ИНСТИТУТ ЗА ЈАВНО ЗДРАВЉЕ СРБИЈЕ ДР МИЛАН ЈОВАНОВИЋ БАТУТ ИЗВЕШТАЈ O СПРОВОЂЕЊУ ПРОГРАМА ЗАШТИТЕ СТАНОВНИШТВА ОД ЗАРАЗНИХ БОЛЕСТИ ЗА 2018. ГОДИНУ област хигијене 2019.
Издавач: Институт за јавно здравље Србије Др Милан Јовановић Батут Главни и одговорни уредник: Доц. др Верица Јовановић, в. д. директора Института за јавно здравље Србије Др Милан Јовановић Батут Аутори: Прим. др Катарина Спасовић, специјалиста хигијене са медицинском екологијом Центар за хигијену и хуману екологију, ИЈЗ Србије Лектура и коректура: Др sc. Тамара Груден, спец. књиж. публицистике E-издање
Садржај 1. Увод 1 2. Метод 5 3. Резултати и дискусија 7 3.1. Централна Србија 7 3.1.1. Надзор над водоснабдевањем 7 3.1.1.1. Централни начин снабдевања водом градских насеља 7 3.1.1.2. Централни начин снабдевања водом за пиће сеоских насеља 9 3.1.1.3. Локални начин водоснабдевања јавни водни објекти 11 3.1.2. Диспозиција отпадних материја 14 3.1.2.1. Диспозиција течних отпадних материја 14 3.1.2.2. Диспозиција чврстих отпадних материја 16 3.1.3. Xигијенско-санитарни надзор над објектима од ширег хигијенскоепидемиолошког 19 значаја 3.1.4. Хигијенско-санитарни надзор над објектима за друштвену исхрану 22 3.1.5. Хигијенско-санитарни надзор објеката за смештај деце и омладине 24 3.1.6. Хигијенско-санитарни надзор здравствених установа 30 3.1.7. Објекти за прихват и смештај миграната (избеглица, тражилаца азила и 36 азиланата) 3.1.8. Хигијенско-епидемиолошки аспект ванредних ситуација 38 3.2. Војводина 41 3.2.1. Надзор над водоснабдевањем 41 3.2.1.1. Централни начин снабдевања водом градских насеља 41 3.2.1.2. Централни начин снабдевања водом сеоских насеља 42 3.2.1.3. Локални начин водоснабдевања јавни водни објекти 44 3.2.2. Диспозиција отпадних материја 45 3.2.2.1. Диспозиција течних отпадних материја 45 3.2.2.2. Диспозиција чврстих отпадних материја 46
3.2.3. Xигијенско-санитарни надзор над објектима од ширег хигијенскоепидемиолошког 47 значаја 3.2.4. Хигијенско-санитарни надзор над објектима за друштвену исхрану 49 3.2.5. Хигијенско-санитарни надзор објеката за смештај деце и омладине 50 3.2.6. Хигијенско-санитарни надзор здравствених установа 54 3.2.7. Објекти за прихват и смештај миграната (избеглица, тражилаца азила и 59 азиланата) 3.2.8. Хигијенско - епидемиолошки аспект ванредних ситуација 60 4. Закључци 61 4.1. Централна Србија 61 4.2. Војводина 64 5. Предлог мера 67 Прилог 1. Табеле централна Србија Прилог 2. Табеле Војводина
1. УВОД Програм заштите становништва од заразних болести се обавља дуги низ година кроз активности епидемиологије, хигијене и промоције здравља. У делатности хигијене су обухваћене најважније области које су од значаја за настанак и ширење заразних болести. Поједине теме се прате и по посебним програмима: здравствена исправност воде за пиће јавних водовода и водних објеката здравствена исправност површинских вода које се користе за водоснабдевање и рекреацију здравствена исправност намирница и флашираних вода здравствена исправност предмета опште употребе фактори ризика по здравље деце у школској средини квалитет отпадних вода и хигијенско-санитарно стање депонија здравствена исправност воде из јавних базена управљање медицинским отпадом и др. Ови програми садрже детаљније податке и анализе, док Програм заштите становништва од заразних болести (у даљем тексту Програм) обухвата поменуте области у обиму значајном за настанак и ширење заразних болести и поједине које овим програмима нису предвиђене сеоски водоводи, локални извори водоснабдевања, објекти од већег хигијенско-епидемиолошког значаја, надзор над здравственим установама где постоји већи ризик од настанка болничких инфекција. Програм се од 2017. године спроводи по иновираној методологији, што обезбеђује бољи квалитет надзора и добијене податке и међународну упоредивост резултата. Последња Уредба о Програму здравствене заштите становништва од заразних болести је донета 2016. године ( Службени гласник РС, бр. 22/2016, у даљем тексту Уредба). Програм здравствене заштите становништва од заразних болести је саставни део Уредбе. Према Уредби Институт за јавно здравље Србије има координативну улогу, тако да је током 2016. године израђено Стручно-методолошко упутство за спровођење Уредбе о здравственој заштити становништва од заразних болести и пратећа документа (у даљем тексту Стручно-методолошко упутство, СМУ). 1
Стручно-методолошко упутство је намењено учесницима за спровођење Програма и праћење реализације. За израду Упутства коришћена су одговарајућа документа, литература, прописи и препоруке. Поред СМУ, израђене су и одговарајуће табеле (18 укупно, у Excel формату), Упитници за рад на терену и Упутство за попуњавање Упитника. Списак табела за СМУ 1. 12. (18 укупно): 1. Централни начин снабдевања водом за пиће градских насеља 1.а Резултати испитивања хигијенске исправности воде за пиће из градских водовода 2. Централни начин снабдевања водом за пиће сеоских насеља 2.а Резултати испитивања хигијенске исправности воде за пиће из сеоских насеља 3. Локални начин снабдевања водом за пиће из јавних водних објеката 3.а Резултати испитивања хигијенске исправности воде за пиће из јавних водних објеката 4. Диспозиција течних отпадних материја 5. Диспозиција чврстих отпадних материја градске депоније смећа 6. Диспозиција чврстих отпадних материја сеоске депоније смећа 7. Хигијенско-санитарни надзор објеката од ширег хигијенскоепидемиолошког значаја 8. Хигијенско-санитарни надзор објеката за друштвену исхрану 8.а Хигијенско-санитарни надзор објеката за друштвену исхрану, резултати прегледа брисева и намирница 9. Хигијенско-санитарни надзор објеката за боравак деце и омладине: снабдевање водом, санитација, уређаји за прање руку, предложене мере 9.а Хигијенско-санитарни надзор објеката за боравак деце и омладине: здравствена исправност воде за пиће 10. Хигијенско-санитарни надзор у здравственим установама: здравствена исправност воде за пиће 10.а Хигијенско-санитарни надзор у здравственим установама: снабдевање водом, санитација, уређаји за прање руку и резултати прегледа брисева 11. Објекти за прихват и смештај миграната (избеглица, тражилаца азила и азиланата) 12. Хигијенско-епидемиолошки аспект вандредних ситуација. Табеле прати одговарајуће Упутство за попуњавање табела. Списак Упитника: 1. Упитник за воду, санитацију и хигијену руку СЗО кључни индикатори здравствене установе 2. Упитник за воду, санитацију и хигијену руку СЗО кључни индикатори објекти за боравак деце и омладине 2
Уредбом о заштити становништва од заразних болести, односно Програмом који је њен саставни део утврђени су: циљеви које треба постићи у заштити здравља становништва од заразних болести, мере, активности и поступци који ће се предузимати и спроводити за остварење циљева, приоритети, организација, учесници у спровођењу Програма, као и праћење са контролом спровођења Програма. Стручно-методолошко упутство је израђено у складу са наведеним. У спровођењу Програма примењују се и бројни други прописи који ближе дефинишу поједине области: Закон о здравственој заштити ( Службени гласник РС, бр. 106/15) Закон о здравственом осигурању ( Службени гласник РС, бр. 10/16) Закон о јавном здрављу ( Службени гласник РС, бр. 15/16) Закон о санитарном надзору ( Службени гласник РС, бр. 125/04) Закон о безбедности хране ( Службени гласник РС, бр. 41/09) Закон о водама ( Сл. гласник РС, бр. 30/10) Закон о комуналним делатностима ( Сл. гласник РС, бр. 88/11 и 104/16) Закон о здравственој исправности намирница и предмета опште употребе ( Сл. лист СФРЈ, бр. 53/91) Закон о заштити животне средине (,,Сл. гласник РС, бр.135/04) Закон о управљању отпадом ( Сл.гласник РС, бр. 14/16) Правилник о општим санитарним условима које морају да испуне објекти који подлежу санитарном надзору ( Сл.гласник РС, бр. 47/06) Правилник о хигијенској исправности воде за пиће ( Сл. лист СРЈ, бр. 42/98) Правилник о општим и посебним условима хигијене хране у било којој фази производње, прераде и промета ( Сл. гласник РС, бр. 72/2010) Правилник о начину и условима за мерење количине и испитивање квалитета отпадних вода и садржини извештаја о извршеним мерењима ( Службени гласник РС, број 33/2016) Правилник о условима и начину унутрашње организације здравствених установа (,,Службени гласник РС, бр. 43/06) Правилник о спречавању, раном откривању и сузбијању болничких инфекција (,,Службени гласник РС, бр. 101/13) Правилник о параметрима еколошког и хемијског статуса површинских вода и параметрима хемијског и квантитативног статуса подземних вода (,,Сл. гласник РС, бр. 74/2011) Правилник о управљању медицинским отпадом (,,Сл. гласник РС, бр. 78/10) Правилник о категоријама, испитивању и класификацији отпада (,,Сл. гласник РС, бр. 56/10 Уредба о граничним вредностима емисије загађујућих материја у воде и роковима за њихово достизање (,,Службени гласник РС, бр. 67/2011, 48/12) Уредба о граничним вредностима загађујућих материја у површинским и подземним водама и седименту и роковима за њихово достизање (,,Сл. гласник РС, бр. 50/2012) 3
Водич за примену микробиолошких критеријума за храну (мај 2011.) и други. Програм реализују институти и заводи за јавно здравље са својим одговарајућим службама. Поједине активности обављају превентивни центри или хигијенско-епидемиолошке службе домова здравља, а координативну и стручно- методолошку улогу има Институт за јавно здравље Србије. Од велике је важности сарадња са локалном самоуправом, инспекцијским органима (санитарна, ветеринарска, фитосанитарна), комисијама за спречавање болничких инфекција, комуналним предузећима, здравственим, школским, предшколским и другим установама. Приоритетне области Програма су: хигијенско-санитарни надзор централних, сеоских и јавних водних објеката; испитивање хигијенске исправности воде за пиће; унапређење хигијенске диспозиције чврстих и течних отпадних материја; унапређење санитарно-хигијенских прилика у објектима од ширег хигијенскоепидемиолошког значаја; унапређење хигијенско-санитарних прилика у објектима за друштвену исхрану; унапређење хигијенско-санитарних прилика у објектима за децу и омладину; хигијенско-санитарни надзор стационарних здравствених установа у циљу спречавања и сузбијања болничких инфекција; надзор над објектима за прихват и смештај миграната (избеглица, тражилаца азила и азиланата), и хигијенско-епидемиолошки аспект вандредних ситуација. 4
2. МЕТОД Поред основних информација наведених у уводу и методологије, извештај садржи резултате и дискусију по одређеним областима. На крају извештаја су наведени закључци и предлог мера и будућих активности. Војводина је укључена у Програм 2002. године, доношењем Уредбе из 2002. године. Због каснијег почетка спровођења Програма и специфичности у појединим областима (ХЕ службе углавном нису формиране) збирни извештаји се као и у претходном периоду приказују одвојено, за централну Србију и за Војводину. Циљеви извештаја су: сагледавање активности које су спроведене током 2018. године; приказивање резултата надзора у предвиђеним областима; указивање на евентуалне пропусте у вези са прикупљањем, анализом и обрадом података; предлагање мера и активности за очување и побољшање стања у наведеним областима. На овај начин се штити здравље укупног становништва, смањењем ризика и превенцијом заразних болести. Евалуација Програма се обавља на крају сваког периода за који се доноси Уредба оцењује се да ли су циљеви Програма остварени и да ли су потребне мере за корекцију и које. Евалуација је основ за планирање активности у следећем периоду. При анализи и извођењу закључака се користе добијени резултати и стручна процена за територију коју одређени завод/институт за јавно здравље својим радом покрива. Подаци који су добијени по другом основу (уговори, појединачни захтеви, рад са санитарном инспекцијом и др.), могу се користити за процену у текстуалном делу. 5
