Obrazac: ZOBPP-1

Слични документи
Obrazac: ZOBPP-1

Microsoft Word - Zahtjev za SMJEŠTAJ.docx

OBAVIJEST RODITELJIMA KOJI UPISUJU DIJETE U PRODUŽENI BORAVAK

Microsoft Word - POTREBNI DOKUMENTI ZA PRIJAVE I ODJAVE.DOC

Program potpora za rješavanje stambenog pitanja mladih

HRVATSKA KOMORA INŽENJERA STROJARSTVA Ulica grada Vukovara 271 CROATIAN CHAMBER OF MECHANICAL ENGINEERS Zagreb; HR MB: OIB:

Microsoft Word - Natjecaj-solarni-krovovi.doc

NN indd

Natječaj solari i peći na pelete 2

ZAHTJEV ZA STAMBENI / HIPOTEKARNI KREDIT I KREDITNU KARTICU 1. OSOBNI/LIČNI PODACI 1.1. PODNOSITELJ ZAHTJEVA Prezime Ime oca ili majke Ime Br.LK/OI, m

Microsoft Word - katalog informacija.doc

Dom za djecu i mlađe punoljetne osobe „Pula“

Microsoft Word - ODLUKA O RASPISIVANJU KONKURSA-STAMBENO PRON.-HR.doc

Microsoft Word - Obrazac DOH.doc

Microsoft Word PROIZVODNI RAZRED 5.doc

Microsoft Word - Poljoprivrednici.docx

Утврђивање испуњености услова за ослобађање плаћања накнаде за промену намене обрадивог пољопривредног земљишта за коришћење објеката за примарну пољо

REPUBLIKA HRVATSKA MINISTARSTVO FINANCIJA POREZNA UPRAVA PODRUČNI URED Zagreb Obrazac DOH ISPOSTAVA Centar 1. OPĆI PODACI PRIJAVA POREZA NA DOHODAK ZA

Na temelju članka 18. Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava redovitih studenata na subvencionirano stanovanje NN 63/19 (dalje u tekstu: Pr

Образац 1 ЗАХТЕВ ЗА ОСТВАРИВАЊЕ ПРАВА НА ПОДСТИЦАЈЕ ЗА ИНВЕСТИЦИЈЕ У ФИЗИЧКУ ИМОВИНУ ПОЉОПРИВРЕДНОГ ГАЗДИНСТВА ЗА НАБАВКУ НОВИХ МАШИНА И ОПРЕМЕ ЗА УНА

Na temelju članka 18. stavak 1. Odluke o davanju u zakup poljoprivrednog zemljišta i neizgrađenog građevinskog zemljišta za poljoprivrednu namjenu u v

PROGRAM POTICAJA ZA

Cjelodnevni smještaj uz dijete

REPUBLIKA HRVATSKA MINISTARSTVO FINANCIJA POREZNA UPRAVA PODRUČNI URED Zagreb Obrazac DOH ISPOSTAVA Centar 1. OPĆI PODACI PRIJAVA POREZA NA DOHODAK ZA


Српски ПРИЈАВА НА ЈАВНИ КОНКУРС ЗА РАДНО МЈЕСТО У ЈП ПУТЕВИ БРЧКО Д.О.О. БРЧКО ДИСТРИКТ БиХ УПУТСТВО: Молимо Вас да одговорите на свако питање јасно и

POSEBAN POSTUPAK UTVRĐIVANJA GODIŠNJEG POREZA NA DOHODAK NAJČEŠĆA PITANJA I ODGOVORI 1. PRAVILA O OBVEZNOM ILI DOBROVOLJNOM UTVRĐIVANJU GODIŠNJEG DOHO

Slajd 1

ZAKON O SOCIJALNOJ SKRBI (Urednički pročišćeni tekst, Narodne novine, broj 157/13, 152/14 i 99/15) I. OPĆE ODREDBE Članak 1. (1) Ovim Zakonom uređuje

ZAKON O SOCIJALNOJ SKRBI NN br.157/ prosinca HRVATSKI SABOR Na temelju članka 89. Ustava Republike Hrvatske, donosim ODLUKU O PROGLAŠENJU

NAJČEŠĆE POSTAVLJENA PITANJA O UPISU U SREDNJE ŠKOLE 1) U koliko škola mogu predati prijavu za upis u I. razred srednje škole za šk. god /2015.?

