Mali disajni putevi u astmi u doba koronavirusne pandemije

Транскрипт

1 Mali disajni putevi u astmi u doba koronavirusne pandemije Astma je hronično inflamatorno oboljenje disajnih puteva koju klinički karakteriše ponavljana istorija simptoma kao što su kašalj, nedostatak vazduha, zviždanje i stezanje u grudima koji su promenjivog intenziteta, vremena nastanka i dužine trajanja. Patofiziološki bolest odlikuje bronhijalna hiperreaktivnost (BHR) koja se ispoljava u prisustvu različitih stimulansa (spoljašnjih i unutrašnjih), a manifestuje se varijabilnom, najčešće reverzibilnom opstrukcijom disajnih puteva. Dugo se smatralo da se osnovne patobiološke promene u astmi dešavaju na nivou velikih disajnih puteva, dok su mali disajni putevi (MDP) smatrani tihom zonom koja nema naročiti uticaj na tok i prognozu bolesti. MeĎutim, tokom poslednjih decenija otkriveno je da upravo ovi disajni putevi igraju veoma važnu ulogu u patofiziologiji astme, zbog inflamacije koja tu može biti prisutna već od najranijih stadijuma bolesti. Štaviše, nekontrolisana inflamacija MDP je udružena sa povećanjem broja simptoma, pogoršanjima, remodelovanjem, bržom progresijom bolesti i rapidnijim propadanjem plućne funkcije. Pandemija COVID-19 je uslovila poseban pristup pacijentima sa smanjenim brojem direktnih kontakata i prevaliranjem telefonskih vizita. Sam Sars CoV-2 virus je još nedovoljno ispitan u smislu uloge u inflamaciji disajnih puteva, ali postoji mogućnost da se upalni proces iz intersticijuma može preneti na zid MDP. Za sada nema pouzdanih dokaza o značajnijoj afekciji bronhijalnog sistema. Cilj ove edukacije je da ukaže na značaj disfunkcije MDP u svakodnevoj kontroli i lečenju astme čak i u trenutnim vanrednim zdravstvenim okolnostima. Mali disajni putevi Prema definiciji MDP su oni disajni putevi čiji je unutrašnji dijametar manji od 2 mm. Lokalizovani su iza 7. ili 8. generacije grananja traheobronhijalnog stabla i mogu se podeliti na MDP provodne zone koji obuhvataju od 8. do 16. generacije i MDP respiratorne (acinarne) zone od 17. do 23. Generacije. Oni imaju tanak zid, nervni završeci generalno ne penetriraju tako duboko i nemaju hrskavicu koja potpomaže njihovu strukturu zbog čega su podložniji kolapsu pri kompresiji. Kretanje vazduha koje je u velikim disajnim putevima turbulentno, ovde postaje laminarno. Anatomska graďa traheobronhijalnog stabla koje izgleda kao rastegnuta truba dovodi do toga da se većina otpora, više od 90%, generiše u velikim disajnim putevima. Zbog toga čak i male promene u njihovom dijametru imaju uticaj na protok vazduha i produkciju plućnih auskultacijskih fenomena. Ove promene se lako registruju testovima plućne funkcije ili fizikalnim pregledom. S druge strane, obzirom da se ukupan poprečni presek disajnih puteva naglo povećava sa smanjenjem njihovog dijametra, otpor kretanju vazduha u MDP je veoma mali, a promene se teško registruju standardnim testovima plućne funkcije. Dakle, iako se čak 98% ukupnog volumena vazduha pluća nalazi u MDP, kliničke konsekvence bolesti MDP imaju više funkcionalni aspekt i odnose se na fizičku aktivnost i kvalitet života. Na činjenicu da MDP nisu nema patofiziološka zona kod pacijenata sa astmom, prvi put je ukazao Wagnera sa saradnicima. Naime, on je uz pomoć klinastog (wedge) bronhoskopa sa malim kateterom dijametra 5,5 mm dokazao sedmostruko povećanje perifernog otpora kod pacijenata sa blagom astmom u odnosu na zdrave ispitanike, uprkos tome što su nalazi plućne funkcije (FEV1) u obe grupe ispitanika bili slični. Štaviše, ovaj povećan otpor je bio udružen sa višestrukim povećanje bronhijalne hiperreaktivnosti tokom provokacije sa metaholinom. Nekoliko godina kasnije, koristeći istu bronhoskopsku tehniku, Kraft i saradnici su pokazali da pacijenti sa noćnom astmom imaju statistički vrlo značajno viši otpor u perifernim disajnim putevima tokom noći nego tokom dana, što ukazuje da promene u MDP uzrokuju simptome kod ovih pacijenata. 1

