(NAZIV TVRTKE) (ADRESA) (MJESTO) UR.BROJ: R6-3572/16. U Osijeku, 01. ožujka PREDMET: Poziv za dostavu ponude u postupku nabave ULTRAZVUČNI UREĐA

Слични документи
(NAZIV TVRTKE) (ADRESA) (MJESTO) UR.BROJ: R6-7062/16. U Osijeku, 02. svibnja PREDMET: Poziv za dostavu ponude u postupku nabave MONITORI ZA POTR

Broj: /

Prilog I. I. PONUDBENI LIST 1. NAZIV I SJEDIŠTE NARUČITELJA: GRAD RIJEKA GRAD RIJEKA, KORZO 16, Rijeka Predmet nabave Uređenje lokacije-zelene površin

(Microsoft Word - Poziv za dostavu ponude 2019.SREDSTVA ZA PRANJE I \310I\212\306ENJE.docx)

Microsoft Word - Poziv na dostavu ponuda

MergedFile

1.pdf

REPUBLIKA HRVATSKA OSJEČKO-BARANJSKA ŽUPANIJA OPĆINA PETRIJEVCI KLASA: /16-01/_ URBROJ: 2185/ DOKUMENTACIJA ZA PRIKUPLJANJE PONUDA Rekons

PONOVLJENI POZIV NA DOSTAVU PONUDA NAZIV PROJEKTA: Vodene tajne Slunja Referentna oznaka projekta: KK PODACI O NARUČITELJU: Turistička z

DOM ZA STARIJE I NEMOĆNE OSOBE DOMENICO PERGOLIS ROVINJ CASA PER ANZIANI E DISABILI DOMENICO PEROGLIS ROVIGNO Carducci 18

1

(Microsoft Word - Poziv na dostavu ponude CJEPIVO PROTIV \216UTE GROZNICE- ZA AMB 2016.)

CENTAR ZA ODGOJ I OBRAZOVANJE VINKO BEK ZAGREB Zagreb, Kušlanova 59a DOKUMENTACIJA ZA NADMETANJE U OTVORENOM POSTUPKU JAVNE NABAVE MALE VRIJEDNOSTI ZA

Republika Hrvatska Centar za socijalnu skrb Rijeka Klasa: /19-02/8 Ur.broj: / Rijeka, 03. lipnja 2019.g. POZIV NA DOSTAVU PONUD

Obrazac br.2 Poziv na dostavu ponude u postupku nabave bagatelne vrijednosti Psihijatrijska bolnica Rab Kampor 224 Klasa: /16-03/27 Ur.br: 2169-

REPUBLIKA HRVATSKA ŠIBENSKO-KNINSKA ŽUPANIJA OPĆINA KIJEVO Općinska Načelnica BAJANI KIJEVO Bajani 12., Kijevo Telefon:(022) ,

OPĆA BOLNICA DUBROVNIK Klasa: /17-01/25 Urbroj: / Ev. broj nabave: Dubrovnik, /JN ~~~~= ZAPISNIK O

REPUBLIKA HRVATSKA Ured za opće poslove Hrvatskoga sabora i Vlade Republike Hrvatske Zagreb, Opatička 8 KLASA: /16-05/04 URBROJ:

STRUKOVNA ŠKOVICE VLATKOVIĆA

POZIV ZA DOSTAVU PONUDE: Usluga izrade studije povij. razvoja trga CIMITER sa priključnim ulicama sa valoriz. arh. i urban. značajki, arh. snimka i id

Dječji vrtić Bili cvitak A.K.Matasa 8, Sinj Klasa:406-09/19-01/10 Ur.broj:2175/ Sinj, g POZIV ZA DOSTAVU PONUDA i UPUTE PO

OPĆA BOLNICA DUBROVNIK Dr. Roka Mišetića Dubrovnik Klasa: Urbroj: Dubrovnik, /17-01/ / POZIV NA DOSTAV