Temeljem članka 29

TURISTIČKA ZAJEDNICA OPĆINE PUNAT Pod topol Punat KLASA: UR broj: Punat, Predmet: Privola iznajmljivača za prikupljanje i obradu podatka u odr

VLADA REPUBLIKE HRVATSKE Ministarstvo poduzetništva i obrta KLASA: /16-01/172 URBROJ: / Zagreb, 1. kolovoza O B J A V

У П У Т С Т В О

MINISTARSTVO POLJOPRIVREDE OOUP-VER 1 PRIVATNA SREDNJA ŠKOLA VARAŽDIN S PRAVOM JAVNOSTI, VARAŽDIN, MATKA LAGINJE 6 PRIJAVNICA ZA IZOBRAZBU O SIG

Pregled uvjeta za ostvarivanje prava na mirovinu u Republici Hrvatskoj prema Zakonu o mirovinskom osiguranju Zakon o mirovinskom osiguranju Narodne no

PRIJAVA NA JAVNI KONKURS ZA RADNO MJESTO U FONDU ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA BRČKO DISTRIKTA BiH UPUTSTVO: Molimo, odgovoriti na svako pitanje jasno i u p

. З А Х Т Е В З А У П И С У ЛЕКАРСКУ КОМОРУ СРБИЈЕ Молим регионалну Лекарску комору централне и западне Србије да изврши мој упис у Лекарску комору Ср

KATALOG INFORMACIJA Ustanove za zdravstvenu njegu Ćorluka Mesnička 32, Zagreb T F E

Broj 6/

NORTH EAST TRANSPORTATION PARATRANSIT SERVICES

На основу члана 56. Статута Града Ниша ( Службени лист Града Ниша, број 88/2008 и 143/2016), члана 72. Пословника о раду Градског већа Града Ниша ( Сл

REPUBLIKA HRVATSKA BRODSKO POSAVSKA ŽUPANIJA OPĆINA GUNDINCI Općinsko vijeće Klasa: /15-01/8 Urbroj: 2178/05-02/15-2 Gundinci, 19. lipnja

Na temelju članka 35. stavak 1. alineja 4. Zakona o predškolskom odgoju i obrazovanju ( Narodne novine broj 10/97, 107/07 i 94/13) i članka 87. Statut

DOKAZI POTREBNI ZA OSTVARIVANJE PRAVA PREDNOSTI PRI ZAPOŠLJAVANJU Da bi ostvarila pravo prednosti pri zapošljavanju, osoba iz članka 101. stavaka 1. 3

(Microsoft Word - Operativni i strate\232ki ciljevi)

HRVATSKI ZAVOD ZA MIROVINSKO OSIGURANJE PREGLED UVJETA ZA OSTVARIVANJE PRAVA NA MIROVINU U REPUBLICI HRVATSKOJ PREMA ZAKONU O MIROVI

Upute za popunjavanje Obrasca: RNO

DJEČJI VRTIĆ SISAK STARI; Oktavijana Augusta 1, Sisak; 0IB: Tel/Fax: (044) / (044) web: w

REPUBLIKA HRVATSKA VARAŽDINSKA ŽUPANIJA GRAD NOVI MAROF GRADSKO VIJEĆE KLASA: /18-01/01 URBROJ: Novi Marof, PRORAČ

JUBMES BANKA

DOKUMENTI ZA OSTVARIVANJE DODATNIH BODOVA:

Temeljem članka 20. Zakona o ustrojstvu i djelokrugu ministarstava i drugih središnjih tijela državne uprave ( Narodne novine, broj 93/16 i 104/16), č

Poreč-Parenzo, SLUŽBENI GLASNIK GRADA POREČA PARENZO Broj: 13/2016 GODINA: XXXXII IZDAVAČ: Ured Grada UREDNIŠTVO: Obala M.Tita 5/I Poreč-P

NN 115/2018 ( ), Zakon o udomiteljstvu HRVATSKI SABOR Na temelju članka 89. Ustava Republike Hrvatske, donosim ODLUKU O PROGLAŠENJU ZAKONA O

Popis dokumentacije i poslovnih banaka Ovaj popis odnosi se na dokumentaciju potrebnu za obradu zahtjeva za kredit prema sljedećim programima kreditir


