment: A review of the literature. Dent Mater. 2008 Feb;24(2):149-64. 27.Manjusha R, Kavita V, Shweta S, Swapna M, Sheeba K. MTA-root canal based sealers. JOFR. 2013 Jan;3(1):16. 28.Camelli J, Montesin FE, Brady K, Sweeney R, Curtis RV, Ford TR. The constitution of mineral trioxide aggregate. Dent Mater. 2005 Apr;21(4):297-303 44
29. Park JW, Hong SH, Kim JH, Lee SJ, Shin SJ. X-Ray diffraction analysis of white ProRoot MTA and Diadent BioAggregate. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010 Jan;109(1)155-8. 30. preuzeto sa:https://repozitorij.sfzg.unizg.hr/islandora/object/sfzg:146/preview 31. preuzeto sa: http://www.dentopedia.info/wp-content/uploads/2015/05/hemijske-fizičke-ibiološke-osobine-mta-koje-su-važne-za-endodonciju.pdf 32. Malkondu O, Kazandag MK, Kazazoglu E. A review on biodentine, a contemporary dentine replacement and repair material. Biomed Res Int. 2014 Jun;2014:1-10. 33. Semennikova K, Colon P, Pradelle-Plasse N. Les cimentstricalciques. Bio-materiauxcliniques [Internet]. 2016 Oct [cited 2017 Jun 3]; Dostupnona: http://wala.elteg.net/id/media/bmc-1-2-p16-25.pdf. 34. Nayak G, Hasan MF. Biodentine - a novel dentinal substitute for single visit apexification. Restor Dent Endod. 2014;39(2):120-5. 35. Dammaschke T. Septodont case studies collection [Internet]. 2003 [cited 2017 Jun 3]; Dostupnona: http://www.septodont.it/sites/default/files/case%20studies%2003_0.pdf 36. Septodont [Internet]. Biodentine-active biosilicate technology, scientific file. SaintMaur-des-Fosses Cedex, France: R&D Department, Septodont; 2010 [cited 2017 Jun 3]; Dostupnona: http://www.plandent.no/images/marketing/infosenter/biodentine%20scientific%20fil e_web_dokumentasjon.pdf 37. Shayegan A, Jurysta C, Atash R, Petein M, Abbeele AV. Biodentine used as a pulpcapping agent in primary pig teeth. Ped Dent. 2012 Jun;34(7):202-8. 38. Grech L, Mallia B, Camilleri J. Characterization of set Intermediate Restorative Material, Biodentine, BioAggregate and a prototype calcium silicate cement for use as root-end filling materials. Int Endod J. 2013Jul;46(7):632-41. 39. Goldberg M, Pradelle-Plasse N, Tran X, Colon P, Laurent P, Aubut V, et al. Emerging trends in (bio)material researches. In: Goldberg M, editor. Biocompatibility or cytotoxic effects of dental composites. Oxford: Coxmoor Publishing; 2009. pp.181-203. 40. Han L, Okiji T. Uptake of calcium and silicon released from calcium silicatebased endodontic materials into root canal dentine. Int Endod J. 2011 Dec;44(12):1081-7. 41. Wang Y, Li X, Chang J, Wu C, Deng Y. Effect of tricalcium silicate (Ca(3)SiO(5)) bioactive material on reducing enamel demineralization: an in vitro ph-cycling study. J Dent. 2012 Dec;40(12):1119-26. 45
42. Craig RG, Peyton FA. Elastic and mechanical properties of human dentin. J Dent Res. 1958 Aug;37(4):710-8. 43. Aggarwal V, Singla M, Miglani S, Kohli S. Comparative evaluation of push out bond strength of ProRoot MTA, Biodentine, and MTA Plus in furcation perforation repair. J Conserv Dent. 2013 Sep- Oct;16(5):462 5. Corrected and republished from: J Conserv Dent. 2014 Jan;17(1):95 44. Best SM, Porter AE, Thian ES, Huang J. Bioceramics: Past, present and for the future. J Eur Ceram Soc. 2008;28:1319 27. 45. Hench L. Bioceramics: From concept to clinic. J Am Ceram Soc. 1991 Jul;74(7):1487 510. 46. preuzetosa: file:///c:/users/husei/appdata/local/packages/microsoft.microsoftedge_8wekyb3d8bbwe/tempstate/ Downloads/Doktorska%20disertacija%20Tatjana%20Savi %20Stankovi %20(1).pdf 47. Kossev D, Stefanov V. Ceramics-based sealers as new alternative to currently used endodontic sealers. Roots. 2009 Mar;1:42-8. 48. Koch KA, Brave DG, Nasseh AA. Bioceramic technology: closing the endo restorative circle, Part I. Dent Today. 2010 Feb;29(2):100 5. 49. preuzetosa: https://repozitorij.sfzg.unizg.hr/islandora/object/sfzg:146/preview 50. Lovato KF, Sedgley CM. Antibacterial activity of EndoSequence root repair material and ProRoot MTA against clinical isolates of Enterococcus faecalis. J Endod. 2011 Nov;37(11):1542-6. 51. Koch K, Brave D. Bioceramic technology - the game changer in endodontics. Endodontic Practice. 2009 Apr;12:7 11. 46