Microsoft Word - Dokumentacija-1.doc 1

KRAPINSKO ZAGORSKA ŽUPANIJA DJEČJI VRTIĆ RAVNATELJICA Klasa: /17-01/03 Urbroj: Bedekovčina, 17. siječnja Temeljem članka 7

(Microsoft Word - Obavijest - dimnja\350ar _003_.doc)

POZIV NA DOSTAVU PONUDE za provedbu postupka bagatelne nabave IZRADA PROJEKTNE DOKUMENTACIJE ZA RECIKLAŽNO DVORIŠTE ZA POSEBNE VRSTE OTPADA I RECIKLAŽ

Obrazac 1

HRVATSKE AUTOCESTE d

OSNOVNA ŠKOLA VLADIMIRA VIDRIĆA KUTINA,Školska 2. KLASA:333-06/18-01/11 URBROJ: DOKUMENTACIJA ZA NADMETANJE Jednostavna nabava robe T

Sportska zajednica Grada Poreča - Parenzo N. Tesle 16, Poreč Broj : / Poreč-Parenzo Temeljem članka 18. stavak

REPUBLIKA HRVATSKA ZAGREBAČKA ŽUPANIJA Ulica grada Vukovara 72/V Zagreb POZIV NA DOSTAVU PONUDA ZA PROVEDBU POSTUPKA JEDNOSTAVNE NABAVE ZA NABA

OSNOVNA ŠKOLA MATE LOVRAKA KUTINA, Crkvena 57 Tel/fax: 044/ KLASA: /16-01/69 UR.BROJ: 21

GRADSKI MUZEJ SISAK Ulica kralja Tomislava Sisak Tel. 044/ ; Fax 044/ Klasa: /16-

Microsoft Word - DOKUMENTACIJA-TABLETI.docx

SVEUČILIŠTE JOSIPA JURJA STROSSMAYERA U OSIJEKU GRAĐEVINSKI FAKULTET OSIJEK KLASA:035-01/15-01/103 URBROJ: Osijek, 15. travnja

NARUČITELJ: JADROLINIJA, DRUŠTVO ZA LINIJSKI POMORSKI PRIJEVOZ PUTNIKA I TERETA,

REPUBLIKA HRVATSKA

Microsoft Word - npkrka_kl_480-04_13-01_12_

Poljoprivredna škola, Zagreb, Gjure Prejca 2, Zagreb Tel.: 01/ fax.01/ KLASA: /15-01/16 URBROJ: Zagreb, 06

(Microsoft Word - povr\346e.docx)

OPĆA BOLNICA DUBROVNIK Dr. Roka Mišetića Dubrovnik Klasa: Urbroj: Dubrovnik, /18-01/ / POZIV NA DOSTAVU P

(Microsoft Word - vo\346e.docx)

KOMUNALAC d

Microsoft Word - zapisnik o pregledu i ocjeni ponuda.doc

Microsoft Word - zapisnik o pregledu i ocjeni ponuda I.doc

Stručno povjerenstvo za pripremu

REPUBLIKA HRVATSKA Ured za opće poslove Hrvatskoga sabora i Vlade Republike Hrvatske Zagreb, Opatička 8 KLASA: /16-05/05 URBROJ:

KOMUNALAC SISAK d.o.o Sisak, Capraška ulica 8 Tel.: 044/ ; Fax.: 044/ MB , OIB:

HRVATSKE AUTOCESTE d.o.o. za upravljanje, građenje i održavanje autocesta, Širolina 4, Zagreb Evidencijski broj: Mjed8/19 POZIV ZA DOSTAVU PONU