Карта 1. Република Србија окрузи Извор информација су годишњи извештаји завода и института за јавно здравље за период јануар децембар 2018. године. Извештаји су у предвиђеном року достављени Институту за јавно здравље Србије, налазе се у бази података Института. За општине Нови Пазар и Тутин је извештавао Завод за јавно здравље у Новом Пазару, који је почео са радом 2016. године. 6
3. РЕЗУЛТАТИ И ДИСКУСИЈА (Напомена: како су уводна објашњења везана за поједине врсте објеката заједничка, нисмо их понављали у делу резултата за Војводину) 3.1. ЦЕНТРАЛНА СРБИЈА 3.1.1. НАДЗОР НАД ВОДОСНАБДЕВАЊЕМ Надзор у овој области се обавља и кроз Програм заштите становништва од заразних болести, континуирано од 1978. године. Током 2016. године је према методологији Светске здравствене организације спроведено истраживање Брза процена квалитета воде за пиће (RADWQ Rapid Assesment Drinking Water Quality). Истраживање су спрoвели тимови института и завода за јавно здравље на територији читаве Србије, уз координативну улогу Института за јавно здравље Србије Др Милан Јовановић Батут. Узорак је одређен према PPS Cluster систему, а у раду су коришћени документи СЗО и преведени и за нaше услове прилагођени Упитници. Наjважнији аспекти истраживања су били надзор над водним објектима и контрола хигијенске исправности воде за пиће. Резултати овог истраживања су публиковани и представљени у више наврата (Српска академија наука и уметности, сајт Светске здравствене организације, сајт Института за јавно здравље Србије, Батутови дани), а искуства су искоришћена за рад у Програму заштите становништва од заразних болести почев од 2017. године. 3.1.1.1. ЦЕНТРАЛНИ НАЧИН СНАБДЕВАЊА ВОДОМ ГРАДСКИХ НАСЕЉА Хигијенско-санитарни надзор централних градских вододвода обављају институти и заводи за јавно здравље. 7
У централној Србији се за производњу воде за пиће користе различити извори: воде из природних и вештачких акумулација, артерски и субартерски издани, каптирани извори у кориту река и друго. Најважније карактеристике централног водоснабдевања (табела бр. 1) су: сви централни водоводи, 143 кроз Програм регистрованих, су под јавноздравственом контролом превентивних служби; редовна дезинфекција и испитивање хигијенске исправности воде за пиће се обавља у 140 водовода; санитарно-технички недостаци утичу на квалитет воде, али су везани за материјалне и организационе услове и ван утицаја су здравствене службе. Главни недостаци су: непостојање уређаја за пречишћавање воде, дотрајалост и разуђена водоводна мрежа, неадекватно уређене заштитне зоне и непостојање истих (шест водних објеката), недовољна количина воде, посебно у сушним периодима. Подаци добијени испитивањем хигијенске исправности воде за пиће из централних водовода (табела бр. 1а) су представљени по окрузима и обухватају резултате микробиолошког и физичко-хемијског испитивања. Микробиолошка неисправност за централну Србију у целини износи 2,1%, што је резултат у границама препорученог ( до 5% неисправних узорака). Међутим, проценат неисправности испитаних узорака воде из градских водовода је у два округа (као и у 2017. години) изнад наведене вредности. У ова два округа (Златиборски и Поморавски) је забележено по 6,7% микробиолошки неисправних узорака. Најчешће се као узрок неисправности наводе: аеробне мезофилне бактерије, већи број колиформних бактерија, колиформне бактерије фекалног порекла, Е. coli, Streptoccocus foecalis. Поред овога, наводи се и Pseudomonas aeruginosa, и у мањем броју округа: Proteus spp., сулфиторедукујуће клостридије и Bacillus. Од 2017. године се према методологији СЗО у Програму извештава и за: Број узорака са присуством Е. coli: регистровано је 74 узорка Број узорака са присуством Streptoccocus foecalis: регистровано је 80 узорака 8
Физичко-хемијска неисправност испитаних узорака од 4,4% за централну Србију је у границама препоручених вредности (мање од 20% неисправних узорака). Неисправност се креће од 0% у Јабланичком округу до 23,9% у Подунавском, који је и једини округ где је премашена препоручена вредност. Као најчешћи узроци физичко-хемијске неисправности наводе се: боја, мутноћа, електропроводљивост, повећан садржај амонијум јона. Када је у питању физичко хемијска неисправност, од 2017. године прати се и: Број узорака са повећаном концентрацијом нитрата: регистровано је 107 узорака Број узорака са повећаном концентрацијом арсена: регистровано је 0 узорака. Напомињемо да су у резултатима приказана сва одступања од Правилником дефинисаних норми, без осврта на процену безбедности воде. Усаглашавањем прописа у области воде за пиће са европским нормама очекује се пад неусаглашености, будући да су норме тренутно важећег Правилника престроге, посебно у погледу параметара квалитета. 3.1.1.2. ЦЕНТРАЛНИ НАЧИН СНАБДЕВАЊА ВОДОМ ЗА ПИЋЕ СЕОСКИХ НАСЕЉА Извештавање за Програм заштите становништва од заразних болести је прилагођено методологији СЗО и искуствима из истраживања Брза процена квалитета воде за пиће (RADWQ Rapid Assesment Drinking Water Quality). Табеле 2. и 2.а приказују санитарно-хигијенске карактеристике сеоских водовода и резултате извршених прегледа узорака воде за пиће на хигијенску исправност. Најважније карактеристике централног водоснабдевања сеоских насеља у централној Србији су: од 1400 кроз Програм регистрованих, пречишћавање воде се обавља у 44 водовода; 9
редовна дезинфекција спроводи се у 240 објеката; редовно испитивање хигијенске исправности воде за пиће се обавља у 336 водовода, повремено у 194, а не спроводи се у 503 објекта. Подаци нису потпуни, поједини заводи извештавају за део водовода (где обављају надзор). Заштитне зоне: регистровано је 299 заштитних зона Власништво над водоводом Легални власник: регистровано је 218 објеката ЈКП Према члану 5. Закона о комуналним делатностима јавна предузећа које оснива јединица локалне самоуправе, друштво са ограниченом одговорношћу и акционарско друштво чији је једини власник јавно предузеће, односно чији је једини власник јединица локалне самоуправе, као и зависно друштво чији је једини власник то друштво капитала Нема власника: регистрована су 493 објекта Нелегални власник: регистровано је 629 објеката Све остало, изузев ЈКП-а и Нема власника (нпр. месне заједнице, групе грађана и др.) Техничке и недостатке у управљању и одржавању прати лош квалитет воде из ових објеката. Бактериолошка неисправност узетих узорака је велика: 70,3% за Шумадијски округ, 28,4% за Борски и Зајечарски и 25,9% за Златиборски округ, док је неисправност за централну Србију 15,1%. Резултати су изнад граница препорученог (до 5% неисправних узорака), а слично стање се одржава дужи низ година. Најчешћи узрочници бактериолошке неисправности узетих узорака воде за пиће су: аеробне мезофилне бактерије, већи број колиформних бактерија, налаз колиформних бактерија фекалног порекла, Pseudomonas aeruginosa и Streptococcus foecalis. Број узорака са присуством Е. coli: регистровано је 176 узорака Број узорака са присуством Streptoccocus foecalis: регистрована су 252 узорка Што се тиче физичко-хемијске неисправности анализираних узорака воде за пиће из сеоских водовода, најлошији резултати у 2018. години су за Расински округ 10
(21,7% неисправних узорака) и Браничевски округ (20,5% неисправних узорака) табела бр. 2а. Резултати су мало изнад препоручених вредности (мање од 20% неисправних узорака). Неисправност укупно за централну Србију износи 8,71%. Најчешћи узроци физичко-хемијске неисправности су: мутноћа, амонијум јон, нитрати, неодговарајућа ph вредност, електропроводљивост, повећана концентрација мангана. Број узорака са повећаном концентрацијом нитрата: регистровано је 97 узорака Број узорака са повећаном концентрацијом арсена: регистровано је 7 узорака Подсећамо да су и у случају локалних водовода (као и градских) приказана сва одступања од Правилником дефинисаних норми, без осврта на процену безбедности воде, с тим што је ситуација са здравственом безбедношћу воде за пиће из локалних водовода неповољнија у односу на воду из централних водовода. Према извештајима са терена, сеоски водоводи су често грађени каптирањем или захватањем воде из природних изворишта, уз дистрибуцију путем цевовода природним падом или пумпама. Објекте су често градили мештани и на тај начин решавали своје потребе за водом за пиће. Према општинским одлукама о општим условима за коришћење и одржавање сеоских водовода о њима је требало да се старају месне заједнице. У пракси, водоводи су били (неретко и данас) незаштићени и препуштени сами себи. Ситуација је боља само у општинама где су јавна предузећа преузела старање о свим сеоским водоводима (како је сада Законом о комуналним делатностима и предвиђено). У овим водоводима се обавља редовна контроле исправности воде, инсталирани су хипохлоринатори и врши се систематска дезинфекција и контрола резидуалног хлора. 3.1.1.3. ЛОКАЛНИ НАЧИН ВОДОСНАБДЕВАЊА ЈАВНИ ВОДНИ ОБЈЕКТИ Један део домаћинстава у сеоској средини се снабдева водом за пиће на овај начин, те отуда велики значај локалног начина водоснабдевања (каптирани извори, 11
јавне чесме и бунари). Стручно-методолошким упутством су дефинисани објекти, а извештавање је прилагођено методологији Светске здравствене организације и искуствима из студије спроведене 2016. године Брза процена квалитета воде за пиће (RADWQ Rapid Assesment Drinking Water Quality). У Стручно-методолошком упутству је предвиђено да хигијенско-санитарни надзор сеоских водовода, јавних чесама и осталих индивидуалних јавних водних објеката једном годишње обављају одговарајуће службе домова здравља (хигијенско-епидемиолошке службе, превентивни центри или друго). Предвиђено је да уколико није могуће надзор обавити сваке године, буде прегледан један део објеката (двадесет процената), а други објекти би били контролисани сваке следеће године до потпуног обухвата објеката. Контрола се обавља и према хигијенскоепидемиолошким индикацијама. У 2018. години је кроз Програм у 3749 насеља регистровано 3776 ових објеката. Подаци су у једном делу непотпуни, јер за три округа имамо податке само о броју насеља и броју водних објеката, али не и остале податке предвиђене у табели 3. Фотографија: извор је студија Брза процена квалитета воде за пиће (RADWQ Rapid Assesment Drinking Water Quality) 12
Тип изворишта Унапређен: регистрована су 902 објекта Унапређен бушени бунар, заштићени извор, заштићени копани бунар, кишница Неунапређен: регистровано је 2140 објеката Неунапређени незаштићени извор, незаштићени копани бунар, цистерна (мобилна или стационарна) Фотографија: извор је студија Брза процена квалитета воде за пиће (RADWQ Rapid Assesment Drinking Water Quality) Вода се редовно контролише на хигијенску исправност из 874 објекта, повремено из 397 објеката и не контролише се из 1770 објеката (табеле бр. 3 и 3а). Проценат хигијенски неисправних узорака воде за пиће узетих из ових објеката је 27,4% микробиолошки и 26,04% физичко-хемијски за централну Србију у целини. Најчешћи узроци бактериолошке неисправности узетих узорака су: аеробне мезофилне бактерије, већи број колиформних бактерија, колиформне бактерије фекалног порекла и Streptoccocus foecalis. 13
