OБРАЗАЦ ПРИЈАВЕ ЗА ДОДЕЛУ БЕСПОВАРТНИХ СРЕДСТАВА ЗА КУПОВИНУ ОПРЕМЕ У 2019. ГОДИНИ БРОЈ КОНКУРСА: 141-401-1157/2019-01 НАЗИВ ПРИВРЕДНОГ ДРУШТВА 1
РЕЗИМЕ ИНВЕСТИЦИОНОГ ПРОЈЕКТА: (укратко описати планирани инвестициони прoјекат са освртом на финансијскотржишну оцену пројекта) 2
1.1 ОСНОВНИ ПОДАЦИ О ПОДНОСИОЦУ ПРИЈАВЕ 1. Пун назив привредног друштва 2. Правна форма 3. Матични број 4. Порески идентификациони број Место 5. Седиште Јединица локалне самоуправе Адреса за слање поште 6. (навести и поштански број) 7. Број телефона 8. Број факса 9. Електронска пошта 10. Интернет адреса 1.2. ПОДАЦИ О ЗАКОНСКОМ ЗАСТУПНИКУ 11. Име и презиме 12. Адреса: 13. Телефон 14. Мобилни телефон 15. Електронска пошта 3
1.3. ПОДАЦИ О ОСНИВАЧИМА ПОДНОСИОЦА ПРИЈАВЕ 16. Име и презиме / Назив правног лица: 17. ЈМБГ / Матични број: 18. Проценат оснивачког улога: 19. 20. Остварени пословни приходи према Финансијском извештају у 2017. години (РСД) Име и презиме / Назив правног лица: 21. ЈМБГ / Матични број: 22. Проценат оснивачког улога: 23. 24. Остварени пословни приходи према Финансијском извештају у 2017. години (РСД) Име и презиме / Назив правног лица: 25. ЈМБГ / Матични број: 26. Проценат оснивачког улога: 27. 28. Остварени пословни приходи према Финансијском извештају у 2017. години (РСД) Име и презиме / Назив правног лица: 29. ЈМБГ / Матични број: 30. Проценат оснивачког улога: 31. Остварени пословни приходи према Финансијском извештају у 2017. години (РСД) 4
2. ПРОФИЛ ПОСЛОВНЕ АКТИВНОСТИ ПОДНОСИОЦА ПРИЈАВЕ 32. Година оснивања 33. Назив и шифра делатности 34. Остварен пословни приход подносиоца пријаве према подацима из финансијског извештаја за 2017. годину РСД 35. Опис делатности 36. Извозник (у периоду 2016-2018. године) да не 37. Купци (навести најзначајније) 5
2. 1. ПОДАЦИ ОД ЗНАЧАЈА ЗА ОЦЕНУ ПРИЈАВЕ 38. 39. Јединица локалне самоуправе у којој се реализује инвестициони пројекат страних купаца 2018. години (ЕУР) 1 страних купаца у 2019. години (ЕУР) страних купаца у 2020. години (ЕУР) страних купаца у 2021. години (ЕУР) страних купаца у процентима(2018:2021) 40. Врста опреме 2 нова производна опрема; нове производне машине; специјализовани алати за машине; производна линија више недељивих машина; остало: (навести) 41. Назив опреме: 42. Нето вредност опреме 3 (ЕУР) 1 Као доказ доставља се аналитичка картица групе рачуна 20 на дан 31.12.2018. године 2 Опрема јесу машине, односно средства за производњу и обраду која морају бити нова, намењена за професионалну употребу и у складу са природом делатности привредног друштва неопходна за реализацију инвестиционог пројекта. Опремом се сматра и производна линија коју чине више функционално недељивих машина, самосталних машина које заједнички чине јединствен производни процес као и специјализовани алати и делови специјализованих машина. 3 Нето вредност опреме не сме да буде мања од 4.000.000,00 динара без урачунатог ПДВ-а, зависних трошкова набавке, трошкова монтаже, пуштања у рад, трошкова обуке за коришћење, трошкова царињења и осталих зависних трошкова. Нето вредност опреме мора да одговара износу/износима у приложеним профактурама/понудама/предрачунима 6
Бруто вредност опреме (ЕУР) 43. 44. Број запослених у тренутку подношења пријаве Планиран број запослених у 2020. години Планиран број запослених у 2021. години Планиран број запослених у 2022. години ПРОЦЕНАТ ПОВЕЋАЊА БРОЈА ЗАПОСЛЕНИХ (2019:2022) 4 Произвођач опреме Земља порекла опреме 45. страних добављача у 2018. години 5 страних добављача у 2019. години страних добављача у 2020. години страних добављача у 2021. години 46. Обука запослених 4 Приказати реалну пројекцију броја запослених са освртом на набавку нове производне опреме и утицајем на број радника у приказаном периоду 5 Као доказ доставља се аналитичка картица групе рачуна 40 на дан 31.12.2018. 7