KOMUNALAC d

Microsoft Word Dokumentacija_uredski.doc

SVEUČILIŠTE JURJA DOBRILE U PULI

Stručno povjerenstvo za pripremu

NARUČITELJ: JADROLINIJA, DRUŠTVO ZA LINIJSKI POMORSKI PRIJEVOZ PUTNIKA I TERETA,

REPUBLIKA HRVATSKA VARAZDINSKA ZUPANIJA GRAD VARAZDIN Gradonacelnik KLASA:406-02/14-01/33 URBROJ :2186/01

Microsoft Word Dokumentacija jednostavna nabava - Priridna izvorska voda.docx

DJEČJI VRTIĆ KUTINA KLASA:333-06/18-01/07 URBROJ: DOKUMENTACIJA ZA NADMETANJE Jednostavna nabava robe Prerađeno voće i povrće Kutina, pr

HRVATSKE AUTOCESTE d

OPĆA BOLNICA DUBROVNIK Dr. Roka Mišetića Dubrovnik Klasa: Urbroj: Dubrovnik, /18-01/ / POZIV NA DOSTAVU P

(Microsoft Word - 2. DZN_Pje\232a\350ka staza u Kladju)

PLETERNIČKI KOMUNALAC d

LD-2019/ POZIV NA DOSTAVU PONUDE VODA ZA PIĆE U BOCAMA ZAPREMINE 0,5 L (ev. broj nabave JN 08/19) Dubrovnik, svibanj godine

Microsoft Word - DOKUMENTACIJA-ZA-NADMETANJE-kupnja-osobnog-automobila.doc

NARUČITELJ: JADROLINIJA, DRUŠTVO ZA LINIJSKI POMORSKI PRIJEVOZ PUTNIKA I TERETA,

POZIV NA DOSTAVU PONUDA izmjena Nabava telekomunikacijskih usluga u nepokretnoj mreži Ev.br. 122-B-17 Zagreb, lipanj

Dokumentacija o nabavi Priprema financijskog restrukturiranja Zračne luke Osijek d.o.o. s planom provedbe DRUŠTVO S OGRANIČENOM ODGOVORNOŠĆU ZA USLUGE

NARUČITELJ: JADROLINIJA, DRUŠTVO ZA LINIJSKI POMORSKI PRIJEVOZ PUTNIKA I TERETA,

INVESTITOR

REPUBLIKA HRVATSKA SPLITSKO-DALMATINSKA ŽUPANIJA GRAD STARI GRAD KLASA: /15-01/19 URBROJ: 2128/ Stari Grad, 20. listopada godine DO

REPUBLIKA HRVATSKA ZAGREBAČKA ŽUPANIJA Ulica grada Vukovara 72/V Zagreb POZIV NA DOSTAVU PONUDA ZA PROVEDBU POSTUPKA JEDNOSTAVNE NABAVE ZA NABA

MEDICINSKI FAKULTET SVEUČILIŠTA U ZAGREBU ŠALATA ZAGREB OIB: DOKUMENTACIJA U POSTUPKU JEDNOSTAVNE NABAVE Predmet nabave : Nabava

DOM ZDRAVLJA POŽEŠKO-SLAVONSKE ŽUPANIJE POŽEGA, MATIJE GUPCA 10 OIB: tel , fax žr

(Microsoft Word - 2. DZN_Pje\232a\350ka staza u Kladju)

Stručno povjerenstvo za pripremu

IZMJENA POZIVA NA DOSTAVU PONUDE NABAVA RADOVA Soboslikarski radovi Evidencijski broj: N-22/2019 1

NARUČITELJ: JADROLINIJA, DRUŠTVO ZA LINIJSKI POMORSKI PRIJEVOZ PUTNIKA I TERETA,

REPUBLIKA HRVATSKA PRIMORSKO-GORANSKA ŽUPANIJA GRAD BAKAR Primorje BAKAR POZIV ZA NADMETANJE u postupku bagatelne nabave usluge operativnog l

«Halauk» d

DOKUMENTACIJA ZA NADMETANJE - bagatelni postupak nabave OSOBNOG AUTOMOBILA Zavod za javno zdravsto Međimurske županije Klasa: /17-02/5 Urbroj: 2