Diapositiva 1

UPIS UČENIKA U SREDNJE ŠKOLE

Na osnovu člana 16 stav 1 Statuta Ljekarske komore Crne Gore, Skupština Ljekarske komore Crne Gore, na sjednici održanoj 30. aprila godine, doni

REPUBLIKA HRVATSKA ŽUPANIJA PRIMORSKO-GORANSKA OPĆINA LOVRAN OPĆINSKI NAČELNIK OPĆINE LOVRAN KLASA: /16-01/8 UR.BROJ: 2156/ Lovran, 0

REPUBLIKA HRVATSKA SPLITSKO DALMATINSKA ŽUPANIJA GRAD TROGIR GRADONAČELNIK Temeljem članaka 2. i 48. Zakona o predškolskom odgoju i obrazovanju (Narod

ZAHTJEV ZA LEASING FIZIČKE OSOBE DOKUMENTACIJA POTREBNA ZA PROCJENU BONITETA Isplatna lista za zadnja 3 mjeseca za zaposlene u d.o.o./d.d., zadnjih 6

Na temelju članka 31. točke 2. Statuta Hrvatskog zavoda za mirovinsko osiguranje (Narodne novine, broj 28/14 i 24/15), članka 12. Pravilnika o uvjetim

Pravilnik o bližim uslovima za izdavanje dozvole za obavljanje veterinarske djelatnosti (licenca) Na osnovu člana 74 stav 3 Zakona o veterinarstvu (Sl

REPUBLIKA HRVATSKA ZAGREBAČKA ŽUPANIJA OPĆINA BISTRA OPĆINSKO VIJEĆE KLASA: /17-01/58 URBROJ: 238/ Poljanica Bistranska, 20. rujna 20

GRAD LEPOGLAVA I VABA d.d. BANKA VARAŽDIN kreditna linija PODUZETNIK Odjel obrtništva i malog poduzetništva ZAHTJEV ZA KREDIT ZA OPG 1. Naziv podnosit

Sluzbeni glasnik Grada Poreca br

Microsoft Word - NPZ prijenosu vlasništva na domovima umirovljenika 6.7.docx

Natječaj r.br. 73_samostalni referent u Rijeci

REPUBLIKA HRVATSKA KARLOVAČKA ŽUPANIJA GRAD OZALJ GRADSKO VIJEĆE KLASA: /16-01/01 URBROJ: 2133/ Ozalj, 8. rujna god. Na temelju

KLASA: /17-01/1 URBROJ: 521-GT Zagreb, 18. listopada Na temelju članka 61.a Zakona o državnim službenicima ( Narodne novine

VODITELJ OBRADE KARLOVAČKA BANKA d.d. Ivana Gorana Kovačića 1, Karlovac Kontakt: ; Službenik za zaštitu osobni

ПРЕДЛОГ

Prilog I. I. PONUDBENI LIST 1. NAZIV I SJEDIŠTE NARUČITELJA: GRAD RIJEKA GRAD RIJEKA, KORZO 16, Rijeka Predmet nabave Uređenje lokacije-zelene površin

PROVEDBENA UREDBA KOMISIJE (EU) 2017/ оd prosinca o utvrđivanju administrativnih i znanstvenih zahtjeva koji se od

NAJČEŠĆE POSTAVLJENA PITANJA 1) U koliko škola mogu predati prijavu za upis u I. razred srednje škole za šk. god /2014.? U svakome upisnom roku

Rbr

REPUBLIKA HRVATSKA ISTARSKA ŽUPANIJA GRAD LABIN Gradsko vijeće KLASA: /17-01/02- URBROJ: 2144/ Labin, godine PRIJEDLOG Na temelj

KRAPINSKO-ZAGORSKA ZUPANIJA Gimnazija Antuno Gustava Matosa Zabok Uvjeti postavanja Gimnazije Antuna Gustava Matosa kao posrednika za povremeno zaposl

(Microsoft Word - DT Sun\350ane elektrane instalirane snage iznad 10 do uklju\350ivo 30 kW.doc)

10000 Zagreb, Mihanovićeva 12 Objavljuje dana 5. travnja godine N A T J E Č A J za zapošljavanje radnika na neodređeno vrijeme SEKTOR ZA ODRŽAVA