2 Ovaj fenomen nije opisan kod pacijenata koji nemaju noćnu astmu. Kaminski je sa saradnicima ispitivao plućnu funkciju nakon provokacije sa hladnim, suvim vazduhom i pokazao značajno povećanje otpor u perifernim disajnim putevima, što se takoďe može dovesti u vezu sa simptomima bolesti. Konačno, u istraživanju Zeidler i saradnika je pokazano da ekspozicija alergenima mačke dovodi do disfunkcije MDP koja se uočava visoko-rezolutnim CT grudnog koša (HRCT) na kojem je registrovano zarobljavanje vazduha i povećanje kapaciteta zatvaranja merenog tehnikom ispiranja azota jednim udahom (single-breath nitrogen washout test). Definicija bolesti MDP Patobiološke promene koje nastaju u MDP u astmi mogu biti veoma ekstenzivne, a opisuju se kao: (i) celularna infiltracija zidova bronhiola i perivaskularnih prostora inflamacijskim ćelijama (ii) hiperplazija peharastih ćelija (iii) opstrukcija lumena bronhiola mukusom i inflamacijskim ćelijama (iv) zadebljanje glatkih mišića bronhiola i (v) remodelovanje submukoze. Ove strukturalne promene su najverovatnije uzrok povećanja težine astme i bronhijalne hiperreaktivnosti. Sve ove promene su udružene sa patofiziološkim poremećajem funkcije pluća, pa možemo reći da se bolest MDP odlikuje opstrukcijom perifernih disajnih puteva koja dovodi do njihovog preranog zatvaranja i kolapsa tokom ekspirijuma, što se manifestuje zarobljavanjem vazduha i hiperinflacijom pluća. Ove promene imaju izraženu regionalnu heterogenost uz veliku volumen zavisnu limitaciju protoku vazduha. Prevalenca bolesti malih disajnih puteva Danas gotovo sa sigurnošću možemo reći da su periferni disajni putevi uvek zahvaćeni inflamatornim procesom, ali je ostalo nejasno u kom procentu bolest MDP ima dominantnu kliničku ulogu. Na osnovu različitih dijagnostičkih testova, koji obuhvataju spirometriju, bodipletizmografiju, impulsnu oscilometriju, metode ispiranja azota i HRCT, zaključeno je da se kod 50-60% pacijenata sa astmom promene dominantno javljaju u MDP i to nezavisno od težine bolesti (od blagih do teških formi astme) i nalaza spirometrije (spirometrijski nalazi mogu biti uredni). Ovu činjenicu treba imati na umu pri svakodnevnom lečenju astme. Procena i kontrola malih disajnih puteva Dijagnoza i praćenje bolesti MDP u astmi može biti veliki izazov, obzirom da su ovi delovi pluća relativno loše dostupni standardnim dijagnostičkim testovima. Prvi podaci koji su ukazivali na bolest MDP u astmi dobijeni su patohistološkom evaluacijom uzoraka dobijenih bronhoskopijom ili resekcijom pluća (obično u sklopu dijagnostike drugih oboljenja) koje su pomogle da bolje razumemo prirodu ove bolesti. U svakodnevnoj praksi, za dijagnozu bolesti MDP koristimo se funkcionalnim testovima i radiološkim tehnikama. (I)Patohistološke promene malih disajnih puteva kod pacijenata sa astmom. Do danas ne postoji mnogo radova koji opisuju patološke promene u MDP kod pacijenata sa stabilnom astmom. Razlog za to je neophodnost invazivne dijagnostike, pa se podaci uglavnom dobijaju od materijala sa autopsije nakon fatalnog napada astme. U takvim uzorcima patohistološkom slikom dominira ekstenzivna muko-inflamatorna eksudacija u lumenu malih i velikih disajnih puteva i hiperplazija peharastih ćelija. Postoji značajno zadebljanje zida bronhiola sa izraženom infiltracijom zapaljenskih ćelija, pretežno eozinofilnim granulocitima. Obično je spoljašnji zid MDP glavno mesto inflamacije (eozinofilne infiltracije), a ona doseže sve do alveola i perivaskularnih prostora. Uloga surfaktanta u teškoj, fatalnoj astmi nije značajnije ispitivana, ali je moguće da upravo njegov gubitak dovodi do kolapsa MDP. Zanimljivo je da se promene kod pacijenata sa fatalnim, akutnim pogoršanjem astme ne mogu ekstrapolirati na pacijente sa teškim pogoršanjem koje se nije završilo fatalno. 2

3 Patohistološke promene su najčešće u korelaciji sa fenotipom astme, pa se tako kod pacijenata sa non-t2 inflamacijom u MDP dominantno nalaze neutrofilni granulociti, mešani granulociti ili paucigranulocitni infiltrati, a kod pacijenata sa T2 posredovanom astmom eozinofili i T-limfociti. Ovi infiltrati zapaljenskih ćelija su u teškoj astmi izraženiji u periferim disajnim putevima nego u centralnim delovima pluća. U alergijskoj astmi, u odnosu na zdravu kontrolu, postoji značajno povećanje broja mastocita, ali samo u perifernim disajnim putevima, dok nema značajne razlike u ukupnom denzitetu ovih ćelija u traheobronhijalnom stablu. U teškoj alergijskoj formi bolesti, u perifernim disajnim putevima dominiraju mastociti koji na svojoj površini imaju jako izraženu ekspresiju visoko-afinitetnog receptora