Zahtjev za promjenu ponude/police osiguranja života Broj ponude/police Promjenu želim s datumom Ugovaratelj podnositelj zahtjeva OIB Datum rođenja Telefon E-mail adresa Ako podnositelj zahtjeva nije ugovaratelj osiguranja* Pod punom materijalnom i kaznenom odgovornošću izjavljujem da sam nakon smrti ugovaratelja osiguranja njegov univerzalni pravni slijednik ovlašten raspolagati pravima i obvezama iz predmetnog ugovora o osiguranju. 1. Ugovaratelj Promjena ugovaratelja Promjena podataka o ugovaratelju (obavezno ispuniti ako je došlo do promjene ranije danih podataka) Napomena: u slučaju potrebe za dodatnim podacima u skladu sa Zakonom o sprječavanju pranja novca i financiranja terorizma, uz ovaj zahtjev biti će potrebno dodatno popuniti i obrazac za SPNFT, na zahtjev ERGO životnog osiguranja d.d. *U slučaju smrti ugovaratelja, podnositelj zahtjeva obavezno treba navesti podatke novog ugovaratelja: Spol OIB Datum rođenja (ulica, kućni broj) Identifikacijska isprava (osobna iskaznica/putovnica/drugo) Vrijedi do _ (mjesto i država) Telefon Izvor sredstava plaćanja premije (zaokružiti): _ Mjesto i država rođenja _ E-mail adresa Broj identifikacijske isprave Izdavatelj identifikacijske isprave, država izdavanja osobni dohodak mirovina nasljeđe kapitalna dobit ušteđevina ostalo Osoba ima državljanstvo RH DA NE Popuniti samo u slučaju da je UGOVARATELJ PRAVNA osoba: Status pravne osobe je financijska institucija DA NE Osoba ima državljanstvo drugih država koje nisu RH. Ako DA, navesti kojih: Osoba je porezni obveznik samo u Republici Hrvatskoj DA NE Ako NE, navesti državu u kojoj je ugovaratelj osiguranja rezident za potrebe oporezivanja i porezni identifikacijski broj poreznog obveznika Država: Porezni identifikacijski broj: Potpis/pečat novog ugovaratelja
2. Osiguranik Promjena osobnih podataka osiguranika Promjena zanimanja / sporta osiguranika Ime i prezime Telefon, e-mail adresa Trenutne sportske aktivnosti osiguranika: Trenutno zanimanje osiguranika: 3. Dostavna adresa Naziv na poštanskom sandučiću (ako je drugačiji od ugovaratelja) 4. Promjena korisnika Korisnik za doživljenje Srodstvo ili datum rođenja ili OIB Korisnik za slučaj smrti Srodstvo ili datum rođenja ili OIB 5. Vinkulacija Dodavanje Polica se vinkulira u korist (naziv) OIB Broj ugovora o kreditu Broj kreditne partije Brisanje vinkulacije Briše se vinkulacija u korist broj kredita, broj kreditne partije Suglasnost osobe u čiju korist je polica bila vinkulirana (potpis i pečat) (suglasnost može biti priložena uz ovaj Zahtjev i/ili u zasebnom dokumentu) 6. Promjena dinamike i načina plaćanja premije Označiti novu željenu dinamiku: Mjesečno Kvartalno (svaka 3 mjeseca) Polugodišnje (svakih 6 mjeseci) Godišnje Označiti novi način plaćanja: Uplatnicom na dostavnu adresu Trajnim nalogom Naziv banke: Broj tekućeg računa Molimo dostaviti kopiju Ugovora o trajnom nalogu 7. Promjena isteka osiguranja Kod promjene isteka osiguranja, zadržavanjem premije mijenja se osigurana svota i obrnuto. Želim zadržati (potrebno označiti): Istu premiju Istu ugovorenu svotu za doživljenje Navesti godinu isteka osiguranja: Novi istek godina.