Upis učenika u 1. razred u šk. god / javni natječaj

Centar za socijalnu skrb/podružnica Centar za socijalnu skrb Poreč-Parenzo Datum popunjavanja podataka Ime i broj telefona osobe za kontakt

ThoriumSoftware d.o.o. Izvrsni inženjeri koriste izvrstan alat! Mobile: +385 (0) Kontakt: Dario Ilija Rendulić

Bilten - Slobodna radna mjesta

REPUBLIKA HRVATSKA VARAŽDINSKA ŽUPANIJA GRAD NOVI MAROF GRADSKO VIJEĆE KLASA: /17-01/03 URBROJ: Novi Marof, II.

Na temelju članka 31. stavka 2. Zakona o postupanju s nezakonito izgrađenim zgradama ( Narodne novine broj 86/12; 143/13; 65/17) i članka 27. Statuta

Na temelju članka 63. Statuta Grada Varaždina ( Službeni vjesnik Grada Varaždina, broj 5/09, 1/12, 2/13 i 4/14 pročišćeni tekst), Odluke o financiranj

На основу члана 4. став 2. Закона о државним службеницима ( Службени гласник РС, бр. 79/05, 81/05 - исправка, 83/05 - исправка, 64/07, 67/07 - исправк

1789. Na osnovu člana 20 st. 2 i 3, člana 25 stav 5, člana 26 stav 4, člana 37 stav 2, člana 40 st. 2 i 3, člana 77 stav 3 i člana 78 stav 3 Zakona o

Microsoft Word KOLEGIJ_zakljucci.doc

REPUBLIKA HRVATSKA KOPRIVNIČKO - KRIŽEVAČKA ŽUPANIJA GRAD ĐURĐEVAC Gradonačelnik KLASA: /16-01/01 URBROJ: 2137/ / U Đurđevcu, 23.0

Транскрипт:

Prostor za prijemni pečat: CENTAR ZA SOCIJALNU SKRB ZAGREB PODRUŽNICA ZAHTJEV ZA OSTVARIVANJE PRAVA NA SOCIJALNE USLUGE ZA ODRASLU OSOBU Molimo Vas da pažljivo pročitate i odgovorite na sva pitanja koja se odnose na Vas i članove Vaše obitelji te da uz zahtjev priložite potrebnu dokumentaciju. Oslobođeni ste od plaćanja upravnih pristojbi i troškova postupka. KOJU ŽELIMO OSTVARITI SAVJETOVANJA I POMAGANJA PSIHOSOCIJALNE PODRŠKE Stručna pomoć Centra ili drugih pružatelja usluge pojedincu, obitelji, udomiteljskoj obitelji u nepovoljnim i kriznim stanjima ( bolest, starost, smrt, invalidnost, uključivanje u svakodnevni život nakon dužeg boravka u ustanovama i sl.) Rehabilitacija koja potiče razvoj kognitivnih, funkcionalnih, komunikacijskih ili socijalnih vještina a pruža se u obitelji do 5 sati tjedno i/ili kod pružatelja usluga do 12 sati tjedno, a na temelju procjene stručnog tima i prethodno pribavljenog mišljenja pružatelja usluga o vrsti, trajanju i učestalosti usluge 3. POMOĆ U KUĆI ORGANIZIRANOG STANOVANJA 5. BORAVKA - pomoć u organiziranoj prehrani ( dostava obroka) ili - pomoć druge osobe ( u kućnim poslovima, održavanju osobne higijene i sl.) Priznaje se starijoj osobi i osobi kojoj je zbog promjena u zdravstvenom stanju prijeko potrebna pomoć druge osobe ukoliko pomoć ne mogu osigurati roditelji, bračni drug i djeca, nije sklopljen ugovor o doživotnom/dosmrtnom uzdržavanju, a ovisno o prihodu i u posljednjih godinu dana otuđenoj imovini. Tijekom 24 sata dnevno, uz organiziranu stalnu ili povremenu pomoć stručne ili druge osobe, u stanu ili izvan stana, osiguravaju se osnovne životne potrebe te socijalne, radne, kulturne, obrazovne, rekreacijske i druge potrebe. a) poludnevni boravak 4-6 sati b) cjelodnevni boravak 6-10 sati 6. SMJEŠTAJA a) privremeni smještaj kraći rehabilitacijski program krizna situacija 3. u drugim slučajevima b) dugotrajni smještaj udomiteljska obitelj obiteljski dom 3. ustanova POD MATERIJALNOM I KAZNENOM ODGOVORNOŠĆU DAJEM SLJEDEĆE PODATKE: PODACI O PODNOSITELJU ZAHTJEVA / KORISNIKU OIB Ime i prezime /djevojačko prezime Spol Muški Ženski Ime oca i majke tum rođenja