za IgE (FceRI). Ekspresija ovih receptora je i do 40 puta veća u odnosu na zdravu populaciju, zbog čega mastociti imaju i do 500 puta više vezanog IgE na svojoj površini. Sve ovo ukazuje da alveolarni mastociti u nekontrolisanoj astmi imaju stečeni fenotip koji im omogućava da se potentno i lako aktiviraju u prisustvu alergena. (II). Funkcionalni testovi. Prilikom procene funkcionalnosti MDP treba imati na umu njihovu fiziologiju. Naime, povećanjem poprečnog preseka disajnih puteva od centralnih ka perifernim delovima pluća, smanjuje se brzina kretanja vazduha koji prelazi iz turbulentog u laminarno. Obzirom da je otpor kretanju vazduha inverzno proporcionalan četvrtom stepenu promera cevi kroz koji se kreće, svako smanjenje promera cevi dovodi do značajnog povećanja otpora. Zbog toga čak i male promene u dijametru velikih disajnih puteva dovode do značajnijeg poremećaja plućne funkcije koja se registruje konvencionalnim testovima. Promene u MDP se znatno teže detektuju obzirom da je ukupan poprečni presek ovih disajnih puteva veoma valiki pa je i otpor strujanju vazduha mali. Bronhospazam koji nastaje u astmi je najčešće posledica kontrakcije glatkih mišića bronha, ali dijametar disajnih puteva može biti značajnije smanjen i zbog povećanja količine mukusa, zadebljanja zida bronha, infiltracije sluznice zapaljenskim ćelijama a u MDP dolazi i do gubitka alveolarnih veza. Spirometrijsko merenje plućnih volumena i kapaciteta je najčešće korišćena metoda za procenu opstrukcije disajnih puteva. Forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi (FEV1) je prihvaćen kao zlatni standard u proceni funkcije pluća i koristi se u mnogim istraživanjima. Obzirom da ovaj parametar mnogo bolje reflektuje abnormalnosti koje nastaju u velikim i srednjim disajnim putevima, dok se promene u MDP ne odražavaju na vrednosti FEV1, pa se ne mogu ni koristiti u njihovoj proceni. Drugi značajan spirometrijski parametar je forsirani vitalni kapacitet (FVC). Vrednosti ovog parametra su manje zavisne od same opstrukcije disajnih puteva, a znatno više od hiperinflacije pluća koja nastaje kao posledica zarobljavanja vazduha i kolapsa MDP tokom forsiranog ekspirijuma. Hiperinflacija, koja opisuje povećanje ukupnog kapaciteta pluća (TLC total lung capacity) odnosno povećanje volumena vazduha koji ostaje u plućima na kraju izdaha (na nivou rezidualnog volumena RV) može biti (i) statička, ako se javlja u mirovanju i (ii) dinamička ukoliko se javlja pri fizičkom naporu. Zbog toga pad vrednosti FVC može ukazivati na povećanje TLC (tj. statičku hiperinflaciju pluća), ali ovaj parametar treba koristiti pažljivo u korelaciji sa ostalim parametrima plućne funkcije ili se mogu vršiti serijska merenja za dinamsku hiperinflaciju kada se beleži pad vrednosti FVC pri svakom narednom merenju. FVC je jako zavisan od uloženog napora pacijenta tokom izvoďenja testa, pa je važno spirometrijska merenja izvoditi po standardima evropskog respiratornog udruženja. Kao surogatni marker može se koristiti i razlika izmeďu sporog i forsiranog vitalnog kapaciteta (SVC vs FVC) koja ukazuje na kolapsibilnost MDP. Odnos FEV1 i FVC (FEV1/FVC) se koristi kao pokazatelj opstrukcije disajnih puteva. U standarnim spirometrijskim merenjima pad vrednosti FEV1, uz očuvane vrednosti FVC dovode do sniženja odnosa FEV1/FVC što ukazuje na opstrukcije u velikim disajnim putevima. Za procenu funkcije MDP može se koristiti FVC na nižim protocima, odnosno forsirani ekspiratorni protok koji se nalazi na 25-75% vitalnog kapaciteta (FEF25-75%) koji je manje 3

4 zavistan od napora. Premda ovaj parametar bolje korelira sa odnosom FEV1/FVC (kao % predviďenih vrednosti) nego sam FVC, ova korelacija nije linearna obzirom da FEF25-75% pada mnogo strmije kod lake opstrukcije u odnosu na FEV1/FVC. Generalno gledano, opstrukcija u MDP može biti registrovana merenjem ovog parametra, ali pre nego što postoji pad FEV1 ili pad odnosa FEV1/FVC. Drugim rečima, sniženje FEF25-75% može biti prvi pokazatelj bolesti MDP, ali samo u slučaju da su vrednosti FEV1 u granicama referentnih normi, jer je FEF25-75% u velikoj meri zavisan od FEV1 (sniženje FEV1 uvek dovodi i do sniženja FEF25-75%). Podaci dobijeni istraživanjem pacijenata sa teškom astmom (Severe Asthma Research Program) su pokazala lošu korelaciju