HRVATSKE AUTOCESTE d.o.o. za upravljanje, građenje i održavanje autocesta, Širolina 4, Zagreb Evidencijski broj: J66/19 POZIV NA DOSTAVU PONUDE

Microsoft Word - ZAPISNIK O PREGLEDU.docx

Microsoft Word - Dokumentacija autobusne stanice.doc

POZIV NA DOSTAVU PONUDA Nabava kutija za ENC pakete, knjižica s uputstvima i naljepnica Ev.broj: 95-B-17 Zagreb, rujan

OIE_u obiteljskim kućama - Poziv_za_dostavu_ponuda- Strucni_nadzor

LIBURNIJA d.o.o. Zadar

ŠPORTSKI OBJEKTI d

REPUBLIKA HRVATSKA Ured za opće poslove Hrvatskoga sabora i Vlade Republike Hrvatske Zagreb, Opatička 8 KLASA: /17-05/01 URBROJ:

Stručno povjerenstvo za pripremu

JAVNA USTANOVA NACIONALNI PARK KRKA Š I B E N I K Trg Ivana Pavla II, br ŠIBENIK, p.p. 154 Tel: 022/ , fax: 022/ KLASA: /1

UGOVORNI ORGAN

DOKUMENTACIJA ZA NADMETANJE – OTVORENI POSTUPAK JAVNE NABAVE

DOM ZA STARIJE I NEMOĆNE OSOBE LIČKO SENJSKE ŽUPANIJE VRTLARSKA ULICA 36/38, GOSPIĆ DOKUMENTACIJA ZA NADMETANJE U OTVORENOM POSTUPKU JAVNE NABAV

NARUČITELJ: JADROLINIJA, DRUŠTVO ZA LINIJSKI POMORSKI PRIJEVOZ PUTNIKA I TERETA,

GPP d.o.o. Osijek Cara Hadrijana 1 DOKUMENTACIJA ZA NADMETANJE U OTVORENOM POSTUPKU JAVNE NABAVE MALE VRIJEDNOSTI MOTORNA ULJA EV. BR. NABAVE B15/10 -

APIS IT d.o.o. USLUGE RAZVOJA PROGRAMSKE OPREME PO NARUDŽBI KORISNIKA U GEOGRAFSKIM INFORMACIJSKIM SUSTAVIMA 1/18 Klasa: /15-01/20 Ur. broj: API

Транскрипт:

(NAZIV TVRTKE) (ADRESA) (MJESTO) UR.BROJ: R6-3572/16. U Osijeku, 01. ožujka 2016. PREDMET: Poziv za dostavu ponude u postupku nabave ULTRAZVUČNI UREĐAJ ZA POTREBE ZAVODA ZA OFTALMOLOGIJU KBC-a OSIJEK, evidencijski broj nabave B-1/16 Poštovani, sukladno Naputku za provedbu nabave roba, usluga i radova na koju se ne primjenjuje Zakon o javnoj nabavi ( Narodne novine br. 90/11, 83/13, 143/13. i 13/14, u daljnjem tekstu: ZJN) Kliničkog bolničkog centra Osijek, Ur.broj: 22-7/4/2014., od 13. veljače 2014.g., temeljem članka 18. stavka 3. Zakona o javnoj nabavi, Klinički bolnički centar Osijek kao Naručitelj poziva Vas dostaviti ponudu u postupku nabave: ULTRAZVUČNI UREĐAJ ZA POTREBE ZAVODA ZA OFTALMOLOGIJU KBC-a OSIJEK, evidencijski broj nabave B-1/16. 1) PODACI O NARUČITELJU: a) Naručitelj: Klinički bolnički centar Osijek b) Sjedište: Josipa Huttlera 4, Osijek c) Telefonski broj: 031/511-111, 511-112, fax: 031/512-210 d) Internetska adresa: www.kbco.hr e) MB: 3018822 f) OIB: 89819375646 g) Osobe za kontakt: Boris Flegar, dipl. oec., Goran Lesko, dipl. oec. h) Adrese elektroničke pošte: boris.flegar@gmail.com; lesko.goran@kbo.hr 2) POPIS GOSPODARSKIH SUBJEKATA S KOJIMA JE NARUČITELJ U SUKOBU INTERESA U SMISLU ČLANKA 13. ZJN: Temeljem članka 13. Zakona o javnoj nabavi ( Narodne novine, broj: 90/11, 83/13, 143/13. i 13/14 Odluka USHR br: U-I-1678/2013, od 19. prosinca 2013.g.) Klinički bolnički centar Osijek ne smije sklapati ugovore o javnoj nabavi sa sljedećim gospodarskim subjektima (u svojstvu ponuditelja, člana zajednice ponuditelja, ili podizvoditelja odabranom ponuditelju): a. USTANOVA PARK PRIRODE KOPAČKI RIT, b. LJEKARNA BELI MANASTIR, Imre Nagya 4, Beli Manastir c. TEGA d.o.o., Zagrebačka 7, Osijek 1