Mjesto rođenja Broj osobne iskaznice Broj telefona kućni na poslu mobilni Adresa prijavljenog prebivališta (ulica i broj) (poštanski broj, mjesto) Adresa stanovanja (ulica i broj) (poštanski broj, mjesto) Bračni i drugi partnerski status Stručna sprema Zanimanje oženjen / neudana Oženjen / udana Formalno životno partnerstvo formalno životno partnerstvo Udovac /udovica Izvanbračna zajednica Razveden/a Ostalo Korisnik živi Sam U obitelji Rbr IME I PREZIME OIB 3. PODACI O ČLANOVIMA KUĆANSTVA PODNOSITELJA ZAHTJEVA DATUM ROĐENJA MJESTO ROĐENJA SRODSTVO STATUS zaposlen nezaposlen/a učenik i dr. M SPOL Ž 3. 5. PODACI O OBVEZNICIMA UZDRŽAVANJA ( zakonski i drugi): Rbr IME I PREZIME SRODSTVO ADRESA OBVEZNIKA 3. 5. 5. DA LI IMATE SKLOPLJEN UGOVOR O DOŽIVOTNOM ILI DOSMRTNOM UZDRŽAVANJU? (upisati x ) NE DA

6. PRIHODI KORISNIKA I ČLANOVA KUĆANSTVA Rbr. 3. 5. Ime i prezime člana kućanstva koji ostvaruje prihod VRSTA PRIHODA (navesti koji) Plaća, mirovina, naknada za nezaposlene, porodna naknada, opskrbnina, uzdržavanje, prihod od poljoprivrede, prihod od imovine, honorarna zarada, prihodi po drugim osnovama UKUPNO Mjesečni iznos prihoda 7. IMOVINSKI STATUS KORISNIKA I ČLANOVA KUĆANSTVA Stambeni status li ste otuđivali nekretninu/e kuća u vlasništvu / suvlasništvu stan u vlasništvu / suvlasništvu 3. u kući / stanu roditelja ili srodnika zaštićeni najmoprimac 5. podstanar 6. bespravno korištenje stana / kuće Koju nekretninu i kada: Vrijednost otuđene nekretnine u kunama: Ušteđevina IZNOS: Način grijanja Vrsta energenta Komunalna infrastruktura kretnine u vlasništvu korisnika ili članova kućanstva centralno drugo drvo, ugljen električna energija 3. plin ostalo instalacije električne energije priključak na vodovodnu mrežu 3. odvodnja (kanalizacija) odvoz kućnog otpada (smeća) kuća ili stan u vlasništvu / suvlasništvu u kojoj živite kuća u vlasništvu / suvlasništvu u kojoj ne živite 3. kuća za odmor poslovni prostor 5. zemljište 6. ostalo

li ste Vi ili član zajedničkog kućanstva korisnik nekog prava ili socijalne usluge u ovom CZSS Ako da, navedite koje. NAPOMENA 8. OSTVARENI NAKNADE PO DRUGIM OSNOVAMA Subvencije troškova stanovanja DA NE MJESEČNI IZNOS Invalidnine, naknade DA NE Pripomoći umirovljenicima DA NE Renta, donacije DA NE Obveznici uzdržavanja DA NE UKUPNO MJESEČNO: RAZLOZI ZA PODNOŠENJE ZAHTJEVA (opisati poteškoće u svakodnevnom funkcioniranju) PROBLEMI POKRETLJIVOSTI - funkcionalna sposobnost korisnika (zaokružiti broj) Pokretan Polupokretan 3. pokretan Potpuno ovisan o tuđoj pomoći i njezi DA LI JE RANIJE PROVEDENO VJEŠTAČENJE? Ako da, kada i gdje je provedeno? ZDRAVSTVENO STANJE KORISNIKA (navesti vrstu bolesti) NADLEŽNA ZDRAVSTVENA USTANOVA NAZIV USTANOVE ADRESA USTANOVE OBITELJSKI LIJEČNIK IME LIJEČNIKA BROJ TELEFONA