niskih vrednosti FEF25-75% sa ostalim testovima kojima se meri zarobljavanje vazduha i disfunkcija MDP, a njegove vrednosti nisu bile ni u korelaciji sa inflamacijom disajnih puteva dokazanom bronhoskopijom. TakoĎe je važno istaći da serijska merenja FEF25-75% pokazuju veliku varijabilnost, zbog čega ovaj parametar ima malu pouzdanost. Bodipletizmografskim ispitivanjem disfunkcija MDP se procenjuje na osnovu statičkog rezidualnog volumena (RV) i totalnog kapaciteta pluća (TLC). Povećanje RV nastaje kod kolapsa MDP tokom forsiranog ekspirijuma koje dovodi do zarobljavanja vazduha na periferiji pluća (hiperinflacije pluća). Obzirom da svako povećanje volumena vazduha u plućima dovodi do povećanja i TLC, ova dva parametra se najčešće posmatraju preko njihovog zajedničnog odnosa RV/TLC. Odnos RV/TLC varira sa godinama i polom, pa bi za tačnije merenje procenu trebalo vršiti na osnovu gornje granice limita (a ne samo na osnovu prostog odnosa RV/TLC) koja je mnogo precizniji pokazatelj. Povećanje RV/TLC preko gornje granice limita (za mušku osobu starosti 20 godina izosi oko 135%) predstavlja prvi znak hiperinflacije pluća. Kao što je predhodno rečeno, odnos RV/TLC inverzno korelira sa FVC, pa ukoliko ne postoji direktno merenje TLC i RV, FVC može biti surogatni marker hiperinflacije. Još jednom je potrebno naglasiti da predviďene vrednosti FVC podrazumevaju normalne vrednosti TLC, pa smanjenje FVC može biti manje od očekivanog za dato povećanje RV, zbog čega je FVC manje senzitivan parametar od RV. Odnos RV/TLC% pomaže u proceni stepena hiperinflacije pluća koja je definisana kao povećanje RV uz povećanje RV/TLC% pri normalnim ili povišenim vrednostima TLC. Ispiranje azota metodom jednog udaha meri koncentraciju azota nakon jedne inhalacije čistog kiseonika. Test omogućuje odreďivanje indeksa volumena zatvaranja (CV) koji reflektuje zarobljavanje vazduha zbog preranog zatvaranja MDP i znatno tačnije oslikava promene u MDP od spirometrijskog parametra FEF Za odreďivanje regionalne heterogenosti ventilacije odnosno distinkciju promena koje nastaju u provodnoj vs. distalnoj acinarnoj zoni potrebno je načiniti test ispiranja azota sa više udaha. Frakcija izdahnutog azot oksida (FeNO) može biti koristan neinvazivni biomarker T2 inflamacije disajnih puteva. Ukoliko je potrebno proceniti inflamaciju u donjim disajnim putevima, neophodno je uzorak donjih disajnih puteva odvojiti od uzorka koji potiče iz gornjih disajnih puteva, zbog čega se NO meri na različitim ekspiratornim protocima. Impulsnom oscilometrijom (IOS) može se nezavisno meriti funkcija MDP, ali ovaj metod pokazuje velika rasipanja i potrebno ga je raditi u korelaciji sa ostalim testovima plućne funkcije. III. Visokorezolutni CT grudnog koša (HRCT) koji se koristi za ispitivanje promena u distalnim partijama pluća može prikazati unutrašnji kalibar i zadebljanje zida bronhija, ali samo kod srednje velikih i velikih disajnih puteva. Stoga se promene u MDP procenjuju indirektno preko merenja regionalnog zarobljavanja vazduha. Tokom snimanja potrebno je zadržati vazduh na nivou RV, čime se dobija crno-beli mozaički uzorak koji predstavlja mesta sa kolabiranim disajnim putevima i normalnu arborizaciju pluća. 4

5 Značaj bolesti MDP u svakodnevnoj kliničkoj praksi Bolest MDP koja dovodi do njihove disfunkcije dominanto se javlja i odreďuje pojedine fenotipove astme. Studije sprovedene kod pacijenata sa noćnom astmom su pokazale da tokom ranih jutarnjih sati dolazi do povećanja inflamatornih infiltrata u MDP, prvenstveno eozinofilnih granulocita i makrofaga, dok je patofiziološki registrovan signifikantan porast otpora MDP (merenja pomoću wedge klinastog bronhoskopa) u odnosu na vrednosti u ostalim delovima dana. Ove studije se podržale koncept po kojem je disfunkcija MDP odgovorna za ispoljavanje noćnih simptoma bolesti. Kod pacijenata čije tegobe se vezuju za fizički napor tzv. naporom indukovana astma, dolazi do bronhospazma (koje se registruje padom FEV1 za više od 12%) ubrzo nakon intenzivnog napora, obično u prvih 6-8 minuta. Patofiziološki registruje se povećanje otpora u MDP, što dovodi do odloženog pražnjenja perifernih delova pluća i razvoja dinamske hiperinflacije. Duvanski dim uzrokuje niz abnormalnosti u MDP zbog čega pušači sa astmom imaju brže