3) VRSTA POSTUPKA NABAVE: Klinički bolnički centar Osijek provodi postupak nabave sukladno Naputku za provedbu nabave roba, usluga i radova na koju se ne primjenjuje Zakon Kliničkog bolničkog centra Osijek Urbroj: 22-7/4/2014., od 13. veljače 2014. godine. 4) PROCIJENJENA VRIJEDNOST NABAVE: procijenjena vrijednost nabave robe iznosi 95.000,00 kn (bez PDV-a). 5) NAČIN REALIZACIJE NABAVE: Nakon odabira najpovoljnije prihvatljive ponude u predmetnom postupku sukladno kriteriju odabira koji je najniža ukupna cijena prihvatljive ponude, naručitelj će sklopiti ugovor o isporuci robe s odabranim ponuditeljem. 6) OPIS PREDMETA NABAVE: Predmet nabave je Ultrazvučni uređaj za potrebe Zavoda za oftalmologiju KBC-a Osijek. Nuđeni uređaj mora biti sukladan minimalnim tehničkim karakteristikama navedenim u troškovniku ovog javnog poziva za dostavu ponuda. 7) DATUM OBJAVE NA INTERNETSKIM STRANICAMA: 02. ožujka 2016. god. 8) TEHNIČKE SPECIFIKACIJE I KOLIČINA PREDMETA NABAVE: opisane su u Troškovniku predmeta nabave. 9) MJESTO ISPORUKE ROBE: Klinički bolnički centar Osijek, Zavod za oftalmologiju. 10) ROK SKLAPANJA UGOVORA I ROK ISPORUKE: rok isporuke je 30 dana od potpisa Ugovora. Način isporuke robe bit će definiran Ugovorom koji će se potpisati po provedenom postupku nabave s odabranim najpovoljnijim ponuditeljem. Naručitelj će iz postupka nabave isključiti nesposobne ponuditelje iz razloga navedenih u članku 67. ZOJN. Sposobnost ponuditelja i način dokazivanja utvrđuje se primjenom odredaba članka 70. i 72. ZJN Ponuditelji su u sklopu ponude dužni dostaviti dokumente, izjave ili potvrde kojima dokazuju da ne postoje razlozi isključivanja ponuditelja iz postupka nabave, odnosno kojima ponuditelji dokazuju pravnu i poslovnu sposobnost, tehničku i stručnu sposobnost. 11) SADRŽAJ PONUDE (uključujući dokumente, izjave ili potvrde kojima ponuditelji dokazuju svoju pravnu i poslovnu sposobnost, tehničku i stručnu sposobnost): a) ponuda (Ponudbeni list, ovjeren i potpisan od strane odgovorne osobe ponuditelja + Troškovnik ovjeren i potpisan od strane odgovorne osobe ponuditelja); b) Izjava o nekažnjavanju - za potrebe utvrđivanja okolnosti vezane uz članak 67. stavak 1, točke 1, 2. i 3. ZJN. (Izjava je u privitku Poziva). - u slučaju zajednice ponuditelja, svi članovi zajednice ponuditelja obvezni su pojedinačno dokazati pravnu i poslovnu sposobnost. 2