Најчешћи узроци физичко-хемијске неисправности су: мутноћа, електропроводљивост, нитрити, нитрати, повишена концентрација гвожђа. Број узорака са присуством Е. coli: регистровано је 316 узорака Број узорака са присуством Streptoccocus foecalis: регистровано је 279 узорака Број узорака са повећаном концентрацијом нитрата: регистрована су 362 узрка Број узорака са повећаном концентрацијом арсена: регистровано је 53 узорка 3.1.2. ДИСПОЗИЦИЈА ОТПАДНИХ МАТЕРИЈА 3.1.2.1. ДИСПОЗИЦИЈА ОТПАДНИХ ВОДА Отпадне воде се према пореклу могу поделити на индустријске, санитарне и атмосферске отпадне воде. Свака од ових категорија може утицати на здравље људи и на животну средину, у зависности од количине, састава и начина коначног одлагања. Отпадне воде су загађивач површинских и подземних вода које су природни извор воде за пиће, а како се површинске воде поред водоснабдевања користе и у друге сврхе: рекреативне, спортске, за наводњавање и друго, проширује се могућност негативног утицаја. Индустријске отпадне воде могу садржати токсичне материје; санитарне отпадне воде могу довести до појаве заразних болести због присуства патогених бактерија, вируса, паразита фекално-оралних инфекција. Да ли ће и какав утицај имати отпадне воде зависи од бројних фактора разблажења, растворљивости, разградње материја. Најбољи начин коначне диспозиције би био такав да отпадна вода било ког порекла ни на који начин не угрози здравље људи или животну средину. Штетан утицај се може спречити смањењем оптерећења отпадне воде и/или обавезним адекватним и ефикасним пречишћавањем до мере да отпадна вода није опасна. 14
Од могућих (канализација, септичке јаме, површинске воде, лагуне, наводњавање и друго) препоручени начин одлагања течних отпадних материја је канализација са претходним одговарајућим пречишћавањем отпадних вода. Због значаја, у подучјима где не постоји канализациона мрежа, Стручно-методолошко упутство предвиђа да се за затечене септичке јаме у надзору провери: да ли су приликом пројектовања и градње септичких јама поштовани прописи; каква је локација септичке јаме; удаљеност од стамбене зграде и водног објекта; позиција нужника; да ли је јама озидана од непропусног материјала; да ли је затворена и поседује отвор за пражњење и цев за вентилацију и да ли се редовно празни (за ово је доказ уговор са Јавно комуналним предузећем). Поред табеларних, текстуални извештаји завода и института за јавно здравље показују да постоји увид институција јавног здравља у ситуацију диспозиције отпадних вода. Заводи и институти за јавно здравље обављају и контролу квалитета отпадних вода на својој територији што повећава ниво знања у овој области. Према подацима добијеним из мреже института и завода за јавно здравље, пракса у овој области је веома различита: од испуштања отпадних вода без пречишћавања директно у реципијент; диспозиције у пропусне, непропусне септичке јаме или канализацију; постојања нефункционалних уређаја за пречишћавање до примарног или секундарног третмана отпадних вода. Из података добијених из Програма (табела бр. 4) се уочава да се отпадне воде ретко пречишћавају: санитарнe у 106, а индустријске у 679 од 3479 регистрованих насеља. Диспозиција отпадних вода Канализација: отпадне воде се испуштају у канализацију у 861 насељу Септичке јаме непропусне: у 248 насеља Друго: у 1837 насеља Друго (пропусне јаме, површинска вода, лагуна, на слободну површину...). 15
3.1.2.2. ДИСПОЗИЦИЈА ЧВРСТИХ ОТПАДНИХ МАТЕРИЈА Начин на који се одлаже чврсти отпад има велики здравствени, економски и васпитни значај. Нехигијенско одлагање отпада може довести до настанка и ширења заразних болести, процедне воде са депонија могу загадити подземне воде, емисија гасова насталих горењем и/или разградњом смећа загађује ваздух и даље од непосредне околине депоније. Неодвајање опасног отпада може довести до оштећења здравља људи и загађења животне средине, а није занемарљив васпитни и естетски моменат. Пет боцама и пластичним кесама је потребно од неколико стотина до хиљаду година да се разграде, за лименке и конзерве је потребно 100 до 500 година; за дрво 10 до 15 година; памучни материјали се разграде за 2 до 5 месеци; папир за 10 до 30 дана; биоотпад се разгради за једну до две недеље, а стаклена амбалажа се никада не разлаже. У граду се дневно ствара килограм отпада по становнику, у селима је то око 0,7 kg по становнику. Ови општи подаци показују колико се у овој сфери може деградирати животна средина уколико нису формирани исправни токови отпада. Уколико су депоније на малој удаљености од насеља, постоји директна угроженост становништва од штетних материја које се емитују са депонија, али и могућа појава болести које преносе мишеви и пацови и друге животиње које су стални становници депонија. Поред овога важна је и удаљеност депонија од река, потока, језера или акумулације површинских вода извора воде за пиће, али и места за рекреативне и спортске активности. Дим на депонијама настаје због повременог или сталног сагоревања отпадних материја. Гасови који настају као продукт разградње органских материја из отпада емитују се у ваздух и угрожавају животну средину на ширем простору. Најчешће се са депонија емитују азотни и сумпорни оксиди, диоксини, фурани, прашина, тешки метали. Поред наведених гасова са депонија се емитује гас настао као продукт разградње депонованог отпада и јаки непријатни мириси, који имају значајан негативан утицај на квалитет живота у близини депонија. 16
Неадекватно одлагање отпада на нехигијенским депонијама доводи до загађивања земљишта и подземних вода. Падавине које се филтрирају кроз масу депонованог отпада растварају штетне материје, чиме се загађују и земљиште и подземне воде. Као додатни проблем јавља се и загађивање земљишта у околини, отпадом ношеним ветром. Поред комуналног отпада треба поменути и питање управљања опасним индустријским отпадом и другим посебним врстама отпада (отпад који настаје у здравственим установама инфективни, хемијски, фармацеутски на пример). ДИСПОЗИЦИЈА ЧВРСТИХ ОТПАДНИХ МАТЕРИЈА ГРАДСКЕ ДЕПОНИЈЕ СМЕЋА Извештаји завода и института за јавно здравље показују да постоји увид институција јавног здравља у диспозицију чврстог отпада на територији коју установе својим радом покривају. Поред овога, остварена је и сарадња са локалном самоуправом и другим институцијама када постоји потреба за мултидисциплинарним радом. Према подацима добијеним из мреже института и завода за јавно здравље, регионале депоније у централној Србији постоје на 10 локација. Ове депоније су изграђене од 2002. године до данас, све су у функцији и испуњавају услове санитарних депонија безбедно одлагање отпада. На овим депонијама се прикупља смеће из већег броја насеља. Остали добијени подаци показују да у регистрована 2452 насеља: Депонија Има: региструје се 834 насеља у којима постоји депонија Нема: региструје се 1409 насеља у којима не постоји депонија Хигијенска ДА: регистровано је 25 хигијенских депонија. НЕ: регистровано је 1226 нехигијенских депонија Контролисано насипање ДА: обавља се на 59 депонија НЕ: не обавља се на 1185 депонија 17
Типска возила ДА: користе се типска возила на 100 депонија НЕ: не користе се типска возила на 754 депоније Извештаји завода и института за јавно здравље потврђују да управљање чврстим отпадом још увек није решено на задовољавајући начин, у свим фазама: од сакупљања, раздвајања различитих врста отпада, сортирања, поновне употребе онога шта се може поново користити и спаљивања или коначног одлагања на санитарну депонију преосталог, стварног отпада. ДИСПОЗИЦИЈА ЧВРСТИХ ОТПАДНИХ МАТЕРИЈА СЕОСКЕ ДЕПОНИЈЕ СМЕЋА Смеће се у једном броју сеоских насеља одвози на градску депонију што је најповољнија ситуација. Тада у селу постоје контејнери јавно-комуналног предузећа и смеће се у правилним интервалима одвози и даље дели судбину отпада из градске средине те локалне заједнице. У неповољним околностима не постоји уговор са јавно-комуналним предузећем и нема организованог управљања отпадом. Уколико у селу не постоји депонија на једном месту, што је најчешћи случај, свако домаћинство се сналази како му је најлакше смеће се одлаже ван села, у водоток или у двориште, и неретко на сва три поменута начина. Није редак случај да сметлиште поново настане на истом на месту где је већ било и санирано је. Према добијеним подацима, у централној Србији је кроз Програм регистровано 3859 села. Смеће се организовано одвози на градску депонију из 782 села. Од преосталих, депонију има 829, а нема 2745 села и тада се смеће баца: ван села, у водоток или у двориште, а најчешће на сва три начина што је епидемиолошки ризик и оставља лош естетски утисак. 18
3.1.3. ХИГИЈЕНСКО-САНИТАРНИ НАДЗОР ОБЈЕКАТА ОД ШИРЕГ ХИГИЈЕНСКО-ЕПИДЕМИОЛОШКОГ ЗНАЧАЈА (мотели, аутокампови, гранични прелази, бензинске пумпе, паркиралишта, јавни нужници, аутобуске и железничке станице, зелене и сточне пијаце) Иако се ради о објектима различите намене, због хигијенско-епидемиолошког значаја, извештавања и упоређивања резултата, Стручно-методолошким упутством је предвиђено да се за снабдевање водом, санитацију и уређаје за прање руку извештава на исти начин. За извештавање се користи табела 7. и Упутство за попуњавање табела. Такође, у СМУ је описан надзор над сваком наведеном врстом објекта и препоручено је да се надзор планира према туристичкој сезони (за одговарајуће објекте). Према препорукама Светске здравствене организације, уведена је следећа класификација: 1. Снабдевање водом Сопствени извор водоснабдевања: Унапређен, Неунапређен 2. Санитација (каналисање) Канализациони систем, Септичка јама, Друго 3. Тоалети Задовољава подразумева 1. постојање унапређених тоалета 2. одвојени за кориснике и запослене, 3. одвојени по полу, 4. брига о менструалној хигијени (присуство канте са поклопцем у кабини тоалета), 5. доступни су особама са инвалидитетом Не задовољава овде се сврстава тоалет који није испунио макар један критеријум из категорије Задовољава 4. Функционални уређаји за прање руку Ово су уређаји у којима поред исправних санитарија има воде (проверити) и сапуна у моменту обиласка објекта. 1. Снабдевање водом Градски водовод: регистровано је 504 објекта Сеоски водовод: регистровано је 127 објеката Сопствени извор водоснабдевања Унапређен: регистровано је 108 објеката Неунапређен: регистровано је 13 објеката 19
Унапређен бушени бунар, заштићени извор, заштићени копани бунар, кишница Неунапређен незаштићени извор, незаштићени копани бунар, цистерна (мобилна или стационарна 2. Санитација (каналисање) Канализациони систем: регистровано је 535 објеката Септичка јама непропусна: регистровано је 126 објеката Друго: регистрована су 82 објекта Друго пропусна јама, површинска вода, лагуна, на слободну површину.. 3. Тоалети Задовољава: регистровано је 229 објеката Не задовољава: регистровано је 366 објеката Задовољава подразумева: 1. постојање унапређених тоалета (тоалет са испирањем или слабијим испирањем у канализациони систем, септичку јаму или нужничку јаму, тоалет са нужничком јамом и унапређеном вентилацијом и композитни тоалет), 2. одвојени за кориснике и запослене, 3. одвојени по полу, 4. брига о менструалној хигијени (присуство канте са поклопцем у кабини тоалета), 5. доступни су особама са инвалидитетом (свих пет критеријума морају бити испуњени да би објекат припао овом нивоу стандарда) Не задовољава овде се сврстава тоалет који није испунио макар један критеријум из категорије Задовољава 4. Функционални уређаји за прање руку Да: регистровано је 329 објеката Не: регистровано је 36 објеката Нема уређаја: регистровано је 16 објеката Ово су уређаји у којима поред исправних санитарија има воде (проверити) и сапуна у моменту обиласка објекта 5. Предложене мере: Дате: 305 Извршене: 73 Делимично извршене: 178 Неизвршене: 52 20