propadanje plućne funkcije, više pogoršanja i lošiju kontrolu bolest u odnosu na nepušače. Premda duvanski dim smanjuje terapijsku efikasnost inhalacijskih kortikosteroida, njihova primena je neophodna. Efikasnost lečenja umnogome zavisi i od depozije leka MDP pa se preporučuju inhaleri koji emituju ultrafine čestice koje se većinom deponuju u perifernim delovima pluća. Pogoršanja astme utiču na kvalitet života, gubitak plućne funkcije i remodelovanje astme, a predstavljaju i budući rizik za nastanak novih pogoršanja. Pacijenti koji imaju česta pogoršanja bolesti mogu se svrstati u poseban fenotip - fenotip čestih egzacerbatora. Zanimljivo je da učestalost pogoršanja varira nezavisno od nalaza plućne funkcije ili težine astme. Zajednička karakteristika svih čestih egzacerbatora je disfunkcija MDP koja se može verifikovati patološkim vrednostima volumena zatvaranja (CV/VC) i kapaciteta zatvaranja (CC/TLC) kao i povećanom reaktivnošću perifernih disajnih puteva. Hiperinflacija se može registrovati u svim stadijumima astme, ali je znatno češća kod težih oblika bolesti. Biopsije pluća kod pacijenata sa loše kontrolisanom astmom su dokazale postojanje povećanog inflamatornog odgovora u MDP. Kod alergijske astme registrovano je znatno više mastocita sa pozitivnim receptorom za IgE i znatno više vezanog IgE za mastocite u distalnim disajnim putevima u komparaciji sa pacijentima koji su imali dobru kontrolu bolesti. TakoĎe, uočen je i veći stepen BHR. Depozicija leka u MDP Uzimajući u obzir da je disfunkcija MDP prisutna u većini kliničkih fenotipova astme, za postizanje dobre kontrole astme neophodno je lečiti i kontrolisati inflamaciju MDP. U studiji Berry-ja i saradnika ispitivani su pacijenti sa maksimalnom dozom ICS (beklometazon 2000 mcg) na koraku 4 lečenja astme koji su imali nekontrolisanu astmu i značajnu inflamaciju u distalnim delovima pluća merenu FeNO i odreďivanjem broja eozinofila u BAL-u. Nakon dvostrukog povećanja doze ICS u trajanju od mesec dana nije došlo do značajnijih promena, dok je primena oralnih kortikosteroida (Pronison 30 mg/dan) u trajanju od dve nedelje dovela do signifikantnog smanjenja inflamacije. Ova studija je pokazala da efikasno lečenje MDP zahteva i predominanto prisustvo leka u ovim delovima pluća. Različiti inhaleri koji se koriste u lečenju astme emituju partikule leka različitih veličina. Zbog potrebe za uniformnim izražavanjem, Globalno udruženje za astmu i Svetska alergološka organizacija su objavile manifest o značaju malih disajnih puteva u astmi i hroničnoj opstruktivnoj bolesti pluća. Prema ovom manifestu partikule leka manje od 5 μm se nazivaju fine partikule, dok se ultra fine partikule definišu kao čestice čija veličina omogućava njihovu depoziciju u perifernim delovima pluća u većoj količini nego što je to moguće postići primenom finih partikula. 5

6 Veličina ovih čestica iznosi manje od <2 μm. Čestice koje su veće od 5 μm ne dosežu do pluća već se zadržavaju u gornjim disajnim putevima i nazivaju se velike čestice. Većina ureďaja sa suvim prahom emituje fine partikule lekova (promera od 2-5 μm) zbog čega se oni deponuju u plućima, ali se manim delom deponuju u MDP. Merno dozni inhaleri (MDI) koji kao potisni gas imaju suspenziju HFA (hidrofluoroalkana) imaju veće partikule leka od MDI koji imaju HFA - soluciju kao potisni gas. Ispitivanja plućne depozicije monokomponentih lekova sa ultra finim partikulama koje se oslobaďaju pmdi sa HFA solucijom (Ciclesonide-CIC i Beclomethasone dipropionate-bdp) pokazuju perifernu depoziciju u plućima (u odnosu na ukupnu plućnu depoziciju) od 42 do 56%. Suprotno tome, inhaleri koji emituju fine čestice pokazuju malu depoziciju lekova u distalnim, perifernim partijama pluća. Huchon i saradnici su u 6-mesečnoj studiji pokazali da lečenje sa ultra finim partikulama ICS/LABA (HFA pmdi BDP/formoterol) kod 645 pacijenata sa srednje-teškom do teškom astmom signifikantno poboljšava kontrolu bolesti u poreďenju sa grupom koja je lečena finim partikulama istog leka (koristeći odvojene inhalere sa hlorofluorokarbonom; CFC-BDP i CFC-formoterol). Doza ICS se može uspešno smanjiti pri upotrebi inhalera sa ultra finim partikulama bez pogoršanja kontrole bolesti. U studiji koja je ispitivala 378 pacijenata sa astmom predhodno lečenih visokim