8. Promjena opsega pokrića (Promjena iznosa premije, promjena osiguranog iznosa, dodavanje/brisanje dopunskih pokrića) Povećanje opsega pokrića* Smanjenje opsega pokrića *Kod povećanja opsega pokrića, obavezno je popuniti Izjavu o trenutnom zdravstvenom stanju osiguranika - u nastavku: Izjava o trenutnom zdravstvenom stanju osiguranika 1. Molimo vas navedite ime i prezime obiteljskog liječnika i naziv ustanove primarne zdravstvene zaštite (telefon i adresu) 2. Visina / Težina cm kg 3. Jeste li pušač? Ako DA, navedite br. cigareta dnevno: DA NE 4. Konzumirate li redovito alkoholna pića? Ako DA, navedite koliko: DA NE 5. Uzimate li ili ste uzimali redovito lijekove, narkotike, sredstva za umirenje ili neka druga opojna sredstva? Ako DA, navedite, kada, koja i koliko: DA NE 6. Jeste li u posljednjih 5 godina liječeni, savjetovani ili pregledavani od strane liječnika, bili na bolovanju, bili u bolnici ili nekoj drugoj zdravstvenoj ustanovi? (Ne uključuje prehlade, manje virusne infekcije, manje ozljede koje bi sprječavale normalne aktivnosti u razdoblju kraćem od 5 dana) Ako DA, navedite razlog i kada: DA NE 7. Jeste li ikad bili na pregledu, pod terapijom, bolnički liječeni operirani ili upozoreni od strane liječnika ili zdravstvene ustanove za sljedeće bolesti? Ako DA, navedite razlog i kada - uz odgovarajuće pitanje: a) Povišen krvni tlak, povišen šećer, povišene masnoće u krvi, povišene vrijednosti jetrenih enzima? DA NE b) bolesti srca i krvotoka, bolesti štitnjače, bolesti probavnog sustava, bolesti mokraćnog sustava i spolnih organa, bolesti dišnih organa, bolesti mozga, živčanog sustava ili leđne moždine, bolesti kože, bolesti kostiju, kralježnice, zglobova ili mišića? DA NE c) neurološke bolesti, psihičke bolesti, bolest ovisnosti, imunološke bolesti, autoimune bolesti, kronične bolesti, padavicu, PTSP, AIDS? DA NE 8. Jeste li imali ili imate rak ili tumor? DA NE 9. Imate li urođenu manu, tjelesni deformitet ili posljedicu nastalu zbog bolesti, nezgode ili ozljede? DA NE 10. Jeste li primali ili primate invalidsku mirovinu ili ste predali Zahtjev za invalidsku mirovnu? DA NE 11. Jeste li izloženi posebnim opasnostima u svom zanimanju (npr. rad s eksplozivnim tvarima, zračenje, radioaktivnost, rad na visini, vatra, DA NE rad u opasnim područjima i slično)? 12. Jeste li do sada imali zahtjev za životno osiguranje koji je odbijen ili je pokriće bilo odgođeno, mijenjano, ili se tražila dodatna premija? DA NE 13. Bavite li se ili se planirate baviti sportom rekreativno, amaterski ili profesionalno? DA NE Potpis osiguranika
9. Indeksacija Ugovaranje Otkazivanje Kod ugovaranja, molimo označiti željeni postotak indeksacije: Indeksacija 2% Indeksacija 3% Indeksacija 5% 10. Promjena investicijskog portfelja (samo za proizvod ERGO INVESTICIJA) Označiti novoizabrani fond: CONSERVATIVE BALANCED GROWTH U skladu sa člankom 28. Uvjeta za osiguranje života za slučaj smrti i doživljenja kod kojeg ugovaratelj snosi rizik ulaganja (UL01) Ugovaratelj osiguranja/osiguranik svojim potpisom pod materijalnom i kaznenom odgovornošću potvrđuje točnost svih navedenih podataka te je upoznat da ERGO životno osiguranje d.d. smije provjeriti točnost navedenih podataka. Ugovaratelj osiguranja/osiguranik se obvezuje pisanim putem bez odgode obavijestiti ERGO životno osiguranje d.d. o promjeni navedenih podataka. Ugovaratelj osiguranja/osiguranik svojim potpisom potvrđuje da je