Основни показатељи за наведене објекте приказани су у табели број 7, где се запажа недостатак, непотпуни подаци или се активност не обавља у седам округа у централној Србији. Kaо објашњење је навођено укидање хигијенско-епидемиолошких служби домова здравља 2006. године, чија је ово била надлежност. Ситуација се погоршавала последњих година: 2010. године надзор није обављен у једном, у 2011. години у пет, а у 2014. у шест округа. У 2015. години није било надзора у три округа, подаци су непотпуни за још три округа. У 2018. години је извршено 1930 надзора над, према Програму, регистрованих 909 објеката. Број предложених мера је повећан у односу на претходне године, 305, а повећан је и број извршених и делимично извршених мера. Из текстуалних извештаја се види да се од предвиђених објеката надзор обавља највише над пијацама (углавном зелене, али и сточне); јавним нужницима и аутобуским станицама. Наводи се да је задовољавајућа просторна подела на пијачним површинама по врсти производа, али се не обавља контрола прехрамбених производа на здравствену безбедност пре уношења на пијачни простор. Веома важан недостатак су незадовољавајући санитарно-хигијенски услови у санитарним просторијама свих пијаца у којима је извршен надзор. Наводи се да нема топле воде, недостају славине, нема средстава за прање руку, недостају лавабои, керамичке плочице на зидовима отпадају, на канализационим отворима недостају решетке, многи уређаји за испирање WC-а не функционишу, осећа се смрад и нигде нема уређаја за сушење руку. Још један проблем је мали капацитет пијаца у појединим срединама; податак да се намирнице продају на неодговарајући начин, ван пијачног простора, у неодговарајућим посудама и слично. Често се запажа да јавни нужници углавном не задовољавају основне санитарно-хигијенске услове и да када тоалета има и функцији су, нису обезбеђени услови за правилно прање руку. Стиче се утисак да је порасла свест о значају надзора над овим објектима, јер се у писаним извештајима и контактима са заводима наводи планирање да се ова активност поново обавља, уведе, или прошири на већи број објеката. 21
3.1.4. ХИГИЈЕНСКО-САНИТАРНИ НАДЗОР НАД ОБЈЕКТИМА ЗА ДРУШТВЕНУ ИСХРАНУ (предшколски, школски, интернатски, студентски, раднички, болнички ресторани) Угоститељски објекти и објекти за колективну исхрану имају велики здравствени, економски, васпитни и социјални значај. Зависно од намене могу се поделити на објекте отвореног (хотели, ресторани, кафане, пицерије, експресресторани, гостионице, бифеи, радње: пекарске, посластичарнице, киосци за брзу храну и друго) и затвореног типа (кухиње у предшколским и школским објектима, студентски, раднички ресторани, кухиње и ресторани у домовима за децу и старе особе, болничке кухиње и друго). Општи хигијенски принципи објеката за припрему и дистрибуцију хране су заједнички и проистичу из великог епидемиолошког значаја хране и неопходности превенције алиментарних инфекција, токсикоинфекција и интоксикација, али за Програм треба извештавати само о објектима затвореног типа. У Стручнометодолошком упутству је описан надзор над сваком наведеном врстом објекта. Према подацима добијеним од мреже института и завода за јавно здравље за 2018. годину, у централној Србији је регистровано 1748 ових објеката. Број извршених надзора: током 2018. године је обављено 3104 надзора Стање објекта задовољава: Да: регистровано је 1382 објекта Не: 26 објеката Делимично: 116 објеката Предложене мере: Дате: дато је 679 мера Извршене: 566 мере Делимично извршене: 69 Неизвршене: 27 22
У оквиру хигијенско-санитарног надзора у објектима за друштвену исхрану, узимају се брисеви са руку и радне одеће особља, са радних површина, посуђа, прибора и опреме, као и узорци хране. Резултати су приказани у табели бр. 8а. Прегледано брисева: Укупно: у централној Србији је узето 30.715 брисева Неисправних: регистровано је 706 неисправних брисева %: 2,3 је проценат неисправних брисева Прегледано намирница: Укупно: узето је 7828 узорака намирница Неисправних: регистрованo је 129 неисправних %: 1,6 је проценат неисправних намирница Најчешћи узрок неисправности намирница је укупан број бактерија и Enterobacteriacae. Активности се у окрузима различито спроводе, а подаци нису потпуни за два округа. Узорци се често узимају по налогу санитарне и/ или ветеринарске инспекције; на основу уговорених обавеза или захтева корисника, а не као програмска активност. Често се не обавља увид у санитарно-техничко и хигијенско стање објеката, већ се само узимају узорци хране (намирнице и/или припремљени топли и хладни оброци) и узорци са површина за лабораторијска испитивања. Поједини заводи извештавају и за објекте који се свакако важни, али нису предвиђени Стручно-методолошким упутством: објекти за социјално угрожене кориснике народних кухиња, старачки домови, или објекти отвореног типа: пекаре, посластичарнице, ресторани. Из надзора у 2018. години су добијени подаци: има случајева да запослено особље нема одговарајућу стручну спрему, курс хигијенског минимума; јеловници се нестручно израђују; не чувају се узорци оброка од претходног дана. Поред овога, наводи се укрштање путева чистог и прљавог; неадекватно чување појединих намирница; дезинфекциона средстава су присутна, али се не може са сигурношћу тврдити и колико се користе; уведен је H.A.C.C.P. систем, али је у пракси непотпуно придржавање стандарда; постоје велике разлике у опремљености и чистоћи објеката. Охрабрује чињеница да је као и ранијих година добра хигијенска ситуација у предшколским објектима и болничким кухињама и да је у овим објектима хигијена руку и деце и запослених на задовољавајућем нивоу. 23
3.1.5. ХИГИЈЕНСКО-САНИТАРНИ НАДЗОР ОБЈЕКАТА ЗА СМЕШТАЈ ДЕЦЕ И ОМЛАДИНЕ (предшколске установе, основне, средње и више школе, факултети, интернати, студентски домови) У Стручно-методолошком упутству је описан надзор над овим објектима, а најважније је: локација, година изградње, адаптације, грађевински материјал, присуство влаге, прилаз, број врата, близина индустријских објеката и саобраћаја, загађење животне средине, двориште, снабдевање водом за пиће, отклањање отпадних материја, стање тоалета и предпростор за прање руку. Поред наведеног, проверава се стање учионица, величина просторија, фактори микроклиме, извори загађености ваздуха, загревање, да ли се подови чисте влажним поступком, вентилација, проветравање, осветљење, школски намештај, фискултурна сала, кухиња, стање објекта у целини и начин одржавања чистоће. Предвиђено је да надзор обављају одговарајуће службе домова здравља и института и завода за јавно здравље једном годишње, са посебним акцентом на издвојене објекте основних школа, снабдевање водом, диспозицију отпадних материја и услове за преузимање и коришћење хране. Уколико није могуће надзор обавити сваке године, препоручено је да се прегледа део објеката (двадесет процената) до потпуног обухвата. Према хигијенско-епидемиолошким индикацијама, узимају се брисеви, узорци воде за пиће и намирница. У складу са препорученим кључним индикаторима Светске здравствене организације и Циљевима одрживог развоја до 2030. године, приликом надзора утврђују се и подаци за попуњавање у табелама 9. и 9а. 1. Снабдевање водом Неунапређени приступ/нема приступа: 1. нема извора снабдевања или 2. извор је неунапређен (незаштићени бунар, извор, мобилна или стационарна цистерна без обзира на запремину, површинска вода) Ограничени приступ: 1. снабдевање водом са унапређеног извора (водовод, заштићени извор, бушени, бунар, заштићени копани бунар, кишница, флаширана вода), али 2. вода *није доступна у тренутку надзора 24
Основни ниво: 1. вода са унапређеног извора (водовод, заштићени извор, бушени, бунар, заштићени копани бунар, кишница, флаширана вода) и 2. доступна (воде има у тренутку надзора) Унапређен ниво: 1. вода за пиће је здравствено исправна; 2. увек доступна (нема прекида у водоснабдевању); 3.**приступачна свима; 4.***приступачна када је потребна; 5. користи се са чесме која је ван тоалета Према подацима добијеним из извештаја завода и института за јавно здравље за објекте прегледане у 2018. години добијени су следећи резултати: Унапређен ниво: регистровано је 911 објеката који припадају овом нивоу стандарда Основни ниво: регистровано је 600 објеката који припадају овом нивоу стандарда Ограничени приступ: регистровано је 70 објеката који припадају овом нивоу стандарда Неунапређени приступ/нема приступа: регистровано је 8 објеката који припадају овом нивоу стандарда 2. Санитација Неунапређени приступ/нема приступа: 1. нема тоалета или 2. тоалети су неунапређени (нужници без испирања; непоплочане/необрађене нужничке јаме; висећи нужници ; посуде за периодично пражњење) Ограничени приступ: 1. постојање унапређених тоалета (тоалет са испирањем или слабијим испирањем у канализациони систем, септичку јаму или нужничку јаму, тоалет са нужничком јамом и унапређеном вентилацијом и композитни тоалет), али 2. нису одвојени по полу или 3. ^ нису употребљиви Основни ниво: 1. постојање унапређених тоалета (тоалет са испирањем или слабијим испирањем у канализациони систем, септичку јаму или нужничку јаму, тоалет са нужничком јамом и унапређеном вентилацијом и композитни тоалет); 2. одвојени по полу и 3.^ ^ употребљиви су Унапређен ниво: 1. задовољени су сви критеријуми за основни ниво, и 2. тоалети су чисти; 3. приступачни****; 4. има их у довољном броју (на 25 девојчица 1 кабина, на 50 дечака 1 писоар и 1 кабина); 5. постоји канта са поклопцем у кабини тоалета (брига о менструалној хигијени) Према подацима добијеним из извештаја завода и института за јавно здравље за објекте прегледане у 2018. години добијени су следећи резултати: 25
Унапређен ниво: регистровано је 768 објеката који припадају овом нивоу стандарда Основни ниво: регистровано је 715 објеката који припадају овом нивоу стандарда Ограничени приступ: регистровано је 85 објеката који припадају овом нивоу стандарда Неунапређени приступ/нема приступа: регистрована су 43 објекта који припадају овом нивоу стандарда 3. Уређаји за прање руку Неунапређени приступ/нема приступа: 1. уређаји за прање руку не постоје или 2. уређаји за прање руку постоје, али немају воду Ограничени приступ: 1. уређаји за прање руку са водом постоје, али нема сапуна Основни ниво: 1. уређаји за прање руку са водом и сапуном постоје и 2. доступни су Унапређен ниво: 1. задовољени су критеријуми за основни ниво; 2. приступачни****су свима; 3. постоји едукација о менструалној хигијени Према подацима добијеним из извештаја завода и института за јавно здравље за објекте прегледане у 2018. години добијени су следећи резултати: Унапређен ниво: регистрована су 762 објеката који припадају овом нивоу стандарда Основни ниво: регистровано је 785 објеката који припадају овом нивоу стандарда Ограничени приступ: регистровано је 109 објеката који припадају овом нивоу стандарда Неунапређени приступ/нема приступа: регистровано је 37 објеката који припадају овом нивоу стандарда *вода није доступна у време надзора: нема воде на чесми **приступачна свима: могу је користити сва деца, укључујући: најмлађу децу, децу са инвалидитетом, ограниченом физичком покретљивошћу, слабовиде 26