dozama DPI-FP/Salm (1,000/100 μg dnevo), kod pacijenata koji su imali dobru kontrolu bolesti predhodna dva meseca, lečenje je nastavljeno sa HFA-solucijom pmdi BDP/Form (400/24 μg dnevo) u trajanju od 6 meseci. PoreĎena je efikasnost u odnosu na plućnu funkciju i na kontrolu bolesti koja je bila ista, a kontrola astme se održala u preko 90% pacijenata u obe grupe. Važno je napomenuti da je tokom 6 meseci terapije, kumulativna srednja doza ICS bila signifikantno niža u grupi lečenoj ultra finim partikulama pmdi BDP/formoterol (57.7 mg) u poreďenju sa finim partikulama DPI-FP/salmeterol (75.4 mg). U studiji Batemana i saradnika koji su ispitivali smanjenje doze OCS kod pacijenata lečenih inhalerima koji oslobaďaju ultra fine partikule ciklezonida (CIC) aerosola (u dozi od 640 mcg i 1280 mcg) pokazano je da primena ultra finih partikula leka omogućava redukciju doze OCS za 47% (CIC 640 mcg) i 63% (CIC 1280 mcg). Osim toga, kod 30% pacijenata je bilo moguće potpuno ukinuti OCS. Studije iz stvarnog života Primena inhalera koji emituju ultra fine partikule lekova bila je ispitivana i u studijama realnog života. Inicijalna primena ultra finih partikula aerosola HFA-solucija BDP u komparaciji sa inicijalnom primenom flutikazon proprionata - FP (HFA-suspenzija ili DPI) tokom godine dana pokazuje da su oba tretmana dovela do dobre kontrole astme kod 80% pacijenata uz sličnu stopu egzacerbacija, ali su pacijenti lečeni ultra finim partikulama primili signifikantno nižu srednju dozu ICS u komparaciji sa grupom lečenom FP. Ispitivanje koje je sprovela Italijanska grupa autora u velikoj studiji preseka koja je obuhvatila 1,380 pacijenata je pokazala da lečenje malim partikulama HFA solucije BDI/Formoterol dovodi do signifikantno veće kontole astme merene Astma kontrol testom (ACT) u komparaciji sa grupom lečenom Budesonid/Formoterol (76% vs 69%) i sličnu kontrolu u komparaciji sa pacijentima lečenim FP/Salmeterol (71% kontrolisanih) uz znatno nižu isporučenu srednju dozu ICS. Popov je pokazao da primena malih partikula HFAsolucije BDP/Formoterol aerosola dovodi do značajnijeg popravljanja kvaliteta života, plućne funkcije i inflamatornih markera u odnosu na subgrupu koja je lečena sa velikim partikulama leka, dok je Brusselle pokazao da se korist od primene malih partikula ostvaruje i u subpopulaciji pušača, koja je obično izostavljena iz studija o astmi, a koji su u realnom životu zastupljeni u jednakom procentu kao i pacijenati koji nemaju astmu. Bezbednost Količina inhaliranog leka koja se deponuje u plućima (ukupna plućna depozicija) odreďuje njegovu efikasnost. Za ICS postoji dozno zavisni odgovor koji dostiže svoj plato na nivou 800-6

7 1000 BDP ili ekvivalenta iznad kojeg povećanje doze ne dovodi do značajnijeg kliničkog poboljšanja, ali može dovesti do značajnijeg porasta sistemskih ili lokalnih neželjenih efekata. Zbog toga treba voditi računa da se postigne najbolji klinički odgovor bez ili sa minimalnim neželjenim reakcijama na lek. Bezbednost ICS zavisi od njihovih farmakokinetskih i farmakodimanskih osobina. Nakon inhalacije, deo doze leka se zadržava u orofaringsu i gutanjem dospeva do želuca i gastrointestinalnog trakta gde se apsorbuje iz creva, prolazi kroz jetru i dospeva u sistemsku cirkulaciju (oralna bioraspoloživost). Na taj način može ispoljiti lokalne i sistemske neželjene efekte. Deponovana količina leka zavisi od nekoliko promenljivih faktora, uključujuc i veličinu čestica (veće čestice se više talože), osobine isporučenog aerosola (suspenzije se više talože od solucija) i fizičkih osobina ICS. Inhalirana količina leka koja dospeva do malih disajnih puteva se gotovo u potpunosti resorbuje u sistemsku cirkulaciju nakon prolaska kroz jetru (sistemska bioraspoloživost). Sistemski neželjeni efekti zavise od sposobnosti jetre da inaktiviše lek, od afiniteta vezivanja za proteine plazme i ekskrecije. Neki kortikosteroidi, kao što su ciklezonid i budezonid se gotovo u potpunosti metabolišu tokom prvog prolaska kroz jetru i zbog toga imaju malu sistemsku bioraspoloživost. MeĎutim, većina lekova nije efikasno inaktivirana u jetri i nepromenjena ulazi u cirkulaciju. Kao rezultat, postoji potencijal za sistemske neželjene dogaďaje. Ciklezonid se isporučuje kao prolek koji ima niski afinitet za glukokortikosteroidne