upoznat s obvezom ERGO životnog osiguranja d.d. za prikupljanje i daljnju obradu njegovih osobnih podataka u skladu s pozitivnim propisima uključivo međunarodne sporazume i propise Europske unije (Zakon o administrativnoj suradnji u području poreza koji uređuje administrativnu suradnju u području poreza i podzakonski propisi, automatska razmjena informacija o financijskim računima između Republike Hrvatske i drugih jurisdikcija i provedba Sporazuma između Vlade Republike Hrvatske i Vlade Sjedinjenih Američkih Država o unaprjeđenju ispunjavanja poreznih obveza na međunarodnoj razini i provedbi FATCA-e) i to u svrhu izvještavanja nadležnih poreznih tijela sukladno propisima u svrhe utvrđivanja njihovog FATCA* i CRS* statusa i ispunjavanja obveza koje proizlaze iz FATCA i CRS regulative uključivo provedbu izvještavanja poreznih vlasti. *FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act) status ima fizička ili pravna osoba kod koje se utvrdi bilo koji od pokazatelja zbog kojih se na tu osobu primjenjuje navedeni porezni FATCA zakon Sjedinjenih Američkih Država usmjeren na sprječavanje američkih poreznih obveznika da korištenjem inozemnih računa izbjegnu plaćanje poreza i Sporazum između Vlade RH i Vlade SAD-a u cilju unaprjeđenja izvršenja poreznih obveza na međunarodnoj razini i provedbi FATCA-E. Tekst zakona dostupan je na www.irs.com. *CRS (Common Reporting Standard) status ima fizička ili pravna osoba kod koje se utvrdi bilo koji od pokazatelja zbog kojih se na tu osobu primjenjuje Direktiva Vijeća 2011/16/EU i Direktiva Vijeća 2014/107/EU usmjerene na sprječavanje poreznih obveznika da korištenjem inozemnih računa izbjegnu plaćanje poreza. Tekst Direktiva dostupan je na www.eur-lex.europa.eu. Obrada osobnih podataka Ugovaratelj osiguranja/osiguranik/korisnik prava iz osiguranja svojim potpisom ovog zahtjeva/izjave/upitnika potvrđuje da je od strane društva ERGO životno osiguranje d.d. sa sjedištem i poslovnom adresom u Zagrebu, Radnička cesta 80, OIB: 18136809551, koje se sukladno Općoj uredbi (EU) 2016/679 o zaštiti osobnih podataka Europskog Parlamenta i Vijeća od 27. travnja 2016. (dalje: GDPR) smatra voditeljem obrade osobnih podataka (dalje: voditelj obrade) prije podnošenja ove prijave/zahtjeva/izjave primio primjerak Informacije o obradi podataka (IOOP) u skladu sa zahtjevima GDPR-a te da je upoznat s informacijama o obradi osobnih podatka u skladu s GDPR-om. Informacija o obradi podataka (IOOP) je sastavni dio ove prijave/zahtjeva/izjave. Za ažuriranu verziju IOOP-a ili za sve detaljnije informacije molimo da posjetite web stranicu ERGO životnog osiguranja d.d.: https://ergo-osiguranje.hr ili kontaktirate Službenika za zaštitu osobnih podataka. Za sva pitanja povezana s obradom Vaših osobnih podataka i postavljanja pravnih zahtjeva, možete kontaktirati Službenika za zaštitu osobnih podataka putem e-mail adrese: zastitapodataka-ezo@ergoosiguranje.hr, a ukoliko nemate pristup e-mailu, Službenika za zaštitu osobnih podataka možete kontaktirati na telefon: +385 1 6397 640. ERGO životno osiguranje d.d. se obvezuje sve osobne podatke ugovaratelja osiguranja/osiguranika//korisnika prava iz osiguranja obrađivati i čuvati u skladu s pozitivnim zakonskim i ostalim propisima o zaštiti osobnih podataka te uz odgovarajuće mjere zaštite. Sukladno Zakonu o osiguranju, obveza čuvanja podataka prestaje u sljedećim slučajevima navedenim u Zakonu o