***приступачна када је потребна: учитељи/наставници одобравају пијење воде када је детету потребно; одобрава се држање флашице са водом на столу ^ нису употребљиви: врата су закључана, кључ није увек доступан; тоалет се не може закључати изнутра; има оштећења и цурења; одвод је запушен; нема воде за испирање; врата и зидови не обезбеђују приватност. ВАЖНО: врата која се закључавају могу бити неприменљива у предшколским установама ^ ^ употребљиви су: врата су откључана када се тоалет не користи или је кључ увек доступан; тоалет се може закључати изнутра; нема оштећења и цурења; одвод није запушен; има воде за испирање; врата и зидови обезбеђују приватност. ****приступачни: могу их користити сва деца, укључујући: најмлађу децу, децу са инвалидитетом, ограниченом физичком поретљивошћу, слабовиде Предшколски објекти Стање затечено приликом надзора објеката за смештај деце и омладине најчешће задовољава у предшколским објектима (као и претходних година). Једна од ретких неправилности је недовољан капацитет постојећих објеката у односу на потребе. Оваква ситуација траје више година уназад, а као решење овог условно речено проблема отворен је већи број нових предшколских установа. У срединама где је број и капацитет објеката за смештај предшколске деце и даље недовољан, последица је густ смештај деце у објекту; исте просторије се користе за боравак, исхрану, игру, учење и спавање; у оваквим условима теже је одржавати чистоћу и задовољавајуће микроклиматске услове; формирају се истурене групе деце предшколског узраста које су смештене у другим објектима, углавном школским. У области контроле предшколских установа, имамо случајеве уговарања са лабораторијама које су ван здравственог система (приватне, ветеринарске), па се не достављају подаци надлежном институту/заводу за јавно здравље. Школски објекти Као и претходних година, и за 2018. годину бележе се велике разлике међу школским објектима. Какви ће услови бити у објекту зависи од бројних фактора: године и начина изградње; врсте и квалитета коришћених материјала, да ли се обавља текуће и инвестиционо улагање и других. Средње и основне школе које се налазе у градовима су углавном новијег датума изградње и/или су боље одржаване, 27
боље опремљене; прикључене на водовод и канализацију, и углавном су у бољем стању. Лошија је ситуација у објектима (то су најчешће основне школе или њихова издвојена одељења) који се налазе у сеоској средини или рубним градским подручјима. Ови објекти су неретко стари (50 година), нису увек повезани на водовод и канализацију, у њих се мање улаже због недостатка материјалних могућности или се процењује да није економски исплативо улагати у њих. Локални водни објекти који се користе су углавном стари, запуштени; не одговарају у техничком и санитарно-хигијенском смислу; не постоје или нису одржаване зоне санитарне заштите; у близини има извора загађења; власник објекта је често непознат, па нема одговорности за одржавање објекта. Вода се нередовно контролише на здравствену исправност; када се анализе ураде дешава се да је висок је проценат неисправних узорака воде (микробиолошки, физичко-хемијски или удружено, у зависности од региона) и често се не обавља се пречишћавање и дезинфекција воде. Вода се контролише када постоји уговор са школом, захтев или када је школа место узорковања за сеоски водовод, а не као редовна активност. Одлагање течних отпадних материја такође није задовољавајуће у овим објектима. Како су лоцирани у сеоској средини или периферним градским подручјима, наилази се на комбиновано нерешено питање водоснабдевања, санитације и хигијене: вода се користи са локалних водовода или локалних извора водоснабевања, одлагање течних отпадних материја је у септичке јаме или на слободну површину, а уређаја за прање руку нема или недостаје сапун, папирни убруси за брисање руку или обоје. Ова тема (water, sanitation, hygiene WASH) је збод великог значаја и потенцијалног негативног утицаја на здравље већ дуго у фокусу и Светске здравствене организације, са бројним активностима у тој области. Треба поменути и позитивне примере: када у појединим издвојеним одељењима са малим бројем ученика, захваљујући доброј организацији и разумевању значаја ових питања, запослени воде рачуна о присуству тоалет папира, сапуна, папирних убруса, чистоћи у објекту и подстичу децу на редовно и исправно прање руку. Поред проблема везаних за воду, санитацију и хигијену, треба поменути и незадовољавајуће услове у учионицама: неодговарајуће 28
подне облоге које се тешко чисте, неодговарајући школски намештај, неадекватно осветљење, дотрајалу столарију, неуређено школско двориште и друго. Примери са терена су различити и за школе које се налазе у градској средини: из једног од извештаја се добија анализа стања у школским објектима на градском подручју велики је број ученика, значајно већи у односу на расположиви школски простор; настава се одвија у три смене, мало је времена између смена за адекватно чишћење и проветравање просторија. Последице су бројне и могу имати утицаја на здравствено стање ученика: слабија хигијена у учионицама; лоши микроклиматски услови; клупе на недовољној удаљености од школске табле; недовољан број санитарних чворова и лоши услови у њима; неодговарајући режим наставе настава раније почиње и касније се завршава; учионице су мањих димензија од препоручених стандарда јер су настале адаптацијом просторија друге намене. Исхрана у школама Када кухиња у школи не постоји, или постоји опремљена је, али се не користи, отварају се важна питања: ученици се хране у околним објектима брзе хране, пекарама, продавницама; супермаркетима; на киосцима. Неки од наведених објеката не испуњавају услове у хигијенском погледу. Ситуација се погоршава током одмора када за кратко време треба издати великих број оброка. Није ништа мањи проблем нутритивне вредности хране коју нуде, и за коју се ученици опредељују због непросвећености, неразумевања значаја правилне исхране, због друштва или одсуства бриге о овој теми и у породици. На киосцима брзе хране понуда најчешће није у складу са препорукама за исхрану деце тог узраста, а алтернатива пекарски производи; кекс; слане, слатке грицкалице; газирана, негазирана и енергетска пића свакако нису добар избор. Још један аспект је то што се већи број школа налази поред саобраћајница, па ученици претрчавају улицу како би купили оброк или ужину, што ствара могућност несрећних случајева. Када постоје, кухиње у школама су најчешће дистрибутивне, у малом броју школа се припремају оброци за потребе ужине или продуженог боравка. Школе користе услуге фирми које се баве производњом хране и деле или сервирају храну 29
деци. Контрола стања у кухињама се често обавља само на основу уговора или појединачних захтева, не као редовна, програмска активност. Поједини институти су формирали базе података о здравственој исправности намирница и оброка, као и санитарно-хигијенским условима у објектима за припрему и расподелу хране у школама у којима постоји организована исхрана, са циљем контроле ризика за настанак болести преносивих храном. Како је већ наведено, поред увида у стање кухиње или простора где се дели и конзумира храна, обавља се контрола здравствене безбедности хране (готових оброка и намирница) и чистоће брисева површина и руку особља. Приликом надзора дате су 1004 мере, од којих је реализовано 423; делимично реализовано 365 и није реализовано 175. Бактериолошки преглед воде за пиће Број узетих узорака: узето је 5140 узорака воде Број неисправних: регистровано је 796 неисправних узорака %: регистровано је 15,5% неисправних узорака Физичко-хемијски преглед воде за пиће Број узетих узорака: узето је 5104 узорака Број неисправних: регистровано је 609 неисправних узорака %: регистровано је 11,9% неисправних узорака 3.1.6. ХИГИЈЕНСКО-САНИТАРНИ НАДЗОР ЗДРАВСТВЕНИХ УСТАНОВА (болнице, клинике, институти, заводи са повећаним ризиком за настајање болничких инфекција) Напомена: Борба против антимикробне резистенције и борба за смањење болничких инфекција су један од приоритета Светске здравствене организације. Како су стручњаци Института за јавно здравље Србије и мреже института и завода за јавно здравље већ спровели студију Брза процена квалитета воде за пиће (RADWQ Rapid Assesment Drinking Water Quality) и делове Програма ускладили са препорученим кључним индикаторима Светске здравствене организације и Циљевима одрживог развоја до 2030. године, у 2019. години ће на територији целе Србије бити спроведено истраживање у здравственим установама. Припреме су завршене, одређен је репрезентативни узорак 30
здравствених установа за надзор, извршена је обука и почело се са теренским радом (завршетак планиран за крај маја 2019. године). Најважније теме су снабдевање водом за пиће, санитација, хигијена, управљање отпадом у здравственим установама примарног, секундарног и терцијарног нивоа. Обавиће се рад на терену уз попуњавање одговарајућих упитника и узеће се узорци воде за испитивање на хигијенску исправност. Мере за спречавање, рано откривање и сузбијање болничких инфекција у здравственим установама, приватној пракси и другим правним лицима која могу обављати здравствену делатност су обавезне и омогућавају идентификацију инфекције и фактора ризика који су допринели или могу допринети њеном настанку. Активности се спроводе у здравственим установама, а односе се на пацијенте, запослене, посетиоце, стање објекта, одржавање хигијене, начин обављања појединих послова и процедура. Стручно-методолошко упутство описује надзор над овим објектима према Програму заштите становништва од заразних болести (болнице, клинике, институти, заводи са повећаним ризиком за настајање болничких инфекција), а најважније је: укупно санитарно-хигијенско стање објекта, здравствена исправност воде за пиће, диспозиција отпадних вода, број пацијената, величина соба, размак између постеља, да ли постоје собе за изолацију, управљање чврстим и медицинским отпадом, да ли се обавља дезинсекција и дератизација, проветравање просторија, хигијена у целој згради, лична хигијена особља, болесника и особа које улазе у установу. Треба проверити поступке са чистим и прљавим вешом, радну одећу, начин кретања особља, да ли се у униформи излази ван зграде и одељења. Проверава се и да ли је обезбеђена здравствена безбедност намирница, воде за пиће и санитарно-техничких и услова приликом припреме, чувања и поделе хране, режим посета и узимају се брисеви (руке запослених, радних површина, намештаја, умиваоника, прибора и остале опреме) и да ли се обавља контрола материјала на стерилност. У складу са препорученим кључним индикаторима Светске здравствене организације посебно проверити: снабдевање водом, санитацију и уређаје за прање руку и узети узорке воде за анализу здравствене исправности. Индикатори су у 31
складу са Sustainable Development Goals Светске здравствене организације и UNICEF/JMP дефиницијом унапређених извора водоснабдевања. За извештавање се користе табеле10. и 10.а и Упутство за попуњавање табела. 1. Снабдевање водом Дефиниција индикатора за снабдевање водом Основни ниво: 1. снабдевање водом са унапређеног извора (водовод, заштићени извор, бушени, бунар, заштићени копани бунар, кишница) 2. уређај за приступ води (чесма) лоцирана у просторијама ЗУ 3. вода је доступна у ЗУ у тренутку надзора (сва три критеријума морају бити испуњена да би ЗУ припала овом нивоу стандарда) Ограничени приступ: 1. снабдевање водом са унапређеног извора (водовод, заштићени извор, бушени, бунар, заштићени копани бунар, кишница) 2. уређај за приступ води (чесма) лоцирана у просторијама ЗУ 3. вода није доступна у ЗУ у тренутку надзора; или 1. снабдевање водом са унапређеног извора (водовод, заштићени извор, бушени, бунар, заштићени копани бунар, кишница) 2. уређај за приступ води (чесма) лоцирана ван просторија ЗУ 3. вода је доступна у ЗУ у тренутку надзора (у обе комбинације, сва три критеријума морају бити испуњена да би ЗУ припала овом нивоу стандарда) Неунапређени приступ/нема приступа: 1. снабдевање водом са неунапређеног извора водоснабдевања (незаштићени копани бунар или извор, цистерна, површинска вода) или 2. нема извора снабдевања водом (уколико ЗУ испуњава било који од ова два критеријума припада овом нивоу стандарда) Према подацима добијеним из извештаја завода и института за јавно здравље за објекте прегледане у 2018. години, добијени су следећи резултати: Основни ниво: регистровано је 306 здравствених установа које припадају овом нивоу стандарда Ограничени приступ: регистровано је 15 здравствених установа које припадају овом нивоу стандарда Неунапређени приступ/нема приступа: регистровано је 0 здравствених установа које припадају овом нивоу стандарда Бактериолошки преглед воде за пиће Број узетих узорака: узето је 1338 узорака воде 32