receptore i stoga ostaje neaktivan. Visoka lipofilnost ciklezonida obezbeďuje njegov lak prolaz u epitelne ćelije disajnih puteva gde se aktivira pod dejstvom endogene esteraze i prelazi u des-cic (desisobutyryl ciklesonid) koji se lako vezuje za GC receptore, a potom ostvaruje svoje antiinflamatorne efekte. Osim toga, nevezani des-cic se konjuguje sa lipidima u ćeliji, što omogućava njegovo duže zadržavanje i prolongiran efekat (dozira se jednom na dan). Iako ova farmakokinetička svojstva rezultiraju efikasnim ICS-om, ona direktno doprinose primetno poboljšanom sigurnosnom profilu CIC-a, posebno u poreďenju sa drugim molekulima ICS-a, kao što su BUD i FP. Visoko vezivanje za proteine plazme i gore pomenuti afinitet za CIC receptore rezultiraju niskom sistemskom bioraspoloživošc u i potencijalno objašnjavaju malu pojavu neželjenih dogaďaja kao što su kandidijaza, supresija nadbubrežne žlezde i poremec aj brzine rasta. Uporedne studije pokazuju da je efikasnost CIC slična efikasnosti FP i BUD, ali sa poboljšanim sigurnosnim profilom, ukazujući na potencijal ove alternativne opcije lečenja kod pacijenata zabrinutih zbog rizika od kontinuiranog lečenja ICS. Minimiziranje rizika od lečenja uz održavanje efikasnosti glavni je klinički prioritet za poboljšanje pridržavanja lečenja i postizanje optimalnog ishoda terapije. Astma i SARS CoV-19 Teški akutni respiratorni sindrom koronavirusa-2 (SARS-CoV-2) pojavio se u decembru godine kao najnoviji član porodice koronavirusa (CoV) koji napadaju respiratorni trakt sisara, uključujuc i ljude. SARS-CoV-2 uzrokuje blagu do tešku bolest respiratornog trakta koja je nazvana koronavirusna bolest 19 (Covid-19). Dva ranije poznata člana ove porodice koja su imala sposobnost da zaraze ljude su bili SARS-CoV i bliskoistočni respiratorni sindrom koronavirus (MERS-CoV). Korona virus ulazi u ćeliju preko ACE2 receptora (angiotenzin-konvertujući enzim 2) ovi receptori u našem telu imaju ulogu u regulaciji krvnog pritiska i ravnoteži elektrolita. Receptori se nalaze u sekretornim ćelijama i cilijama nosa, na površini jezika i disajnim putevima. Distalni disajni putevi imaju više ACE2 receptora nego početni deo respiratornog trakta, zato se SARS CoV-2 spušta niže u respiratornom traktu, do plućnih alveola. Virus se vezuje za ACE2 da bi ušao u c elije domac ina, a ova interrakcija je posredovana spike (S) glikoproteinom koji se nalazi na površini SARS-CoV-2. Za uspešnu interakciju ova dva receptora neophodno je prisustvo humane 7

8 transmembranske proteaze, serin 2 (TMPRSS2) koji omogućava cepanje domena S- glikoproteina i njegovo uspešno vezivanje za ACE2 receptor. Respiratorni virusi, uključujući i predhodne korona virusom izazvane epidemije, predstavljaju jedan od najznačajnijih uzroka teških pogoršanja astme. Prema literarnim podacima i do 80% egzacerbacija astme nastaje zbog virusnih infekcija. Nakon pojavljivanja aktuelne pandemije sa SARS CoV-2 virusom postojala je bojazan da će pacijenti sa astmom biti naročito podložni razvoju teških oblika Covid-19 infekcije uz očekivano pogoršanje astme. Srećom, dosadašnja istraživanja i epidemiološki podaci pokazuju da ne postoji jasna povezanost izmeďu ove dve bolesti, štaviše danas postoje indicije koje ukazuju da astma ima izvestan protektivan efekat u odnosu na Covid-19. U istraživanju koje je obuhvatilo pacijente sa astmom i zdrave učesnike, dokazano je da nema značajnije razlike u ekspresiji ACE2 i TMPRSS2 izmeďu učesnika sa astmom i zdrave kontrolne grupe. Značajno je da je ekspresija ACE2 u snažnoj korelaciji sa ekspresijom TMPRSS2 kod zdravih i učesnika sa astmom, što sugeriše da su ovi geni eksprimirani u sličnim c elijama. Ova analiza je takoďe pokazala viši nivo ekspresije ACE2 i TMPRSS2 kod muškaraca u odnosu na žene i kod Afroamerikanaca u odnosu na belce. Ekspresija ACE2 je takoďe bila veća kod pacijenata sa dijabetesom nego kod onih bez dijabetesa. Sa druge strane, postoje dokazi da kod inflamacije koja karakteriše alergijsku astmu dolazi do redukcije ekspresiju ACE2, činec i ove pacijente zaštic enim od infekcije. U in vitro studijama je pokazano da interleukin-13 (IL-13), jedan od citokina koji regrutuje eozinofile u bronhijalne epitelne ćelije, smanjuje ekspresiju ACE2 u bronhijalnim ćelijama što smanjuje prodor