c) Isprava o upisu u poslovni, sudski, strukovni, obrtni ili drugi odgovarajući registar koja ne smije biti starija od 3 mjeseca računajući od datuma roka za dostavu ponuda - za potrebe utvrđivanja članka 70, stavak 1, 2. i 3. ZJN. - u slučaju zajednice ponuditelja, svi članovi zajednice ponuditelja obvezni su pojedinačno dokazati pravnu i poslovnu sposobnost. d) Potvrdu porezne uprave o stanju duga ili jednakovrijedan dokument nadležnog tijela države sjedišta gospodarskog subjekta koja ne smije biti starija od 30 dana računajući od datuma roka za dostavu ponuda - za potrebe utvrđivanja okolnosti iz članka 67., stavak 1., točka 2. ZJN. - u slučaju zajednice ponuditelja, svi članovi zajednice ponuditelja obvezni su pojedinačno dokazati pravnu i poslovnu sposobnost. e) Katalog ili prospekt predmeta nabave s opisom tehničkih karakteristika koje su jasno označene, sve prevedeno na hrvatski jezik. f) Rješenje Agencije za lijekove i medicinske proizvode, Zagreb, o upisu proizvođača medicinskih proizvoda u očevidnik proizvođača medicinskih proizvoda temeljem članka 28. i 29. Zakona o medicinskim proizvodima (NN 76/13), koje mora biti dostavljeno za proizvođače koji imaju sjedište u Republici Hrvatskoj i za proizvođače sa sjedištem u trećim zemljama čiji ovlašteni zastupnici imaju sjedište u Republici Hrvatskoj. Proizvođači sa sjedištem izvan Republike Hrvatske, a unutar Europske unije ne dostavljaju ovo Rješenje, nego važeće ovlaštenje ako je ono potrebno u državi njihovog sjedišta. g) Rješenje Agencije za lijekove i medicinske proizvode, Zagreb, o upisu u očevidnik veleprodaja medicinskih proizvoda temeljem članka 47., 51., 52. i 53. Zakona o medicinskim proizvodima (NN 76/2013), za pravne i fizičke osobe sa sjedištem u Republici Hrvatskoj koje obavljaju promet medicinskih proizvoda na veliko i pravne i fizičke osobe koje obavljaju uvoz medicinskih proizvoda iz trećih zemalja a imaju zastupnika sa sjedištem u Republici Hrvatskoj. Pravne i fizičke osobe sa sjedištem izvan Republike Hrvatske, a unutar Europske unije ne dostavljaju ovo Rješenje, nego važeće ovlaštenje ako je ono potrebno u državi njihovog sjedišta. h) Ponuditelj mora imati ovlaštenje za distribuciju i prodaju medicinskih uređaja od strane ovlaštenog distributera koji je upisan u očevidnik Agencije za lijekove HALMED ukoliko nije sam ovlašteni distributer i) Potvrda o sukladnosti, tzv. CE certifikat, odnosno dokaz da ponuđeni medicinski uređaji ima CE oznaku, sukladno članku 72. stavak 3. točka 7. Zakona o javnoj nabavi i Zakonu o medicinskim proizvodima (NN 76/13.). Ponuditelj je sposoban ako ima potvrdu - CE certifikat izdanu od strane nadležnih instituta ili priznatih tijela za kontrolu kvalitete. Na priloženom dokumentu potrebno je jasno naznačiti za koji medicinski uređaj se potvrda odnosi. j) Upute za korištenje, održavanje prevedeno na hrvatski jezik. Dostavlja se prilikom isporuke. k) Potvrda za jamstvo koje iznosi minimalno 24 mjeseca u obliku izjave potpisane od strana odgovorne osobe Ponuditelja. l) Izjava Ponuditelja da sve troškove održavanja i servisiranja potrošnih rezervnih dijelova te otklanjanje svih eventualnih kvarova u roku od 24 sata snosi Ponuditelj 3