osiguranju: 1. ako stranka izričito pisanim putem pristane da se priopće pojedini povjerljivi podaci za određenu namjenu ili određenoj osobi; 2. ako su podaci potrebni Ministarstvu unutarnjih poslova ili nadležnom državnom odvjetništvu za potrebe obavljanja poslova iz njihove nadležnosti; 3. ako su podaci potrebni sudu ili javnom bilježniku za postupak koji vodi, a predočenje tih podataka zahtijeva pisanim putem; 4. u slučajevima određenima Zakonom o sprječavanju pranja novca i financiranja terorizma; 5. ako su ti podaci potrebni Hrvatskoj agenciji za nadzor financijskih usluga, nadležnom nadzornom tijelu, odnosno drugom nadzornom tijelu, uključujući EIOPA-u, ESMA-u, EBA-u, ESRB i Zajednički odbor, u svrhu nadzora koji provodi u okviru svojih nadležnosti; 6. ako su ti podaci potrebni poreznom tijelu u postupku koji ono provodi u okviru svojih nadležnosti; 7. u slučajevima određenima Zakonom o obveznim osiguranjima u prometu. Izjava za marketing ispunjava se samo u slučaju kad ovaj zahtjev/izjavu/upitnik podnosi/daje ugovaratelj osiguranja Potpisom ove prijave/zahtjeva/izjave ugovaratelj osiguranja daje privolu ERGO životnom osiguranju d.d. za obradu svojih osobnih podataka u svrhu: 1) kontaktiranja vezano za marketing proizvoda ERGO životnog osiguranja d.d. u razdoblju nakon prestanka ugovora o osiguranju, sve dok se tome ne prigovori na što ugovaratelj osiguranja ima pravo i s kojim pravom je upoznat: Da / Ne (molimo zaokružiti)
2) kontaktiranja vezano za marketing proizvoda društava povezanih s ERGO životnim osiguranjem d.d., koja su objavljena na https://ergo-osiguranje.hr/, sve dok se tome ne prigovori na što ugovaratelj osiguranja ima pravo i s kojim pravom je upoznat: Da / Ne (molimo zaokružiti) Mjesto i datum _ Ugovaratelj osiguranja (potpis/pečat)
Informacija o obradi podataka (IOOP) Tko je odgovoran za obradu osobnih podataka? Za obradu Vaših osobnih podataka odgovorno je društvo ERGO životno osiguranje d.d. sa sjedištem i poslovnom adresom u Zagrebu, Radnička cesta 80, OIB: 18136809551, koje se sukladno Općoj uredbi (EU) 2016/679 o zaštiti osobnih podataka Europskog Parlamenta i Vijeća od 27. travnja 2016. (dalje: GDPR) smatra voditeljem obrade osobnih podataka (dalje: voditelj obrade). Za sva pitanja povezana s obradom Vaših osobnih podataka i postavljanja pravnih zahtjeva, možete kontaktirati Službenika za zaštitu osobnih podataka putem e-mail adrese: zastitapodataka-ezo@ergo-osiguranje.hr, a ukoliko nemate pristup e-mailu, Službenika za zaštitu osobnih podataka možete kontaktirati na telefon: +385 1 6397 640. U koje svrhe obrađujemo osobne podatke? Osobne podatke obrađujemo radi izrade ponude prije sklapanja ugovora o životnom osiguranju, u svrhe sklapanja i izvršenja ugovora o životnom osiguranju, potrebe ocjene rizika, ostvarivanje naplate, obradu i likvidaciju šteta koje proizlaze iz osiguranja uključujući utvrđivanja spornih okolnost i ostvarivanje zakonskih prava osiguratelja po nastupu osiguranog slučaja, svrhe reosiguranja, izrade statističkih izvještaja radi izrade novih tarifa, provođenja revizije, obrade ponuda i zahtjeva, marketinga, provođenja nagradnih igara, sprečavanja i otkrivanja prijevara, sprečavanja pranja novca financiranja terorizma, u svrhe utvrđivanja porezne rezidentnosti, radi razmjene podataka zbog administrativnih potreba, provođenja sudskih postupaka, obveza u vezi ekonomskih sankcija, u svrhu tiskanja te uručenja