virusa u ćelije a time i mogućnost razvoja infekcije. Ova zavisnost nije dokazana kod pacijenata sa nealergijskom astmom. Interesantno je da progresivno povec anje broja eozinofila u krvi ukazuje na oporavak od Covid-19, pa se pretpostavlja da eozinofili, koji imaju značajan uticaj na patogenezu astme i često predstavljaju faktor rizika za nastanaka pogoršanja bolesti, imaju protektivan efekat protiv SARS CoV-2 virusa. Jedan od aspekata koji bi takoďe mogao objasniti manju podložnost infekciji je i hronična upotreba inhalacijskih kortikosteroida. Dokazano je da inhalacioni kortikosteroidi dovode do smanjenja ekspresije ACE2 i TMPRSS2, a ovi nalazi su bili posebno izraženi kod onih koji su uzimali vec e doze lekova. Sa druge strane, ICS imaju snažan antiinflamatorni efekat dovodeći do smanjenja respiratornog distresa i imunološkog disbalansa smanjujući podložnost infekciji. Postoje dokazi u in vitro studijama koji pokazuju da ICS inhibišu oslobaďanje citokina koje nastaje nakon infekcije rinovirusa i respiratornog sincicijalnog virusa. Direktna antivirusna aktivnost, koja je ispitivan kod različitih ICS, dokazana je jedino za ciklezonid, što se naročito odnosi na SARS CoV-2. Premda tačan antivirusni mehanizam još uvek nije poznat, do sada objavljena istraživanja pokazuju da ciklezonid blokira replikaciju ribonukleinske kiseline SARS CoV-2 virusa tačnije blokira virusnu endonukleazu NSP15 i inhibiše njegovu citoplazmatsku aktivnost čime se inhibiše replikacija samog virusa. Ciklezonid takoďe blokira aktivnost p21 aktivirane kinaze (PAK)-1, koje imaju vitalnu ulogu u proliferaciji, preživljavanju i mobilnosti ćelija. Virusna aktivacija PAK obezbeďuje ulazak virusa u ćelije i preuzimanje kontrole nad njihovom biološkom mašinerijom. Koristeći signale posredovane PAKom olakšava se širenje virusa iz jedne c elije u drugu stvaranjem membranskih nanocevi. Klinički značaj primene ciklezonida u lečenju Covid-19 još uvek nije dokazan. Objavljena su tri slučaja pacijenata obolelih od Covid-19 pneumonije koja su lečena ciklezonidom nakon kliničkog ispoljavanja bolesti. U sva tri slučaja uvoďenje ciklezonida je dovelo do pada febrilnosti, poboljšanja oksigenacija i radiološke regresije. Kod jednog pacijenta korišćene su doze od 400 mcg dva puta dnevno, dok je kod ostala dva pacijenta primenjena doza od 400 mcg tri puta dnevno. 8

9 U toku su placebom kontrolisane studije koje treba da pokažu efikasnost inhalacijskog ciklezonida u lečenju SARS CoV-2 infekcije. MeĎunarodna udruženja za alergije i astmu su efikasno i brzo nakon objave pandemije dale jasne smernice za lečenje astme u doba pandemije, koje strogo preporučuju nastavak ranije prepisane terapije, uključujući i ICS uz poštovanje svih protivepidemijskih mera. Mere su plasirane zdravstvenim radnicima i široj javnosti i uticale su na poboljšanje kontrole bolesti i adherence na preporučene lekove. Lečenje astme primenom inhalera koji isporučuju lek u MDP kao i primena inhalacijskih kortikosteroida koji imaju protektivan efekat na repllikaciju SARS CoV-2 virusa, mogu u doba pandemije znatno uticati na poboljšanje kontrole astme i ublažiti rizike kod ove osetljive populacije od aktuelne virusne infekcije. Zaključak Postizanje dobre kontrole astme zahteva lečenje svih delova traheobronhijalnog stabla, a inflamacija koja je prisutna u MDP ne može se adekvatno kontrolisati primenom inhalatorne terapije sa velikim partikulama leka ili zahteva znatno više doza lekova. Danas više ne možemo govoriti da deo pluća koji zauzima 98% ukupnog volumena i pripada MDP odgovara tihoj zoni pluća. Zahvaljujući novim tehnologijama sposobni smo da lečimo celo traheobronhijalno stablo i ovu prednost treba koristiti kod pacijenata sa fenotipom malih disajnih puteva i kod pacijenata sa lošom kontrolom astme. Aktuelna epidemiološka situacija nas samo uverava da moramo uticati na veću disciplinu pacijenata u smislu pridržavanja mera zaštite od virusa i redovnog uzimanja prepisane terapije sa akcentom na tretman česticama koje dospevaju u MDP. Uzimajući u obzir najnovije podatke da ICS malih čestica prodorom u MDP i alveole smanjuju efekte virusne upale i replikacije SARS SoV-2 virusa, potenciranje tretmana astme sa lekovima koji deluju na MDP ima dodatni benefit u trenutnoj epidemiološkoj situaciji. 9