Svi traženi dokumenti u ovom javnom pozivu mogu se dostaviti kao neovjerene preslike. 12) NAČIN DOSTAVE PONUDE: Ponuda se dostavlja u zatvorenoj omotnici na kojoj mora biti naznačeno: - naziv i adresa naručitelja, - naziv, adresa i OIB ponuditelja, - naziv predmeta nabave na koji se ponuda odnosi, evidencijski broj nabave - naznaka ne otvaraj. Omotnica se dostavlja na adresu: KLINIČKI BOLNIČKI CENTAR OSIJEK Služba za poslove nabave J. Huttlera 4 31000 Osijek Ponudu otvaraju osobe koje provode nabavu. 13) DATUM, VRIJEME I MJESTO DOSTAVE PONUDE: Rok za dostavu ponude je 08.03.2016. godine do 10:00 sati. Ponuda se dostavlja poštom ili osobnom dostavom putem Urudžbenog zapisnika KBC-a Osijek. 14) KRITERIJ ODABIRA PONUDE: Kao najpovoljnija ponuda bit će odabrana ponuda sa najnižom cijenom prihvatljive ponude. 15) ROK VALJANOSTI PONUDE: Najmanje 90 (devedeset) dana od krajnjeg roka za dostavu ponuda. 16) ROK I NAČIN PLAČANJA: Naručitelj će plaćanje isporučene robe izvršiti temeljem ispostavljenog računa. Rok plaćanja je 60 dana po prihvaćenom isporučenom računu. Plaćanje se obavlja na žiro račun ponuditelja. Privitak: -Ponudbeni list i Obrazac ponude -Izjava o nekažnjavanju -Izjava o jamstvenom roku -Izjava o troškovima održavanja i servisiranja Sanacijski upravitelj KBC-a Osijek Prof.dr. sc. Sven Kurbel, dr. med. 4

Ponudbeni list: ULTRAZVUČNI UREĐAJ ZA POTREBE ZAVODA ZA OFTALMOLOGIJU Kliničkog bolničkog centra Osijek 1. PONUDITELJ Zajednica ponuditelja (zaokružiti) DA NE Naziv i sjedište ponuditelja/nositelja ponude: Adresa ponuditelja/nositelja ponude: OIB: Odgovorna osoba ponuditelja: Osoba za kontakt: Broj telefona: Broj faksa: Adresa e-pošte: Broj žiro-računa, banka: Ponuditelj je u sustavu PDV-a (zaokružiti): DA NE 2. NARUČITELJ Naziv: Klinički bolnički centar Osijek Sjedište: J. Huttlera 4, Osijek OIB: 89819375646 3. ČLANOVI ZAJEDNICE PONUDITELJA: ( ispunjava se samo u slučaju podnošenja zajedničke ponude) Naziv i sjedište : 5

Adresa OIB: Odgovorna osoba: Osoba za kontakt: Broj telefona: Broj faksa: Adresa e-pošte: Broj žiro-računa, banka: Ponuditelj je u sustavu PDV-a (zaokružiti): DA NE *ukoliko ima više članova zajednice ponuditelja Ponuditelj smije dodati na obrazac ponude onoliko tablica sa traženim podacima koliko ima članova zajednice ponuditelja pri čemu ne smije mijenjati sadržaj tablice 4. PODACI O DIJELU UGOVORA KOJI SE DAJE U PODUGOVOR TE PODACI O PODIZVODITELJIMA (ispunjava se samo u slučaju ako se dio ugovora daje u podugovor) Red. Br. Podizvoditelj (naziv, adresa, OIB) Dio ugovora koji će izvršiti podizvoditelj Vrijednost radova koje će izvršiti podizvoditelj (bez PDV-a i sa PDV-om) te postotni dio od ukupne vrijednosti Broj žiro rč., banka *ukoliko ima više podizvoditelja Ponuditelj smije dodati na obrazac ponude onoliko redaka koliko ima podizvoditelja Izjava o nekažnjavanju: Temeljem članka 67. stavka 1. točke 1. Zakona o javnoj nabavi ( NN 90/11, 83/13, 143/13 i 13/14 Odluka USHR br: U-I-1678/2013, od 19. prosinca 2013.g.) dajem 6