pošiljaka, kontaktiranja, postupanja po pritužbi te druge svrhe vezano za ispunjenje zakonskih obveza voditelja obrade kao društva za osiguranje. Koje su pravne osnove obrade osobnih podataka? Vaše podatke obrađujemo jedino ukoliko zato imamo pravni osnov poput ugovora, zakona ili drugog propisa ili kako bi se poduzele radnje na Vaš zahtjev prije sklapanja ugovora odnosno zato što imamo Vašu privolu ili postoji legitimni interes za njihovu obradu (kao u slučaju direktnog marketinga, sprečavanja i otkrivanja prijevara, izrade statističkih izvještaja radi izrade novih tarifa, razmjene podataka zbog administrativnih potreba i slično). U slučaju da za neku obradu osobnih podataka u određenu svrhu trebamo Vašu privolu ili izričitu privolu, podaci se u navedene svrhe neće obrađivati dok nismo dobili Vašu privolu ili izričitu privolu na obradu, a koju imate pravo povući u svakom trenutku. Pri tome, povlačenje privole ne utječe na zakonitost obrade na temelju privole prije njezina povlačenja. Postoji li automatizirana obrada osobnih podataka, uključujući izradu profila? Kod voditelja obrade ne primjenjuje se automatizirana obrada osobnih podataka niti izrada profila. Koju vrstu osobnih podataka obrađujemo? Prikupljamo one osobne podatke ugovaratelja osiguranja, osiguranika i drugih korisnika prava iz osiguranja koji su nam nužni za ispunjenje ugovornih i zakonskih svrha obrade. Riječ je o općim osobnim podacima, kontakt podacima, financijskim podacima, podacima koji se odnose na zdravlje, podacima za obročno plaćanje premije osiguranja, podacima povezanim s radom te drugim posebnim podacima koji su potrebni za sklapanje i izvršenje pojedinog ugovora o osiguranju te vezanim za ispunjenje zakonskih obveza voditelja obrade. Vaše osobne podatke (osobne podatke ugovaratelja osiguranja, osiguranika i drugih korisnika prava iz osiguranja u vezi sa sklopljenim ugovorom o životnom osiguranju) obrađivat ćemo i u svrhu ispunjenja naših obveza iz Zakona o sprječavanju pranja novca i financiranja terorizma te u svrhu dostavljanja podataka Poreznoj upravi u skladu s međunarodnim poreznim propisima (FATCA, CRS) koje smo obvezni primjenjivati. Koje su kategorije primatelja osobnih podataka? Primatelji osobnih podataka su poslovni partneri ili povezana društva voditelja obrade koji su usklađeni sa zahtjevima GDPR. U pojedinim slučajevima, a osobito u vezi s našom obvezom isplate naknade, postoji mogućnost dodatnog ustupanja Vaših osobnih podataka (kao što su liječnici, zdravstvene ustanove, liječnici- cenzori, sudski vještaci, odvjetnici, javni bilježnici, revizori, tiskare, pružatelji detektivskih usluga, banke, založni vjerovnici, druga osiguravajuća društva vezano za potrebe reosiguranja, financijske ustanove, porezna tijela, sudovi ili državna tijela u skladu s zakonskim obvezama voditelja obrade). Koliko dugo čuvamo osobne podatke? Vaše podatke ćemo čuvati onoliko dugo koliko je potrebno radi ostvarivanja svrhe radi koje ih obrađujemo. Kriterij na temelju kojeg određujemo razdoblje čuvanja osobnih podataka je upravo svrha prikupljanja, trajanje ugovora o osiguranju, trajanje pravnih učinaka nakon prestanka ugovora o osiguranju, zakonska zastara potraživanja ili određeni zakonski zahtjevi za čuvanjem podataka u određenom roku. Detaljnije informacije o rokovima čuvanja osobnih podataka za određene svrhe obrade možete dobiti od Službenika za zaštitu podataka. ERGO životno osiguranje d.d. 01_25052018