Број неисправних: регистровано је 47 неисправних узорака %: 3,5% је проценат неисправних узорака Најчешћи узрок неисправности је: укупан број аеробних мезофилних бактерија, укупан број колиформних бактерија и колиформне бактерије фекалног порекла, а бележи се и присуство Pseudomonas aeruginosa. Физичко-хемијски преглед воде за пиће Број узетих узорака: узето је 983 узорка воде Број неисправних: регистровано је 29 неисправних узорака %: 2,9% је проценат неисправних узорака Најчешћи узрок неисправности је: боја, мутноћа, електропроводљивост, повећан садржај амонијум јона. 2. Санитација Напомена: цела здравствена установа у области санитације се сврстава у ниво стандарда према најбољем тоалету. Дефиниција индикатора за санитацију Основни ниво: 1. постојање унапређених тоалета (тоалет са испирањем или слабијим испирањем у канализациони систем, септичку јаму или нужничку јаму, тоалет са нужничком јамом и унапређеном вентилацијом и композитни тоалет) 2. одвојени за пацијенте и запослене/особље 3. одвојени по полу 4. брига о менструалној хигијени (присуство канте са поклопцем у кабини тоалета) и 5. доступни* су и за особе са инвалидитетом (свих пет критеријума морају бити испуњени да би ЗУ припала овом нивоу стандарда) Ограничени приступ 1. постојање унапређених тоалета (тоалет са испирањем или слабијим испирањем у канализациони систем, септичку јаму или нужничку јаму, тоалет са нужничком јамом и унапређеном вентилацијом и композитни тоалет), али 2. нису одвојени за пацијенте и запослене/особље 3. нису одвојени по полу 4. нема бриге о менструалној хигијени (нема канте са поклопцем у кабини тоалета) 5. нису доступни** за особе са инвалидитетом или 6. нису употребљиви*** (испуњавање било ког критеријума нумерисаног од 2 до 6 сврстава ЗУ у овај ниво) Неунапређени приступ/нема приступа: 1. тоалети су неунапређени (нужници без испирања; непоплочане/необрађене нужничке јаме; висећи нужници ; посуде за периодично пражњење или 2. нема тоалета у ЗУ (испуњавање било којег од ова два критеријума сврстава ЗУ у овај ниво стандарда) 33
* Доступни: на прилазу нема степеница или препрека; постоји рукохват за помоћ, учвршћен на поду или зидовима; врата су широка најмање 80 cm; ручицу на вратима тоалета може дохватити и особа која користи инвалидска колица, штаке или штап **Нису доступни: није испуњен макар један од наведених услова ***Нису употребљиви: врата су закључана, кључ није увек доступан; тоалет се не може закључати изнутра; има оштећења и цурења; одвод је запушен; нема воде за испирање; врата и зидови не обезбеђују приватност. Према подацима добијеним из извештаја завода и института за јавно здравље за објекте прегледане у 2018. години добијени су следећи резултати: Основни ниво: регистровано је 278 здравствених установа које припадају овом нивоу стандарда Ограничени приступ: регистровано је 46 здравствених установа које припадају овом нивоу стандарда Неунапређени приступ/нема приступа: регистроване су 4 здравствене установе које припадају овом нивоу стандарда 3. Уређаји за прање руку 3.1. На месту пружања здравствене услуге Дефиниција индикатора за уређаје за прање руку на месту пружања услуге Основни ниво: 1. постојање уређаја за прање руку са водом и сапуном у тренутку надзора на свим местима где се пружа услуга Ограничени приступ: 1. уређаји за прање руку са водом и сапуном у тренутку надзора постоје, али не на свим местима пружања услуге Неунапређени приступ/нема приступа: уређаји за прање руку постоје али немају воду или сапун у тренутку надзора или 2. уређаји за прање руку не постоје Према подацима добијеним из извештаја завода и института за јавно здравље за објекте прегледане у 2018. години, добијени су следећи резултати: Основни ниво: регистровано је 703 здравствених установа које припадају овом нивоу стандарда Ограничени приступ: регистровано је 14 здравствених установа које припадају овом нивоу стандарда 34
Неунапређени приступ/нема приступа: регистровано је 6 здравствених установа које припадају овом нивоу стандарда 3.2. У или близу тоалета Дефиниција индикатора за уређаје за прање руку у или близу тоалета Основни ниво: 1. постојање уређаја за прање руку са водом и сапуном у тренутку надзора унутар 5 m од кабине свих тоалета Ограничени приступ: 1. уређаји за прање руку са водом и сапуном унутар 5 m од кабине тоалета у тренутку надзора постоје, али не код свих тоалета или 2. нису лоцирани унутар 5 m од кабине тоалета Неунапређени приступ/нема приступа: 1. уређаји за прање руку постоје, али немају воду или сапун у тренутку надзора или 2. уређаји за прање руку не постоје Према подацима добијеним из извештаја завода и института за јавно здравље за објекте прегледане у 2018. години, добијени су следећи резултати: Основни ниво: регистровано је 1357 здравствених установа које припадају овом нивоу стандарда Ограничени приступ: регистровано је 13 здравствених установа које припадају овом нивоу стандарда Неунапређени приступ/нема приступа: регистровано је 6 здравствених установа које припадају овом нивоу стандарда 4. Резултати прегледа брисева Током надзора је узето 8642 бриса Регистровано је 226 неисправних брисева Проценат неисправних брисева је 2,6% Током 2018. године је кроз 696 надзора прегледано 442 објекта. Сви институти и заводи за јавно здравље су доставили податке за територије из своје надлежности. Из извештаја се види да се ова активност спроводи у различитом обиму. У појединим окрузима се објекти не обилазе, већ се само узоркује вода за пиће за одређивање хигијенске исправности по уговору са установом или као место узорковања за градски водовод. Понекада се уз узорке воде за пиће или без, узимају брисеви руку и радних површина ради оцене степена 35
чистоће и провере ефикасности мера дезинфекције и стерилизације; и/или контрола материјала на стерилност. У појединим окрузима институти и заводи за јавно здравље учествују у раду комисија за интрахоспиталне инфекције у болницама, доносе програм рада ХЕ служби и учествују у решавању проблема по позиву, али имамо и случајеве одсуства службе хигијене и активност обављају службе епидемиологије Одсек за болничке инфекције Центра за контролу и превенцију болести или друга јединица. Поред објеката који су предвиђени СМУ, обављан је надзор и извештава се и за домове здравља и приватне ординације. Стиче се утисак да је и за ове објекте порасла свест о њиховом значају, јер се у извештајима наводи да ће у наредном периоду надзор бити проширен и на установе које нису биле предмет контроле и на остале аспекте санитације. 3.1.7. ОБЈЕКТИ ЗА ПРИХВАТ И СМЕШТАЈ МИГРАНАТА (ИЗБЕГЛИЦА, ТРАЖИЛАЦА АЗИЛА И АЗИЛАНАТА) Објекти за прихват и смештај миграната имају велики епидемиолошки значај и неопходно је да испуњавају санитарно-хигијенске захтеве. Постоје две врсте ових објеката: транзитно-прихватни центри и центри за азил, а разликују се у односу на време задржавања лица у њима. Хигијенско-епидемиолошки надзор над објектима за прихват и смештај миграната, у сарадњи са санитарном инспекцијом, спроводе институти и заводи за јавно здравље, а здравствену заштиту смештених лица обезбеђују месно надлежне установе примарне здравствене заштите. Институти/заводи за јавно здравље воде евиденцију и сачињавају писане извештаје о спроведеним надзорним активностима и препорученим/наложеним мерама. Стручно-методолошко упутство описује надзор над овим објектима, а најважније је: снабдевање здравствено исправном водом за пиће; услови и начин припреме и поделе хране; одлагање течних отпадних материја; управљање чврстим отпадом; какве су просторије за смештај; прање постељине; залихе чистог веша и одеће; како се обавља чишћење; дезинфекција; стање санитарних чворова у уређаја за прање руку. 36
Према СМУ, хигијенско-санитарни надзор објеката за прихват и смештај миграната обавља се најмање четири пута годишње. Приликом надзора и према хигијенско-епидемиолошким индикацијама, узимају се брисеви, узорци воде за пиће и намирница. За територију централне Србије кроз Програм су за 2018. годину добијени следећи подаци. Објекти за смештај миграната налазе се у централној Србији на територији седам округа: званични центри за прихват миграната и азиланата на територији града Београда (транзитно-прихватни центар Крњача, објекат касарне у Обреновцу); Босилеград; Бујановац; Врање; Насеље четврти километар у близини Пирота; Димитровград (у самом граду); у Општини Бела Паланка село Дивљана; објекти у Сјеници (2) и Општини Тутин и на територији Колубарског и Мачванског округа (по један). Према извештају завода за јавно здравље у Пироту, од августа 2018. године у центрима у Димитровграду и селу Дивљана (Општини Бела Паланка) нема мигрантата. У 2018. години је настављен континуиран надзор у објектима транзитноприхватних центара; узимани су узорци за контролу хигијенске исправности воде за пиће; запажено је да се број лица у центрима мења; предлагане су мере за отклањање уочених недостатака (да се оставља контролни узорак оброка, ванредна дератитација, на пример). Укупан број објеката: регистровано је 13 објеката Број извршених надзора: обављено је 402 надзора Стање објекта задовољава Да: регистровано је 9 објеката Не: регистрована су 4 објекта Делимично: регистровано је 49* објеката Предложене мере: Дате: 104 Извршене: 22 Делимично извршене: 82 Неизвршене: 0 37
*Запажа се различито тумачење методологије извештавања (нпр. број објеката који задовољава, ако је један објекат посећен више пута у току године). 3.1.8. ХИГИЈЕНСКО-ЕПИДЕМИОЛОШКИ АСПЕКТ ВАНРЕДНИХ СИТУАЦИЈА Институти и заводи за јавно здравље учествују у изради процена угрожености јединица локалне самоуправе на територији за коју су основани. Њихов допринос огледа се у процени ризика по здравље у случају било које врсте ванредне ситуације. У складу са тим проценама, институти/заводи израђују своје планове одговора у ванредним ситуацијама (План заштите и спасавања, по терминологији Закона о ванредним ситуацијама). Како би на најбољи начин остварили своју улогу у систему заштите и спасавања, институти/заводи континуирано спроводе обуку својих запослених и представника релевантних чинилаца локалних самоуправа. Институти/заводи за јавно здравље учествују у раду штабова за ванредне ситуације на свим нивоима, спроводе активан и пасиван епидемиолошки надзор, успостављају систем раног обавештавања и пријављивања сумње на појаву заразних болести (ALERT систем), врше истраживање епидемија и предузимају све противепидемијске мере. Поред наведеног прате здравствену исправност воде за пиће и стање водоснабдевања, ажурирају базу података о свим водним објектима, прате здравствену исправност хране и друге факторе из животне средине за које се процени да у конкретној ванредној ситуацији могу да представљају ризик по здравље становништва (аерозагађење, загађење земљишта, површинских и подземних вода и др.). У зависности од врсте и интензитета ризика и претњи, дају становништву савете и инструкције за поступање, у циљу спречавања и умањења штетних последица по здравље. Предлажу и спроводе мере за асанацију терена и брзо и нешкодљиво уклањање свих врста отпадних материја. Предлажу, организују и спроводе ДДД мере и активности, у циљу спречавања заразних болести. У овим активностима сарађују са Заводом за биоциде и 38