47. Бруто вредност опреме (у РСД) пo профактури/предрачуну/предуговору добављача: = Набавна цена опреме на профактури/предрачуну/предуговору добављача која мора бити исказана у динарима. У случају набавке производне опреме из иностранства, вредност исказана у страној валути на профактури /предрачуну/ предуговору, прерачунава се према средњем курсу Народне банке Србије на дан подношења захтева за доделу бесповратних средстава. НЕТО вредност опреме (1) Износ ПДВа (2) Остали трошкови (3) Бруто вредност опреме (1+2+3) Сопствена средства (најмање 50% нето вредности опреме) Тражена бесповратна средства (највише до 50% нето вредности опреме) УКУПНО (сопствена + тражена бесповратна) 48. Нето вредност опреме (у РСД) 8
49. Како ће набавка опреме да допринесе побољшању Вашег пословања? (можете обележити више поља) повећање прихода повећање извоза повећање броја запослених унапређење производног процеса друго 50. 51. 52. 53. Објасните шта ће бити са инвестицијом уколико Вам се не одобре средства Очекивани раст обима производње захваљујући инвестицији у опрему у наредне 3 године Да ли сте у последње две године инвестирали у опрему? Уколико јесте, колика је била вредност инвестиције? Да ли планирате додатне инвестиције у опрему, поред инвестиције по овом захтеву у наредне 3 године? У ком износу? набавићемо опрему свакако набавићемо опрему, али касније одустаћемо од куповине опреме друго У процентима У износу (РСД) Напомена: Подносилац пријаве, односно његов законски заступник, под пуном кривичном, материјалном и моралном одговорношћу, изјављује да су подаци наведени у пријави тачни и истовремено се обавезује да ће, у случају потребе, пружити на увид сва званична документа која потврђују тачност информација приказаних у овом обрасцу. Потпис и печат подносиоца Пријаве 9
Прилог: Изјава бр.1 Изјава бр.2 Профактура/предрачун/предуговор добављача 10
Изјава бр.1 ИЗЈАВА ПОДНОСИОЦА ПРИЈАВЕ Ја, доле потписани, као законски заступник подносиоца Пријаве - (назив привредног друштва), одговоран за реализацију инвестиционог пројекта, за потребе учешћа на Конкурсу за доделу бесповратних средстава привредним друштвима за куповину опреме, изјављујем под пуном материјалном и кривичном одговорношћу: Да се против подносиоца пријаве не води парнични, односно кривични поступак по основу раније остварених подстицаја, субвенција или кредита Да подносилац пријаве није у обавези повраћаја недозвољене државне помоћи у складу са Законом о контроли државне помоћи Да подносилац пријаве прихвата све услове и захтеве дефинисане свим актима која се тичу овог Конкурса Да подносилац пријаве није привредни субјект у тешкоћама у смислу прописа којима се уређује државна помоћ, Да подносилац пријаве нема доспеле а неизмирене обавезе према буџету АП Војводине, Да подносилац пријаве није основан од стране Републике Србије, аутономне покрајине или јединице локалне самоуправе, односно да Република Србија, аутономне покрајине или јединице локалне самоуправе немају учешће у власништву; Да су све информације, прикази и пратећи документи су истинити, веродостојни и потпуни Да је подносилац пријаве сагласан да сам прибави сву неопходну документацију Да подносилац пријаве у исте сврхе, односно за исте оправдане трошкове није примио средства из Буџета Републике Србије, АП Војводине, јединице локалне самоуправе, односно другог даваоца државне помоћи (ако јесте, попунити табелу у наставку Изјаве) Назив државне помоћи Врста оправданих трошкова Износ додељене државне помоћи Давалац државне помоћи Датум одобрења државне помоћи Име и презиме: Функција у привредном друштву: Потпис и печат: Датум и место: 11
Изјава бр.2 ИЗЈАВА ПОДНОСИОЦА ПРИЈАВЕ Ја, доле потписани, као законски заступник Подносиоца пријаве - (назив привредног друштва), одговоран за реализацију инвестиционог пројекта, изјављујем под пуном материјалном и кривичном одговорношћу да су за потребе учешћа на Конкурсу за доделу бесповратних средстава привредним друштвима за куповину опреме, обезбеђена финансијска средства потребна за реализацију инвестиционог пројекта и то да: - Средства за најмање 25% оправданих трошкова из сопствених или других извора који не садрже државну помоћ Име и презиме: Функција у привредном друштву: Потпис и печат: Датум и место: 12