Da li osobne podatke prenosimo u treće zemlje izvan Europske Unije / Europskog gospodarskog prostora ili međunarodnu organizaciju? Do navedenog prijenosa dolazi samo u slučajevima s kojima ste prethodno upoznati jer proizlaze iz svrhe zbog koje zaključujete ugovor o osiguranju ili postavljate određeni pravni zahtjev. Ukoliko ne postoji odluka Europske komisije za treću zemlju da osigurava primjerenu razinu zaštite ( odluka o primjerenosti ), prijenos se može provesti uz pružanje odgovarajućih zaštitnih mjera i pod uvjetom da su Vam na raspolaganju provediva prava i učinkovita sudska zaštita. Takve odgovarajuće zaštitne mjere uključuju: primjenu obvezujućih korporativnih pravila, ugovorni odnos s primateljem osobnih podataka koji je uspostavljen korištenjem standardnih ugovornih klauzula koje odobrava Europska komisija te poštovanjem kodeksa ponašanja ili mehanizma certificiranja, zajedno s dobivanjem obvezujućih i provedivih obveza od primatelja za primjenu odgovarajućih zaštitnih mjera za zaštitu prenesenih podataka. Ukoliko je predviđen prijenos osobnih podataka u treću zemlju koja ne podliježe odluci o primjerenosti te ako izostaju odgovarajuće zaštitne mjere, prijenos se može provesti pod uvjetima da je prijenos nužan za izvršavanje ugovora ili je prijenos nužan za izvršavanje ugovora između Vas i voditelja obrade ili provedbu predugovornih mjera na Vaš zahtjev odnosno prijenos je nužan za postavljanje, ostvarivanje ili obranu pravnih zahtjeva. Za sve detaljnije informacije vezano za odluku o primjerenosti ili predviđene odgovarajuće zaštitne mjere molimo da posjetite naše web stranice https://ergo-osiguranje.hr ili kontaktirate Službenika za zaštitu osobnih podataka. Koja su Vaša prava u pogledu obrade osobnih podataka? U slučajevima kada je to zakonski dopušteno, imate pravo na sljedeće: Pristup osobnim podacima koji se na Vas odnose, informacijama o porijeklu osobnih podataka ukoliko se podaci ne prikupljaju od Vas, svrhama obrade, informacijama o voditelju obrade, izvršiteljima obrade, primateljima kojima su Vaši podaci otkriveni ili će biti otkriveni; Povlačenje svoje privole u bilo koje vrijeme, ako osobne podatke obrađujemo uz Vašu privolu; Ispravak ili dopunu Vaših osobnih podataka kako bi uvijek bili točni; Brisanje Vaših osobnih podataka kada više nisu potrebni za gore navedene svrhe; Ograničenje obrade osobnih podataka pod određenim okolnostima, na primjer kad prigovarate točnosti osobnih podataka, a za vrijeme dok ne provjerimo njihovu točnost; Odnošenje osobnih podataka u strukturiranom obliku kao i njihovo prenošenje drugom osiguratelju (pravo na prenosivost podataka); Prigovor da se na Vas ne odnosi odluka koja se temelji isključivo na automatiziranoj obradi (ukoliko je primjenjivo); Prigovor na obradu osobnih informacija u svrhe direktnog marketinga; Podnošenje prigovora ERGO životnom osiguranju d.d. putem Službenika za zaštitu osobnih podataka; Podnošenje prigovora nadzornom tijelu Agenciji za zaštitu osobnih podataka: azop@azop.hr, www.azop. hr. Gdje se može naći ažurirana verzija Informacije o obradi podataka (IOOP)? Za ažuriranu verziju IOOP-a ili za sve detaljnije informacije molimo da posjetite naše web stranice https://ergo-osiguranje.hr ili kontaktirate Službenika za zaštitu osobnih podataka. U Zagrebu, 25. svibnja 2018. ERGO životno osiguranje d.d. ERGO životno osiguranje d.d. 01_25052018