I Z J A V U Ja (ime i prezime, adresa stanovanja, broj osobne iskaznice izdane od) kao ovlaštena osoba za zastupanje u gospodarskom subjektu (naziv i adresa gospodarskog subjekta, OIB) pod materijalnom i kaznenom odgovornošću izjavljujem da ja niti gospodarski subjekt nismo pravomoćno osuđeni za bilo koje od sljedećih kaznenih djela odnosno za odgovarajuća kaznena djela prema propisima države sjedišta gospodarskog subjekta ili države čiji je državljanin osoba ovlaštena po zakonu za zastupanje gospodarskog subjekta: a) prijevara (članak 236.), prijevara u gospodarskom poslovanju (članak 247.), primanje mita u gospodarskom poslovanju (članak 252.), davanje mita u gospodarskom poslovanju (članak 253.), zlouporaba u postupku javne nabave (članak 254.), utaja poreza ili carine (članak 256.), subvencijska prijevara (članak 258.), pranje novca (članak 265.), zlouporaba položaja i ovlasti (članak 291.), nezakonito pogodovanje (članak 292.), primanje mita (član ak 293.), davanje mita (članak 294.), trgovanje utjecajem (članak 295.), davanje mita za trgovanje utjecajem (članak 296.), zločinačko udruženje (članak 328.) i počinjenje kaznenog djela u sastavu zločinačkog udruženja (članak 329.) iz Kaznenog zakona, b) prijevara (članak 224.), pranje novca (članak 279.), prijevara u gospodarskom poslovanju (članak 293.), primanje mita u gospodarskom poslovanju (članak 294.a), davanje mita u gospodarskom poslovanju (članak 294.b), udruživanje za počinjenje kaznenih djela (članak 333.), zlouporaba položaja i ovlasti (članak 337.), zlouporaba obavljanja dužnosti državne vlasti (članak 338.), protuzakonito posredovanje (članak 343.), primanje mita (članak 347.) i davanje mita (članak 348.) iz Kaznenog zakona (»Narodne novine«, br. 110/97., 27/98., 50/00., 129/00., 51/01., 111/03., 190/03., 105/04., 84/05., 71/06., 110/07., 152/08., 57/11., 77/11. i 143/12.). U, 2016. g. Potpis: 7

Izjava o jamstvenom roku Ponuditelj: Neopozivo te pod moralnom i materijalnom odgovornošću potvrđujemo ovom Izjavom da nudimo jamstveni rok za ponuđeni UZV uređaj u postupku nabave, evidencijski broj B1/16, u trajanju od dvadeset četiri (24) mjeseca od dana isporuke uređaja. Jamčimo ispravnost uređaja, te da ćemo na zahtjev Naručitelja o svojem trošku otkloniti kvarove i nedostatke koji bi bili posljedica tvorničke greške i koji bi nastali u jamstvenom roku pri normalnoj uporabi uređaja uz poštivanje svih tehničkih naputaka. Potpis odgovorne osobe ponuditelja m.p. U, 2016. 8

Izjava o troškovima održavanja i servisiranja Ponuditelj: Neopozivo te pod moralnom i materijalnom odgovornošću potvrđujemo ovom Izjavom da snosimo sve troškove održavanja i servisiranja potrošnih rezervnih dijelova te otklanjanje svih eventualnih kvarova u roku od 24 sata za nuđeni UZV uređaj u postupku nabave, evidencijski broj B-1/16. Potpis odgovorne osobe ponuditelja m.p. U, 2016. 9