медицинску екологију. Становништву дају стручне инструкције за припрему објеката и јавних површина за ДДД, као и за спровођење ДДД мера које сами грађани могу да реализују. У руралним подручјима врше асанацију (чишћење и дезинфекцију) бунара. Институт за јавно здравље Србије, уз сагласност Републичке стручне комисије за заразне болести, израђује стручно-методолошка упутства за спровођење противепидемијских и ДДД мера и активности. Сви институти и заводи за јавно здравље, укључујући и Институт за јавно здравље Србије, извештавају и друге ресоре и секторе, на свим нивоима, и размењују информације од значаја за мултисекторски одговор на претње и ризике. За територију централне Србије кроз Програм су добијени следећи подаци за 2018. годину: Узимање воде за преглед: узето је 85 узорака Одређивање резидуaлног хлора: узето је 653 узорка Узимање намирница за преглед: узето је 30 узорка ДДД активности: обављене су 172 активности Асанација терена: обављено је 14 асанација терена Друго: узето је 36 брисева и 82 остале активности Из извештаја завода и института за јавно здравље сагледане су најважние активности у 2018. години: 1. Услед великих количина падавина дошло је до поплаве и потом вишедневног прекида у водоснабдевању. Обављен је ванредни санитарно-хигијенски и епидемиолошки надзор: теренско извиђање, прикупљање података, предлагање превентивних мера, ванредно узорковање воде за пиће на више водних објеката и том приликом је мерен и ниво слободног резидуалног хлора у води на терену. 2. Због појаве епидемије цревних вирусних инфекција су ванредно, по налогу санитарне инспекције, узети: узорци воде за пиће и флаширане воде; узорци хране; брисеви са радних површина, руку и радне одеће запослених који долазе у контакт са храном, посуђа, прибора, уређаја, апарата и са играчака. 39
3. Након поплава су спроведене ДДД активности и асанација терена поплављених подручја. 4. Због сумње на ширење заразне болести путем хране обављена је контрола бактериолошке исправности хране, брисева, предмета опште употребе, руку и посуђа у оквиру епидемиолошких испитивања. 40
3.2. ВОЈВОДИНА 3.2.1. НАДЗОР НАД ВОДОСНАБДЕВАЊЕМ Искуства из истраживања Брза процена квалитета воде за пиће (RADWQ Rapid Assesment Drinking Water Quality) су искоришћена у планирању и реализацији активности и у Војводини, као у централној Србији. Обавља се хигијенскосанитарни надзор водних објеката и узимање узорака и испитивање хигијенске исправности воде за пиће. 3.2.1.1. ЦЕНТРАЛНИ НАЧИН СНАБДЕВАЊА ВОДОМ ГРАДСКИХ НАСЕЉА Надзор о овој области обављају Институт за јавно здравље Војводине и заводи за јавно здравље. У области централног снабдевања водом за пиће у градовима, 37 кроз Програм регистрованих водовода је под јавноздравственом контролом превентивних служби. Пречишћавање воде се обавља у 20 објеката, дезинфекција се обавља редовно у 35 објеката, а повремено у 2 објекта. Испитивање хигијенске исправности воде спроводи се редовно у свих 37 водовода. Резултати испитивања хигијенске исправности воде за пиће показују микробиолошку неисправност од 5,7% за Војводину у целини и физичко-хемијску неисправност од 23,0% узетих узорака. По окрузима, физичко-хемијска неисправност се креће у интервалу од 3,3% (Јужнобачки округ), преко 24,7% (Западнобачки округ) до 97,5% узетих узорака (Средњебанатски округ). Најчешћи узроци физичко-хемијске неисправности су: повишена концентрација амонијум јона, боја, мутноћа, повећан утрошак KMnO 4 и повећан садржај гвожђа. Присуство арсена се бележи у пет округа (Севернобачки, Севернобанатски, Јужнобанатски, Средњебанатски и Сремски). 41
Број узорака са повећаном концентрацијом нитрата: регистровано је 0 узорака Број узорака са повећаном концентрацијом арсена: регистровано је 79 узорака Микробиолошка неисправност испитаних узорака воде за пиће варира по окрузима: од 1,5% (Јужнобачки округ) до 14,9% (Западнобачки округ). У оквирима препоручене вредности ( до 5% микробиолошке неисправности) су само резултати за Јужнобачки округ. Најчешћи узрочници бактериолошке неисправности су: аеробне мезофилне бактерије, колиформне бактерије, колиформне бактерије фекалног порекла, Streptoccocus foecalis и Pseudomonas aeruginosa. Број узорака са присуством Е. coli: регистрована су 2 узорка Број узорака са присуством Streptoccocus foecalis: регистровано је 37 узорака 3.2.1.2. ЦЕНТРАЛНИ НАЧИН СНАБДЕВАЊА ВОДОМ ЗА ПИЋЕ СЕОСКИХ НАСЕЉА У табелама бр. 2 и 2а су представљени подаци који су добијени за централно снабдевање водом за пиће у сеоским насељима у Војводини. Најважније карактеристике централног водоснабдевања сеоских насеља су: већина кроз Програм регистрованих водовода је стављена под јавноздравствену контролу превентивних служби; од 326 регистрованих, пречишћавање воде се обавља у 59 објеката; редовна дезинфекција се обавља у 221 водоводу, а повремена у 97; редовно испитивање хигијенске исправности воде за пиће се обавља у 313 водовода, повремено у 11. Контрола се не обавља у 2 водовода. 42
Власништво над водоводом Легални власник: регистровано је 257 објеката ЈКП Према члану 5. Закона о комуналним делатностима јавна предузећа које оснива јединица локалне самоуправе, друштво са ограниченом одговорношћу и акционарско друштво чији је једини власник јавно предузеће, односно чији је једини власник јединица локалне самоуправе, као и зависно друштво чији је једини власник то друштво капитала Нема власника: регистровано је 0 објеката Нелегални власник: регистровано је 26 објеката Све остало, изузев ЈКП-а и Нема власника (нпр. месне заједнице, групе грађана и др. Због нерешених питања власника заводи обављају надзор и извештавају за део водовода у сеоском подручју, тако да подаци нису комплетни. Обим пречишћавања, дезинфекције воде и контроле варира по окрузима. Проценат неисправних узорака воде за пиће из сеоских водовода (за Војводину у целини) износи: бактериолошки 12,67% и 77,8% физичко-хемијски. Вода за пиће из сеоских водовода у Војводини ни у једном округу није у оквирима препоручених вредности (до 5% микробиолошке, до 20% физичкохемијске неисправности). Проценат неисправних узорака воде достиже 99,2% физичко-хемијски (Средњебанатски округ) и 23,6% бактериолошки неисправних узорака, за Јужнобачки округ. Најчешћи узрочници бактериолошке неисправности су: већи број аеробних мезофилних бактерија, колиформне бактерије, колиформне бактерије фекалног порекла, сулфиторедукујуће клостридије и Pseudomonas aeruginosae. Број узорака са присуством Е. coli: регистровано је 23 узорка Број узорака са присуством Streptoccocus foecalis: регистровано је 186 узорака Главни узроци физичко-хемијске неисправности су: боја, мирис, мутноћа, неодговарајућа ph вредност, електропроводљивост, повишене концентрације амонијака, нитрита, нитрата, гвожђа, мангана и арсена. Број узорака са повећаном концентрацијом нитрата: регистровано је 53 узорка 43
Број узорака са повећаном концентрацијом арсена: регистровано је 334 узорака И у извештајима са терена се кроз анализу водоснабдевања и здравствене исправности воде за пиће сеоских насеља указује на микробиолошке и хемијске опасности по здравље људи и предлажу се мере како би се свом становништву обезбедила довољна количина здравствено безбедне воде за пиће: повезивање на централни градски водовод где за то постоје реалне могућности; изградња фабрике воде за једно или више удружених сеоских подручја; обезбеђивање заштитних зона сваког изворишта; обезбеђивање и редовно одржавање водоводне мреже; обезбеђивање сталне дезинфекције воде; успостављање сталне контроле здравствене исправности и праћење показатеља виталне статистике и морбидитета становништва у циљу процене утицаја здравствене исправности воде за пиће на здравље људи. 3.2.1.3. ЛОКАЛНИ НАЧИН ВОДОСНАБДЕВАЊА ЈАВНИ ВОДНИ ОБЈЕКТИ У Војводини је кроз Програм у 2018. години регистровано 424 ових објеката у 342 насеља. Како је наведено, објекти су дефинисани Стручно-методолошким упутством каптирани извори, јавне чесме и бунари. За Војводину се у овом делу извештава и за еко чесме. Ови објекти су редован извор снабдевања становништва водом за пиће или алтернативни у случају суша, поплава, ванредних ситуација уопште. Воду са ових објеката такође користе становници и посетиоци за освежење и као воду за пиће (ово нарочито има значаја у туристички и излетнички атрактивним локацијама). Вода се редовно контролише на хигијенску исправност из 274 објекта, повремено из 68 објеката и не контролише се из 82 објекта (табеле бр. 3 и 3а). Тип изворишта Унапређен: Регистровано је 424 објеката Неунапређен: регистровано је 0 објеката 44
Унапређен бушени бунар, заштићени извор, заштићени копани бунар, кишница Неунапређени незаштићени извор, незаштићени копани бунар, цистерна (мобилна или стационарна) Бактериолошка неисправност за Војводину у целини износи 19%, а физичко-хемијска 42,7%. Најчешћи узроци бактериолошке неисправности испитаних узорака су: аеробне мезофилне бактерије, већи број колиформних бактерија, Streptoccocus foecalis и Pseudomonas aeruginosa. Најчешћи узроци физичко-хемијске неисправности испитаних узорака су: боја, мутноћа, амонијум јон, повишена концентрација гвожђа и повишена концентрација мангана. Број узорака са присуством Е. coli: регистровано је 35 узорака Број узорака са присуством Streptoccocus foecalis: регистровано је 106 узорака Број узорака са повећаном концентрацијом нитрата: регистровано је 38 узорака Број узорака са повећаном концентрацијом арсена: регистровано је 35 узорака 3.2.2. ДИСПОЗИЦИЈА ОТПАДНИХ МАТЕРИЈА 3.2.2.1. ДИСПОЗИЦИЈА ОТПАДНИХ ВОДА Према подацима добијеним из Института за јавно здравље Војводине и мреже завода за јавно здравље, у Војводини је слична ситуација као у централној Србији. Пракса управљања отпадним водама је различита: отпадне вода се без пречишћавања испуштају директно у водопријемник (реке или канал Дунав Тиса Дунав); санитарне и/или индустријске отпадне воде се пречишћавају; отпадне воде се испуштају у канализацију или пропусне и непропусне септичке јаме. 45
Добијени подаци о диспозицији отпадних вода у Војводини за 2018. годину су приказани у табели бр. 4. Отпадне воде се пречишћавају у незадовољавајућем обиму: санитарнe у 30, индустријске у 56, од 407 насеља. Диспозиција отпадних вода Канализација: отпадне воде се испуштају у канализацију у 66 насеља Септичке јаме непропусне: у 162 насеља Друго: у 92 насеља Друго (пропусне јаме, површинска вода, лагуна, на слободну површину...) 3.2.2.2. ДИСПОЗИЦИЈА ЧВРСТИХ ОТПАДНИХ МАТЕРИЈА Према подацима добијеним из Института за јавно здравље Војводине и мреже завода за јавно здравље, регионале депоније у Војводини постоје на четири локације, али су две у функцији и у њима се прикупља смеће из већег броја насеља. Остали добијени подаци показују да од регистрованих 135 насеља, 35 имају депонију. Хигијенска ДА: регистровано је 11 хигијенских депонија НЕ: регистроване су 24 нехигијенске депоније Контролисано насипање ДА: обавља се на 23 депоније НЕ: не обавља се на 7 депонија Типска возила ДА: користе се типска возила на 35 депонија НЕ: не користе се типска возила на 0 депонија 46
ДИСПОЗИЦИЈА ЧВРСТИХ ОТПАДНИХ МАТЕРИЈА СЕОСКЕ ДЕПОНИЈЕ СМЕЋА Према добијеним подацима, од 360 кроз Програм регистрованих села, смеће се организовано одвози на градску депонију из 245 села. У преосталим сеоским насељима, отпад се одлаже на сеоску депонију; ван села (најчешћи начин) и ретко у водоток или двориште. 3.2.3. ХИГИЈЕНСКО-САНИТАРНИ НАДЗОР ОБЈЕКАТА ОД ШИРЕГ ХИГИЈЕНСКО-ЕПИДЕМИОЛОШКОГ ЗНАЧАЈА (мотели, аутокампови, гранични прелази, бензинске пумпе, паркиралишта, јавни нужници, аутобуске и железничке станице, зелене и сточне пијаце) Према подацима добијеним из мреже завода за јавно здравље резултати спроведеног надзора над објектима од већег хигијенско-епидемиолошког значаја за 2018. годину у Војводини су: 1. Снабдевање водом Градски водовод: регистровано је 78 објеката Сеоски водовод: регистрован је 1 објекат Сопствени извор водоснабдевања Унапређен: регистровано је 0 објеката Неунапређен: регистровано је 0 објеката Унапређен бушени бунар, заштићени извор, заштићени копани бунар, кишница Неунапређен незаштићени извор, незаштићени копани бунар, цистерна (мобилна или стационарна) 2. Санитација (каналисање) Канализациони систем: регистровано је 74 објекта Септичка јама непропусна: регистровано је 0 објеката Друго: регистровано је 4 објекта 47
Друго пропусна јама, површинска вода, лагуна, на слободну површину.. 3. Тоалети Задовољава: регистровано је 40 објеката Не задовољава: регистровано је 39 објеката Задовољава подразумева: 1. постојање унапређених тоалета (тоалет са испирањем или слабијим испирањем у канализациони систем, септичку јаму или нужничку јаму, тоалет са нужничком јамом и унапређеном вентилацијом и композитни тоалет), 2. одвојени за кориснике и запослене, 3. одвојени по полу, 4. брига о менструалној хигијени (присуство канте са поклопцем у кабини тоалета), 5. доступни су особама са инвалидитетом (свих пет критеријума морају бити испуњени да би објекат припао овом нивоу стандарда) Не задовољава овде се сврстава тоалет који није испунио макар један критеријум из категорије Задовољава 4. Функционални уређаји за прање руку Ово су уређаји у којима поред исправних санитарија има воде (проверити) и сапуна у моменту обиласка објекта Да: регистровано је 22 објекта Не: регистровано је 35 објеката Нема уређаја: регистровано је 2 објекта 5. Предложене мере: Дате: 30 Извршене: 0 Делимично извршене: 3 Неизвршене: 26 У заводима се препознаје хигијенско-епидемиолошки значај ових објеката, али се наводе и тешкоће у реализацији активности: финансијски аспект, мањак кадрова и возила, промене власника објеката, прихватање надзора. У три округа се ова активност не спроводи или се не извештава. У табели бр. 7 су приказани достављени подаци о надзору над објектима од ширег хигијенско-епидемиолошког значаја за 2018. годину.. 48
3.2.4. ХИГИЈЕНСКО-САНИТАРНИ НАДЗОР НАД ОБЈЕКТИМА ЗА ДРУШТВЕНУ ИСХРАНУ (предшколски, школски, интернатски, студентски, раднички, болнички ресторани) Према подацима добијеним из Института за јавно здравље Војводине и мреже завода за јавно здравље, резултати спроведеног надзора над објектима друшвену исхрану за 2018. годину у Војводини су: Укупан број објеката: регистровано 780 објеката Број извршених надзора: извршено је 262 надзора* Стање објекта задовољава: Да: регистровано је 411 објеката Не: регистрован је 1 објекат Делимично: регистровано је 17 објеката Предложене мере: Дато је 446 мера Извршене: 36 Делимично извршене: 15 мера Неизвршене: 195 мера Резултати прегледа брисева (са руку и радне одеће запослених, радних површина и чистог посуђа и прибора) су слични као претходних година: Прегледано брисева: Укупно: приликом надзора узето је 7045 брисева Неисправних: регистровано је 200 неисправних брисева или 2,8%. Прегледано намирница: Укупно: узето је 2167 намирница Неисправних: Регистроване су 43 неисправне намирнице (2%). *број надзора је већи, али се не располаже тачним бројем, јер је за један округ добијен податак за број објеката, и да је надзор у сваком обављен један до четири пута. 49
Фотографијa: извор података је извештај ИЈЗ Војводине за 2018. годину за програм Фактори ризика по здравље деце у школској средини Као и у централној Србији, извештава се и за објекте који нису предвиђени стручно-методолошким упутством (свакако значајни са хигијенско-епидемиолошког аспекта): геронтолошки центри; Црвени крст народне кухиње; домови за децу и лица ометена у развоју; затвори и објекти Министарства унутрашњих послова. 3.2.5. ХИГИЈЕНСКО-САНИТАРНИ НАДЗОР ОБЈЕКАТА ЗА СМЕШТАЈ ДЕЦЕ И ОМЛАДИНЕ (предшколске установе, основне, средње и више школе, факултети, интернати, студентски домови) Како је наведено у делу Извештаја који се односи на централну Србију, Стручно-методолошко упутство описује надзор над овим објектима. У складу са препорученим кључним индикаторима Светске здравствене организације и Циљевима одрживог развоја до 2030, приликом надзора утврђују се и подаци везани за воду, санитацију и хигијену у овим објектима: 50
1. Снабдевање водом Неунапређени приступ/нема приступа: 1. нема извора снабдевања или 2. извор је неунапређен (незаштићени бунар, извор, мобилна или стационарна цистерна без обзира на запремину, површинска вода) Ограничени приступ: 1. снабдевање водом са унапређеног извора (водовод, заштићени извор, бушени, бунар, заштићени копани бунар, кишница, флаширана вода), али 2. вода *није доступна у тренутку надзора Основни ниво: 1. вода са унапређеног извора (водовод, заштићени извор, бушени, бунар, заштићени копани бунар, кишница, флаширана вода) и 2. доступна (воде има у тренутку надзора) Унапређен ниво: 1. вода за пиће је здравствено исправна; 2. увек доступна (нема прекида у водоснабдевању); 3.**приступачна свима; 4.***приступачна када је потребна; 5. користи се са чесме која је ван тоалета Према подацима добијеним из извештаја Института за јавно здравље Војводине и мреже завода за јавно здравље за објекте прегледане у 2018. години добијени су следећи резултати: стандарда стандарда стандарда Унапређен ниво: регистровано је 225 објеката који припадају овом нивоу Основни ниво: регистровано је 178 објеката који припадају овом нивоу Ограничени приступ: регистрован је 1 објекат који припада овом нивоу Неунапређени приступ/нема приступа: регистровано је 0 објеката који припадају овом нивоу стандарда 2. Санитација Неунапређени приступ/нема приступа: 1. нема тоалета или 2. тоалети су неунапређени (нужници без испирања; непоплочане/необрађене нужничке јаме; висећи нужници ; посуде за периодично пражњење) Ограничени приступ: 1. постојање унапређених тоалета (тоалет са испирањем или слабијим испирањем у канализациони систем, септичку јаму или нужничку јаму, тоалет са нужничком јамом и унапређеном вентилацијом и композитни тоалет), али 2. нису одвојени по полу или 3. ^ нису употребљиви Основни ниво: 1. постојање унапређених тоалета (тоалет са испирањем или слабијим испирањем у канализациони систем, септичку јаму или нужничку јаму, тоалет са нужничком јамом и унапређеном вентилацијом и композитни тоалет); 2. одвојени по полу и 3.^ ^ употребљиви су Унапређен ниво: 1. задовољени су сви критеријуми за основни ниво, и 2. тоалети су чисти; 3. приступачни****; 4. има их у довољном броју (на 25 51
девојчица 1 кабина, на 50 дечака 1 писоар и 1 кабина); 5. постоји канта са поклопцем у кабини тоалета (брига о менструалној хигијени) Према подацима добијеним из извештаја Института за јавно здравље Војводине и мреже завода за јавно здравље за објекте прегледане у 2018. години добијени су следећи резултати: стандарда стандарда стандарда Унапређен ниво: регистровано је 107 објеката који припадају овом нивоу Основни ниво: регистровано је 302 објекта који припадају овом нивоу Ограничени приступ: регистрована су 2 објекта који припадају овом нивоу Неунапређени приступ/нема приступа: регистровано је 0 објеката који припадају овом нивоу стандарда 3. Уређаји за прање руку Неунапређени приступ/нема приступа: 1. уређаји за прање руку не постоје или 2. уређаји за прање руку постоје, али немају воду Ограничени приступ: 1. уређаји за прање руку са водом постоје, али нема сапуна Основни ниво: 1. уређаји за прање руку са водом и сапуном постоје и 2. доступни су Унапређен ниво: 1. задовољени су критеријуми за основни ниво; 2. приступачни****су свима; 3. постоји едукација о менструалној хигијени Према подацима добијеним из извештаја Института за јавно здравље Војводине и мреже завода за јавно здравље за објекте прегледане у 2018. години добијени су следећи резултати: стандарда стандарда стандарда Унапређен ниво: регистровано је 111 објеката који припадају овом нивоу Основни ниво: регистровано је 289 објеката који припадају овом нивоу Ограничени приступ: регистровано је 11 објеката који припадају овом нивоу Неунапређени приступ/нема приступа: регистровано је 0 објеката који припадају овом нивоу стандарда 52
*вода није доступна у време надзора: нема воде на чесми **приступачна свима: могу је користити сва деца, укључујући: најмлађу децу, децу са инвалидитетом, ограниченом физичком покретљивошћу, слабовиде ***приступачна када је потребна: учитељи/наставници одобравају пијење воде када је детету потребно; одобрава се држање флашице са водом на столу ^ нису употребљиви: врата су закључана, кључ није увек доступан; тоалет се не може закључати изнутра; има оштећења и цурења; одвод је запушен; нема воде за испирање; врата и зидови не обезбеђују приватност. ВАЖНО: врата која се закључавају могу бити неприменљива у предшколским установама ^ ^ употребљиви су: врата су откључана када се тоалет не користи или је кључ увек доступан; тоалет се може закључати изнутра; нема оштећења и цурења; одвод није запушен; има воде за испирање; врата и зидови обезбеђују приватност. ****приступачни: могу их користити сва деца, укључујући: најмлађу децу, децу са инвалидитетом, ограниченом физичком поретљивошћу, слабовиде У табели бр. 9 су приказани добијени подаци за објекте у којима бораве деца и омладина. Из добијених извештаја види се да се активности спроводе у различитом обиму: у појединим окрузима се извештава само за објекте основних школа; у другим су заступљене предшколске установе, основне школе; или основне и средње школе. Приликом надзора су дате 272 мере, али се мере не извршавају у потпуности. Према добијеним подацима реализовано је 38 и делимично реализовано 7 мера (напомињемо да се поступање према предложеним мерама често проверава тек приликом следећег надзора објекта). Бактериолошки преглед воде за пиће Број узетих узорака: узет је 5831 узорак воде Број неисправних: регистровано је 313 неисправних узорака %: 5,4 je проценат неисправних узорака 53
Фотографијa: извор података је извештај ИЈЗ Војводине за 2018. годину за програм Фактори ризика по здравље деце у школској средини Физичко-хемијски преглед воде за пиће Број узетих узорака: узето је 5496 узорака Број неисправних: регистрована су 1663 неисправна узорка %: 30,3 је проценат неисправних узорака У случајевима забране употребе воде за пиће због неисправности наводи се да установа обезбеђује флаширану воду; родитељи се организују и у учионицама постоје балони са флашираном водом за пиће или ученици доносе флаширану воду од куће. 3.2.6. ХИГИЈЕНСКО-САНИТАРНИ НАДЗОР ЗДРАВСТВЕНИХ УСТАНОВА (болнице, клинике, институти, заводи са повећаним ризиком за настајање болничких инфекција) 1. Снабдевање водом Дефиниција индикатора за снабдевање водом 54