POTREBNA JE POMOĆ U ZADOVOLJAVANJU SLJEDEĆIH POTREBA (zaokružiti) Obavljanje osobne higijene Hranjenje 7. Briga o liječenju (kontrolni pregledi, uputnice i sl) Obavljanje higijene prostora u kojem živi 5. Kretanje 8. Nabava namirnica / priprema obroka 3. Oblačenje/svlačenje 6. Kontrola uzimanja lijekova 9. Dostava gotovih obroka u kuću 9. PODACI O OSOBI KOJA PODNOSI ZAHTJEV U IME KORISNIKA (kad se podnosi zahtjev za drugu osobu) Ime i prezime Srodstvo s korisnikom za kojeg podnosite zahtjev OIB Adresa stanovanja podnositelja Telefon / mobitel roditelj partner dijete skrbnik drugo IZJAVA Kao podnositelj/ica zahtjeva za priznavanje usluge izjavljujem da su svi podaci koje sam naveo/la u zahtjevu istiniti, točni i potpuni te da za svoju izjavu preuzimam svu materijalnu i kaznenu odgovornost. Upoznat/a sam: da zbog neistinitih podataka mogu snositi zakonske i druge posljedice. da sam dužan/na o svim promjenama koje utječu na ostvarivanje prava (prihodi, imovina, broj i status članova kućanstva, promjena prebivališta i sl.) odmah izvijestiti Centar Suglasan/a sam da: Suglasan/na sam da se informacije koje sam pružio/la koriste u postupku rješavanja mog zahtjeva te ovlašćujem Centar da iste ima pravo provjeravati, obrađivati, čuvati i koristiti za druge svrhe u djelokrugu rada ovog Centra ili ministarstva nadležnog za poslove socijalne skrbi te, prema potrebi, pružati i drugim državnim tijelima u skladu sa zakonom U Zagrebu, Potpis podnositelja zahtjeva Molimo da popunjeni obrazac sa dokumentacijom dostavite nadležnoj Podružnici osobno ili putem pošte. U slučaju potrebe za dodatnim informacijama biti ćete pozvani od strane vašeg socijalnog radnika/ce. Provjerite jeste li potpisali obrazac i stavili datum te priložili svu zatraženu dokumentaciju navedenu u privitku zahtjeva. ****

Dokumentacija potrebna za ostvarivanje prava na socijalne usluge: Preslika osobne iskaznice i dokument s OIB-om uz sve zahtjeve Preslika medicinske dokumentacije kojom se objektiviziraju bolesna stanja ( nalazi specijalističkih pregleda, otpusna pisma, povijesti bolesti i sl.) uz sve zahtjeve 3. Preslika Nalaza i mišljenja prethodno provedenih vještačenja ( vezano uz prava iz ovog ili drugih sustava ) - uz sve zahtjeve Uvjerenje iz katastra Gradski zavod za katastar i geodetske poslove, Ul. Grada Vukovara 58a - uz zahtjev za: 5. Izvadak iz zemljišnoknjižnog uloška OGS, Zemljišno-knjižni odjel, Hrvatske bratske zajednice bb (Kraj Nacionalne sveučilišne knjižnice) ILI KUPOPRODAJNI UGOVORI ukoliko upis nije izvršen - uz zahtjev za: 6. Potvrda o visini dohotka i Potvrda o imovnom stanju Porezna uprava uz zahtjev za: 7. Potvrda o ostvarenom prihodu u prethodna tri mjeseca prije mjeseca u kojem je podnesen zahtjev, za sve članove kućanstva ( mirovina, plaća, novčana naknada zavoda za zapošljavanje, porodna naknada, prihod od samostalnog rada, primici od imovine uzdržavanje-alimentacija i sl.) - uz zahtjev za: 8. Potvrda da nisu korisnici mirovine, za sve radno nesposobne članove kućanstva HZMO, Tvrtkova 5 uz zahtjev za: 9. Potvrda obiteljskog liječnika o kroničnim bolestima u postupku smještaja - uz zahtjev za: