Planiranje porodice PRIRUČNIK ZA ZDRAVSTVENE RADNIKE. Revidirano izdanje Nastavak publikacije Osnovi kontraceptivne tehnologije

Транскрипт

1 Planiranje porodice PRIRUČNIK ZA ZDRAVSTVENE RADNIKE Revidirano izdanje Nastavak publikacije Osnovi kontraceptivne tehnologije

2 Planiranje porodice PRIRUČNIK ZA ZDRAVSTVENE RADNIKE Vodič zasnovan na dokazima razvijen kroz globalnu saradnju SZO Osnova za Planiranje porodice SZO Odeljenje za reproduktivno zdravlje i istraživanje Johns Hopkins Bloomberg škola javnog zdravlja Centar za komunikacijske programe Projekt Znanje za zdravlje Američka agencija za međunarodni razvoj Zavod za razvoj globalnog zdravlja Kancelarija za brigu o stanovništvu i reproduktivnom zdravlju 2011

3

4 Planiranje porodice PRIRUČNIK ZA ZDRAVSTVENE RADNIKE Sadržaj Predgovor iv Izrazi zahvalnosti vi Šta je novo u ovom priručniku? viii 4 ključna elementa SZO za planiranje porodice xi Kako dobiti više primeraka ove knjige xii Kombinovani oralni kontraceptivi 1 Progestagenske pilule 25 Pilule za hitnu kontracepciju 45 Progestagenske injekcije 59 Mesečne injekcije 81 Kombinovani flaster 101 Kombinovani vaginalni prsten 105 Implanti 109 Intrauterini uložak sa dodatkom bakra 1 31 Intrauterini uložak sa levonorgestrelom Sterilizacija žene 165 Vazektomija 183 Muški kondomi 199 Ženski kondomi 211 Spermicidi i dijafragme Cervikalne kapice Metod praćenja plodnosti Metod prekinutog snošaja Metod laktacione amenoreje 257 Pružanje usluga različitim grupama Adolescenti 267 Muškarci 270 Žene blizu menopauze 272 Polno prenosive infekcije, uključujući HIV 275 Zdravlje majke i novorođenčeta 289 Planiranje porodice:globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

5 Pitanja koja se odnose na reproduktivno zdravlje Planiranje porodice nakon abortusa 297 Nasilje nad ženama 300 Sterilitet 304 Planiranje porodice Značaj odabranih procedura planiranja porodice Metodi planiranja porodice. 307 Uspešno savetovanje 308 Ko pruža usluge koje se odnose na planiranje porodice? 310 Prevencija infekcije na klinici 312 Distribucija/raspodela kontraceptivnih sredstava 316 Pozadina Prilog A. Efikasnost kontraceptiva 319 Prilog B. Znaci i simptomi ozbiljnih zdravstvenih stanja 320 Prilog C. Medicinska stanja naročito rizična za trudnoću 322 PrilogD. Medicinski kriterijumi za korišćenje kontracepcije 324 Rečnik 335 Indeks abecednih pojmova 343 Metodologija 354 POMAGALA I ALATI Poređenje kontraceptiva Poređenje kombinovanih metoda 358 Poređenje injekcija 359 Poređenje implanata 360 Poređenje kondoma 360 Poređenje intrauterinih uložaka 362 Pravilna upotreba muškog kondoma 363 Anatomija žene i menstruacioni ciklus 364 Anatomija muškarca 367 Identifikovanje migrenoznih glavobolja i aura 368 Dodatne opcije za utvrđivanje trudnoće 370 Kontrolna lista za utvrđivanje trudnoće 372 Ako propustite pilule... Na unutrašnjoj strani zadnjih korica Dijagram efikasnosti...zadnja korica Dostupno nawww.fphandbook.org S a

6 Predgovor Iz Svetske zdravstvene organizacije I pored velikog napretka tokom zadnjih nekoliko decenija, program planiranja porodice je još uvijek nedovršen proces. Više od 120 miliona žena širom sveta želi sprečiti trudnoću, ali one i njihovi partneri ne koriste kontracepciju. Postoje mnogi razlozi za to: usluge vezane za kontraceptivne metode i kontraceptivna sredstva još uvek nisu dostupni svugde ili je njihov izbor ograničen. Strah od društvenog neodobravanja ili partnerovog protivljenja predstavljaju značajne prepreke. Neki ljudi se suzdržavaju zbog brige u vezi neželjenih efekata po zdravlje; drugi ne znaju dovoljno o opcijama kontracepcije i njenoj upotrebi. Svi oni trebaju pomoć oko planiranja porodice. Milioni ljudi koriste metode planiranja porodice kako bi izbjegli neželjenu trudnoću, ali ne uspiju iz različitih razloga. Možda nisu primili jasna uputstva o tome kako pravilno koristiti metod, nisu dobili metod koji bi njima najviše odgovarao, možda nisu bili dovoljno pripremljeni za neželjene efekte ili je nestalo zaliha. Ovim ljudima je potrebna bolja pomoć sada. Štaviše, aktivnosti u programu planiranja porodice nikada neće biti završene. U sledećih pet godina oko 60 miliona djevojčica i dječaka će dostići seksualnu zrelost. Iz generacije u generaciju, uvijek će postojati oni kojima je potreban neki metod planiranja porodice kao i drugi oblici zdravstvene nege. Dok trenutno postoje različiti i ozbiljni izazovi po zdravlje širom svijeta, potreba za kontrolisanjem vlastite plodnosti vjerovatno utiče na više života nego bilo koje drugo zdravstveno pitanje. To je ključno je za dobrobit ljudi, naročito žena i od fundamentalnog je značaja za njihovo samoopredeljenje. Kako ova knjiga može pomoći? Tako što će omogućiti zdravstvenim radnicima da pruže bolju zdravstvenu negu većem broju ljudi. Na direktan, lak način, ova knjiga pretvara naučne dokaze u praktični vodič za primjenu svih većih metoda kontracepcije. Ovaj vodič prikazuje konsenzus stručnjaka iz vodećih svetskih zdravstvenih organizacija. Sa ovom knjigom, pružalac zdravstvene usluge može na pouzdan način pružati usluge klijentima sa različitim potrebama i ponuditi širok raspon primenjivih metoda. Svetska zdravstvena organizacija (SZO) ceni doprinos koji su stručnjaci širom svijeta dali u toku stvaranja ove knjige. Uspostavljanje saradnje, kako bi se, uz konsenzus, kreirala publikacija bazirana na ovako detaljnim i kvalitetnim dokazima je zaista značajno dostignuće. SZO ovim putem naročito želi izraziti zahvalnost Johns Hopkins Bloomberg školi javnog zdravlja/centar za komunikacijske programe za njihovo predano partnerstvo u pripremi ove knjige. SZO takođe ceni posvećenost mnogih organizacija kao što su agencije Ujedinjenih nacija, članovi Konzorcijuma za implementaciju najbolje prakse i mnogi drugi koji usvajaju ovaj priručnik i predlažu ga pružaocima zdravstvenih usluga širom sveta, uz finansijsku podršku mnogih vladinih agencija i drugih razvojnih partnera. Ovi udruženi napori potvrđuju da je proces unapređenja globalnog zdravlja u dobrim rukama. Paul F.A. Van Look, MD Doktor nauka FRCOG Bivši direktor, Odeljenje za istraživanje i zaštitu reproduktivnog zdravlja Svetska zdravstvena organizacija i v Planiranje porodice:globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

7 Iz Američke agencije za međunarodni razvoj Praktični, ažurirani vodič u ovom novom priručniku će pomoći da se poboljša kvalitet usluga planiranja porodice i omogući maksimalan pristup istim. Može pomoći pružaocima usluga koje se odnose naplaniranje porodice da pomognu klijentima pri izboru odgovarajućeg metoda planiranja porodice, da podrže efikasnu upotrebu istih i da reše probleme klijenata. Menadžeri i edukatori mogu takođe koristiti ovu knjigu. Ovaj priručnik pokriva mnoge teme, ali u njemu preovladavaju četiri: 1. Skoro sve osobe mogu na siguran način koristiti skoro svaki metod i obezbeđivanje većine metoda obično nije komplikovano. U skladu s tim, metodi mogu biti široko dostupni i ponuđeni čak i tamo gde su resursi zdravstvene nege ograničeni. Ova knjiga definiše i objašnjava različite mogućnosti izbora, započinjanje, primenu i promenu metoda planiranja porodice na odgovarajući način. 2. Metodi planiranja porodice mogu biti efikasni kada se primjenjuju na odgovarajući način. Za najveći stepen efikasnosti neki metodi, poput pilula i kondoma, zahtevaju svesnu angažovanost korisnika. Pomoć i podrška pružalaca zdravstvene nege često mogu biti od pomoći, kao i diskusija o mogućim učestalim neželjenim efektima. Neki metodi zahtevaju pravilno izvođenje određenih procedura od strane pružalaca, kao što su sterilizacija ili insercija intrauterinih uložaka (IUU). Pored davanja uputstava o izvođenju procedura, ovaj priručnik nudi smernice i informacije koje pružaoci zdravstvenih usluga trebaju kako bi se omogućila efikasna i trajna upotreba kontracepcije. 3. Novi klijenti se obično obraćaju pružaocu sa već odabranim metodom i taj metod je obično najbolji izbor za njih. Budući da postoji širok raspon metoda koje klijent može koristiti na siguran način, razlozi za upotrebu i preferencije klijenta bi trebali upravljati izborom metoda planiranja porodice. Kako bi pronašao i koristio najbolji metod, klijentu su potrebne kvalitetne informacije, a vrlo često i pomoć u izboru opcija. Ova knjiga pruža informacije koje klijent i pružalac usluga planiranja porodice mogu zajedno razmotriti. 4. Mnogi stalni klijenti trebaju malo podrške i za njih je ključan pogodan pristup. Pomoć i podrška su ključni za stalne klijente koji naiđu na probleme ili koji imaju određene bojazni. Ovaj priručnik sadrži savete i preporuke za lečenje ovih klijenata. U saradnji sa Svetskom zdravstvenom organizacijom i mnogim drugim organizacijama, brojni stručnjaci su radili zajedno kako bi kreirali ovu knjigu. Američka agencija za međunarodni razvoj se ponosi činjenicom da podržava rad mnogih organizacija koje su dale svoj doprinos pri pripremi i objavljivanju ove knjige, te da je učestvovala u pripremi njenog sadržaja. Zajedno sa pružaocima usluga koje se odnose na planiranje porodice koji koriste ovu knjigu, svi mi nastojimo da učinimo svet boljim. James D. Shelton, MD Naučni savetnik, Bureau for Global Health (Zavod za globalno zdravlje) Američka agencija za međunarodni razvoj Predgovor v 5

8 Izrazi zahvalnosti Vera Zlidar, Ushma Upadhyay, i Robert Lande iz INFO projekta, Centar za komunikacijske programe u Johns Hopkins Bloomberg školi javnog zdravstva su glavni tehnički autori koji su vodili razvojni proces vodiča, zajedno sa Wardom Rinehartom iz INFO projekta i Sarom Johnson iz Svetske zdravstvene organizacije, koji su takođe bili i uređivači teksta. Drugi koji su doprineli istraživanju i sadržaju iz INFO projekta su Fonda Kingsley, Sarah O Hara, Hilary Schwandt, Ruwaida Salem, Vidya Setty, Deepa Ramchandran, Catherine Richey, Mahua Mandal i Indu Adhikary. Ključni tehnički savetnici kroz razvoj knjige su Robert Hatcher, Roy Jacobstein, Enriquito Lu, Herbert Peterson, James Shelton i Irina Yacobson. Kathryn Curtis, Anna Glasier, Robert Hatcher, Roy Jacobstein, Herbert Peterson, James Shelton, Paul Van Look i Marcel Vekemans su izvšili završni tehnički pregled ove knjige. Sledeći ljudi su pružili svoje stručno znanje tokom stručnih sastanaka održanih u Baltimoru u oktobru 2004., Ženevi u junu 2005., ili tokom oba sastanka: Yasmin Ahmed, Marcos Arevalo, Luis Bahamondes, Miriam Chipimo, Maria del Carmen Cravioto, Kathryn Curtis, Juan Diaz, Soledad Diaz, Mohammad Eslami, Anna Glasier, John Guillebaud, Ezzeldin Othman Hassan, Robert Hatcher, Mihai Horga, Douglas Huber, Carlos Huezo, Roy Jacobstein, Enriquito Lu, Pisake Lumbiganon, Pamela Lynam, Trent MacKay, Olav Meirik, Isaiah Ndong, Herbert Peterson, John Pile, Robert Rice, Roberto Rivera, Lois Schaefer, Markku Seppala, James Shelton, Bulbul Sood, Markus Steiner, James Trussell, Marcel Vekemans i Wu Shangchun. Ključni ljudi koji su doprinijeli nastanku ovog priručnika, navedeni iznad, su izjavili da nije bilo sukoba interesa. Sledeće organizacije su dale izvanredan tehnički doprinos stvaranju ovog priručnika: Centar za razvoj i aktivnosti populacije, Family Health International, Georgetown Univerzitet Institut za brigu o reproduktivnom zdravlju, JHPIEGO, Veće za upravljanje naukom o zdravlju i populaciji i Američka agencija za međunarodni razvoj. Mnogi drugi su takođe dali svoj doprinos svojom stručnošću iz oblasti određenih tema i učestvovali u razvoju konsenzusa o tehničkom sadržaju. To su Christopher Armstrong, Mark Barone, Mags Beksinska, Yemane Berhane, Ann Blouse, Julia Bluestone, Paul Blumenthal,Annette Bongiovanni, Debora Bossemeyer, Nathalie Broutet, Ward Cates, Venkatraman Chandra-Mouli, Kathryn Church, Samuel Clark, CarmelaCordero, Vanessa Cullins, Kelly Culwell, Johannes van Dam, Catherined Arcangues, Barbara Kinzie Deller, Sibongile Dludlu, Mary Drake, PaulFeldblum, Ron Frezieres, Claudia Garcia-Moreno, Kamlesh Giri, PatriciaGomez, Pio Ivan Gomez Sanchez, Vera Halpern, Robert v i Planiranje porodice:globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

9 Hamilton, TheresaHatzell, Helena von Hertzen, John Howson, Carol Joanis, Robert Johnson,Adrienne Kols, Deborah Kowal, Jan Kumar, Anne MacGregor, Luann Martin,Matthews Mathai, Noel McIntosh, Manisha Mehta, Kavita Nanda, RuchiraTabassum Naved, Francis Ndowa, Nuriye Ortayli, Elizabeth Raymond, Heidi Reynolds, Mandy Rose, Sharon Rudy, Joseph Ruminjo, Dana Samu, Julia Samuelson, Harshad Sanghvi, George Schmid, Judith Senderowitz, Jacqueline Sherris, Nono Simelela, Irving Sivin, Jenni Smit, David Sokal, Jeff Spieler, Kay Stone, Maryanne Stone-Jimenez, Fatiha Terki, Kathleen Vickery, Lee Warner, Mary Nell Wegner, Peter Weis i Tim Williams. Pružaoci usluga koje se odnose na planiranje porodice u Bangladešu, Brazilu, Kini, Gani, Indiji, Indoneziji, Keniji, Pakistanu, Filipinima i Zamibiji su ponudili svoje komentare na nacrte korica i poglavlja knjige na sesijama koje su organizovali Yasmin Ahmed, Ekta Chandra, Miriam Chipimo, Sharmila Das, Juan Diaz, Carlos Huezo,Enriquito Lu, Isaiah Ndong, Samson Radeny, Mary Segall, Sarbani Sen, NinaShalita, Bulbul Sood i Wu Shangchun. John Fiege, Linda Sadler, and Rafael Avila su odgovorni za izgled knjige. Mark Beisser je osmislio naslovnu stranu i početni dizajn zajedno sa Lindom Sadler, osobljem u Prographicsu i Johnom Fiegeom. Rafael Avila je odgovoran za fotografije i ilustracije. Ushma Upadhyay, Vera Zlidar i Robert Jacoby su odgovorni za produkciju knjige. Heather Johnson je bila zadužena za štampanje i distribuciju priručnika zajedno sa Mandy Liberto, Tre Turner, Roslyn Suite- Parham i Quan Wynder. c 2007, 2008, 2011 Svetska zdravstvena organizacija i Johns Hopkins Bloomberg škola za javno zdravstvo/centar za komunikacijske programe ISBN 13: ISBN 10: Predlog citiranja literature: Svetska zdravstvena organizacija, Odeljenje za istraživanje i brigu o reproduktivnom zdravlju (SZO/RHR) i Johns Hopkins Bloomberg škola javnog zdravlja/centar za komunikacijske programe (CCP), Projekat Znanje za zdravlje. Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga (ažurirana verzija, 2011). Baltimor i Ženeva: CCP i SZO, Objavljeno uz podršku Američke agencije za međunarodni razvoj, Globalna podrška, GH/SPBO/OPS, prema uslovima iz granta br. GPO-A Mišljenja iznesena u ovoj knjizi su mišljenja autora i ne predstavljaju zvanične stavove USAID-a, Johns Hopkins Univerziteta, ili Svetske zdravstvene organizacije. Izrazi zahvalnosti v i

10 Šta je novo u ovom priručniku? Ovaj novi priručnik o metodima planiranja porodice i srodnim temama je prvi ove vrste: kroz organizovan, partnerski proces, stručnjaci iz celog sveta su napravili praktični vodič koji prikazuje najkvalitetnije dostupne naučne dokaze. Svetska zdravstvena organizacija (SZO) je pokrenula ovaj proces. Mnoge vodeće organizacije za tehničku pomoć, kao i ostale profesionalne organizacije su podržale i usvojile ovaj vodič. Ova publikacija služi kao izvor referenci za zaposlene na različitim nivoima zdravstvene zaštite.ova publikacija je nastavak publikacije Osnove kontraceptivne tehnologije, koju je Centar za komunikacijske programe prvi put objavio 1997., u Johns Hopkins Bloomberg školi javnog zdravlja. Po formatu i organizaciji podseća na prethodni priručnik. Pritom, sav sadržaj Osnova kontraceptivih tehnologija je ponovo pregledan, prikupljeni su novi dokazi, smernice su revidirane tamo gde je to bilo potrebno, a praznine su popunjene. Ovaj priručnik prikazuje smernice SZO za planiranje porodice. Takođe, ova knjiga proširuje ono što Osnove kontraceptivne tehnologije pokrivaju: kratko se bavi i drugim potrebama klijenata koje se pojavljuju tokom procesa planiranja porodice. Novi Vodič SZO od godine Otkako je priručnik prvi put objavljen 2007.godine, zaposlenici Odeljenja za istraživanje i brigu o reproduktivnom zdravlju SZO su organizovali sastanak stručne Radne grupe u aprilu 2008.godine i dvije tehničke konsultacije u oktobru i januaru godine kako bi razmotrili pitanja vezana za Medicinske kriterijume za primenu (MEC) i Odabrane praktične preporuke, kao i tehničke konsultacije u junu 2009.godine o pružanju usluga vezanih za progestagenske injekcije od strane pružalaca zdravstvene zaštite. Takođe, Odeljenje SZO za istraživanje HIV-a je sazvalo sastanak stručne Radne grupe u oktobru kako bi se ažurirale smernice o ishrani novorođenčadi i HIV-u. Ovo izdanje Globalnog priručnika iz godine navodi nove smernice koje su usvojene na navedenim sastancima. (Videti str. 354) Izmene uključuju sledeće: Žena može ponovo primiti injekciju depo medroksiprogesteron acetata (DMPA) uz kašnjenje do 4 nedelje. (Po prethodnom priručniku, mogla je ponovo primiti DMPA sa kašnjenjem do 2 nedelje.) Smernice za ponovnu primenu noretinsteron-enantata (NET-EN) navode nepromenjen period kašnjenja za primjenu od 2 nedelje. (Videti str. 74) Primena antiretrovirusne (ARV) terapije tokom dojenja kod majke, kod novorođenčeta izloženog HIV-u ili kod oboje, može značajno smanjiti rizik od transmisije HIV-a putem majčinog mleka. Majke zaražene HIV-om treba da primaju odgovarajuću ARV terapiju i treba isključivo da doje tokom prvih 6 meseci života novorođenčeta, a onda se uvodi odgovarajuća dodatna ishrana i nastavlja se dojenjem tokom prvih 12 meseci života. (Videti str. 294.) v i Planiranje porodice:globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

11 Žene u posleporođajnom periodu koje ne doje mogu početi sa primenom kombinovanog hormonskog metoda u 3. nedelji (MEC kategorija 2). Međutim, neke žene koje imaju dodatne faktore rizika za nastanak venske tromboembolije (VTE) generalno ne bi trebale započinjati sa primenom kombinovanog hormonskog metoda pre isteka 6 nedelja od porođaja, u zavisnosti od broja, stepena i kombinacije faktora rizika (MEC kategorija 2/3). Ovi dodatni faktori rizika podrazumevaju prethodne VTE, trombofiliju, carski rez, transfuziju krvi pri porođaju, posleporođajno krvarenje, preeklampsiju, gojaznost, pušenje, postojanje bolesti kod koje je osoba prikovana za krevet. (Videti str. 325.) Žene sa dubokom venskom trombozom koje primaju antikoagulantnu terapiju generalno mogu koristiti progestagenske kontraceptive (MEC kategorija 2) ali ne i kombinovane hormonske metode (MEC kategorija 4).(Videti str. 327.) Žene sa sistemskim eritemskim lupusom generalno mogu koristiti bilo koje kontraceptive osim: (a) ako žena ima pozitivna (ili neutvrđena) antifosfolipidna antitela, ne sme koristiti kombinovane hormonske metode (MEC kategorija 4) i generalno ne bi trebala koristiti progestagenske metode (MEC kategorija 3). (b) Žena sa teškom trombocitopenijom generalno ne bi trebala koristiti progestagenske injekcije ili intrauterini uložak (IUU) sa dodatkom bakra (MEC kategorija 3). (Videti str. 328.) Žene koje imaju AIDS, na terapiji inhibitorima proteaze sa ritonavirom, klasa ARV lekova, generalno ne bi trebale koristiti kombinovane hormonske metode ili progestagenske pilule (MEC kategorija 3). Ova klasa ARV lekova može učiniti ove kontraceptivne metode manje efikasnim. Žene na ovoj klasi ARV lekova mogu koristiti progestagenske injekcije, implante i druge metode. Žene koje koriste neke druge klase ARV mogu koristiti bilo koji hormonski metod.(videti str. 330.) Žene sa hroničnim hepatitisom ili blagom cirozom jetre mogu koristiti bilo koji metod kontracepcije (MEC kategorija 1).(Videti str. 331.) Žene koje uzimaju antikonvulzive ili rifampicin ili rifabutin za lečenje tuberkuloze ili drugih stanja generalno mogu koristiti implante.(videti str. 332.) Novo uputstvo za distribuciju injekcija na nivou lokalne zajednice Distribucija progestagenskih injekcija unutar zajednice od strane obučenih zdravstvenih radnika je sigurna, efikasna i prihvatljiva. Takve usluge bi trebale biti deo programa planiranja porodice nudeći celi raspon kontraceptivnih metoda. (Videti str. 63.) Drugi sadržaji o značajnim pitanjima Kombinovani oralni kontraceptivi (KOK) Činjenice o KOK i karcinomu 4 Prošireno i kontinuirano korišćenje KOK 21 Šta je novo u ovom priručniku? i x

12 Pilule za hitnu kontracepciju (ECP) Nove smernice za uzimanje ECP do 5 dana nakon polnog odnosa bez zaštite 49 Nove smernice za kontraceptivne metode nakon korišćenja ECP 52 Dopunjena lista oralnih kontraceptiva koji se mogu koristiti kao ECP 56 Progestinske injekcije Uključuje NET-EN kao i DMPA 59 Nove informacije o DMPA za subkutanu primenu 63 Nove smernice za primenu zakasnelih injekcija 74 Novo istraživanje o gustini kostiju i DMPA 80 Implanti Uključuju Jadelle, Implanon i Sino-Implantate (II) 109 Intrauterini uložak sa dodatkom bakra Nova lista pitanja o AIDS-u, antiretrovirusnoj terapiji, i polno prenosivim infekcijama (PPI) 136 Pitanja za ginekološki pregled pre insercije IUU 137 Nove smernice za procenu rizika za PPI kod potencijalnih korisnika IUU 138 Vazektomija Najefikasnije tehnike vazektomije 190 Nove smernice o tome kada se muškarac može osloniti na izvršenu vazektomiju 192 Muški kondomi Novi kriterijumi za ozbiljnu alergijsku reakciju na kondome od lateksa 202 Dopunjene smernice o postupku kod pucanja, spadanja ili nekorišćenja kondoma 206 Nove smernice za lečenje klijenata sa blagom ili ozbiljnom alergijskom reakcijom na kondom 207 Metodi praćenja plodnosti Uključuje metod standardnih plodnih dana i dvodnevni metod 239 Metod laktacione amenoreje(lam) Dopunjene smernice za korišćenje LAM-a kod žena sa HIV-om 260 Polno prenosive infekcije, uključujući HIV Kontracepcija za klijente sa PPI, HIV, AIDS, ili na antiretrovirusnoj terapiji 282 Nove informacije o hormonskim kontraceptivima i riziku za HIV-a 288 x Planiranje porodice:globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

13 4 ključna vodiča Svetske zdravstvene organizacije za planiranje porodice Ovaj priručnik je jedan od 4 osnovna uputstva za planiranje porodice Svetske zdravstvene organizacije (SZO). Zajedno,ova 4 dokumenta pomažu sigurnom i efikasnom pružanju i korišćenju metoda za planiranje porodice. Prva 2 dokumenta obezbeđuju donosiocima politika i menadžerima programa preporuke koje se mogu koristiti za uspostavljanje ili ažuriranje nacionalnih smernica i politika programa. Medicinski kriterijumi za korišćenje kontraceptivnih sredstava (4. izdanje, 2010.) pruža smernice o tome da li ljudi sa određenim medicinskim stanjima mogu sigurno i efikasno koristiti specifične kontraceptivne metode. Odabrane praktične preporuke za primenu kontracepcije (2. izdanje, 2005.) i Odabrane praktične preporuke za primenu kontracepcije: 2008 Dopuna odgovaraju na specifična pitanja koja se odnose na primenu raznih kontraceptivnih metoda. Oba seta smernica su rezultat sastanaka stručne Radne grupe organizovanih od strane SZO. Treći dokument, Priručnik za donošenje odluka namenjen osobama koje planiraju porodicu i pružaocima zdravstvene zaštite, uključuje smernice iz prva dva dokumenta i nudi informacije o tome kako zadovoljiti potrebe planiranja porodice klijenta na najbolji način. Namijenjen je za korišćenje tokom savetovanja. Priručnik vodi pružaoca i klijenta kroz strukturalni ali usklađeni proces koji olakšava odabir i korišćenje metoda za planiranje porodice. Priručnik za donošenje odluka takođe pomaže u organizovanju kontrolnih poseta. Kao četvrti osnovni element, Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga nudi tehničke informacije koje mogu pomoći pružaocima zdravstvenih usluga da predstave metode za planiranje porodice na odgovarajući i efikasan način. Kao osnovni referentni vodič, priručnik daje specifične smernice za 20 metoda za planiranje porodice i bavi se mnogim različitim potrebama pružalaca, od ispravljanja zabluda do toga kako se nositi sa neželjenim efektima. Kao i Priručnik za donošenje odluka,ovaj priručnik uključuje smernice iz prva 2 dokumenta. Takođe pokriva srodna zdravstvena pitanja koja se mogu pojaviti u kontekstu planiranja porodice. Četiri ključna elementa uputstva SZO se mogu naći na internet stranici SZO, na Priručnik se takođe može naći na internet stranici KnowledgeforHealthProject(projekt Znanje za zdravlje) na priručnika i novosti o prevodima su postavljene na ovim internet stranicama. Za informacije o naručivanju štampanih primeraka, molimo pogledajte sledeću stranu. 4 ključna vodiča SZO za planiranje porodice x i

14 Kako doći do još primeraka ove knjige Projekat Znanje za zdravlje (The Knowledge for Health Project) u Johns Hopkins Bloomberg školi javnog zdravlja/centar za komunikacijske programe nudi primerke publikacije Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga besplatno zainteresovanima iz zemalja u razvoju. Sve druge zainteresovane osobe molimo da kontaktiraju Knowledge for Health Project za više informacija. Kako biste naručili publikacije, molimo pošaljite Vaše ime, adresu i broj telefona. Za narudžbu putem a:orders@jhuccp.org Za narudžbu putem fax-a: Za narudžbu putem telefona: Za narudžbu putem interneta: Za narudžbu putem pošte: Narudžbe,Knowledge for Health Project, Center for Communication Programs Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 111Market Place, Suite 310 Baltimor, MD21202, SAD Zahtevi za prevođenje, adaptaciju ili ponovno štampanje: Izdavači pozdravljaju zahteve za prevođenje, adaptaciju, ponovno štampanje, ili neki drugi vid reprodukcije materijala u ovom dokumentu, kako bi informisali pružaoce zdravstvenih usluga, njihove klijente i javnost generalno, te kako bi poboljšali kvalitet seksualne i reproduktivne zdravstvene zaštite. Svi zahtevi se trebaju slati na WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Ženeva 27, Švajcarska (fax: ; permissions@who.int) i Knowledge for Health Project, Center for Communication Programs, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimor, Merilend 21202, SAD (fax: ; ail: orders@jhuccp.org). Izjava o ograničenju odgovornosti: Pominjanje određenih kompanija ili proizvođača ne ukazuje na to da ih Svjetska zdravstvena organizacija, Johns Hopkins Univerzitet, ili Američka agencija za međunarodni razvoj više podržavaju nego neke druge slične kompanije koje nisu pomenute. Osim u slučaju potencijalnih grešaka i propusta, nazivi vlasničkih proizvoda se prepoznaju po početnim velikim slovima. Izdavači su preduzeli sve razumne mere opreza i proverili informacije navedene u ovoj publikaciji. Objavljeni materijal se distribuira, međutim, bez garancije bilo kakve vrste, bilo izražene ili implicitne. Čitalac je odgovoran za interpretaciju i korišćenje materijala. Izdavači neće ni u kom slučaju biti odgovorni za štetu uzrokovanu korišćenjem ove publikacije. x i

15 POGLAVLJE 1 1 Kombinovani oralni kontraceptivi Ključne poruke za pružaoce usluga i korisnike 1. Uzmite jednu pilulu svaki dan. Za maksimalnu efikasnost, žena mora uzimati pilule i započeti svako novo pakovanje pilula na vreme. 2. Promene u krvarenju su uobičajene ali ne i škodljive. Po pravilu, neredovno krvarenje u prvih nekoliko meseci, potom manje i redovnije krvarenje. 3. Uzmite propuštenu pilulu što je pre moguće. Propuštanje pilula predstavlja rizik za neplaniranu trudnoću i može izazvati neke neželjene efekte. 4. Mogu se dati ženama u bilo koje vreme kako bi počele s korišćenjem kasnije. Ukoliko se trudnoća ne može isključiti, pružalac zdravstvene zaštite može dati ženi pilule, ali da ih počne uzimati kasnije, kada se javi mesečno krvarenje. Šta su kombinovani oralni kontraceptivi? Pilule koje sadrže nisku dozu 2 hormona progestina i estrogena koji su slični prirodnim ženskim hormonima, progesteronu i estrogenu. Kombinovani oralni kontraceptivi (KOK) se takođe zovu pilula, niskodozne kombinovane pilule, OKP i OK. Djeluju prvenstveno tako što sprečavaju oslobađanje jajašca iz jajnika (ovulaciju). Koliko su efikasni? Efikasnost zavisi od korisnice: Rizik za trudnoću je najveći kada žena počne da uzima novo pakovanje pilula 3 ili više dana kasnije ili propusti 3 ili više pilula blizu početka ili kraja pakovanja pilula. Kombinovani oralni kontraceptivi 1

16 Kada se koriste na uobičajeni način, desi se oko 8 trudnoća na 100 žena koje koriste KOK tokom prve godine.ovo znači da 92 od 100 žena koje koriste KOK neće zatrudniti. Kada se ne prave greške u uzimanju pilula, desi se manje od 1 trudnoće na 100 žena koje koriste KOK tokom prve godine (3 od žena). Povratak plodnosti nakon prestanka uzimanja KOK: bez kašnjenja Zaštita od polno prenosivih bolesti (PPB): ne postoji efikasnije manje efikas Neželjeni efekti, zdravstvene prednosti, rizici i komplikacije Neželjeni efekti (pogledati Postupak u slučaju potencijalnih problema, str. 17) Neke korisnice prijavljuju sledeće: Promene u krvarenju uključujući: slabije krvarenje i kratkotrajnije krvarenje iregularno krvarenje retko krvarenje izostanak mesečnog krvarenja Glavobolje Vrtoglavice Mučnine Osetljivost u dojkama Promene u telesnoj težini (videti Pitanje 6, str. 22) Promene raspoloženja Akne (poboljšanje ili pogoršanje, ali obično poboljšanje) Druge moguće fizičke promene: Povišen krvni pritisak (mmhg). Kada povišen krvni pritisak uzrokuju KOK, krvni pritisak će se brzo sniziti nakon prestanka korišćenja KOK. Zašto neke žene kažu da im odgovaraju kombinovani oralni kontraceptivi - Primenu kontrolišu žene - Moguće je prestati s korišćenjem u bilo koje vreme bez pomoći zdravstvenog radnika - Ne utiču na polni odnos 2 Planiranje porodice:globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

17 Poznate koristi 1 Pomažu u zaštiti od: - Rizika za neplaniranu trudnoću - Karcinoma endometrijuma - Karcinoma jajnika - Manifestnog upalnog procesa u maloj karlici Može pomoći u zaštiti od: - Cisti jajnika - Sideropenijske anemije Smanjuje: - Menstruacione grčeve - Probleme vezane za menstruaciono krvarenje - Bol tokom ovulacije - Pojačanu dlakavost na licu ili telu - Manifestacije sindroma policističnih jajnika (nepravilno krvarenje, akne, pojačanu dlakavost na licu ili telu) - Simptome endometrioze (bol u karlici, nepravilno krvarenje) Poznati zdravstveni rizici Veoma retko: - Krvni ugrušak u dubokim venama nogu ili pluća (duboka venska tromboza ili plućna embolija) Izrazito retko: - Moždani udar - Srčani udar Takođe,videti Činjenice o kombinovanim oralnim kontraceptivima i karcinomu, str. 4. Ispravljanje zabluda (takođe videti Pitanja i odgovore, str. 22) Kombinovani oralni kontraceptivi: - Ne nakupljaju se u ženskom telu. Ženama ne treba odmor od korišćenja KOK. - Moraju se uzimati svaki dan, bez obzira da li je žena imala polni odnos tog dana ili ne. - Ne uzrokuju sterilitet kod žena. - Ne uzrokuju defekte pri porođaju ili više porođaja. - Ne menjaju seksualno ponašanje žene. - Ne nakupljaju se u želucu. Naprotiv, pilula se razgrađuje svaki dan. - Ne remete postojeću trudnoću. Kombinovani oralni kontraceptivi 3

18 Činjenice o kombinovanim oralnim kontraceptivima i karcinomu Karcinom jajnika i karcinom endometrijuma - Korišćenje KOK pomaže u zaštititi od 2 vrste karcinoma karcinoma jajnika i karcinoma endometrijuma. - Ova zaštita se nastavlja 15 ili više godina nakon prestanka korišćenja. Karcinom dojke Rezultate istraživanja o KOK i karcinomu dojke je teško tumačiti: - Studije pokazuju da žene koje su koristile KOK pre više od 10 godina imaju isti rizik za karcinom dojke kao i žene koje nikad nisu koristile KOK. S druge strane, trenutne korisnice KOK i žene koje su koristile KOK u zadnjih 10 godina imaju veći rizik za karcinom dojke. - Kada se trenutnoj ili bivšoj korisnici KOK postavi dijagnoza karcinoma dojke, karcinom je manje uznapredovao u poređenju sa drugim ženama obolelim od tog karcinoma. - Nije jasno da li su ovi nalazi uslovljeni ranijim otkrivanjem postojećeg karcinoma dojke među korisnicama KOK ili biološkim uticajem KOK na karcinom dojke. Karcinom grlića materice - Karcinom grlića materice je uzrokovan određenim tipovima humanog papilloma virusa (HPV). HPV je česta polno prenosiva infekcija koja obično nestaje spontano, ali nekad može da perzistira. - Čini se da korišćenje KOK tokom 5 ili više godina ubrzava progresiju perzistentne HPV infekcije u karcinom grlića materice. Broj dijagnostikovanih karcinoma grlića materice povezanih sa korišćenjem KOK je mali. - Ako je skrining na karcinom grlića materice dostupan, zdravstveni radnici mogu savetovati korisnicama KOK i svim drugim ženama da urade pomenuti skrining svake 3 godine (ili kako preporučuju nacionalne smernice) kako bi otkrili prekancerozne promene na grliću, koje se mogu otkloniti. Faktori koji povećavaju rizik za karcinom grlića materice uključuju veći broj porođaja i pušenje (videti Karcinom grlića materice, str. 284.) 4 Planiranje porodice:globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

19 Ko može da koristi kombinovane oralne kontraceptive Bezbedne i prikladne za skoro sve žene Skoro sve žene mogu bezbedno i efikasno koristiti KOK, uključujući i žene koje: - imaju ili nemaju decu - nisu udate - su bilo kog životnog doba, uključujući adolescentkinje i žene starije od 40 godina - koje su imale indukovani abortus ili spontani pobačaj - koje su pušači ako imaju manje od 35 godina - imaju ili su imale anemiju - imaju proširene vene - su inficirane HIV-om, bilo da koriste antiretrovirusnu terapiju ili ne, osim ako ta terapija ne uključuje ritonavir (pogledati Kombinovani oralni kontraceptivi za žene sa HIV-om, str. 9) Žene mogu početi s korišćenjem KOK: - bez ginekološkog pregleda - bez ikakvih testiranja krvi ili drugih rutinskih laboratorijskih analiza - bez skrininga na karcinom grlića materice - bez pregleda dojki - čak i kada žena nema mesečno krvarenje u dato vrijeme, ukoliko je izvesno da nije trudna (pogledati Kontrolna lista za utvrđivanje trudnoće, str. 372) Ko može koristiti kombinovane oralne kontraceptive 5

20 Kriterijumi medicinske podobnosti za korišćenje Kombinovanih oralnih kontraceptiva Postavite pacijentkinji dole navedena pitanja o poznatim medicinskim stanjima. Pregledi i analize nisu potrebni. Ako je odgovor negativan na sva pitanja, može početi da koristi KOK ukoliko to klijentkinja želi. Ako je odgovor potvrdan na neko pitanje, potrebno je pratiti uputstva. U nekim slučajevima ipak može početi da koristi KOK. Ova pitanja se takođe odnose na kombinovani flaster (pogledati str. 102) i kombinovani vaginalni prsten (pogledati str. 106). 1.Da li dojite bebu mlađu od 6 mjeseci? NE DA Ukoliko potpuno ili skoro potpuno doji: Dajte joj KOK i recite joj da ih počne uzimati 6 meseci nakon porođaja ili kada majčino mleko nije više bebina glavna hrana koje god se desi prvo (videti Potpuno ili gotovo potpuno dojenje, str. 10). Ukoliko delimično doji: Može početi sa uzimanjem KOK 6 nedelja nakon porođaja (pogledati Delimično dojenje, str. 11). 2.Da li ste se porodili u zadnje 3 nedelje i ne dojite? NE DA Dajte joj KOK sada i recite joj da ih počne uzimati 3 nedelje nakon porođaja. Ukoliko postoji dodatni rizik od nastanka krvnog ugruška u dubokoj veni (duboka venska tromboza, ili VTE), onda ne bi trebala početi da uzima KOK 3 nedelje nakon porođaja, već 6 nedelja nakon porođaja. Ovi dodatni faktori rizika uključuju prethodnu VTE, trombofiliju, carski rez, transfuziju krvi, posleporođajno krvarenje, preeklampsiju, gojaznost (>_30 kg/m 2 ), pušenje i bolesti zbog kojih je osoba vezana za krevet duži period.) 3.Da li pušite? NE DA Ako ima 35 godina ili više i puši, ne preporučujte KOK. Savetovati je da prestane pušiti i pomoći u izboru drugog metoda. 4.Da li imate cirozu jetre, infekciju jetre ili tumor jetre? (Da li su joj oči ili koža neobično žuti? [znaci žutice]) Da li ste ikad imali žuticu prilikom korišćenja KOK? NE DA Ako navede da ima ozbiljnu bolest jetre (žuticu, aktivni hepatitis, izraženu cirozu, tumor jetre) ili je nekad imala žuticu pri korišćenju KOK, ne preporučujte KOK. Pomoći u izboru drugog metoda bez hormona. (Može koristiti mesečne injekcije ukoliko je imala žuticu samo pri prethodnom korišćenju KOK-a). 6 Planiranje porodice:globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

21 5.Imate li visok krvni pritisak? 1 NE DA Ako se ne može proveriti krvni pritisak a pacijentkinja navodi da ima visoki krvni pritisak ili da prima terapiju za visoki krvni pritisak, ne preporučivati KOK. Uputiti pacijentkinju da proveri krvni pritisak ako je moguće ili joj pomoći u izboru metoda bez estrogena. Proverite krvni pritisak ako je moguće: Ako joj je krvni pritisak ispod 140/90 mmhg, preporučiti KOK. Ako joj je sistolni krvni pritisak 140 mmhg ili dijastolni krvni pritisak 90 mmhg, ne preporučujte KOK. Pomoći u izboru metoda bez estrogena, ali ne progestinske injekcije ako je sistolni krvni pritisak 160 mmhg ili dijastolni pritisak 100 mmhg. (Jedno očitavanje krvnog pritiska u rasponu / mmhg nije dovoljno za dijagnozu visokog krvnog pritiska. Preporučiti korišćenje alternativnog metoda dok ne bude u mogućnosti da se vrati na ponovnu kontrolu krvnog pritiska, ili pomoći u izboru drugog metoda ukoliko želi. Ako je krvni pritisak na idućem pregledu ispod 140/90, može koristiti KOK.) 6.Da li imate dijabetes više od 20 godina ili oštećenje arterija, vida, bubrega ili nervnog sistema uzrokovano dijabetesom? NE DA Ne preporučivati KOK. Pomoći u izboru metoda bez estrogena ali ne progestagenskih injekcija. 7. Da li imate bolest žučne kese ili uzimate lekove za bolest žučne kese? NE DA Ne preporučivati KOK. Pomoći u izboru drugog metoda ali ne kombinovanih flastera ili kombinovanog vaginalnog prstena. 8. Jeste li ikad imali moždani udar, trombozu noge ili pluća, srčani udar ili druge ozbiljne srčane probleme? NE DA Ako prijavi srčani udar, srčanu bolest uzrokovanu opstrukcijom ili suženim arterijama ili moždani udar, ne preporučivati KOK. Pomoći u izboru metoda bez estrogena ali ne progestinskih injekcija. Ukoliko trenutno ima krvni ugrušak u dubokim venama nogu ili plućima (ne u superficijalnim venama), pomoći u izboru metoda bez hormona. (Nastavak na sledećoj strani) Rezervni metodi uključuju apstinenciju, muške i ženske kondome, spermicide i metod prekinutog snošaja. Objasnite i da su spermicidi i metod prekinutog snošaja najmanje efikasni metodi kontracepcije. Ukoliko je to moguće, dati kondome. Medicinski kriterijumi za korišćenje Kombinovanih oralnih kontraceptiva (nastavak) 9. Imate li ili ste imali karcinom dojke? NE DA Ne preporučujte KOK. Pomozite joj da izabere metod bez hormona. 10. Da li nekad imate svetle ispade vidnog polja koji prethode jakoj glavobolji (migrena sa aurom)? Da li osetite probadajuću, jaku glavobolju, često Ko može koristiti kombinovane oralne kontraceptive 7

22 jednostranu, koja traje od nekoliko sati do nekoliko dana i može uzrokovati mučninu ili povraćanje (migrenozne glavobolje)? Takve glavobolje često pogoršavaju svjetlo, buka ili pokreti. NE DA Ako ima migrenu sa aurom u bilo kom starosnom dobu, ne preporučivati KOK. Ukoliko ima migrenozne glavobolje bez aure i ima 35 godina ili više, ne preporučivati KOK. Pomoći ovim ženama u izboru metoda bez estrogena. Ukoliko žena ima manje od 35 godina i ima migrenozne glavobolje bez aure, može koristiti KOK (pogledati Identifikovanje migrenoznih glavobolja i aura, str. 368). 11. Da li uzimate antikonvulzive? Da li uzimate rifampicin ili rifabutin za tuberkulozu ili druge bolesti? NE DA Ako uzima fenitoin, karbamazepin, barbiturate, primidon, topiramat, okskarbazepin, rifampicin, rifabutin ili ritonavir, ne preporučivati KOK, jer ti lekovi mogu učiniti KOK manje efikasnim. Pomoći u izboru drugog metoda ali ne progestinskih pilula. Ukoliko uzima lamotrigin, pomoći u izboru metoda bez estrogena. 12. Da li planirate veliku operaciju koja će Vam onemogućiti kretanje tokom jedne nedelje ili duže? NE DA Ako je tako, može početi uzimati KOK 2 nedelje nakon operacije. Dok ne počne uzimati KOK, može koristiti rezervni metod. 13. Da li imate neko stanje koje može povećati šanse za srčanu bolest (bolest koronarnih arterija) ili moždani udar (npr. starije životno doba, pušenje, visok krvni pritisak ili dijabetes)? NE DA Ne preporučivati KOK. Pomoći u izboru metoda bez estrogena ali ne progestinskih injekcija. Žene takođe ne bi smele da koriste KOK ako prijave trombogene mutacije ili lupus eritematosus sa pozitivnim (ili neutvrđenim) antifosfolipidnim antitelima. Za kompletnu klasifikaciju, pogledati Kriterijumi medicinske podobnosti za korišćenje kontraceptivnih sredstava, str Obavezno objasnite zdravstvene koristi i rizike od neželjenih efekata metoda koji će klijentkinja koristiti. Takođe, naglasite sva stanja zbog kojih se metod ne preporučuje, kada je to relevantno za klijentkinju. 8 Planiranje porodice:globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

23 Korišćenje kliničke procene u specijalnim slučajevima Žene sa bilo kojim od navedenih stanja ne bi trebale da koriste KOK. Međutim, u posebnim okolnostima kada drugi metodi, koji bi ženi više odgovarali, nisu dostupni ili prihvatljivi, kvalifikovani zdravstveni radnik može pažljivo proceniti situaciju i stanje žene i može odlučiti da je prihvatljivo korišćenje KOK. Zdravstveni radnik mora uzeti u obzir ozbiljnost zdravstvenog stanja žene i, u nekim slučajevima, da li će žena moći da nastavi sa metodom. Takvi primeri su: 1. Ne doji i prošlo je manje od 3 nedelje od porođaja 2. Ne doji i prošlo je između 3 i 6 nedelja nakon porođaja sa dodatnim rizikom da se može razviti duboka venska tromboza (DVT) 3. Doji, između 6 nedelja i 6 meseci od porođaja 4. Ima 35 godina ili više, puši manje od 15 cigareta na dan 5. Visoki krvni pritisak (sistolni krvni pritisak između 140 i159 mmhg ili dijastolni krvni pritisak između 90 i 99 mmhg) 6. Visoki krvni pritisak pod kontrolom, moguća dalja procena 7. Visoki krvni pritisak u prošlosti,a krvni pritisak se ne može izmeriti (uključujući visoki krvni pritisak u trudnoći) 8. Imala je žuticu pri korišćenju KOK u prošlosti 9. Bolest žučne kese (trenutna ili lečena) 10. Ima 35 godina ili više i migrenozne glavobolje bez aura 11. Ima manje od 35 godina i migrenozne glavobolje bez aura koje su se razvile ili pogoršale pri korišćenju KOK 12. Imala je karcinom dojke pre više od 5 godina bez recidiva bolesti 13. Ima dijabetes više od 20 godina ili oštećenje arterija, vida, bubrega ili nervnog sistema uzrokovanih dijabetesom 14. Ima višestruke faktore rizika za arterijsku kardiovaskularnu bolest kao što je starosno doba, pušenje, dijabetes i visoki krvni pritisak 15. Uzima fenitoin, karbamazepin, barbiturate, primidon, topiramat, okskarbazepin, rifampicin, rifabutin ili inhibitore proteaze sa ritonavirom. Treba da koristi rezervni kontraceptivni metod jer ovi lekovi smanjuju efikasnost KOK-a. 16. Uzima lamotrigin. Kombinovani hormonski metodi mogu učiniti lamotrigin manje efikasnim. Kombinovani oralni kontraceptivi za žene sa HIV-om - Žene mogu bezbedno da koriste KOK, čak i ako su inficirane HIV-om, imaju AIDS ili primaju antiretrovirusnu (ARV) terapiju osim ako njihova terapija uključuje ritonavir. Ritonavir može smanjiti efikasnost KOK. (Pogledati Kriterijumi medicinske podobnosti za korišćenje, str. 330.) - Savetovati ove žene da koriste kondome uz KOK. Ako se koriste redovno i pravilno, kondomi pomažu u sprečavanju transmisije HIV-a i drugih PPI. Kondomi takođe pružaju dodatnu kontraceptivnu zaštitu za žene koje primaju ARV terapiju. Ko može koristiti kombinovane oralne kontraceptive 9

24 Obezbeđivanje kombinovanih oralnih kontraceptiva Kada početi s primenom VAŽNO: Žena može početi da koristi KOK kada god želi ako je sigurna da nije trudna. Kako bi bila sigurna da nije trudna, koristiti Kontrolnu listu za utvrđivanje trudnoće (videti str. 372). Takođe, ženi se može dati KOK bilo kada i dati uputstva o početku uzimanja. Stanje žene Kada početi nakon porođaja Kada ima menstruacioni ciklus ili prelazi sa nehormonskog metoda Prelaženje sa hormonskog metoda Potpuno ili gotovo potpuno dojenje Bilo kada tokom meseca. -Ako počinje unutar 5 dana od početka menstruacionog krvarenja, nema potrebe za rezervnim metodom. -Ako je prošlo duže od 5 dana nakon početka menstruacionog krvarenja, može početi da uzima KOK bilo kada ukoliko je sigurno da nije trudna. Potreban je rezervni metod za prvih 7 dana uzimanja pilula. (Ukoliko ne možete biti sigurni, dati KOK i savetovati da počne uzimati tokom sledećeg mjesečnog krvarenja). -Ako prelazi sa IUU, može početi da koristi KOK odmah (pogledati IUU sa dodatkom bakra, Prelaženje sa IUU na drugi metod, str. 148). -Odmah, ako je koristila hormonski metod na konzistentan i pravilan način ili ako je prilično sigurno da nije trudna. Nema potrebe da se čeka iduće menstruaciono krvarenje. Nema potrebe za rezervnim metodom. -Ako prelazi sa injekcija, može početi da uzima KOK kada bi se dala nova doza injekcije. Nema potrebe za rezervnim metodom. -Dati KOK i savetovati da počne sa uzimanjem 6 meseci nakon porođaja ili kada majčino mleko prestane biti bebina glavna prehrana. Manje od 6 meseci Rezervni metodi uključuju apstinenciju, muške i ženske kondome, spermicide i metod prekinutog snošaja. Objasniti ženi da su spermicidi i metod prekinutog snošaja najmanje efikasni metodi kontracepcije. Ukoliko je to moguće, dati ženi kondome. 1 0 Planiranje porodice:globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

25 Stanje žene Kada početi 1 Potpuno ili gotovo potpuno dojenje (nastavak) Više od 6 meseci nakon porođaja Delimično dojenje Manje od 6 nedelja nakon porođaja -Ako se mesečno krvarenje nije uspostavilo, može početi da uzima KOK bilo kada ako je sigurna da nije trudna. Biće potreban rezervni metod za prvih 7 dana uzimanja pilula. (Ukoliko ne može biti prilično sigurna, dati KOK i savetovati da počne sa uzimanjem tokom sledećeg mesečnog krvarenja.) -Ako se mesečno krvarenje vratilo, može početi da uzima KOK kao što se preporučuje ženama sa menstruacionim ciklusom (pogledati prethodnu stranu). -Dati joj KOK i savetovati da ih počne uzimati 6 nedelja nakon porođaja. -Preporučiti da koristi rezervni metod do 6 nedelja od porođaja ukoliko se mesečno krvarenje vrati pre ovog perioda. Duže od 6 nedelja nakon porođaja Ne doji Manje od 4 nedelja nakon porođaja -Ako se mesečno krvarenje nije vratilo, može početi da uzima KOK bilo kada ukoliko je sigurna da nije trudna. Biće potreban rezervni metod prvih 7 dana dok uzima pilule. (Ukoliko ne može biti sigurna, dati KOK i savetovati da počne sa uzimanjem tokom idućeg mesečnog krvarenja.) -Ako se mesečno krvarenje vratilo, može početi d uzima KOK kao što se preporučuje ženama sa menstruacionim ciklusom (pogledati prethodnu stranu). -Može početi da uzima KOK bilo kada u periodu od 21 do 28 dana nakon porođaja. Dati joj pilule uz savet da počne da ih koristi bilo kada tokom ovih 7 dana. Nema potrebe za rezervnim metodom.(ukoliko postoji dodatni rizik za VTE, sačekati do 6 nedelja. Videti str. 6, Pitanje 2.) Kada se preporučuje redovna kontrola 6 nedelja nakon porođaja i kada su druge mogućnosti za kontracepciju ograničene, neki programi mogu obezbediti KOK tokom 6-nedeljne kontrole, bez daljeg dokaza da žena nije trudna, ukoliko se mesečno krvarenje nije vratilo. Obezbeđivanje kombinovanih oralnih kontraceptiva 1 1

26 Stanje žene Kada početi Ne doji (nastavak) Duže od 4 nedelje nakon porođaja -Ako se mesečno krvarenje nije vratilo, može početi da uzima KOK bilo kada ako je sigurna da nije trudna. Biće potreban rezervni metod prvih 7 dana dok uzima pilule. (Ukoliko ne može biti sigurna, dati KOK i savetovati da počne sa uzimanjem tokom idućeg mesečnog krvarenja.) -Ako se mesečno krvarenje vratilo, može početi da uzima KOK kao što se preporučuje ženama sa menstruacionim ciklusom (pogledati str. 10). Nema mesečnog krvarenja (nije povezano sa porođajem ili dojenjem) -Može početi da uzima KOK bilo kada ako je sigurna da nije trudna.biće potreban rezervni metod prvih 7 dana dok uzima pilule. Nakon spontanog pobačaja ili indukovanog abortusa -Odmah. Ukoliko počinje unutar 7 dana nakon pobačaja ili abortusa u prvom ili drugom trimestru, nema potrebe za rezervnim metodom. -Ako je prošlo duže od 7 dana nakon pobačaja ili abortusa u prvom ili drugom trimestru, može početi da uzima KOK bilo kada ako je sigurna da nije trudna. Biće potreban rezervni metod prvih 7 dana dok uzima pilule. (Ukoliko ne može biti sigurna, dati KOK i savetovati da počne sa uzimanjem tokom idućeg mesečnog krvarenja.) Nakon uzimanja pilula za hitnu kontracepci ju (ECP) -Može početi da koristi KOK na dan kada završi sa uzimanjem ECP. Nema potrebe da se čeka sledeće mesečno krvarenje da bi počela sa korišćenjem pilula. -Nova korisnica KOK bi trebala da počne sa novim pakovanjem pilula. -Stara korisnica koja je trebala ECP zbog grešaka pri uzimanju pilula može nastaviti gdje je stala sa svojim tekućim pakovanjem. -Sve žene treba da koriste rezervni metod u prvih 7 dana dok uzimaju pilule. Kada se rutinski preporučuje redovna kontrola 6 nedelja nakon porođaja i kada su druge mogućnosti za kontracepciju ograničene, neki programi mogu obezbediti KOK tokom 6-nedeljne kontrole, bez daljeg dokaza da žena nije trudna, ukoliko se mesečno krvarenje nije vratilo. 1 Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga 2

27 Davanje saveta o neželjenim efektima 1 VAŽNO: Detaljno savetovanje o promenama u krvarenju i drugim neželjenim efektima je važan deo obezbeđivanja metoda. Savetovanje o promenama u krvarenju je možda najvažnija pomoć koja je ženi potrebna kako bi nastavila s metodom. Opišite najčešće neželjene efekte Objasnite nuspojave Objasnite šta uraditi u slučaju neželjenih efekata -U prvih nekoliko meseci, neočekivano krvarenje (neredovno krvarenje). Zatim manje, kraće i redovnije mesečno krvarenje. -Glavobolje, bol u dojkama, promjena težine i mogući drugi neželjeni efekti. -Neželjeni efekti nisu znaci bolesti. -Većina neželjenih efekata se obično ublaži ili nestane unutar prvih nekoliko meseci korišćenja KOK. -Iako su česti, neke žene ih nemaju. -Nastaviti sa uzimanjem KOK. Preskakanje pilula predstavlja rizik za neplaniranu trudnoću i može pogoršati neke neželjene efekte. -Uzimati pilulu u isto vreme svakog dana kako bi se smanjila neredovna krvarenja i kako bi se lakše podsetili. -Uzimati pilule sa hranom ili pred spavanje kako bi izbegli mučninu. -Klijentkinja se može vratiti po pomoć ukoliko joj neželjeni efekti predstavljaju problem. Obezbeđivanje kombinovanih oralnih kontraceptiva 1 3

28 Objasnite način primjene Obezbedite pilule Objasnite pakovanje pilula Dajte osnovne instrukcije Obezbedite koliko god je moguće pakovanja čak i godišnju zalihu (13 pakovanja). -Pokažite vrstu pakovanja od 21 pilule ili 28 pilula. Sa pakovanjima od 28 pilula, istaknite da je zadnjih 7 pilula druge boje i da ne sadrži hormone. -Pokažite kako uzeti prvu pilulu iz pakovanja i kako pratiti uputstva ili strelice na pakovanju za ostatak pilula. -Uzmati jednu pilulu svakog dana dok se pakovanje ne potroši. -Razgovarati o podsetnicima za uzimanje pilula svakog dana. Povezivanje uzimanja pilula sa svakodnevnom aktivnošću kao što je pranje zuba može joj pomoći da se seti. -Uzimanje pilula u isto vreme svakog dana pomaže ženi da se seti da ih uzme. Takođe pomaže smanjenju neželjenih efekata. Objasnite započinjanje sledećeg pakovanja Preporučite rezervni metod i objasnite upotrebu -Pakovanja od 28 pilula: Kada završi jedno pakovanje, treba uzeti pilulu iz sledećeg pakovanja već idućeg dana. -Pakovanja od 21 pilulu: Nakon što uzme poslednju pilulu iz pakovanja, treba sačekati 7 dana ne više - te onda uzeti pilulu iz sledećeg pakovanja. -Veoma je bitno da započne sledeće pakovanje na vreme. Kašnjenje sa započinjem pilula povećava rizik za trudnoću. -Ponekad žena treba da koristiti rezervni metod, na primer kada preskoči pilule. -Rezervni metodi uključuju apstinenciju, muške i ženske kondome, spermicide i metod prekinutog snošaja. Objasniti ženi da su spermicidi i metod prekinutog snošaja najmanje efikasni metodi kontracepcije. Ukoliko je to moguće, dati ženi kondome. 1 4 Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

29 Podrška korisnicama 1 Postupak i slučaju preskočene pilule Lako je zaboraviti pilulu ili je uzeti kasno. Korisnice KOK treba da znaju šta uraditi ako zaborave uzeti pilule. Ako žena preskoči jednu ili više pilula, treba da prati uputstvo ispod. Koristite alate na unutrašnjosti korica kako bi bolje objasnili uputstva klijentu. Nadoknada preskočene pilule sa µg estrogena Glavna poruka Preskočili ste 1 ili 2 pilule? Započeli ste novo pakovanje 1 ili 2 dana kasnije? Preskočili ste pilule 3 ili više dana zaredom u prvoj ili drugoj nedelji? Započeli ste novo pakovanje 3 ili više dana kasnije? Preskočili ste 3 ili više pilula u trećoj nedelji? Preskočili ste nehormonske pilule (posljednjih 7 pilula iz pakovanja od 28- pilula) Teško povraćanje ili proliv -Uzeti preskočenu hormonsku pilulu što je pre moguće. -Nastavite sa uzimanjem pilula normalno, po jednu svakog dana. (Mogu se uzeti 2 pilule istovremeno ili istog dana.) -Uzmite hormonsku pilulu što je prije moguće. -Malo ili nimalo rizika od neplanirane trudnoće. -Uzeti hormonsku pilulu što je pre moguće. -Koristiti rezervni metod idućih 7 dana. -Takođe, ukoliko je imala polni odnos u proteklih 5 dana, može da razmisli o ECPs (pogledati Interventne kontraceptivne pilule, str. 45). -Uzeti hormonske pilule što je pre moguće. -Dovršiti sve hormonske pilule iz pakovanja. Bacite 7 nehormonskih pilula iz pakovanja od 28 pilula. -Započeti novo pakovanje idućeg dana. -Koristiti rezervni metod sledećih 7 dana. -Takođe, ukoliko je osoba imala polne odnose u proteklih 5 dana, može da razmisli o ECP (pogledati Pilule za hitnu kontracepciju, str.45). -Baciti preskočene nehormonske pilule. - Nastavite sa uzimanjem KOK-a, po jednu pilulu svakog dana. Započeti sledeće pakovanje na uobičajeni način. - Ako žena povraća unutar 2 sata nakon uzimanja pilule, treba da uzme još jednu pilulu iz pakovanja što je pre moguće, a zatim da nastavi sa redovnim uzimanjem pilula. - Ako povraća ili ima proliv duže od 2 dana, pratiti uputstva za 3 ili više propuštenih pilula. Za pilule sa 20 µg estrogena ili manje, žene koje propuste jednu pilulu bi trebale da prate iste smernice kao one koje propuste jednu ili dve pilule sa µg. Žene koje propuste 2 ili više pilula bi trebale da prate iste smernice kao one što propuste 3 ili više pilula od µg Obezbeđivanje kombinovanih oralnih kontraceptiva 1 5

30 Ponovo se javiti u bilo kom trenutku : Razlozi za ponovni dolazak Važno je uveriti svaku korisnicu da se može ponovo obratiti u bilo kom trenutku npr. ukoliko žena ima nekih problema, pitanja ili ako želi drugi metod, ukoliko je došlo do značajnije promene njenog zdravstvenog stanja ili ako sumnja na trudnoću. Takođe ako je: - Izgubila svoje pilule ili započela novo pakovanje više od tri dana kasnije i imala polni odnos tokom tog perioda. Možda žena želi da razmisli o ECP (pogledati Pilule za hitnu kontracepciju, str. 45). Opšti zdravstveni savet: Svaka žena koja iznenada oseti da joj se nešto ozbiljno dešava sa zdravljem trebala bi odmah da potraži pomoć medicinske sestre ili doktora. Njen kontraceptivni metod najvjerovatnije nije uzrok njenog stanja, ali treba reći medicinskoj sestri ili doktoru koji metod koristi. Planiranje sledeće posete 1. Ohrabriti je da se vrati po još pilula pre nego što iskoristi svoju zalihu. 2. Preporučuje se godišnja kontrola. 3. Nekim ženama može pomoći kontakt sa zdravstvenim radnikom nakon tri meseca korišćenja KOK. Ovo je prilika da se odgovori na pitanja koje žene mogu imati, da dobiju pomoć ukoliko imaju problema i proveriti da li pravilno koriste metod. Pomoć stalnim korisnicama 1. Pitati korisnicu kako se snalazi s metodom i da li je zadovoljna. Upitati je da li ima nekih pitanja ili nedoumica. 2. Posebno pitati da li je zabrinuta zbog promena u karakteristikama krvarenja. Dati joj potrebne informacije ili pomoć ako je potrebno (pogledati Upravljanje potencijalnim problemima, sledeća strana). 3. Pitati da li ima problema da zapamti da uzme tabletu svakog dana. Ukoliko ima, razmotriti načine da ne zaboravlja, da nadoknadi preskočene pilule, ECP ili izbor drugog metoda. 4. Izdati još pakovanja pilula godišnju zalihu (13 pakovanja), ako je moguće. Planirati sljedeću posetu prije nego što istekne zaliha pilula. 5. Izmeriti krvni pritisak ako je moguće svake godine (pogledati Medicinski kriterijumi za korišćenje, Pitanje 5, str. 7). 6. Pitati korisnicu da li je imala novih zdravstvenih problema od poslednje posete. Rešiti probleme na odgovarajući način. Za nove zdravstvene probleme koji mogu zahtevati promenu metoda, pogledati str Pitati korisnicu o većim životnim promenama koje bi mogle da utiču na njene potrebe - naročito o planovima za rađanje dece i o riziku za PPI/HIV. Nastaviti s praćenjem po potrebi. 1 6 Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

31 Postupak u slučaju potencijalnih problema 1 Problemi koji se prijavljuju kao neželjeni efekti ili problemi pri korišćenju Mogu ali ne moraju biti uzrokovani metodom. - Problemi sa neželjenim efektima utiču na zadovoljstvo žene i korišćenje KOK i zdravstveni radnici moraju obratiti pažnju na njih. Ako se korisnica žali na neželjene efekte ili problem, saslušati njene pritužbe, dati joj savet i predložiti odgovarajuće lečenje. - Ohrabriti je da nastavi sa redovnim uzimanjem pilula čak i ako oseti neželjene efekte. Preskakanje pilula predstavlja rizik za neplaniranu trudnoću i može pogoršati neke neželjene efekte. - Mnogi neželjeni efekti će prestati nakon nekoliko meseci korišćenja. U slučaju da se nastave, dati joj drugu vrstu KOK ako je moguće, da koristi najmanje 3 mjeseca. - Ponuditi pomoć korisnici pri izboru drugog metoda - ako to želi ili se problemi ne mogu prevazići. Preskočene pilule Pogledati deo Šta uraditi kada se preskoče pilule, str.15. Neredovno krvarenje (neočekivano krvarenje koje smeta korisnici) - Uveriti je da mnoge žene koje koriste KOK ponekad imaju neredovno krvarenje. Nije štetno i obično se ublažava ili nestaje nakon prvih nekoliko meseci korišćenja. - Drugi mogući uzroci neredovnog krvarenja uključuju: propuštene pilule uzimanje pilula u različita vremena povraćanje ili proliv uzimanje antikonvulziva ili rifampicina (videti Započinjanje lečenja sa antikonvulzivima ili rifampicinom, str.20) - Kako bi se smanjilo neredovno krvarenje: Podsticati korisnicu da uzima pilule svakog dana u isto vreme. Pokazati joj kako da reši probleme propuštenih pilula, kao i povraćanja ili proliva (pogledati Upravljanje propuštenim pilulama, str. 15). Za blago kratkoročno ublažavanje, može probati sa 800 mg ibuprofena 3 puta dnevno nakon obroka tokom 5 dana ili drugim nesteroidnim antiinflamatornim lekom (NSAID), počevši kada se pojavi neredovno krvarenje. Pomenuti lekovi pomažu za neredovna krvarenja tokom korišćenja implanata, progestagenskih injekcija i IUU, a mogu da pomognu i tokom korišćenja KOK. Ako je žena koristila pilule više od nekoliko mjeseci i NSAID ne umanjuju krvarenje, dajte joj drugu vrstu KOK-a ako je dostupna. Preporučite joj da sa novom pilulom pokuša najmanje tri meseca. Pomoć stalnim korisnicama kombinovanih oralnih kontraceptiva 1 7

32 - Ako neredovna krvarenja i dalje postoje ili se pojave nakon što su nekoliko meseci krvarenja bila normalna ili su izostala, kao i ako posumnjate da postoji neki drugi razlog, razmotrite druge uzroke krvarenja koji nisu povezani za korišćenjem tog metoda (videti Nerazjašnjeno vaginalno krvarenje, sledeća strana). Izostanak mesečnog krvarenja - Pitati korisnicu da li uopšte ima krvarenja. (Možda ima samo malu mrlju na vešu i nije prepoznala mesečno krvarenje.) Ukoliko ima, ohrabrite je. - Uverite je neke žene koje koriste KOK nemaju mesečna krvarenja i da to nije štetno. Nema potrebe da se svakog meseca gubi kr. Slična situacija je kada žena nema krvarenje tokom trudnoće. To ne znači da je neplodna, niti da se krv nakuplja u njoj. (Nekim ženama se sviđa što nemaju mesečno krvarenje.) - Proverite da li žena uzima pilulu svakog dana. Ako ih redovno koristi, uvjerite je da su male šanse da je trudna. Može da nastavi sa uzimanjem KOK-a kao i ranije. - Upitajte je da li je preskočila 7-dnevnu pauzu između pakovanja (pakovanja od 21 pilulu) ili je preskočila 7 nehormonskih pilula (pakovanje od 28 pilula)? Ukoliko jeste, uverite je da nije trudna. Može nastaviti da koristi KOK. - Ako je žena propustila hormonske pilule ili zakasnila sa početkom novog pakovanja: Može nastaviti da koristi KOK. Ako je žena propustila 3 ili više pilula ili je započela novo pakovanje 3 ili više dana kasnije, treba joj reći da se vrati ako bude imala znake i simptome rane trudnoće (pogledati str.371 za uobičajene znake i simptome trudnoće). Pogledati str. 15 za uputstva o tome kako nadoknaditi propuštene pilule. Obične glavobolje (nemigrenozne) - Pokušati sljedeće (jedno po jedno): Preporučiti aspirin ( mg), ibuprofen ( mg), paracetamol ( mg) ili druge analgetike. Kod nekih žena glavobolje se javljaju tokom nedelje kada se ne uzimaju hormoni (7 dana tokom kojih žena ne uzima hormonske pilule). Razmotrite produženi režim korišćenja KOK-a (pogledati Produženo i kontinuirano korišćenje kombinovanih oralnih kontraceptiva, str. 21). - Bilo koje glavobolje koje se pogoršaju ili postanu učestalije tokom korišćenja KOK bi trebalo ispitati. Mučnina ili vrtoglavica - U slučaju mučnine preporučiti ženi da uzima KOK pre spavanja ili sa hranom. - Ako se simptomi nastave: - Razmisliti o lekovima koji su lokalno dostupni. - Razmisliti o produženom režimu korišćenja KOK ako se mučnine pojavljuju nakon što započne novo pakovanje pilula (pogledati Produženo i kontinuirano korišćenje kombinovanih oralnih kontraceptiva, str. 21). 1 8 Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

33 Bol u dojkama - Preporučiti ženi da nosi grudnjak sa boljom potporom (uključujući tokom naporne aktivnosti i spavanja). - Pokušati sa primenom toplih ili hladnih obloga. - Predložite aspirin ( mg), ibuprofen ( mg), paracetamol ( mg) ili druge analgetike. - Razmislite o lekovima koji su lokalno dostupni. Promena telesne težine - Razmotriti način ishrane i ako je potrebno sprovesti savetovanje. Promene raspoloženja ili promene u seksualnom nagonu - Kod nekih žena nastupaju promene u raspoloženju tokom nedelje kada žena ne uzima hormonske pilule. Razmisliti o produženom režimu korišćenja KOK (pogledati Produženo i kontinuirano korišćenje kombinovanih oralnih kontraceptiva, str. 21). - Pitati o promenama koje su se dogodile u njenom životu, a koje su mogle uticati na raspoloženje ili seksualni nagon, uključujući i one vezane za partnera. Pružiti odgovarajuću podršku. - Korisnice sa izraženim promenama raspoloženja, kao što je teška depresija, treba uputiti na odgovarajuće lečenje. - Razmislitl o lekovima koji su lokalno dostupni. Akne - Akne se obično poboljšavaju tokom korišćenja KOK. Kod nekih žena se mogu i pogoršati. - Ako je žena uzimala pilule duže od nekoliko mjeseci i akne i dalje postoje, dati drugu vrstu KOK ako je dostupna. Korisnicu treba zamoliti da proba sa novim pilulama namjanje 3 mjeseca. - Razmislite o lekovima koji su lokalno dostupni. Novi problemi koji mogu zahtevati promenu metoda Mogu ali ne moraju biti uzrokovani metodom. Nerazjašnjeno vaginalno krvarenje (ukazuje na medicinsko stanje koje nije povezano sa metodom) ili obilno i produženo krvarenje - Uputiti u odgovarajuću zdravstvenu ustanovu ili ispitati pomoću anamneze i ginekološkog pregleda. Postaviti dijagnozui liječiti na odgovarajući način. - Može da nastavi sa korišćenjem KOK dok traje ispitivanje. - Ako su uzroci krvarenja polno prenosiva infekcija ili pelvična inflamatorna bolest, može da nastavi sa uzimanjem KOK-a tokom lečenja. Pomoć stalnim korisnicama kombinovanih oralnih kontraceptiva 1 9

34 Započinjanje terapije sa antikonvulzivima, rifampicinom, rifabutinom ili ritonavirom - Fenitoin, karbamazepin, barbiturati, primidon, topiramat, okskarbazepin, rifampicin, rifabutin ili ritonavir mogu učiniti KOK manje efikasnim. Kombinovane hormonske metode, uključujući kombinovane pilule i mesečne injekcije, mogu učiniti lamotrigin manje efikasnim. Ukoliko žena koristi ove lekove dugoročno, možda će želeti drugi metod, kao što je progestagenska injekcija ili IUU sa dodatkom bakra ili IUU sa levonorgestrelom (LNG-IUU). - Ako ove lekove koristi kratkoročno, može uz KOK da koristi rezervni metod kako bi se poboljšala zaštita od neplanirane trudnoće. Migrenozne glavobolje (videti Identifikovanje migrenoznih glavobolja i aura, str. 368) - Bez obzira na starost, žena kod koje se pojave migrenozne glavobolje, sa ili bez aure, ili čije se migrenozne glavobolje pogoršaju dok koristi KOK, trebala bi da prestane s korišćenjem KOK-a. - Pomozite joj da izabere metod bez estrogena. Okolnosti koje će ženu onemogućiti u kretanju tokom jedne nedelje ili duže - Ako je imala veliki hirurški zahvat ili joj je noga u gipsu ili se iz drugih razloga ne može kretati nekoliko nedelja, trebala bi: - Reći svom doktoru da koristi KOK. - Prestati da uzima KOK i koristiti rezervni metod tokom tog perioda. - Ponovno početi sa korišćenjem KOK-a 2 nedelje nakon što se ponovo počne kretati. Određena ozbiljna zdravstvena stanja (sumnja na oboljenje srca, teško oboljenje jetre, visok krvni pritisak, trombozu dubokih vena nogu ili pluća, moždani udar, karcinom dojke, oštećenje arterija, vida, bubrega ili nervnog sistema uzrokovanih dijabetesom ili oboljenje žučne kese). Pogledati Znaci i simptomi ozbiljnih zdravstvenih stanja, str Reći ženi da prestane da uzima KOK. - Dati joj rezervni metod dok se ne završi ispitivanje. - Uputiti je u odgovarajuću zdravstvenu ustanovu radi dijagnostike i lečenja ako već nije na terapiji. Sumnja na trudnoću - Proceniti da li je žena trudna. - Reći joj da prestane sa korišćenjem KOK-a ako je trudnoća potvrđena. - Nema poznatih rizika za fetus koji je začet dok je žena uzimala KOK (pogledati Pitanje 5, str. 22). 2 0 Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

35 Produženo i kontinuirano korišćenje kombinovanih oralnih kontraceptiva Neke korisnice KOK ne prate uobičajeni režim od 3 nedelje uzimanja hormonskih pilula praćeno jednom nedeljom bez hormona. Neke žene uzimaju hormonske pilule 12 nedelja bez pauze, a potom koriste nehormonske pilule (ili su bez pilula) jednu nedelju. To je produženi režim korišćenja. Druge žene uzimaju hormonske pilule bez ikakvih pauza. To je kontinuirani režim korišćenja. Monofazne pilule su preporučuju za takvo korišćenje (pogledati Pitanje 16, str.24). Žene lako ovladavaju različitim režimima primene KOK kada im se pravilno objasni kako to da rade. Mnoge žene cene kada mogu da kontrolišu mesečna krvarenja ili da ih nemaju i korišćenja pilula u skladu sa njihovim željama. Koristi produženog i kontinuiranog režima korišćenja - Žene imaju vaginalno krvarenje samo 4 puta godišnje ili nikako. - Smanjuje se učestalost glavobolja, sindroma premenstruacione napetosti, promena raspoloženja i obilnih ili bolnih krvarenja koji nastupaju tokom nedelje bez hormonskih pilula. Nedostaci produženog i kontinuiranog režima korišćenja - Neredovna krvarenja se mogu pojavljivati tokom prvih 6 mjeseci korišćenja naročito kod žena koje prethodno nisu koristile KOK. - Potrebno više zaliha - 15 do 17 pakovanja svake godine umesto 13. Uputstvo za produženo korišćenje - Preskočiti zadnju nedelju pilula (bez hormona) tri pakovanja zaredom. (Žene koje koriste pakovanje od 21 pilulu ukidaju 7-dnevne pauze između prva tri pakovanja.) Rezervni metod nije potrebna tokom ovog perioda. - Uzimati sve pilule za četiri nedelje u četvrtom pakovanju. (Korisnice pakovanja od 21 pilule uzimaju sve pilule 3 nedelje u četvrtom pakovanju.) - Očekivati krvarenje tokom četvrte nedelje. - Započeti sledeće pakovanje pilula dan nakon uzimanja posljednje pillule iz četvrtog pakovanja. (Žene koje koriste pakovanje od 21 pilulu čekaju 7 dana pre nego što započnu sledeće pakovanje.) Uputstvo za kontinuirano korišćenje - Uzimati hormonske pilule svakog dana dok se koristi KOK. Ako se pojavi neugodno, neredovno krvarenje, žena može da prestane sa uzimanjem pilula 3 ili 4 dana i onda nastavi da kontinuirano uzima hormonske pilule. Pomoć stalnim korisnicama kombinovanih oralnih kontraceptiva 2 1

36 Pitanja i odgovori o kombinovanim oralnim kontraceptivima 1. Da li žena treba da se odmoriti od KOK nakon što ih je koristila neko vreme? Ne. Ne postoji dokaz da je odmor koristan. Naime, odmaranje od KOK može dovesti do neplanirane trudnoće. KOK se može sigurno koristiti mnogo godina bez periodičnog prestanka korišćenja. 2. Ako žena uzima KOK dugo vremena, da li će biti zaštićena od neplanirane trudnoće i nakon što prestane uzimati KOK? Ne. Žena je zaštićena samo dok uzima pilule redovno. 3. Koliko dugo treba da žena zatrudni nakon što prestane uzimati KOK? Žene koje prestanu uzimati KOK mogu zatrudniti isto brzo kao i žene koje prestanu sa nehormonskim metodima. KOK ne odlaže povratak plodnosti žene kada prestane da ih koristi. Po prestanku upotrebe KOK obično se vraćaju karakteristike krvarenja koje je žena imala prije njihovog korišćenja. Kod nekih žena može da prođe nekoliko meseci pre nego se vrate uobičajene osobine krvarenja. 4. Da li KOK uzrokuje abortus? Ne. Istraživanje je pokazalo da KOK ne remeti postojeću trudnoću. Ne treba da se koristiti za pokušaj izazivanja abortusa, jer ga neće izazvati. 5. Da li KOK uzrokuje urođene mane? Hoće li uticati na fetus ako žena slučajno uzme KOK dok je trudna? Ne. Većina dokaza pokazuje da KOK ne uzrokuje urođene mane i ne utiče na fetus ukoliko žena zatrudni dok uzima KOK ili slučajno počne uzimati KOK kada je već trudna. 6. Da li KOK uzrokuje porast ili smanjenje težine žene? Ne. Većina žena niti dobija, niti gubi u težini zbog KOK-a. Težina se prirodno menja kako ljudi stare. Kako su ove promene u težini uobičajene, mnoge žene misle da KOK izaziva dobijanje ili gubljenje težine. Studije međutim pokazuju da u proseku KOK ne utiče na težinu. Kod nekih žena se težina iznenada promeni kada koriste KOK. Ove promene se izgube kada prestanu da uzimaju KOK. Nije poznat razlog takvog reagovanja ovih žena na KOK. 2 2 Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

37 7. Da li KOK utiče na raspoloženje ili seksualni nagon žene? 1 Generalno, ne. Neke žene koje koriste KOK se žale na ove probleme, međutim, većina korisnica KOK ne prijavljuje takve promene, a neke navode poboljšanje raspoloženja ili seksualnog nagona. Teško je reći da li su te promjene uzrokovane KOK-om ili nečim drugim. Zdravstveni radnici mogu pomoći korisnici sa ovim problemima (pogledati Promene raspoloženja ili promene u seksualnom nagonu, str.19).ne postoji dokaz da KOK utiče na seksualno ponašanje žene. 8. Šta zdravstveni radnik može reći pacijentkinji koja pita o uticaju KOKa na karcinom dojke? Može istaći da i žene koje koriste i one koje ne koriste KOK mogu dobiti karcinom dojke. U naučnim studijama o karcinomu dojke, karcinom je bio malo učestaliji među ženama koje koriste KOK i onima koje su koristile KOK u proteklih 10 godina nego kod drugih žena. Naučnici ne znaju da li je KOK uzrokovao mali porast karcinoma dojke ili ne. Moguće je da je karcinom već postojao prije korišćenja KOK-a, ali da se kod njih otkrio ranije (pogledati Činjenice o kombinovanim oralnim kontraceptivima i karcinomu, str.4). Kombinovani 9. Može li se KOK koristiti kao test za trudnoću? Ne. Žena može imati osudno vaginalno krvarenje ( prelomno krvarenje ) kao rezultat uzimanja nekoliko pilula ili celog pakovanja KOK-a, ali studije pokazuju da ovaj postupak ne određuje tačno koja žena jeste a koja nije trudna. Tako, davanje KOK ženi da bi se videlo da li će kasnije nastupiti krvarenje se ne preporučuje kao način da se proveri da li je trudna. Ne treba davati ženama KOK kao test za trudnoću, jer ne daje pouzdane rezultate. 10. Mora li se ženi izvršiti ginekološki pregled pre nego što počne da koristi KOK ili na narednim kontrolama? Ne. Umjesto toga, postavljanje pravih pitanja obično pomaže da se utvrdi da žena nije trudna (pogledati Kontrolnu listu za trudnoću, str. 372). Nijedno stanje koje može biti otkriveno ginekološkim pregledom ne zabranjuje korišćenje KOK. 11. Može li žena sa proširenim venama da koristi KOK? Da. Žene sa proširenim venama mogu bezbedno da koriste KOK. Proširene vene predstavljaju uvećane krvne sudove koji se nalaze ispod kože. One nisu opasne i nisu krvi ugrušci. Takođe, te vene nisu duboke vene nogu u kojima krvni ugrušak može biti opasan (duboka venska tromboza). Žena koja ima ili je imala duboku vensku trombozu ne bi trebala da koristi KOK. Pitanja i odgovori o kombinovanim oralnim kontraceptivima 2 3

38 12. Može li žena bezbedno da uzima KOK tokom celog života? Da. Ne postoji najmlađe ili najstarije životno doba za korišćenje KOK-a. KOK može biti prikladan metod za većinu žena od prve menstruacije (menarhe) do menopauze (pogledati Žene blizu menopauze, str. 272). 13. Mogu li žene koje puše bezbedno da koriste KOK? Žene mlađe od 35 godina starosti koje puše mogu koristiti niskodozne KOK. Žene koje imaju 35 godina ili više, a puše, treba da izaberu metod bez estrogena ili, ako puše manje od 15 cigareta na dan, mesečne injekcije. Starije žene koje puše mogu uzeti progestagenske pilule ukoliko radije koriste pilule. Svim ženama koje puše treba savetovati prestanak pušenja. 14. Šta ako žena želi koristiti KOK ali na osnovu kontrolne liste za trudnoću nije sasvim sigurno da nije trudna? Ako testovi za trudnoću nisu dostupni, ženi se može dati KOK sa uputstvom da započne sa korišćenjem unutar 5 dana od početka sledeće menstruacije.do tada treba da koristiti rezervni metod. 15. Može li se KOK koristiti kao pilule za hitnu kontracepciju (ECPs) nakon polnog odnosa bez zaštite? Da. Što je pre moguće, ali ne duže od 5 dana nakon polnog odnosa bez zaštite, žena može uzeti KOK kao ECP (pogledati Pilule za hitnu kontracepciju, formulacije pilula i doziranje, str.56). Progestagenske pilule su, međutim, efikasnije i uzrokuju manje neželjenih efekata, kao što su mučnina i stomačne tegobe. 16. Koje su razlike između monofaznih, bifaznih i trifaznih pilula? Monofazne pilule sadrže istu količinu estrogena i progestina u svakoj hormonskoj piluli. Bifazne i trifazne pilule menjaju količinu estrogena i progestina u različitim fazama ciklusa uzimanja pilula. Kod bifaznih pilula, prvih 10 pilula imaju jednu dozu, a sljedećih 11 pilula imaju drugi nivo estrogena i progestina.kod trifaznih pilula, otprilike prvih 7 pilula imaju jednu dozu, sledećih 7 pilula drugu i posljednjih 7 hormonskih pilula imaju još drugačiju dozu. Sve vrste KOK-a sprečavaju trudnoću na isti način. Razlike u nuspojavama, učinkovitosti i kontinuiranosti su male. 17. Da li je važno da žena uzima KOK u isto vreme svakog dana? Da, iz dva razloga. Neki sporedni efekti se mogu ublažiti ako se pilula uzima svakog dana u isto vreme. Takođe, takav način uzimanja pilula može ženu da podsetii da uzme pilulu. Žena će se lakše setiti i kao uzimanje pilule poveže sa nekom svakodnevnom aktivnošću. 2 4 Planiranje porodice:globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

39 POGLAVLJE 2 Progestinske pilule 2 Ovo poglavlje se fokusira na progestinske pilule za žene koje doje. Žene koje ne doje takođe mogu uzimati progestinske pilule. Smernice koje su različite za žene koje ne doje su naznačene. Ključne poruke za zdravstvene radnike i korisnike - Uzmite jednu pilulu svaki dan. Ne prave se pauze između pakovanja. - Bezbedne za žene koje doje i za njihove bebe. Progestagenske pilule ne utiču na laktaciju. - Dodatak kontraceptivnom efektu dojenja. Zajedno, pružaju efikasnu zaštitu od neplanirane trudnoće. - Promene karakteristika krvarenja su uobičajene ali ne štetne. Pilule obično produže izostanak krvarenja kod žena koje doje. Za žene koje imaju mesečno krvarenje, uobičajena su česta ili neredovna krvarenja. - Mogu se dati ženi bilo kada da počne da ih koristi kasnije. Ukoliko se trudnoća ne može isključiti, zdravstveni radnik može ženi dati pilule sa čijom će primenom početi kada joj počne mesečno krvarenje. Šta su progestinske pilule? - Pilule koje sadrže veoma malu dozu progestina koji je sličan prirodnom ženskom hormonu progesteronu. - Ne sadrže estrogen, tako da se mogu koristiti dok žena doji i mogu ih koristiti žene za koje nisu pogodni metodi sa estrogenom. - Progestinske pilule (POP) se takođe zovu mini-pilule i oralni progestagenski kontraceptivi. - Prvenstveno djeluju tako što: Povećavaju gustinu sluzi u grliću materice (ovo sprečava da spermatozoidi dođe do jajne ćelije) Remete menstruacioni ciklus i sprečava oslobađanje jajnih ćelija iz jajnika (ovulaciju) Progestagenske pilule 2 5

40 Koliko su efikasne? Efikasnost zavisi od korisnice: Za žene koje imaju mesečno krvarenje, rizik od neplanirane trudnoće je najveći ako se pilule uzimaju sa zakašnjenjem ili se propuste. Žene koje doje: - Kada se koriste na uobičajeni način, dogodi se oko 1 trudnoća na 100 žena tokom prve godine korišćenja POP-a. To znači da 99 od 100 žena neće ostati trudne. -Kada se pilule uzimaju redovno i pravilno, dogodi se manje od 1 trudnoće na 100 žena tokom prve godine korišćenja POP-a (3 od žena). Manje efikasne za žene koje ne doje: e f d o n e -Kada se koriste na uobičajeni način, dogodi se od 3 do 10 trudnoća na 100 žena tokom prve godine korišćenja POP-a. To znači da 90 do 97 od 100 žena neće ostati trudne. manj -Kada se pilule uzimaju svaki dan u isto vrijeme, desi se manje e od 1 trudnoće na 100 žena tokom prve godine korišćenja POP-a (9 od žena). Povratak plodnosti nakon prestanka korištenja: Odmah Zaštita od polno prenosivih infekcija (PPI): Ne postoji Zašto neke žene kažu da im se dopadaju progestagenske pilule Mogu da se koriste tokom dojenja Mogu prestati da se koriste u svako doba bez pomoći zdravstvenog radnika Ne utiču na polni odnos Žena kontroliše primenu 2 6 Planiranje porodice:globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

41 Neželjeni efekti, zdravstvene koristi i zdravstveni rizici Neželjeni efekti (pogledati Postupak u slučaju potencijalnih problema, str. 38) 2 Neke korisnice se žale na sljedeće: Promene u učestalosti krvarenja uključujući: Žene koje doje, duže čekaju da se vrati mjesečno krvarenje nakon porođaja (produžena posleporođajna amenoreja) Česta krvarenja Iregularna krvarenja Proređena krvarenja Produžena krvarenja Izostanak mesečnog krvarenja Dojenje takođe utiče na karakteristike materičnih krvarenja. Glavobolje Vrtoglavica Promene raspoloženja Bol u dojkama Bol u abdomenu Mučnina Druge moguće fizičke promjene: Za žene koje ne doje, uvećanje folikula jajnika Poznate zdravstvene koristi Pomaže u zaštiti od: Rizika za trudnoću Poznati zdravstveni rizici Ne postoje Ispravljanje zabluda (takođe pogledati Pitanja i odgovori, str. 42) Progestagenske pilule: Ne uzrokuju prestanak stvaranja majčinog mleka. Moraju se uzimati svakodnevo, bez obzira da li je žena tog dana imala polni odnos. Ne čine žene sterilnim. Ne uzrokuju proliv kod odojčadi. Smanjuju rizik za ektopičnu trudnoću. Progestagenske pilule 2 7

42 Ko može, a ko ne može da koristi progestagenske pilule Bezbedne i prikladne za skoro sve žene Skoro sve žene mogu da koriste POP bezbedno i efikasno, uključujući i žene koje: Doje (počevši od 6 nedelja nakon porođaja) Imaju ili nemaju djecu Nisu udate Bilo kojeg su životnog doba, uključujući adolescentkinje i žene starije od 40 godina Imale su nedavno indukovani abortus, spontani pobačaj ili ektopičnu trudnoću Puše cigarete, bez obzira na životno doba ili broj popušenih cigareta Imaju anemiju ili su je imale u prošlosti Imaju proširene vene Su inficirane HIV-om, bilo da primaju antiretrovirusnu terapiju ili ne, osim ako terapija uključuje ritonavir (pogledati Progestagenske pilule za žene sa HIV-om, str. 30) Žene mogu da počnu sa korišćenjem POP: Bez ginekološkog pregleda Bez analiza krvi ili drugih rutinskih laboratorijskih analiza Bez skrininga na karcinom grlića materice Bez pregleda dojki Čak i kada ženi ne nastupi mesečno krvarenje u predviđeno vreme, ako je prilično sigurno da nije trudna (pogledati Kontrolna lista za utvrđivanje trudnoće, str. 372) 2 8 Planiranje porodice:globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

43 Kriterijumi medicinski podobnosti za korišćenje Progestagenskih pilula 2 Postaviti klijentkinji pitanja navedena ispod o poznatim medicinskim stanjima. Pregledi i analize nisu potrebni. Ako su odgovori na sva pitanja negativni, može početi da koristi POP ako to želi. Ako je odgovor na neko od pitanja potvrdan, pratiti uputstva. U nekim slučajevima ipak može početi da koristi POP. 1. Da li dojite bebu mlađu od 6 nedelja? DA Može početi da uzima POP 6 nedelja posle porođaja. Dati joj N POP i savetovati kada da počne da ih uzima (pogledati Potpuno ili E gotovo potpuno dojenje ili Delimično dojenje, str.31). 2. Imate li teški stepen ciroze jetre, infekciju jetre ili tumor jetre? (Da li su joj oči ili koža neuobičajeno žuti? [znaci žutice]) N E DA Ako potvrdi ozbiljnu bolest jetre (žuticu, cirozu, tumor jetre), ne davati POP. Pomoći joj u izboru metoda bez hormona. 3. Da li imate ozbiljan problem sa krvnim ugruškom u nogama ili plućima? DA Ako potvrdi da trenutno ima trombozu (ne površnu),a ne prima N antikoagulantnu terapiju, ne davati POP. Pomoći joj da odabere neki E nehormonski metod kontracepcije. 4. Da li uzimate antikonvulzive?da li uzimate rifampicin ili rifabutin za tuberkulozu ili druge bolesti? N E DA Ako uzima fenitoin, karbamazepin, barbiturate, primidon, topiramat, okskarbazepin, rifampicin, rifabutin ili ritonavir, ne davati POP. Ovi lijekovi mogu učiniti POP manje efikasnim. Pomoći joj da odabere drugi metod ali ne kombinovane oralne kontraceptive. 5. Da li imate ili ste imali karcinom dojke? DA Ne davati POP. Pomoći da odabere metod bez hormona. N E Važno je objasniti zdravstvene koristi i rizike, kao i neželjene efekte metoda koji će klijentkinja koristiti. Takođe, istaći stanja zbog kojih metod ne bi bio preporučljiv, kada je to relevantno za klijentkinju. Ko može koristiti progestagenske pilule 2 9

44 Korišćenje kliničke procene u posebnim slučajevima Žena sa bilo kojim od dole navedenih stanja ne bi trebala da koristi POP. Međutim, u posebnim okolnostima kada ženi drugi, prikladniji metodi nisu dostupni ili prihvatljivi, kvalifikovani zdravstveni radnik koji može pažljivo da proceni specifično stanje žene i situaciju, može odlučiti i savjetovati da koristi POP. Zdravstveni radnik treba da uzme u obzir ozbiljnost njenog stanja i u određenim slučajevima, činjenicu da li će žena moći da nastavi sa kontrolnim pregledima. Dojenje i manje od 6 nedelja nakon porođaja Akutna tromboza dubokih vena nogu ili pluća Karcinom dojke pre više od 5 godina bez recidiva Teško oboljenje jetre, infekcija jetre ili tumor jetre Sistemski eritemski lupus sa pozitivnim (ili neutvrđenim) antifosfolipidnim antitelima Uzimanje fenitoina, karbamazepina, barbiturata, primidona, topiramata, okskarbazepina, rifampicina, rifabutina, ili ritonavira ili inhibitora proteaze sa ritonavirom. Treba koristiti rezervni metod kontracepcije jer ovi lekovi smanjuju efikasnost POP-a. Progestagenske pilule za žene sa HIV-om Žene mogu bezbedno da koriste POP čak i ako su inficirane HIV-om, imaju AIDS ili primaju antiretrovirusnu (ARV) terapiju osim ako njihova terapija uključuje ritonavir. Ritonavir može smanjiti efikasnost POP. (pogledati Medicinski kriterijumi za korišćenje, str. 330.) Obavezno preporučite ženama da koriste kondome dok koriste POP. Kada se koriste na pravilan i konzistentan način, kondomi pomažu u sprečavanju transmisije HIV-a i drugih PPI. Kondomi takođe pružaju dodatnu kontraceptivnu zaštitu za žene na ARV terapiji. Za odgovarajuću praksu dojenja kod žena inficiranih HIV-om, pogledati Zdravlje majke i novorođenčeta, Sprečavanje transmisije HIV-a sa majke na dete, str Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

45 Obezbeđivanje progestagenskih pilula Kada početi s primenom 2 VAŽNO: Žena može početi da koristi POP u bilo koje vrijeme ako je sigurna da nije trudna. Kako bi se sa priličnom sigurnošću isključila trudnoća, treba koristiti Kontrolnu listu za utvrđivanje trudnoće (videti str. 372). Ženi se takođe mogu dati POP bilo kada i uz uputstvo kada da počne da ih uzima. Stanje žene Kada početi Potpuno ili gotovo potpuno dojenje Manje od 6 - Ako se porodila pre manje od 6 nedelja, dati joj POP meseci i savetovati da počne da ih uzima 6 nedelja nakon nakon porođaja. porođaja - Ako se mesečna krvarenja još nisu pojavila, može početi da uzima POP bilo kada između 6 nedelja i 6 meseci. Nema potrebe za rezervnim metodom. - Ako su se mesečna krvarenja pojavila, može početi da uzima POP kao što se preporučuje ženama koje imaju menstruacioni ciklus (pogledati str. 33). Više od 6 meseci nakon porođaja - Ako se mesečna krvarenja još nisu pojavila, može početi da uzima POP bilo kada ako je prilično sigurno da nije trudna. Biće potreban rezervni metod* prva 2 dana uzimanja pilula. (Ako niste prilično sigurni, dajte joj POP i savetujte da počne da ih uzima tokom sledećeg mesečnog krvarenja.) - Ako su se mesečna krvarenja pojavila, može početi da uzima POP kao što se preporučuje ženama koje imaju menstruacioni ciklus (pogledati str. 33). Delimično dojenje Manje od 6 nedelja nakon porođaja - Dati joj POP i reći da ih počne uzimati 6 nedelja nakon porođaja. - Takođe dati rezervni metod da ga koristi do 6 nedelja nakon porođaja ako mesečno krvarenje nastupi ranije. *Rezervni metodi uključuju apstinenciju, muške i ženske kondome, spermicide i metod prekinutog snošaja. Objasnite ženi da su spermicidi i metod prekinutog snošaja najmanje efikasni metodi kontracepcije. Ukoliko je to moguće, dati ženi kondome. Obezbeđivanje progestagenskih pilula 3 1

46 Stanje žene Delimično dojenje (nastavak) Više od 6 nedelja nakon porođaja Žena koja ne doji Manje od 4 nedelje nakon porođaja Više od 4 nedelje nakon porođaja Prelaženje sa hormonskog metoda Kada početi - Ako se mesečna krvarenja još nisu pojavila, može početi da uzima POP bilo kada ako je prilično sigurno da nije trudna. Biće potreban rezervni metod* prva 2 dana uzimanja pilula. (Ako niste prilično sigurni, dajte joj POP i savetujte da počne da ih uzima tokom sledećeg mesečnog krvarenja.) - Ako su se mesečna krvarenja pojavila, može početi da uzima POP kao što se preporučuje ženama koje imaju menstruacioni ciklus (pogledati sljedeću stranu). Može početi da koristi POP bilo kada. Nema potrebe za rezervnim metodom. - Ako se mesečna krvarenja još nisu pojavila, može početi da uzima POP bilo kada ako je prilično sigurno da nije trudna. Biće potreban rezervni metod* prva 2 dana uzimanja pilula. (Ako niste prilično sigurni, dajte joj POP i savetujte da počne da ih uzima tokom sledećeg mesečnog krvarenja.) - Ako su se mesečna krvarenja pojavila, može početi da uzima POP kao što se preporučuje ženama koje imaju menstruacioni ciklus (pogledati sljedeću stranu). - Odmah, ako je žena koristila hormonski metod redovno i pravilno ili ako je prilično sigurno da nije trudna. Nije potrebno da se čeka sledeće mesečno krvarenje. Nije potreban rezervni metod. - Ako prelazi sa injekcija, može početi da uzima POP u vreme kada bi se dala sledeća injekcija. Nije potreban rezervni metod. Kada se preporučuje redovna kontrola 6 nedelja nakon porođaja i kada su druge mogućnosti za kontracepciju ograničene, neki stručnjaci i programi mogu odobriti ženi da počne da koristi POP na 6-nedeljnoj kontroli, bez daljeg dokaza da žena nije trudna, ukoliko se mjesečno krvarenje nije vratilo. 3 2 Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

47 Stanje žene Kada ima menstruacioni ciklus ili prelazi sa nehormonskog metoda Nema mesečnog krvarenja (nije povezano sa porođajem ili dojenjem) Nakon spontanog pobačaja ili indukovanog abortusa Nakon uzimanja pilula za hitnu kontracepciju(ecp) Kada početi Bilo kada u mesecu Ako počinje unutar 5 dana nakon početka mesečnog krvarenja, nema potrebe za rezervnim metodom. - Ako je prošlo više od 5 dana od početka mesečnog krvarenja, može početi da uzima POP bilo kada ako je prilično sigurno da nije trudna. Biće potreban rezervni metod prva 2 dana uzimanja pilula. (Ako ne možete biti prilično sigurni dati joj POP odmah i reći da počne da ih uzima tokom sledećeg mesečnog krvarenja.) - Ako prelazi sa IUU, može početi da uzima POP odmah (pogledati IUU sa dodatkom bakra, Prelaženje sa IUU na drugi metod, str. 148). - Može početi da uzima POP ako je prilično sigurno da nije trudna. Biće potreban rezervni metod prva 2 dana uzimanja pilula. - Odmah. Ako počinje unutar 7 dana nakon pobačaja ili abortusa u prvom ili drugom trimestru, nema potrebe za rezervnim metodom. - Ako je prošlo više od 7 dana nakon pobačaja ili abortusa u prvom ili drugom trimestru, može početi da koristi POP bilo kada ako je prilično sigurno da nije trudna. Biće potreban i rezervni metod prva 2 dana uzimanja pilula. (Ako ne možete biti prilično sigurni dati joj POP odmah i reći da počne da ih uzima tokom sledećeg mesečnog krvarenja.) - Može početi da koristi POP dan nakon što završi s uzimanjem ECP. Nema potrebe da čeka sledeće mesečno krvarenje da bi počela sa korišćenjem pilula. Nova korisnica POP bi trebala da počne koristiti novo pakovanje. Stalna korisnica kojoj je ECP bio potreban zbog preskakanja pilula može nastaviti gde je stala sa svojim trenutnim pakovanjem. Sve žene treba da koriste rezervni metod prva 2 dana uzimanja pilula. Obezbeđivanje progestagenskih pilula 3 3

48 Davanje saveta o neželjenim efektima VAŽNO: Detaljno savetovanje o promenama u krvarenju i drugim neželjenim efektima je bitan deo obezbeđivanja metoda. Savjetovanje o promenama krvarenja je možda najvažnija pomoć koju žena treba kako bi nastavila da koristi metod. Opisati najčešće neželjene efekte - Žene koje doje obično nemaju mesečno krvarenje nekoliko mjeseci nakon porođaja. POP produžava ovaj period. - Žene koje ne doje mogu imati česta ili neredovna krvarenja prvih nekoliko meseci, praćena redovnim krvarenjem ili nastavkom neredovnih krvarenja. - Glavobolje, vrtoglavica, bol u dojkama i mogući drugi neželjeni efekti. Objasniti ove neželjene efekte - Neželjeni efekti nisu znaci bolesti. - Obično se ublaže ili nestanu unutar prvih nekoliko mjeseci korišćenja POP-a. Promjene u krvarenju, međutim, obično perzistiraju. - Česta su pojava, ali neke žene ih nemaju. Objasniti šta uraditi u slučaju pojave neželjenih efekata - Nastaviti sa uzimanjem POP-a. Preskakanje pilula predstavlja rizik za neplaniranu trudnoću. - Pokušati sa uzimanjem pilula sa hranom ili pred spavanje da se izbegne mučnina. - Korisnica može ponovo da se obrati ako joj neželjeni efekti budu smetali. 3 4 Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

49 Objašnjenje načina primene Dati pilule Objasniti pakovanje pilula - Dati ženi koliko je god pakovanja moguće - čak i godišnju zalihu (11 ili 13 pakovanja). - Pokazati joj pakovanje - od 28 ili 35 pilula. - Objasniti da su sve pilule u pakovanjima POP-a iste boje i da su sve aktivne, jer sadrže hormon koji sprečava trudnoću. - Pokazati kako da uzme prvu pilulu iz pakovanja a zatim i kako da prati uputstva ili strelice na pakovanju za ostatak pilula Uzmite jednu pilulu svakog dana -dok se pakovanje ne isprazni. Dati ključna uputstva - Objasniti uputstva za uzimanje pilule svakog dana. Povezati uzimanje pilule sa dnevnom aktivnošću - kao što je pranje zuba - što joj može pomoći da se podseti da ih uzme. - Uzimanje pilula u isto vrijeme svakog dana pomaže da ih se podsetite. Objasniti kako započeti novo pakovanje Dati rezervni metod i objasniti korišćenje Objasniti da se efikasnost smanjuje sa prestankom dojenja - Kada završi jedno pakovanje, trebala bi da uzme prvu pilulu iz sledećeg pakovanja idućeg dana. - Veoma je bitno da se sledeće pakovanje započne na vreme. Kašnjenje sa narednim pakovanjem predstavlja rizik za trudnoću. - Ponekad joj može biti potreban rezervni metod, kao na primer kada korisnica propusti da uzme pilule. - Rezervni metodi uključuju apstinenciju, muške i ženske kondome, spermicide i metod prekinutog snošaja. Objasniti ženi da su spermicidi i metod prekinutog snošaja najmanje efikasni metodi kontracepcije. Ukoliko je to moguće, dati ženi kondome. - Bez dodatne zaštite samog dojenja, POP nisu efikasni poput većine drugih hormonskih metoda. - Kada prestane sa dojenjem, žena može nastaviti da uzima POP ako je zadovoljna metodom ili će biti dobrodošla ako se obrati sa željom da koristi drugi metod. Obezbeđivanje progestagenskih pilula 3 5

50 Podrška korisnicama Postupanje u slučaju propusta u uzimanju pilula Lako je da se zaboravi ili zakasni sa uzimanjem pilula. Korisnice POP-a treba da znaju šta uraditi ako zaborave da uzmu pilule. Ako žena uzme pilulu 3 ili više sati kasnije (12 ili više sati za POP koji sadrži 75mg desogestrela) ili ako potpuno zaboravi da je uzme, treba pratiti uputstva ispod. Kod žena koje doje, da li će propuštena pilula predstavljati rizik za neplaniranu trudnoću zavisi od toga da li joj se mesečno krvarenje vratilo. Nadoknada propuštenih progestagenskih pilula Ključna poruka Imate li redovno mesečno krvarenje? Obilno povraćanje ili proliv - Uzmite propuštenu pilulu što je pre moguće. - Nastavite da uzimate pilule kao i obično, po jednu svakog dana. (Može da uzme 2 pilule u isto vreme ili istog dana.) - Ako ima, trebala bi takođe da koristiti rezervni metod naredna 2 dana. - Takođe, ako je imala polni odnos u proteklih 5 dana, može da razmotri ECP (pogledati Pilule za hitnu kontracepciju,str.45). - Ako počne da povraća unutar 2 sata nakon što je uzela pilulu, trebala bi da uzme još jednu pilulu iz pakovanja što je pre moguće i da nastavi sa redovnom upotrebom pilula. - Ako se povraćanje ili proliv nastavljaju, pratite uputstva kako nadoknaditi propuštene pilule navedena iznad. Možete ponovo doći u svako doba : Razlozi za ponovni dolazak Važno je uveriti svaku korisnicu da može da se ponovo obrati u bilo kom trenutku - npr. ako žena ima nekih problema, pitanja ili želi neki drugi metod; ako je došlo do značajnije promene njenog zdravstvenog stanja ili ako sumnja na moguću trudnoću. Takođe ako: - je prestala da doji i želi da pređe na drugi metod. - za ženu koja ima mesečno krvarenje: Ako je zakasnila sa uzimanjem pilule više od 3 sata ili je pilulu potpuno preskočila, a imala je polni odnos u međuvremenu, može da razmisliti o ECP (pogledati Pilule za hitnu kontracepciju, str. 45). Opšti zdravstveni savet: Svaka žena koja odjednom oseti da nešto ozbiljno nije u redu sa njenim zdravstvenim stanjem, treba bez odlaganja da potraži pomoć medicinske sestre ili doktora. Njen kontraceptivni metod najverovatnije nije uzrok njenog stanja, ali ona treba da obavijesti sestru ili doktora o metodu koji koristi. 3 6 Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

51 Planiranje sledeće posete 1. Ohrabriti ženu da se vrati po još pilula prije nego potroši sve zalihe. 2. Preporučuje se da se žene kontaktiraju posle tri meseca od propisivanja POP-a. Ovo pruža priliku da se odgovori na eventualna pitanja, pomogne sa eventualnim problemima i proveri da li se metod pravilno koristi. Pomoć stalnim korisnicama 1. Pitati kako se korisnica snalazi s metodom i da li je zadovoljna. Pitati da li ima nekih pitanja i tema za razgovor. 2. Posebno pitati da li je zabrinuta zbog promena u karakteristikama krvarenja. Dati joj informacije ili pomoć koja joj je potrebna. (pogledati Postupanje u slučaju potencijalnih problema, str. 38). 3. Pitati da li ima poteškoća da se seti da uzme pilulu svakog dana. Ako ima, razmotrite s njom neke načine za podsećanje, nadoknadu propuštenih pilula, hitnu hormonsku kontracepciju (ECP), ili izbor drugog metoda. 4. Dati joj još pakovanja pilula po mogućnosti i godišnju zalihu (11 ili 13 pakovanja). Planirati sledeću posetu pre nego što potroši zalihe. 5. Pitati da li je imala novih zdravstvenih problema od posljednje posjete. Pristupiti problemima na odgovarajući način. Za nove zdravstvene probleme koji mogu zahtevati promenu metoda, pogledati str. 41. Pitati korisnicu o većim životnim promenama koje bi mogle da imaju uticaja na njene potrebe - naročito o planovima za rađanje i o riziku za PPI/HIV. Nastaviti sa praćenjem u skladu sa potrebama. Pomoć stalnim korisnicama progestagenskih pilula 3 7

52 Postupak u slučaju potencijalnih problema Problemi koji se prijavljuju kao neželjeni efekti ili problemi sa korišćenjem Može ali i ne mora biti uzrokovano metodom. - Problemi sa neželjenim efektima utiču na ženino zadovoljstvo i korišćenje POP-a. Oni zahtevaju pažnju zdravstvenog radnika. Ako korisnica prijavi neželjene efekte ili probleme, treba saslušati njene bojazni, dati joj savjet i lečiti je na odgovarajući način. - Ohrabriti je da nastavi sa uzimanjem pilula svakog dana, čak i ako ima neželjene efekte. Preskakanje pilula predstavlja rizik za trudnoću. - Mnogi neželjeni efekti će se ublažiti nakon nekoliko meseci korišćenja. Ako su i dalje prisutni, dati joj drugu vrstu POP-a, ako je dostupna, da je koristi najmanje 3 meseca. - Onda ponuditi pomoć pri izboru drugog metoda - ako to korisnica želi ili ako se problemi ne mogu prevazići. Izostanak mesečnog krvarenja - Žene koje doje: Uveriti je da je to normalna pojava tokom dojenja. Nije štetno. - Žene koje ne doje: Reći joj da neke žene koje koriste POP prestanu imati mesečna krvarenja i da to nije štetno. Nema potrebe da se krvari svaki mesec, da je to slično situaciji kada nema mesečnog krvarenja tokom trudnoće. Žena nije neplodna, niti se krv ne nakuplja u njoj. (Nekim ženama odgovara što nemaju mesečno krvarenje.) Neredovno krvarenje (nepredvidivost krvarenja smeta korisnici) - Reći joj da mnoge žene koje koriste POP imaju neredovna krvarenja bilo da doje ili ne. (Samo dojenje može uzrokovati neredovna krvarenja.) Nije štetno i ponekad se ublažava ili prestaje posle nekoliko prvih meseci korišćenja. Neke žene, međutim, imaju neredovna krvarenja sve vreme dok uzimaju POP. - Drugi mogući uzroci neredovnog krvarenja uključuju: Povraćanje ili proliv Uzimanje antikonvulziva ili rifampicina (pogledati Započinjanje lečenja antikonvulzivima ili rifampicinom, str. 41) - Kako ublažiti neredovna krvarenja: Recite ženi kako da pravilno nadoknadi propuštene pilule, uključujući i posle povraćanja ili proliva (pogledati Postupanje u slučaju propuštenih pilula, str. 36). Za blago kratkoročno olakšanje može probati 800mg ibuprofena 3 puta dnevno posle obroka tokom 5 dana ili druge nesteroidne antiinflamatorne lijekove (NSAID), koji su koriste od pojave neredovnog krvarenja. 3 8 Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

53 NSAID mogu da dovedu do malog poboljšanja u slučaju neredovnog krvarenja pri korišćenju implanata, progestagenskih injekcija i intrauterinog uloška (IUU), i takođe mogu pomoći korisnicama POP-a. Ako žena uzima pilule duže od nekoliko mjeseci i NSAID ne pomažu, dati joj drugu vrstu POP-a, ako je dostupna. Savetovati da pokuša da koristi nove pilule tokom najmanje 3 mjeseca. - Ako su krvarenja i dalje neredovna ili postanu neredovna posle nekoliko meseci normalnih krvarenja ili izostanaka mesečnih krvarenja, ili ako sumnjate u druge razloge krvarenja, razmotrite patološka stanja koji nisu povezana sa korišćenjem metoda (pogledati Nerazjašnjeno vaginalno krvarenje, str. 41). Obilno ili produženo krvarenje (dvostruko veće od uobičajenog ili duže od 8 dana) - Reći joj da neke žene koje koriste POP imaju obilna ili produžena krvarenja. Obično nisu štetna i smanjuju se ili prestaju posle nekoliko meseci. - Za blago kratkoročno olakšanje može probati NSAID, od pojave obilnog krvarenja. Pokušati sa istim lekovima kao i za neredovna krvarenja (pogledati prethodnu stranu). - Kao pomoć u sprečavanju anemija, predložiti joj da uzima tablete gožđa i savjetovati da je važno da jede hranu koja sadrži gvožđe, kao što su meso i živina (naročito govedina ili pileća jetra), riba, zeleno povrće i mahunarke (pasulj, boranija, sočivo i grašak). - Ako su krvarenja i dalje obilna ili produžena ili postanu takva posle nekoliko meseci normalnih krvarenja ili izostanaka mesečnih krvarenja, ili ako sumnjate u druge razloge krvarenja, razmotrite patološka stanja koji nisu povezana sa korišćenjem metoda (pogledati Nerazjašnjeno vaginalno krvarenje, str. 41). Propuštene pilule - Pogledati Postupanje u slučaju propuštenih pilula, str. 36). Obične glavobolje (nemigrenske) - Predložiti aspirin ( mg), ibuprofen ( mg), paracetamol ( mg) ili druge analgetike. - Bilo koje glavobolje koje se pogoršaju ili postanu učestalije tokom korišćenja POP-a treba da budu ispitane. Promene raspoloženja ili promene u seksualnom nagonu - Pitati o promenama u životu korisnice koje su mogle da utiču na njeno raspoloženje ili seksualni nagon, uključujući promjene u vezi sa partnerom. Pružiti joj odgovarajuću podršku. - Neke žene mogu da dožive depresiju u godini posle porođaja. Ovo nije povezano sa upotrebom POP-a. Korisnice sa izraženim promenama u raspoloženju kao što je teška depresija treba uputiti na odgovarajuće lečenje. - Razmotriti lekove koji su lokalno dostupni. Pomoć stalnim korisnicama progestagenskih pilula 3 9

54 Bol u dojkama - Žene koje doje: Pogledati Zdravlje majke i novorođenčeta, Bolne dojke, str Žene koje ne doje: Preporučite da nosi grudnjak sa potporom (tokom aktivnosti i spavanja). Pokušajte sa toplim ili hladnim oblogama. Preporučiti aspirin ( mg), ibuprofen( mg), paracetamol ( mg) ili druge analgetike. Razmislite o lekovima koji su lokalno dostupni. Jak bol u donjem delu abdomena - Bol u abdomenu može biti uzrokovan mnogim problemima, kao što su uvećani folikuli ili ciste jajnika. Žena može nastaviti da koristi POP tokom dijagnostike i lečenja. Lečenje nije potrebno u slučaju uvećanih folikula ili cisti jajnika osim ako ne dođe do abnormalnog uvećanja, uvrtanja ili pucanja. Važno je reći korisnici da takve promene obično spontano nestaju. Kako bi bili sigurni da se problem rešava, pregledajte korisnicu ponovo za 6 nedelja ako je moguće. - Kada je bol u abdomenu izuzetno intenzivan, treba biti posebno oprezan i ispitati da li postoje dodatni znaci ili simptomi ektopične trudnoće, što je retkost i nije uzrokovano POP-om, ali može biti opasno po život (pogledati str. 44, Pitanje 12). - U ranim fazama ektopične trudnoće, simptomi mogu biti odsutni ili blagi, ali vremenom postaju ozbiljni. Kombinacija ovih znakova ili simptoma bi trebala da pojača sumnju na ektopičnu trudnoću: Neuobičajeni bol u abdomenu ili osetljivost Abnormalno vaginalno krvarenje ili izostanak mesečnog krvarenja naročito ako se ono razlikuje od njenog uobičajenog krvarenja Vrtoglavica ili ošamućenost Nesvestica - Ako se sumnja na ektopičnu trudnoću ili drugo ozbiljno zdravstveno stanje, odmah uputite na dijagnostiku i lečenje. (pogledati Sterilizacija žene, Ektopična trudnoća, str. 179, za više o ektopičnim trudnoćama.) Mučnina ili vrtoglavica - U slučaju mučnina, predložiti uzimanje POP-a pred spavanje ili sa hranom. - Ako simptomi ne prolaze, razmotrite lekove koji su lokalno dostupni. 4 0 Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

55 Novonastali problemi koji zahtijevaju promjenu metode Može ali i ne mora biti uzrokovano metodom.2 Nerazjašnjeno vaginalno krvarenje (koje ukazuje na medicinsko stanje koje nije povezano sa metodom) - Uputite ili ispitajte anamnestički i ginekološkim pregledom. Postavite dijagnozu i lečite. - Žena može nastaviti da koristi POP dok se njeno stanje procjenjuje. - Ako je krvarenje uzrokovano polno prenosivom infekcijom ili inflamatornim procesom u karlici, žena može nastaviti da koristiti POP tokom lečenja. Započinjanje tretmana antikonvulzivima, rifampicinom, rifabutinom ili ritonavirom - Fenitoin, karbamazepin, barbiturati, primidon, topiramat, okskarbazepin, rifampicin, rifabutin, ili ritonavir mogu smanjiti delotvornost POP-a. Ako žena koristi ove lekove dugoročno, možda će želeti drugi metod, kao što su progestagenske injekcije ili IUU sa dodatkom bakra ili LNG-IUS. - Ako koristi ove lekove kratkoročno, može koristiti rezervni metod uz POP. Migrenozne glavobolje (pogledati Identifikovanje migrenoznih glavobolja i aura, str. 368) - Ako ima migrenozne glavobolje bez aure, može nastaviti da koristi POP ako želi. - Ako ima migrene sa aurom, prestati sa POP. Pomoći joj da odabere drugi metod bez hormona. Određena ozbiljna zdravstvena stanja (koja ukazuju na ugruške dubokih vena nogu ili pluća, bolest jetre, ili karcinom dojke). Pogledati Simptomi ozbiljnih zdravstvenih stanja, str Savjetovati da prestane da uzima POP. - Dati joj rezervni metod da koristi dok se procjenjuje njeno stanje. - Uputiti je na dijagnostiku i odgovarajuće lečenje. Srčana bolest uzrokovana blokiranim ili suženim arterijama (ishemijska bolest srca) ili moždani udar - Žena koja ima neka od ovih stanja može sigurno započeti sa uzimanjem POP-a. Ako se, međutim, stanje pojavi nakon što je počela da uzima POP, treba da prestane sa korišćenjem. Pomozite joj da odabere neki nehormonski metod. - Uputiti na dijagnostiku i lečenje, ako već nije preduzeto. Moguća trudnoća - Procijenite mogućnost trudnoće, uključujući i ektopičnu trudnoću. - Savjetovati joj da prestane da uzima POP ako je trudnoća potvrđena. - Nema poznatih rizika za fetus koji je začet dok je žena uzimala POP (pogledati Pitanje 3, str. 42). Pomoć stalnim korisnicama progestagenskih pilula 4 1

56 Pitanja i odgovori o progestagenskim pilulama 1. Da li može žena koja doji bezbedno da koristi POP? Da. Ovo je dobar izbor za majke koje doje koje žele da koriste pilule. POP Progestagenske pilule su bezbedne za majku i bebu, počevši od 6 nedelja nakon poroda. Ne utiču na proizvodnju mlijeka, odnosno laktaciju. 2. Šta žena treba da uradi kada prestane da doji? Može li nastaviti da uzima POP? Žena koja je zadovoljna sa korišćenjem POP-a može da nastavi da koristiti kada prestane dojiti. Ona je, međutim, manje zaštićena od trudnoće nego kada doji. Može preći na druga metod ako želi. 3. Da li POP uzrokuju urođene mane? Hoće li biti štetno za fetus ako žena zadesno uzima POP dok je trudna? Ne. Postoje pouzdani dokazi da POP ne uzrokuju urođene anomalije i da inače neće naškoditi fetusu ako žena zatrudni dok uzima POP ili zadesno uzima POP kada je već trudna. 4. Koliko je potrebno vremena da bi žena zatrudnela nakon prestanka uzimanja POP-a? Žene koje prestanu koristiti POP mogu zatrudniti jednako brzo kao i žene koje prestanu koristiti nehormonske metode. POP ne odlaže povratak plodnosti žene nakon prestanka korišćenja. Karakteristike krvarenja koje je žena imala pre korišćenja POP-a se obično vraćaju kada ih prestane uzimati. Kod nekih žena se uobičajeni obrazac krvarenja vraća posle nekoliko meseci. 4 2 Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

57 5. Ako žena nema mesečna krvarenja dok uzima POP, da li to znači da je trudna? Vjerovatno ne, naročito ako doji. Ako je uzimala pilule svakog dana, verovatno nije trudna i može nastaviti da uzima pilule. Ako je i posle razuveravanja zabrinuta, može da uradi test za trudnoću, ako je dostupan. Ako joj smeta izostanak mesečnog krvarenja, prelazak na drugi metod bi mogao pomoći ali ne na progestagenske injekcije. 6. Mora li se POP uzimati svakog dana? Da. Sve pilule u pakovanju POP-a sadrže hormon koji sprečava trudnoću. Ako žena ne uzme pilulu svaki dan - naročito žena koja ne doji - može ostati trudna. (Suprotno tome, poslednjih 7 pilula u pakovanju od 28 kombinovanih oralnih kontraceptiva nisu aktivne. One ne sadrže hormone.) 7. Da li je važno da žena uzima POP u isto vrijeme svakog dana? Da, iz 2 dva razloga. Progestagenski oralni kontraceptivi (POP) sadrže malo hormona i uzimanje pilule sa zakašnjenjem više od 3 sata (više od 12 sati kod POP-a koji sadrže desogestrel 75mg) može smanjiti njihovu efikasnost za žene koje ne doje. (Žene koje doje imaju dodatnu zaštitu od trudnoće koju im pruža dojenje, tako da uzimanje pilula kasnije nije toliko rizično.) Takođe, uzimanje pilula u isto vreme svakog dana može pomoći ženi da ih uzima dosledno. Povezivanje uzimanja pilula sa nekom dnevnom aktivnošću takođe pomaže ženama da se podsete da ih uzmu. 8. Da li POP uzrokuje karcinom? Ne. Postoji mali broj obimnih studija o POP-u i karcinomu, ali manje studije o POP su ohrabrujuće. Velike studije o implantima nisu utvrdile nikakvo povećanje rizika za karcinom. Implanti sadrže hormone slične onima u POP-u i to dvostruko veću dozu tokom prvih nekoliko godina korišćenja u odnosu na POP. 9. Može li POP da se koristi kao pilule za hitnu kontracepciju (ECP) nakon nezaštićenog polnog odnosa? Da. Što je prije moguće, žena može uzeti POP kao ECP ali ne ako je prošlo više od 5 dana nakon nezaštićenog polnog odnosa (pogledati deo Pilule za hitnu kontracepciju, Vrste pilula i doziranje, str. 56). Zavisno od vrste POP-a, moraće da uzme 40 do 50 pilula. Ovo je mnogo pilula, ali je bezbedno jer pilule sadrže malu količinu hormona. Pitanja i odgovori o progestagenskim pilulama 4 3

58 10. Da li POP menja raspoloženje ili seksualni nagon žene? Generalno ne. Neke žene koje koriste POP se žale na ove probleme, međutim velika većina korisnica POP ne oseća promene, a neke kažu da im se raspoloženje i seksualni nagon poboljšavaju. Teško je reći da li su te promjene uzrokovane POP ili nečim drugim. Zdravstveni radnici mogu pomoći korisnici sa ovim problemima (pogledati Promjene raspoloženja ili seksualnog nagona, str. 39). Ne postoje dokazi da POP utiče na seksualno ponašanje žene. 11. Šta treba uraditi ako korisnica POP ima cistu na jajniku? Velika većina cisti nisu prave ciste već strukture u jajniku ispunjene tečnošću (folikuli) koje nastavljaju da rastu preko veličine uobičajene za normalni menstruacioni ciklus. Mogu da uzrokovati bol u abdomenu, ali lečenje zahtevaju samo ako se abnormalno uvećaju, uvrnu ili puknu. Ovi folikuli obično nestanu bez lečenja (pogledati Jak bol u donjem dijelu abdomena, str. 40). 12. Da li POP povećava rizik za ektopičnu trudnoću? Ne. Naprotiv, POP smanjuje rizik za ektopičnu trudnoću. Ektopične trudnoće su retke među korisnicama POP-a. Stopa ektopične trudnoće među ženama koje koriste POP je 48 na žena godišnje. Stopa ektopične trudnoće među ženama u Sjedinjenim Američkim Državama koje ne koriste kontraceptivne metode je 65 na žena godišnje. U retkim slučajevima kada se zbog neuspeha pri korišćenju POP-a dogodi trudnoća, 5-10 od 100 ovih trudnoća su ektopične. Tako, velika većina trudnoća nakon neuspeha POP-a nisu ektopične. Ipak, ektopična trudnoća može biti opasna po život, tako da zdravstveni radnik treba da bude svestan da je ektopična trudnoća moguća kod neuspeha pri korišćenju POP-a. 4 4 Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

59 POGLAVLJE 3 Pilule za hitnu kontracepciju Ključne poruke za zdravstvene radnike i korisnike 18. Pilule za hitnu kontracepciju pomažu u sprečavanju trudnoće kada se uzmu najkasnije do 5 dana nakon nezaštićenog polnog odnosa. Što se pre upotrebe, tim bolje. 19. Ne dovode do prekida već nastale trudnoće. 20. Bezbedne za sve žene - čak i za žene koje ne mogu redovno da koriste hormonske kontraceptivne metode. 21. Pružaju ženama mogućnost da počnu sa korišćenjem redovnog metoda za planiranje porodice. 22. Postoji više mogućih izbora pilula za hitnu kontracepciju. Namenski proizvodi, progestagenske pilule i kombinovani oralni kontraceptivi mogu imati ulogu hitnih kontraceptiva. Šta su pilule za hitnu kontracepciju? - Pilule koje sadrže samo progestin ili kombinaciju progestina i estrogena - hormona koji su slični prirodnim ženskim hormonima progesteronu i estrogenu. - Pilule za hitnu kontracepciju (ECP) se nekada nazivaju pilule za jutro posle ili postkoitalni kontraceptivi. - Deluju prvenstveno tako što sprečavaju ili odlažu oslobađanje jajne ćelije iz jajnika (ovulaciju). Nisu delotvorne ako je žena već trudna (pogledati Pitanje 1, str. 54). Pilule za hitnu kontracepciju 4 5

60 Koje pilule se mogu koristiti kao pilule za hitnu kontracepciju? - Posebni proizvod ECP koji isključivo sadrži levonorgestrel, ili kombinacija estrogena i levonorgestrela ili ulipristal acetat. - Progestinske pilule koje sadrže levonorgestrel ili norgestrel. - Kombinovani oralni kontraceptivi sa estrogenom i progestinom - levonorgestrelom, norgestrelom ili noretindronom (poznatom i kao noretisteron) Kada ih uzeti? - Što je pre moguće nakon nezaštićenog polnog odnosa. Što se ECP ranije upotrebi nakon nezaštićenog polnog odnosa, veća je šansa da će sprečiti neplaniranu trudnoću. - Mogu da spreče neplaniranu trudnoću kada se uzmu u bilo koje vrijeme do 5 dana nakon nezaštićenog polnog odnosa. Koliko su efikasne? - Kada bi 100 žena imalo jedan polni odnos bez kontracepcije tokom druge ili treće nedelje menstruacionog ciklusa, verovatno bi ih 8 zatrudnelo. - Kada bi svih 100 žena koristile progestinske ECP, verovatno bi jedna zatrudnela. - Kada bi svih 100 žena koristile estrogensko-progestinske ECP, verovatno bi 2 zatrudnele. Efikasnost pilula za hitnu kontracepciju (ECP) Kada bi svaka od 100 žena imala nezaštićen odnos jednom tokom druge ili treće nedelje menstruacionog ciklusa trudnoća trudnoća Bez ECP-a... Progestinske ECP trudnoća Kombinovane estrogensko-progestinske ECP 4 6 Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

61 Povratak plodnosti nakon uzimanja ECP:Odmah. Žena može zatrudniti odmah nakon korišćenja ECP. Uzimanje ECP sprečava neplaniranu trudnoću samo za polne odnose koji su se dogodili u prethodnih 5 dana. Ne pruža ženi zaštititu od trudnoće za polne odnose koje je imala nakon uzimanja ECP - čak ni za prvi naredni dan. Kako bi ostale zaštićene od neplanirane trudnoće, žene moraju početi da koriste drugi kontraceptivni metod odmah (pogledati Planiranje tekuće kontracepcije, str. 51). Zaštita od polno prenosivih infekcija (PPI): Ne postoji Neželjeni efekti, zdravstvene koristi i zdravstveni rizici Neželjeni efekti (pogledati Postupak u slučaju potencijalnih problema, str. 53) Neke korisnice prijavljuju sledeće: - Promene karakteristika krvarenja uključujući: Blago vanredno krvarenje tokom 1 2 dana nakon uzimanja ECP Mesečno krvarenje nastupa ranije ili kasnije od očekivanog termina U nedelji nakon uzimanja ECP: - Mučnina - Bol u abdomenu - Umor - Glavobolje - Bol u dojkama - Vrtoglavica - Povraćanje Poznate koristi Pomaže u zaštititi od: rizika za neplaniranu trudnoću Poznati zdravstveni rizici Ne postoje Manja je verovatnoća da će žene koje koriste progestinske preparate ECP-a osetiti mučninu i povraćanje nego žene koje koriste estrogensko-progestinske preparate ECP-a. Pilule za hitnu kontracepciju 4 7

62 Ispravljanje zabluda (pogledati Pitanja i odgovori, str. 54) Pilule za hitnu kontracepciju: - Ne izazivaju abortus. - Ne uzrokuju urođene anomalije u slučaju nastanka trudnoće. - Nisu opasne po zdravlje žene. - Ne promovišu rizično seksualno ponašanje. - Ne čine žene neplodnim. Zašto neke žene kažu da im odgovara pilula za hitnu kontracepciju - Nude drugu šansu za sprečavanje trudnoće - Primenu kontrolišu žene - Smanjuju zahteve za abortus u slučaju grešaka pri korišćenju kontraceptiva ili nekorišćenja kontracepcije - Pri ruci su u hitnim slučajevima Ko može da koristi pilule za hitnu kontracepciju Bezbedne i prikladne za sve žene Za korišćenje ECP-a nisu potrebni analize i pregledi. Oni mogu da budu svrsishodni iz drugih razloga - naročito ako je polni odnos bio prinudan (pogledati Nasilje nad ženama, Pružite odgovarajuću zaštitu, str. 302). Medicinski kriterijumi za korišćenje Pilula za hitnu kontracepciju Sve žene mogu da koriste ECP bezbedno i delotvorno, uključujući i žene koje ne mogu redovno da koriste hormonske kontraceptivne metode. Zbog kratkoročne prirode njihove upotrebe, nema medicinskih stanja koje čine ECP opasnim za bilo koju ženu. 4 8 Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

63 Obezbeđivanje pilula za hitnu kontracepciju 3 ECP mogu da budu potrebne u mnogo različitih situacija. Tako, ako je moguće, svim ženama koje žele treba dati zalihe ECP-a unapred. Žena ih može imati za slučaj da joj zatrebaju. Veća je verovatnoća da će žene iskoristiti ECP u slučaju potrebe, ako ih već imaju kod sebe. Takođe je lakše ženi koja već ima pilule da ih iskoristi odmah nakon nezaštićenog polnog odnosa. Kada koristiti pilule za hitnu kontracepciju Bilo kada unutar 5 dana nakon nezaštićenog polnog odnosa. Što se pre ECP uzmu nakon nezaštićenog polnog odnosa, to je njihova efikasnost veća. ECP su prikladne u mnogim situacijama ECP se mogu koristiti u bilo koje vreme kada je žena zabrinuta da može da zatrudni. Naprimjer nakon: - silovanja ili prisilnog polnog odnosa - nezaštićenog polnog odnosa - greške pri korišćenju redovne kontracepcije, kao na primer: * Kondom nije upotrebljen pravilno, spao je ili pukao * Par je nepravilno koristio metod plodnih dana (na primer, nisu uspeli da se uzdrže od polnog odnosa ili nisu koristili dodatni metod kontracepcije tokom plodnih dana) * Muškarac nije uspio da prekine snošaj pre ejakulacije * Žena je propustila 3 ili više kombinovanih oralnih kontraceptivnih pilula ili je započela novo pakovanje 3 ili više dana kasnije * Došlo je do ekspulzije intrauterinog uloška (IUU) * Žena kasni više od 4 nedelje za injekciju DMPA, duže od 2 nedelje za injekciju NET-EN ili duže od 7 dana na kombinovanu mesečnu injekciju Obezbeđivanje pilula za hitnu kontracepciju 4 9

64 Informacije o potrebnoj dozi Za određene proizvode i broj pilula, pogledati Preparati pilula i potrebna doza, str. 56. Tip pilule Levonorgestrel - namenski proizvod Estrogensko-progestinska namenski proizvod Progestinske pilule sa levonorgestrelom ili norgestrelom Kombinovani(estrogenprogestin) oralni kontraceptivi koji sadrže levonorgestrel, norgestrel, ili norethindron Ulipristal acetat namenski proizvod Ukupna doza 1,5 mg levonorgestrela u jednoj dozi. 0,1 mg ethinylestradiol + 0,5 mg levonorgestrel. Dajte istu dozu 12 sati kasnije. Levonorgestrel pilule: 1,5 mg levonorgestrela u jednoj dozi. Norgestrel pilule: 3 mg norgestrela u jednoj dozi. Estrogen i levonorgestrel pilule: 0,1 mg ethynilestradiol + 0,5 mg levonorgestrel. Dajte istu dozu 12 sati kasnije. Estrogen i norgestrel pilule: 0,1 mg ethynilestradiol + 1 mg norgestrel. Dajte istu dozu 12 sati kasnije. Estrogen i noretindron pilule: 0,1 mg ethynilestradiol + 2 mg noretindron. Dajte istu dozu 12 sati kasnije. 30 mg ulipristal acetata u jednoj dozi. Davanje pilula za hitnu kontracepciju 1. Davanje pilula 2. Opišite najčešće neželjene efekte - Može ih uzeti odjednom. - Ako koristi režim od 2 doze, recite korisnici da uzme sledeću dozu za 12 sati. - Mučnina, bol u abdomen, moguće i drugi. - Slabo krvarenje ili promena vremena nastupanja mesečnog krvarenja. - Neželjeni efekti nisu znaci bolesti. Kao alternativa, korisnicama se može dati 0,75 mg levonorgestrela odjednom, a onda ista doza 12 sati kasnije. Uzimanje ECP-a u jednoj dozi je lakše za korisnicu i ima isti efekat kao i 2 doze. 5 0 Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

65 3. Objasnite šta uraditi u slučaju neželjenih efekata Mučnine: - Redovna upotreba lekova protiv mučnine se ne preporučuje. - Žene koje su imale mučnine tokom prethodnog korišćenja ECP-a ili tokom prve doze režima sa dve doze mogu uzeti lekove protiv mučnine kao što je 50 mg meklizin (Agyrax, Antivert, Bonine, Postafen) pola do 1 sat pre uzimanja ECP-a. Povraćanje: - Ako žena povrati unutar 2 sata nakon uzimanja ECP-a, treba da uzme još jednu dozu. (Može da koristi lekove protiv mučnine sa sledećom dozom, kao što je prethodno navedeno.) Ako se povraćanje nastavi, može uzeti sledeću dozu tako što će staviti pilule duboko u vaginu. Ako se povraćanje dogodi više od 2 sata nakon uzimanja ECP, ne treba da uzima dodatne pilule. 4. Dajte više ECP-a i pomozite joj da počne da koristiti redovni metod Ako je moguće, dajte joj više ECP-a u slučaju da joj zatrebaju ubuduće. Pogledati Planiranje tekuće kontracepcije, ispod. Možete ponovo doći u bilo kom trenutku : Razlozi za ponovni dolazak Ne zahteva se redovna kontrola. Obavezno recite svakoj klijentkinji da može ponovo da dođe bilo kada ako: - Misli da je možda trudna, naročito ako nije imala mesečno krvarenje ili ako joj kasni mesečno krvarenje više od sedam dana. Planiranje tekuće kontracepcije 1. Objasniti da je ECP neće zaštititi od trudnoće za buduće polne odnose - čak ni idućeg dana. Objasniti da je potrebno da izabere redovnu zaštitu od trudnoće i u slučaju potrebe, zaštitu od PPI uključujući HIV (pogledati Polno prenosive infekcije, uključujući HIV, str. 275). 2. Ako ne želi da započne kontraceptivni metod u tom trenutku, dati kondome ili oralne kontraceptive i savetovati da ih koristi ako se predomisli. Dati uputstva za upotrebu. Ponuditi klijentkinji da se vrati bilo kada ako želi drugi metod ili ako ima nekih pitanja ili problema. 3. Ako je moguće dajte joj još ECP-a da bi mogla da koristi ubuduće u slučaju nezaštićenog polnog odnosa. Obezbeđivanje pilula za hitnu kontracepciju 5 1

66 Metod Kada početi sa kontracepcijom nakon korišćenja ECP-a Kombinovani oralni kontraceptivi, progestagenske pilule, kombinovani flaster, kombinovani vaginalni prsten Kada početi Može početi dan nakon što uzme ECP. Nema potrebe da čeka sledeće mesečno krvarenje. - Oralni kontraceptivi i vaginalni prsten: Novi korisnici bi trebali da započnu novo pakovanje pilula ili prstena. Stalna korisnica kojoj je ECP bila potrebna zbog greške u korišćenju redovne kontracepcije može da nastaviti upotrebu kao i ranije. - Flaster: Svi korisnici bi trebali da započnu sa novim flasterom. Sve žene treba da koriste rezervni metod* prvih 7 dana korišćenja redovnog metoda. Progestagenske injekcije Kombinovane mesečne injekcije Implanti Može početi sa progestagenskim injekcijama istog dana kada je uzela ECP ili ako želi unutar 7 dana nakon početka mesečnog krvarenja. Biće potreban rezervni metod prvih 7 dana nakon injekcije. Savetovati joj da dođe na kontrolu ako bude imala druge znake ili simptome trudnoće osim izostanka mesečnog krvarenja (pogledati str. 371 za uobičajene znake i simptome trudnoće). Može da počne sa kombinovanim mesečnim injekcijama istog dana kada je uzela ECP. Nije potrebno da čeka sledeće mesečno krvarenje. Biće potreban rezervni metod prvih 7 dana nakon injekcije. Nakon što nastupi mesečno krvarenje. Dati joj rezervni metod ili oralne kontraceptive do tada, počevši od dana kada završi s uzimanjemecp. - Intrauterini uložak (IUU) sa dodatkom Intrauterini uložak (sa bakra može da se koristi kao hitna dodatkom bakra ili hormonski kontracepcija. Ovo je dobar izbor za IUU) ženu koja želi IUU kao dugoročni metod (pogledati IUU sa dodatkom bakra, str. 131). - Ako odluči da će koristiti IUU nakon uzimanja ECP-a, IUU se može insertovati istog dana kada je uzela ECP. Nema potrebe za rezervnim metodom. * Rezervni metodi uključuju apstinenciju, muške i ženske kondome, spermicide i metod prekinutog snošaja. Objasnite ženi da su spermicidi i metod prekinutog snošaja najmanje efikasni metodi kontracepcije. Ukoliko je to moguće, dati ženi kondome Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

67 Metod Kada početi Muški i ženski kondomi, spermicidi, dijafragme, cervikalne kape,metod prekinutog snošaja Metodi praćenja plodnosti - Odmah. - Metod Standardnih dana: sa početkom sledećeg mesečnog krvarenja. - Metodi zasnovani na simptomima: Kada se vrati uobičajen sekret. - Dati rezervni metod ili oralne kontraceptive da koristi dok ne započne metod po svom izboru. 3 Pomoć korisnicama Postupak u slučaju potencijalnih problema Problemi prijavljeni kao neželjeni efekti ili neuspeh metoda Mogu a i ne moraju biti uzrokovani metodom. Oskudno vanredno krvarenje - Neredovno krvarenje zbog ECP-a će prestati bez lečenja. - Uveriti ženu da ono nije znak bolesti ili trudnoće. Promena vremena idućeg mesečnog krvarenja ili moguća trudnoća Mesečno krvarenje može početi ranije ili kasnije od očekivanog. To nije znak bolesti ili trudnoće. - Ako iduće mesečno krvarenje nakon uzimanja ECP kasni više od sedam dana od očekivanog, proveriti da li je došlo do trudnoće. Nisu poznati rizici za fetus koji je začet ako je uprkos upotrebe ECP-a nastala trudnoća (pogledati Pitanje 2, str. 54). Pomoć korisnicama pilula za hitnu kontracepciju 5 3

68 Pitanja i odgovori o pilulama za hitnu kontracepciju 1. Da li ECP prekida postojeću trudnoću? Ne. ECP ne deluju ako je žena već trudna. Kada se upotrebe pre ovulacije, ECP sprečavaju oslobađanje jajne ćelije iz jajnika ili odlažu ovulaciju od 5 do 7 dana. Do tada, ni jedan spermatozoid u ženinom reproduktivnom traktu više neće biti aktivan, jer spermatozoidi mogu tamo da prežive samo oko 5 dana. 2. Da li ECP uzrokuju urođene anomalije? Da li će biti štetno za fetus ako žena slučajno uzme ECP dok je trudna? Ne. Postoje pouzdani dokazi da ECP ne uzrokuju urođene anomalije i da nisu štetne za fetus ako je žena već trudna kada uzme ECP ili ako ECP ne uspe da spreči trudnoću. 3. Koliko dugo ECP pruža zaštitu od trudnoće? Žene koje uzimaju ECP treba da shvate da mogu zatrudneti pri prvom narednom polnom odnosu ako odmah ne počnu da koriste drugi kontraceptivni metod. Razlog je što kod nekih žena ECP odlažu ovulaciju, pa ona može da bude najplodnija ubrzo nakon uzimanja ECP. Ako želi tekuću zaštitu od trudnoće, mora početi odmah da koristiti drugi kontraceptivni metod. 4. Koje oralne kontraceptivne pilule mogu da se koriste kao ECP? U svrhu hitne hormonske kontracepcije (ECP) mogu da se koriste mnogi kombinovani (estrogen-progestin) oralni kontraceptivi i progestinske pilule. Mogu se koristiti bilo koje pilule koje sadrže hormone koji se koriste za hitnu kontracepciju - levonorgestrel, norgestrel, noretindron, kao i kombinacija tih progestina sa estragenom (etinil estradiol). (Pogledati Preparate pilula i doziranje, str. 56, za primere koje se pilule mogu koristiti.) 5. Da li je bezbedno uzeti 40 ili 50 progestinskih pilula kao ECP? Da. Progestinske pilule sadrže male količine hormona. Zato je potrebno da se uzme mnogo pilula kako bi se ostvarila potrebna puna doza ECP-a. S druge strane, doza kombinovanih (estrogen-progestin) oralnih kontraceptiva u ECPu podrazumeva uzimanje samo od 2 do 5 pilula u svakoj od 2 doze sa razmakom od 12 sati. Žene ne bi trebale da upotrebe 40 ili 50 kombinovanih (estrogenprogestin) oralnih kontraceptivnih pilula kao ECP. 6. Da li su ECP sigurne za žene inficirane HIV-om ili obolele od AIDS-a? Mogu li žene koje koriste antiretrovirusnu terapiju bezbdno da koriste ECP? Da. Žene inficirane HIV-om, sa AIDS-om i one koje primaju antiretrovirusnu terapiju mogu bezbedno da koriste ECP. 5 4 Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

69 7. Da li su ECP bezbedne za adolescente? Da. Studija o korišćenju ECP-a među devojkama uzrasta od 13 do 16 godina je pokazala da je bezbedna. Štaviše, sve učesnice studije su mogle pravilno da upotrebe ECP.3 8. Može li bezbedno da koristi ECP žena koja nije medicinski podobna da koristi kombinovane (estrogen-progestin) oralne kontraceptivne pilule ili progestinske pilule kao redovni metod? Da, jer je ECP tretman veoma kratak. 9. Ako ECP ne uspe da spreči trudnoću, da li to povećava šanse da ta trudnoća bude ektopična trudnoća? Ne. Nema dokaza u prilog tome da ECP povećava rizik za ektopičnu trudnoću. Studije širom sveta o ECP-u koji sadrži samo progestin, uključujući analizu Savezne administracije za hranu i lekove SAD-a, nisu ustanovile veću učestalost ektopičnih trudnoća nakon neuspeha ECP-a nego kod trudnoća uopšte. 10. Zašto dati ženama ECP pre nego što im je potrebna? Zar ih to neće odvratiti ili na drugi način uticati na redovno korišćenje kontracepcije? Ne. Studije usmerene na žene kojima se unapred daje ECP su pokazale sledeće: - Žene kojima je ECP data unapred uzimaju ih ranije nakon nezaštićenog polnog odnosa nego žene koje moraju da nabave ECP. Što se ranije uzmu, veća je verovatnoća da će ECP biti efikasnije. - Veća je verovatnoća da će žene koristiti ECP kad im se daju unapred nego kada moraju ići kod lekara po ECP. -Žene su nastavile da koriste druge kontraceptivne metode koje su koristile pre nego su dobile ECP unapred. 11. Da li žene treba da koriste ECP kao redovni metod kontracepcije? Ne. Skoro svi drugi kontraceptivni metodi su efikasniji u sprečavanju trudnoće. Veća je verovatnoća da će žena koja redovno koristi ECP kao kontracepciju neplanirano zatrudneti nego žena koja redovno koristi druge kontraceptive. Ipak, žene koje koriste druge metode kontracepcije treba informisati o ECP-u i kako ih nabaviti ako budu potrebne na primer, ako kondom pukne ili ako žena propusti 3 ili više kombinovanih oralnih kontraceptivnih pilula. 12. Ako žena kupuje ECP u apoteci, da li ih može ispravno koristiti? Da. Korišćenje ECP-a je jednostavno i medicinski nadzor nije potreban. Studije pokazuju da mlade i odrasle žene lako razumeju nalepnice i uputstva na pakovanju. ECP su odobrene da se kupuju u apoteci ili bez recepta u mnogim zemljama. Pitanja i odgovori o Pilulama za hitnu kontracepciju 5 5

70 Preparati pilula i doziranje za hitnu kontracepciju 5 6 Tip hormona i Formupilule lacija Poznati brendovi Sadrže isključivo progestin Progestinske ECP LNG = levonorgestrel 1,5mg LNG 0,75mg LNG Pilule uzeti odmah AnTing1.5, Anlitin1.5, BaoShiTing, D- Sigyent1, DanMei, EmkitDS, EmkitPlus, Escapel,Escapel-1, Escapelle, Escapelle1.5, Escinor 1.5, Glanique1, Hui Ting 1.5, i-pill, Impreviat1500, JinYuTing, JinXiao, KaRuiDing, Ladiades1.5, Levonelle1500, Levonelle-1, LevonelleOneStep, LevonorgestrelBiogaran1500,MergynexPlus, Nogestrol1, NorgestrelMaxUnidosis, NoLevo1.5, Ovulol UD, PlanBOneStep, PostDay1, Postinor-1, Postinor 1.5, Postinor 1500, Postinor2SD, Postinor-2Unidosis, PostinorNew, PostinorUno, PozatoUni, 1 0 Pregnon1.5, Prikul1, SecufemPlus, SeguriteUD, Silogen1.5, Tace1.5, Tibex1.5, Unlevo1500, Unofem, Velor1.5, Vikela, XianJu AiWuYou, Alterna, AnTing0.75, Anthia, 2 0 Auxxil, BaoShiTing(Postinor-2), CecioraT, ContraplanII, D-Sigyent, DanMei, Dia-Post, Dia-PostGold, Diad, Duet, EPills, EC, ECee2, ECP, Escinor0.75, Emergyn, Emkit, Escapel-2, Estinor, Evital, Evitarem, Glanique, Glanix, Gynotrel2, HuiTing, Imediat, Imediat-N, Impreviat750, JinXiao, LNovafem, Ladiades0.75, LeTing, Lenor72, Levogynon, Levonelle, Levonelle-2, LNG- Method5, Longil, Madonna, MeTablet, Minpil2, NextChoice, Nogestrol, Nogravide, Norgestrel-Max, NorLevo0.75, Nortrel2, Novanor2, NuoShuang, Optinor, Ovocease, Ovulol, P2, Pilem, Pill72, Pillex, PlanB, Poslov, PostDay, Postinor, Postinor-2, PostinorDuo, Postpill, Pozato, PPMS, Pregnon, Prevemb, Preventol, Prevyol, Prikul, Pronta, Rigesoft, Safex, Secufem, Seguidet, Segurité, Silogin0.75, SmartLady(Pregnon), Tace,Tibex, Velor72, Vermagest, Vika, YiTing, YuPing, YuTing, Zintemore EE = ethynil-estradiol Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga 12 sati kasnije

71 Tip hormona i pilule Preparati Poznati brendovi Progestagenske pilule 0,03 mg LNG 0,0375 mg LNG 0,075mg norgestrel 28 Mini, Follistrel, Microlut, Microlut 35, Microluton, Microval, Mikro-30, Norgeston, Nortrel Neogest, Norgeal Minicon, Ovrette Estrogen i Progestin Estrogenprogestinske ECP 0,05 mg EE + 0,25 mg LNG 0,02mg EE + 0,1 mg LNG ControlNF, Fertilan,Tetragynon Alesse, Anulette20, April, Aviane, Femexin, Leios, Lessina, Levlite, Loette, Loette-21, Loette-28, LoetteSuave, LoSeasonique, Lovette, Lowette, Lutera, Microgynon20, MicrogynonSuave, Microlevlen, Microlite, Anna, AnovulatoriosMicrodosis, AnuletteCD, Anulit, Charlize, Ciclo21, Ciclon, Combination3, Confiance, Kombinovani ContraceptiveL.D., (estrogenprogestin) Femigoa, Femranettemikro, Eugynon30ED, Famila-28, oralni Follimin, Gestrelan, kontraceptivi Gynatrol, InnovaCD, 0,03 mg Jolessa, Lady, Levlen, EE + Levlen 21, Levlen 28, 0,15 mg Levonorgestrel Pill, Levora, LNG Logynon(takeochrepillsonly), Lorsax, LudéalGé, Mala-D, Microfemin, MicrofeminCD, Microgest, MicrogestED, Microgyn, Microgynon, Microgynon-21, Microgynon- 28, Microgynon-30, Microgynon 30 ED, Mnogo pilula, ali je sigurno. Pogledati Microgynon CD, Microgynon ED, (nastavak) str.54,p&o5. Microgynon ED 28, LNG = levonorgestrel EE Preparati = ethynil estradiol i doziranje pilula za hitnu kontracepciju Microsoft CD, Microvlar, 5 7

72 Uzimanje pilule Tip hormona i pilule Kombinovani (estrogenprogestin) oralni kontraceptivi (nastavak) Ulipristal acetat Ulipristal acetat ECP Prepara Poznati brendovi ti 0,03 mg Mithuri, Monofeme, Neomonovar, EE + Neovletta, Nociclin, Nordet, Nordette, 0,15 mg Nordette150/30, Nordette-21, Nordette- LNG 28,Norgylene, Norvetal, NouvelleDuo, Ologyn-micro, Ovoplex3, Ovoplex30/50, Ovranet, Ovranette, Ovranette30, PerleLd, Portia, Primafem, Quasense, R-den, Reget21+7, Riget, Rigevidon, Rigevidon21, Rigevidon21+7, Roselle, Seasonale, Seasonique, Seif, Sexcon, Stediril30, Suginor 0,03 mg EE + 0,125 mg LNG Enpresse,Minisiston,MonoStep,Trivora,T rustpills Odmah ,05 mg ContraceptiveH.D., Control, 2 2 EE + D-Norginor, Denoval, Denoval-Wyeth, 0,25 mg Duoluton, DuolutonL, Dystrol, Evanor, LNG Evanor-d, FMP, Follinette, Neogentrol, Neogynon, Neogynon21, Neogynon50, NeogynonCD, Neogynona, Neovlar, Noral, Nordiol, Nordiol21, Normamor, Novogyn21, Ogestrel, Ologyn, Ovidon, 0,03 mg EE + 0,3 mg norgestr el Ovoplex, Ovran, Stediril-D Anulette, Cryselle, Lo-Femenal, Lo-Gentrol, Low-Ogestrel, Lo/Ovral, Lo-Rondal, Minovral, Min-Ovral, Segura 4 4 0,05 mg Anfertil, Eugynon, EugynonCD, Femenal, 2 2 EE + JenyFMP, Ovral, Planovar, Stediril 0,5mg norgestr el 30 mg ulipristal acetata ella, ellaone sati kasnije 5 8 Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

73 LNG = levonorgestrel EE = ethynil estradiol Izvori:TheEmergency Contraception Website, the International Planned Parenthood Federation Directory of Hormonal Contraceptives, and the International Consortium for Emergency Contraception Preparati i doziranje pilula za hitnu kontracepciju 5 9

74

75 POGLAVLJE 4 Progestinske injekcije Ključne poruke za zdravstvene radnike i korisnike Promene u karakteristikama krvarenja su uobičajene ali nisu štetne. Obično, neredovna krvarenja u prvih nekoliko meseci a onda izostanak mesečnih krvarenja. Redovno dolaziti po injekcije. Da bi se postigla najveća efikasnost, važno je dolaziti svaka tri meseca (13 nedelja) za DMPA ili svaka 2 meseca za NET-EN. Injekcije se mogu dati i do 4 nedelje kasnije za DMPA ili 2 nedelje kasnije za NEt-EN. Korisnica treba da dođe čak iako više kasni. Postepeno dobijanje u težini je uobičajeno. Povratak plodnosti često traje duže. U proseku je potrebno nekoliko meseci više da se zatrudni nakon prestanka uzimanja progestagenskih injekcija nego poslije nekih drugih metoda. Šta su progestinske injekcije? - Oba injekciona kontraceptivna preparata depo-medroksiprogesteron acetat (DMPA) i noretisteron enantat (NET-EN) sadrže progestin koji je sličan prirodnom ženskom hormonu progesteronu. (S druge strane, kombinovane mesečne injekcije sadrže i estrogen i progestin. Vidjeti Mesečne injekcije, str. 81.) - Ne sadrže estrogen, tako da se mogu koristiti tokom dojenja i mogu ih koristiti žene koje ne mogu koristiti metode sa estrogenom. - DMPA, naviše korišćena progestinska injekcija, je takođe poznata kao the shot, the jab, injekcija, Depo, Depo-Provera, Megestron, i Petogen. - NET-EN je takođe poznat kao noretindron enantat, Noristerat, i Syngestal. (Vidjeti Upoređivanje injekcija, str. 359, za razlike između DMPA i NET-EN.) Progestagenske injekcije 5 9

76 - Ubrizgavaju se u mišić (intramuskularna injekcija). Hormon se oslobađa polako u krvotok. Drugačija formulacija DMPA se može ubrizgati odmah ispod kože (subkutana primena). Pogledati Novu formulaciju DMPA, str Djeluje prvenstveno tako što spriječava ovulaciju. Koliko su efikasne? Efikasnost zavisi od toga koliko su injekcije redovne: Rizik za trudnoću je najveći kada žena propusti injekciju. - Kada se koristi na uobičajeni način, dogodi se oko 3 trudnoće na 100 žena tokom prve godine korišćenja progestinskih injekcija. To znači da 97 od 100 žena koje koriste progestinske injekcije neće ostati trudne. - Kada žena dobija injekcije na vrijeme, dogodi se manje od 1 trudnoće na 100 žena tokom prve godine korišćenja progestinskih injekcija. (3 od žena). Povratak plodnosti nakon prestanka uzimanja injekcija: Otprilike oko 4 meseca duže za DMPA i 1 mjesec duže za NET-EN nego kod većine drugih metoda (pogledati Pitanje 7, str. 79). Zaštita protiv polno prenosivih infekcija (PPI): Ne postoji Efikasnije Manje efikasne 6 0 Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

77 Neželjeni efekti, zdravstvene koristi i zdravstveni rizici Neželjeni efekti (pogledati Postupak u slučaju potencijalnih problema, str. 75) Neke korisnice prijave sljedeće: - Promjene u karakteristikama krvarenja uključujući, sa DMPA:4 Prva 3 mjeseca: Neredovno krvarenje Produženo krvarenje Nakon prve godine: Izostanak mesečnih krvarenja Proređena krvarenja Neredovna krvarenja - NET-EN manje utiče na karakteristike krvarenja od DMPA. Korisnice NET- EN-a imaju manji broj dana sa krvarenjem u prvih 6 meseci i manju verovatnoću za izostanak mesečnih krvarenja nakon 1 godine nego korisnice DMPA-a. - Dobijanje u težini (pogledati Pitanje 4, str. 78) - Glavobolje - Vrtoglavica - Nadutost trbuha i osećaj nelagodnosti - Promene raspoloženja - Slabiji seksualni nagon Druge moguće fizičke promjene: - Smanjenje gustine kostiju (pogledati Pitanje 10, str. 80) Zašto neke žene kažu da im odgovaraju progestinske injekcije - Ne zahtevaju svakodnevno angažovanje - Ne utiču na polni odnos - Čuvaju privatnost: niko ne može primetiti da žena koristi kontracepciju - Uzrokuju izostanak mesečnih krvarenja (za mnoge žene) - Mogu pomoći ženi da dobije u težini Progestagenske injekcije 6 1

78 Poznate koristi DMPA Pruža zaštitu od: - Rizika za neplaniranu trudnoću - Karcinoma sluzokože materice (endometrijalni karcinom) - Fibroida materice Može pomoći u zaštiti od: - Manifestne pelvične inflamatorne bolesti - Sideropenijske anemije Smanjuje: - Bolne krize (krize u srpastih ćelija) kod žena sa anemijom srpastih ćelija - Simptome endometrioze (bol u karlici, neredovno krvarenje) NET-EN Pruža zaštitu od: - Rizika za neplaniranu trudnoću - Sideropenijske anemije Poznati zdravstveni rizici Ne postoje Ne postoje NET-EN nudi skoro iste koristi kao DMPA, ali u ovoj listi su prikazane samo one koristi za koje postoje dostupni dokazi. Ispravljanje zabluda (pogledati takođe Pitanja i odgovori, str. 78) Progestinske injekcije: - Mogu dovesti do izostanka mesečnih krvarenja, ali to nije štetno. Slično je izostanku mesečnih krvarenja tokom trudnoće. Krv se ne nakuplja unutar žene. - Ne remete postojeću trudnoću. - Ne čine žene neplodnim. 6 2 Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

79 Distribucija kontraceptivnih injekcija u zajednici Sve više žena traži kontraceptivne injekcije. Ovaj metod može biti šire dostupan kada se nudi u zajednici kao i na klinikama. Svetska zdravstvena organizacija (SZO) je pregledala dokaze i programska iskustva na Tehničkim konsultacijama, održanim godine, i zaključila da je distribucija kontraceptivnih injekcija u zajednici od strane obučenih zdravstvenih radnika, bezbedna, efikasna i prihvatljiva klijentkinjama. Zdravstveni radnici koji distribuiraju injekcije u zajednicama treba da budu osposobljeni da provere da li su klijentkinje trudne i da li su medicinski podobne za primenu tog metoda. Takođe treba da budu sposobni da bezbedno daju injekcije i da informišu žene o odloženom povratku plodnosti i uobičajenim sporednim efektima, uključujući neredovna krvarenja, izostanak mesečnog krvarenja i dobijanje u težini. Treba da budu obučeni za savetovanje žena o njihovom izboru metoda, uključujući i metode dostupne na klinici. Svi zdravstveni radnici koji distribuiraju injekcije moraju proći odgovarajuću obuku za primenu i podržavajući nadzor kako bi ispunili ove zadatke. Poželjno je, ako je moguće, da se proveri krvni pritisak pre nego što žena primi prvu injekciju (pogledati str. 65, Pitanje 3). Međutim, u sredinama gdje je visok rizik za trudnoću i gdje ima malo drugih dostupnih metoda, merenje krvnog pritiska nije obavezno. Kako bi postigli uspjeh, zdravstveni radnici u klinikama i ambulantama moraju sarađivati. Programi se razlikuju, ali ovo su neki od načina kako zdravstveni radnici u klinikama mogu podržati zdravstvene radnike u ambulantama, odnosno zajednicama: lečenje sporednih efekata (pogledati str ), korišćenje kliničke procene vezano za medicinsku podobnost u specijalnim slučajevima (pogledati str. 67), isključivanje trudnoće kod žena koje kasne više od 4 nedelje za injekciju DMPA ili 2 nedelje za NET-EN i odgovaranje na bilo kakve nedoumice i pitanja klijentkinja koje su uputili zdravstveni radnici iz ambulante, odnosno zajednice. Klinika takođe može biti centrala za zdravstvene radnike iz zajednica, gdje će ići po nove zalihe, za superviziju, obuku i savet, i gde predaju svoje evidencije i izveštaje. Novi preparat DMPA Novi tip prethodno napunjenih jednokratnih špriceva može biti naročito korisan za davanje DMPA u zajednici. Ovi špricevi imaju kratku iglu namenjenu za potkožnu primenu (tj. subkutana injekcija).sadrže specijalnu formulaciju DMPA, zvanu DMPA-SC. (Nastavak na idućoj strani) Progestagenske injekcije 6 3

80 Distribucija kontraceptivnih injekcija u zajednici (nastavak) Namenjena je za potkožnu aplikaciju, a ne intramuskularnu. Ovaj preparat DMPA je dostupan u standardnim, prethodno napunjenim, jednokratnim špricevima i Uniject sistemu, gdje se stiskom loptice istiskuje tečnost kroz iglu (pogledati sliku na prethodnoj strani). Kao i svi jednokratni špricevi, ove špriceve treba staviti u posudu za odlaganje oštrih predmeta i baciti (pogledati Prevencija infekcije na klinici, str. 312). Ko može da koristi progestinske injekcije Bezbedne i pogodne za skoro sve žene Skoro sve žene mogu da koriste progestinske injekcije na bezbedan i efikasan način, uključujući i žene koje: - imaju ili nemaju djecu - nisu udate - pripadaju bilo kojoj dobnoj grupi, uključujući adolescente i žene starije od 40 godina - su nedavno imale indukovani abortus ili spontani pobačaj - puše duvan, bez obzira na starost žene ili broj cigareta koje puši - doje (počevši već od 6 nedelja nakon porođaja; međutim pogledati str. 129, P&O 8) - su inficirane HIV-om, bilo da su na antiretrovirusnoj terapiji ili ne (pogledati Progestinske injekcije za žene inficirane HIV-om, str. 67) Žene mogu početi da koriste progestinske injekcije: - bez ginekološkog pregleda - bez analiza krvi ili drugih rutinskih laboratorijskih analiza - bez skrininga na karcinom grlića materice - bez pregleda dojki - čak i kada ženi nije u uobičajeno vreme nastupilo mesečno krvarenje u, ako je prilično sigurno da nije trudna (pogledati Kontrolna lista za utvrđivanje trudnoće, str. 372) 6 4 Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

81 Kriterijumi medicinske podobnosti za korišćenje Progestinskih injekcija Postavite klijentkinji dole navedena pitanja o poznatim medicinskim stanjima. Pregledi i analize nisu potrebni. Ukoliko odgovori sa ne na sva pitanja, može početi da koristi progestinske injekcije ako želi. Ako odgovori sa da na neko pitanje, pratite uputstva. U nekim slučajevima ipak može početi da koristi progestinske injekcije. 1. Da li dojite bebu mlađu od 6 nedelja? NE DA Može početi da koristi progestinske injekcije 6 nedelja nakon porođaja (pogledati Potpuno ili gotovo potpuno dojenje ili Delimično dojenje, str. 69). 2. Da li imate teški oblik ciroze jetre, infekciju jetre ili tumor jetre? (Da li su joj oči ili koža neobično žuti? [znaci žutice]) NE DA Ako prijavi ozbiljnu aktivnu bolest jetre (žuticu, cirozu, tumor jetre), ne dajte progestinske injekcije. Pomozite joj da izabere metod bez hormona. 3. Da li imate visok krvni pritisak? NE DA Ako ne možete proveriti krvni pritisak a klijentkinja kaže da je imala visok krvni pritisak u prošlosti, dajte joj progestinske injekcije. Provjerite krvni pritisak ako je moguće: - Ako trenutno prima terapiju za visoki krvni pritisak i ako je pod kontrolom, ili ako joj je krvni pritisak ispod 160/100 mm Hg, dajte progestinske injekcije. - Ako je sistolni krvni pritisak 160 mm Hg ili veći ili dijastolni krvni pritisak 100 mmhg ili veći, ne dajte progestinske injekcije. Pomozite joj da izabere drugi metod bez estrogena. 4. Da li imate dijabetes preko 20 godina ili oštećenje arterija, vida, bubrega, ili nervnog sistema uzrokovano dijabetesom? NE DA Ne dajte progestinske injekcije. Pomozite joj da izabere drugi metod bez estrogena. (Nastavak na sledećoj strani) Ko može koristiti progestagenske injekcije 6 5

82 Medicinski kriterijumi za korištenje progestagenske injekcije (nastavak) 5. Da li ste ikad imali moždani udar, krvni ugrušak u nogama ili plućima, srčani udar ili druge ozbiljne srčane probleme? NE DA Ako prijavi srčane probleme, srčanu bolest uzrokovanu opstrukcijom ili suženim arterijama, ili moždani udar, ne dajte progestinske injekcije. Pomozite joj da izabere drugi metod bez estrogena. Ako prijavi da trenutno ima trombozu dubokih vena nogu ili pluća (ne ugruške u površnim venama), i ako ne prima antikoagulantnu terapiju, pomozite joj da izabere metod bez hormona. 6. Da li imate neuobičajeno vaginalno krvarenje? NE DA Ako ima nerazjašnjeno vaginalno krvarenje koje pobuđuje sumnju na trudnoću ili drugi zdravstveni problem, progestinske injekcije bi mogle otežati postavljanje dijagnoze i nadzor bilo koje terapije. Pomozite joj da izabere metod koju će koristiti tokom ispitivanja ili lečenja (ali ne implante ili intrauterini uložak sa dodatkom bakra). Nakon lečenja, ponovno procenite da li može da koristi progestinske injekcije. 7. Da li imate ili ste ranije imali karcinom dojke? NE DA Ne dajte progestinske injekcije. Pomozite joj da izabere metod bez hormona. 8. Da li imate više stanja koja mogu povećati rizik od srčanih bolesti (oboljenje koronarnih arterija) ili moždanog udara, kao što su visoki krvni pritisak i dijabetes? NE DA Ne dajte progestinske injekcije. Pomozite joj da izabere drugi metod bez estrogena. Važno je da objasnite ženi koristi i rizike po zdravlje i sporedne efekte metoda koju će klijentkinja da koristi. Takođe, istaknite bilo koja stanja zbog kojih se metod ne bi preporučio, kada je bitno za klijentkinju. 6 6 Planiranje porodice:globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

83 Korišćenje kliničke procene u specijalnim slučajevima Obično, žena sa bilo kojim od stanja navedenih u nastavku ne bi trebala da koristi progestinske injekcije. U posebnim okolnostima, međutim, kada drugi, za nju prikladniji metodi, nisu dostupni ili prihvatljivi, kvalifikovani zdravstveni radnik može pažljivo da proceniti specifično stanje žene i situaciju i da odluči da ona ipak može da koristi progestinske injekcije. Zdravstveni radnik treba da razmotri ozbiljnost njenog stanja i, da li će joj biti dostupan dalji nadzor. Dojenje i manje od 6 nedelja od porođaja (uzeti u obzir rizik za još jednu trudnoću i da će ženi biti dostupne naredne injekcije) Veoma visok krvni pritisak (sistolni 160 mmhg ili viši ili dijastolni 100 mmhg ili viši) Akutna tromboza dubokih vena nogu ili pluća Srčano oboljenje u prošlosti ili trenutna bolest srca uzrokovana opstrukcijom ili suženjem arterija (ishemijska srčana bolest) Moždani udar u prošlosti Višestruki faktori rizika za kardiovaskularnu bolest kao što su dijabetes i visoki krvni pritisak Nerazjašnjeno vaginalno krvarenje pre utvrđivanja potencijalno ozbiljnog organskog uzroka Žena je imala karcinom dojke pre više od 5 godina, bez recidiva Dijabetes koji traje duže od 20 godina ili oštećenje arterija, vida, bubrega, ili nervnog sistema uzrokovano dijabetesom Uznapredovala bolest jetre, infekcija ili tumor Sistemski eritemski lupus sa pozitivnim (ili neutvrđenim) antifosfolipidnim antitelima ili, ako počinje progestinske injekcije, uznapredovala trombocitopenija Progestinske injekcije za žene sa HIV-om - Žene koje su inficirane HIV-om, imaju AIDS, ili primaju antiretrovirusnu (ARV) terapiju mogu bezbedno da koriste progestinske injekcije. - Obavezno preporučite ovim ženama da koriste kondome uz progestinske injekcije. Kada se koriste na konzistentan i pravilan način, kondomi pomažu u sprečavanju transmisije HIV-a i drugih polno prenosivih infekcija (PPI). Ko može koristiti progestagenske injekcije 6 7

84 Obezbjeđivanje progestinskih injekcija Kada početi VAŽNO: Žena može početi da koristi injekcije bilo kada ako je prilično sigurno da nije trudna. Kako bi bili prilično sigurni da nije trudna, koristiti Kontrolnu listu za utvrđivanje trudnoće (videti str. 372). Stanje žene Kada početi Ima menstruacioni ciklus ili prelazi sa nehormonskog metoda Prelaženje sa hormonskog metoda Bilo kada u mesecu - Ako počinje unutar 7 dana od početka mesečnog krvarenja, nema potrebe za rezervnim metodom. - Ako je prošlo više od 7 dana od početka mesečnog krvarenja, žena može početi da koristi injekcije ako je prilično sigurno da nije trudna. Treba da koristi rezervni metod* prvih 7 dana nakon injekcije. - Ako prelazi sa intrauterinog uloška (IUU), može početi s injekcijama odmah (pogledati IUU sa dodatkom bakra, Prelaženje sa IUU na drugi metod, str. 148). - Odmah, ako je koristila hormonski metod redovno i ispravno ili ako je prilično sigurno da nije trudna. Nije potrebno da čeka iduće mesečno krvarenje. Nema potrebe za rezervnim metodom. - Ako prelazi sa druge injekcije, može dobiti novu injekciju u vreme kada bi trebala da dobije iduću injekciju. Nema potrebe za rezervnim metodom. *Rezervni metodi uključuju apstinenciju, muške i ženske kondome, spermicide i metod prekinutog snošaja. Objasnite ženi da su spermicidi i metod prekinutog snošaja najmanje efikasni metodi kontracepcije. Ako je to moguće, dati ženi kondome. 6 8 Planiranje porodice:globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

85 Stanje žene Kada početi Potpuno ili skoro potpuno dojenje Manje od 6 meseci nakon porođaja Više od 6 meseci nakon porođaja - Ako se porodila pre manje od 6 nedelja, odložite prvu injekciju za najmanje 6 nedelja nakon porođaja. (Pogledati str.129, P&O 8.) - Ako se još nisu pojavila mesečna krvarenja, može početi sa injekcijama bilo kada između 6 nedelja i 6 meseci. Nema potrebe za rezervnim metodom. - Ako su se pojavila mesečna krvarenja, može početi sa injekcijama kao što se preporučuje ženama koje imaju menstruacioni ciklus (pogledati prethodnu stranu). - Ako se još nisu pojavila mesečna krvarenja, može početi sa injekcijama bilo kada ako je prilično sigurno da nije trudna. Treba da koristi rezervni metod prvih 7 dana nakon injekcije. - Ako su se pojavila mesečna krvarenja, može početi sa injekcijama kao što se preporučuje ženama koje imaju menstruacioni ciklus (pogledati prethodnu stranu). Delimično dojenje Manje od 6 nedelja nakon porođaja Više od 6 nedelja nakon porođaja - Odložite prvu injekciju do najmanje 6 nedelja nakon porođaja. (pogledati str.129, P&O 8.) - Ako se još nisu pojavila mesečna krvarenja, može početi sa injekcijama bilo kada ako je prilično sigurno da nije trudna. Treba da koristi rezervni metod prvih 7 dana nakon injekcije. - Ako su se pojavila mesečna krvarenja, može početi sa injekcijama kao što se preporučuje ženama koje imaju menstruacioni ciklus (pogledati prethodnu stranu). Kada se redovna kontrola preporučuje 6 nedelja nakon porođaja i kada su druge mogućnosti za nabavku kontracepcije ograničene, neki pružaoci zdravstvenih usluga i programi mogu dati prvu injekciju tokom 6-nedeljne kontrole, bez daljeg dokaza da žena nije trudna, ako se mesečno krvarenje nije pojavilo. Obezbeđivanje progestagenskih injekcija 6 9

86 Stanje žene Ne doji Manje od 4 nedelje nakon porođaja Više od 4 nedelje nakon porođaja Kada početi - Može početi da koristi injekcije bilo kada. Nema potrebe za rezervnim metodom. - Ako se još nije pojavilo mesečno krvarenje, može početi sa injekcijama bilo kada ako je prilično sigurno da nije trudna. Potrebno je da koristi rezervni metod prvih 7 dana nakon injekcije. - Ako se pojavilo mesečno krvarenje, može početi sa injekcijama kao što se preporučuje ženama koje imaju menstruacioni ciklus (pogledati str. 68). Izostanak mesečnog krvarenja (nije povezano sa porođajem ili dojenjem) - Može da počne sa injekcijama bilo kada ako je prilično sigurno da nije trudna. Potrebno je da koristi rezervni metod prvih 7 dana nakon injekcije. Nakon spontanog pobačaja ili abortusa - Odmah. Ako počinje unutar 7 dana nakon pobačaja ili abortusa u prvom ili drugom trimestru nema potrebe za rezervnim metodom. - Ako je više od 7 dana nakon pobačaja ili abortusa u prvom ili drugom trimestru, može početi sa injekcijama bilo kada ako je prilično sigurno da nije trudna. Potrebno je da koristi rezervnu metodu prvih 7 dana nakon injekcije. Nakon uzimanja pilula za hitnu kontracepciju(ecp) - Može početi sa injekcijama istog dana kada je uzela ECP, ili ako želi, unutar 7 dana nakon početka mesečnog krvarenja. Potrebno je da koristi rezervni metod prvih 7 dana nakon injekcije. Savetovati joj da ponovo dođe ako ima znake ili simptome trudnoće osim izostanka mesečnog krvarenja (pogledati str. 371 za uobičajene znake i simptome trudnoće). Kada se redovna kontrola preporučuje 6 nedelja nakon porođaja i kada su druge mogućnosti za nabavku kontracepcije ograničene, neki pružaoci zdravstvenih usluga i programi mogu dati prvu injekciju tokom 6-nedeljne kontrole, bez daljeg dokaza da žena nije trudna, ako se mesečno krvarenje nije pojavilo. 7 0 Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

87 Davanje saveta o neželjenim efektima VAŽNO: Detaljno savetovanje o promenama u karakteristikama krvarenja i drugim neželjenim efektima mora da prethodi davanju injekcije. Savetovanje o promenama krvarenja je možda najvažnija pomoć koja je ženi potrebna kako bi nastavila da koristi metod. 4 Opišite najčešće neželjene efekte - Tokom prvih nekoliko meseci, neredovna krvarenja, produžena krvarenja, učestala krvarenja. Kasnije, izostanak mesečnih krvarenja. - Dobijanje u težini (oko 1 2 kg godišnje), glavobolje, vrtoglavica i moguće drugi neželjeni efekti. Objasnite ove neželjene efekte - Neželjeni efekti nisu znaci bolesti. - Česta su pojava, ali ih nemaju sve žene. - Klijentkinja se može ponovo obratiti za pomoć ako joj neželjeni efekti smetaju. Davanje injekcije Uzmite jednu dozu injekcije, iglu i špric Pranje - DMPA: 150 mg za aplikaciju u mišić (intramuskularna injekcija). NET-EN: 200 mg za aplikaciju u mišić. - Ako je moguće, koristite bočice sa jednom dozom. Proverite datum isteka. Ako koristite otvorenu bočicu sa više doza, proverite da nema curenja. - DMPA: Špric od 2 ml i igla za intramuskularno davanje kalibra NET-EN: Špric od 2 ili 5 ml i igla za intramuskularno davanje kalibra 19. Može se koristiti i uža igla (21 23). - Za svaku injekciju koristiti jednokratni špric i iglu iz novog, zatvorenog pakovanja (unutar roka trajanja i neoštećenu), ako je na raspolaganju. - Operite ruke sapunom i vodom. - Operite mesto gde se daje injekcija sapunom i vodom, ako je prljavo. - Nema potrebe da brišete mesto primene antiseptikom. Obezbeđivanje progestagenskih injekcija 7 1

88 Pripremite bočicu Napunite špricu - DMPA: Nežno protresite bočicu. - NET-EN: Nije potrebno protresti bočicu. - Nema potrebe da se briše vrh bočice antiseptikom. - Ako je bočica hladna, ugrejte je do temperature kože pre davanja injekcije. - Probušite vrh bočice sterilnom iglom i napunite špric odgovarajućom dozom. Ubrizgajte formulu - Ubodite sterilnu iglu duboko u bok (ventroglutealni mišić), nadlakticu (deltoidni mišić) ili stražnjicu (glutealni mišić, gornji spoljašnji deo), gde žena želi. Ubrizgajte sadržaj šprica. - Ne masirajte mjesto gde ste dali injekciju. Bacite jednokratni špric i igle na bezbedan način - Nemojte pokrivati, savijati ili lomiti igle pre nego ih bacite. - Stavite u posudu za oštre predmete koja se ne može probiti. - Ne koristite upotrebljene špriceve i igle. Potrebno ih je uništiti nakon jedne upotrebe. Zbog njihovog oblika, veoma ih je teško dezinfikovati.dakle, ponovnim korišćenjem može doći do transmisije bolesti kao što su HIV i hepatitis. - Ako se koriste špric i igla za višestruku upotrebu, moraju se sterilizovati nakon svakog korišćenja (videti Prevencija infekcije na klinici, str. 312). 7 2 Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

89 Podrška korisnicama Davanje specifičnih uputstava - Reći joj da ne masira mesto gde je data injekcija. - Reći klijentkinji naziv injekcije i dogovoriti se o datumu iduće injekcije. 4 Možete ponovo doći u bilo kom trenutku : Razlozi za ponovni dolazak pre sledeće injekcije Važno je predočiti svakoj klijentkinji da se slobodno može vratiti bilo kada na primer ako ima problema, pitanja ili želi drugi metod; ako ima velikih promena u njenom zdravstvenom statusu; ili ako misli da je trudna. Opšti zdravstveni savet: Ako korisnica odjednom oseti da nešto ozbiljno nije u redu sa njenim zdravljem, trebala bi odmah potražiti pomoć medicinske sestre ili doktora. Njen kontraceptivni metod najverovatnije nije uzrok tog stanja, ali treba da obavesti sestru ili doktora koji metod koristi. Planiranje sledeće injekcije 1. Dogovorite datum sledeće injekcije za 3 meseca (13 nedelja) za DMPA ili za 2 meseca (8 nedelja) za NET-EN. Razmotrite kako da zapamti datum, možda tako što će ga obeležiti kao praznik ili drugi važan događaj. 2. Zamolite je da pokuša da dođe na vreme. Sa DMPA može kasniti do 4 nedelje i ipak dobiti injekciju. Sa NET-EN može kasniti do 2 nedelje i ipak dobiti injekciju. Sa DMPA ili NET-EN, može doći do 2 nedelje ranije. 3. Potrebno je da se ponovo javi, bez obzira koliko kasni sa idućom injekcijom. Ako kasni više od 4 nedelje za DMPA ili 2 nedelje za NET-EN, potrebno je da se suzdrži od polnih odnosa ili koristi kondome, spermicide ili metod prekinutog snošaja dok ne dobije injekciju. Takođe, ako je imala polni odnos u proteklih 5 dana a nije koristila drugi kontraceptivni metod, može da razmotri pilule za hitnu kontracepciju (pogledati Pilule za hitnu kontracepciju, str. 45). Obezbeđivanje progestagenskih injekcija 7 3

90

91 Pomoć stalnim korisnicama Kontrolne posete za injekciju 1. Pitajte korisnicu kako se snalazi sa metodom i da li je zadovoljna. Pitajte da li ima nekih pitanja ili nedoumica. 2. Pitajte da li je zabrinuta zbog promena u krvarenju. Pružite joj potrebne informacije ili pomoć koja joj je potrebna (pogledati Postupak u slučaju potencijalnih problema, sledeća strana). 3. Dajte joj injekciju. Injekcija DMPA se može dati sa zakašnjenjem do 4 nedelje. Injekcija NET-EN se može dati do 2 nedelje kasnije. 4. Planirajte narednu injekciju. Dogovorite datum za iduću injekciju (za 3 meseca ili 13 nedelja za DMPA, 2 meseca za NET-EN). Podsetite je da treba da dođe na vreme, ali da svakako dođe bez obzira koliko kasni. 5. Proverite joj krvni pritisak otprilike jednom godišnje ako je moguće (pogledati Medicinski kriterijumi za korišćenje, Pitanje 3, str. 65). 6. Pitajte stalnu korisnicu da li je imala nekih novih zdravstvenih problema. Odnosite se prema problemu na odgovarajući način. Za nove zdravstvene probleme koji mogu zahtevati promenu metoda pogledati str Pitajte korisnicu o većim životnim promenama koje mogu uticati na njene potrebe - naročito u pogledu planova za rađanje dece i rizika za PPI/HIV. Nastaviti sa nadzorom prema potrebi. Postupak kod kašnjenja za injekciju - Ako korisnica kasni manje od 4 nedelje za injekciju DMPA ili manje od 2 nedelje za injekciju NET-EN, može primiti iduću injekciju. Nema potrebe za testovima, ispitivanjem ili rezervnim metodom. - Korisnica koja kasni više od 4 nedelje za DMPA ili više od 2 nedelje za NET- EN, može primiti iduću injekciju ako: Nije imala polni odnos 2 nedelje nakon što je trebala dobiti zadnju injekciju, ili Koristila je rezervni metod ili uzimala pilule za hitnu kontracepciju (ECP) nakon nezaštićenog polnog odnosa 2 nedelje nakon što je trebala dobiti posljednju injekciju, ili Potpuno ili gotovo potpuno doji i porodila se pre manje od 6 mjeseci. Potrebno je da koristi rezervni metod prvih 7 dana nakon injekcije. - Ako korisnica kasni više od 4 nedelje za DMPA ili više od 2 nedelje za NET- EN, a ne ispunjava ove kriterijume, dodatne mere se mogu preduzeti da bi bilo prilično sigurno da nije trudna (pogledati Dodatne opcije za utvrđivanje trudnoće, str. 370). Ovi koraci su od pomoći jer mnoge žene koje koriste progestinske injekcije neće imati mesečno krvarenje najmanje nekoliko meseci, čak i nakon prestanka korišćenja. Znači, ako se od žene traži da ponovo dođe tokom sledećeg mesečnog krvarenja može da kasni sa idućom injekcijom. Može ostati bez kontraceptivne zaštite. - Sagledajte zašto kasni i ponudite rešenja. Podsetite je da bi trebala da dolazi 7 4 Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

92 svaka 3 meseca za DMPA, ili svaka 2 meseca za NET-EN. Ako je problem da dolazi na vreme, preporučite kada kasni za iduću injekciju rezervni metod, uzimanje ECP ili izbor drugog metoda. Postupak u slučaju potencijalnih problema Problemi prijavljeni kao neželjeni efekti Mogu a i ne moraju biti uzrokovani metodom. - Problemi sa sporednim efektima utiču na zadovoljstvo žene i korišćenje injekcija. Zdravstveni radnik mora na njih da obrati pažnju. Ako korisnica prijavi sporedne efekte, saslušati njene brige, dati joj savjet i ako je prikladno lečiti je. - Ponuditi pomoć klijentkinji da izabere drugi metod, ako želi, ili ako se problem ne može prevazići. Izostanak mesečnog krvarenja - Reći joj da kod većine žena koje koriste progestinske injekcije prestaju mesečna krvarenja i da to nije štetno. Nije potrebno da se svakog meseca gubi krv. To je slično kao kada žena nema mesečna krvarenja tokom trudnoće. Nije neplodna. Krv se ne nakuplja u njoj. (Neke žene su srećne što nemaju mesečno krvarenje.) - Ako joj smeta što nema mesečna krvarenja, možda želi da pređe na kombinovane mesečne injekcije, ako je taj metod dostupan. Neredovno krvarenje (nepredvidiva krvarenja koja smetaju klijentkinji) - Reći joj da mnoge žene koje koriste progestinske injekcije imaju neredovna krvarenja. Nisu štetna i obično se ublažavaju ili prestaju nakon prvih nekoliko meseci korišćenja. - Za blago kratkoročno olakšanje, savetovati da uzima 500 mg mefenamične kiseline 2 puta dnevno nakon jela 5 dana ili 40 mg valdekoksiba dnevno tokom 5 dana, od početka neredovnog krvarenja. - Ako se neredovno krvarenje nastavi ili počne nakon što su nekoliko meseci mesečna krvarenja bila normalna ili su izostala ili ako sumnjate da nešto nije u redu iz drugih razloga, razmisliti o stanjima koja nisu povezana sa korišćenjem metoda (pogledati Nerazjašnjeno vaginalno krvarenje, str. 77). Dobijanje u težini - Osvrnuti se na ishranu i potražiti savet ako je potrebno. Abdominalna nadutost i nelagodnost - Razmotritii o lekove koji su lokalno dostupni. Pomoć stalnim korisnicama progestagenskih injekcija 7 5

93 Obilno ili produženo krvarenje (dvostruko više od uobičajenog ili duže od 8 dana) - Recite joj da neke žene koje koriste progestinske injekcije imaju obilno ili produženo krvarenje. Nije štetno i obično se ublažava ili prestaje nakon nekoliko meseci. - Za blago kratkoročno olakšanje može probati (jednu po jednu), od početka obilnog krvarenja: 500 mg mefenamične kiseline 2 puta dnevno nakon jela tokom 5 dana. 40 mg valdekoksiba dnevno, tokom 5 dana. 50 μg ethynil estradiola dnevno 21 dan, od početka obilnog krvarenja. - Ako krvarenje počne predstavljati pretnju po zdravlje ili ako žena želi, pomoći joj da izabere drugi metod. U međuvremenu, može koristiti jedan od lekova navedenih iznad koji će joj pomoći da smanji krvarenje. - Da bi joj pomogli da spreči anemiju, predložiti da uzme tablete gvožđa i savetovati unos hrane koja sadrži gvožđe, kao što su meso i živina (naročito govedina i pileća džigerica), riba, zeleno povrće, i mahunarke (pasulj, boranija, sočivo i grašak). - Ako se obilno ili produženo krvarenje nastavi ili počne nekoliko meseci nakon što su mesečna krvarenja bila normalna ili su izostala ili ako sumnjate da nešto nije u redu iz drugih razloga, razmislite o stanjima koja nisu povezana sa korišćenjem metode (pogledati Nerazjašnjeno vaginalno krvarenje, sledeća strana). Obične glavobolje (nemigrenozne) - Predložite aspirin ( mg), ibuprofen ( mg), paracetamol ( mg) ili druge analgetike. - Ako su se glavobolje pogoršale ili postale učestalije tokom korišćenja injekcija, potrebno je detaljnije ispitivanje. Promene raspoloženja ili promene seksualnog nagona - Pitati o promenama u njenom životu koje su mogle uticati na raspoloženje ili seksualni nagon, uključujući promene u vezi sa partnerom. Pružiti odgovarajuću podršku. - Klijentkinje koje imaju izražene promene raspoloženja kao što je teška depresija treba uputiti na lečenje. - Razmotrite lekove koji su lokalno dostupni. Vrtoglavice - Razmotrite lekove koji su lokalno dostupni. 7 6 Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

94 Novonastali problemi koji mogu zahtevati promenu metoda Mogu a i ne moraju biti uzrokovani metodom. Migrenozne glavobolje (pogledati Identifikovanje migrenoznih glavobolja i aura, str 368) - Ako ima migrenozne glavobolje bez aure, može nastaviti da koristi metod ako želi. - Ako ima migrensku auru, ne davati injekciju. Pomoći joj u izboru metoda bez hormona. Nerazjašnjeno vaginalno krvarenje (koje ukazuje na medicinsko stanje koje nije povezano s metodom) - Uputite ili procenite na osnovu anamneze i ginekološkog pregleda. Postaviti dijagnozu i lečiti na odgovarajući način. - Ako se ne može naći uzrok krvarenja, razmisliti o prestanku korišćenja progestinskih injekcija kako bi se lakše postavila dijagnoza. Predložiti drugi metod po njenom izboru dok se ne postavi dijagnoza i tokom lečenja (ne implante ili IUU sa dodatkom bakra). - Ako je krvarenje uzrokovano polno prenosivom infekcijom ili pelvičnom inflamatornom bolešću, žena može nastaviti da koristi progestinske injekcije tokom lečenja. Pojedina ozbiljna zdravstvena stanja (sumnja na zatvorene ili sužene arterije, bolest jetre, visoki krvni pritisak, trombozu dubokih vena nogu ili pluća, moždani udar, karcinom dojke ili oštećenje arterija, vida, bubrega ili nervnog sistema uzrokovanih dijabetesom). Videti Znaci i simptomi ozbiljnih zdravstvenih stanja, str Ne davati sledeću injekciju. - Dati joj rezervni metod da koristi dok traje ispitivanje. - Uputiti na dijagnostiku ili lečenje ako već nije na terapiji. Moguća trudnoća - Utvrditi da li je žena trudna. - Prestati sa primenom injekcija ako je trudnoća potvrđena. - Nije poznato da postoje rizici za fetus koji je začet dok je žena koristila injekcije (pogledati Pitanje 11, str. 80). Pomoć stalnim korisnicama progestagenskih injekcija 7 7

95 Pitanja i odgovori o progestagenskim injekcijama 1. Može li žena koja bi mogla dobiti polno prenosivu infekciju (PPI) da koristi progestinske injekcije? Da. Žene kod koji postoji rizik za PPI mogu koristiti progestagenske injekcije. Nekoliko studija je pokazalo da postoji veća verovatnoća da žene koje koriste DMPA dobiju hlamidiju nego žene koje ne koriste hormonsku kontracepciju. Uzrok te razlike nije poznat. Postoji nekoliko studija o korišćenju NET-EN-a i PPI. Kao i svakom drugom kome prijeti rizik za PPI, korisnicama progestinskih injekcija treba preporučiti da pravilno koriste kondom svaki put kada imaju polni odnos. Redovno i pravilno korišćenje kondoma će smanjiti rizik za dobijanje infekcije ako je žena izložena PPI. 2. Ako žena nema mesečno krvarenje dok koristi progestinske injekcije, da li to znači da je trudna? Verovatno ne, naročito ako doji. Obično većina žena koje koriste progestinske injekcije neće imati mesečno krvarenje. Ako je redovno dobijala injekcije, verovatno nije trudna i može nastaviti da koristi injekcije. Ako je i dalje zabrinuta, može uraditi test na trudnoću, ako je dostupan ili biti upućena u neku zdravstvenu ustanovu gdje to može da uradi. Ako joj smeta što nema mesečno krvarenje, može se razmotriti promena metoda. 3. Može li žena koja doji bezbedno da koristi progestinske injekcije? Da. Ovo je dobar izbor za žene koje doje, a žele hormonski metod. Progestinske injekcije su bezbedne za majku i bebu počevši već od 6 nedelja nakon porođaja. Ne utiču na proizvodnju mleka (laktaciju). 4. Koliko žene kada koriste progestinske injekcije dobijaju u težini? Žene dobiju oko 1-2 kilograma godišnje kada koriste DMPA. Delimično, porast težine može da bude uzrokovan dobijanjem u težini tokom starenja. Neke žene, naročito gojazne adolescentkinje, dobiju mnogo više od 1-2 kilograma godišnje. S druge strane, neke korisnice progestinskih injekcija izgube na težini ili nemaju neke značajne promene. Naročito Azijatkinje ne dobijaju u težini kada koriste DMPA. 5. Da li DMPA i NET-EN uzrokuju abortus? Ne.Istraživanja o progestinskim injekcijama pokazuju da ne izazivaju poremećaj prethodno nastale trudnoće. Ne treba ih koristiti za izazivanje abortusa, jer to ne mogu da izvrše. 7 8 Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

96

97 6. Da li progestinske injekcije čine ženu neplodnom? Ne. Može potrajati duže dok se plodnost ne vrati nakon prestanka korišćenja progestinskih injekcija, ali vremenom ženi se vraća sposobnost zatrudnjivanja koju je imala ranije, iako se plodnost smanjuje kako žene stare. Karakteristike krvarenja pre korišćenja progestinskih injekcija se obično vraćaju nekoliko meseci nakon poslednje injekcije čak i ako nije postojalo mesečno krvarenje tokom korišćenja injekcija. Neke žene će možda morati da sačekaju nekoliko meseci prije nego im se uspostave uobičajene karakteristike krvarenja. 7. Koliko dugo je potrebno da se zatrudni nakon prekida korišćenja DMPA ili NET-EN? Žene koje prestanu da koriste DMPA čekaju otprilike 4 meseca duže da zatrudne nego žene koje su koristile druge metode. Ovo znači da će zatrudneti otprilike 10 meseci nakon poslednje injekcije. Žene koje prestanu da koriste NET-EN čekaju oko 1 mesec duže da zatrudne nego žene koje su koristile druge metode ili 6 meseci od poslednje injekcije. To su proseci. Žena ne treba da se brine ako nije zatrudnela čak i 12 meseci nakon prekida korišćenja injekcija. Dužina vremena tokom kojeg je žena koristila injekcije nema uticaja na brzinu nastanka trudnoće po prestanku korišćenja injekcija. Nakon prestanka korišćenja progestinskih injekcija, ženi može da nastupi ovulacija i pre pojave mesečnog krvarenja i tako može zatrudniti. Ako ne želi da dođe do trudnoće, trebala bi da počne sa korišćenjem drugog metoda pre nego što nastupi mesečno krvarenje. 8. Da li DMPA uzrokuje karcinom? Mnoge studije pokazuju da DMPA ne uzrokuje karcinom. Korišćenje DMPA pomaže u zaštiti od karcinoma materične sluzokože (endometrijalni karcinom). Rezultati nekoliko studija o DMPA i karcinomu dojke su slični nalazima studija o kombinovanim oralnim kotraceptivima: postoji nešto veća verovatnoća da će karcinom dojke biti dijagnostikovan kod žena koje koriste DMPA ili unutar 10 godina nakon što prestanu sa upotrebom. Nije jasno da li su ovi nalazi rezultat ranije detekcije karcinoma dojke među korisnicama DMPA ili biološkog uticaja DMPA na karcinom dojke. Nekoliko studija o korišćenju DMPA i karcinomu grlića materice pokazuju da postoji malo veći rizik za karcinom grlića materice među ženama koje DMPA koriste 5 ili više godina. Međutim, karcinom grlića materice se ne može razviti samo zbog DMPA. Uzrokovan je perzistentnom infekcijom humanim papilloma virusom. Malo informacija je dostupno o NET-EN. Očekuje se da je bezbedan koliko i DMPA i drugi progestinski kontraceptivni metodi, kao što su progestinske pilule ili implanti. Pitanja i odgovori o progestagenskim injekcijama 7 9

98 9. Može li žena može da zameni jednu vrstu progestinskih injekcija sa drugom? Menjanje injekcija je bezbedno i ne smanjuje efikasnost. Ako je promena potrebna zbog nedostatka zaliha, prva nova injekcija treba da se primeni kada bi se dala sledeća injekcija starog preparata. Klijentkinjama treba saopštiti da menjaju preparat, naziv nove injekcije i raspored davanja injekcije. 10. Kako DMPA utiče na gustinu kostiju? Korišćenje DMPA smanjuje gustinu kostiju. Međutim, istraživanja nisu pokazala da postoji veća verovatnoća da korisnice DMPA bilo kog životnog doba dožive prelom kostiju. Kada se prestane sa upotrebom DMPA, gustina kostiju se ponovo povećava kod žena koje su u reproduktivnom dobu. Gustina kostiju kod odraslih žena nakon 2 do 3 godine od prekida korišćenja DMPA slična je kao kod žena koje nisu koristile DMPA. Među adolescentkinjama nije jasno da li će smanjenje gustine kostiju sprječiti dostizanje vrhunac u gustini koštane mase. Nema podataka o uticaju NET- EN-a na gustinu kostiju, ali pretpostavlja se da je delovanje slično uticaju DMPA. 11. Da li progestinske injekcije uzrokuju urođene anomalije? Da li će biti štetno za fetus ako žena zadesno koristi progestinske injekcije dok je trudna? Ne. Dobro utemeljeni rezultati ukazuju na to da progestinske injekcije ne uzrokuju urođene anomalije i da nisu štetne za fetus ako žena zatrudni dok koristi progestinske injekcije ili ih zadesno započne kada je već trudna. 12. Da li progestinske injekcije utiču na raspoloženje ili seksualni nagon žene? Generalno ne. Neke žene koje koriste injekcije se na to žale. Velika većina korisnica injekcija ne prijavljuje nikakve promene. Teško je reći da li su promene uzrokovane progestinskim injekcijama ili nečim drugim. Zdravstveni radnici mogu pomoći korisnici sa ovim problemima (pogledati Promene raspoloženja ili seksualnog nagona, str. 76). Ne postoji dokaz da progestinske injekcije utiču na seksualno ponašanje žene. 13. Šta ako žena dođe sa zakašnjenjem po narednu injekciju? Svetska zdravstvena organizacija (SZO) je ažurirala svoj vodič godine na osnovu novih istraživanja. Novi vodič preporučuje da se ženi može dati sledeća injekcija DMPA ako kasni do 4 nedelje, bez potrebe za daljnjim dokazima da nije trudna. Žena može primiti sledeću injekciju NET- EN ako kasni do 2 nedelje. Međutim, neke žene ponovo dođu za injekciju čak i kasnije. U takvim slučajevima zdravstveni radnici mogu da koriste Dodatne opcije za utvrđivanje trudnoće, str Bilo da žena kasni za injekciju ili ne, njenu iduću injekciju DMPA treba planirati posle 3 meseca, ili njena sledeća injekcija NET-EN-a posle 2 meseca, kao i obično. 8 0 Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

99 POGLAVLJE 5 Kombinovane mesečne injekcije Ključne poruke za zdravstvene radnike i korisnike 5 Promene u karakteristikama krvarenja su česte ali ne i štetne. Obično oskudnije mesečno krvarenje, manje dana krvarenja ili neredovno ili proređeno krvarenje. Vratiti se na vrijeme. Ponovni dolazak na svake 4 nedelje je važan za ostvarivanje najveće efikasnosti. Injekcije se mogu dati 7 dana ranije ili kasnije. Klijentkinja bi trebala da ponovo dođe čak i ako više kasni. Šta su kombinovane mesečne injekcije? Kombinovane mesečne injekcije sadrže 2 hormona progestin i estrogen poput prirodnih ženskih hormona progesterona i estrogena. (Kombinovani oralni kontraceptivi takođe sadrže ova 2 tipa hormona.) Takođe su poznate pod nazivom kombinovani injekcioni kontraceptivi, CIC (KIK) injekcija. Informacije u ovom poglavlju važe za medroksiprogesteron acetat (MPA)/estradiol cipionat i noretisteron enantat (NET-EN)/estradiol valerat. Informacije takođe mogu biti primenjive za starije formulacije, o kojima se manje zna. MPA/estradiol cypionate je na tržištu registrovan pod nazivima Ciclofem, Ciclofemina, Cyclofem, Cyclo-Provera, Feminena, Lunella, Lunelle, Novafem, i drugi. NET-EN/estradiol valerat je na tržištu registrovan pod nazivima Mesigyna i Norigynon. Djeluju prvenstveno tako što sprečavaju ovulaciju Kombinovane mesečne injekcije 8 1

100 Koliko su efikasne? Efikasnije Efikasnost zavisi od redovnosti dolazaka: Rizik za neplaniranu trudnoću je navjeći kada žena zakasni sa injekcijom ili je propusti. - Kada se koriste na uobičajeni način, dogodi se otprilike 3 trudnoće na 100 žena tokom prve godine korišćenja kombinovanih mesečnih injekcija. To znači da 97 od 100 žena koje koriste injekcije neće ostati trudne. - Kada žene dobijaju injekcije na vrijeme, desi se manje od 1 trudnoće na 100 žena tokom prve godine korišćenja kombinovanih mesečnih injekcija (5 od žena). Povratak plodnosti nakon prestanka korištenja injekcija: Otprilike jedan mesec duže nego sa većinom ostalih metoda (pogledati Pitanje 11, str. 100). Zaštita od polno prenosivih infekcija (PPI): Ne postoji Manje efikasne Zašto neke žene kažu da im odgovaraju kombinovane mesečne injekcije - Ne zahtijevaju svakodnevno angažovanje - Obezbeđuju privatnost: niko ne može da prepozna da žena koristi kontracepciju - Može se prestati sa injekcijama bilo kada - Dobre su za pravljenje razmaka između porođaja 8 2 Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

101 Neželjeni efekti, koristi i rizici po zdravlje Neželjeni efekti (pogledati Postupak u slučaju potencijalnih problema, str. 95) Neke korisnice prijave sledeće: - Promjene u karakteristikama krvarenja uključujući: Oskudnije krvarenje i manji broj dana krvarenja Neredovno krvarenje Proređeno krvarenje Produženo krvarenje Izostanak mesečnog krvarenja - Dobijanje u težini - Glavobolje - Vrtoglavica - Osjetljivost dojki Poznate zdravstvene koristi i zdravstveni rizici Ograničena su dugoročna iskustva iz studija o mesečnim injekcijama, ali istraživači vjeruju da su njihove koristi i rizici slični onima kod kombinovanih oralnih kontraceptiva (pogledati Kombinovani oralni kontraceptivi, Zdravstvene koristi i zdravstveni rizici, str. 3). Međutim, možda ima nekih razlika u delovanju na jetru (pogledati Pitanje 2, str. 98). Ispravljanje zabluda (takođe pogledati Pitanja i odgovori, str. 98) Mesečne injekcije: - Mogu dovesti do izostanka mesečnih krvarenja, ali to nije štetno. To je slično kao kad nema mesečnih krvarenja tokom trudnoće. Krv se ne nakuplja u telu žene. - Nisu u eksperimentalnoj fazi ispitivanja. Agencije za lijekove su odobrile njihovu upotrebu. - Ne čine žene neplodnim. - Ne uzrokuju ranu menopauzu. - Ne uzrokuju urođene anomalije ili višeplodne trudnoće. - Ne izazivaju svrab. - Ne menjaju seksualno ponašanje žene. Kombinovane mesečne injekcije 8 3

102 Ko može koristiti mesečne injekcije Bezbedne i prikladne za skoro sve žene Skoro sve žene mogu koristiti mesečne injekcije na bezbedan i efikasan način, uključujući i žene koje: - imaju ili nemaju djecu - nisu udate - su bilo kog životnog doba, uključujući adolescentkinje i žene starije od 40 godina - su nedavno imale abortus ili spontani pobačaj - puše bilo koji broj cigareta dnevno i mlađe su od 35 godina - puše manje od 15 cigareta dnevno i starije su od 35 godina - imaju ili su imale anemiju - imaju proširene vene - su inficirane HIV-om, bilo da primaju antiretrovirusnu terapiju ili ne, osim ako terapija uključuje ritonavir (pogledati Mesečne injekcije za žene sa HIV-om, ispod) Žene mogu početi da koriste mesečne injekcije: - bez ginekološkog pregleda - bez analiza krvi ili drugih rutinskih laboratorijskih analiza - bez skrininga na karcinom grlića materice - bez pregleda dojki - čak i ako ženi nije u uobičajeno vreme nastupilo mesečno krvarenje, ako je prilično sigurno da nije trudna (vidjeti Kontrolna lista za utvrđivanje trudnoće, str. 372) Mesečne injekcije za žene sa HIV-om - Žene mogu bezbedno da koriste mesečne injekcije čak i ako su inficirane HIV-om, imaju AIDS ili primaju antiretrovirusnu terapiju (ARV) osim ako njihova terapija uključuje ritonavir. Ritonavir može da smanji delotvornost mesečnih injekcija. (pogledati Medicinski kriterijumi za korišćenje, str. 330.) - Obavezno preporučite ženama da koriste kondome uz mesečne injekcije. Kada se koriste na konzistentan i pravilan način, kondomi pomažu u spriječavanju transmisije HIV-a i drugih polno prenosivih infekcija (PPI). Kondomi takođe pružaju dodatnu kontraceptivnu zaštitu ženama na ARV terapiji. 8 4 Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

103 Kriterijumi medicinske podobnosti za korišćenje Mesečnih injekcija Postavite klijentkinji pitanja ispod o poznatim medicinskim stanjima. Pregledi i analize nisu potrebni. Ako su odgovori negativnini sva pitanja, može početi da koristi mesečne injekcije kada želi. Ako je odgovor pozitivan na neko pitanje, pratite uputstva. U nekim slučajevima može ipak početi da koristi mesečne injekcije. 1. Da li dojite bebu mlađu od 6 mjeseci? NE DA - Ako potpuno ili skoro potpuno doji: može početi 6 meseci nakon porođaja ili kada majčino mleko prestane da bude bebina glavna hrana šta se desi prvo (pogledati Potpuno ili skoro potpuno dojenje, str. 89). Ako delimično doji: može početi da koristi mesečne injekcije 6 nedelja nakon porođaja (pogledati Delimično dojenje, str. 90). 2. Da li ste se porodili u zadnje 3 nedelje i ne dojite? NE DA Može početi da koristi mesečne injekcije 3 nedelje nakon porođaja. Ako postoji dodatni rizik za nastanak krvnog ugruška u dubokim venama (duboka venska tromboza, ili VTE) u tom slučaju ne bi trebala da počne s korišćenjem mesečnih injekcija 3 nedelje nakon porođaja, ali može početi nakon 6 nedelja.ti dodatni faktori rizika uključuju prethodne VTE, trombofiliju, carski rez,t ransfuziju krvi tokom porođaja, posleporođajno krvarenje, pre-eklampsiju, gojaznost (>_30 kg/m2), pušenje i bolest zbog koje je žena nepokretna duže vreme.) 3. Da li pušite 15 ili više cigareta na dan? NE DA Ako ima 35 ili više godina i puši više od 15 cigareta dnevno, ne davati mesečne injekcije. Savjetovati da prestane da puši i pomoći joj da izabere drugi metod. 4. Da li imate cirozu, infekciju ili tumor jetre? (Da li su joj oči ili koža neobično žuti?[znaci žutice]) NE DA Ako kaže da ima ozbiljno aktivno oboljenje jetre (žuticu, aktivni hepatitis, cirozu, tumor jetre), ne davati mesečne injekcije. Pomoći joj u izboru nehormonskog metoda.(ako ima blagu cirozu ili bolest žučne kese može koristiti mesečne injekcije.) (Nastavak na idućoj strani) Ko može koristiti kombinovane mesečne injekcije 8 5

104 Medicinski kriterijumi za korišćenje mesečnih injekcija (nastavak) 5. Da li imate visoki krvni pritisak? NE DA Ako ne možete da proverite krvni pritisak i ako žena navodi da je u prošlosti imala visoki krvni pritisak ili ako prima terapiju za visoki krvni pritisak, ne davati mesečne injekcije. Uputiti je da izmeri krvni pritisak ako je moguće ili joj pomoći u izboru drugog metoda bez estrogena. Proverite krvni pritisak ako je moguće: - Ako je krvni pritisak ispod 140/90 mmhg, dajte joj mesečne injekcije. - Ako je sistolni krvni pritisak 140 mmhg ili viši ili dijastolni pritisak 90 mmhg ili viši, ne davati mesečne injekcije. Pomoći u izboru metoda bez estrogena, ali ne progestinske injekcije ako je sistolni krvni pritisak 160 ili viši ili dijastolni pritisak 100 ili viši. (Jedno merenje krvnog pritiska između /90 99 mmhg nije dovoljno da se postavi dijagnoza visokog krvnog pritiska. Preporučite da koristi rezervni metod * dok ne dođe na naredno merenje krvnog pritiska ili joj pomoći u izboru drugog metoda ako želi. Ako je krvni pritisak na sledećem pregledu ispod 140/90, može da koristi mesečne injekcije.) 6. Da li ste imali dijabetes duže od 20 godina ili oštećenje arterija, vida, bubrega ili nervnog sistema uzrokovanih dijabetesom? NE DA Ne davati mesečne injekcije. Pomoći joj u izboru metoda bez estrogena ali ne progestinske injekcije. 7. Da li ste imali moždani udar, trombozu nogu ili pluća, srčani udar ili druge ozbiljne srčane probleme? NE DA Ako žena kaže da je imala srčani udar, srčanu bolest uzrokovanu opstrukcijom ili suženjem arterija ili moždani udar, ne davati joj mesečne injekcije. Pomoći joj u izboru metoda bez estrogena ali ne progestinske injekcije. Ako kaže da trenutno ima tromb u dubokim venama nogu ili plućima (ne površne ugruške), pomoći joj da izabere nehormonski metod. * Rezervni metodi uključuju apstinenciju, muške i ženske kondome, spermicide i metod prekinutog snošaja. Objasniti ženi da su spermicidi i metod prekinutog snošaja najmanje efikasni metodi kontracepcije. Ako je to moguće, dati ženi kondome. 8 6 Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

105 8. Da li imate ili ste imali karcinom dojke? NE DA Ne davati mesečne injekcije. Pomoći joj da izabere metod bez hormona. 9. Da li nekada primećujete svetlo područje gubitka vidnog polja pre jake glavobolje (migrenske aure)? Da li osjetite probadajući, jaki bol u glavi, češće na jednoj strani glave, koji traje od nekoliko sati do nekoliko dana i uzrokuje mučnine ili povraćanje (migrenozne glavobolje)? Takve glavobolje se često pogoršavaju svetlo, buka ili kretanje. NE DA Ako ona ima migrensku auru i bilo koje je starosti, ne davati mesečne injekcije. Ako ima migrenozne glavobolje bez aure i ima 35 godina ili više, ne davati mesečne injekcije. Pomoći ovim ženama da izaberu metod bez estrogena. Ako ima manje od 35 godina i ima migrenozne glavobolje bez aure, može koristiti mesečne injekcije (pogledati Identifikovanje migrenoznih glavobolja i aura, str. 368). 10. Da li planirate veliku operaciju koja će vas sprečiti da se krećete jednu nedelju ili duže? NE DA Ako planira, može početi da koristi mesečne injekcije 2 nedelje nakon operacije. Dok ne bude mogla da počne sa korišćenjem mesečnih injekcija, treba da koristi rezervni metod. 11. Da li imate neka stanja koja bi mogla da povećaju šansu za srčanu bolest (bolest koronarnih arterija) ili moždani udar, kao što su starije životno doba, pušenje, visoki krvni pritisak ili dijabetes? NE DA Ne dajte mesečne injekcije. Pomozite joj da izabere metod bez estrogena, ali ne progestinske injekcije Da li uzimate lamotrigin ili ritonavir? NE DA Ne davati mesečne injekcije. Mesečne injekcije mogu učiniti lamotrigin manje efikasnim. Ritonavir može učiniti mesečne injekcije manje efikasnim. Pomoći joj u izboru metoda bez estrogena. Žene takođe ne bi trebale da koriste mesečne injekcije ako imaju trombogenske mutacije ili lupus sa pozitivnim (ili neutvrđenim) antifosfolipidnim antitelima. Za potpune klasifikacije, pogledati Medicinski kriterijumi za korišćenje kontraceptiva, str Obavezno objasnite koristi, zdravstvene rizike i neželjene efekte metoda koju će klijentkinja koristiti. Treba istaći bilo koja stanja zbog kojih se metod ne bi preporučio, kada je to važno za klijenta. Ko može koristiti kombinovane mesečne injekcije 8 7

106 Korišćenje kliničke procene u specijalnim slučajevima Obično, žene sa bilo kojim od stanja navedenih ispod ne bi trebale da koriste mesečne injekcije. U posebnim okolnostima međutim, kada drugi prikladniji metodi nisu dostupni ili prihvatljivi ženama, kvalifikovan zdravstveni radnik može pažljivo da proceni specifično stanje žene i situaciju i da odluči da ona može da koristi mesečne injekcije. Zdravstveni radnik mora da razmotri ozbiljnost njenog stanja i, za većinu stanja, da li će joj biti dostupan dalji zdravstveni nadzor. - Ne doji i manje od 3 nedelje nakon porođaja - Ne doji i između 3 i 6 nedelja nakon porođaja sa dodatnim rizikom za pojavu krvnog ugruška u dubokim venama (VTE) - Isključivo doji između 6 nedelja i 6 meseci nakon porođaja - Ima 35 ili više godina i puši više od 15 cigareta na dan - Visoki krvni pritisak (sistolni krvni pritisak između 140 i 159 mmhg ili dijastolni krvni pritisak između 90 i 99 mmhg) - Dobro kontrolisan visoki krvni pritisak, sa mogućnošću kontinuiranog nadzora - Visoki krvni pritisak u prošlosti, bez mogućnosti da se izmeri krvni pritisak (uključujući visoki krvni pritisak tokom trudnoće) - Ozbiljna bolest jetre, infekcija ili tumor - Ima 35 ili više godina i ima migrenozne glavobolje bez aure - Mlađa od 35 i ima migrenozne glavobolje koje su se razvile ili pogoršale pri korišćenju mesečnih injekcija - Imala je karcinom dojke prije više od 5 godina, bez recidiva - Dijabetes u trajanju dužem od 20 godina ili oštećenje arterija, vida, bubrega ili nervnog sistema uzrokovanih dijabetesom - Višestruki faktori rizika za arterijsku kardiovaskularnu bolest, kao što su starije životno doba, pušenje, dijabetes, i visoki krvni pritisak. - Uzimanje lamotrigina. Mesečne injekcije mogu smanjiti delotvornost lamotrigina. - Uzimanje ritonavira ili inhibitora proteaze sa ritonavirom. Treba takođe da koristi rezervni kontraceptivni metod jer ovi lijekovi smanjuju efikasnost mesečnih injekcija. 8 8 Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

107 Obezbeđivanje mesečnih injekcija Kada početi VAŽNO: Žena može početi da koristi injekcije bilo kada dok je prilično sigurno da nije trudna. Kako bi bila sigurno da nije trudna, koristiti Kontrolnu listu za utvrđivanje trudnoće (pogledati str. 372). 5 Stanje žene Kada početi Ima menstruacione cikluse ili prelazi sa nehormonskog metoda Prelaženje sa hormonskog metoda Bilo kada u mesecu - Ako počinje unutar 7 dana od početka mesečnog krvarenja, nema potrebe za rezervnim metodom. - Ako je prošlo više od 7 dana od početka mesečnog krvarenja, može početi sa injekcijama bilo kada ako je prilično sigurno da nije trudna. Treba da koristi rezervni metod* prvih 7 dana nakon injekcije. - Ako prelazi saintrauterinog uloška (IUU), može početi da koristi injekcije odmah (pogledati IUU sa dodatkom bakra, Prelaženje sa IUU na drugi metod, str. 148). - Odmah, ako je koristila hormonski metod na pravilan i konzistentan način ili ako je prilično sigurno da nije trudna. Nije potrebno da čeka sledeće mesečno krvarenje. Nema potrebe za rezervnim metodom. - Ako prelazi sa druge injekcije, može da dobije novu injekciju kada je trebala da primi ponovljenu dozu starog preparata. Nema potrebe za rezervnim metodom. Potpuno ili skoro potpuno dojenje Manje od 6 meseci nakon porođaja - Odložite prvu injekciju do 6 meseci nakon porođaja ili kada majčino mleko prestane da bude bebina osnovna hrana šta se prvo dogodi. Rezervni metodi uključuju apstinenciju, muške i ženske kondome, spermicide i metod prekinutog snošaja. Objasnite ženi da su spermicidi i metod prekinutog snošaja najmanje efikasni metodi kontracepcije. Ukoliko je to moguće, dati ženi kondome. Obezbeđivanje kombinovanih mesečnih injekcija 8 9

108 Stanje žene Kada početi Potpuno ili skoro potpuno dojenje (nastavak) Više od 6 meseci nakon porođaja Djelimično dojenje Manje od 6 nedelja nakon porođaja Više od 6 sedmica nakon poroda Ne doji Manje od 4 nedelje nakon porođaja - Ako mesečno krvarenje još uvek nije nastupilo, može početi da koristi injekcije bilo kada ako je prilično sigurno da nije trudna. Biće potrebno da koristi rezervni metod prvih 7 dana nakon injekcije. - Ako se mesečno krvarenje ponovo uspostavilo, može početi da koristi injekcije kao što se preporučuje ženama koje imaju menstruacioni ciklus (pogledati str. 89). - Odložite prvu injekciju do najmanje 6 nedelja nakon porođaja. - Ako mesečno krvarenje još uvek nije nastupilo, može početi da koristi injekcije bilo kada ako je prilično sigurno da nije trudna. Biće potrebno da koristi rezervni metod prvih 7 dana nakon injekcije. - Ako se mesečno krvarenje ponovo uspostavilo, može početi da koristi injekcije kao što se preporučije ženama koje imaju menstruacioni ciklus (pogledati str. 89). - Može početi da koristi injekcije bilo kada između 21 i 28 dana nakon porođaja. Nema potrebe za rezervnim metodom. (ako postoji dodatni rizik za VTE, sačekati do 6 nedelja. Pogledati str. 85, Pitanje 2.) Više od 4 nedelje nakon - Ako mesečno krvarenje još uvek nije nastupilo, porođaja može početi da koristi injekcije bilo kada ako je prilično sigurno da nije trudna. Biće potrebno da koristi rezervni metod prvih 7 dana nakon injekcije. - Ako se mesečno krvarenje uspostavilo, može početi da koristi injekcije kao što se preporučuje ženama koje imaju menstruacioni ciklus (pogledati str. 89). Kada se preporučuje redovna kontrola 6 nedelja nakon porođaja i kada su druge mogućnosti za kontracepciju ograničene, neki pružaoci zdravstvenih usluga i programi mogu dati prvu injekciju tokom 6-nedeljne kontrole, bez daljeg dokazivanja da žena nije trudna, ako se mesečno krvarenje nije ponovo uspostavilo. 9 0 Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

109 Stanje žene Kada početi Izostanak mesečnog krvarenja (nije povezano sa porođajem ili dojenjem) Nakon pobačaja ili abortusa Nakon uzimanja pilula za hitnu kontracepciju (ECP) - Može početi da koristi injekcije bilo kada ako je prilično sigurno da nije trudna. Potrebno je da koristi rezervni metod prvih 7 dana nakon injekcije. - Odmah. Ako počinje unutar 7 dana nakon pobačaja ili abortusa u prvom ili drugom trimestru, nema potrebe za rezervnim metodom. - Ako je prošlo više od 7 dana nakon pobačaja ili abortusa u prvom ili drugom trimestru, može početi da koristi injekcije bilo kada ako je prilično sigurno da nije trudna. Potrebno je da koristi rezervni metod prvih 7 dana nakon injekcije. - Može početi da koristi injekcije istog dana kada je uzela ECP. Nema potrebe da čeka sledeće mesečno krvarenje da bi dobila injekciju. Potrebno je da koristi rezervni metod prvih 7 dana nakon injekcije. Savetovanje o sporednim efektima VAŽNO: Detaljno savetovanje o promjenama u karakteristikama krvarenja i drugim neželjenim efektima mora prethoditi davanju injekcija. Savetovanje o promenama u karakteristikama krvarenja je možda najvažnija pomoć koja je ženi potrebna da nastavi da koristi metod. Opišite najčešće nuspojave Objasnite ove neželjene efekte - Oskudnije krvarenje i manji broj dana krvarenja, neredovna krvarenja i proređena krvarenja. - Dobijanje u telesnoj težini, glavobolje, vrtoglavice, osetljivost dojki i mogući drugi neželjeni efekti. - Neželjeni efekti nisu znaci bolesti. - Obično se ublažavaju ili prestaju unutar prvih nekoliko meseci od početka korišćenja injekcija. - Česta su pojava, ali ih neke žene nemaju. - Korisnica može ponovo doći ako joj neželjeni efekti smetaju. Obezbeđivanje kombinovanih mesečnih injekcija 9 1

110 Davanje injekcije 1. Nabavite jednu dozu injekcije, iglu i špric - 25 mg MPA/estradiol cipionata ili 50 mg NET- EN/estradiol valerata, intramuskularna igla i špric od 2 ml ili 5 ml. (NET-EN/estradiol valerat je ponekad dostupan u već pripremljenim i napunjenim špricevima.) - Za svaku injekciju koristite jednokratni špric i iglu iz novog zatvorenog pakovanja (unutar roka trajanja i neoštećenu), ako je to dostupno. 2. Pranje 3. Pripremite bočicu 4. Napunite špric 5. Ubrizgajte preparat - Operite ruke sapunom i vodom, ako je moguće. - Ako je mesto gde se daje injekcija prljavo, operite ga sapunom i vodom. - Nije potrebno da brišete mesto sa antiseptikom. - MPA/estradiol cipionat: Lagano protresite bočicu. - NET-EN/estradiol valerat: Nije potrebno protresti bočicu. - Nije potrebno brisati vrh bočice antiseptikom. - Ako je bočica hladna, ugrejte je do temperature kože pre davanja injekcije. - Probijte vrh bočice sterilnom iglom i napunite špric odgovarajućom dozom. (Preskočite ovaj korak ako je špric već napunjen injekcionim preparatom.) - Ubodite sterlinu iglu duboko u bok (ventroglutealni mišić), nadlakticu (deltoidni mišić), stražnjicu (glutealni mišić, gornji spoljašnji kvadrant) ili prednju (spoljašnju) stranu natkolenice, gdje god žena želi. Ubrizgajte sadržaj šprica. - Ne masirajte mesto gdje je data injekcija. 9 2 Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

111 6. Budite pažljivi kada - Nemojte pokrivati, savijati ili lomiti igle pre bacanja. bacite jednokratni špric i - Stavite u posudu za oštre predmete koja se ne može probiti. iglu - Ne koristite ponovo jednokratne špriceve i igle. Treba ih uništiti nakon jedne upotrebe. Veoma ih je teško dezinfikovati zbog oblika. Dakle, ponovno korišćenje može prenijeti bolesti kao što su HIV i hepatitis. - Ako se koriste špricevi i igle za višekratnu upotrebu, moraju se sterilisati nakon svake upotrebe (pogledati Prevencija infekcije na klinici, str. 312). Podrška korisnicama Dajte specifična uputstva - Recite joj da ne masira mesto gdje je data injekcija. - Saopštite korisnici naziv injekcije i dogovorite datum sledeće injekcije za oko 4 nedelje. Možete ponovo doći u bilo kom trenutku :Razlozi za ponovni dolazak prije iduće injekcije - Važno je uveriti svaku korisnicu da može da se vrati u bilo kom trenutku npr. ako ima nekih problema, pitanja ili ako želi neki drugi metod; ako je došlo do značajnije promene njenog zdravstvenog stanja; ili ako sumnja da je trudna. Opšti zdravstveni savet: Svaka žena koja odjednom oseti da joj se nešto ozbiljno dešava sa zdravljem treba odmah da potraži pomoć medicinske sestre ili doktora. Njen kontraceptivni metod najverovatnije nije uzrok njenog stanja, ali treba da obavesti sestru ili doktora o metodi koju koristi. Obezbeđivanje kombinovanih mesečnih injekcija 9 3

112 Planiranje iduće injekcije 1. Dogovorite datum sledeću injekcije za 4 nedelje. 2. Zamolite je da pokuša da dođe na vreme. Može doći do 7 dana ranije ili kasnije i opet dobiti injekciju. 3. Potrebno je da dođe ponovo, bez obzira koliko kasni sa injekcijom. Ako kasni više od 7 dana, trebala bi da apstinira od polnih odnosa ili koristi kondome, spermicide ili metod prekinutog snošaja dok ne dobije injekciju. Može takođe da razmisli o pilulama za hitnu kontracepciju ako kasni više od 7 dana i imala je polni odnos bez zaštite u proteklih 5 dana (pogledati Pilule za hitnu kontracepciju, str. 45). Podrška stalnim korisnicama Kontrolne posete za injekciju 1. Pitajte korisnicu kako se snalazi s metodom i da li je zadovoljna. Pitajte je da li ima nekih pitanja ili nedoumica. 2. Naročito je pitajte da li je zabrinuta zbog promjena u karakteristikama krvarenja. Pružite joj informacije ili pomoć koji su joj potrebni (pogledati Postupak u slučaju potencijalnih problema, sledeća strana). 3. Dajte joj injekciju. Injekcija se može dati do 7 dana pre ili kasnije. 4. Planirajte sledeću injekciju. Dogovorite datum sledeće injekcije (za 4 nedelje). Podsetite je da treba da se potrudi da dođe na vreme, ali i da se svakako pojavi bez obzira koliko kasni. 5. Proverite joj krvni pritisak otprilike jednom godišnje ako je moguće (pogledati Medicinski kriterijumi za korišćenje, Pitanje 5, str. 86). 6. Pitajte dugoročnu klijentkinju da li je imala nekih novih zdravstvenih problema. Postavite se prema problemu na odgovarajući način. Za novonastale zdravstvene probleme koji mogu zahtevati promenu metoda pogledati str Pitajte dugoročnu klijentkinju o većim životnim promenama koje mogu uticati na njene potrebe naročito u pogledu planova za rađanje dece i rizika za PPI /HIV. Nastavite sa kontrolama prema potrebi. 9 4 Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

113 Postupak u slučaju kašnjenja sa injekcijama - Ako korisnica kasni sa injekcijom manje od 7 dana, može da primi iduću injekciju. Nema potrebe za analizama, procenama ili rezervnim metodom. - Korisnica koja kasni više od 7 dana može da primi injekciju ako: Nije imala polni odnos tokom 7 dana nakon što je trebala dobiti injekciju, ili je Koristila rezervni metod ili uzela pilule za hitnu kontracepciju (ECP) nakon nezaštićenog polnog odnosa tokom 7 dana nakon što je trebala dobiti injekciju. Treba da koristi rezervni metod prvih 7 dana nakon injekcije. - Ako korisnica kasni više od 7 dana i ne ispunjava ove kriterijume, dodatne mere se mogu preduzeti kako bi bilo prilično sigurno da nije trudna (pogledati Dodatne opcije za utvrđivanje trudnoće, str. 370). - Razmotrite sa ženom razlog kašnjenja i moguća rešenja. Ako joj predstavlja problem da dolazi na vreme, preporučite rezervni metod svaki put kada bude kasnila za iduću injekciju, uzimanje ECP-a ili izbor drugog metoda. Postupak u slučaju potencijalnih problema Problemi prijavljeni kao neželjeni efekti Mogu a i ne moraju biti uzrokovani metodom. - Problemi sa sporednim efektima utiču na ženino zadovoljstvo i korišćenje injekcija. Potrebno je da im zdravstveni radnik posveti pažnju. Ako korisnica prijavi neželjene efekte, saslušajte njene probleme, dajte joj savet i ako je prikladno - liječite. - Ponudite pomoć korisnici da izabere drugi metod sada, ako želi ili ako se problemi ne mogu prevazići. Neredovno krvarenje (krvarenje u neočekivano vreme koje smeta korisnici) - Razuverite je da mnoge žene koje koriste mesečne injekcije imaju neredovna krvarenja. Nisu štetna i obično se ublažavaju ili prestaju nakon prvih nekoliko mjeseci korišćenja. - Za umereno kratkoročno olakšanje, može probati sa 800 mg ibuprofena 3 puta dnevno nakon jela tokom 5 dana ili drugim nesteroidnim antiinflamatornim lekovima (NSAID), od početka neredovnog krvarenja. NSAID ublažavaju neredovna krvarenja kod implanata, progestinskih injekcija i intrauterinih uložaka, i mogu takođe da pruže pomoć kod mesečnih injekcija. - Ako se neredovno krvarenje nastavi ili počne nakon što su nekoliko meseci mesečna krvarenja bila normalna ili su izostala ili ako sumnjate da nešto nije u redu iz drugih razloga, razmislite o stanjima koja nisu povezana sa korišćenjem metoda (pogledati Nerazjašnjeno vaginalno krvarenje, str.97). Pomoć stalnim korisnicama kombinovanih mesečnih injekcija 9 5

114 Obilno ili produženo krvarenje (dvostruko veće ili duže od 8 dana) - Razuverite je da mnoge žene koje koriste mesečne injekcije imaju obilna ili produžena krvarenja. Nisu štetna i obično se ublažavaju ili prestaju nakon prvih nekoliko meseci korišćenja. - Za umereno kratkoročno olakšanje, može probati sa 800 mg ibuprofena 3 puta dnevno nakon jela tokom 5 dana ili drugim NSAID, od početka obilnog krvarenja. NSAID donekle ublažavaju obilna krvarenja kod implanata, progestinskih injekcija i intrauterinih uložaka, i mogu takođe da pruže pomoć kod mesečnih injekcija. - Kako bi se sprečila anemija, predložite ženi da uzme tablete gvožđa i recite joj da je važno da jede hranu koja sadrži gvožđe, kao što su meso i živina (naročito govedina i pileća džigerica) riba, zeleno povrće, i mahunarke (pasulj, boranija, sočivo i grašak). - Ako se obilno ili produženo krvarenje nastavi ili počne nakon što su nekoliko meseci mesečna krvarenja bila normalna ili su izostala ili ako sumnjate da nešto nije u redu iz drugih razloga, razmislite o stanjima koja nisu povezana sa korišćenjem metoda (pogledati Nerazjašnjeno vaginalno krvarenje, str.97). Izostanak mesečnog krvarenja - Razuverite je da kod nekih žena koje koriste mesečne injekcije prestanu mesečna krvarenja i da to nije štetno. Nema potrebe da se gubi krv svakog mjeseca. Nije neplodna. Krv se ne nakuplja unutar njenog tela. (Neke žene su srećne što nemaju mesečno krvarenje.) Dobijanje u težini - Obratite pažnju na ishranu i dajte savet ako je potrebno. Obične glavobolje (nemigrenozne) - Predložite aspirin ( mg), ibuprofen ( mg), paracetamol ( mg) ili druge analgetike. - Ako su se glavobolje pogoršale ili nastale tokom korišćenja injekcija, potrebno je ispitivanje. Bol u dojkama - Predložite ženi da nosi grudnjak sa potporom (i tokom aktivnosti i spavanja). - Pokušajte sa toplim ili hladnim oblogama. - Predložite aspirin ( mg), ibuprofen ( mg), paracetamol ( mg) ili druge analgetike. - Razmislite o lekovima koji su lokalno dostupni. Vrtoglavice - Razmislite o lekovima koji su lokalno dostupni. 9 6 Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

115 Novonastali problemi koji mogu zahtevati promenu metoda Mogu a i ne moraju biti uzrokovani metodom. Neobjašnjivo vaginalno krvarenje (koje ukazuje na neko medicinsko stanje koje nije povezano s primjenom metode) - Uputite ili procenite na osnovu anamneze i ginekološkog pregleda. Postavite dijagnozu i lečite na odgovarajući način. - Može nastaviti da koristi mesečne injekcije dok traje ispitivanje. - Ako je krvarenje uzrokovano polno prenosivom infekcijom ili karličnom inflamatornom bolešću, može nastaviti da koristi mesečne injekcije tokom liječenja. Migrenozne glavobolje (videti Identifikovanje migrenoznih glavobolja i aura, str. 368) - Bez obzira na njeno životno doba, žena kod koje se pojave migrenozne glavobolje, sa ili bez aure, ili se migrenozne glavobolje pogoršaju dok koristi mesečne injekcije, treba da prestane da koristi injekcije. - Pomozite joj da izabere metod bez estrogena. Okolnosti koje će ženu sprječiti da hoda jednu nedelju ili više - Ako ima veliku operaciju, ili joj je noga u gipsu ili ako iz drugih razloga neće biti u mogućnosti da se kreće nekoliko nedelja, treba da: Obavesti svog doktora da koristi mesečne injekcije. Prestane da koristi injekcije jedan mjesec pre dogovorene operacije, ako je moguće, i primenjuje rezervni metod tokom tog perioda. Ponovo počne da koristi mesečne injekcije 2 nedelje nakon što ponovo postane pokretna. Pojedina ozbiljna zdravstvena stanja (moguće oboljenje srca ili jetre, visoki krvni pritisak, krvni ugrušci u dubokim venama nogu ili pluća, moždani udar, karcinom dojke,ili oštećenje arterija, vida, bubrega ili nervnog sistema uzrokovanih dijabetesom). Videti Znaci i simptomi ozbiljnih zdravstvnih stanja, str Ne davati sledeću injekciju. - Dati joj rezervni metod da koristi dok se njeno stanje procjenjuje. - Uputiti na dijagnostiku ili lečenje ako još ne prima nikakvu terapiju. Moguća trudnoća - Utvrditi da li je žena trudna. - Prestati sa injekcijama ako je trudnoća potvrđena. - Nije poznato da postoje rizici za fetus koji je začet dok je žena koristila injekcije (pogledati Pitanje 3, str. 98). Započinjanje lečenja sa lamotriginom ili ritonavirom - Kombinovani hormonski metodi, uključujući mesečne injekcije, mogu da učine lamotrigin manje efikasnim. Osim ako bi mogla da koristi druge lekove za napade umesto lamotrigina, pomozite joj da izabere metod bez estrogena. - Ritonavir i inhibitori proteaze sa ritonavirom mogu da umanje efikasnost mesečnih injekcija. Može da koristi progestinske injekcije, implante, intrauterini uložak sa levonorgestrelom (LNG-IUD) ili bilo koji nehormonski metod. Pomoć stalnim korisnicama kombinovanih mesečnih injekcija 9 7

116 Pitanja i odgovori o mesečnim injekcijama 1. Kako se mesečne injekcije razlikuju od DMPA ili NET-EN? Osnovna razlika između mesečnih injekcija i DMPA ili NET-EN je u tome što mesečne injekcije sadrže estrogen i progestin, čineći ih kombinovanim metodom. S druge strane, DMPA i NET-EN sadrže samo progestin. Takođe, mesečne injekcije sadrže manje progestina. Ove razlike rezultuju redovnijim krvarenjima i ređim poremećajima krvarenja nego kod DMPA ili NET-EN. Mesečne injekcije zahtevaju da se primaju jednom mesečno, dok se NET-EN injekcija daje svaka 2 meseca, a DMPA svaka 3 meseca. 2. Da li mesečne injekcije djeluju kao kombinovani oralni kontraceptivi? Većinom da. Mesečne injekcije (takođe zvane kombinovane kontraceptivne injekcije) su slične kombinovanim oralnim kontraceptivima (KOK). Malo je dugoročnih studija o mesečnim injekcijama, ali istraživači pretpostavljaju da se većina nalaza o KOK takođe može primeniti i na mjesečne injekcije. Međutim, mesečne injekcije ne prolaze prvo kroz jetru jer se ne uzimaju oralno kao KOK. Kratkoročne studije pokazuju da mesečne injekcije imaju manji uticaj na krvni pritisak, zgrušavanje krvi, razgradnju masti (metabolizam lipida) i funkciju jetre nego KOK. Dugoročne studije o zdravstvenim rizicima i koristima mesečnih injekcija su u toku. 3. Da li mesečne injekcije uzrokuju urođene anomalije? Da li će biti štetno za fetus ako žena zadesno dobije mesečnu injekciju dok je trudna? Ne. Prilično pouzdani dokazi iz studija o drugim hormonskim metodima pokazuju da hormonska kontracepcija neće uzrokovati urođene anomalije i da nije štetna za fetus ako žena zatrudni dok koristi mesečne injekcije ili zadesno počne sa njima kada je već trudna. 4. Da li mesečne injekcije uzrokuju abortus? Ne. Istraživanje o kombinovanim kontraceptivima pokazuje da ne remete postojeću trudnoću. Ne treba ih koristiti za pokušaj izazivanja abortusa, jer ga neće izazvati. 9 8 Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

117 5. Da li datume ponovnih injekcija treba zasnivati na početku mesečnog krvarenja? Ne. Neki zdravstveni radnici misle da narednu injekciju treba dati kada počne sledeće mesečno krvarenje. Međutim, ne treba se rukovoditi krvarenjem da bi se sačinio raspored injekcija. Žena treba da prima injekcije na svake 4 nedelje. Vrijeme davanja injekcija ne treba zasnivati na njenom mesečnom krvarenju. 6. Mogu li se mesečne injekcije koristiti da se izazove mesečno krvarenje? Ne. Žene mogu imati malo krvarenja iz vagine ( prelomno krvarenje ) kao rezultat injekcije, ali nema dokaza da će davanje jedne mesečne injekcije ženi koja ima neredovno krvarenje rezultovati nastupanjem redovnog krvarenja narednog meseca. Takođe, davanje injekcije trudnoj ženi neće uzrokovati abortus. 7. Mogu li žene koje puše bezbedno da koriste mesečne injekcije? Žene mlađe od 35 godina koje puše bilo koji broj cigareta i žene koje imaju 35 ili više godina koje puše manje od 15 cigareta na dan mogu bezbedno da koriste mesečne injekcije. (S druge strane, žene koje imaju 35 ili više godina koje puše bilo koji broj cigareta ne bi trebale da koriste kombinovane oralne kontraceptive). Žene koje imaju 35 ili više godina koje puše više od 15 cigareta na dan treba da koriste metod bez estrogena kao što su progestinske injekcije, ako su dostupne. Svim ženama koje puše treba savetovati prestanak pušenja. Pitanja i odgovori o kombinovanim mesečnim injekcijama 9 9

118 8. Da li mesečne injekcije utiču na raspoloženje ili seksualni nagon žene? Generalno ne. Neke žene koje koriste injekcije prijavljuju te probleme. Velika većina korisnica injekcija ne navodi bilo kakve promene, a neke navode da su im se raspoloženje i seksualni nagon poboljšali. Teško je reći da li su te promene uzrokovane mesečnim injekcijama ili nečim drugim. Ne postoji dokaz da mesečne injekcije utiču na seksualno ponašanje žene. 9. Mogu li žene sa proširenim venama da koriste mesečne injekcije? Da. Mesečne injekcije su bezbedne kod žena sa proširenim venama. Proširene vene su uvećani krvni sudovi blizu površine kože. Nisu opasne. Nisu krvni ugrušci, niti su to duboke vene nogu gde krvni ugrušak može biti opasan (duboka venska tromboza). Žena koja ima ili je imala duboku vensku trombozu ne treba da koristi mesečne injekcije. 10. Da li mesečne injekcije čine ženu neplodnom? Ne. Može da potraje duže dok se plodnost ne vrati nakon prestanka korišćenja mesečnih injekcija, ali vremenom će se ženi vratiti sposobnost zatrudnjivanja koju je ranije imala, iako se plodnost smanjuje kako žene stare. Karakteristike krvarenja pre korišćenja mesečnih injekcija se obično uspostavljaju nekoliko meseci nakon poslednje injekcije. Neke žene će možda sačekati nekoliko meseci pre nego što krvarenja postanu kakva su bila ranije. 11. Koliko dugo je potrebno da se zatrudni nakon prekida mesečnih injekcija? Žene koje prestanu da koriste mesečne injekcije čekaju oko mesec duže da zatrudne nego žene koje koriste druge metode. Ovo znači da zatrudne otprilike 5 meseci nakon poslednje injekcije. Ovo su prosečne dužine. Žena ne treba da se brine ako nije zatrudnela čak i nakon 12 meseci od prekida korišćenja ovog metoda. Nakon prestanka korišćenja mesečnih injekcija, žena može da ima ovulaciju pre povratka mesečnog krvarenja i tako zatrudneti. Ako ne želi trudnoću, trebala bi da počne s korišćenjem drugog metoda pre pojave mesečnog krvarenja. 12. Šta ako žena zakasni sa sledećom injekcijom? Trenutni vodič Svetske zdravstvene organizacije (SZO) preporučuje da se ženi da sledeća mesečna injekcija ako kasni do 7 dana, bez potrebe za daljim dokazima da nije trudna. Neke žene zakasne čak i više sa narednom injekcijom. Zdravstveni radnici mogu da koriste Dodatne opcije za utvrđivanje trudnoće (pogledati str. 370) ako korisnica mesečnih injekcija kasni više od 7 dana sa injekcijom. 1 0 Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

119 POGLAVLJE 6 Kombinovani flaster Ključni poruke za zdravstvene radnike i korisnike Zahteva nošenje malog lepljivog flastera. Nositi na telu svaki dan i noć. Novi flaster se stavlja svake nedelje i to tokom 3 nedelje, a zatim sledi jedna nedelja bez flastera. Zameniti svaki flaster na vreme za najveću efikasnost. Promene u karakteristikama krvarenja su uobičajene ali ne i štetne. Obično, neredovna krvarenja prvih nekoliko meseci, a zatim oskudnija i redovnija krvarenja. Šta je kombinovani flaster? - Mala, tanka, četvrtasta ili fleksibilna plastika koja se nosi na telu. - Kontinuirano otpušta 2 hormona progestin i estrogen, kao prirodni ženski hormoni progesteron i estrogen - direktno kroz kožu u krvotok. - Novi flaster se nosi nedelju dana i tako 3 nedelje, zatim bez flastera četvrtu nedelju. Tokom te četvrte nedelje ženi će nastupiti mesečno krvarenje. - Takođe se zove Ortho Evra i Evra. - Prvenstveno deluje tako što sprečava ovulaciju. Koliko je efikasan? Efikasnost zavisi od korisnice: Rizik za neplaniranu trudnoću je najveći kada žena kasno promeni flaster. - Kombinovani flaster je novina, i naučna saznanja o efikasnosti su ograničena. Kliničke studije o tome navode moguću veću efikasnost flastera od kombinovanih oralnih kontraceptiva, kako pri uobičajenom načinu korišćenja, tako i kada se upotrebljava redovno i pravilno (pogledati Kombinovani oralni kontraceptivi, Koliko su efikasni?, str. 1). Efikasnije Manje efikasno Kombinovani flaster100

120 - Stope trudnoća mogu da budu više kod korisnica flastera koje imaju 90 ili više kilograma. Povratak plodnosti nakon prestanka korišćenja flastera: Odmah Zaštita od polno prenosivih infekcija: Ne postoji Neželjeni efekti, zdravstvene koristi i zdravstveni rizici Neželjeni efekti Neke korisnice navode sledeće: - Iritacija kože ili pojava osipa na mestu aplikacije flastera - Promene u mesečnom krvarenju: Oskudnije krvarenje i manji broj dana krvarenja Neredovno krvarenje Produženo krvarenje Izostanak mesečnog krvarenja - Glavobolje - Mučnine - Povraćanje Osetljivost i bol u dojkama - Bol u abdomenu - Simptomi gripa/infekcija gornjih respiratornih puteva - Iritacija, crvenilo i upala vagine (vaginitis) Poznate zdravstvene koristi i zdravstveni rizici Malo je dugoročnih studija o korišćenju flastera, ali stručnjaci očekuju da su njegove koristi i rizici isti kao kod kombinovanih oralnih kontraceptiva (pogledati Kombinovani oralni kontraceptivi, Koristi i rizici po zdravlje, str. 3). Kriterijumi medicinske podobnosti za korišćenje (pogledati str. 6), smernice za početak korišćenja (pogledati str. 10) i pomoć stalnim korisnicama (pogledati str. 16) su isti za kombinovani flaster kao i za kombinovane oralne kontraceptive. 102Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

121 Obezbeđivanje kombinovanog flastera Objašnjenje načina primene Objasnite kako se flaster vadi iz vrećice i kako mu se skida podloga Pokažite gde i kako se stavlja flaster - Objasnite da treba pocepati foliju vrećice duž ivica. - Onda treba da se izvadi flaster i skine podloga bez doticanja lepljive površine. 6 - Objasnite da ga može staviti na spoljašnji deo nadlaktice, leđa, stomak, abdomen ili glutealni deo gdje god je čisto i suvo, ali ne na grudi. - Mora se pritisnuti lepljivi deo sa medikamentom na kožu tokom 10 sekundi. Trebalo bi preći prstom preko ivica za veću sigurnost da flaster dobro prijanja. - Flaster će ostati jednako prilepljen čak i tokom posla, vežbanja, plivanja i kupanja. Flaster mora da se promeni svake nedelje i tako 3 nedelje zaredom - Žena treba da stavi svaki novi flaster u isti dan svake nedelje dan za promenu flastera. Na primer, ako prvi flaster stavi u nedjelju, sve iduće flastere će stavljati nedjeljom. - Objasnite da novi flaster ne treba da se stavlja na isto mesto gde je bio prethodni flaster kako bi izbegla iritacija. Četvrtu nedelju ne treba nositi flaster Nakon nedelje bez flastera, treba staviti novi flaster - Verovatno će te nedelje nastupiti mesečno krvarenje. - Ne sme da bude bez flastera duže od 7 dana. To povećava rizik za trudnoću. Obezbeđivanje kombinovanog flastera103

122 Podrška korisnicama Uputstva za kašnjenje sa skidanjem ili promenom flastera Zaboravili ste da stavite novi flaster na početku novog pakovanja flastera (tokom prve nedelje)? Zaboravili ste da promenite flaster usred pakovanja flastera (tokom druge ili treće nedelje)? - Stavite novi flaster što je pre moguće. - Zabeležite taj dan u nedelji kao novi dan za menjanje flastera. - Koristite rezervni metod* prvih 7 dana korišćenja flastera. - Takođe, ako je novi flaster stavljen sa zakašnjenjem od 3 ili više dana (žena je bila bez flastera 10 ili više dana zaredom), a imala je polni odnos bez zaštite u proteklih 5 dana, razmotrite pilule za hitnu kontracepciju (pogledati Pilule za hitnu kontracepciju, str. 45). - Ako se kasni sa aplikacijom 1 ili 2 dana (do 48 sati): Stavite novi flaster čim se setite Zadržite isti dan za promenu flastera Nema potrebe za rezervnim metodom - Ako kasni sa aplikacijom više od 2 dana (više of 48 sati): Prekinite trenutni ciklus i počnite novi ciklus od četiri nedelje stavljajući novi flaster odmah Zabeležite ovaj dan u nedelji kao dan za promenu flastera Koristite rezervni metod prvih 7 dana korišćenja flastera Zaboravili ste da skinete flaster na kraju pakovanja flastera (četvrta nedelja)? - Skinite flaster. - Počnite novi ciklus na uobičajeni dan za promenu flastera. - Nema potrebe za rezervnim metodom. *Rezervni metodi uključuju apstinenciju, muške i ženske kondome, spermicide i metod prekinutog snošaja. Objasnite ženi da su spermicidi i metod prekinutog snošaja najmanje efikasni metodi kontracepcije. Ako je moguće, dati ženi kondome. 104Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

123 POGLAVLJE 7 Kombinovani vaginalni prsten 7 Ključne poruke za zdravstvene radnike i korisnike Zahteva držanje fleksibilnog prstena u vagini. Prsten je prisutan celo vreme, danju i noću tokom 3 nedelje, zatim sledi nedelja bez prstena. Početi sa svakim novim prstenom na vreme za najveću efikasnost. Promene u karakteristikama krvarenja su česte ali ne i štetne. Obično, neredovna krvarenja prvih nekoliko meseci, zatim oskudnija i redovnija krvarenja. Šta je kombinovani vaginalni prsten? Fleksibilan prsten koji se stavlja u vaginu. Konstantno otpušta 2 hormona - progestin i estrogen, poput prirodnih ženskih hormona progesterona i estrogena iz unutrašnjosti prstena. Hormoni se resorbuju kroz zid vagine direktno u krvotok. Prsten se drži tokom 3 nedelje, a zatim se izvadi četvrtu nedelju. Tokom četvrte nedelje ženi nastupa mesečno krvarenje. Takođe se zove NuvaRing. Prvenstveno deluje tako što sprečava ovulaciju. Kombinovani vaginalni prsten 105

124 Koliko je efikasan? Efikasnost zavisi od korisnice: Rizik za neplaniranu trudnoću je najveći kada žena zakasni sa stavljanjem novog prstena. Kombinovani vaginalni prsten je novi metod, i malo je istraživanja o efikasnosti. Kliničke studije pokazuju da je stopa efikasnosti vaginalnog prstena možda viša nego kombinovanih oralnih kontraceptiva, kako kada se koristi na uobičajeni način, tako i kada se redovno i pravilno upotrebljava (pogledati Kombinovani oralni kontraceptivi, Koliko su efikasni?, str. 1). Povratak plodnosti po prestanku korišćenja prstena: Odmah Zaštita od polno prenosivih infekcija: Ne postoji Efikasnije Manje efikasno Neželjeni efekti, zdravstvene koristi i zdravstveni rizici Neželjeni efekti Neke korisnice navode sledeće: - Promene u karakteristikama mesečnog krvarenja, uključujući: Oskudna krvarenja i manji broj dana krvarenja Neredovna krvarenja Proređena krvarenja Produžena krvarenja Izostanak mesečnog krvarenja - Glavobolja - Iritacija, crvenilo ili zapaljenje vagine (vaginitis) - Pojačani beli vaginalni sekret Poznate zdravstvene koristi i rizici po zdravlje Malo je dugoročnih studija o korišćenju vaginalnog prstena, ali stručnjaci očekuju da su njegove koristi i rizici isti kao kod kombinovanih oralnih kontraceptiva (pogledati Kombinovani oralni kontraceptivi, Koristi i rizici po zdravlje, str. 3). Kriterijumi medicinske podobnosti za korišćenje (pogledati str. 6), smernice za početak korišćenja (pogledati str. 10), i pomoć stalnim korisnicama (pogledati str. 16) su iste za kombinovani prsten kao i za kombinovane oralne kontraceptive. 106Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

125 Obezbeđivanje kombinovanog vaginalnog prstena Način primene Objasnite kako se stavlja vaginalni prsten - Žena može odabrati najugodniji položaj za nju na primer, stajanje sa jednom podignutom nogom, čučeći ili ležeći položaj. - Treba da pritisne suprotne strane prstena i da nežno ubaci savijeni prsten potpuno u vaginu. - Položaj u vagini nije bitan, ali umetanje prstena dublje pomaže da ostane na mestu i manja je verovatnoća da će ga osećati. Mišići vagine će prirodno držati prsten na mestu Objasnite da prsten mora biti u vagini tri nedelje - Prsten treba da bude u vagini sve vreme, danju i noću tokom 3 nedelje. - Žena može da izvadi prsten na kraju treće nedelje i baci ga. Prsten treba izvaditi u četvrtoj sedmici - Da bi izvadila prsten, treba da ga zakači kažiprstom ili da ga stisne pomoću kažiprsta i srednjeg prsta i izvadi. - Verovatno će u toj nedelji nastupiti mesečno krvarenje. - Ako zaboravi i ostavi prsten u vagini i tokom četvrte nedelje, nije potrebna nikakva posebna aktivnost. Prsten nikada ne treba ostaviti izvan vagine duže od 3 sata pre četvrte nedelje - Prsten se može izvaditi za potrebe polnog odnosa, pranja ili nečeg drugog, iako vađenje nije potrebno. - Ako prsten ispadne, treba ga oprati u čistoj vodi i odmah ga ponovo vratiti u vaginu Obezbeđivanja kombinovanog vaginalnog prstena107

126 Podrška korisnicama Uputstva za kasnije stavljanje ili vađenje prstena Prsten je bio izvan vagine više - Vratite prsten u vaginu što je pre moguće. Koristite od 3 sata tokom prve ili druge rezervni metod* sledećih 7 dana. nedelje? Prsten je bio izvan vagine više od 3 sata tokom treće nedelje? - Prekinite trenutni ciklus i bacite prsten. - Umetnite novi prsten odmah i zadržite ga u vagini 3 nedelje, započevši novi ciklus. Koristiti rezervni metod sledećih 7 dana. (Druga mogućnost, ako se prsten koristio na konzistentan i pravilan način proteklih 7 dana: ne vraćajte prsten u vaginu i neka idućih 7 dana bude nedelja bez prstena. Nakon tih 7 dana, umetnite novi prsten, započevši novi ciklus i držite ga u vagini 3 nedelje. Koristiti rezervni metod tokom prvih 7 dana sa novim prstenom.) Čekali ste više od 7 dana pre umetanja novog prstena ili ste držali prsten duže od 4 nedelje? - Umetnite novi prsten što je pre moguće i započnite novi ciklus od četiri nedelje. Koristite rezervni metod tokom prvih 7 dana korišćenja prstena. - Takođe, ako je novi prsten insertovan 3 ili više dana kasnije (prsten nije bio u vagini 10 ili više dana zaredom) a desio se polni odnos u proteklih 5 dana, razmislite o uzimanju pilula za hitnu kontracepciju (pogledati Pilule za hitnu kontracepciju, str. 45) *Rezervni metodi uključuju apstinenciju, muške i ženske kondome, spermicide i metod prekinutog snošaja. Objasnite ženi da su spermicidi i metod prekinutog snošaja najmanje efikasni metodi kontracepcije. Ukoliko je to moguće, dati ženi kondome. 108Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

127 POGLAVLJE 8 Implanti Ključne poruke za zdravstvene radnike i korisnike Implanti su male fleksibilne cevčice ili kapsule koje se stavljaju ispod kože nadlaktice. Pružaju dugoročnu zaštitu od trudnoće. Veoma su efikasni tokom 3 do 7 godina, zavisno od tipa implanta, reverzibilni bez odlaganja. Njihovo insertovanje i ekstrahovanje može da izvrši samo posebno obučeni zdravstveni radnik. Žena ne može sama početi ili prekinuti sa korišćenjem implanta. Kada je implant postavljen, nije potrebno dodatno angažovanje korisnice. Promene u karakteristikama krvarenja su česte ali ne i štetne. Obično, produženo neredovno krvarenje tokom prve godine, zatim oskudnije, redovnije krvarenje ili proređeno krvarenje. Šta su implanti? - Male plastične cevčice ili kapsule, svaka dužine šibice, koje otpuštaju progestin koji je poput prirodnog ženskog hormona progesterona. - Posebno obučeni zdravstveni radnik izvrši manju hiruršku proceduru kako bi stavio implant ispod kože sa unutrašnje strane ženine nadlaktice. - Ne sadrži estrogen, pa se može koristiti tokom dojenja i mogu ih koristiti žene kod kojih su kontraindikovani metodi sa estrogenom. Mnogo vrsta implanata: Jadelle: 2 cevčice, efikasne tokom 5 godina Implanon: 1 cevčica, efikasna tokom 3 godine (u toku su studije da bi se utvrdilo da li je efikasna 4 godine) Sino-Implantat (II), takođe poznat kao Femplant, Trust Implantati Zarin: 2 cevčice, efikasan tokom 4 godine (može se produžiti do 5 godina) Norplant: 6 kapsula, označeno 5 godina korišćenja (većina studija pokazuju da su efikasne i tokom 7 godina) - Djeluju prvenstveno tako što: Povećavaju gustinu cervikalnog mukusa (to sprečava prolazak spermatozoida do jajne ćelije) Ometaju menstruacioni ciklus i sprečavaju ovulaciju. Implanti 109

128 Koliko su efikasni? Jedna od najefikasnijih i dugotrajnih metoda: - Manje od 1 trudnoće na 100 žena tokom prve godine korišćenja implanata (5 od žena). Ovo znači da od žena koje koriste implante neće zatrudniti. - Rizik za trudnoću ostaje mali i posle prve godine korišćenja i nastavlja se sve dok žena koristi implante. Tokom 5 godina korišćenja Jadelle: Oko 1 trudnoće na 100 žena Tokom 3 godine korišćenja Implanona: Manje od 1 trudnoće na 100 žena(1 od žena) Tokom 7 godina korišćenja Norplanta: Oko 2 trudnoće na 100 žena - Efikasnost implanata Jadelle, Sino-Implantat (II) i Norplant počinje da se smanjuje ranije kod žena sa većom telesnom težinom: Kod žena koje imaju 80 kilograma ili više, Jadelle, Sino-Implantat (II) i Norplant postaju manje efikasni nakon 4 godine korišćenja. Kod žena koje imaju kilograma, Norplant postane manje efikasan nakon 5 godina korišćenja. Te korisnice će možda želeti da zamene implante ranije (pogledati str. 130, P&O 9). Povratak plodnosti nakon ekstrakcije implanta: Odmah Zaštita protiv polno prenosivih infekcija (PPI): Ne postoji Efikasnije Manje efikasno Zašto neke žene kažu da im odgovaraju implanti - Ne zahtevaju angažovanje korisnice kada su insertovani - Veoma efikasni u sprečavanju trudnoće - Dugotrajna metoda - Ne utiču na polni odnos 110Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

129 Neželjeni efekti, zdravstvene koristi, zdravstveni rizici i komplikacije Neželjeni efekti (pogledati Postupak u slučaju potencijalnih problema, str. 124) Neke korisnice navode sledeće: Promene u karakteristikama krvarenja uključujući: - U prvih nekoliko Otprilike posle 1 godinu: meseci: - Oskudnije krvarenje i manji broj dana - Oskudnije krvarenje i krvarenja manji broj dana - Neredovna krvarenja krvarenja - Proređena krvarenja - Neredovna krvarenja - Proređena krvarenja - Izostanak mesečnog krvarenja Veća je verovatnoća da će kod korisnica Implanona krvarenja biti proređena ili će izostati nego da će biti neredovna. - Glavobolja - Bol u abdomenu - Akne (mogu se poboljšati ili pogoršati) - Promena telesne težine - Osetljivost dojki - Vrtoglavica - Promene raspoloženja - Mučnina Druge moguće fizičke promene: - Uvećanje folikula jajnika Poznate zdravstvene koristi Pomaže u zaštiti od: - Rizika za trudnoću - Manifestne pelvične inflamatorne bolesti Poznati rizici po zdravlje - Ne postoje Može pomoći u zaštiti od: - Sideropenijske anemije Implanti 111

130 Komplikacije Neuobičajene: - Infekcija na mjestu insercije (većina infekcija nastane tokom prva 2 meseca nakon insercije) - Poteškoće pri ekstrakciji (retke ako se pravilno insertuje i ako je zdravstveni radnik vešt u vađenju) Retke: - Ekspulzija implanta (izbacivanje se najčešće dogodi tokom prva 4 meseca nakon insercije) Ispravljanje zabluda (pogledati takođe Pitanja i odgovori, str. 128) Implanti: - Prestaju delovati kada se izvade. Njihovi hormoni ne ostaju u telu žene. - Mogu prekinuti mesečno krvarenje, ali to nije štetno. Slično je kao kada žena nema mesečna krvarenja tokom trudnoće. Krv se ne nakuplja u telu. - Ne čine ženu neplodnom. - Ne odlaze u druge delove tela. - Znatno smanjuju rizik za ektopičnu trudnoću. 112Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

131 Ko može koristiti implante Bezbedni i pogodni za skoro sve žene Skoro sve žene mogu koristiti implante bezbedno i efikasno, uključujući i žene koje: - imaju ili nemaju djecu - nisu udate - bilo kojih su godina starosti, uključujući i adolescentkinje i žene starije od 40 godina - su nedavno imale abortus, spontani pobačaj ili ektopičnu trudnoću - puše, bez obzira na starost žene ili broj cigareta - doje (počevši već od 6 nedelja nakon porođaja; ipak, pogledati str. 129, P&O 8) - imaju ili su imali anemiju - imaju proširene vene - su inficirane HIV-om, bilo da primaju antiretrovirusnu terapiju ili ne (pogledati Implanti za žene sa HIV-om, str. 115) Žene mogu početi da koriste implante: - bez ginekološkog pregleda - bez analiza krvi ili drugih rutinskih laboratorijskih analiza - bez skrininga na karcinom grlića materice - bez pregleda dojki - čak i kada žena nije na vreme nastupilo mesečno krvarenje, ako je prilično sigurno da nije trudna (pogledati Kontrolnu listu za utvrđivanje trudnoće, str. 372) Ko može koristiti implante113

132 Kriterijumi medicinske podobnosti za korišćenje Implanata Postavite klijentkinji dole navedena pitanja o poznatim medicinskim stanjima. Pregledi i analize nisu potrebni. Ako odgovori ne na sva pitanja, onda se može insertovati implant ako želi. Ako odgovori da na neko pitanje, pratite uputstva. U nekim slučajevima, žena ipak može početi da koristi implante. 1. Da li dojite bebu koja ima manje od 6 nedelja? NE DA Žena može početi da koristi implante već 6 nedelja nakon porođaja (pogledati Potpuno ili skoro potpuno dojenje ili Delimično dojenje, str. 117). 2. Da li imate cirozu jetre, infekciju jetre ili tumor jetre? (Da li su joj oči ili koža neobično žuti? [znaci žutice]) NE DA Ako kaže da ima ozbiljnu bolest jetre (žuticu, aktivni hepatitis, uznapredovalu cirozu, tumor jetre), ne insertovati implante. Pomozite jojda izabere neki nehormonski metod. 3. Da li trenutno imate ozbiljan problem sa krvnim ugruškom u nogama ili plućima? NE DA Ako kaže da ima krvni ugrušak (ne površinski), a ne prima antikoagulantnu terapiju, ne obezbeđujte implante. Pomozite joj da izabere nehormonski metod. 4. Da li imate neobično vaginalno krvarenje? NE DA Ako žena ima nerazjašnjeno vaginalno krvarenje, koje ukazuje na trudnoću ili drugi zdravstveni poremećaj, implanti mogu da otežaju postavljanje dijagnoze i praćenje efekata bilo kog lečenja. Pomozite joj da izabere metod koji će koristiti dok se procenjuje njeno stanje i tokom lečenja (ne progestinske injekcije ili intrauterini uložak sa dodatkom bakra). Nakon lečenja, ponovno izvršite procenu za korišćenje implantata. 5. Da li imate ili ste imali karcinom dojke? NE DA Ne obezbeđujte implante. Pomozite joj da izabere metod bez hormona. Obavezno objasnite koristi i rizike po zdravlje i neželjene efekte metoda koji će klijentkinja da koristi. Takođe istaknite bilo koja stanja zbog kojih se metod ne bi preporučio, kada je to relevantno za klijentkinju. 114Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

133 Korišćenje kliničke procene u specijalnim slučajevima Žene sa bilo kojim od stanja navedenih ispod obično ne bi trebale da koriste implante. U posebnim okolnostima, međutim, kada drugi, prikladniji metodi nisu dostupni ili prihvatljivi, kvalifikovani zdravstveni radnik može pažljivo da proceni specifično stanje žene i situaciju pa da odluči da ona može koristiti implante. Zdravstveni radnik mora da razmotri ozbiljnost njenog stanja i da li će ženi biti dostupan potreban zdravstveni nadzor. Dojenje i manje od 6 nedelja od porođaja (razmatranje rizika za ponovnu trudnoću i da li možda žena ima ograničenu dostupnost implantima) Akutni tromb u dubokim venama nogu ili pluća Nerazjašnjeno vaginalno krvarenje pre isključivanja mogućih ozbiljnih zdravstvenih problema Imala je karcinom dojke pre više od 5 godina, za sada bez recidiva bolesti Težak oblik oboljenja jetre, infekcije ili tumora Sistemski eritemski lupus sa pozitivnim (ili neutvrđenim) antifosfolipidnim antitelima Implanti za žene sa HIV-om - Žene koje su inficirane HIV-om, koje imaju AIDS ili primaju antiretrovirusnu (ARV) terapiju mogu bezbedno da koriste implante. - Insistirajte da ove žene koriste kondome uz implante. Kada se koriste na konzistentan i pravilan način, kondomi pomažu da se sprečiti transmisija HIV-a i drugih polno prenosivih infekcija (PPI). Ko može koristiti implante115

134 Obezbeđivanje implanata Kada početi VAŽNO: Žena može početi da koristi implante bilo kada ako je prilično sigurno da nije trudna. Kako bi bilo sigurno da nije trudna, koristiti Kontrolnu listu za utvrđivanje trudnoće (pogledati str. 372). Stanje žene Kada početi Ima menstruacione cikluse Bilo kada u mesecu ili prelazi sa nehormonskog - Ako počinje unutar 7 dana od početka mesečnog metoda krvarenja (5 dana za Implanon), nema potrebe za rezervnim metodom. - Ako je prošlo više od 7 dana od početka mesečnog krvarenja (više od 5 dana za Implanon), mogu joj se insertovati implanti bilo kada ako je prilično sigurno da nije trudna. Treba da koristi rezervni metod prvih 7 dana nakon insertovanja implanta. - Ako prelazi sa IUU, treba odmah da joj se insertuju implanti (pogledati IUU sa dodatkom bakra, Prelaženje sa IUU na drugi metod, str. 148). Prelaženje sa hormonskog metoda - Odmah, ako je koristila hormonski metod redovno i pravilno ili ako je prilično sigurno da nije trudna. Nije potrebno da čeka sledeće mesečno krvarenje. Nema potrebe za rezervnim metodom. - Ako prelazi sa injekcija, mogu da joj se insertuju implanti u vreme kada bi dobila ponovnu injekciju. Nema potrebe za rezervnim metodom. *Rezervni metodi uključuju apstinenciju, muške i ženske kondome, spermicide i metod prekinutog snošaja. Objasnite ženi da su spermicidi i metod prekinutog snošaja najmanje efikasni metodi kontracepcije. Ukoliko je to moguće, dati ženi kondome. 116Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

135 Stanje žene Potpuno ili skoro potpuno dojenje Manje od 6 meseci nakon porođaja Kada početi - Ako se porodila pre manje od 6 nedelja, odložite inserciju do najmanje 6 nedelja nakon porođaja. (pogledati str. 129, P&O 8.) - Ako se nije uspostavilo mesečno krvarenje, implanti se mogu insertovati bilo kada između 6 nedelja i 6 meseci. Nema potrebe za rezervnim metodom. - Ako se mesečno krvarenje ponovo uspostavilo, implanti se mogu insertovati kao što se preporučuje ženama koje imaju menstruacioni ciklus (pogledati prethodnu stranu). Više od 6 meseci nakon porođaja Delimično dojenje Manje od 6 nedelja nakon porođaja Više od 6 nedelja nakon porođaja Ne doji Manje od 4 nedelje nakon porođaja - Ako se nije uspostavilo mesečno krvarenje, implanti se mogu insertovati bilo kada ako je prilično sigurno da nije trudna. Treba da koristi rezervni metod prvih 7 dana nakon insercije. - Ako se mesečno krvarenje uspostavilo, implanti se mogu insertovati kao što se preporučuje ženama koje imaju menstruacioni ciklus (pogledati prethodnu stranu). - Odložite inserciju do najmanje 6 nedelja nakon porođaja. (pogledati str. 129, P&O 8.) - Ako se nije uspostavilo mesečno krvarenje, implanti se mogu insertovati bilo kada ako je sigurno da nije trudna. Treba da koristi rezervni metod prvih 7 dana nakon insercije. - Ako se mesečno krvarenje ponovo uspostavilo, implanti se mogu insertovati kao što se preporučuje ženama koje imaju menstruacioni ciklus (pogledati prethodnu stranu). - Implanti se mogu insertovati bilo kada. Nema potrebe za rezervnim metodom. Kada se preporučuju redovne kontrole 6 nedelja nakon porođaja i kada su druge mogućnosti za nabavku kontracepcije ograničene, neki pružaoci zdravstvenih usluga i programi mogu insertovati implante tokom 6-nedeljne kontrole, bez daljeg dokaza da žena nije trudna, ako se mesečno krvarenje nije uspostavilo. Obezbeđivanje implanata117

136 Stanje žene Ne doji (nastavak) Više od 4 nedelje nakon porođaja Kada početi - Ako se nije uspostavilo mesečno krvarenje, implanti se mogu insertovati bilo kada ako je prilično sigurno da nije trudna. Treba da koristi rezervni metod prvih 7 dana nakon insercije. - Ako se mesečno krvarenje ponovo uspostavilo, implanti se mogu insertovati kao što se preporučuje ženama koje imaju menstruacioni ciklus (pogledati str. 116). Nema mesečnog krvarenja - Može početi da koristi implante bilo kada ako je (nije povezano sa porođajem prilično sigurno da nije trudna. Treba da koristi rezervni ili dojenjem) metod prvih 7 dana nakon insercije. Nakon pobačaja ili abortusa Nakon uzimanja pilula za hitnu kontracepciju (ECP) - Odmah. Ako se implanti insertuju unutar 7 dana nakon pobačaja ili abortusa u prvom ili drugom trimestru, nema potrebe za rezervnim metodom. - Ako je prošlo više od 7 dana nakon pobačaja ili abortusa u prvom ili drugom trimestru, implanti se mogu insertovati bilo kada ako je prilično sigurno da nije trudna. Treba da koristiti rezervni metod prvih 7 dana nakon insercije. - Implanti se mogu insertovati unutar 7 dana od početka sledećeg mesečnog krvarenja (unutar 5 dana za Implanon) ili bilo kada ako je prilično sigurno da nije trudna. Recite joj da koristi rezervni metod ili oralne kontraceptive od dana nakon što je završila sa uzimanjem ECP-a i da ih koristi dok se implanti ne insertuju. Kada se preporučuju redovne kontrole 6 nedelja nakon porođaja i kada su druge mogućnosti za nabavku kontracepcije ograničene, neki pružaoci zdravstvenih usluga i programi mogu insertovati implante tokom 6-nedeljne kontrole, bez daljeg dokaza da žena nije trudna, ako se mesečno krvarenje nije uspostavilo. 118Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

137 Savetovanje o neželjenim efektima VAŽNO: Detaljno savetovanje o promenama u karakteristikama krvarenja i drugim neželjenim efektima mora da prethodi insertovanju implanata. Savetovanje o promjenama u krvarenju je možda najvažnija pomoć koja je ženi potrebna kako bi nastavila da koristi metod. Opišite najčešće neželjene efekte Objasnite ove neželjene efekte - Promene u karakteristikama krvarenja: Neredovno krvarenje koje traje više od 8 dana tokom prve godine. Redovna, proređena ili izostala krvarenja kasnije. - Glavobolje, bol u abdomenu, osjetljivost dojki i mogući drugi neželjeni efekti. - Neželjeni efekti nisu znaci bolesti. - Većina neželjenih efekata se obično ublažava ili prestaje do kraja prve godine. - Česta su pojava, ali ih neke žene nemaju. - Klijentkinja može ponovo da se obrati za pomoć ako joj neželjeni efekti smetaju. Obezbeđivanje implanata119

138 Insertovanje implanata Objašnjenje procedure insercije za Jadelle i Norplant Žena koja je izabrala implante treba da zna šta se dešava tokom insercije. Sledeći opis može pomoći u objašnjenju procedure. Veština insertovanja i vađenja implanata zahtijeva obuku i praksu pod direktnom supervizijom. Zato je ovaj opis samo sažetak, a ne detaljno uputstvo. Insercija implanata obično traje samo nekoliko minuta ali ponekad može trajati i duže, što zavisi od veštine zdravstvenog radnika. Komplikacije su retke i takođe zavise od veštine zdravstvenog radnika. (Implanon se insertuje pomoću specijalnog aplikatora sličnom špricu. Ne zahteva rez.) 3. Napravi se mali rez na unutrašnjoj strani nadlaktice. 1. Koriste se odgovarajuće procedure za prevenciju infekcije. 4. Implant se insertuje ispod kože. Žena može da oseti blagi pritisak ili zatezanje. 2. Žena dobija injekciju lokalnog anestetika ispod kože ruke da ne bi osetila bol dok se insertuju implanti.ova injekcija može da peče. Žena je potpuno budna tokom cele procedure. 5. Kada su svi implanti insertovani, rez se zatvara flasterom. Šivenje rane nije potrebno. Rez se pokrije suvom kompresom i na ruku se namota zavoj. 120Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

139 Vađenje implanata VAŽNO: Zdravstveni radnik ne sme da odbije ili odlaže ekstrakciju kada žena zatraži da joj se implanti izvade, bez obzira da li je razlog privatne ili medicinske prirode. Zdravstveno osoblje mora pokazati razumevanje i prihvatiti stav da se žena ne sme ubeđivati ili naterati da nastavi sa korišćenjem implanata. Objašnjenje procedure vađenja Žena treba da zna šta se dešava tokom vađenja implanata.sledeći opis može pomoći u objašnjavanju procedure. Ista procedura vađenja se koristi za sve tipove implanata. 1. Koristiti odgovarajuće procedure za sprečavanje infekcije. 2. Žena dobija injekciju lokalnog anestetika ispod kože ruke da ne bi osetila bol dok se vadi implant. Ta injekcija može da peče. Žena je potpuno budna tokom cele procedure. 3. Napraviti mali rez na unutrašnjoj strani nadlaktice, blizu mesta umetanja. 4. Koristiti instrument (pean) da za ekstrakciju implanta. Žena može da oseti vučenje, blagi bol ili bolnu osetljivost tokom procedure i nekoliko dana posle. 5. Zatvoriti rez flasterom.šivenje rane nije potrebno. Elastični flaster se može staviti preko običnog flastera da bi se vršio dodatni pritisak tokom naredna 2 ili 3 dana koji će sprječiti oticanje. Ako žena želi nove implante, oni se insertuju iznad ili ispod mjesta prethodnog insertovanja ili u drugu ruku. Obezbeđivanje implanata121

140 Podrška korisnicama Davanje jasnih instrukcija Držite ruku suvom Očekujte osetljivost, modrice Dužina zaštite od trudnoće Izvaditi implante pre nego što počnu da gube efikasnost - Treba nastojati da mesto insertovanja ostane suvo tokom 4 dana. Žena može skinuti elastični flaster ili gazu nakon 2 dana a obični flaster nakon 5 dana. - Nakon što anestetik prestane delovati, može da oseća blagi bol u ruci nekoliko dana. Može postojati i mali otok i hematom na mestu insercije. Ovo je uobičajeno i prolazi bez lečenja. - Razmotrite kako da zapamti datum ponovnog dolaska. - Dajte svakoj ženi pisane informacije na kartici podsetniku, kao što je ona prikazana ispod, ako je moguće uz objašnjenje: - Tip implanta koji je insertovan - Datum insertovanja - Mesec i godina kada implant treba izvaditi ili zameniti - Gde da se obratiti ako ima problema ili pitanja o implantu - Dođite ponovo ili se obratite drugom zdravstvenom radniku pre nego što implant počne da gubi efikasnost (za vađenje ili ako želi, zamenu). Podsetnik za implante Ime klijentkinje: Tip implanta: Datum insercije: Vađenje ili zamena: Mjesec: Godina: Ako imate bilo kakvih problema ili pitanja, obratite se: (naziv i lokacija ustanove) 122Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

141 Možete ponovo doći u bilo kom trenutku : Razlozi za ponovni dolazak Važno je uveriti svaku korisnicu da može da se vrati u bilo kom trenutku npr. kada žena ima nekih problema, pitanja ili ukoliko želi neki drugi metoda; ako je došlo do značajnije promene njenog zdravstvenog stanja; ili sumnja da je trudna. Takođe ako: - oseća bol, ima povišenu temperaturu, primećuje gnoj ili crvenilo na mestu insercije koje se pogoršava ili ne nestaje, ili ako vidi da se cevčica implanta izbacuje. - je dobila mnogo u težini; to može da skrati vreme tokom koga je implant visoko efikasan. Opšti zdravstveni savjet: Svaka žena koja odjednom oseti da joj se nešto ozbiljno dešava sa zdravljem treba odmah da potraži pomoć medicinske sestre ili doktora. Njen kontraceptivni metod najverovatnije nije uzrok njenog stanja, ali treba da obavesti sestru ili doktora koji metod koristi. Pomoć stalnim korisnicama Važno: Nije potrebna rutinska kontrola dok ne dođe vreme za vađenje implanta. Međutim, korisnici bi trebalo da se ponudi da ponovo dođe kad god želi. 1. Pitajte korisnicu kako se snalazi s metodom i da li je zadovoljna. Pitajte je ima li nekih pitanja ili nedoumica. 2. Posebno je pitajte da li je zabrinuta zbog promena u karakteristikama krvarenja. Pružite joj potrebne informacije ili pomoć koju treba (pogledati Postupak u slučaju potencijalnih problema, str. 124). 3. Pitajte stalnu korisnicu da li je imala nekih novih zdravstvenih problema. Odnosite se prema problemu na odgovarajući način. Za novonastale zdravstvene probleme koji mogu zahtevati promenu metoda pogledati str Pitajte stalnu korisnicu o većim životnim promenama koje mogu uticati na njene potrebe naročito u pogledu planova za rađanje i rizika za PPI/HIV. Nastavite sa nadzorom prema potrebama. 5. Ako je moguće izmerite težinu korisnici implanata Jadelle ili Norplant. Ako joj se težina promenila toliko da utiče na trajanje efikasnosti implanta, ažurirajte njen podsetnik, ako ga ima ili joj dajte novu karticu za podsetnik sa odgovarajućim datumom (pogledati Pitanje 9, str. 130). 6. Ako želi da nastavi sa korišćenjem implanata i ne sprečava je nikakav novi zdravstveni problem, podsetite je koliko dugo joj njeni implanti pružaju zaštitu od trudnoće. Pomoć stalnim korisnicama implanata123

142 Postupak u slučaju potencijalnih problema Problemi prijavljeni kao neželjeni efekti ili komplikacije Može a i ne mora biti uzrokovano metodom. - Problemi sa neželjenim efektima i komplikacijama utiču na ženino zadovoljstvo i korišćenje implanata. Oni zaslužuju pažnju pružalaca zdravstvenih usluga. Ako klijentkinja prijavi bilo kakve neželjene efekte, saslušajte je, dajte joj savet i lečite na odgovarajući način. - Pomozite joj pri izboru drugog metoda ako to želi ili ako se problem ne može prevazići. Neredovno krvarenje (neočekivano krvarenje koje smeta korisnici) - Recite joj da mnoge žene koje koriste implante imaju neredovno krvarenje. - Nije štetno i obično se ublažava ili prestaje nakon prve godine korišćenja. - Za blago kratkoročno olakšanje, može uzeti 800 mg ibuprofena ili 500 mg mefenamične kiseline 3 puta dnevno nakon jela i tako 5 dana, počevši od početka neredovnog krvarenja. - Ako joj ti lekovi ne pomognu, može da proba nešto od sledećeg, od početka neredovnog krvarenja: Kombinovani oralni kontraceptivi sa progestinom levonorgestrelom. Reći da uzima jednu pilulu dnevno tokom 21 dan. 50 μg ethinyl estradiola dnevno tokom 21 dan. - Ako se neredovno krvarenje nastavi ili počne nakon što su nekoliko meseci mesečna krvarenja bila normalna ili su izostala ili ako sumnjate da nešto nije u redu iz drugih razloga, razmislite o stanjima koja nisu povezana sa korišćenjem metoda (pogledati Nerazjašnjeno vaginalno krvarenje, str. 127). Izostanak mesečnog krvarenja - Recite joj da kod nekih ženakoje koriste implante mesečna krvarenja prestanu i da to nije štetno. Nije potrebno da se krvari svakog mesec. To je slično kao izostanak mjesečnih krvarenja tokom trudnoće. Žena nije neplodna i krv se se nakuplja u telu. (Nekim ženama se sviđa što nemaju mesečno krvarenje.) Obilno ili produženo krvarenje (dvostruko više nego obično ili duže od 8 dana) - Recite joj da neke žene koje koriste implante nekad imaju obilno ili produženo krvarenje. To uglavnom nije štetno i obično se ublažava ili prestaje nakon nekoliko meseci. - Za blago kratkoročno olakšanje može da proba bilo koji od lekova, prethodno navedenih za neredovno krvarenje, koje će početi da koristi od početka obilnog krvarenja. Kombinovani oralni kontraceptivi sa 50 μg ethinyl estradiola mogu bolje djelovati od pilula sa manjim dozama. 124Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

143 - Kako bi se sprečila anemija, predložiti da uzima tablete gvožđa i reći joj da je važno da jede hranu koja sadrži gvožđe, kao što su meso i živina (naročito govedina i pileća džigerica), riba, zeleno povrće i mahunarke (pasulj, boranija, sočivo i grašak). - Ako se obilno ili produženo krvarenje nastavi ili počne nakon što su nekoliko meseci mesečna krvarenja bila normalna ili su izostala ili ako sumnjate da nešto nije u redu iz drugih razloga, razmislite o stanjima koja nisu povezana sa korišćenjem metoda (pogledati Nerazjašnjeno vaginalno krvarenje, str. 127). Obične glavobolje (nemigrenozne) - Predložiti aspirin ( mg), ibuprofen ( mg), paracetamol ( mg) ili druge analgetike. - Ako se glavobolje pogoršaju ili su češće tokom korišćenja implanta, potrebno je da se ispitaju. Blagi bol u abdomenu - Predložiti aspirin ( mg), ibuprofen ( mg), paracetamol ( mg) ili druge analgetike. - Razmisliti o lekovima koji su lokalno dostupni. Akne - Ako klijentkinja želi da prestane sa korišćenjem implanta zbog akni, može da razmisli o prelasku na KOK. Akne se poboljšaju kod mnogih žena koje koriste KOK. - Razmisliti o o lekovima koji su lokalno dostupni. Promena težine - Sagledati način ishrane i savetovati po potrebi. Osetljivost dojki - Preporučiti da nosi grudnjak sa potporom (i tokom aktivnosti i spavanja). - Pokušati sa toplim ili hladnim oblogama. - Predložiti aspirin ( mg), ibuprofen ( mg), paracetamol ( mg) ili druge analgetike. - Razmisliti o lekovima koji su lokalno dostupni. Promene raspoloženja ili seksualnog nagona - Pitati ženu o promenama u njenom životu koje su mogle da utiču na raspoloženje ili seksualni nagon, uključujući promene u vezi sa partnerom. Pružiti odgovarajuću podršku. - Korisnice koje imaju ozbiljne promene raspoloženja kao što je teška depresija treba uputiti na lečenje. - Razmisliti o lekovima koji su lokalno dostupni. Pomoć stalnim korisnicama implanata125

144 Mučnina ili vrtoglavice - Razmisliti o lekovima koji su lokalno dostupni. Bol nakon insercije ili vađenja - Za bol nakon insercije, proveriti da zavoj ili gaza na ruci nisu previše stegnuti. - Staviti novi zavoj na ruku i savetovati da ne pritiska mesto insercije nekoliko dana. - Dati aspirin ( mg), ibuprofen ( mg), paracetamol ( mg) ili druge analgetike. Infekcija na mjestu insercije (crvenilo, vrućina, bol, gnoj) - Ne vaditi implante. - Očistiti inficirano područje sapunom i vodom ili antiseptikom. - Dati oralne antibiotike tokom 7 do 10 dana. - Reći klijentkinji da dođe ponovo nakon antibiotske terapije ako infekcija ne prođe. Ako infekcija ne nestane, izvaditi implante ili je uputiti na vađenje. - Ekspulzija ili parcijalna ekspulzija su često praćeni infekcijom. Reći korisnici da dođe ponovo ako primeti da implant izlazi. Apces (čep gnoja ispod kože uzrokovan infekcijom) - Očistiti područje antiseptikom. - Napraviti inciziju i drenirati apces. - Lečiti ranu. - Dati oralno antibiotike tokom 7 do 10 dana. - Reći klijentkinji da dođe nakon antibiotske terapije ako oseti vrućinu, crvenilo, bol ili sekreciju iz rane. Ako je nakon antibiotika infekcija i dalje prisutna, izvaditi implant ili uputiti na vađenje. Izbacivanje (kada jedan ili više implantata počne izlaziti iz ruke) - Retkost. Obično se događa tokom nekoliko meseci od insercije ili sa infekcijom. - Ako nema infekcije, zameniti cevčicu koja izlazi kroz novi rez u blizini drugih cevčica ili kapsula ili uputiti na zamenu. Jak bol u donjem abdomenu - Bol u abdomenu može biti uzrokovan raznim problemima, kao što su uvećani folikuli jajnika ili ciste. Žena može da nastaviti sa koriršćenjem implanta dok traje ispitivanje. Nema potrebe za lečenjem uvećanih folikula jajnika ili cista osim ako ne dođe do abnormalnog uvećanja, uvrnuća ili pucanja. Reći korisnici da će obično same nestati. Kako bi se uverili u njihovu spontanu rezoluciju, napraviti kontrolu za 6 nedelja ako je moguće. 126Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

145 - U slučaju jakog bola u abdomenu, biti naročito obazriv na dodatne znake ili simptome ektopične trudnoće, koja je retka i nije uzrokovana implantima, ali može biti opasna po život (pogledati str. 129, Pitanje 7). U ranim fazama ektopične trudnoće, simptomi mogu biti odsutni ili blagi, ali se vremenom pojačavaju. Kombinacija ovih znakova ili simptoma ukazuje na mogućnost ektopične trudnoće: Neobični bol u abdomenu ili osetljivost Abnormalno vaginalno krvarenje ili izostanak mesečnog krvarenja - naročito ako se razlikuje od njenog uobičajenog krvarenja Ošamućenost ili vrtoglavica Nesvestica Ako se sumnja na ektopičnu trudnoću ili drugi ozbiljni zdravstveni problem, odmah uputiti na dijagnostiku i lečenje. (pogledati Sterilizacija žene, Ektopična trudnoća, str.179, za više informacija o ektopičnim trudnoćama.) Novonastali problemi koji mogu da zahtevaju promenu metoda Mogu a i ne moraju biti uzrokovani metodom. Nerazjašnjeno vaginalno krvarenje (koje ukazuje na medicinsko stanje koje nije povezano sa metodom) - Uputiti ili proceniti na osnovu anamneze i ginekološkog pregleda. Postaviti dijagnozu i lečiti. - Ako se ne može naći uzrok krvarenja, razmisliti o prestanku korišćenja implanata kako bi se lakše utvrdila dijagnoza. Obezbediti drugi metod po njenom izboru da koristi dok traju ispitivanje lečenja (ne progestinske injekcije ili intrauterini uložak sa dodatkom bakra ili hormona). - Ako je krvarenje uzrokovano polno prenosivom infekcijom ili pelvičnom inflamatornom bolešću, može nastaviti da koristi implante tokom lečenja. Migrenozne glavobolje (videti Identifikovanje migrenoznih glavobolja i aura, str. 368) - Ako ima migrenozne glavobolje bez aure, može nastaviti da koristi implante ako želi. - Ako ima migrensku auru, izvaditi implante. Pomoći joj u izboru metoda bez hormona. Pomoć stalnim korisnicama implanata127

146 Pojedina ozbiljna zdravstvena stanja (sumnja na krvne ugruške u dubokim venama nogu ili pluća, teško oboljenje jetre ili karcinom dojke). Videti Znaci i simptomi ozbiljnih zdravstvenih stanja, str Izvaditi implante ili uputiti na vađenje. - Obezbediti rezervni metod da koristi dok se ispituje. - Uputiti na dijagnostiku i lečenje ako već nije pod nadzorom lekara. Srčana bolest uzrokovana blokiranim ili suženim arterijama (ishemijska srčana bolest) ili moždani udar - Žena koja ima neko od ovih stanja može sigurno koristiti implante. Međutim, ako se stanje pojavi dok koristi implante: - Izvadite implante ili uputite na vađenje. - Pomozite joj da izabere metod bez hormona - Uputite na dijagnozu i lečenje ako već nije pod nadzorom lekara. Moguća trudnoća - Utvrditi trudnoću, uključujući ektopičnu trudnoću. - Izvaditi implante ili uputiti na vađenje ako će nastaviti trudnoću do kraja. - Nije poznato da postoje rizici za fetus koji je začet dok je žena koristila implante (pogledati Pitanje 5, sledeća strana). Pitanja i odgovori o implantima 1. Da li korisnice implanata moraju dolaziti na kontrolne preglede? Ne. Rutinske periodične posete nisu potrebne za korisnice implanata. Godišnje posete mogu biti korisne za drugu preventivnu zaštitu, ali nisu obavezne. Naravno, žene mogu ponovo da dođu kad god imaju pitanja. 2. Mogu li implanti ostati trajno u ženinoj ruci? Ostavljanje implanata duže od vremena efikasnosti se generalno ne preporučuje ako postoji rizik za neplaniranu trudnoću. Sami implantati nisu opasni, ali kako nivo hormona u implantatima opada, postaju sve manje efikasni. 3. Da li implanti uzrokuju karcinom? Ne.Studije nisu pokazale povećan rizik za bilo koji karcinom pri korišćenju implanata. 128Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

147 4. Koliko vremena je potrebno da bi se zatrudnelo nakon vađenja implanata? Žene koje prestanu da koriste implante mogu zatrudneti isto kao i žene koje prestanu da koriste nehormonske metode. Implanti ne odlažu povratak ženine plodnosti nakon što vađenja. Karakteristike krvarenje koje je žena imala pre korišćenja implanata se obično vraćaju nakon njihovog vađenja. Kod nekih žena će krvarenje možda postati uobijaneo posle nekoliko meseci. 5. Da li implanti uzrokuju urođene anomalije? Da li će biti štetno za fetus ako žena zadesno zatrudni sa implantima? Ne. Prilično je pouzdano da implanti ne uzrokuju urođene anomalije i da nisu štetni za fetus ako žena zatrudni dok koristi implante ili slučajno insertuje implante kada je već trudna. 6. Mogu li se implanti kretati u ženinom telu ili sami izaći? Implanti se ne kreću u ženinom telu. I ostaju gdje su insertovani dok se ne izvade. Retko cevčica može početi da izlazi, najčešće u prva 4 mjeseca nakon umetanja. Ovo se obično dešava jer nisu dobro insertovani ili zbog infekcije na mestu insercije. U takvim slučajevima, žena će primetiti da implanti izlaze. Kod nekih žena je moguća i iznenadna promena u krvarenju. Ako žena primeti da cevčica izlazi, treba da počne sa upotrebom rezervnog metoda i da se odmah javi u kliniku. 7. Da li implanti povećavaju rizik za ektopičnu trudnoću? Ne. Naprotiv, implanti značajno smanjuju rizik za ektopičnu trudnoću. Ektopične trudnoće su veoma retke među korisnicama implanata. Stopa ektopične trudnoće među ženama sa implantima je 6 od žena godišnje. U veoma retkim slučajevima neuspeha tokom korišćenja implanata kada se dogodi trudnoća, 10 do 17 od svakih 100 tih trudnoća su ektopične. Tako, velika većina trudnoća nastalih zbog neuspeha implanata nisu ektopične. Ipak, ektopična trudnoća može biti opasna po život, tako da zdravstveni radnik treba da bude svestan da je ektopična trudnoća moguća ako se dogodi neuspeh sa implantima. 8. Nakon kog vremenskog perioda može žena koja doji da počne sa korišćenjem progestinskog metoda - implantima,progestinskim pilulama ili injekcijama, ili intrauterinim uloškom sa levonorgestrelom (LNG-IUU)? Vodič Svetske zdravstvene organizacije (SZO) nalaže da se sačeka najmanje do 6 nedelja nakon porođaja da bi se započelo sa progestinskim kontraceptivima (4 nedelje za LNG-IUU).U posebnim slučajevima zdravstveni radnik može doneti kliničku odluku da žena može početi da koristiti progestinski metod i ranije (pogledati str. 115). Pitanja i odgovori o implantima129

148 Na tehničkim konsultacijama SZO održanim godine usvojen je trenutni vodič SZO, na osnovu teoretski zasnovane bojazni o efektima hormona iz majčinog mleka na razvoj novorođenčeta. Međutim, ovi stručnjaci su primetili da u sredinama gde su rizici za trudnoću veliki a pristup uslugama ograničen, progestinske metode spadaju među retke dostupne metode. Takođe, početak korišćenja implanata i intrauterinih uložaka (IUU) zahteva specijalno obučene zdravstvene radnike. Oni mogu da budu na raspolaganju samo kada se žena porodi. Zaključak eksperata je: Bilo koje odluke povezane sa izborom kontraceptivnog metoda treba da uzmu i te činjenice u razmatranje. Napomena: Vodiči nekih zemalja, na osnovu diskusija lokalnih eksperata, dozvoljavaju ženi koja doji da počne sa korišćenjem progestinskog metoda bilo kada. Ovo uključuje period odmah posle porođaja, što je dugogodišnja praksa u tim zemljama. 9. Da li gojazne žene treba da izbegavaju implante? Ne. Međutim, ove žene treba da znaju da implante Jadelle ili Norplant treba zameniti ranije kako bi se zadržala visoka efikasnost u zaštiti od trudnoće. U studijama o Norplant implantima, stopa trudnoće kod žena koje imaju kg je 2 od 100 žena u šestoj godini korišćenja. Te žene treba da zamene svoje implante, ako žele, nakon perioda od 5 godina. Među ženama koje su koristile Norplant ili Jadelle implante i imale 80 ili više kg, stopa trudnoće je bila 6 na 100 žena u petoj godini korišćenja. Ove žene treba da zamene implante nakon perioda od 4 godine. Studije o Implanonu nisu pokazale da veća telesna težina smanjuje efikasnosti ranije nego što je odobreno za ovaj implant. 10. Šta uraditi ako korisnica implanta ima cistu jajnika? Velika većina cista nisu prave ciste već strukture u jajniku ispunjene tečnošću (folikuli) koje nastavljaju da rastu preko veličine koja je uobičajena tokom normalnog menstruacionog ciklusa. Mogu uzrokovati blagi bol u abdomenu, ali one zahtevaju lečenje samo ako abnormalno porastu, ili nastupi njihovo uvrtanje ili ruptura. Ovi folikuli obično nestaju bez lečenja (pogledati Jaki bol u donjem delu abdomena, str. 126). 11. Može li žena da radi ubrzo nakon insercije implanta? Da, žena može da nastaviti sa uobičajenim radnim obavezama čim napusti kliniku ali uz napomenu da na mestu insercije izbegava udarce ili vlaženje. 12. Mora li žena biti ginekološki pregledana pre insercije implanta? Ne. Umesto toga, postavljanje pravih pitanja može pomoći zdravstvenom radniku da bude prilično siguran da nije trudna (pogledati Kontrolna lista za utvrđivanje trudnoće, str. 372). Nijedno stanje koje se može otkriti ginekološkim pregledom ne isključuje korišćenje implanata. Pogledati, npr,faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (FRSH). UK Medical Eligibility Criteria. London, FSRH, I Centers for Disease Control U.S. medical eligibility criteria for contraceptive use, Morbidity and Mortality Weekly Report 59. May 28, Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

149 POGLAVLJE 9 Intrauterini uložak s dodatkom bakra Ovo poglavlje prvenstveno opisuje TCu-380A intrauterini uložak (za Intrauterini uložak sa Levonorgestrelom, pogledati str.157). Ključne poruke za zdravstvene radnike i korisnike Dugotrajna zaštita od trudnoće. Dokazano veoma efikasan metod tokom 12 godina, odmah reverzibilan. Inserciju obavlja posebno obučeni zdravstveni radnik. Kada je intrauterini uložak (IUU) insertovan, ne zahteva dalje angažovanje korisnice. Promene u karakteristikama krvarenja su uobičajene. Obično duže i obilnije menstruacije sa grčevima ili bolovima u donjem trbuhu, naročito u prvih 3 do 6 meseci. Šta je intrauterini uložak? Intrauterini uložak sa dodatkom bakra (IUU) je mali, fleksibilni plastični ram sa bakarnim obrubom ili namotajima žice oko njega. Specijalno obučeni zdravstveni radnik obavlja inserciju IUU u ženin uterus kroz vaginu i cerviks. Skoro svi tipovi IUU imaju jednu ili dve žice ili konca, pričvršćene za njih. Te niti vise kroz cerviks u vaginu. Djeluje prvenstveno tako što uzrokuje hemijsku reakciju koja oštećuje spermatozoide i jajnu ćeliju prije nego što imaju mogućnost da se spoje. Efikasnije Koliko je efikasan? Jedan od najefikasnijih i dugotrajnih metoda: - Manje od 1 trudnoće na 100 žena tokom prve godine korišćenja IUU (6 8 od žena). To znači da od žena koje koriste IUU neće zatrudniti. - Rizik za neplaniranu trudnoću ostaje nizak posle prve godine sve dok god žena koristi IUU. Tokom 10 godina korišćenja IUU: Oko 2 trudnoće na 100 žena. Manje efikasno Intrauterini uložak sa dodatkom bakra131

150 - Studije su pokazale da je TCu-380A efikasan tokom 12 godina. Međutim, označeno je da se TCu-380A koristi do 10 godina. (zdravstveni radnici treba da prate smernice programa kada je potrebno izvaditi IUU.) Povratak plodnosti nakon vađenja IUU: Odmah Zaštita protiv polno prenosivih infekcija (PPI): Ne postoji Neželjeni efekti, zdravstvene koristi, zdravstveni rizici i komplikacije Neželjeni efekti (pogledati Postupak u slučaju potencijalnih problemi, str. 149) Neke korisnice navode sledeće: - Promene u karakteristikama krvarenja (naročito prvih 3 do 6 meseci) uključujući: Produženo i obilno mesečno krvarenje Neredovno krvarenje Jači grčevi i bolovi tokom mesečnog krvarenja Poznate koristi Pomaže u zaštiti od: - Rizika za trudnoću Može pomoći u zaštiti od: - Karcinoma materične sluzokože (karcinom endometrijuma) Komplikacije Poznati rizici po zdravlje Neuobičajeno: - Može doprineti razvoju anemije ako žena već ima nizak nivo gvožđa u krvi pre insertovanja, a IUU uzrokuje obilnije mesečno krvarenje Retko: - Pelvična inflamatorna bolest (PIB) se može javiti ako žena ima hlamidiju ili gonoreju u vreme insercije IUU. Retko: - Probijanje (perforacija) zida materice IUU-om ili instrumentom koji se koristi za inserciju. Obično zaraste bez lečenja. - Pobačaj, prevremeni porođaj ili infekcija u retkim slučajevima kada žena zatrudni sa IUU u materici. 132Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

151 Ispravljanje zabluda (takođe pogledati Pitanja i odgovori, str. 154) Intrauterini ulošci: - Retko dovode do pelvične inflamatorne bolesti (PIB). - Ne povećavaju rizik za PPI, uključujući i HIV. - Ne povećavaju rizik za pobačaj kada žena zatrudni nakon vađenja IUU. - Ne uzrokuju sterilitet. - Ne uzrokuju urođene anomalije. - Ne uzrokuju karcinom. - Ne prelaze u srce ili mozak. - Ne izazivaju ženi neprijatnost ili bol tokom polnog odnosa. - Znatno smanjuju rizik za ektopičnu trudnoću. Zašto neke žene kažu da im odgovara IUU - Veoma efikasno sprečava trudnoću - Dugotrajni metod - Nema dodatnih troškova nakon insercije IUU - Ne zahteva angažovanje korisnice nakon insercije IUU Intrauterini uložak sa dodatkom bakra133

152 Ko može koristiti IUU sa dodatkom bakra Bezbedan i pogodan za skoro sve žene Većina žena može koristiti IUU bezbedno i efikasno, uključujući i žene koje: - imaju ili nemaju djecu - nisu udate - pripadaju bilo kojoj dobnoj grupi, uključujući adolescenkinje i žene starije od 40 godina - su nedavno imale abortus ili pobačaj (ako nema dokaza o infekciji) - doje - rade naporan fizički posao - su imale ektopičnu trudnoću - su imale pelvičnu inflamatornu bolest (PIB) - imaju vaginalne infekcije - imaju anemiju - su inficirane HIV-om ili primaju antiretrovirusnu terapiju i dobro se osećaju (pogledati IUU za žene sa HIV-om, str. 138) Žene mogu početi da koriste IUU: - bez testiranja na polno prenosive infekcije (PPI) - bez testiranja na HIV - bez analiza krvi ili drugih rutinskih laboratorijskih analiza - bez skrininga na karcinom cerviksa - bez pregleda dojki 134Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

153 Kriterijumi medicinske podobnosti za korišćenje IUU sa dodatkom bakra Postaviti klijentkinji dole navedena pitanja o poznatim medicinskim stanjima. Ako odgovori ne na sva pitanja, može se insertovati IUU, ako želi. Ako odgovori da na neko pitanje, pratiti uputstva. U nekim slučajevima se ipak može insertovati IUU. Ova pitanja se takođe odnose na IUU sa levonorgestrelom (pogledati str. 160). 1. Da li ste se porodili pre više od 48 sati a manje od 4 nedelje? NE DA Odgodite inserciju IUU do 4 ili više nedelja nakon porođaja (pogledati str.140). 2. Da li imate infekciju nakon porođaja ili abortusa? NE DA Ako trenutno ima infekciju reproduktivnih organa tokom prvih 6 nedelja nakon porođaja (puerperalna sepsa) ili je nedavno nakon abortusa imala infekciju materice (septički abortus), nemojte insertovati IUU. Lečite ili uputite na lečenje ako već ne prima terapiju. Pomozite joj da izabere drugi metod ili predložite rezervni metod.* Nakon lečenja, ponovite procenu za korišćenje IUU. 3. Da li imate neuobičajeno vaginalno krvarenje? NE DA Ako ima nerazjašnjeno vaginalno krvarenje koje ukazuje na trudnoću ili drugi zdravstveni problem, korišćenje IUU bi moglo da oteža postavljanje dijagnoze i praćenje efekata lečenja. Pomoći u izboru metoda koji će koristiti dok traje ispitivanje i lečenje (ali ne hormonski IUU, progestinske injekcije ili implanti). Nakon lečenja, ponoviti procenu za korišćenje IUU. 4. Da li imate neka ženska stanja ili probleme (ginekološka ili akušerska stanja ili probleme), kao što su genitalni karcinom ili tuberkuloza u maloj karlici? Ako imate, koji su to problemi? NE DA Utvrđen trenutni karicinom cerviksa, endometrijuma ili jajnika; gestacijska trofoblastna bolest; tuberkuloza polnih organa: nemojte insertovati IUU. Lečite ili uputite na lečenje ako već ne prima terapiju. Pomozite joj da izabere drugi metod. U slučaju tuberkuloze polnih organa, ponovite procenu za korišćenje IUU nakon lečenja. (Nastavak na idućoj strani) Rezervni metodi uključuju apstinenciju, muške i ženske kondome, spermicide i metod prekinutog snošaja. Objasnite ženi da su spermicidi i metod prekinutog snošaja najmanje efikasni metodi kontracepcije. Ako je to moguće, dati ženi kondome. Ko može koristiti Intrauterini uložak sa dodatkom bakra135

154 Kriterijumi medicinske podobnosti korišćenje IUU sa dodatkom bakra (nastavak) 5. Da li imate AIDS? NE DA Nemojte insertovati IUU ako ima AIDS, osim ako je klinički u dobrom stanju i na antiretrovirusnoj terapiji. Ako je inficirana HIV-om, ali nema AIDS, može da koristi IUU. Ako žena koja ima IUU dobije AIDS, može zadržati IUU (pogledati IUU za žene sa HIV-om, str. 138). 6. Procenite da li postoji veliki rizik za gonoreju ili hlamidiju. Ženama koje su veoma sklone da budu inficirane gonorejom ili hlamidijom ne treba insertovati IUU (pogledati Procena žena za rizik od polno prenosivih infekcija, str. 138). 7. Procenite da li je klijentkinja trudna. Postavite klijentkinji pitanja iz Kontrolne liste za utvrđivanje trudnoće (pogledati str. 372). Ako odgovori da na bilo koje od pitanja, može joj se insertovati IUU (pogledati takođe Kada početi, str. 140). Za kompletnu klasifikaciju, pogledati Kriterijumi medicinske podobnosti za korišćenje kontraceptiva, str Obavezno objasnite koristi i rizike po zdravlje i neželjene efekte metode koju će klijentkinja koristiti. Takođe, istaknite bilo koja stanja zbog kojih se ne bi preporučio metod, ako je relevantno za klijentkinju. Korišćenje kliničke procene u specijalnim slučajevima Žena sa bilo kojim od stanja navedenih ispod obično ne treba da koristi IUU. Međutim, u posebnim okolnostima, kada ženi drugi, prikladniji metodi nisu dostupni ili prihvatljivi, kvalifikovani zdravstveni radnik može pažljivo da proceni njeno stanje i situaciju i da donese odluku da žena može koristiti IUU. Zdravstveni radnik treba da uzme u obzir ozbiljnost njenog stanja i, za većinu stanja, da li će ženi biti dostupan odgovarajući zdravstveni nadzor. Između 48 sati i 4 nedelje od porođaja Nekancerogena (benigna) gestacijska trofoblastna bolest Trenutni karcinom jajnika Postoji visoki rizik za gonoreju ili hlamidiju u vreme insercije Ima AIDS a ne prima antiretrovirusnu terapiju i klinički je dobro Ima sistemski eritemski lupus sa izraženom trombocitopenijom 136Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

155 Pitanja za proveru tokom ginekološkog pregleda pre insercije IUU Tokom ginekološkog pregleda, navedena pitanja mogu pomoći da se identifikuju znaci poremećaja ili stanja koji bi inserciju IUU učinili kontraindikovanom. Ako je odgovor na sva pitanja ne, tada se klijentkinji može insertovati IUU. Ako je odgovor na bilo koje pitanje da ne insertovati IUU. Za pitanja od 1 do 5, ako je odgovor da, uputite na dijagnostiku i odgovarajuće lečenje. Pomoći joj u izboru drugog metoda i savetovati je o korišćenju kondoma ako postoji rizik od polno prenosivih infekcija (PPI). Dati kondome ako je moguće. Ako je PPI ili pelvična inflamatorna bolest (PIB) potvrđena, a klijentkinja još uvijek želi IUU, može joj se insertovati čim završi s lečenjem, ako ne postoji rizik od ponovne infekcije pre insertovanja. 1. Da li postoji bilo kakav tip ulceracije na vulvi, vagini ili cerviksu? NE DA Moguća polno prenosiva infekcija (PPI). 2. Da li pacijentkinja oseća bol u donjem delu abdomena pri pomeranju cerviksa? NE DA Moguća pelvična inflamatorna bolest (PIB). 3. Da li postoji osetljivost u predelu materice, jajnika ili jajovoda (osetljivost adneksa)? NE DA Moguća pelvična inflamatorna bolest (PIB). 4. Da li postoji gnojni iscedak iz cerviksa? NE DA Moguća PPI ili PIB. 5. Da li cerviks lako krvari pri kontaktu? NE DA Moguća PPI ili karcinom grlića materice. 6. Da li postoji anatomska abnormalnost šupljine materice koja bi sprečila pravilno umetanje IUU? NE DA Ako anatomska abnormalnost deformiše šupljinu materice, neće biti moguće pravilno postaviti IUU. Pomoći joj u izboru drugog metoda. 7. Da li je bilo nemoguće odrediti veličinu i/ili položaj materice? NE DA Određivanje veličine i položaja materice pre insertovanja IUU je ključno kako bi se osiguralo da se IUU postavi duboko i kako bi se minimizovao rizik od perforacije. Ako se veličina i položaj ne mogu odrediti, nemojte postavljatiiuu.pomozite ženi da odabere neku drugu metodu. Ko može koristiti Intrauterini uložak sa dodatkom bakra137

156 Intrauterini uložak za žene sa HIV-om - Ženama kod kojih postoji rizik za HIV-a ili su inficirane HIV-om, može bezbedno da se insertuje IUU. - Ženama koje imaju AIDS, primaju antiretrovirusnu (ARV) terapiju i klinički su stabilne može bezbedno da se insertuje IUU. - Ženama koje imaju AIDS a ne primaju ARV terapiju ili nisu klinički stabilne ne treba insertovati IUU. - Ako žena dobije AIDS dok koristi IUU, ne treba da se ekstrahuje. - Korisnice IUU sa AIDS-om treba proveravati pojavu simptoma pelvične inflamatorne bolesti. - Insistirajte da žene uz IUU koriste i kondome.kada se koriste na konzistentan i pravilan način, kondomi pomažu u sprečavanju transmisije HIV-a ili drugih PPI. Procena rizika za polno prenosive infekcije kod žena Ženama koje trenutno imaju gonoreju ili hlamidiju ne treba insertovati IUU. Postojanje tih polno prenosivih infekcija (PPI) tokom insercije može da poveća rizik za pelvičnu inflamatornu bolest. Pomenute PPI je međutim teško klinički dijagnostikovati, a pouzdani laboratorijski testovi dugo traju, skupi su i često nedostupni. Bez kliničkih znakova ili simptoma i bez laboratorijskih testova, jedino što može da ukaže na to da žena možda ima PPI je analiza modela njenog ponašanja ili njene situacije, odnosno koliki je pojedinačni rizik za infekciju. Ako je taj rizik veoma visok za pojedinačnu klijentkinju, generalno joj ne treba insertovati IUU. (Lokalna učestalost PPI nije osnova za procenu pojedinačnog rizika.) Ne postoji univerzalni set pitanja koji će utvrditi da li postoji visok pojedinačni rizik da žena dobije gonoreju ili hlamidiju. Umesto postavljanja pitanja, zdravstveni radnici mogu razgovarati sa klijentkinjom o njenom ponašanju i situacijama u njenoj zajednici koje mogu izložiti ženu PPI. Koraci koji treba preduzeti: 1. Reći klijentkinji da žena koja je u visokom individualnom riziku da dobije neku PPI obično ne treba da koristi IUU. S druge strane, ako se situacija promeni kod trenutne korisnice IUU, tako da je rizik za gonoreju ili hlamidiju postao visok, može nastaviti da koristi IUU. 138Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

157 2. Pitajte ženu da sagleda sopstveni rizik i razmisli da li bi mogla imati PPI. Žena često najbolje prosuđuje o svom riziku. Nije potrebno da govori zdravstvenom radniku o njenom ponašanju ili ponašanju njegog partnera. Zdravstveni radnici mogu objasniti potencijalno rizične situacije sa mogućim visokim pojedinačnim rizikom za ženu. Klijentkinja može da razmisli da li je bila u takvim situacijama u proteklom periodu (otprilike u protekla 3 meseca). Ako jeste, moguće je da ima PPI i možda će želeti da izabere drugi metod, a ne IUU. Moguće rizične situacije uključuju: - Seksualni partner ima simptome PPI kao što su gnoj koji izlazi iz penisa, bol ili pečenje tokom mokrenja ili otvorena rana u području genitalija. - Ona ili njen seksualni partner su nedavno imali dijagnostikovanu PPI. - Žena je imala više od jednog seksualnog partnera u proteklom periodu. - Žena je imala seksualnog partnera koji je imao druge seksualne partnere u proteklom periodu. Sve ove situacije predstavljaju manji rizik ako žena ili njen partner koriste kondome redovno i ispravno. Zdravstveni radnik, takođe, može da navede i druge visoko rizične situacije koje postoje u lokalnoj sredini. 3. Pitajte ženu da li misli da je dobar kandidat za IUU ili bi želela da razmisliti o drugim kontraceptivnim metodima. Ako misli da je dobar kandidat nakon što je sagledala svoj individualni rizik i ako je podobna za primenu, obezbedite joj IUU. Ako želi da razmisli o drugim metodima ili ako imate razloga da verujete da postoji visoki individualni rizik za infekciju, pomozite joj da izabere drugi metod. Napomena: Ako još uvijek želi da koristi IUU uprkos visokom individualnom riziku za gonoreju ili hlamidiju i ako su pouzdane analize dostupne, ženi čiji su nalazi negativni može se insertovati IUU. Žena koja dobije pozitivne nalaze može koristiti IUU čim završi lečenje, ako ne postoji rizik od ponovne infekcije pre insercije. U posebnim okolnostima, ako drugi, prikladniji metodi nisu dostupni ili prihvatljivi, zdravstveni radnik koji može pažljivo da proceni specifično stanje i situaciju žene može odlučiti da žena kod koje postoji visok individualni rizik ipak može da koristi IUUč ak i ako testovi za PPI nisu dostupni. (Zavisno od okolnosti, zdravstveni radnik može na osnovu pretpostavke da leči ženu punom dozom antibiotika koji su efikasni protiv gonoreje i hlamidije, a da po završetku lečenja insertuje IUU.) Bilo da žena dobije antibiotike ili ne, zdravstveni radnik treba biti siguran da će pacijentkinja doći na kontrolu, da će pažljivim pregledom biti isključena infekcija, i da će odmah lečiti ako je to potrebno. Treba joj reći da se odmah obrati zdravstvenoj ustanovi ako se pojave groznica i bol u donjem trbuhu, odnosno abnormalni vaginalni iscedak, ili oba znaka. Svaka žena koja misli da možda ima PPI treba odmah da se obrati lekaru. Ko može koristiti Intrauterini uložak sa dodatkom bakra139

158 140Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvenih usluga

159 Obezbeđivanje intrauterinog uloška Kada početi sa primenom VAŽNO:U mnogim slučajevima žena može početi koristiti IUU u bilo koje vreme dok je razumno smatrati da nije trudna. Kako biste se uverili da žena nije trudna, koristite Listu pitanja za utvrđivanje trudnoće (videti stranu br. 372). Stanje ženekada početi sa primenom Ukoliko je kod Bilo koji trenutak u mesecu žene uspostavljen menstruacioni ciklus rezervna metoda. Prelazak sa druge metode Ubrzo nakon porođaja Isključivo ili skoro isključivo dojenje Manje od 6 meseci nakon porođaja. Ako počne koristiti u roku od 12 dana nakon početka mesečnog krvarenja, nije potrebna Ako je prošlo više od 12 dana od početka mesečnog krvarenja, IUU se može ugraditi u svako doba kada je utvrđeno da žena nije trudna. Nije potrebna rezervna metoda. Odmah, ako je koristila metodu konzistentno i korektno ili ako se može utvrditi da nije trudna. Nije potrebno čekati sledeće mesečno krvarenje. Nije potrebna rezervna metoda. Ako prelazi sa injekcija, IUU se može ugraditi kada bi inače bila data sledeća injekcija. Nije potrebna rezervna metoda. Bilo koji trenutak unutar 48 sati nakon porođaja, kao i carskog reza. (Zdravstveni radnik treba proći trening o inserciji uloška nakon porođaja). Rizik odbacivanja uloška je najmanjii ako se postupak izvede ubrzo nakon izbacivanja placente (ako je to moguće). Ako je prošlo više od 48 sati od porođaja, odložiti za 4 ili više nedelja nakon porođaja Ako se nije normalizovalo mesečno krvarenje, IUU može ugraditi u bilo kojem trenutku u periodu između 4 nedelje i 6 meseci od porođaja. Nije potrebna rezervna metoda. Ako se normalizovalo mesečno krvarenje, IUU se može ugraditi kao što se preporučuje ženama koje imaju uspostavljen menstruacioni ciklus (videti iznad) 140Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

160

161 Stanje žene Isključivo ili skoro isključivo dojenje(nastavak) Više od 6 meseci nakon porođaja Delimično dojenje ili izostanak dojenja Više od 4 nedelje nakon porođaja Kada početi sa primenom Ako se nije normalizovalo mesečno krvarenje, IUU se može ugraditi u bilo kojem trenutku kada je razumno smatrati da nije trudna. Nije potrebna rezervna metoda. Ako se normalizovalo mesečno krvarenje, IUU se može ugraditi kao što se savetuje za žene sa uspostavljenim menstruacionim ciklusom (videti prethodnu stranu). Ako se nije normalizovalo mesečno krvarenje, IUU se može ugraditi ako se može utvrditi da nije trudna. Nije potrebna rezervna metoda. Ako se normalizovalo mesečno krvarenje, IUU se može ugraditi kao što se savetuje ženama sa uspostavljenim menstruacionim ciklusom (videti prethodnu stranu). Izostanak mesečnog krvarenja(nije povezan sa porođajom ili dojenjem) Nakon spontanog pobačaja ili abortusa U bilo kojem trenutku ako se može utvrditi da žena da nije trudna. Nije potrebna rezervna metoda. Odmah, ako se IUU umetne u roku od 12 dana nakon spontanog pobačaja ili abortusa u prvom ili drugom trimestru i ako ne postoji infekcija. Nije potrebna rezervna metoda. Ako je prošlo više od 12 dana od spontanog pobačaja ili abortusa u prvom ili drugom trimestru i nema infekcije, ženi se može ugraditi IUU u bilo kojem trenutku kada je razumno smatrati da nije trudna. Nije potrebna rezervna metoda. Ako je prisutna infekcija, treba je lečiti ili uputiti korisnika specijalisti, i pomoći korisniku da izabere neku drugu metodu. Ako i dalje želi IUU, isti može biti umetnut nakon što je infekcija otklonjena. Insercija IUU nakon abortusa ili spontanog pobačaja u drugom trimestru zahteva specifičan trening. Ako niste stručno obučeni za postupak, odgodite inserciju najmanje 4 nedelje nakon spontanog pobačaja ili abortusa. Obezbeđivanje intrauterinog uloška 141

162 Stanje ženekada početi sa primenom Hitna kontracepcija Nakon uzimanja lekova za hitnu kontracepciju(ec P) U roku od 5 dana od nezaštićenog seksualnog odnosa. Kada se može procijeniti vreme ovulacije, IUU se može ugraditi u roku od 5 dana nakon ovulacije. Nekad ovo može biti i više od 5 dana nakon nezaštićenog seksualnog odnosa. IUU može se umetnut isti dan kad se uzme i ECP. Nije potrebna rezervna metoda. Prevencija infekcija kod insercije IUU Adekvatna tehnika insercije može sprečiti mnogo problema kao što su infekcija, odbacivanje ili perforacija. Poštovati procedure za sprečavanje infekcije. Koristiti sterilne ili dezinfikovane instrumente. Sprovesti dezinfekciju ključanjem, parom ili primenom dezinfikcionih sredstava Koristiti nove, prethodno sterilizovane IUU koji su pakovani sa aplikatorom. Tehnika bez dodira je najbolja. Ona podrazumijeva da se ne dozvoli daaplikator ili sonda dodirnu bilo koju nesterilnu površinu (naprimer ruke, spekulum, vaginu, površinu stola). Tehnika bez dodira podrazumijeva: Plasiranje IUU u aplikator dok je IUU još uvek u sterilnom pakovanju, da bi se izbegao direktan dodir IUU Detaljno čiščenje grlića materice antisepticima pre insercije IUU Paziti da se ne dodirne vaginalni zid ili spekulum sa sondom ili aplikatorom Ubacivanje sonde i aplikatora samo jednom u cervikalni kanal 142Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

163 Savetovanje o neželjenim efektima VAŽNO:Sveobuhvatno savetovanje o promenama u krvarenju mora se obaviti pre insercije IUU. Savetovanje o promenama u krvarenju može biti najvažnija pomoć koju žena treba za nastavak korišćenja ove metode. Opišite najčešće neželjene efekte Objasnite navedene neželjene efekte Promene obrasca krvarenja: Produženo i obilno krvarenje Neredovno krvarenje Više grčeva i bolova tokom mesečnog krvarenja momenta insecije. Promene u krvarenju nisu znak oboljenja. Obično se umanjuju nakon prvih nekoliko meseci od Žena se može vratiti po pomoć ako se problemi nastave. Insercija IUU Razgovarajte sa klijentom pre postupka Objasnite postupak insercije (videti str. 144) i da je ovo uobičajeno. bol. Pokažite ženi spekulum, tenakulum, IUU i aplikator. Objasnite da će osetiti nelagodu ili grčeve tokom procedure Zamolite da vam kaže ukoliko bude osjećala nelagodu ili Ibuprofen ( mg), paracetamol ( mg), ili drugi lekovi protiv bolova se mogu dati 30 minuta pre postupka insercije kako bi se umanjili grčevi i bolovi. Ne davati aspirin, koji usporava zgrušavanje krvi. Razgovarajte sa klijentom tokom postupka Objasnite šta se događa, korak po korak, i uverite ženu da postupak ide svojim tokom. Upozorite ženu pre izvođenja koraka koji može izazvati bol ili koji bi je mogao uznemiriti. Pitajte s vremena na vreme da li osjeća bol. Obezbeđivanje intrauterinog uloška 143

164 Opis procedure insercije Žena koja je izabrala IUU metodu treba biti upoznata sa postupkom insercije. Sledeći opis može vam može pomoći da objasnite postupak ženi. Obučavanje kako umetnuti IUU uložak zahteva trening i praksu pod direktnom supervizijom. U skladu sa tim, ovaj opis predstavlja sažetak, a ne detaljne instrukcije. 1. Izvršiti pregled karlice kako bi se utvrdila podobnost (videti Skrining pitanja za pregled karlice pre insercije IUU, str. 137). Zdravstveni radnik prvo vrši bimanuelni pregled i onda vrši inserciju spekuluma u vaginu radi ispitivanja grlića materice. 2. Očistiti grlić materice i vaginu odgovarajućim antiseptikom. 3. Polako ubaciti tenakulum kroz spekulum i zatvoriti tenakulum dovoljno da bi pažljivo držao grlić i uterus. 4. Polako i pažljivo ubaciti sondu kroz grlić materice kako bi se izmjerila dubina i pozicija materice. 5. Staviti IUU u aplikator dok su oba u još uvek, zatvorenom, sterilnom pakovanju. 6. Polako i pažljivo ubaciti IUU i ukloniti aplikator. 7. Preseći IUU konce, ostavljajući otprilike 3 cm da visi iz grlića materice. 8. Nakon insercije, žena treba da se odmara. Ostaje na stolu dok ne oseti da je spremna da se obuče. 144Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

165 Podrška korisniku Davanje instrukcija Žena može očekivati grčeve i bolove Žena može proveravati konce Dužina trajanja zaštite od trudnoće Žena može očekivati grčeve i bolove u periodu od nekoliko dana nakon insercije. Predložiti uzimanje ibuprofena ( mg), paracetamola ( mg) ili drugih lekova protiv bolova po potrebi. Takođe, žena može očekivati manje ili oskudno krvarenje nakon insercije. Krvarenje se može nastaviti u toku narednih 3 do 6 meseci. Ako želi, žena može proveriti IUU konac s vremena na vreme, naročito u prvih nekoliko meseci, pre i nakon mesečnog krvarenja, kako bi utvrdila da li je IUUna predviđenom mestu (videti Pitanje 10, str. 156). Razmotriti kako se može zapamtiti datum kontrole. Pružiti svakoj ženi sledeće informacije u pismenoj formi, ako je moguće na kartici poput ove navedene ispod i navedite: Vrstu IUU Datum insercije IUU Mesec i godinu kada IUU treba ukloniti ili zameniti Kome se žena može obratiti ako ima problema ili pitanja u vezi sa IUU Obezbeđivanje intrauterinog uloška 145

166 Kontrola Kontrola se preporučuje nakon prvog mesečnog krvarenja ili 3 do 6 nedelja nakon insercije IUU. Ženama ne treba biti uskraćena primena IUUu slučajevima kada je teško ili nemoguće organizovati kontrolu. Možete ponovo doći u bilo koje trenutku :Razlozi za ponovni dolazak Uverite ženu da ponovo dođe bilo kad naprimer, ako ima problema, pitanja, ili ako želi drugu metodu; ili ako je došlo do značajnih promena u njenom zdravstvenom stanju. Takođe ako: Smatra da IUU nije na mestu. npr: Osjeća da nedostaju konci; Može napitati tvrdu plastiku IUU koja je delimično izašla. Ima simptome karlične upale (jak ili rastući bol u donjem abdomenu, bol tokom seksualnog odnosa, neobičan vaginalni iscedak, povišenu temperaturu, osjećaj hladnoće, mučninu i/ili nagon na povraćanje), naročito u prvih 20 dana nakon insercije. Smatra da bi mogla biti trudna. Opšti savet: Svaka žena koja iznenada oseti da nešto nije u redu sa njenim zdravljem treba odmah potražiti medicinsku pomoć od medicinske sestre ili doktora. Metoda kontracepcije koju žena koristi verovatno nije uzrok takvog stanja, ali treba informisati medicinsku sestru ili doktora koju metodu koristi. Podrška korisnicama u toku kontinuirane upotrebe Kontrola nakon insercije (3 do 6nedelja) 1. Pitati kako se korisnica osjeća u toku primene ove metode i da li je zadovoljna. Saznajte ako ima pitanja ili želi nešto prodiskutovati. 2. Naročito pitati da li je korisnica zabrinuta u vezi promena u krvarenju. Pružite bilo koji informaciju ili pomoć koja joj je potrebna (videti Upravljanje problemima, str. 149). 3. Pitati da li: Ima jak ili rastući bol u abdomenu ili bolove tokom odnosa ili uriniranja Ima neobičan vaginalni iscedak Ima povišenu temperaturu ili groznicu Ima znakove ili simptome trudnoće (videti str. 371 za uobičajene znakove i simptome) Ne može da nađe konce (ako je proveravala) Može napipati tvrdu plastiku IUU koji je delimično izašao vani 146Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

167 4. Rutinski pregled karlice prilikom kontrole nije potreban. Može biti primeren u određenim uslovima ili za neke korisnice. Izvršite pregled karlice naročito kada vas odgovori korisnice navedu da posumnjate na: Polno prenosive infekcije ili karličnu upalu Da je IUU delimično ili kompletno izašao Poseta 1. Saznajte kako se korisnica osjeća u toku primene ove metode i pitajte za promene u krvarenju (videti Kontrolakorisnice nakon insercije, tačka 1 i 2, prethodna strana) 2. Pitati stalnekorisnice da li je došlo do novih zdravstvenih problema. Rešavati probleme na odgovorajući način. Za više informacija o stanjima koja mogu zahtevati promenu metode, videti str Pitati stalnu korisnicu da li postoje značajne promene u njenom životu koje mogu uticati na njene potrebe naročito planove za dobijanje dece i rizik od PPB/ HIV-a. 4. Podsjetite korisnice koliko vremenaće ih još IUU štititi od trudnoće. Uklanjanje intrauterinog uloška VAŽNO:Zdravstveni radnik ne smije odbiti ili odgoditi uklanjanje IUU kad žena to zatraži, bez obzira na razlogi bez obzira da li je lične ili medicinske prirode. Osoblje treba imati razumijevanja i biti saglasno da ne treba vršiti pritisak ili forsirati nastavak korišćenja IUU metode. Ako žena teško podnosi neželjene efekte, prvo prodiskutovati o kakvim problemima se radi (videti Upravljanje problemima, str. 149). Utvrditi da li bi žena radije riješila problem ili želi odmah ukloniti IUU. Uklanjanje IUU je obično jednostavna procedura. Može biti provedena u bilo koje vreme u meseca. Uklanjanje može biti lakše tokom mesečnog krvarenja, kada je grlić materice prirodno mekši. U slučajevima perforacije materice ili ako uklanjanje nije jednostavno, uputite korisnicu iskusnijem kliničaru koji može ukloniti uložak korišćenjem odgovarajuće tehnike. Opisivanje postupka uklanjanja uloška Pre postupka uklanjanja IUU objasnite šta će se dogoditi tokom postupka: 1. Uvesti spekulum kako bi vidio grlić materice i IUU konci i pažljivo očistiti grlić i vaginu antiseptikom, npr.jodom. 2. Zamoliti ženu da diše polako i sporo i da se opusti. Žena treba rećiukoliko bude osjećala bol tokom procedure. 3. Korišćenjem uskog forcepsa, povlačiti IUU polako i pažljivo dok se IUUpotpuno ne ukloni iz grlića. Podrška korisnicama tokom kontinuirane upotrebe intrauterinog uloška 147

168 Prelazak sa IUU na neku drugu metodu kontracepcije Ove smernice omogućavaju neometanu zaštitu od trudnoće kada žena prelazi sa IUU sa dodatkom bakra ili IUU sa oslobađanjem hormona na drugu metodu. Videti takođe sekciju kada početi sa primenom za svaku metodu. Prelazak na Kombinovanu oralnu kontracepciju( KOK), Progestagenske tablete (POP), Progestagenske injekcije,mesečne injekcije, kombinovane flastere,kombinovani vaginalni prsten ili implantate Muški ili ženski kondomi, spermicidi, dijafragma,cervikalna kapicaili metod prekinutog snošaja Metode praćenja plodnosti Sterilizacija žene Kada početi sa primenom Ako se počinje tokom prvih 7 dana mesečnog krvarenja (prvih 5 dana za KOK i POP metode), započeti odmah sa hormonalnom metodom i ukloniti IUU. Nije potrebna rezervna metoda. Ako se počinje nakon isteka prvih 7 dana mesečnog krvarenja (nakon prvih 5 dana za KOK i POP), a žena je imala seksualne odnose u periodunakon poslednje menstruacije, započeti sa hormonalnom terapijom odmah. Preporučljivo je zadržati IUU do sledećeg mesečnog krvarenja. Ako se počinje nakon prvih 7 dana mesečnog krvarenja (nakon prvih 5 dana za KOK i POP), a žena nije imala seksualne odnose od poslednje menstruacije, IUU može ostatiti i biti uklonjen kod sledećeg mesečnog krvarenja ili IUU može biti uklonjen i žena može koristiti rezervnu metodu* u narednih 7 dana (2 dana za POP). Odmah u toku seksualnih odnosa nakon uklanjanja IUU. Odmah nakon odstranjivanja IUU. Ako se počinje tokom prvih 7 dana mesečnog krvarenja, odstraniti IUU i izvesti prostupak sterilizacije. Nije potrebna rezervna metoda. Ako se počinje nakon prvih 7 dana od mesečnog krvarenja, izvesti postupak sterilizacije. IUU može ostati do sledećeg mesečnog krvarenja.ako nije moguća naknadna kontrola, otkloniti IUUu toku sterilizacije. Nije potrebna rezervna metoda. * Rezervne metode uključuju apstinenciju, muške i ženske kondome, spermicide, i metoda prekinutog snošaja. Napomenite da su spermicidi i metoda prekinutog snošaja najnepouzdanije metode.ako je moguće dati joj kondome. 148Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

169 Prelazak na Vazektomiju Kada početi sa primenom Bilo kada Žena može zadržati IUU 3 meseca nakon partnerove vazektomije kako bi se sprečila trudnoća dok vazektomija ne postane potpuno efikasna. Upravljanje problemima Problemi prijavljeni kao neželjeni efekti ili komplikacije Mogu ili ne moraju biti povezani sa metodom. Problemi sa neželjenim efektima ili komplikacijama utiču na zadovoljstvo žene i korišćenje IUU. Problemi zahtijevaju pažnju zdravstvenog radnika. Ako korisnica prijavi bilo kakve neželjene efekte ili komplikacije, poslušati njene probleme, dati joj savet i, ako je primereno, započeti sa lečenjem. Ponuditi pomoć oko odabira druge metode, ako želi, ili ako se problemi ne mogu prevazići. Obilno ili produženo krvarenje(dvostruko više nego uobičajeno ili duže od 8 dana) Objasniti da mnoge žene koje koriste IUU dožive obilno ili produženo krvarenje. Generalno, ono nije štetno i obično postaje manje obilno ili prestaje nakon nekoliko prvih meseci korišćenja. Za skromno kratkoročno olakšanje, žena može probati nešto od sledećeg: Traneksamična kiselina (1500 mg) 3 puta tokom 3 dana, potom 1000 mg jednom dnevno tokom 2 dana, počevši od pojave obilnog krvarenja. Nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAID) kao što su ibuprofen (400mg) ili indometacin (25mg) 2 puta dnevno nakon obroka tokom 5 dana, počevši od pojave obilnog krvarenja. Svi NSAID osim aspirina mogu pružiti olakšanje kod obilnog ili produženog krvarenja. Obezbedite tablete gvožđa, ako je moguće i objasnite ženi da je bitno da konzumira namirnice bogate gvožđem (videti poglavlje Mogućnost nastanka anemije, str.150). Ako se obilno ili produženo krvarenje nastavi ili počne nakon nekoliko meseci normalnog krvarenja ili nakon dužeg vremena od insercije IUU ili ako sumnjate da nešto nije uredu zbog nekih drugih razloga, razmotriti ostale simptome nepovezane sa korišćenjem metode (videti Neobjašnjivo vaginalno krvarenje, str. 153). Iregularno krvarenje(krvarenje u neočekivanom periodu koje smeta ženi) Objasniti da mnoge žene koje koriste IUU dožive iregularno krvarenje. Ono nije štetno i obično postane manje obilno ili prestaje nakon nekoliko prvih meseci korišćenja. Podrška korisnicama tokom kontinuirane upotrebe intrauterinog uloška 149

170 Za olakšanje žena može probati NSAID kao što je ibuprofen (400mg) ili indometacin (25mg) 2 puta dnevno nakon obroka tokom 5 dana, počevši od pojave iregularnog krvarenja. Ako se nastavi iregularno krvarenje ili počne nakon nekoliko meseci od normalnog krvarenja ili ako sumnjate da nešto nije uredu zbog drugih razloga, razmotrite simptome nepovezane sa korišćenjem metode (videti Neobjašnjiva vaginalna krvarenja, str. 153). Grčevi i bol Žena može očekivati grčeve i bol prvih dan ili dva nakon insercije IUU. Objasniti da su grčevi uobičajena pojava tokom prvih 3 do 6 meseci korišćenja IUU, naročito tokom mesečnog krvarenja. Generalno, grčevi nisu štetni i obično se smanjuju tokom vremena. Predložite upotrebu aspirina ( mg), ibuprofena ( mg), paracetamola ( mg)ili nekog drugog leka za ublažavanje bolova. Ako žena takođe ima obilno ili produženo krvarenje, ne treba koristiti aspirin jer može povećati krvarenje. Ako se grčevi nastave i pojavljuju se van mesečnog krvarenja: Procijeniti uzrok i onda započniti lečenje ili uputiti specijalisti. Ako se ne pronađe uzrok, a grčevi su jaki, razgovarajte o uklanjanju IUU. Ako odstranjeni IUU izgleda iskrivljeno, ili ako se prilikom odstranjivanja utvdi da je bio pogrešno pozicioniran, objasniti korisnici da može dobiti novi IUU koji bi izazivao manje grčenja. Mogućnost nastanka anemije IUU sa dodatkom bakra može doprineti nastanku anemije ako žena već ima nizak nivo gvožđa pre insercije, a IUU izaziva obilnije mesečno krvarenje. Obratite posebnu pažnju na IUU korisnice sa bilo kojim od sledećih znakova i simptoma: Unutrašnjost očnih kapaka ili koža ispod noktiju izgledaju bledo, ukoliko postoji bledilo kože, umor ili slabost, mučnina, razdražljivost, glavobolja, zvonjenje u ušima, bolan jezik i lomljivi nokti. Ako je dostupno testiranje krvi, hemoglobin manji od 9 g/dl a hematokrit manji od 30. Obezbedite tablete sa gvožđem, ako je moguće. Objasnite ženi da je važno da konzumira hranu bogatu gvožđem, kao što je crveno meso i meso peradi (naročito teletina i pileća jetra), riba, zeleno listasto povrće i mahunarke (grahj, tofu,leća i grašak). 150Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

171 Partner može osetiti IUU konce tokom seksualnog odnosa Objasnite da se ovo dešava kada se konci prekratko odrežu. Ako ženin partner smatra da ga konci ometaju, opišite joj dostupne opcije: Konci se mogu i kraće odrezati tako da ne izlaze iz kanala. Partner neće više osetiti IUU konce, ali žena neće biti u mogućnosti da ih proverava. Ako želi biti u mogućnosti da proverava IUU konce, IUU može biti uklonjen i novi umetnut (da bi se izbegla nelagoda konci se trebaju preseći tako da izlaze samo 3 centimetra van materice). Značajna bol u donjem abdomenu(sumnja na karličnu upalnu bolest [PID]) Neki od uobičajenih znakova i simptoma pelvične inflamatorne bolesti (PID) takođe se pojavljuju sa drugim abdominalnim stanjima, kao što je ektopična trudnoća. Ako se isključi ektopična trudnoća, procijenite postojanje PID. Ako je moguće, izvršite pregled abdomena i karlice (videti poglavlje Znaci i simptomi ozbiljnih zdravstvenih stanja, str. 320, za znakove koji bi ukazali na PID u toku pregleda karlice). Ako pregled karlice nije moguć a žena ima kombinaciju sledećih znakova i simptoma uporedo sa bolom u donjem abdomenu, posumnjajte na PID: Neobičan vaginalni iscedak Povišena telesna temperature ili groznica Bol tokom seksualnog odnosa ili uriniranja Krvarenje nakon seksualnog odnosa ili između menstruacija Mučnina i povraćanje Masa u karlici Bol tokom blagog pritiska abdomena (direktna osetljivost abdomena) ili kada se abdomen blago pritisne i naglo pusti (povratna osetljivost abdomena). Lečite PID ili odmah uputite na lečenje: Zbog ozbiljnih posljedica od PID-a, zdravstveni radnici trebaju lečiti sve slučajeve, na osnovu prethodno navedenih znakova i simptoma. Tretman treba biti započet što pre. Lečenje je efikasnije u sprečavanju dugoročnih komplikacija kada se odmah propišu odgovarajući antibiotici. Lečiti korisnike od gonoreje, hlamidije i anaerobnih bakterijalnih infekcija. Savetujte korisnika o korišćenju kondoma, i ako je moguće, dati kondome. Nema potrebe da seiuuuklanja ako ga žena želi nastaviti koristiti. Ako želi da se odstrani, uklonite ga nakon što se započne tretman antibioticima (ako se IUU ukloni, videti poglavlje Prelazak sa IUU na drugu metodu, str. 148). Podrška korisnicama tokom kontinuirane upotrebe intrauterinog uloška 151

172 Značajan bol u donjem abdomenu (sumnja na ektopičnu trudnoću) Mnoga stanja mogu izazvati značajanbol u abdomenu. Posebno obratite pažnju na znakove ili simptome ektopične trudnoće, koja je retka i nije izazvana od strane IUU, ali može biti opasna po život (videti pitanje 11, str.156). U ranom stadijumu ektopične trudnoće, simptomi mogu biti blagi ili nepostojeći ali će se pogoršati vremenom. Kombinacija ovih znakova ili simptoma može ukazivati na ektopičnu trudnoću: Neobična bol ili preosetljivost u abdomenu Neobično vaginalno krvarenje ili izostanak mesečnog krvarenja naročito ako je ovo promena u odnosu na uobičajeni obrazac krvarenja Ošamućenost ili vrtoglavica Nesvestica. Ako sumnjate na ektopičnu trudnoću ili drugo ozbiljno zdravstveno stanje, odmah obratite pažnju na dijagnostiku i medicinsku brigu (videti Sterilizacija žene, Upravljanje ektopičnom trudnoćom, str. 179, za više informacija o ektopičnim trudnoćama). Ako korisnica nema ove dodatne simptome ili znakove, ispitajte postojanje inflamatornog oboljenje karlice (videti Značajna bol u donjem abdomenu, str. 151). Sumnja na probijanje materičnog zida (perforacija) Ako sumnjate na probijanje zida tokom insercije ili pregleda materice, zaustaviti odmah proceduru(i odstranite IUU ako je umetnut). Pažljivo pregledati korisnicu u klinici: Prvih sat vremena, zadržitei korisnicu da miruje i proveravati vitalne znake (krvni pritisak, puls, disanje i telesnu temperaturu) svakih 5 do 10 minuta. Ako korisnica ostane stabilna nakon jednog sata, proveriti znake abdominalnog krvarenja, kao što su nizak nivo hematokrita ili hemoglobina, ako je moguće, i vitalne znake. Observirati korisnicu nekoliko sati. Ako nema znakova ili simptoma, može biti puštena kući, ali treba izbegavati seksualne odnose naredne dve nedelje. Pomozite oko odabira druge metode. Ako ima ubrzan puls i pad krvnog pritiska, bol na drugom mestu ili pojačanu bol u predelu materice, uputiti korisnicuna viši nivo zdravstvene zaštite. Ako sumnjate na perforacijuu toku 6 nedelja nakon insercije ili kasnije i ako postojeodređenisimptomi, uputiti korisnicu na pregled medicinskom radniku koji ima iskustva u odstranjivanju takvih IUU (videti pitanje 6, str. 155) IUU delimično izlazi (delimično izbacivanje) Ako IUU delimično izašaoi, odstranite IUU. Prodiskutovati sa ženom da li želi drugi IUU ili drugu metodu kontracepcije. Ako želi drugi IUU, može se umetnuti bilo kada, ako se utvrdi da nije trudna. Ako korisnicane želi nastaviti da koristi IUU, pomoći joj da odabere drugu metodu. 152Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

173 IUU u potpunosti izlazi(kompletno odbacivanje) Ako korisnica prijavi daiuu izlazi, proverite da li želi drugi IUU ili drugu metodu. Ako želi drugi IUU, može se pristupiti postupku insercije u bilo koje doba kad je moguće utvrditi da nije trudna. Ako se sumnja na kompletno odbacivanje i korisnica ne zna da li je IUU izašao, uputiti je na rendgen ili ultrazvuk kakobi se procijenilo da li se IUU mogao pomjeriti u abdominalnu šupljinu. Savetovati ženi da u međuvremenu koristi rezervnu metodu. Nedostajući konci (koji ukazuju na moguću trudnoću, perforaciju materice ili odbacivanje) Pitajte korisnicu: Da li je primetila da je IUU izašao Kad je poslednji put osetila konce Kada je imala poslednji put mesečno krvarenje Da li ima neke od simptoma trudnoće Da li je koristila neku rezervnu metodu otkako je primetila da konci nedostaju. Treba uvek početi sa manjim i sigurnim procedurama i biti oprezan. Proverite postojanje konaca u cervikalnom kanalu uz pomoć forcepsa. Oko polovina IUU konaca koji nedostaju se može pronaći u cervikalnom kanalu. Ako se konci ne mogu locirati u cervikalnom kanalu, ili su se pomjerili unutar materice ili je IUU bio odbačen, neophodno je isključiti trudnoću pre primene drugih, invazivnijih postupaka. Uputite ženu na pregled. Dajte joj rezervnu metodu da koristi u međuvremenu, u slučaju da je došlo do ispadanja IUU. 9 Nove komplikacije mogu zahtijevati promenu metode Mogu ali i ne moraju biti povezane sa metodom. Neobjašnjivo vaginalno krvarenje (koje ukazuje na medicinsko stanje nepovezano sa korišćenom metodom) Uputite ženu specijalisti ili procijenite stanje na osnovu istorije bolesti ili pregledom karlice. Postavite dijagnozu i lečite na odgovarajući način Žena može nastaviti koristiti IUUu toku procene stanja. Ako je krvarenje izazvano polno prenosivim infekcijama ili pelvično upalnom bolesti, žena može nastaviti sa primenom IUU tokom lečenja. Sumnja na trudnoću Potražite znake trudnoće, uključujući ektopičnu trudnoću. Objasnite ženi da prisustvo IUU tokom trudnoće uvećava rizik od prevremenog porođaja ili spontanog pobačaja, uključujući infektivni (septični) pobačaj tokom prvog ili drugog trimestra, koji može biti opasan po život. Podrška korisnicama tokom kontinuirane upotrebe intrauterinog uloška 153

174 Ako korisnica ne želi da nastavi trudnoću potrebno je savetovati u skladu sa uputstvima navedenim u programu. Ako nastavi trudnoću: Savetujte korisnicuda je najbolje da odstrani IUU. Objasnite rizike u koji se mogu javiti u trudnoći sa umetnutim IUU. Svako odstranjivanje IUU smanjuje ove rizike, iako sam postupak odstranjivanja uključuje mali rizik od spontanog pobačaja. Ako je žena saglasna sa odstranjivanjem, pažljivo odstranite IUU ili uputitespecijalisti na odstranjivanje. Objasniteženi da bi se odmah trebala vratiti na pregled ako primeti znakove spontanog pobačaja ili septičnog pobačaja (vaginalno krvarenje, grčenje, bol, abnormalni vaginalni iscedak, ili povišena temperatura). Ako žena odluči da zadrži IUU, neophodno je pažljivo praćenje trudnoće od strane medicinske sestre ili doktora. Trebala bi se odmah obratiti medicinskoj sestri ili doktoru ukoliko primeti bilo koje znakove septičnog pobačaja. Ako nije moguće pronaći konce u cervikalnom kanalu i IUU ne može biti odstranjen na siguran način, uputite ženu na ultrazvuk, da bi se utvrdilo da li je IUU još uvek u materici. Ako jeste, ili ultrazvuk nije dostupan, potrebno je pomno pratiti trudnoću. Žena treba potražiti medicinsku njegu ako primetiznakove septičnog pobačaja. Pitanja i odgovori o intrauterinom ulošku 1. Da li IUU izaziva pelvičnu inflamatornu bolest (PID)? Sam po sebi, IUU ne izaziva PID. Gonoreja i hlamidija su primarni direktni uzročnici PID. Insercija IUU kod žene koja ima gonoreju ili hlamidiju može dovesti do PID. Ovo se ne događa često, međutim, kada se desi, najverovatnije će se razviti u prvih 20 dana nakon insercije IUU. Procijenjeno je da se u grupi pacijenata, gdje su PPB česta pojava i gdje skrining pitanja identifikujupola slučajeva PPB, javlja jedan slučaj PID na svakih 666 IUUinsercija (ili manje od 2 u 1,000) (videti poglavlje Procena rizika od polno prenosivih infekcija kod žena, str. 138). 2. Mogu li i mlade i starije žene koristiti IUU? Da. Nema minimalne ili maksimalne starosne granice. IUU treba odstraniti nakon menopauze- u roku od 12 meseci od poslednjeg mesečnog krvarenja (videti poglavlje Žene u predmenopauzi, str.272). 154Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

175 3. Ako korisnica IUUtrenutno ima polno prenosivu infekciju (SPI) ili ima veoma visokrizik od infekcije sa SPI, da li treba odstraniti IUU? Ne. Ako žena razvije novu SPI nakon insercije IUU, nije naročito podložna riziku od PID-a zbog IUU. Može nastaviti da koristi IUU dok se leči od SPI. Odstranjivanje IUU ne donosi koristi i može donijeti rizik od neželjene trudnoće. Savetujteženu o korišćenju kondoma i drugih strategija,kako bi se izbegla pojava SPI u budućnosti. 4. Da li žena postaje neplodna primenomiuu? Ne. Žena može ostati trudna nakon odstranjivanja IUU jednako brzo kao i žena koja nikad nije koristila IUU, ali treba uzeti u obzir smanjenje plodnosti uslijed starenja žene. Studije nisu pokazale povećan rizik od neplodnosti među ženama koje su koristile IUU, uključujući mlade žene i žene bez dece. Bez obzira da li žena koristi IUU ili ne, ako razvije PID i ne podvrgne se lečenju, postoji rizik da će postati neplodna. 5. Može li žena koja nikad nije rađala koristiti IUU? Da. Žena koja nije pre rađala može koristiti IUU, ali mora shvatiti da postoji velika verovatnoća da će kod nje doći do ispadanjaiuu, jer joj je materica manja nego materica žene koja je rađala. 6. Može li se IUU pomjeriti izmaterice žene do drugih dijelova tijela, kao što susrce ili mozak? IUU se nikad ne pomjera do srca, mozga, ili bilo kojeg dijela tijela van abdomena. IUUobičnoostaje unutar materice. U retkim slučajevimase može desiti da IUU prođe kroz zid materice u abdominalnu šupljinu. Ovo se dešava najčešće zbog greške tokom insercije. Ako se to otkrije u roku od otprilike 6 nedelja nakon insercije ili ako izaziva simptome u bilo kojem trenutku, potrebno je odstraniti IUU laparoskopskom ili laparotomskom operacijom. Dislocirani IUU obično ne izaziva bilo kakve probleme i treba ga ostaviti gdje jeste. Žena će u tom slučaju trebati drugu kontracepcijsku metodu. 7. Da li žena treba da ima period odmora nakon što je koristila IUU nekoliko godina ili nakon što IUU dostigne preporučeni rok za odstranjivanje? Ne. Ovo nije potrebno, a može biti štetno. Odstranjivanje starog IUU i uporedo stavljanje novog IUUnosimanji rizik od infekcije nego provođenje 2 odvojena postupka. Takođe, žena može ostati u drugom stanjunakon perioda odmora pre nego što se umetne novi IUU uložak. Pitanja i odgovori o intrauterinom ulošku 155

176 8. Da ali se antibiotici trebaju rutinski davati pre insercije IUU? Ne, običnone trebaju. Najnovija istraživanja, u okruženjima u kojima SPInisu uobičajena pojava, ukazuju na to da je rizik od nastanka PID-a nizak sa ili bez antibiotika. Kada se koriste adekvatna pitanja za skrining rizika od SPI, a insercija IUU se izvodi uzadekvatne procedure prevencije infekcije (uključujući metodu insercije bez dodira ), postoji mali rizik od infekcije. Antibiotici se mogu uzeti u razmatranje, ali u područjima gdje su SPI česte, a skrining ograničen. 9. Da li se insercija IUUmože vršiti samo tokom perioda mesečnog krvarenja? Ne. Za žene koje imaju menstruacione cikluse, IUU može biti umetnut u bilo koje doba tokom menstruacionog ciklusa, ako je moguće utvrditi da žena nije u drugom stanju. Insercija IUU tokom perioda mesečnog krvarenja može biti adekvatnazato što je verovatno da žena nije trudna ainsercija može biti olakšana. Međutim, nije lako otkriti znakove infekcije tokom perioda mesečnog krvarenja. 10. Da li ženi treba biti uskraćena primena IUU zbog toga što ne želi da proverava IUU konce? Ne. Klijentu ne treba bit uskraćena primena IUU zbog toga što ne želi da proverava konce. Važnost proveravanja IUU konca je precjenjena. Retko se dešava da dođe do ispadanja IUU, a naročito da to žena ne primeti. Do ispadanja IUU najčešće dolaziu toku prvih nekoliko meseci od insercije, tokom perioda krvarenja, kod žena kod kojih je insercija IUUizvršenaodmahnakon porođaja, abortusa u drugom trimestru, ili spontanog pobačaja, kao i kod žena koje nikad nisu bile trudne. Žena može proveravati IUU konce ako želi da se uveri da je IUU na mestu. Ili, ako ne želi da proverava konce, može pažljivo posmatrati tokom prvih nekoliko meseci i tokom mesečnih krvarenja da li je došlo do ispadanja IUU. 11. Da li primena IUUpovećava rizik od ektopične trudnoće? Ne. Naprotiv, IUU uveliko smanjuje rizik od ektopične trudnoće. Ektopične trudnoće su retke među IUU korisnicama. Procenat ektopičnih trudnoća kod žena sa IUUiznosi 12 na10,000 žena, na godišnjem nivou. Procenat ektopičnih trudnoća kod žena u SAD-ukoje ne koriste kontracepcijske metode iznosi65 na 10,000 žena godišnje. U retkim slučajevimakada IUU zakaže i nastupi trudnoća, 6 do 8 na svakih 100 trudnoća su ektopične. Dakle, velika većina trudnoća nakon zakazivanja IUU nisu ektopične. Ipak, ektopične trudnoće mogu biti opasne po život, tako da zdravstveni radnik treba biti svestan da je ektopična trudnoća moguća ako IUU zakaže. 156Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

177 POGLAVLJE10 Intrauterini uložak sa levonorgestrelom Ključnifaktoriza zdravstvene radnike i korisnike tokom 5 godina, odmah reverzibilna. Insercija u matericu od strane stručne osobe. Dugoročna zaštita od trudnoće. Veoma efikasna metoda Nakon insercije LNG-IUU mala angažovanost same žene. Promene u krvarenju su česte ali nisu štetne. Obično slabijeili kratkotrajnijekrvarenje ili neredovno i iregularno krvarenje. Šta je intrauterini uložak sa levonorgestrelom? Intraterini uložak sa levonorgestrelom (LNG IUU) je plastični uložak u obliku slova T koji ravnomjerno oslobađamale količine levonorgestrela svaki dan (Levonorgestrel je progestin koji se masovno koristi u implantatima i oralnim kontracepcijskim tabletama). Stručni zdravstveni radnici vrše postupak insercije u matericu žene kroz vaginu i grlić materice. Takođe se zove intrauterini sistem sa oslobađanjem levonorgestrela (LNG-IUS), ili hormonski IUU. Na tržištu se pojavljuje kao brend Mirena. Deluje prvenstveno tako što suzbija rast sluznice materice (endometrijuma). Intrauterini uložak sa levenorgestrelom 157

178 Koliko je efikasan? Jedna od najefikasnijih i najtrajnijih metoda: Manje od 1 trudnoće na100 žena koje koriste LNG-IUU u toku prve godine korišćenja (2 od 1,000 žena). Ovo znači da 998 odukupno 1,000 žena koje koriste LNG-IUU neće zatrudniti. Mali rizik od trudnoće ostaje nakon prve godine korišćenja i nastavlja se dok žena koristi LNG-IUU uložak. Preko 5 godina korišćenjalng-iuu:manje od 1 trudnoće na100 žena (5do 8 trudnoća na1,000žena). Odobreno korišćenje do 5 godina. Povratak plodnosti nakon odstranjivanja LNG-IUU:Bez odgode. Zaštita od polno prenosivih bolesti (PPB):Ne Više efikasno Manje efikasno Neželjeni efekti, zdravstvene prednosti, zdravstveni rizici i komplikacije Neželjeni efekti Neke korisnice su prijavile sledeće Promene u obrascu krvarenja, uključujući: Manje obilno krvarenje kao ikratkotrajnije krvarenje Neredovnokrvarenje Iregularnokrvarenje Izostanak mesečnog krvarenja Produženo trajanje krvarenja Akne Glavobolje Preosetljivost ili bol u dojkama Mučnina Dobijanje na težini Vrtoglavica Promene raspoloženja Ostale moguće telesne promene: Ciste na jajnicima 158Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

179 Poznati prednosti Pomaže u zaštiti od: Rizika od trudnoće Anemije uzrokovane nedostatkom gvožđa Može pomoći u zaštiti od: Pelvične upalne bolesti Ublažava: Menstruacione grčeve Simptome endometrioze (bol u karlici, iregularno kvarenje) Poznati rizici Ne Komplikacije 10 Retko: Probijanje (perforacija) zida materice od strane LNG-IUU ili aplikatorom. Obično zaceli bez lečenja. Veoma retko: Spontani pobačaj, prevremeni porođaj ili infekcija u retkim slučajevima kada žena ostane trudna sa LNG-IUU. Intrauterini uložak sa levenorgestrelom 159

180 Ko možekoristiti IUU sa levonorgestrelom Bezbedan i pogodan za upotrebukodskoro svih žena Skoro sve žene mogu koristiti LNG-IUUna bezbedan i efikasan način. Medicinski kriterijumi za primenu IUU sa levonorgestrelom Postavljajte korisnici pitanja u sklopu medicinskih kriterijuma za korišćenje IUU sa dodatkom bakra (videti str. 135). Takođe, postavite dole navedena pitanja o poznatim medicnskim stanjima.ako žena odgovori ne na sva dole navedena pitanja i pitanja za IUU sa dodatkom bakra, onda može dobitilng-iuu ako želi. Ako odgovori da na neko od pitanja, pratite navedene instrukcije. U određenim slučajevima kod žene se ipak može ugraditilng-iuu uložak. 1. Da li ste imali porođaj pre manje od 4 nedelje? NE DAMože ugraditilng-iuu 4 nedelje nakonporođaja (videti Kada početi, sledeća strana) 2. Da li ste imate krvni ugrušak u dubokim venama nogu ili pluća? NE DAAko žena prijavi postojane krvnog ugruška (osim površinskih ugrušaka) a nije na antikoagulantnojterapiji uputite je na neku nehormonsku metodu. 3. Da li imate teži oblik ciroze jetre, infekciju jetre ili tumor jetre?(da li su joj oči ili koža neobično žute boje?[znakovi žutice]) NE DAAko je ukazala na teži oblik oboljenja jetre (žutica, teži oblik ciroze, tumor), ne davati LNG-IUU. Uputite na neku nehormonsku metodu. 4. Da li trenutno imate ili ste nekad imali rak dojke? NE DANe vršiti inserciju LNG-IUU. Uputiti na neku nehormonsku metodu. Za kompletnu klasifikaciju videti Medicinski kriterijumi za korišćenje kontraceptivnih sredstava, str Budite sigurni da ste objasnili korisnici zdravstvene prednosti i rizike, kao i neželjene efekte metode koju će koristiti. Takođe, istaknite uslove koji bi činili metodu neprimerenom, kada je to relevantno za korisnicu. 160Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

181 Korišćenje kliničke procene u posebnim slučajevima Obično žene koje imaju bilo koje od dole navedenih stanja ne trebaju koristitilng-iuu uložak. U specijalnim slučajevima, kada druge primerenije metode nisu dostupne ili prihvatljive za ženu, kvalifikovani zdravstveni radnik koji može pažljivo procijeniti stanje osobe i odlučiti da li žena može korisititi LNG-IUU. Zdravstveni radnik treba razmotri ozbiljnost stanja i za većinu stanja, da li će žena imati mogućnost kontrole. Dojenje manje od 4 nedelje od porođaja (uzimajući u obzir rizik od ponovne trudnoće i činjenicu da žena može imati ograničen pristup LNG-IUU ulošku) Akutni tromb u dubokim venama nogu ili pluća Istorija raka dojke u periodu pre 5 godina, sada bez recidiva Teži oblik oboljenja jetre, infekcija ili tumor Sistemski eritemski lupus sa pozitivnim (ili neutvrđenim) antifosfolipidnim antitijelima Videti takođe IUU sa dodatkom bakra, Korišćenje kliničke procene u posebnim slučajevima, str Insercija intrauterinog uloška sa Levonorgestrelom Kada početi sa primenom VAŽNO:U mnogim slučajevima LNG-IUU metoda se može započeti u bilo koje vreme kada je moguće utvrditi da žena nije trudna. Da bi bili u mogućnosti da utvrdite trudnoću koristite kontrolnu listu pitanja zautvrđivanje trudnoće (videti str. 372). Stanje žene Ima menstruacione cikluse ili se prebacuje sa metode bez hormona Kada početi sa primenom Bilo koji dan u mesecu Ako počinje korišćenje u roku od 7 dana od početka mesečnog krvarenja, nije potrebna rezervna metoda. Ako je prošlo više od 7 dana od početka mesečnog krvarenja, LNG-IUUse može ugraditiu bilo koje vreme kad je moguće utvrditi da žena nije trudna. Biće joj potrebna rezervna metoda* u prvih 7 dana od insercije. * Rezervne metode uključuju apstinenciju, muške i ženske kondome, spermicide, i metodu prekinutog snošaja. Objasnite ženi da su spermicidi i metoda prekinutog snošaja najmanje efikasne metode kontracepcije. Ako je moguće, dati joj kondome. Insercija intrauterinog uloška sa Levenorgestrelom161

182 Stanje žene Prelazaksa hormonskemet ode Ubrzo nakon porođaja Isključivo ili skoro isključivo dojenje Manje od 6 meseci od porođaja Više od 6 meseci od porođaja Kada početi sa primenom Odmah, ako je žen koristila metodu na konzistentan i pravilan način ili ako je moguće utvrditi da ženanije trudna. Nije potrebno čekati na sledeće mesečno kvarenje. Nije potrebna rezervna metoda. Ako se prebacuje sa injekcija, kod žene se može umetnuti LNG-IUU uložak u vreme kada bi se inače dala ponovna injekcija. Biće joj potrebna rezervna metoda prvih 7 dana nakon insercije uloška. Ako žena ne doji, u bilo koje vreme u toku 48 sati nakon porođaja. (Potreban je zdravstveni radnik, posebno educiran o proceduriinsercije nakon porođaja).nakon 48 sati, odgodite inserciju najmanje za 4 nedelje. Ako ženadoji, odgodite inserciju LNG-IUU do 4 nedelje nakon porođaja. (Videti str P&O 8.) Ako je žena rodila pre manje od 4 nedelje, odgoditi insercijudo isteka 4 nedelje nakon porođaja (videti str. 129, P&O 8). Ako se nije vratilo mesečno krvarenje, žena može ugraditilng-iuu u bilo koje vreme između 4 nedelje i 6 meseci. Nije potrebna rezervna metoda. Ako se vratilo mesečno krvarenje ženi se može ugraditi LNG-IUU uložak u vreme kao što se preporučuje za žene sa menstruacionim ciklusom (videti str. 161). Ako se nije vratilo mesečno krvarenje, ženi se može ugraditi LNG-IUU u bilo kojem trenutku kad je moguće utvrditi da nije trudna. Potrebna joj je rezervna metoda u prvih 7 dana nakon insercije. Ako se vratilo mesečno krvarenje, kod žene se može primijeniti LNG-IUU kao što se preporučujeza žene sa menstruacionim ciklusom (videti str. 161). Delimično dojenje ili izostanak dojenja Manje od 4 nedelje od porođaja Odgoditi inserciju LNG-IUU najmanje 4 nedelje nakonporođaja. (videti str. 129, P&O 8.) 162Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

183 Stanje žene Delimično dojenje ili izostanak dojenja(nastavak) Više od 4 nedelje nakon porođaja Kada početi sa primenom Ako se nije uspostavilo mesečno krvarenje, kod žene se može primijenitilng-iuu uložak u bilo koje vreme ako se može utvrditi da nije trudna. Biće joj potrebna rezervna metoda prvih 7 dana nakoninsercije. Ako se uspostavilo mesečno krvarenje, kod žene se može primijeniti LNG-IUU uložak pod jednakim uslovima kao kod žena sa uspostavljenom menstruacijom (videti str. 161). Izostanak mesečnog krvarenja(nevezanoz a porođaj ili dojenje) Nakon spontanog pobačaja ili abortusa Nakon uzimanja pilula za hitnu kotracepciju(ecp) U bilo koje vreme ako se može utvrditi da žena nije trudna. Biće joj potrebna rezervna metoda za prvih 7 dana nakon insercije. Odmah, ako se LNG-IUU uložak umetne u toku 7 dana nakon spontanog pobačaja ili abortusa u prvom ili drugom trimestru i ako nije prisutna infekcija. Nije potrebna rezervna metoda. Ako je prošlo duže od 7 dana nakon spontanog pobačaja ili abortusa u prvom ili drugom trimestru i nema infekcije, kod žene se može ugraditi LNG- IUU bilo kada ukoliko je moguće utvrditi da nije trudna. Biće joj potrebna rezervna metoda prvih 7 dana nakon insercije. Ako je prisutna infekcija, ženu trebalečiti ili uputiti dalje i pomoći jojda izabere alternativnu metodu. Ako i dalje želi LNG-IUU, isti se može umetnuti nakon što se infekcija izleči. Insercija LNG-IUU nakon spontanog pobačaja ili abortusa nakon drugog trimestra zahtijeva poseban trening. Ako niste posebno obučeni, odgoditeinsercijunajmanje 4 nedelje odspontanog pobačaja ili abortusa. LNG-IUU može biti umetnut u roku od 7 dana nakon početka sledećeg mesečnog krvarenja ili bilo koje drugog perioda kada je moguće utvrditi da žena nije trudna. Dajtejoj rezervnu metodu, ili oralne kontraceptivekako bi ih mogla početi koristiti dan nakon završetka sa ECP, do dana kad se umetne LNG-IUU uložak. Insercija intrauterinog uloška sa Levenorgestrelom163

184 Savetovanje o neželjenim efektima VAŽNO:Detaljnosavetovanje o promenama u krvarenju treba obaviti pre insercije IUU. Savetovanje o promenama krvarenja može biti najbitnija stavka koja može pomoći ženi da nastavi sa korišćenjem metode. Opišitenajčešće neželjene efekte Objasnite detalje o timneželjenim efektima Promene u obrascima krvarenja: Izostanak mesečnog krvarenja, umanjeno krvarenje, kratkotrajnije krvarenje, neredovnoi iregularno krvarenje.. Akne, glavobolje, preosetljivost ili bol u dojkama, i mogućnost pojave drugih neželjenih efekata. insercije. Promene u krvarenju obično nisu znakovi oboljenja. Obično se smanjuju nakon prvih nekoliko meseci od Korisnica se može vratiti po pomoć ako neželjeni efekti nastave da joj smetaju. 164Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

185 POGLAVLJE11 Sterilizacija žene Ključni faktori za zdravstvene radnikei korisnike Permanentnost.Planirana kao doživotna, permanentna i veoma efikasna metoda zaštite od neplanirane trudnoće. Obično nije reverzibilna. Uključuje fizičkipregled i hirurški postupak. Postupak se Nema dugoročnih neželjenih efekata. sprovodi od strane posebno educiranogzdravstvenog radnika Šta predstavlja sterilizacija žene? Dva najčešće korišćena hirurška postupka: Permanentna kontracepcija za žene koje ne žele više dece. Mini laparotomija podrazumijevapravljenje malog reza u abdomenu. Jajovodi se približavaju rezu da bi se prerezali ili blokirali. Laparoskopija uključuje umetanje duge tanke cjevčice sa objektivom u abdomen kroz mali rez. Laparoskopija omogućava doktoru da vidi i blokira ili prereže jajovode u abdomenu. Takođe se zove tubalna sterilizacija, ligatura jajovoda, dobrovoljna hirurška kontracepcija, tubektomija, bi-tubalna ligatura, podvezivanje jajovoda, minilap, i operacija. Funkcioniše zato što su jajovodi blokirani ili prerezani. Jajašca otpuštena iz jajnika se ne mogu kretati niz jajovode, i tako ne mogu doći u dodir sa spermom. Koliko je efikasna metoda? Jedna od najefikasnijih metoda, ali nosi mali rizik od greške: Manje od 1 trudnoće na 100 žena u toku prve godine nakon postupka sterilizacije (5 u 1,000). Ovo znači da 995 od ukupno1,000 žena koje se oslanjaju na sterilizaciju neće ostati trudne. Više efikasno Manje efikasno Sterilizacija žene165

186 O staje mali rizik od trudnoće nakon prve godine korišćenja dok žena ne dostigne menopauzu. Preko 10 godina korišćenja: Oko 2 trudnoće na 100 žena (18 do 19 trudnoća na 1,000 žena). E fikasnost varira u zavisnosti od toga kako su jajovodi blokirani, ali postotak trudnoće je nizak kod svih tehnika. Jedna od najefikasnijih tehnika jeste rezanje i podvezivanje prerezanih krajeva jajovoda nakon porođaja (ligatura jajovoda nakon porođaja) Plodnost se ne vraća jer sterilizacija ne može biti zaustavljena ili vraćena. Procedura je namjeravana da bude permanentna. Hirurški zahvat kojim bi seobrnuo postupak je komplikovan i skup, i obično nije dostupan u svim područjima. Ukoliko se izvede, reverzni hirurški zahvatčesto ne dovodi do trudnoće (videti pitanje 7, str.181). Zaštita od polno prenosivih bolesti (PPI): Ne Neželjeni efekti, zdravstveni prednosti, zdravstveni rizici i komplikacije Neželjeni efekti Nisu poznati Poznati prednosti Pomaže u zaštiti od: Od trudnoće Pelvične upalne bolesti(pid) Može pomoći u zaštiti od: Karcinomajajnika Poznati rizici Neuobičajeno do ekstremno retko: Komplikacije uslijedhirurškog zahvatai anestezije (videti u nastavku) Hirurške komplikacije(videti Upravljanje problemima,str.178) Neuobičajeno ili ekstremno retko: Sterilizacija žene je bezbedna metoda kontracepcije. Zahteva hirurški postupak i anesteziju, ali nosi određene rizike kao što su infekcija ili apsces rane. Ozbiljne komplikacije su retke. Smrt uslijedpostupka ili anestezije je veoma retka. Rizik od komplikacija sa lokalnom anestezijom je mnogo niži nego kodopšteanestezije. Komplikacije mogu biti svedene na minimum ako se koriste odgovarajuće metode i ako se procedure provode u odgovarajućem okruženju. 166Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

187 Ispravljanje zabluda(videti takođepitanja i odgovori,str.180) Sterilizacija žene Ne izaziva slabost. iste. Ne izaziva trajni bol u leđima, materici ili abdomenu. Ne podrazumijevauklanjanje materice žene niti uzrokuje potrebu za odstranjivanjem Ne izaziva hormonski disbalans. Ne izaziva obilnije krvarenje ili neredovno krvarenje ili druge promene u menstruacionom ciklusu žene. Ne izaziva promene u telesnoj težini, apetitu ili izgledu. Ne utiče na seksualno ponašanje žene ili seksualni nagon. Značajno smanjuje rizik od ektopične trudnoće. Ko se može sterilizovati Bezbedna metoda za sve žene Uzadekvatno savetovanje i informisani pristanak, sve žene se mogu bezbedno sterilizovati, uključujući i žene koje: Nemaju dece ili imaju mali broj dece Nisu udate Nemaju odobrenje supruga Mlade žene Su se upravo porođajile (u toku poslednjih 7 dana) Doje Su HIV inficirane, bez obzira da li suna antiretroviralnoj terapiji (videti Sterilizacija žena sa HIV-om, str 171) U nekim od ovih slučajeva, od naročitog značaja je pažljivo savetovanje, kako bi se osiguralo da se žena neće pokajati zbog donešene odluke (videti Zato što je sterilizacija permanentna, str. 174). Žene se mogu sterilizovati: Bez testiranja krvi ili bilo kojih drugih rutinskih laboratorijskih testova Bez skrininga na karcinom grlića materice Čak i kada žena trenutno nema mesečno krvarenje, ako je moguće sa sigurnošću utvrditi da nije trudna (videti Pitanja o trudnoći, str. 372). 11 Ko se može sterilizovati 167

188 Zašto neke žene tvrde da im odgovara sterilizacija Izostanakneželjenih efekata. Nema potrebe da ponovo brinu o kontracepciji. Jednostavna primena, bez aktivnosti koje treba provesti/zapamtiti. Medicinski kriterijumi za korišćenje Sterilizacija žene Sve žene se mogu podvrgnuti sterilizaciji. Niti jedno medicinsko stanje ne može sprečiti ženu da koristi sterilizaciju. Ova lista ispituje korisnicu o poznatim medicinskim stanjima koji bi mogli ograničiti kada, gdje, ili na koji načinpostupak sterilizacije treba biti izveden. Postavite korisnici dole navedena pitanja. Ako odgovori ne na sva pitanja, onda se postupak sterilizacije može izvesti u rutinskojokruženjubez odgode. Ako odgovori da na neko od pitanja, pratite instrukcije, koje preporučuju pažnju, odgodu, ili posebne aranžmane. U dole navedenoj listi pitanja: Pažnja znači da procedura može biti izvedena u rutinskom okruženju, ali sa posebnom pripremom i predostrožnostima, u zavisnosti od uslova. Odgoditi znači da treba odgoditi sterilizaciju. Ovi uslovi trebaju biti tretiranii riješeni pre nego što se može izvesti postupak sterilizacije. Dajte korisnici da koristi druge metode dok se postupak ne bude mogao izvesti. 168Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

189 Posebnamjera znači da se trebaju preduzeti posebne mjere da se postupak izvede u okruženju sa iskusnim hirurgom i osobljem, opremom za opštu anesteziju, i drugu medicinsku pomoć. Za ova stanja, potrebna je takođe i sposobnost odlučivanja o najprimerenijoj proceduri i anesteziji. Dajte korisnici da koristi neku drugu metodu dok se ne izvede postupak. 1. Da li imate neko postojećestanje ili istoriju tog stanja ili problema (ginekološka ili akušerska stanja ili problemi), kao što su infekcija ili karcinom? Ako da, o kakvim se problemima radi? NE DAAko kod žene postoji neko od navedenih stanja,koristitipažnju: Istorija karlične upalne bolestiod poslednje trudnoće Karcinomdojke Fibroidi materice Prethodni abdominalni ili karlični hirurški zahvati 11 Ako kod žene postoji neko od navedenih stanja,odgoditi sterilizaciju: Trudnoća Ako je prošlo 7 42 dana nakon porođaja Postporođajni periodnakon trudnoće sa težim oblikom preeklampsije ili eklampsije Teži oblik komplikacija nakon porođaja ili abortusa (kao što su infekcije, krvarenja ili trauma) osim rupture materice ili perforacije (specijalni tretman, videti u nastavku) Značajno nakupljanje krvi u materici Neobjašnjivo vaginalno krvarenje koje ukazuje napostojanje medicinskog stanja Karlična upalna bolest Purulentni cervicitis, hlamidija ili gonoreja Karcinomikarlice (lečenje bi svakako uzrokovalo sterilitet) Maligna trofoblastična oboljenja Ako kod žene postoji neko od navedenih stanja,preduzeti specijalni tretman: AIDS (videti Sterilizacija žene sa HIV-om, str. 171) Fiksirana materica zbog hirurškog zahvata ili infekcije Endometrioza Hernija (zida abdomenaili pupčana) Ruptura materice ili perforacija nakon porođaja ili abortusa (Nastavak na sledećoj strani) Ko se može sterilizovati 169

190 Medicinski kriterijumi za korišćenje sterilizacije žene(nastavak) 2. Da li imate neko od kardiovaskularnihoboljenja, kao što su srčani problemi, moždani udar, visok krvni pritisak ili komplikacije sa dijabetesom? Ako da, koja su stanja u pitanju? NE DAAko kod žene postoji neko od navedenih stanja obratite pažnju na: Kontrolisan visok krvni pritisak Blago povišen krvni pritisak (140/90 do 159/99 mm Hg) Istorija moždanog udara ili bolesti srca bez komplikacija Ako kod žene postoji neko od navedenih stanja,odgoditisterilizaciju: Srčano oboljenje zbog opstrukcije ili suženja arterija Tromb u dubokim venama nogu ili pluća Ako kod žene postoji neko od navedenih stanja,preduzeti specijalni tretman: Nekoliko stanja koja se istovremeno pojavljuju a koja zajedno povećavaju rizik od oboljenja srca ili moždanog udara, kao što su starosna dob, pušenje, visok krvni pritisak ili dijabetes. Umjereno visok ili veoma visok krvni pritisak (160/100 mm Hg ili više) Dijabetes u trajanju duže od 20 godina ili oštećenje arterija, vida, bubrega ili nervnog sistema izazvano dijabetesom Komplikovano oboljenje srčanih zalistaka 3. Da li imate hronična, dugoročna oboljenja ili bilo koja druga stanja? Ako da, koja oboljenja su u pitanju? NE DAAko kod žene postoji neko od navedenih stanja,biti oprezan: Epilepsija Dijabetes bez oštećenja arterija, vida, bubrega ili nervnog sistema Hipotireoidizam Blaži oblik ciroze jetre, tumori jetre (da li su joj oči ili koža neobično žuti?), ili shistosomijaza sa fibrozom jetre Umjerena anemija uzrokovana nedostatkom gvožđa (hemoglobin 7-10 g/dl) Bolest srpastih ćelija Naslijeđena anemija (talasemija) Bolesti bubrega Dijafragmalna hernija Ozbiljna pothranjenost(da li je žena ekstremno mršava?) 170Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

191 Gojaznost (da li je žena ekstremno gojazna?) A bdominalni hirurški zahvat u vreme kada se želi izvesti sterilizacija Depresija Mlađa životna dob Nekomplikovani lupus (SLE) Ako kod žene postoji neko od navedenih stanja,odgoditisterilizaciju: Bolestžučne kese sa simptomima Aktivni virusnihepatitis Teška anemija uzrokovananedostatkom gvožđa (hemoglobin niži od 7 g/dl) Oboljenje pluća (bronhitis ili upala pluća) Sistemska infekcijaili značajan gastroenteritis Infekcija kože abdominalne regije Ako se žena podvrgava abdominalnom hirurškom zahvatu zbog hitnosti ili infekcije ili većoj operaciji sa prolongiranom imobilizacijom Ako kod žene postoji neko od navedenih stanja,trebapreduzeti posebne mjere: Teži oblik ciroze jetre Hipertireoidizam Poremećaji koagulacije (krv se ne zgrušava) Hronična upala pluća (astma, bronhitis, emfizem, upala pluća) Tuberkuloza polnih organa Lupus sa pozitivnim (ili neutvrđenim) antifosfolipidnimantitijelima, sa značajnomtrombocitopenijom, ili na lečenju imunosupresivima. Sterilizacija žena sahiv-om Žene koje su zaražene HIV virusom, imaju AIDS, ili su naantiretroviralnoj (AVR) terapiji mogu se bezbedno podvrgnuti sterilizaciji. Posebne mjere su potrebne za izvođenje postupka sterilizacije kod žena sa AIDS-om. Treba savetovati ove žene da koriste kondome dodatno uz sterilizaciju. Kada se koriste na konzistentan i pravilan način, kondomi sprečavaju prenošenje HIV-a i drugih PPB. Niko ne treba biti primoran ili se podvrgnuti sterilizaciji pod pritiskom, štovrijedi izažene sa HIV-om. Ko se može sterilizovati 171

192 Obezbjeđivanjesterilizacije žene Kada provesti postupak VAŽNO:Ako nema medicinskih razloga za odgađanje, žena se može podvrgnuti postupku sterilizacije kada je razumno smatrati da nije trudna. Da bi se sa sigurnošću utvrdilo da žena nije trudna, koristitekontrolnu listu pitanja za utvrđivanje trudnoće (videti str. 372). Stanje Žena ima menstruacione cikluse ili prelazi sa neke druge metode Izostanak mesečnog krvarenja Nakon porođaja Nakon spontanog pobačaja ili abortusa Nakon korišćenja hitnih kontraceptivnih tableta(ecp) Kada sprovesti postupak Bilo kada tokom meseca Bilo kada u toku 7 dana od početka mesečnog krvarenja. Nije potrebno koristiti drugu metodu pre procedure. Ako prođe više od 7 dana nakon početka mesečnog krvarenja, ženase može podvrgnuti postupku u bilo kojem trenutku u kojem je moguće utvrditi da nije trudna. Ako se prebacuje sa oralne kontracepcije, žena može nastaviti sa uzimanjem tableta dok ne završi pakovanje da bi održala redovan ciklus. Ako se prebacuje na drugu metodu,žena se može odmah podvrgnuti postupku (videti IUU sa dodatkom bakra, Prebacivanje sa IUU na drugu metodu, str. 148) Bilo kada ukolikoje moguće utvrditi da nije trudna. Odmah ili u roku od 7 dana nakon porođaja, ako je unapred donijeladobrovoljnu i informisanu odluku. Bilo kada nakon prolaska 6 ili više nedelja od porođaja, ako se razumno smatra da žena nije trudna. Unutar 48 sati nakon nekomplikovanog abortusa, ako je žena donijeladobrovoljnu i informisanu odluku. Postupak sterilizacije može biti obavljen u roku od 7 dana od početka mesečnog krvarenja ili u bilo koje drugo vreme kada se razumno može smatrati da nije trudna. Uputite je na primenu alternativne metode ili oralne kontracepcijekoju treba početi primenjivati dan nakon što završi sa uzimanjem ECP, i treba ih koristiti do dana kad će se moći podvrgnuti postupku. 172Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

193 Obezbjeđenje informisanog izbora VAŽNO:Savetnik koji će saslušati ženine dileme, odgovoriti na pitanja i pružiti jasne i praktične informacije o postupku naročito o permanentnosti će pomoći ženi da doneseinformisanu odluku i da bude uspešna i zadovoljna korisnica, bez naknadnogkajanja (videti Zato što je sterilizacija permanentna, str. 174). Uključivanje njenog partnera u savetovanje može biti od pomoći, ali nije neophodno. 6 tačaka informisanog pristanka Savetovanje treba pokriti svih 6 tačaka informisanog pristanka. U određenim programima, klijent i savetnik potpišu obrazac o informisanom pristanku. Da bi dali informisan pristanak na sterilizaciju,klijenti moraju razumjeti sledeće tačke: 1. Klijentu su dostupne i privremene kontracepcijske metode. 2. Dobrovoljna sterilizacija je hirurški postupak. 3. Postoje određeni rizici procedure kao i prednosti (potrebno je objasniti i rizike i prednosti na način koji će biti razumljiv ženi). 4. Ako se uspešno izvede, postupak će onemogućiti ženi da ponovo ostane u drugom stanju 5. Procedura se smatra trajnom i verovatno se ne može uraditi obrnuti postupak. 6. Klijent može odustati od postupka u bilo kojem trenutku pre zahvata (bez gubljenja prava na druge medicinske, zdravstvene ili druge usluge ili benefite). Obezbeđivanje sterilizacije žene 173

194 Zato što je sterilizacija trajna Žena ili muškarac koji planiraju sterilizaciju trebaju pažljivo razmotriti pitanje: Da li želim više dece u budućnosti?. Zdravstveni radnici mogu pomoći klijentu da razmisle o ovom pitanju i da naprave informisanu odluku. Ako je odgovor Da, mogla bih željeti više dece, bila bi primerenija neka druga metoda planiranja porođajice. Postavljanje pitanja može biti od pomoći.zdravstveni radnik može upitati sledeće: Da li želite imati više dece u budućnosti? Ako ne, da li mislite da biste se mogli kasnije predomisliti? Šta bi moglo da promeni Vaše mišljenje? Naprimer, šta u situaciji da vam umre dijete? Šta u slučaju da Vam umre suprug, i da se ponovo udate? Da li Vaš partner želi više dece u budućnosti? Klijenti koji ne mogu odgovoriti na prethodna pitanja trebaju se ohrabriti da još razmisle o odluci da se podvrgnu sterilizaciji. Uopšteno govoreći, osobe koje će se najverovatnije pokajati zbog sterilizacije su: Mladi ljudi Imaju mali broj dece ili nemaju decu Upravo izgubili dijete Nisu venčani Imaju bračne probleme Imaju partnera koji se protivi sterilizaciji. Niti jedna od ovih karakteristika ne isključuje sterilizaciju, ali zdravstveni radnici trebaju osigurati uslove da ljudi sa ovim karakteristikama donesu informisane odluke. Za žene je prigodno i bezbedno da se dobrovoljno podvrgnu sterilizaciji odmah nakon porođaja ili abortusa, ali kod žena koje se podvrgnu sterilizaciji u ovom periodu postoji veća verovatnoća da će sepokajati kasnije. Detaljnosavetovanje tokom trudnoće kao i odluka donešena pre trudova i porođaja pomaže da se izbegne naknadno kajanje. Odluka o sterilizaciji pripada samo klijentu Muškarac ili žena se mogu savetovati sa partnerom ili nekim drugim osobama o odluci da se podvrgnu sterilizaciji i mogu uzeti u obzir njihovo mišljenje, ali odluka ne može biti donešena za njih od strane partnera, drugog člana porođajice, zdravstvenog radnika, predstavnika društva ili bilo koje druge osobe. Zdravstveni radnici koje se bave planiranjem porođajice imaju obavezu da osiguraju da se odluke za ili protiv sterilizacije donesu od strane klijenta i da nisu donesene pod pritiskom ili primoravanjemod strane bilo koga. 174Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

195 Izvođenje postupka sterilizacije Objašnjenje procedure Žena koja je odabrala sterilizaciju treba da zna šta će se dešavati tokom postupka. Sledeći opis može pomoći u objašnjavanju postupka. Učenjeobavljanjasterilizacije zahtijeva obuku i praksu pod direktnom supervizijom. U skladu s tim, ovaj opis predstavlja sažetak, a ne detaljnu instrukciju. (Dole navedeni opis se odnosi na postupke koji se izvode više od6 nedelja nakon porođaja. Procedure koje se koriste do 7-og dana nakon porođaja su malo drugačije.) Mini-laparotomija 1. Koristiti adekvatne procedure za sprečavanje infekcije (videti Prevencija infekcije na klinici, str. 312). 2. Izvršiti pregled tijela i karlice. Na osnovu pregleda karlice će se proceniti stanje i mobilnost materice Žena obično dobije blagi sedativ (putem tableta ili intravenozno) da bi se opustila. Ostaje u budnom stanju. Lokalni anestetik se ubrizgava iznad linije pubičnih dlaka. 4. Napraviti mali vertikalni rez (2 5 centimetara) u anesteziranom području. Ovo obično izaziva malo boli. (Za žene koje su upravo rodile, rez se pravi horizontalno na donjem rubu umbilikalne regije.). 5. Uvesti specijalni instrument (manipulator materice) u vaginu, kroz grlić materice, u matericu tako daizdigne svaki od 2 jajovodai da ih približi rezu. Ovo može izazvati osjećaj nelagode. 6. Svaki od jajovoda se podvezuje i reže ili se zatvara prstenom ili vezicom. 7. Zatvoriti rez šavovima i pokriti flasterom. 8. Žena dobija instrukcije šta da uradi nakon napuštanja klinike ili bolnice(videti Objašnjenje brige o sebi nakonsterilizacije str. 177). Obično može napustiti kliniku za nekoliko sati. Laparoskopska procedura 1. Koristiti adekvatne procedure za sprečavanje infekcije u svakom trenutku (videti Prevencija infekcije na klinici, str. 312). 2. Izvršiti kompletan fizikalni pregled tijela i karlice. Na osnovu pregleda karlice će se procijeniti stanje i mobilnost materice. 3. Žena obično dobije blagi sedativ (putem tableta ili intravenozno) da bi se opustila. Ostaje budna tokom postupka. Lokalni anestetik se ubrizgava u predelu ispod pupka. 4. Staviti specijalnu iglu u abdomen i kroz iglu, insuflirati abdomen gasom ili zrakom. Ovo podiže zid abdomena dalje od karličnih organa. Obezbeđivanje sterilizacije žene 175

196 5. Napraviti mali rez (dužine oko jedan centimetar) u anesteziranom području i uvesti laparoskop. Laparoskop je duga, tanka cjevčica sa sočivom. Kroz sočivo, se može videti unutrašnjost tijela i pronaći 2 jajovoda. 6. Uvesti instrument kroz laparoskop (ili, nekad, kroz drugi rez) kojim podvezuje Falopijeve tube. 7. Svaki jajovod se zatvara vezicom ili prstenom ili električnom strujom (elektrokoagulacija). 8. Ukloniti instrument i laparoskop. Gas ili zrak se ispušta iz abdomena. Zatvoriti rez šavovima i prekriti flasterom. 9. Žena dobija instrukcije šta da uradi nakon što napusti kliniku ili bolnicu (videti Objašnjenje brige o sebi nakon sterilizacije, sledeća strana). Obično može napustiti kliniku nakon nekoliko sati. Lokalna anestezija je najbolja kod sterilizacije žene Lokalna anestezija, korišćena sa ili bez blagih sedativa, se preferira u odnosu na opštu anesteziju. Lokalna anestezija je: Sigurnija nego opšta, spinalna ili epiduralna anestezija. Omogućava da žena ranije napusti kliniku ili bolnicu. Omogućava brži oporavak. Više ustanova ispunjava uslove za izvođenje postupka sterilizacije Sterilizacija pod lokalnom anestezijom može biti izvedena kada je član hirurškog tima obučen da pruži sedative a hirurg obučen da pruži lokalnu anesteziju. Hirurški tim treba biti obučen da zbrinjava hitne slučajeve, a ustanova bi trebala imati osnovnu opremu i lekove za zbrinjavanje hitnih slučajeva. Zdravstveni radnici mogu unapred objasniti ženi da je za nju bezbednije da bude budna tokom postupka. Tokom postupka zdravstveni radnik može razgovarati sa ženom i umiriti je ako je potrebno. Mogu se koristiti mnogi različiti anestetici i sedativi. Doziranje anestetika treba biti usklađenoprema telesnoj težini. Treba izbjeći predoziranje zato što smanjuje mogućnost da žena bude svesna tokom procedureili može usporiti ili zaustaviti disanje. U određenim slučajevim može biti potrebna opšta anestezija. Videti Medicinski kriterijumi za sterilizaciju žene, str. 168, za medicinska stanja koja zahtevaju posebne mjere, što može uključivati opštu anesteziju. 176Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

197 Podrška korisnicama Objašnjenja oprincipima brige o sebi zbog sterilizacije Pre postupka žena bi trebala tečnosti do 2 sata pre zahvata. rečeno drugačije). moguće. Ne nositi lak za nokte ili nakit. Nakon procedure žena bi trebala Šta učiniti sa najčešćim problemima Koristiti drugu kontracepciju dok se ne podvrgne postupku. Ne jesti ništa 8 sati pre hirurškog zahvata. Može piti bistre Ne uzimati lekove 24 sata pre hirurškog zahvata (osim ako joj nije Nositi čistu, komotnu odjeću uzdravstvenu ustanovu, ako je Ako je moguće, dovesti prijatelja ili člana rodbinekakobi joj pomogli da kasnije ode kući. Odmoriti 2 dana i izbjeći težak rad i dizanje teških predmeta tokomjedne nedelje. Držati rez čistim i suhim od 1 do 2 dana. Izbegavati češanjereza tokom1 nedelje. Izbegavati seksualne odnose najmanje tokom 1 nedelje. Ako se bol nastavi i nakon 1 nedelje izbegavati odnose dok bol u potpunosti ne nestane. Planirati kontrolu kod ljekara Nakon postupka žena može osetiti bol u abdomenu i primetiti otok. Obično simptomi nestanu nakon nekoliko dana. Predložite joj ibuprofen ( mg), paracetamol ( mg), ili druge lekove protiv bola. Ne treba uzimati aspirin, koji usporava zgrušavanje krvi. Jači analgetici su retko potrebni. Ako se žena podvrgnula laparoskopiji, može osetiti bol u ramenima ili osjećati nadutostokom nekoliko dana. Kontrola nakon 7 dana ili bar tokom prve 2 nedelje je stroga preporuka. Međutim, ni jednoj ženi ne treba uskratiti sterilizaciju, zato što bi kontrola mogla biti otežana ili nemoguća. Zdravstveni radnik treba proveriti rez, da li ima znakova infekcije i uklaniti šavove. Ovo se može uraditi u klinici, ženinom domu (npr. od strane posebno obučenog medicinskog radnika) ili u nekom drugoj zdravstvenoj ustanovi. Obezbeđivanje sterilizacije žene 177

198 Možete ponovo doći u bilo kojem trenutku :Razlozi za ponovni dolazak Uverite svaku ženu da je dobrodošla da se vrati u bilo kojem trenutku naprimer, ako ima problema ili pitanja, ili smatra da bi mogla biti trudna. (U samo nekoliko slučajevsterilizacija bude neuspešna i žena ostane u drugom stanju.) Takođe, žena se treba vratiti na kliniku ako: se pojavikrvarenje, bol, gnoj, osjećaj vrućine, otok ili ako crvenilo rane postaje izraženije ili se ne povlači. Dobije visoku temperaturu (veću od 38 C/101 F). Osjeća nesvesticu, ošamućenost ili vrtoglavicu tokom prve 4 nedelje, a naročito u prvoj nedelji. Opšti zdravstveni savet: Svako ko iznenada oseti da nešto ozbiljno nije u redu sa njihovim zdravljem bi trebao da potraži medicinsku njegu od medicinskesestre ili ljekara. Metoda kontracepcije koju žena koristi verovatno nije uzrok stanja, ali bi svakako trebala informisati medicinsku sestru ili ljekara o metodi koju koristi. Pomoć korisnicama Upravljanje problemima Problemi prijavljeni kao komplikacije Problemi mogu uticati na zadovoljstvo žene u vezi sa sterilizacijom, što zaslužuje pažnju zdravstvenog radnika. Ako ženaprijavi komplikacije izazvanesterilizacijom, saslušajte njene brige i ako je primereno, pristupite lečenju. Infekcija na mestu reza(crvenilo,osjećaj topline,boliili pojava gnoja) Očistite inficirano područje sapunom i vodom ili antiseptikom. Dajte ženi da uzima oralne antibiotike 7 do 10 dana. Zamolite ženuda dodje ponovo nakon anitbiotske terapije ako se infekcija ne povuče. Apsces(potkožni džep ispunjen gnojem izazvan infekcijom) Očistite područje antiseptikom. Napravite rez i izvršite drenažu apscesa. Obraditeranu. Dajte ženi da uzima oralne antibiotike 7 do 10 dana. Zamolite ženuda dodje ponovo nakon anitbiotske terapije ako bude imala osjećaj vrućine, boli, ako se pojavi crvenilo ili curenje rane. 178Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

199 Jaki bol u donjem abdomenu(sumnja na ektopičnu trudnoću) Videti Upravljanje ektopičnom trudnoćom, ispod. Sumnja na trudnoću Procijenite postojanje trudnoće, uključujući i ektopičnu trudnoću. Postupci u slučajuektopične trudnoće Ektopična trudnoća je bilo koja trudnoća koja nastaje van materice. Od velikog je značaja rano ppostavljanje dijagnoze.ektopična trudnoća je retka, ali može biti opasna po život (videti Pitanje 11, str.182). U ranom stadijumu ektopične trudnoće mogu izostati simptomi ove trudnoće ili biti blagi, ali vremenom dolazi do pogoršanja. Kombinacija sledećih znakova ili simptoma treba povećatisumnju na ektopičnu trudnoću: Neobična abdominalna bol ili preosetljivost Abnormalno vaginalno krvarenje ili izostanak mesečnog krvarenja naročito ako je ovo promena u odnosu na uobičajeni obrazac krvarenja. Osećaj ošamućenosti ili vrtoglavica. Nesvestica. Rupturirana ektopična trudnoća: Iznenadan oštar ili probadajući bol u donjem abdomenu, nekada sa jedne strane, a nekada kroz cijelo tijelo, ukazuje na rupturiranu ektopičnu trudnoću (kada jajovod pukne zbog trudnoće). Može se pojaviti bol u desnom ramenu usled krvi koja vrši pritisak na dijafragmu, a koja se pojavila usled rupturirane ektopične trudnoće. Medicinska briga: Ektopična trudnoća je opasno po život, urgentno medicinsko stanje koje zahteva hirurško lečenje. Ako posumnjate na ektopičnu trudnoću, izvršite karlični pregled samo ako su dostupni oprema i prostor za hirurški zahvat.u suprotnom, odmah uputite i/ili trasportujte ženu u ustanovu gde se može utvrditi dijagnoza i izvršiti hirurški zahvat. Pomoć korisnicama179

200 Pitanja i odgovori o sterilizaciji žene 1. Da li će sterilizacija promijeniti mesečno krvarenje ili zaustaviti krvarenje? Ne. Većina istraživanja nisu utvrdila značajne promene u obrascima krvarenja nakon sterilizacije. Ako je žena koristila hormonsku metodu ili IUU pre sterilizacije, njeni obrasci krvarenja će se vratiti na stanje koje je postojalo pre nego što je počela sa korišćenjemove metode. Na primer, žene koje se prebacuju sa kombinovane oralne kontracepcije na sterilizaciju će primetiti obilnije krvarenje jer se njihovo mesečno krvarenje vraća na uobičajene obrasce krvarenja. Napominjemo da mesečno krvarenje žene postaje obično neredovnije kako se približava menopauzi. 2. Da li sterilizacija utiče na seksualni nagon žene? Da li će se žena udebljati? Ne. Žena će se nakon sterilizacije isto osjećati i izgledati. Može imati seksualne odnose isto kao i pre. Možda će osjećati da više uživa u seksualnom odnosu zato što se ne mora brinuti da će ostati trudna. Neće se udebljati uslijedpostupka sterilizacije. 3. Da li se sterilizacija treba nuditi samo ženama koje imaju određeni broj dece, koje imaju određeni broj godina, ili koje su udate? Ne. Nema opravdanja za uskraćivanje sterilizacije ženama zbog njihovih godina starosti, broja žive dece, ili bračnog statusa.zdravstveni radnici ne smiju nametati rigidna pravila o godinama starosti, broju dece, starosti poslednjeg djeteta, ili bračnog statusa. Svakoj ženi treba dozvoliti da samostalno odluči da li želi ili ne želi više dece i da li želi ili ne želi da se podvrgne sterilizaciji. 4. Zar nije lakše i ženi i zdravstvenom radniku da koriste opštu anesteziju? Zašto koristiti lokalnu anesteziju? Lokalna anestezija je bezbednija za klijenta. Opšta anestezija je riskantnija od samog postupka sterilizacije. Ispravna upotreba lokalne anestezije uklanja najveći izvor rizika u prostupku sterilizacije opštu anesteziju. Dodatno žene obično osjećaju mučninu nakon opšte anestezije. Ovo se ne dešava tako često nakon primene lokalne anestezije. Kada se koristi lokalna anestezija sa sedativima, mora se obratiti pažnja da se žena ne predozira sedativima. Takođe, treba pažljivo postupati sa ženom i razgovarati sa njom tokom postupka. Ovo pomaže da žena ostane smirena. Kod mnogih klijenata, sedativi se mogu izbjeći, naročito uz primenudobrog savetovanja i stručnog osoblja. 180Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

201 5. Da li žena koja se podvrgnula sterilizaciji treba više ikad da se brine da će ostati trudna? Generalno, ne. Sterilizacija je veoma efikasna u prevenciji trudnoće i cilj je da bude permanentna. Međutim, nije 100% efikasna metoda. Žene koje su se sterilizovaleimaju mali rizik da će ostati trudne. Oko 5 na svakih1,000 žena ostaje trudno tokom prve godine nakon postupka. Mali rizik od trudnoće ostaje nakon prve godine dok žena ne dostigne menopauzu. 6. Trudnoća nakon sterilizacije je retka, ali zašto se uopšte dešava? Ovo se najčešće dešava jer je žena već bila trudna u vreme sterilizacije. U nekim slučajevima razvije se otvor na jajovodima. Trudnoća se takođe može desiti ako je umesto na jajovodima, napravljen rez na pogrešnom mestu. 7. Da li se nakon sterilizacije može obaviti reverzni postupak ako žena odluči da želi još dece? 11 Generalno, ne. Sterilizacije je namjenjena da bude permanentna. Osobe koje bi mogle poželjeti još dece, trebaju se odlučiti zaneku drugu metodu planiranja porođajice. Reverzni postupak hirurškim putem je moguć samo kod nekih žena žene kod kojih je ostalo dovoljno jajovoda. Čak i kod ovih žena, reverzna metoda obično ne dovodi do trudnoće. Postupak je veoma težak i skup i teško je naći ljekara koji može izvesti tako zahtevan hirurški postupak. I kada se desi trudnoća nakon reverznog postupka, postoji veći rizik od nastanka ektopične trudnoće. U skladu s tim,treba smatrati da je sterilizacija ireverzibilanpostupak. 8. Da li je bolje da žena izvrši sterilizaciju ili muškarac vazektomiju? Svaki par treba odlučiti za sebe koja je metoda najbolja za njih. Obje metode su veoma efikasne, bezbedne i permanentne za parove koji znaju da ne žele više dece. Idealno bi bilo da parovi razmotre obje metode. Ako su obje metode prihvatljive paru onda je vazektomija preferirana metoda je jer jednostavnija, sigurnija i jeftinija od postupka sterilizacije. 9. Da li postupak sterilizacije boli? Da, osjeća se mala bol. Žene dobijaju lokalnu anesteziju da bi se zaustavila bol, i osim u posebnim slučajevima, da ostanu budne. Žena može osetiti da operater pomjera matericu i jajovode. Ovo može biti neugodan osjećaj. Ako je dostupan stručan anesteziolog i odgovarajuća oprema, opšta anestezija može biti odabrana za žene koje se plaše bola. Žena može osjećati bol i slabost nekoliko dana, pa čak i nekoliko nedelja nakog hirurškog postupka, ali će ubrzo povratiti snagu. Pitanja i odgovori o sterilizaciji žene181

202 10. Kako zdravstveni radnici mogu pomoći ženi u donošenju odluke o sterilizaciji? Potrebno je da pružite jasne i detaljneinformacije o sterilizaciji žene i drugim metodama planiranja porođajice, i pomognete ženi da dobro razmisli prilikom donošenja odluke. Razgovarajte sa ženom o njenom stavu u vezi sa dobijanjem dece i okončanja njene plodnosti. Na primer, treba pomoći ženi da razmisli kako bi se osjećala u slučaju značajnih promena u životu kao što je promena partnera ili smrt djeteta. Pogledajte 6 tačaka informisanog pristanka,kako biste bili sigurni da žena razumije postupak sterilizacije (videti str. 173). 11. Da li sterilizacija povećava rizik od ektopične trudnoće? Ne. Naprotiv, sterilizacija uveliko smanjuje rizik od ektopične trudnoće. Ektopična trudnoća je veoma retka među ženama koje su se podvrgnule postupku sterilizacije. Postotak ektopične trudnoće među ženama nakon sterilizacije iznosi 6 na žena, na godišnjem nivou. Postotak ektopičnih trudnoća među ženama u Sjedinjenim Američkim Državama koje ne koriste kontracepcijske metode je 65 na žena, na godišnjem nivou. U retkim slučajevima kad sterilizacija ne uspe i žena ostane trudna, kod 33 od 100 slučajeva (1 od svakih 3) takva trudnoća je ektopična. Dakle, većina trudnoća koje nastupe nakon neuspele sterilizaciije nisu ektopične. Ipak, ektopične trudnoće mogu biti opasne po život, tako da zdravstveni radnik treba imati na umu da je ektopična trudnoća moguća ako sterilizacija bude neuspešna. 12. Gdje se može izvesti postupak sterilizacije? Ako ne postoje poznata medicinska stanja koja zahtevaju posebne mjere: Mini-laparotomija se može izvesti u porođajilištima i zdravstvenim ustanovama na primarnom nivou gdje se može izvesti hirurški postupak. Ovo uključuje stalne i prelazne ustanove koje mogu uputiti ženu na viši nivo zdravstvene zaštite u hitnim slučajevima. Laparoskopija zahtijeva bolje opremljen centar, gdje se postupak provodi redovno i gdje je dostupan anesteziolog. 13. Šta su transcervikalne metode sterilizacije? Transcervikalne metode uključuju nove načine pristupanja jajovodima, kroz vaginu i matericu. Essure, mikrospiralni uložak je već dostupan u nekim državama. Essure je instrument nalik na oprugu, kog stručni kliničar uvodikroz vaginu i matericu u svaki od jajovoda, korišćenjem instrumenta za posmatranje (histeroskop). Tokom 3 meseca nakon postupka, ožiljno tkivo urasta u uložak. Ožiljno tkivo permanentno začepi jajovode tako da sperma ne može prodretki da oplodi jajnu ćeliju. Malo je verovatno da će Essureu skorije vreme biti uveden u slabije razvijene sredine zbog visokih troškova i kompleksnosti histeroskopije. 182Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

203 POGLAVLJE12 Vazektomija Ključni faktori za zdravstvene radnike i korisnike Permanentnost. Cilj je pružanjedoživotne, permanentne i veoma efikasne zaštite od trudnoće. Reverzni postupak obično nije moguć. Podrazumijeva bezbednu, jednostavnu hiruršku proceduru. Potrebno je 3 meseca da počne djelovati.muškarac ili par moraju koristiti kondome ili druge kontraceptivne metode u trajanju od 3 meseca od vazektomije. Ne utiče na seksualni učinak muškarca. Šta je vazektomija? Permanentna kotracepcija za muškarce koji ne žele više dece. Putem punkture ili malog reza na skrotumu, provajder locira svaku od 2 cjevčice koje prenose spermu u penis (vas deferens), te ih prereže ili blokira pravljenjem rezauzpodvezivanje, ili aplikacijom toplote ili elektriciteta ( kauterizacija ) Takođe je poznata kao sterilizacija muškarca i hirurška kontracepcija za muškarce. Djeluje tako što blokira semevode (vas deferens), sprečavajući pojavu sperme u semenoj tečnosti. Semena tečnost se ejakulira, ali ne može dovesti do trudnoće. Koliko je efikasna? Jedna od najefikasnijih metoda,ali i dalje postoji mali rizik od neuspeha: U slučaju kada muškarac nije u mogućnosti da analizira semenu tečnost nakon 3 meseca od izvođenja postupka, kako bi utvrdio da li sadrži spermu, udeo trudnoće iznosi oko 2 3 žene na 100 žena u toku prve godine od podvrgavanja vazektomiji. Ovo znači da 97 do 98 od svakih 100 žena, čiji su se partneri podvrgnuli vazektomiji, neće ostati trudne. Kad je muškarac u mogućnosti da izvrši analizu semene tečnosti nakon vazektomije, dešava se manje od 1 trudnoće u uzorku od 100 žena tokom prve godine od podvrgavanja postupku vazektomije (2 od 1,000 žena). Ovo znači da 998 od 1,000 žena čiji su se partneri podvrgnuli vazektomiji neće ostati trudne. Više efikasno Manje efikasno Vazektomija183

204 Vazektomija nije potpuno efikasna tokom 3 meseca nakon postupka. Neke trudnoće nastanu tokom prve godine jer parovi ne koriste kondome ili druge efikasne metode na konzistentan i pravilan način u prva 3 meseca, pre nego što vazektomija postane potpuno efikasna. Ostaje mali rizik od trudnoće nakon prve godine od podvrgavanja vazektomiji i ostaje dok partner ne dostigne menopauzu. Nakon 3 ili više godina korišćenja:oko 4 trudnoće na 100 žena. Ako žena, partnermuškarca, koji se podvrgnuo vazektomiji, ostane trudna to se može desiti zato što: Par nije uvek koristio drugu metodu tokom prva 3 meseca od postupka. Je napravljena greška u toku procedure. Presečeni semenovodi su ponovo srasli. Plodnost se ne vraća jer vazektomija generalno ne može biti zaustavljena niti se može obrnuti. Cilj postupka jeste da se pruži permanentno rešenje. Reverzni hirurški postupak je težak, skup, i nije dostupan u većini područja. Čak i kad se izvede reverzni hirurški postupak, to obično ne vodi do trudnoće (videti Pitanje 7, str. 196). Zaštita od polno prenosivih infekcija (PPI):Ne Zašto muškarci tvrde da im odgovara vazektomija Bezbedna, permanentna i prikladna metoda. Ima manje neželjenih efekata i komplikacija u poređenju sa mnogim metodama za žene. Muškarac preuzima odgovornost za kontracepciju skida teret sa žene. Povećano uživanje i učestalost seksualnih odnosa. 184Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

205 Neželjeni efekti,zdravstveni prednosti,zdravstveni rizicii komplikacije Neželjeni efekti, poznate zdravstveni prednosti i rizici Ne. Komplikacije(videti takođe Upravljanje problemima,str.194) Nije česta do retka pojava: Značajni bol u skrotumu ili testisima koja može da traje mesecima ili godinama (videti Pitanje 2, str. 195). Nije česta do veoma retka pojava: Infekcija na mestu reza ili unutar reza (nije česta pojava kod korišćenja konvencionalnih tehnika incizije; veoma retka pojava kod korišćenja tehnike bez skalpela, videti Tehnike korišćene pri vazektomiji, str. 190). Retko: 12 Potkožno krvarenje koje može izazvati oteknuće ili krvne podlive (hematome). Ispravljanje zabluda(videti takođe Pitanja i odgovori,str.195) Vazektomija: Ne uključuje odstranjivanje testisa. Vazektomija podrazumijeva blokiranje semevoda koji prenose spermu iz testisa. Testisi ostaju netaknuti. Ne smanjuje seksualni nagon. Ne utiče na seksualnu funkciju. Erekcija muškarca je jednaka, traje jednako dugo i muškarac ejakulira jednako kao i pre postupka. Ne dovodi do toga da se muškarac ugoji, oslabi, da bude manje muževan ili manje produktivan. Ne izaziva oboljenja kasnije tokom života. Ne sprečava prenos polno prenosivih infekcija, uključujući HIV. Vazektomija185

206 Ko se može podvrgnuti vazektomiji Bezbedno za sve muškarce Uz adekvatno savetovanje i davanje informisanog pristanka, svaki muškarac se može bezbedno podvrgnuti vazektomiji, uključujući muškarce koji: Nemaju dece ili imaju mali broj dece Nisu oženjeni Nemaju odobrenje supruge Mlađi muškarci Imaju bolest srpastih ćelija Imaju visok rizik od HIV infekcije ili drugih PPI Koji su inficirani HIV-om, bez obzira da li su na antiretroviralnoj terapiji (videti Vazektomija za muškarce sa HIV-om, str.188). U nekim od ovih situacija, od izuzetnog značaja je pažljivo savetovanje, kakobi se osiguralo da se muškarac ne pokaje zbog donešene odluke. (videti Sterilizacija žene, Zato što je sterilizacija trajna, str. 174). Muškarci se mogu podvrgnuti vazektomiji: Bez testiranja krvi ili rutinskih laboratorijskih pretraga Bez proveravanja krvnog pritiska Bez hemoglobinskog testa Bez proveravanja holesterola ili funkcije jetre Čak i kada se semena tečnost ne može kasnijeanalizirati pod mikroskopom kakobi se utvrdilo da li i dalje sadrži spermu. 186Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

207 Medicinski kriterijumi za podvrgavanje Vazektomiji Svi muškarci se mogu podvrgnuti vazektomiji. Niti jedno medicinsko stanje ne sprečava muškaraca da se podvrgne vazektomiji. Ova kontrolna lista služi da se klijentu postave pitanja o poznatim medicinskim stanjima koja mogu ograničiti kada, gdje, i na koji način sprovesti postupak vazektomije. Postavite klijentu dole navedena pitanja. Ako odgovori ne na sva pitanja, onda se vazektomija može izvesti u rutinskom okruženju, bez odgađanja. Ako odgovori da na jedno od pitanja, pratite instrukcije, koje preporučuju oprez, odgađanje ili specijalni tretman. U dole navedenoj listi: Oprez znači da se postupak može izvesti u rutinskom okruženju ali sa posebnom pripremom i predostrožnostima, u zavisnosti od stanja. Odgađanje znači odgađanja vazektomije. Ova stanja se trebaju lečiti i riješiti pre nego što se izvede vazektomija. Dajte klijentu da koristi neku drugu metodu pre nego što se izvede postupak. Specijalni tretman znači da posebne mjere trebaju biti preduzete da bi izveo postupak u ustanovi sa iskusnim hirurgom i osobljem, sa opremom za pružanje opšte anestezije i ostalom medicinskom podrškom. Za ova stanja, potrebna je sposobnost odlučivanja o najprimerenijoj proceduri i tipu anestezije. Dajte klijentu da koristi rezervnu metodu* dok se postupak ne bude mogao provesti. 1. Da li imate problema sa genitalijama, kao što su infekcije, povrede ili promene na penisu ili skrotumu? Ako da, koji problemi su u pitanju NE DAAko muškarac ima neko od navedenih stanja,oprez: Prethodnepovrede skrotuma Otok skrotuma zbog nateknuća vena ili membrane semene vrpce ili testisa (velike varikokele ili hidrocele) Nespušteni testis - samo jedna strana. (vazektomija se izvodi samo na normalnoj strani. Potom, ako je i dalje prisutna sperma u semenoj tečnosti i nakon 3 meseca, mora se uraditi i druga strana). (Nastavak na sledećoj strani) * Rezervne metode uključuju apstinenciju, muške i ženske kondome, spermicide i metodu prekinutog snošaja. Objasnite muškarcu da su spermicidi i prekinuti snošaj najmanje efikasne kontracepcijske metode. Ako je moguće, dati mu kondome Ko se može podvgnuti vazektomiji187

208 Medicinski kriterijumi za podvrgavanje vazektomiji(nastavak) Ako muškarac ima neko od navedenih stanja,odgoditivazektomiju: Aktivnu polno prenosivu infekciju Otečen, preosetljiv (upaljen) vrh penisa, semenovoda (epididimis), ili testisa Infekciju kože skrotuma ili tkiva unutar skrotuma Ako muškarac ima neko od navedenih stanja,primijeniti specijalni tretman: Ingvinalna hernija. (Ako je moguće, izvršiti vazektomiju u isto vreme kadai operaciju hernije. Ako to nije moguće, potrebno je prvo operisati herniju.) Nespušteni testis obje strane 2. Da li imate neka druga stanja ili infekcije?ako da,koja? NE DAAko muškarac ima neko od navedenih stanja, oprez : Dijabetes Depresija Ako je mlad Lupus za pozitivnim (ili neutvrđenim) antifosfolipidnim antitijelima ili je trenutno na terapiji imunosupresivima Ako muškarac ima neko od navedenih stanja,odgoditivazektomiju: Sistemska infekcija ili gastroenteritis Filarijaza ili elefantijaza Ako muškarac ima neko od navedenih stanja,primijeniti specijalni tretman: AIDS (videti Vazektomija za HIV pozitivne muškarce, u nastavku) Krv se ne zgrušava (poremećaji koagulacije) Lupus sa težim oblikom trombocitopenije Vazektomija za HIV pozitivne muškarce Muškarci koji su HIV pozitivni, imaju AIDS ili su na antiretroviralnoj (AVR) terapiji se mogu bezbedno podvrgnuti vazektomiji. Potrebno je preduzeti posebne mjere da bi se izvršio postupak vazektomije na muškarcu sa AIDS-om. Vazektomija ne sprečava prenošenje HIV-a. Uverite ove muškarce da koriste kondome dodatno uz vazektomiju. Ako se koriste na konzistentan i pravilan način, kondomi mogu pomoći u prevenciji transmisijehiv-a i drugih PPB. Niko ne treba biti prisiljen ili izložen pritisku da se podvrge vazektomiji, a to uključuje i muškarce sa HIV-om. 188Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

209 Obezbeđivanje vazektomije Kada obaviti postupak U bilo kojem trenutku po zahtevu muškarca (ako nema razloga za odgađanje). Obezbjeđivanjeinformisanog izbora VAŽNO:Savetnikkoji će saslušati brige muškarca, odgovoriti na pitanja i pružiti jasne i praktične informacije o postupku naročito o permanentnom karakterumetode će pomoći muškarcu da napravi informisan izbor i omogućiti da bude uspešan i zadovoljan korisnik, bez naknadnog kajanja (videti Sterilizacija žene, Zato što je sterilizacija permanentna, str. 174). Uključivanje njegovog partnera u savetovanje može biti od pomoći, ali nije neophodno tačaka informisanog pristanka Savetovanje treba obuhvatiti svih 6 tačaka informisanog pristanka. U određenim programima, klijent i savetnik potpisuju obrazac o informisanom pristanku. Da bi dao informisani pristanak za vazektomiju, klijent mora razumjeti sledeće tačke: 1. Metode privremene kontracepcijesu takođe dostupneklijentu. 2. Dobrovoljna vazektomija je hirurški postupak. 3. Postoje određeni rizici procedure kao i prednosti. (Rizici i prednosti trebaju biti objašnjene na način koji je razumljiv klijentu.) 4. Ako je uspešna, procedura će sprečiti da klijent ikad više dobije još dece. 5. Procedura se smatra permanentnom i verovatno nije reverzibilna. 6. Klijent može odlučiti da odustane od postupka u bilo kojem trenutku pre nego što se postupak izvede (bez da izgubi pravo na medicinsku, zdravstvenu njegu ili druge usluge ili prednosti). Obezbeđivanje vazektomije 189

210 Tehnike izvođenja postupka vazektomije Pristup semevodu:vazektomija bez korišćenja skalpela Vazektomija bez korišćenja skalpela je preporučena tehnika za pristup svakoj od 2 cjevi u skrotumu (semevodi) koji prenose spermu do penisa. Ovo je postalastandardna tehnika širom svijeta. Razlike u odnosu na konvencionalne procedure koje koriste inciziju: Potreban je jedan mali ubod umesto 1 ili 2 reza na skrotumu. Nisu potrebni šavovi da bi spojili kožu. Specijalna tehnika anestezije zahtijeva samo jedan ubod iglom umesto 2 ili više. Prednosti: Manje boli i hematoma uz brži oporavak. Rjeđe infekcije i smanjeno nakupljanjekrvi u tkivu (hematomi). Ukupno vreme za izvođenje vazektomije je smanjeno kada obučeni lekar koristi pristup bez korišćenja skalpela. Procedure bez skalpela kao i konvencionalne procedure subrze, bezbedne i efikasne. Blokiranjesemevoda Za većinu vezektomija koristi se ligatura i ekscizija. Ovo obuhvata rezanje i uklanjanje malog dijela svakog od semevoda a zatim i podvezivanje oba kraja semevoda. Ova procedura ima nizak postotak neuspeha. Aplikacija toplote ili elektriciteta na završetke svakogsemevoda(kauterizacija) ima čak manji postotak neuspeha nego ligatura i ekscizija. Šanse da vazektomija ne uspije će se dodatno umanjiti umetanjem prerezanogzavršetka semevoda, nakon podvezivanja ili kauterizacije, u tanki dio tkiva koji okružuje semevod (interpozicija tkiva). Ako su dostupniodgovarajuća obukai oprema, preporučuje se primena kauterizacijei/ili interpozicije tkiva. Blokiranje semevoda štipaljkamanije preporučivo zbog većeg postotka trudnoće. 190Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

211 Izvođenje postupka vazektomije Opis postupka Muškarac koji se odluči na vazektomiju treba da zna šta će se dešavati tokom postupka. Sledeći opis može pomoći u objašnjavanjuprocedure. Uspešno izvođenje vazektomije zahteva odgovarajuću obukui praksu pod direktnom supervizijom. U skladu s tim, ovaj opis predstavljasažetak, a ne detaljne instrukcije. 1. Koristiti adekvatne procedure prevencije infekcije u svakom trenutku (videti Prevencija infekcije na klinici, str. 312). 2. Muškarac će primiti injekciju sa lokalnim anestetikom u skrotum kako bi se sprečio bol, a ostaće budan tokom čitave procedure. 3. Palpirati kožu skrotuma kako bi pronašao svaki od semevoda 2 cjevčice u skrotumu koje prenose spermu. 4. Napraviti ubodili incizijuna koži: Kod korišćenja tehnike vazektomije bez skalpela, obuhvate se semevodi specijalno dizajniranim forcepsom i napravitimali ubod na koži po srednjoj liniji skrotuma specijalnim i oštrim hirurškim instrumentom. Kod korišćenja konvencionalne procedure, naprave se 1 ili 2 mala rezana koži skalpelom Izvući malu petlju svakog semevoda kroz mesto punkcije ili reza. Većina lejara potom reže svaki semevod i podvezuje svaki kraj koncem. Neki kliničari zatvaraju semevode primenom toplote ili elektriciteta. Takođe, mogu umetnuti jedan kraj semevoda u tanki sloj tkiva koji okružuje semevod (videti Tehnike izvođenja postupka vazektomije, prethodna strana). 6. Mesto ubodase prekriva flasterom, odnosno mesto reza se zatvara šavovima. 7. Muškarac će dobitiinstrukcije o tome šta da uradi nakon što napusti kliniku ili bolnicu (videti Opis brige o sebi nakonvazektomije, str. 192). Muškarac može osjećati slabost kratko nakon procedure. Treba mu prvo pomoći da ustane a potom treba da odmora 15 do 30 minuta. Obično može napustiti ustanovu nakon jednog sata. Obezbeđivanje vazektomije 191

212 Podrška korisniku Opis negenakonvazektomije Prezahvata muškarac treba Nositi čistu, komotnu odjeću do zdravstvene ustanove. Nakon zahvatamuškarac treba Kako riješiti najčešće probleme Planiranje kontrole O dmarati 2 dana, ako je moguće. A ko je moguće, stavljati hladne obloge na skrotum prva 4 sata, štomože umanjiti bol i krvarenje. Osjećaće nelagodu, a pojaviće se i otok i hematomi. Ovi simptomi bi se trebali povući u roku od 2 do 3 dana. N ositi čvršćedonje rublje tokom 2 ili 3 dana kako bi se potpomogao oporavak skrotuma. Ovo će smanjiti otok, krvarenje i bol. O državati mesto punkcije/ rez čistim i suhim tokom 2 do 3 dana. Može koristiti peškir da obriše tijelo, ali treba izbegavati potapanje u vodi. N e treba imati seksualne odnose najmanje 2 do 3 dana. K oristiti kondome ili druge efikasne metode planiranja porođajice u toku 3 meseca nakon zahvata. (Prethodno preporučenaalternativa, da se sačeka do 20 ejakulacija, se pokazala manje pouzdanom od čekanja u trajanju od3 meseca i ova alternativa nije više preporučljiva). Neugodni osjećaj u skrotumu najčešće traje 2 do 3 dana. Predložite ibuprofen ( mg), paracetamol ( mg) ili neki drugi analgetik. Muškarac ne bi trebao uzimati aspirin, koji usporavazgrušavanje krvi. Zamolite muškarcada dodje na kontrolu nakon 3 meseca radi analize semene tečnosti, ako je moguće (videti Pitanje 4, str. 196). Niti jednom muškarcuse ne ne bi trebalauskratiti vazektomija, zato što bi kontrola mogla bila otežana ili nemoguća. 192Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

213 Možete ponovo doći u bilo kojem trenutku : Razlozi za ponovni dolazak Uverite svakog klijenta da može ponovo doći u bilo kojem trenutku naprimer, ako ima problema ili pitanja, ili njegov partnerica smatra da bi mogla biti trudna. (Manji brojvazektomija ne bude uspešan i partnerica ostane trudna.) Takođe: Ako muškarac krvari, oseti bol, primeti gnoj, oseti vrućinu, primeti nateknuće ili crvenilo u genitalnom području koje se pogoršava ili se ne smanjuje. Opšti zdravstveni savet: Svako ko iznenada oseti da nešto nije u redu sa njegovim zdravljem treba odmah potražiti medicinsku pomoć od medicinske sestre ili doktora. Metoda kontracepcije koju muškarac koristi verovatno nije uzrok takvog stanja, ali treba informisati medicinsku sestru ili doktora o metodi koju koristi. 12 Obezbeđivanje vazektomije 193

214 Podrška korisniku Upravljanje problemima Problemi prijavljeni kao komplikacije Problemi utiču na to da li će muškarac biti zadovoljan vazektomijom, što zahteva pažnju zdravstvenog radnika. Ako klijent prijavi komplikacije povezane sa vazektomijom, saslušajte njegove brige i ako je primereno, lečite. Krvarenje ili krvni ugrušci nakon procedure Razuverite ga da manje krvarenje i manji neinficirani krvni ugrušci obično nestaju bez lečenja u toku nekoliko nedelja. Veći krvni ugrušci možda će morati biti drenirani hirurškim putem. Inficirani krvni ugrušci zahtijevaju primenu antibiotika i hospitalizaciju. Infekcija na mestu punkcijeili reza(crvenilo,osjećaj vrućine,bol,gnoj) Očistitie inficirano područje sapunom i vodom ili antiseptikom. Dajte oralne antibiotike za 7 do 10 dana. Objasnite klijentu da dodje ponovo nakon antibiotske terapije, ako se infekcija nije povukla. Apsces(potkožni džep ispunjengnojem izazvan infekcijom) Očistiti područje antiseptikom. Otvoriti (incizija) rane i izvršiti drenažu apscesa. Obraditi ranu. Dati oralne antibiotike za 7 do 10 dana. Objasniti klijentu da dodje ponovo nakon antibiotske terapije, ako bude imao osjećaj vrućine, primeti crvenilo, bol ili curenje rane. Bol koja traje mesecima atletski pojas. Savetovati podizanje skrotuma, nošenje udobnog, čvrstog donjeg rublja ili Predložiti kupke u toploj vodi. Predložite aspirin ( mg), ibuprofen ( mg), paracetamol ( mg), ili druge analgetike. Dati antibiotike ako postoji sumnja na infekciju. Ako se bol nastavi i ne može biti tolerisana, uputiti pacijentana dodatnu njegu (videti Pitanje 2, sledeća stranica). 194Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

215 Pitanja i odgovorio vazektomiji 1. Da li će muškarac izgubiti seksualne sposobnosti? Da li će to učiniti muškarca slabim ili će se udebljati? Ne. Nakon vazektomije, muškarac će izgledati i osjećati se isto kao i pre. Može imati seksualne odnose kao i pre. Njegove erekcije će bitiiste i trajaće jednako dugo kao i pre, a ejakulacija semene tečnostiće biti ista. Može raditi isto kako i pre, i neće se udebljati zbog vazektomije. 2. Da li će se pojaviti dugoročna bol zbog vazektomije? Neki muškarci su prijavili da su imali hroničan bol ili nelagodan osjećaj u skrotumu ili testisima tokom 1 do 5 godina ili više nakon vazektomije. U većimstudijama, koje su uključivalenekoliko hiljada muškaraca, manje od 1% je prijavilo bol u skrotumu ili testisima koji se morao riješitihirurškim putem. U manjim studijama, koje su uključivale oko 200 muškaraca, do 6% muškaraca je prijavilo značajnu bol u skrotumu ili testisima u trajanju dužem od 3 godine nakonvazektomije.u grupi muškaraca, koji se nisu podvrgnuli vazektomiji, 2% je prijavilo sličnan bol. Mali broj muškaraca sa jačim bolovima kažu da su se pokajalizbog izvršenevazektomije. Uzrok bola je nepoznat. Može biti rezultat pritiska nastalognakupljanjem sperme koja je iscurila kroz nepravilnozatvoren ili podvezan semevod ili rezultat oštećenja nerava. Lečenje uključuje podizanje skrotuma i uzimanje analgetika.anestetik se može ubrizgati u semenu vrpcuda bi utrnuli nervi koji vode to testisa. Neki zdravstveni radnici navode da hirurški zahvatuklanjanja bolnog područja ili reverzni postupak oslabađa od bola. Značajan, dugotrajanbol, nakon vazektomije je retkost, ali svi muškarci koji razmatraju vazektomiju bi trebali biti obaviješteni o riziku Da li muškarac treba da koristi drugu kontraceptivnumetodu nakon vazektomije? Da, tokom prva 3 meseca. Ako je njegova partnerica koristila neku metodu kontracepcije može nastaviti sa korišćenjem tokom ovog perioda. Glavni uzrok trudnoće među parovima koji se oslanjajuna vazektomiju jeste nekorišćenje druge metodetokom prva tri meseca. Pitanja i odgovori o vazektomiji 195

216 4. Da li je moguće proveriti da li jevazektomija uspela? Da. Pod mikroskopom se može ispitati primerak semene tečnostikako bi proverilo da li sadrži spermatozoide. Ako se ne primeti kretanje (pokretljivost) spermatozoida, vazektomija je uspela. Provera semene tečnosti je preporučljiva u bilo kojem trenutku nakon 3 meseca od procedure, ali nije neophodna. Ako postoji manje od jednog nepokretnog spermatozoida u 10vidnih polja (manje od spermatozoida po mililitru) u svježem uzorku, onda se muškarac može osloniti na vazektomiju i prestati sa korišćenjem rezervne kontracepcijske metode. Ako njegova semena tečnost sadrži više pokretnih spermatozoida, muškarac treba nastaviti sa korišćenjem rezervne metode i dolaziti na kontrolu jednom mesečnona kliniku da uradi analizu semene tečnosti. Ako tečnost i dalje bude sadržavalapokretne spermatozoide,postoji mogućnost da će se vazektomija morati ponoviti. 5. Šta ako partnerica muškarca ostane u drugom stanju? Svaki muškarac koji se podvrgne vazektomiji treba da zna da vazektomija nekad može biti neuspešna i da kao rezultat toga partnerica može ostati u drugom stanju. On ne treba sumnjati u partnericu, ako ostane u drugom stanju. Ako partnerka ostane trudna tokom prva 3 meseca nakon vazektomije, podsjetiti muškaraca da su trebali koristiti neku drugu, dodatnu kontraceptivnu metodu tokom prva tri meseca. Ako je moguće, ponuditi analizu semene tečnosti i ako se pronađu spermatozoidi treba ponuditi ponavljanje vazektomije. 6. Da li će vazektomija prestati da funkcioniše nakon određenog vremena? Generalno, ne. Vazektomija je ciljano permanentna metoda. U retkim slučajevima, semenovodi koji prenose spermu ponovo srastu zajedno i muškarac će morati ponoviti vazektomiju. 7. Da li muškarac može uraditi reverzni postupakako odluči da želi još dece? Generalno, ne. Vazektomija je ciljano permanentna metoda. Osobe koje žele više dece trebaju odabrati neku drugu metodu planiranja porođajice. Reverzni hirurški postupak je moguć samo kod nekih muškaraca a postupak često ne vodi do trudnoće. Procedura je česta i skupa i teško je pronaći lekara koji može izvesti takav hirurški postupak. Dakle, vazektomija se treba smatrati ireverzibilnim zahvatom. 196Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

217 ? 8. Da li je bolje da se muškarac podvrgne vazektomiji ili žena sterilizaciji? Svaki par moze odlučiti za sebe koja je metoda najbolja za njih. Obje metode su veoma efikasne, bezbedne, permanentne za parove koji znaju da ne žele više dece. Idealno, par treba razmotriti obje metode. Ako su obje prihvatljive za par, vazektomija je preferirana metoda zato što je jednostavnija, bezbednija, lakša i jeftinija nego sterilizacija žene. 9. Kako zdravstveni radnici mogu pomoći muškarcu da odluči o vazektomiji? Pružite jasne, detaljneinformacije o vazektomiji i drugim metodama planiranja porođajice i pomozite muškarcu da u potpunosti sagleda svoju odluku. Detaljnoprodiskutovati o njegovim osjećanjima u vezi sa dobijanjem dece i okončanju polodnosti. Na primer, može se pomoći muškarcu da razmisli kako bi se osjećao u vezi nekihpromena u životu kao što su promena partnerice ili smrt djeteta. Videti 6 tačaka informisanog pristanka kako bistebilisigurni da muškarac razumije postupak vazektomije (videti str. 189). 10. Da li vazektomija treba biti ponuđena samo muškarcima koji su dostigli određene godine starosti ili imaju određeni broj dece? Ne. Nema opravdanja da se uskrati vazektomija muškarcu samo zbog njegovih godina starosti, broja žive dece ili bračnog statusa. Zdravstveni radnici ne smiju nametati rigidna pravila o godinama starosti, broju dece, starosti poslednjeg djeteta ili bračnog statusa. Svaki muškarac treba imati mogućnost da odluči da li želi još dece i da li će se podvrgnuti vazektomiji. Pitanja i odgovori o vazektomiji 197

218 11. Da li vazektomija uvećava rizik od karcinomaili srčanog oboljenja kod muškarca? Ne. Dokazi iz velikih, dobro dizajniranih studija pokazuju da vazektomija ne povećava rizik od karcinomatestisa,karcinoma prostate ili srčanih oboljenja. 12. Da li muškarac koji se podvrgnuo vazektomiji može prenijeti, ili se zaraziti polno prenosivim bolestima (PPB) uključujući HIV? Da. Vazektomija ne štiti od PPB, uključujući HIV. Svi muškarci koji imaju rizik od PPB, uključujući HIV, bez obzira da li su se podvrgnuli vazektomiji ili ne trebaju koristiti kondome da se zaštite sebe i svoje partnerice od infekcije. 13. Gdje se može izvesti postupak vazektomije? Ako ne postoje medicinska stanja koja zahtijevaju posebne mjere, vazektomija se može izvesti u skoro svakoj zdravstvenoj ustanovi, uključujući ustanove na višim nivoima zdravstvene zaštite, klinike planiranja porođajice, i privatne lekarske ordinacije. Tamo gdje nisu dostupne ostale usluge vazektomije, mobilni timovi mogu izvesti postupak vazektomije i bilo koje naknadne preglede u zdravstvenim ustanovama na primarnom nivou zdravstvene zaštite i posebno opremljenim vozilima, sve dok su dostupni odgovarajući lekovi, pribor, instrumenti i oprema. 198Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

219 Muški kondomi POGLAVLJE13 Ovo poglavlje opisuje muške kondome od lateksa. Ženski kondomi, koji su obično od plastike i koji se postavljaju u vaginu žene, su dostupni u nekim područjima(videtiženski kondomi,str.211,i Poređenje kondoma,str.360). Ključni faktori za zdravstvene radnike i korisnike Muški kondomi pomažu u zaštiti od polno prenosivih infekcija, uključujući HIV. Kondomi su jedina kontracepcijska metoda koja pruža uporedu zaštitu od trudnoće i polno prenosivih infekcija. Zahtijevaju pravilnu upotrebu prilikom svakog seksualnog odnosa, za postizanje najvećeefikasnosti. Potrebna je saradnja muškog i ženskog partnera. Razgovor o kondomima pre seksualnog odnosa može povećati šanse da će biti korišćeni. Može umanjiti osećaj zadovoljstva za neke muškarce.razgovor među partnerima nekad može pomoći u prevazilaženju prepreke. Šta su muški kondomi? raznim brendovima. Omoti ili navlake koje prekrivaju penis u stanju erekcije. Takođe poznati pod nazivima prezervativ, gumica, kabanica ; prodaju se pod Većina je napravljena od tanke lateks gume. Funkcioniše tako što kreira barijeru koja sprečava prodor sperme u vaginu, a time i nastanak trudnoće. Takođe,sprečavaju prenošenje infekcijeiz semene tečnosti, sapenisa ili u vaginena drugog partnera. Muški kondomi199muški

220 Koliko je efikasna? Efikasnost zavisi od korisnika:rizik od trudnoće ili polno prenosivih infekcija (SPI) je najveći kad se kondomi ne koriste pri svakom seksualnom odnosu. Veoma malo trudnoća ili infekcija nastaje zbog pogrešne upotrebe, spadanja ili pucanja. Zaštita od trudnoće: Prilikom uobičajene upotrebe, pojavljuje se oko 15 trudnoćana 100 žena čiji partneri koriste muške kondome tokom prve godine. Ovo znači da 85 od 100 žena čiji partneri koriste muške kondome neće ostati u drugom stanju. Kada se koriste ispravno, pri svakom odnosu, pojavljuju se oko 2 trudnoće na 100 žena čiji partneri koriste muške kondome tokom prve godine. Povratak plodnosti nakon prestanka korišćenja kondoma:bez odgode Zaštita od HIV i drugih SPI: Muški kondomi značajno smanjuju rizik od HIV infekcije kada se koriste ispravno, pri svakom odnosu. Kada se koriste na konzistentan i pravilan način, kondomimogu sprečiti 80% do 95% slučajeva transmisije HIV-ado kojih bi došlo bez upotrebe kondoma (videti Pitanje 2, str. 208). Više efikasna Manje efikasna Kondomi smanjuju rizik infekcije od mnogih SPI kada se koriste na konzistentan i pravilan način. Najbolje štite od SPI koji se prenose telesnim tečnostima, kao što su HIV, gonoreja i hlamidija. Takođe štite od SPI koji se prenose dodirom, kao što su herpes i humani papilomavirus. Neželjeni efekti, zdravstveni prednosti i zdravstveni rizici Neželjeni efekti Nikakvi Poznatiprednosti Može pomoći u zaštiti od: Rizika od trudnoće, SPI, uključujuči HIV Može pomoći u zaštiti od: Stanja izazvana od SPI: Pelvične upalne bolesti koja se ponavlja i hronične boli u karlici Karcinoma grlića materice. Sterilitet(muškarca i žene). Poznati rizici po zdravlje Veoma retko Značajna alergijska reakcija (kod osoba sa alergijom na lateks). 200Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

221 Zašto neki muškarci i žene tvrde da vole kondome Nemaju neželjenih hormonalnih efekata. Mogu se koristiti kao privremena ili rezervna metoda. Mogu se koristiti bez posete zdravstvenom radniku. Prodaju se na mnogim mestima i generalno ih je lako nabaviti. Štite od trudnoće i SPI, uključujući HIV. Zagovaranje upotrebe kondoma Pojedinim ženama je teško razgovarati o korišćenuju kondoma sa svojim partnerima. Druge imaju poteškoće da ubijede partnere da koriste kondome svaki put kad imaju seksualne odnose. Muškarci daju različite razloge za nekorišćenje kondoma. Neki ne vole na koji način umanjuju osjećaj tokom seksualnog odnosa. Ponekad su razlozi muškarca zasnovani na glasinama ili pogrešnim shvatanjima. Odgovarajuće informacije mogu pomoći ženi da odgovori na prigovore muškarca (videti Ispravljanje zabluda str. 202). Razgovor o korišćenju kondoma može pomoći.žene koje razgovaraju sa svojim parterima o korišćenju kondoma pre stupanja u seksualni odnos povećavaju šanse za korišćenje kondoma. Žene mogu isprobati pristupe za koje smatraju da su najbolji, u zavisnosti od partnera i okolnosti. Neke činjenice koje su bile ubjedljive u određenim situacijama uključuju: Naglašavanjeda je korišćenje kondoma najpre važno za sprečavanje trudnoće pre nego za sprečavanje SPI. Pozivanje na međusobnu brigu na primer: Mnogi ljudi u zajednici imaju HIV infekciju, tako da trebamo biti pažljivi. Zauzimanje čvrstog stava na primer: Ne mogu imati seksualne odnose sa tobom ako ne koristiš kondom. Predlaganje korišćenja ženskog kondoma, ako su dostupni. Neki muškarci preferiraju ove kondome u odnosu na muške. Kod trudnica, treba razgovarati o rizicima koje SPI predstavljaju po zdravlje bebe i naglasiti kako kondomi mogu pomoći u zaštiti bebe. Takođe, žena može predložiti da partner ili par zajedno posete kliniku radi savetovanja o značaju korišćenja kondoma. Muški kondomi201

222 Ispravljanje zabluda(videti takođepitanja i odgovori,str.208) Muški kondomi: Ne doprinose sterilitetu, impotenciji muškarca, niti ga čine slabim. Ne umanjuju seksualni nagon. Ne mogu se izgubiti u tijelu žene. Nemaju rupe kroz koje može prodretki HIV. Nisu povezani sa HIV-om. Ne izazivaju oboljenje žene zato što sprečavaju da telesna tečnost ili sperma prodru u njeno tijelo. Ne izazivaju oboljenje muškarca blokiranjem sperme. Koriste se i od strane vjenčanih parova. Oni nisu samo za korišćenje van bračne zajednice. Ko može koristiti muške kondome? Medicinski kriterijumi za korišćenje Muških kondoma Svi muškarci i žene mogu bezbedno koristiti kondome osim osoba koje: Imaju teške alergijske reakcije na lateks gumu Za više informacija o alergiji na lateks, videti Blaga iritacija unutar ili oko vagine ili penisa ili blage alergijske reakcije na kondome, str.207; Značajne alergijske reakcije na kondome, str. 207; i Pitanje 11, str Primena muških kondoma Kada početi sa primenom U bilo kojem trenutku kad to klijent želi. 202 Planiranje porodice: Globalni priručnik za provajdere zdravstvene njege

223 Način primene VAŽNO:Kad god je to moguće, pokazati klijentu kako da stavi kondom. Koristiti model penisa, ako je dostupan ili drugi predmet, kao što je banana, da biste izvršili demonstraciju. Opišite 5 osnovnih koraka u korišćenju muškog kondoma Osnovni koraci 1. Koristite novi kondom za svaki seksualni čin 2. Pre bilo kakvog fizičkog kontakta, stavite kondom na vrh penisa u erekciji na strani sa koje se odmotava 3. Odmotajte kondom skroz do dna penisa u erekciji 4. Neposredno nakon ejakulacije, držite rub kondoma i izvucite penis dok je u erekciji 5. Odložite bezbedno iskorišćen kondom Bitni detalji Proverite pakovanje kondoma.ne koristite ako je poderano ili oštećeno. Izbegavajte korišćenje kondoma čiji je rok upotrebe istekao to uradite samo ako noviji kondom nije dostupan. Pažljivo otvorite pakovanje. Ne koristite pri tom nokte, zube ili bilo šta drugo što bi moglo oštetiti kondom. Za najveću zaštitu, stavite kondom pre nego što dođe do bilo kakvog genitalnog, oralnog ili analnogkontakta. 13 Kondom bi se trebao lagano odmotati. Forsiranje može dovesti do pucanja tokom korišćenja. Ako se kondom ne odmotava lagano, možda je stavljen naopako, možda je oštećen ili prestar. Bacite ga i koristite novi kondom. Ako je stavljen naopako i drugi nije dostupan okrenite ga i odmotajte na penis. Izvucite penis. Skinite kondom, bez da prospete semenu tečnost. Ako ćete imati ponovo seks ili prelazite sa jednog seksualnog čina na drugi, koristite novi kondom. Zamotajte kondom u pakovanje i stavite ga u smeće ili vanjski toalet. Nemojte stavljati kondom u wc šolju jer može izazvati problem sa protokom vode. Primena muških kondoma203

224 Podrška korisniku Pobrinite se da klijent razumije ispravnu upotrebu Pitajte klijenta koliko kondoma će mu trebati do ponovnog dolaska Objasnite zašto je korišćenje kondoma bitno za svaki seksualni čin Objasnite korišćenje tableta za hitnu kontracepciju (ECP) Razgovarajte o načinu komunikacije o korišćenju kondoma Zamolite klijenta da objasni 5 osnovnih koraka korišćenja kondoma tako što će ga staviti na model ili drugi predmet i onda ga skinuti. Tokom savetovanja, koristite slike koje se nalaze na str. 363, Pravilna upotreba muškog kondoma. Dajte dovoljnan broj kondoma i ako je moguće, lubrikant na bazi vode ili silikona. Lubrikanti na bazi uljase ne smiju koristiti sa kondomima od lateksa. Videti kutiju u nastavku. Objasnite klijentu gdje može kupiti kondome, ako je potrebno. Samo jedan nezaštićen seksualni čin može dovesti do trudnoće, SPI ili oboje. Ako nije korišćen kondom pri jednom odnosu, koristite ga sledeći put. Jedna ili dve greške ne znače da je besmisleno koristiti kondome u budućnosti. Objasnite korišćenje ECP u slučaju greške prilikom upotrebe kondoma uključujući nekorišćenje kondoma u svrhu sprečavanja trudnoće (videti Pilule za hitnu kontracepciju" str.45). Dajte ECP, ako su dostupne. Lubrikanti za kondome od lateksa Razgovarajte o vještinama i tehnikama pregovaranja o korišćenju kondoma sa partnerom (videti Zagovaranje upotrebe kondoma, str.201). Lubrikacija pomaže u sprečavanju pucanja kondoma. Postoje 3 načina da se obezbedi lubrikacija prirodna sekrecija vagine, dodavanje lubrikanta ili korišćenje kondoma sa lubrikantom. Ponekad su dostupni lubrikanti na bazi glicerina ili silikona, koji su bezbedni za korišćenje uz lateks kondome. Čista voda i pljuvačka se takođe mogu koristiti za lubrikaciju. Lubrikanti se trebaju nanositi na vanjski dio kondoma, u vaginu ili u anus. Lubrikanti se ne trebaju stavljati na penis, jer to može dovesti do spadanja kondoma. Kapljica ili dve lubrikanta na unutrašnji dio kondoma pre nego što se odmota može uvećati osjećaj seksualne senzacije za neke. Međutim, previše lubrikanta sa unutrašnje strane može dovesti do spadanja kondoma. Ne koristite proizvode na uljnoj bazi kao lubrikante uz lateks kondome. Oni mogu oštetiti lateks. Materijali koji ne trebaju biti korišćeni uključuju: bilo koje ulje (za kuhanje, baby ulje, kokosovo, mineralno ulje), vazelin, losione, hladne kreme, puter, kokosov puter i margarin. 204Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

225 Šta korisnici kondoma ne bi trebali raditi Određene radnje povećavaju rizik od pucanja kondoma i treba ih izbegavati. Nemojte prvo odmotati kondom pa onda ga pokušati staviti na penis. Nemojte koristiti lubrikante na bazi ulja jer mogu oštetiti lateks. Nemojte koristitikondom ako je boja nejednaka ili se promijenila. Nemojte koristiti kondome ukoliko djeluju krhki, suhi ili veoma ljepljivi. Nemojte ponovo koristiti iskorišćene kondome. Nemojte imati seksualne odnose na suho. Takođe, nemojte koristiti isti kondom za različite penetrativne seksualne činove, kao što je promena od analnog do vaginalnog seksa. Može doći do prenosa bakterija koje mogu izazvati infekciju. Možete ponovo doći u bilo kojem trenutku : Razlozi za ponovni dolazak Uverite svakog klijenta da je dobrodošao da se vrati u bilo kojem trenutku na primer, ako ima problema, pitanja ili želi drugu metodu ili njegova partnerica smatra da bi mogla biti trudna. Takođe ako: Klijent ima poteškoće sa ispravnim korišćenjem kondoma ili svaki put kad ima seksualne odnose. Klijent ima znakove ili simptome značajne alergijske reakcije na kondome od lateksa (videti Značajna alergijska reakcija na kondome, str. 207). Žena je nedavno imala nezaštićen seksualni odnos i želi izbjeći trudnoću. Ona može koristiti ECP (videti Pilule za hitnu kontracepciju, str. 45). Pomoć korisnicima oko kontinuirane upotrebe 1. Pitajte klijente kako im odgovora metoda i da li su zadovoljni. Saznajte da li imaju pitanja ili da li žele o nečemu razgovarati. 2. Naročito pitajte da li su imali problema da pravilno koriste kondome i da li ga koriste svaki put kad imaju seksualne odnose. Pružite klijentu bilo koju informaciju ili pomoć koja im je potrebna (videti Upravljanje problemima, str. 206). 3. Dajte klijentima kondome i ohrabrite ih da se vrate po još kondoma pre nego što im nestanu zalihe. Podsjetite ih gdje mogu nabaviti još kondoma. 4. Pitajte stalnog klijenta o značajnim promenama u životu koje bi mogle uticati na njegove ili njene potrebe naročito planove za dobivanje dece ili SPI/ HIV rizik. Potrebna je naknadna kontrola. Pomoć korisnicima oko kontinuirane upotrebe muških kondoma 205

226 Upravljanje problemima Problemi prilikom upotrebe Mogu, ali ne moraju biti povezani sa upotrebom ove metode. Problemi sa kondomima utiču na zadovoljstvo korisnika, kao i na korišćenje metode, što zahteva pažnju zdravstvenog radnika. Ako klijent prijavi bilo koje probleme, saslušajte njegove brige i pružite savet. Ponudite da pomognete klijentu u odabiru druge metode odmah, ili kad on ili ona to budu željeli ili ako se problemi ne mogu prevazići osim ako su kondomi potrebni za zaštitu od SPI, uključujući HIV. Ako dođe do pucanja kondoma, spada sa penisa ili se ne koristi ECP može pomoći u prevenciji trudnoće u ovakvim slučajevima (videti Pilule za hitnu kontracepciju, str. 45). Ako muškarac primeti pucanje ili spadanje, on bi trebao da obavijesti partnericu tako da ona može iskoristiti ECP ako želi. Malo toga se može učiniti da se smanji rizik od SPI uslijed pucanja kondoma, spadanja ili ako se ne koristi (videti Pitanje 7, str. 209). Ako klijent ima znakove ili simptome SPI nakon nezaštićenog seksualnog odnosa, procijeniti ili uputiti na dalju zdravstvenu njegu. Ako klijent prijavi pucanje ili spadanje: Zamolite klijenta da vam pokaže kako otvara pakovanje kondoma i stavlja kondom na model ili drugi predmet. Ukažite napotencijalne greške. Pitajte da li koristi lubrikante. Pogrešan lubrikant ili premalo lubrikanta može povećati rizik od pucanja (videti Lubrikanti za kondome od lateksa, str. 204). Previše lubrikanta može dovesti do spadanja kondoma. Pitajte u kojem trenutku muškarac vrši povlačenje penisa. Predugo čekanje na povlačenje, kada se erekcija počinje smanjivati, može uvećati šanse za spadanje. Poteškoće prilikom stavljanja kondoma Zamolite klijenta da demosntrira kako stavlja kondom, koristeći model ili drugi predmet. Ukažite na greške. Poteškoće prilikom uvjeravanja partnera da koristi kondome ili nemogućnost da se koristi kondom pri svakom odnosu Savetovati o načinu vođenja razgovora o kondomima sa partnerom (videti Zagovaranje upotrebe kondoma, str. 201) kao i o pogodnostima korišćenja dvojne zaštite (videti Strategija izbora dvojne zaštite, str. 280). Razmotriti kombinovanje kondoma sa: Drugom efikasnom kontracepcijskom metodom za bolju zaštitu od trudnoće. Ako ne postoji rizik od SPI, sa metodom praćenja plodnosti i korišćenje kondoma samo tokom plodnih dana (videti Metode praćenja plodnosti, str. 239). Naročito ako klijent ili partner imaju rizik od SPI, potaknuti kontinuirano korišćenje kondoma dok se rešavaju problemi. Ako niko od partnera nema 206Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

227 infekciju, seksualna veza zasnovana na međusobnom povjerenju pruža zaštitu od SPI bez potrebe za korišćenjem kondoma, ali ne štiti od trudnoće. Blaga iritacija u ili oko vagine ili penisa ili blaga alergijska reakcija na kondome (svrbež, crvenilo, i/ ili oticanje genitalija, prepona, butina tokom ili nakon korišćenja kondoma) Predložite primenu nekog drugog brenda kondoma. Osoba može biti osetljivija na jedan brend kondoma nego na drugi. Predložite stavljanje lubrikanta ili vode na kondom kako bi se umanjilo trenje koje može izazvati iritaciju. Ako simptomi nastave, izvršite pregled ili uputite kao što je to primereno specijalisti za vaginalne infekcije ili SPI. Ako nema prisutnosti infekcije a iritiacijaje uporna ili se vraća, moguće je da klijent ima alergiju na lateks. Ako nema rizika od SPI, uključujući HIV, pomozite klijentu da odabere drugu metodu. Ako klijent ili partner ima rizik od SPI, predložite korišćenje ženskih kondoma ili plastičnih muških kondoma, ako su dostupni. Ako nisu dostupni, podstaknite kontinuirano korišćenje lateks kondoma. Recite klijentu da prestane koristiti lateks kondome ako simptomi postanu značajni (videti Zanačajne alergijske reakcije na kondome, u nastavku). Ako niko od partnera nema infekciju, seksualna veza zasnovana na međusobnom povjerenju pruža zaštitu od SPI, ali ne štiti od trudnoće. Novi problemi koji mogu zahtijevati prelazak na drugu metodu Mogu, ali ne moraju biti povezani sa korišćenom metodom. Parterica koristi mikonazol iliekonazol (za lečenje vaginalnih infekcija) Žena se ne treba osloniti na lateks kondome tokom vaginalne primene mikonazola ili ekonazola. Oni mogu oštetiti lateks (oralna primena neće naštetiti kondomu). Ona bi trebala koristiti ženske kondome ili plastične muške kondome, drugu metodu kontracepcije ili apstinirati od polnih odnosa dok se lečenje ne završi. Značajna alergijska reakcija na kondome(osip na velikom dijelu tijela,vrtoglavica,otežano disanje,ili gubitak svijestitokom ili nakon korišćenja kondoma).videti Znaci i simptomi ozbiljnih zdravstvenih stanja,str.320. Preporučite klijentu da prestane sa korišćenjem kondoma od lateksa. Uputite na lečenje, ako je potrebno. Značajna alergijska reakcija na lateks može dovesti do anafilaktičnog šoka opasnog po život. Pomozite klijentu da odabere drugu metodu. Ako klijent ili partner ne može izbjeći rizik od PPI, predložite korišćenje ženskih kondoma ili plastičnih muških kondoma, ako su dostupni. Ako niko od partnera nema infekciju, seksualna veza zasnovana na međusobnom povjerenju pruža zaštitu od SPI bez korišćenja kondoma, ali ne štiti od trudnoće. Pomoć korisnicima oko kontinuirane upotrebe muških kondoma 207

228 Pitanja i odgovori o muškim kondomima 1. Da li su kondomi efikasni u prevenciji trudnoće? Da, muški kondomi su efikasni, ali samo ako se pravilno koriste prilikom svakog seksualnog čina. Kada se koriste na konzistentan i pravilan način, samo 2 od 100 žena čiji partneri koriste kondome ostanu trudne tokom prve godine od početka upotrebe. Međutim, mnoge osobe ne koriste kondome svaki put kad imaju seksualni odnos ili ih ne koriste na pravilan način. Ovo smanjuje zaštitu od trudnoće. 2. Koliko dobro kondomi štite od HIV infekcije? U prosjeku, kondomi su 80% - 95% efikasni u zaštiti osoba od HIV infekcije kada se pravilno koriste prilikom svakom seksualnog čina. Ovo znači da kondomi spreče 80% do 95% slučajeva transmisije HIV-ado kojih bi inače došlo bez primene kondoma. (Ovo ne znači da će 5% do 20% korisnika kondoma biti inficirano HIV-om). Na primer, ako među 10,000 nezaraženih žena čiji partneri imaju HIV, svaki par ima vaginalni seks samo jednom i ne postoji dodatni rizici od infekcije, u prosjeku: Ako svih 10,000 nije koristilo kondome, oko 10 žena će verovatno bilo zaraženo HIV-om. Ako je svih 10,000 koristilo kondome ispravno, oko 1 do 2 žene će verovatno biti zaražene HIV-om. Šanse da će osoba izložena HIV-u će postati zaražena mogu značajno varirati. Ove šanse zavise od stepena HIV infekcije (raniji i kasni stadijuminose veći rizik od infekcije), da li je osoba izložena drugim SPI (povećana osetljivost), da li je muškarac obrezan (neobrezani muškarci imaju veću verovatnoću da se zaraze HIV-om) i da li je osoba trudna (trudne žene imaju veći rizik od infekcije), između ostalih faktora. U prosjeku, žene imaju dva puta veći rizik od infekcije, ako su izložene HIV-u, nego muškarci. 3. Da li povremeno korišćenje kondoma pruža ikakvu zaštitu od SPI, uključujući HIV? Za najbolju zaštitu, kondom se treba koristiti sa svakim seksualnim činom. Međutim, u nekim slučajevima povremeno korišćenje može pružiti zaštitu. Na primer, ako osoba ima regularnog, vjernog partnera i ima jedan seksualni čin van ove veze, korišćenje kondoma pri tom seksualnom činu može pružiti zaštitu. Za osobe koje su izložene PPI, uključujući HIV, povremeno korišćenje kondoma će pružiti ograničenu zaštitu. 208Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

229 4. Da li korišćenje kondoma smanuje rizik od prenosa SPI tokom analnog seksa? Da. SPI može biti prenešen od jedne do druge osobe tokom bilo kojeg seksualnog čina,pri kojem dolazi do insercije penisa u bilo koji dio tijela druge osobe (pentracija). Neki seksualni činovi nose više rizika nego drugi. Na primer, rizik od HIV infekcije je 5 puta veći kod nezaštićenog analnog seksa nego kod nezaštićenog vaginalnog seksa. Kada se koriste kondomi od lateksa za analni seks, lubrikant na bazi vode ili silikona je veoma značajan za sprečavanje pucanje kondoma. 5. Da su plastični (sintetički) kondomi efikasni u prevenciji SPI uključujući HIV? Da. Plastični kondomi bi trebali da pružaju jednaku zaštitu kao i lateks kondomi, ali nisu detaljno prostudirani. Savezna agencija za hranu i lekove SAD-a preporučuje da se kondomi od plastike koriste za zaštitu od SPI, uključujući HIV, samo ako osoba ne može koristiti kondome od lateksa. Kondomi napravljeni od životinjske kože kao što je jagnjeća koža (takođe poznati kao kondomi od prirodne kože) nisu efikasni u prevenciji SPI, uključujući HIV Da li kondomi često pucaju ili spadaju tokom seksualnog odnosa? Ne. U prosjeku, oko 2% slučajeva primene kondoma dolazi do pucanja ili potpunog spadanja kondoma tokom polnog odnosa, uglavnom zbog nepravilne upotrebe. Kada se pravilno koriste, kondomi retko pucaju. U nekim studijama u kojima je utvrđen visok nivo pucanja kondoma, mali broj korisnika (učesnika u studijama)je doživjela većinu pucanja u cijeloj studiji. Ostale studije ukazuju na to da, dok većina ljudi pravilno koristi kondome, postojeneke osobe koje kostantno pogrešno koriste kondome, što vodi do spadanja ili pucanja. Dakle, važno je naučiti ljude pravilnom otvaranju kondoma, stavljanju i skidanju kondoma (videti Pravilna upotreba muškog kondoma, str. 363) kao i da obrate pažnju na radnje koje povećavaju rizik od pucanja (videti Šta korisnici kondoma ne bi trebali raditi, str. 205). 7. Šta mogu žene i muškarci učiniti da smanje rizik od trudnoće i SPI ako dođe do pucanja ili spadanja kondoma tokom seksa? Ako dođe do spadanja ili pucanja kondoma, uzimanje pilula za hitnu kontracepciju može smanjiti rizik da žena ostane trudna (videti Pilule za hitnu kontracepciju, str. 45). Malo šta može biti učinjeno da se smanji rizik od SPI, osim za HIV. Pranje penisa ne može pomoći. Tuširanje vagine nije efikasno u sprečavanju trudnoće i povećava rizik od prenošenja SPI, uključujući HIV, kao i karlične upalne bolesti. Ako je izvjesna HIV izloženost, lečenje antiretroviralnim lekovima (postekspoziciona profilaksa), gdje je to moguće, može pomoći u smanjenju transmisije HIV-a. Ako je izvjesna izloženosti drugim SPI, zdravstveni radnik može započeti lečenje pod pretpostavkom koji su to SPI to jeste, lečiti klijenta kao da su on ili ona inficirani. Pitanja i odgovori o muškim kondomima209

230 8. Da li muškarac može staviti odjednom 2 ili 3 kondoma za veću zaštitu? Postoji malo dokaza o prednostima stvaljanja 2 ili više kondoma. Ovo se generalno ne preporučuje zbog brige da trenje među kondomima može uvećati šansu od pucanja. Međutim, u jednoj studiji korisnici su prijavili manje pucanja kada su se koristila 2 kondoma odjednom,nego kad se koristio 1 kondom. 9. Da li će kondom onemogućiti muškarca da doživi erekciju (izazivanje impotencije)? Ne, ovo nije slučaj za većinu muškaraca. Neki uzroci su fizičke prirode, a neki su emocionalni. Kondomi ne izazivaju impotenciju. Međutim, određeni broj muškaraca može doživjeti otežano održavanja erekcije prilikom korišćenja kondoma. Ostali muškarci - naročito stariji muškarci mogu otežano održavati erekciju zato što kondomi umanju osjećaj tokom seksa. Korišćenjem više lubrikacije može uvećati osjećaj zadovoljstva kod muškarca koji koriste kondome. 10. Zar se kondomi ne koriste većinom u neformalnim vezama ili od strane ljude koji imaju seksualne odnose zanovac? Ne. Iako se mnogi neformalni partneri pouzdaju u kondome za zaštitu od SPI, vjenčani parovi širom svijeta takođe koriste kondome za zaštitu od trudnoće. U Japanu, na primer, 42% vjenčanih parova koriste kondome više nego bilo koju drugu metodu planiranja porođajice. 11. Da li je alergija na lateks učestala pojava? Ne. Alergija na lateks je retka pojava u generalnoj populaciji i prijave blagih alergijskih reakcije na kondome su veoma retke. Osobe koje imaju alergijsku reakciju na gumene rukavice ili balone mogu imati slične reakcije na kondome od lateksa. Blaga reakcija podrazumijeva crvenilo, svrab, osip ili oticanje kože koja dolazi u dodir sa lateks gumom. Značajna reakcija uključuje osip na većem dijelu tijela, vrtoglavicu, otežano disanje ili gubitak svijesti nakon dodira sa lateksom. Muškarci i žene mogu biti alergični na lateks i kondome od lateksa. 210Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

231 POGLAVLJE14 Ženski kondomi Ovo poglavlje opisuje plastične (sintetičke) kondome za žene. Ključni faktori za zdravstvene radnike i korisnike Ženski kondomi pomažu u zaštiti od polno prenosivih infekcija, uključujući HIV.Kondomi su jedina kontracepcijska metoda koja uporedo štiti od trudnoće i polno prenosivih infekcija. Zahtevajupravilno korišćenje pri svakom odnosu za postizanje najveće efikasnosti. Žena može inicirati korišćenje ženskih kondoma, ali metoda zahteva saradnju partnera. Može zahtevati vježbanje. Insercija i uklanjanje ženskih kondoma iz vagine postaje lakše sa iskustvom. Šta su ženski kondomi? Navlake ili omoti,koji labavo stoje unutar vagine, napravljeni od tankog, transparentnog i mekanog plastičnogfilma. Imaju fleksibilne prstenove na oba kraja. Jedan prsten na zatvorenom kraju pomaže pri inserciji kondoma. Jedan prsten na otvorenom kraju drži dio kondoma van vagine. nitrila. Postoje različiti brendovi, uključujući: Care, Dominique, FC Female Condom, Femidom, Femy, Myfemy, Protectiv, Reality i Woman s Condom. Premazan je lubrikantom na bazi silikona sa unutrašnje i vanjske strane. Ženski kondomi od gume su dostupni u pojedinimzemljama. Postoje različiti brendovi,uključujući: L amour, Reddy Female Condom, V Amour i VA. Condom Feminine je napravljen od lateksa, a FC 2 Female Condom je napravljen od Funkcioniše tako što kreira barijeru koja onemogućava prodiranje spermeu vaginui na taj način sprečava trudnoću. Takođe,sprečava prenošenje infekcije iz semene tečnosti, sa penisa ili vagine, na drugog partnera. Ženski kondomi 211

232 Koliko je efikasna metoda? Efikasnost zavisi od korisnika:rizik od trudnoće ili polno prenosivih infekcija (PPI) je najveći kada se ženski kondomi ne koriste pri svakom seksualnom činu. Nekoliko trudnoća i infekcija se dogodi zbog nepravilne upotrebe, spadanja, ili pucanja. Prevencija trudnoće: Prilikom uobičajene upotrebe, dogodi se 21 trudnoća na 100 žena koje su koristile ženske kondome tokom prve godine. Ovo znači da 79 od 100 žena koje koriste ženske kondome neće ostati u drugom stanju. Prilikom pravilne upotrebe pri svakom seksualnom činu pojavljuje se oko 5 trudnoća na 100 žena koje koriste ženske kondome tokom prve godine upotrebe. Povratak plodnosti nakon što se prestane sa upotrebom ženskih kondoma:bez odgode Zaštita od HIV-a i drugih SPI: Ženski kondomi smanjuju rizik od SPI, uključujući HIV, kada se koriste pravilno tokom svakog seksualnog čina. Zašto neke žene tvrde da im odgovaraju ženski kondomi Žene mogu inicirati njihovo korišćenje. Imaju mekanu, vlažnu teksturu koja djeluje prirodnija tokom seksualnog odnosa nego muški kondomi od lateksa. Pomažu pri prevenciji trudnoće i SPI, uključujući HIV. Vanjski prsten pruža dodatnu seksualnu stimulaciju za neke žene. Može se koristiti bez posete i angažmana zdravstvenog radnika. Zašto neki muškarci tvrde da im odgovaraju ženski kondomi Može se unapred izvršiti insercija tako da ne prekida seksualni odnos. Nisu uski ili ograničavajući kao muški kondomi. Ne moraju se odmah odkloniti nakon ejakulacije. Ne umanjuju osjećaj tokom seksualnog odnosa kao muški kondomi. Više efikasno Manje efikasno 212Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

233 Neželjeni efekti,zdravstveni prednostii zdravstveni rizici Neželjeni efekti Nikakvi Poznatiprednosti Pomaže u zaštiti od Trudnoće SPI, uključujući HIV Poznati rizici po zdravlje Nikakvi Ispravljanje zabluda(takođe videtipitanja i odgovori,str.219) Ženski kondomi: Ne mogu se zagubiti unutar tijela žene. Nisu teški za korišćenje, ali treba se naučiti pravilna upotreba. Nemaju rupice kroz koje može prodretki HIV. Koriste se i od strane vjenčanih parova. Nisu samo za vanbračnu upotrebu. Ne izazivaju oboljenje žene time što sprečavaju prodiranje semene tečnosti ili sperme 14 Ko može koristiti ženske kondome Medicinski kriterijumi za korišćenje Ženskih kondoma Sve žene mogu koristiti plastične ženske kondome.nisu poznata medicinska stanja koja sprečavaju korišćenje ove metode. (Za informaciju o kriterijumima za primenuženskih kondoma od lateksa, videti Medicinski kriterijumi za korišćenje muških kondoma, str Za informacije o postupanju sa klijentima koji imaju alergiju na lateks, videti Muški kondomi, blaga iritacija unutar ili oko vagine i penisa i blaga alergijska reakcija na kondom, str. 207; i Značajna alergijska reakcija na kondom, str. 207.) Ko može koristiti ženske kondome 213

234 Obezbjeđenje ženskih kondoma Kad početi sa primenom U bilo kojem trenutku kad klijent to želi. Način primene VAŽNO:Kad je to moguće, pokažite klijentu kako se vrši insercija ženskog kondoma. Koristite model ili slike, ako su dostupne ili vaše ruke da biste izvršili demonstraciju. Možete napraviti otvor jednom rukom, slično vagini i pokazati kako se vrši insercija kondoma drugom rukom. Opišite 5 osnovnih koraka kod korišćenja ženskog kondoma Osnovni koraci 1. Koristite novi kondom za svaki seksualni čin 2. Izršite inserciju kondoma u vaginu pre fizičkog kontakta Bitni detalji Proverite pakovanje kondoma. Nemojte ga koristiti ako je poderano ili oštećeno. Izbegavajte korišćenje kondoma kome je istekao rok upotrebe učinite to samo ako nisu dostupni noviji kondomi. Ako je moguće, operite ruke blagim sapunom i saperite vodom pre nego što izvršite inserciju kondoma. Možete izvršiti inserciju do 8 sati pre seksualnog odnosa. Za najveći stepen zaštite, umetnite kondom pre nego što penis dođe u kontakt sa vaginom. Odaberite poziciju koja je udobna za inserciju čučanj, podignite jednu nogu, sjedite ili lezite. Protrljajte straneženskog kondomakako bi se lubrikant pravilno rasporedio. Uhvatite prsten na zatvorenoj strani i pritisnite ga tako da postane izdužen i uzak. Drugom rukom, razdvojite vanjske usne (labiju) i locirajte vaginalni otvor. Gurnite nježno unutrašnji prsten u vaginu koliko je moguće dublje. Ubacite prst u kondom kako biste ga gurnuli na odgovarajuće mesto. Oko 2 do 3 centimetra kondoma i vanjskog prstena ostaju van vagine. 214Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

235 Osnovni koraci 3. Osigurajte da penis penetrira u kondom i ostane unutar kondoma Bitni detalji Muškarac ili žena bi trebali pažljivo navoditi vrh penisa u kondom da ne dođe u položaj između kondoma i zida vagine. Ako penis penetrira van kondoma, muškarac treba izvući penis i pokušati ponovo. U slučaju da se kondom slučajno izvuče van vagine ili se ugura u vaginu tokom seksualnog odnosa, potrebno ga je ponovo namestiti na predviđeno mesto. 4. Nakon što muškarac izvrši povlačenje penisa, držitevanjski prsten kondoma, okrenute ga da se zatvori tečnost i nježno izvadite iz vagine 5. Odložite iskorišćen kondom na bezbedan način Ž enski kondom se ne mora ukloniti odmah nakon seksualnog odnosa. Izvadite kondom pre nego što ustanete, da izbegnete curenje tečnosti. Ako će par imati ponovo seksualne odnose potrebno je koristiti novi kondom. Ponovljeno korišćenje ženskih kondoma nije preporučljivo (videti Pitanje 5, str. 220). Zamotajte kondom u pakovanje i bacite u smeće ili vanjski toalet. Ne bacajte kondom u wc šolju, jer može izazvati problem sa protokom vode. Obezbeđenje ženskih kondoma 215

236 Podrška korisniku Pobrinite se da klijent razumije pravilnu upotrebu Pitajte klijenta koliko će im kondoma trebati do ponovnog dolaska Objasnite zašto je bitno koristiti kondom pri svakom seksualnom činu Objasnite upotrebu pilula za hitnu kontracepciju (ECP) Razgovarajte onačinu vođenja razgovora o korišćenju kondoma Zamolite klijenta da objasni 5 osnovnih koraka u korišćenju ženskog kondoma tako što će pokazati postupak. Ako je dostupan model, klijent može vježbati inserciju kondoma i njegovo vađenje na modelu. Obezbedite dovoljan broj kondoma, a ako je to dostupno i lubrikante. Objasnite klijentu gdje može kupiti ženske kondome, ako je potrebno. Samo jedan nezaštićeni čin seksa može dovesti do trudnoće ili SPI ili oboje. Ako se kondom ne bude koristio tokom jednog čina seksa, pokušajte ga koristiti sledeći put. Jedna ili dve greške ne znači da nema svrhe koristiti kondome u budnoćnosti. Objasnite korišćenje ECP u slučaju grešaka pri upotrebi kondoma uključujuči nekorišćenje kondoma da biste pomogli u sprečavanju trudnoće (videti Pilule za hitnu kontracepciju, str. 45). Dajte klijentu ECP, ako je moguće. Razgovarajte o znanju i metodama pregovora o korišćenju kondoma sa partnerom (videti Zagovaranje upotrebe kondoma, str. 201). Lubrikanti za ženske kondome Plastični ženski kondomi su podmazani lubrikantom na bazi silikona. U odnosu na muške kondome, koji su napravljeni od lateksa, plastični kondomi se mogu koristiti sa bilo kojim lubrikantom bez obzira da li su na bazi vode, silikona ili ulja. Neki ženski kondomi su pakovani sa dodatnim lubrikantom. Neke klinike mogu snabdijeti klijenta sa dodatnim lubrikantom. Ako klijentu treba dodatna lubrikacija, može koristiti čistu vodu, pljuvačku, bilo koje ulje ili losion, lubrikant na bazi glicerina ili silikona. 216 Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

237 Saveti za nove korisnike Predložite novoj korisnici da vježba stavljanje i vađenje kondoma pre nego što naredni put stupi u seksualne odnose. Uverite je da ispravna upotreba postaje lakša vježbanjem. Žena će možda trebati koristiti ženski kondom nekoliko puta pre nego što joj to postane rutina. Predložite da isproba različite poze da bi utvrdila na koji način je insercija najlakša za nju. Ženski kondom je klizav. Nekim ženama je lakše ako ga stavljaju polako, naročito prvih nekoliko puta. Ako se žena prebacuje sa druge metode na ženski kondom, predložite da nastavi sa prethodnom metodom dok ne bude mogla samostalno i sigurno koristiti ženski kondom. Možete ponovo doći u bilo kojem trenutku :Razlozi za ponovni dolazak Uverite svaku ženu da se može vratiti u bilo kojem trenutku na primer, ako ima problema, pitanja ili želi drugu metodu; ako ima promena u zdravstvenom stanju; ili ako smatra da bi mogla biti trudna. Takođe ako: Ima poteškoća sa pravilnom upotrebom kondoma ili svaki put kad ima seksualni odnos. Ako je nedavno imala nezaštićen seksualni odnos i želi da izbegne trudnoću. Potencijalno može koristiti ECP (videti Pilule za hitnu kontracepciju, str. 45). Pomoć korisnicama oko kontinuirane upotrebe 1. Pitajte ženu da li je sve uredu sa metodom i da li je zadovoljna. Saznajte da li ima pitanja ili želi o nečemu razgovarati. 2. Naročito pitajte da li ima poteškoća pri pravilnoj upotrebi ženskih kondoma pri svakom seksualnom odnosu. Pružite joj potrebnu informaciju ili pomoć (videti Upravljanje problemima, str. 218). 3. Dajte joj dodatne ženske kondome i ohrabrite je da se vrati po još kondoma pre nego što potroši zalihe. Podsjetite je gdje još može nabaviti kondome. 4. Raspitajte se kod dugoročnih korisnica o značajnim promenama u životu koji bi mogli uticati na njihovepotrebe naročito o planovima za dobijanje dece i riziku od SPI/ HIV-a. Kontrolišite po potrebi. Pomoć korisnicama oko kontinuirane upotrebe ženskih kondoma 217

238 Upravljanje problemima Problemi prilikom upotrebe Mogu, ali ne moraju biti povezani sa metodom. Problemi u vezi sa kondomima utiču na zadovoljstvo klijenta i upotrebu metode, pa zaslužuju pažnju zdravstvenog radnika. Ako žena prijavi probleme, saslušajte njene brige i pružite savet. Ponudite pomoć klijentu pri odabiru druge metode odmah, ako želi ili ako se problemi ne mogu prevazići osim ako su kondomi potrebni za zaštitu od SPI, uključujući HIV. Poteškoće pri inserciji ženskog kondoma Pitajte korisnicu kako vrši inserciju ženskog kondoma. Ako je dostupan model, zamolite je da demonstrira postupak i pustite da vježba na modelu. Ako nemate model, zamolite je da demonstrira koristeći ruke. Ispravite zapažene nepravilnosti. Unutrašnji prsten je neudoban ili izaziva bol Predložite da ponovo umetne ili repozicionira kondom tako da se unutrašnji prsten plasira iza pubične kosti i time ukloni u stranu. Kondom izaziva cviljenje ili druge zvukove tokom seksa Predložite da doda još lubrikanta na unutrašnjost kondoma ili na penis. Kondom spada, ne koristi se ili se nepravilno koristi ECP može pomoći u prevenciji trudnoće (videti Pilule za hitnu kontracepciju, str. 45). Malo toga može biti učinjeno da umanji rizik od SPI ako kondom pukne, spadne, ili se ne koristi (videti Muški kondomi, Pitanje 7, str. 209). Ako klijent ima znakove ili simptome SPI nakon nezaštićenog seksualnog odnosa, procijenite stanje ili uputite dalje. Ako korisnica prijavi spadanje, možda nepravilno vrši inserciju ženskog kondoma. Zamolite je da demonstrira kako vrši inserciju kondoma, koristeći model ili demonstrirajući rukama. Ispravite zapažene nepravilnosti. Poteškoće prilikom uvjeravanja partnera da koriste kondome ili nemogućnost da se koristi kondom svaki put Savetujte o načinu vođenja razgovora sa partnerom o važnosti korišćenja kondoma u prevenciji trudnoće i SPI (videti Muški kondomi, Poteškoće prilikom uvjeravanja partnera da koristi kondome ili nemogućnost da se koristi kondom svaki put, str. 206). 218 Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

239 Blaga iritacija unutar ili oko vagine ili penisa (svrab, crvenilo ili osip) Obično se spontano povuče bez lečenja. Predložite dodavanje lubrikanta na unutrašnjost kondoma ili na penis da mi se smanjilo trenje koje može izazvati iritaciju. Ako simptomi ostanu prisutni, procijenite stanje i počnite sa terapijom potencijalne vaginalne infekcije ili SPI, ukoliko je to primenjivo. Ako nema infekcije, pomozite ženi da odabere drugu metodu osim ako je žena izložena riziku od SPI, uključujući HIV. Za klijente koji su izloženi SPI riziku, uključujući HIV, predložite korišćenje muških kondoma. Ako korišćenje muških kondoma nije moguće, podstaknite kontinuirano korišćenje ženskih kondoma bez obzira na neudobnost. Ako partneri nemaju infekciju, međusobno vjerna seksualna veza pruža zaštitu od SPI bez potrebe za korišćenjem kondoma ali ne štiti od trudnoće. Sumnja na trudnoću Procijenite postojanje trudnoće. Žena može nastaviti da bezbedno koristi ženske kondome tokom trudnoće radi kontinuirane zaštite od SPI. Pitanja i odgovori o ženskim kondomima 1. Da li je korišćenje ženskog kondoma komplikovano? Ne, ali zahteva praksu i strpljenje. Videti Saveti za nove korisnike, str Da li ženski kondomi efikasno štite od trudnoće i SPI, uključujući HIV? Da. Ženski kondomi pružaju dvojnu zaštitu, od trudnoće i SPI, uključujući HIV, ako se koriste na konzistentan i pravilan način. Međutim, mnogi ljudi ne koriste kondome svaki put kad imaju seksualne odnose ili ih ne koriste pravilno. Ovo umanjuje zaštitu od trudnoće i PPI. 3. Mogu li se ženski i muški kondom uporedo koristiti? Ne. Muški i ženski kondomi se ne trebaju zajedno koristiti. Ovo može izazvati trenje koje može dovesti spadanja ili pucanja kondoma. Pitanja i odgovori o ženskim kondomima219

240 4. Koji je najbolji način da osigurate da je penis u kondomu, a ne van kondoma? Da bi ste izbegli nepravilnu upotrebu, muškarac bi trebao pažljivo da navodi penis i plasira vrh unutar vanjskog prstena kondoma. Ako penis bude između vaginalnog zida i kondoma, muškarac bi trebao izvući penis i pokušati ponovo. 5. Mogu li se ženski kondomi koristiti više nego jednom? Ponovna upotreba ženskih kondoma nije preporučljiva. Ponovno korišćenje trenutno dostupnih kondoma nije bilo predmet testiranja. 6. Mogu li se ženski kondomi koristiti dok žena ima mesečno krvarenje? Žene mogu koristiti kondome tokom mesečnog krvarenja. Međutim, ženski kondomi ne mogu biti korišćeni u isto vreme sa tamponima. Tampon treba odstraniti pre insercije ženskog kondoma. 7. Zar nije ženski kondom prevelik da bi bio ugodan za korišćenje? Ne. Ženski kondomi su iste dužine kao muški kondomi, samo širi. Veoma su fleksibilni i prilagođavaju se obliku vagine. Ženski kondomi su veoma pažljivo dizajnirani i tesitirani da odgovaraju svakoj ženi, bez obzira na veličinu vagine, i bilo kojem muškarcu, bez obzira na veličinu penisa. 8. Može li se ženski kondom zagubiti unutar tijela žene? Ne. Ženski kondom ostaje u vagini žene dok ga žena ne izvadi. Ne može proći od cerviksa dalje u matericu jer je prevelik za to. 9. Da li se ženski kondom može koristiti u različitim seksualnim pozama? Da. Ženski kondom se može koristiti u bilo kojoj pozi. 220 Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

241 POGLAVLJE15 Spermicidi i dijafragme Spermicidi Ključnifaktori za zdravstvene radnike i korisnike Spermicidi se plasiraju dubuko unutar vagine neposredno pre seksa. Potrebna je pravilna upotreba pri svakom polnom odnosuradi postizanja najveće efikasnosti. Jedna od najmanje efikasnih kontraceptivnih metoda. Može se koristiti kao primarna ili rezervna metoda. Šta su spermicidi? Supstance, umetnute duboko unutar vagine pre polnog odnosa, koje ubijaju spermu. Najčešće se koristi nonoxynol-9. Ostale materije uključuju:benzalkoniumhlorid,hlorheksidin,menfegol,octoxynol-9,i sodium docusat. Dostupni su kao tablete koje pjene, čepići koje se otapaju ili pjene, spremnici pjene pod pritiskom, vaginalete koje se tope, žele i krema. Žele, krema, i pjena iz spremnika se mogu koristiti samostalno, zajedno sa dijafragmom ili sa kondomima. Vaginalete, čepići, tablete koje pjene ili čepići koji pjene mogu se koristiti samostalno ili uporedo sa kondomima. Funkcioniše tako što izaziva pucanje membrane ćelija sperme, i time ih ubija ili usporava njihovo kretanje. Ovo sprečava da sperma dođe u dodir sa jajnom ćelijom.. Spermicid i221

242 Koliko je efikasna? Efikasnost zavisi od korisnika:rizik od trudnoće je najveći kada se spermicidi ne koriste pri svakom odnosu. Jedna od najmanje efikasnih metoda planiranja porođajice. Uz uobičajenu primenu, nastaje oko 29 trudnoća na 100 žena koje se koristile spermicide tokom prve godine. Ovo znači da 71 od 100 žena koje koriste spermicide neće ostati trudne. Kada se koristi pravilno uz svaki čin seksa, nastaje oko 18 trudnoća na 100 žena koje koriste spermicide tokom prve godine. Povratak plodnosti nakon prestanka korišćenja spermicida:bez odgode. Zaštita od polno prenosivih infekcija(spi):ne.česta upotreba nonoxynol-9 može uvećati rizik od HIV infekcije (videti Pitanje 3, str. 235). Više efikasna Manje efikasna Neželjeni efekti,zdravstveni prednostii zdravstveni rizici Neželjeni efekti(videti Upravljanje problemima, str.233) Neki od korisnika su prijavili sledeće: Iritacija u ili oko vagine ili penisa Ostale moguće fizičke promene: Vaginalne lezije Poznatiprednosti Može pomoću u zaštiti od: nastanka trudnoće Poznati rizici po zdravlje Neuobičajeno: Infekcija urinarnog trakta, naročito kod upotrebe spermicida 2 ili vše puta dnevno Retko: Česta upotreba nonxynol-9 može uvećati rizik od HIV infekcije (videti Pitanje 3, str. 235) 222 Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

243 Ispravljanje zabluda(takođe videtipitanja i odgovori, str. 235) Spermicidi: Ne umanjuju vaginalnu sekreciju niti uzrokuju krvarenje žene tokom seksualnog odnosa. Ne izazivaju karcinom grlića materice niti defekte po rođenju. Ne štite od SPI. Ne utiču na seksualni nagon muškarca ili žene, niti umanjuju seksualno zadovoljstvo većini muškaraca. Ne zaustavljuju mesečno krvarenje žene. Zašto neke žene tvrde da im odgovaraju spermicidi Pod kontrolom su žene. Nemaju poznatih hormonskih neželjenih efekata. Povećavaju vaginalnu lubrikaciju. Može se koristiti bez posete zdravstvenom radniku Može se unapred umetnuti tako da ne ometa seksualni odnos. Ko može koristiti spermicide Bezbedno i prikladno za skoro sve žene Medicinski kriterijumi za korišćenje Spermicida Sve žene mogu bezbedno koristiti spermicide osim onih koje: Imaju visok rizik od HIV infekcije. Imaju HIV Imaju AIDS Dijafragma223

244 Primena spermicida Kada početi sa primenom U bilo kojem trenutku kad to klijent želi. Način primene Dajte ženi spermicide Dajte joj dovoljnu količinuspermicida čak i godišnju zalihu, ako je moguće. Objasnite kako se spermicidi apliciraju u vaginu 1. Proverite rok upotrebe i izbegavajte korišćenje spermicida nakon isteka roka upotrebe. 2. Operite ruke blagim sapunom i čistom vodom, ako je moguće. 3. Pjena ili krema: Dobro promućkajte spremnik sa pjenom. Istisnite spermicid iz spremnika ili tube u plastični aplikator. Umetniteaplikator duboko u vaginu, blizu grlića materice, i pritisnite klip. 4. Tablete, čepići, gel: Insertujte spermicid duboko u vaginu, blizu grlića materice, sa aplikatorom ili prstima. Vaginalete: savijte vaginaletu na pola i ubacite suhim prstima (inače će se zalijepiti za prste, a ne za grlić materice). Objasnite kada treba ubaciti spermicid u vaginu Objasnite šta uraditi prilikom više činova seksa Pjena ili krema: U bilo kojem trenutku u roku od jedan sat pre seksualnog odnosa. Tablete, čepići, gel, vaginalete: Između 10 minuta i jednog sata pre seksualnog odnosa, u zavisnosti od vrste. Primijenite dodatni spermicid pre svakog čina vaginalnog seksa. Ne ispirajte vaginu (ne tuširajte se) nakon seksualnog odnosa Tuširanje nije preporučljivo jer će saprati spermicid i povećati rizik od polno prenosivih infekcija. Ako se morate tuširati, sačekajte da prođe najmanje 6 sati od seksualnog odnosa pre nego što to uradite. 224 Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

245 Podrška korisnicima Uverite se da klijent razumije pravilnu upotrebu Opišite najčešće neželjene efekte Objasnite kada koristiti pilulu za hitnu kotracepciju(ecp) Dijafragma Zamolite klijenta da ponovi kako i kada treba da primeni spermicide. Svrab i iritacija u ili oko vagine ili penisa. Objasnite korišćenje ECP u slučaju da se spermicidi uopšte ne koriste ili se ne koriste pravilno (videti Pilule za hitnu kontracepciju, str. 45). Dajte joj ECP, ako je moguće. Ključni faktori za zdravstvene radnike i korisnike Dijafragma se treba plasirati duboko unutar vagine pre seksualnog odnosa.ona pokriva cerviks. Spermicid pruža dodatnu kontracepcijsku zaštitu. Potreban je pregled karlice pre nego što se počne sa upotrebom. Zdravstveni radnik treba izabrati dijafragmu koja odgovara. Za najveću efikasnost potrebna je pravilna upotreba pri svakomodnosu. Šta je dijafragma? Mekana opna od lateksa koja prekriva cerviks. Mogu biti dostupne i dijafragme od plastike i silikona. Okvir sadrži snažan, fleksibilni prsten koji drži dijafragmu na odgovarajućem mestu. Koristi se zajedno sa spermicidnom kremom, gelom, ili pjenom da bi se uvećala efikasnost. Postoji nekoliko veličina i potreban je posebno obučen kliničar za odabir odgovarajuću veličinu. Može biti dostupna idijafragma koja odgovara svim ženama. Ona neće zahtijevati procenu zdravstvenog radnika za utvrđivanje odgovarajuće veličine. Funkcioniše tako što blokira prodiranje sperme u cerviks; ubija ili onesposobljava spermu. Ovo sprečava spermu da dođe u dodir sa jajnom ćelijom.. Dijafragma225

246 Koliko je efikasna? Efikasnost zavisi od korisnika:rizik od trudnoće je najveći kada se dijafragma sa spermicidom ne koristi pri svakom odnosu. Više efikasna Kod uobičajene upotrebe, nastaje oko 16 trudnoća na 100 žena u prvoj godini korišćenja dijafragme sa spermicidom. Ovo znači da 84 od 100 žena koje koriste dijafragmu neće ostati trudne. Kod pravilne upotrebe pri svakom odnosu, dogodi se oko 6 trudnoća na 100 žena u prvoj godini korišćenja dijafragme sa spermicidom. Povratak plodnosti nakon prestanka korišćenja dijafragme:bez odgode. Zaštita od PPB:Može pružiti određenu zaštitu od nekih PPB, ali ne treba se oslanjati na prevenciju od PPB (videti Pitanje 8, str. 236). Manje efikasna Neželjeni efekti,zdravstveni prednosti i zdravstveni rizici Neželjeni efekti(videti Upravljanje problemima,str.233) Neki korisnici su prijavili sledeće: Iritacije u ili oko vagine ili penisa Ostale moguće fizičke promene: Vaginalne lezije Poznate koristi Pomaže u zaštiti od: nastanka trudnoće. Poznati rizici po zdravlje Često: Infekcija urinarnog trakta. Može pomoći u zaštiti od: dređenih PPB (hlamidija,gonoreja,pelvično upalno oboljenje, trihomonijaza). arcinom grlića materice ili prekanceroze. O K Neuobičajeno: Bakterijska vaginoza. Kandidijaza. Retko: Česta upotreba nonoxynol-9 može uvećati rizik od HIV infekcije (videti Pitanje 3, str. 235). Veoma retko: Sindrom toksičnog šoka. 226 Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

247 Ispravljanje zabluda(videti takođepitanja i odgovori,str.235) Dijafragma: Ne utiče na osjećaj tokom seksa. Mali broj muškaraca je prijavio da je osetio dijafragmu tokom seksualnog odnosa, ali većina nije. Ne može proći kroz grlić materice. Ne može prodretki u matericu niti se drugačije pomjeriti unutar tijela žene. Ne izaziva karcinom grlića materice. Zašto neke žene tvrde da im odgovara dijafragma Pod kontrolom je žene. Nema poznatih neželjenih hormonskihefekata. Može se umetnuti unapred tako da ne ometa seksualni odnos. Ko može koristiti dijafragmu Bezbedno i prikladno za skoro sve žene Skoro sve žene mogu bezbedno i efikasno koristiti dijafragmu. Medicinski kriterijumi za korišćenje Dijafragme Postavite ženi dole navedena pitanja o poznatim medicinskim stanjima. Pregled i testovi nisu potrebni. Ako odgovori ne na sva pitanja žena može početi sa primenom dijafragme kada želi. Ako odgovori da na neko od pitanja pratiti instrukcije. U određenim slučajevima može ipak početi koristiti dijafragmu. Ova pitanja se takođe primenjujui na cervikalnu kapicu (videti str. 238). 1. Da li ste nedavno dobili dijete ili doživjeli spontani pobačaj ili abortus u drugom trimestru? Ako jeste, kada? NE DAInsercija dijafragme se ne preporučujedo isteka 6 nedelja od rođenja djeteta ili abortusa u drugom trimestru, kada se uterus i cerviks vrate na normalnu veličinu. Dajte joj rezervnu metodu da koristi do tada. (Nastavak na sledećoj strani) * Rezervne metode uključuju apstinenciju, muške i ženske kondome, spermicide i metode prekinutog snošaja. Objasnite joj da su spermicidi i metoda prekinutog snošaja najmanje efikasne metode. Ako je moguće, dati kondome. Ko može koristiti dijafragmu 227

248 Medicinski kriterijumi za korišćenje dijafragme (nastavak) 2. Da li ste alergični na lateks? NE DAŽena ne treba koristiti dijafragmu od lateksa. Može koristiti dijafragmu od plastike. 3. Da li imate HIV infekciju ili AIDS? Da li smatrate da imate uvećan rizik od HIV infekcije? (Prodiskutujte šta izlaže ženu uvećanom riziku od HIV [videti Polno prenosive infekcije, uključujući HIV, ko ima rizik od infekcije, str. 276]. Na primer, ako njen partner ima HIV.) NE DANemojte joj davati dijafragmu. Za zaštitu od HIV, preporučite korišćenje kondoma, samostalno ili uporedo sa drugom metodom. Za kompletnu klasifikaciju, videti Medicinski kriterijumi za korišćenje kontraceptivnih sredstava, str Budite sigurni da ste objasnili sve zdravstvene benefite, rizike po zdravlje i neželjene efekte metode koju klijent koristi. Takođe, ukažite na stanja koja bi činila metodu neprimerenom, kada je to relevantno za klijenta. Klinička procena kod posebnih slučajeva primene dijafragme Uobičajeno, žena sa bilo kojim od dole navedenih stanja ne bi trebala koristiti dijafragmu. U specijalnim okolnostima, kada druge primerenije metode nisu dostupne ili prihvatljive ženi, kvalificirani zdravstveni radnik, koji može pažljivo proceniti stanje i situaciju žene i odlučiti da može koristiti dijafragmu sa spermicidima. Zdravstveni radnik treba razmotriti težinu njenog stanja, i da li će se moći podvrgnuti kontroli. Istorija sindroma toksičnog šoka. Alergija na lateks, naročito ako je u pitanju blaga alergijska reakcija (videti Blaga iritacija unutar ili oko vagine ili penisa ili blaga alergijska reakcija na kondome, str. 207). HIV infekcija ili AIDS. 228Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

249 Primena dijafragme Kada početi sa primenom Stanje Kada početi sa primenom U bilo kojem trenutku U bilo kojem trenutku Poseban savet za žene koje prelaze sa druge metode Ako je imala porođaj ili spontani pobačaj ili abortus u drugom trimestru, a pre proteka 6 nedelja, dajte joj da koristi rezervnu metodu*, ako je potrebno, dok ne prođe period od 6 nedelja. Predložite da isproba korišćenje dijafragme dok koristi druge metode. Ovako može steći sigurnost da ispravno koristi dijafragmu. Opis procedure utvrđivanja odgovarajuće veličine Utvđivanje veličine dijafragme zahteva obuku i praksu. Zbog prethodno navedenog, ovo je sažetak, a ne detaljna instrukcija. 1. Koristiti prikladne preventivne procedure za sprečavanje infekcija (videti Prevencija infekcije na klinici, str. 312). 2. Žena treba da legne kao za pregled karlice. 3. Proveriti da li postoji neko od stanja koja bi onemogućilo korišćenje dijafragme, kao što je prolaps materice. 4. Izvršiti inserciju kažiprst i srednji prst unutar vagine da bi se odredila odgovarajuća veličina dijafragme. 5. Izvršiti inserciju posebne dijafragme, koja se koristi za utvrđivanje veličine, u vaginu žene tako da prekrije cerviks. Proveriti lokaciju cerviksa i utvrditi da se dijafragma pravilno uklopila i da ne ispada lagano. 6. Dati ženi dijafragmu odgovarajuće veličine i dovoljno spermicida za upotrebu i obučiti je kako da je ispravno koristi (videti Objašnjenje kako koristiti dijafragmu, str. 230). Ako se koristi dijafragma odgovarajuće veličine, žena ne bi trebala da je oseti unutar vagine, čak i tokom hoda ili seksualnog odnosa. * Rezervne metode uključuju apstinenciju, muške i ženske kondome, spermicide i metode prekinutog snošaja. Objasnite joj da su spermicidi i metoda prekinutog snošaja najmanje efikasne metode. Ako je moguće, dati joj kondome. Primena dijafragme 229

250 Objašnjenje kako koristiti dijafragmu VAŽNO:Kad je to moguće, pokazati ženi lokaciju pubične kosti i cerviksa koristeći model ili sliku. Objasniti da se dijaframa insertuje iza pubične kosti i prekriva cerviks. Opišite 5osnovnih koraka u korišćenju dijafragme Osnovni koraci 1. Istisnite spermicidnu kremu, gel ili pjenu u količini koja odgovara jednoj kašiki, u dijafragmu i oko okvira Bitni detalji moguće. Operite ruke blagim sapunom i čistom vodom, ako je Dijafragmu podignite prema svjetlu i time utvrdite eventualno postojanje rupa, pukotina ili rascjepa. Proverite rok upotrebe spermicida, ne koristite nakon isteka roka upotrebe. Insertujte dijafragmu najranije 6 sati pre seksualnog odnosa. 2. Pritisnite okvir; insertujte koliko je moguće dublje u vaginu 3. Dodirnite dijafragmu da biste bili sigurni da prekriva cerviks Odaberite položaj koji je ugodan za inserciju čučnite, podignite jednu nogu, sjedite ili lezite. Zbog kupole dijafragme, pod rukom ćete imati osjećaj da je cerviks kao vrh nosa. Ako dijafragma izaziva neugodan osjećaj, izvadite je i ponovo insertujte. 230Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

251 Osnovni koraci 4. Držati na mestu najmanje 6 sati od seksualnog odnosa 5. Da bi ste uklonili dijafragmu zavucite prst ispod okvira da bi ste je povukli i izvadili Bitni detalji Zadržite dijafragmu na mestu najmanje 6 sati nakon seksualnog odnosa, ali ne duže od 24 sata. Ostavljanje dijafragme na mestu duže od jednog dana uvećava rizik od sindroma toksičnog šoka. To može izazvati loš miris ili vaginalni iscedak(neugodan miris i iscedak mogu sami nestati nakon uklanjanja dijafragme) Za više seksualnih odnosa, uverite se da je dijafragma na odgovarajućem mestu, i takođe stavite dodatni spermicid preko dijafragme pre svakog seksualnog odnosa. Ako je moguće, operite ruke blagim sapunom i čistom vodom. Insertujte prst u vaginu dok ne osetite okvir dijafragme. Pažljivo gurnite prst ispod okvira, povucite dijafragmu i izvadite. Budite pažljivi da noktom ne oštetite dijafragmu. Operite dijafragmu blagim sapunom i čistom vodom i osušite je nakon upotrebe. Podrška korisnici dijafragme Uverite se da žena razumije ispravnu upotrebu Objasnite da upotreba postaje vremenom lakša Opišite najčešće neželjene efekte Objasnite kada upotrijebiti pilule za hitnu kontracepciju (ECP) Objasnite potupak zamjene Zamolite ženu da ponovi kako i kada insertuje i uklanja dijafragmu. Što bude imala više prakse sa insercijom i uklanjanjem dijafragme, postupak će biti lakši. Svrab i iritacija u ili oko vagine ili penisa. Objasnite kako koristiti ECP u slučaju da dijafragma se pomjeri sa odgovarajućeg mesta ili se ne koristi ispravno (videti Pilule za hitnu kontracepciju, str. 45). Dajte joj ECP, ako je moguće. Kada se dijafragma istanji, probuši, ili postane kruta, ne bi se više trebala koristiti i potrebno ju je zameniti. Žena bi trebala nabaviti novu dijafragmu otprilike svake dve godine. Primena dijafragme 231

252 Saveti za korisnike spermicida ili dijafragme sa spermicidima Spermicidi se trebaju čuvati van dohvata sunca, a ako je moguće na hladnom i suhom mestu. Čepići se mogu istopiti na vrućini. Ako se drže na suhom, tablete koje pjene imaju manju verovatnoću da će se topiti na višim temperaturama. Dijafragma se treba čuvati na hladnom i suhom mestu, ako je moguće. Žena treba utvrditi odgovarajuću veličinu dijafragme nakon porođaja, ili nakon spontanog pobačaja ili abortusa u drugom trimestru. Možete se vratiti na kliniku u bilo kom trenutku :Razlozi za ponovni dolazak Objasnite svakoj ženi da je dobrodošla da se vrati u bilo kojem trenutku na primer, ako ima probleme, pitanja, ili želi da koristi drugu metodu; ako ima značajnih promenu u zdravstvenom stanju; ili ako smatra da bi mogla biti trudna. Opšti zdravstveni savet: Svako ko iznenadno oseti da nešto nije u redu sa njenim zdravljem treba odmah potražiti medicinsku pomoć od medicinske sestre ili doktora. Metoda kontracepcije koju žena koristi verovatno nije uzrok takvog stanja, ali treba informisati medicinsku sestru ili doktora koju metodu koristi. Podrška korisnica pri kontinuiranoj upotrebi 1. Pitajte ženu kako se osjeća i da je zadovoljna sa metodom. Saznajte da li ima pitanja ili da li želi o nečemu da razgovora. 2. Naročito pitajte da li ima problema pri ispravnom korišćenju metode i da li je koristi pri svakom seksualnom odnosu. Pružite joj bilo koju potrebnu informaciju ili pomoć (videti Upravljanje problemima, sledeća stranica). 3. Dajte joj dodatne zalihe i ohrabrite da se vrati po još pre nego što potroši sve. Napomenite je gdje može nabaviti spermicide, ako je potrebno. 4. Pitajte dugoročnu ženu da li je imala zdravstvenih problema od poslednje posete. Rešavajte probleme kao što je to primereno. Za nove zdravstvene probleme koji mogu zahtijevati promenu metode, videti str Pitajte dugoročnu ženu o značajnim životnim promenama koje mogu uticati na njene potrebe naročito planove za rađanjem dece i rizik od PPI/ HIV.Izvršiti kontrolu po potrebi. 232Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

253 Upravljanje problemima Problemi prijavljeni kao neželjeni efekti ili problemi sa primenom Mogu, ali ne moraju biti povezani sa metodom. Neželjeni efekti ili problemi sa spermicidima ili dijafragmom utiču na zadovoljstvo žene i upotrebu metode, zato im zdravstveni radnik mora posvetiti pažnju. Ako klijent prijavi neželjene efekte ili probleme, saslušajte šta stvara zabrinutost, pružite joj savet i ako je primereno, lečite. Ponudite ženi pomoć u odabiru druge metode odmah ako želi, ili ako se problemi ne mogu prevazići. Poteškoće pri inserciji ili odstranjivanju dijafragme Savetujte je kako da izvrši inserciju i odstranjivanje. Zamolite je da insertuje i odstrani dijafragmu na klinici. Povjerite plasiranje nakon što izvrši umetanje dijafragme. Ispravite uočene nepravilnosti. Nelagodan osjećaj ili bol pri upotrebi dijafragme Ako je dijafragma prevelika može izazvati nelagodan osjećaj. Proverite da li je dobro pozicionirana. Odrediteženi manju veličinu dijafragme ako je trenutna prevelika Ako je veličina odgovarajuća, a dostupne su različite vrste dijafragmi, isprobajte različite dijafragme. Zamolite je da insertuje i odstrani dijafragmu na klinici. Proverite da li je dijafragma adekvatno plasirana nakon insercije. Pružite joj dalje savete po potrebi. Proverite postojanje vaginalnih lezija: Ako utvrdite postojanje vaginalnih lezija ili ranica, predložite joj da privremeno koristi druge metode (kondome ili oralne kontraceptive) i dajte joj zalihe. Proverite postojanje vaginalnih infekcija ili polno prenosivih infekcija (PPI). Lečiti ili uputiti na odgovarajuće lečenje. Lezije će se same povući ako pređe na drugu metodu. Iritacija u ili oko vagine ili penisa (ona ili njen partner imaju svrab, osip ili drugu iritaciju koja traje jedan ili više dana) Proverite postojanje vaginalne infekcije ili PPI, te lečite ili uputite na odgovarajuće lečenje Ako nema infekcije, predložite da proba drugu vrstu brenda spermicida. Infekcija urinarnog trakta (osjećaj peckanja ili boli tokom mokrenja, često mokrenje u malim količinama, krv u urinu, bol u leđima) Lečite pilulama cotrimoxazol od 240 mg oralnom primenom jednom dnevno tokom 3 dana, ili trimethoprimom od 100 mg oralnom primenom jednom dnevno tokom 3 dana, ili nitrofurantoin od 50 mg oralnom primenom dva puta dnevno tokom 3 dana. Ako se infekcija vrati, razmotrite upućivanje žene na manju dijafragmu. Podrška korisnica pri kontinuiranoj upotrebi dijafragme 233

254 Bakterijska vaginoza (abnormalno bijel ili siv vaginalni iscedak zajedno sa neugodnim mirisom; takođe moguća je prisutnost peckanja tokom mokrenja i/ ili svrab oko vagine. Lečiti oralnom primenom metrodinazola od 2 g u jednoj dozi ili metrodinazolom mg oralnom primenom dva puta dnevno tokom 7 dana. Kandidijaza(abnormalno bijel vaginalni iscedak koji može biti vodenast ili gust ili grumenast; takođe se može osjećati peckanje tokom mokrenja i/ ili primetiti crvenilo i svrab oko vagine) Lečite oralnom primenom leka fluconazol od 150 mg u jednoj dozi, vaginalnim čepićima miconazol od 200 mg, jednom dnevno u trajanju od 3 dana, ili clotrimazol vaginaletama od 100 mg, dva puta dnevno u trajanju od 3 dana. Miconazol čepići su zasnovani na ulju i mogu oslabiti dijafragmu od lateksa. Žene koje primenjuju miconazol vaginalnim putem ne bi trebale koristiti dijafragmu od lateksa ili kondome tokom lečenja. Mogu koristiti plastični ženski ili muški kondom ili drugu metodu dok se ne završi lečenje. (Oralna primena neće štetiti lateksu). Sumnja na drugo stanje Procenite da li je žena u drugom stanju. Nema poznatih rizika po fetuszačet tokom korišćenja spermicida. Novi problemi mogu zahtijevati promenu metode Mogu, ali ne moraju biti povezani sa metodom. Infekcija urinarnog trakta ili vaginalne infekcije koje se vraćaju (kao što je bakterijska vaginoza ili kandidijaza) Razmotrite upućivanje žene na korišćenje manje dijafragme. Alergija na lateks(crvenilo,svrab,osip,i/ iliotok genitalija,preponeilibedra[blaga reakcija];ili osip preko većine tijela,vrtoglavica,otežano disanje,gubitak svijesti[teži oblik]) Savetujte ženi da prestane koristiti dijafragmu od lateksa. Dajte joj dijafragmu od plastike, ako je dostupna ili pomozite joj da odabere drugu metodu, osim kondoma od lateksa. Sindrom toksičnog šoka (iznenadna i visoka telesna temperatura, osip po tijelu, povraćanje, dijareja, vrtoglavica, bol u grlu i mišićima). Videti Znaci i simptomi ozbiljnih zdravstvenih stanja, str. 320). biti opasan po život. Lečiti ili uputiti urgentno na dijagnostiku i lečenje. Sindrom toksičnog šoka može Objasnite ženi da prestane koristiti dijafragmu. Pomozite joj da odabere neku drugu metodu, osim cervikalne kapice. 234Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

255 Pitanja i odgovori o spermicidima i dijafragmi 1. Da li spermicidi izazivaju defekte po rođenju? Da li će se nanijeti šteta fetusu ako žena slučajno upotrijebi spermicide tokom trudnoće? Ne. Postoje validni dokazi koji pokazuju da spermicidi ne izazivaju defekte po rođenju ili da štete na drugačiji način fetusu ako žena ostane u drugom stanju dok je koristila spermicide ili slučajno nanijela spermicide kad je već bila u drugom stanju. 2. Da li spermicidi izazivaju kancerogeno oboljenje? Ne, spermicidi ne izazivaju kancerogena oboljenja. 3. Da li spermicidi uvećavaju rizik od HIV infekcije? Žena koja primenjuje nonoxynol-9 više puta dnevno može imati uvećan rizik od HIV infekcije. Spermicidi mogu izazvati vaginalnu iritaciju, koja može dovesti do formiranja malih lezija na rubu vagine ili na vanjskim genitalijama. Ove lezije mogu olakšati infekciju žene HIV-om. Studijeprovedene na ženama koje nanose spermicide više puta dnevno ukazuju na to da upotreba spermicida povećava rizik od HIV-a. Žene koje imaju višestruke seksualne odnose na dnevnoj osnovi bi trebale da koriste neku drugu kontraceptivnu metodu. Studija provedena među ženama koje koriste nonoxynol-9 u prosjeku 3 puta sedmično nije ukazala na postojanje povećanog rizika od HIV infekcije ovih korisnica u poređenju sa ženama koje ne koriste spermicide. Postoji mogućnost da će se razviti spermicidi koji izazivaju manje iritacije. 4. Da li je dijafragma neugodna za korišćenje? Ne, ako je utvđena odgovarajuća veličina i ako je pravilno umetnuta. Žena i njen partner obično ne mogu osetiti dijafragmu tokom seksualnog odnosa. Zdravstveni radnik biraodgovarajuću veličinu dijafragme za svaku ženu tako da joj pristaje i ne izaziva bol. Ako izaziva nelagodu, trebala bi se vratiti na kontrolu kako bi se utvrdilo da li je odgovarajuće veličine i dali dijafragmu pravilno insertuje i odstranjuje. 5. Ako žena koristi dijafragmu bez spermicida, da li će ona i dalje vršiti prevenciju trudnoće? Nema dovoljno dokaza da bi bili sigurni. Nekoliko provedenih studija je utvrdilo da su korisnice dijafragme imali veći stepen nastupanja trudnoće kada nisu koristile spermicide sa dijafragmom. Dakle, upotreba dijafragme bez spermicida nije preporučljiva. Pitanja i odgovori o spermicidima i dijafragmi 235

256 6. Da li žena može ostaviti dijafragmu na mestu cijeli dan? Da, iako takav postupak nije preporučljiv. Žena može ostaviti dijafragmu na mestu cijeli dan ako je ne može umetnuti ukratko pre seksualnog odnosa. Međutim, ne bi trebala da ostavlja dijafragmu na mestu duže od 24 sata. Ovo može uvećati rizik od sindroma toksičnog šoka. 7. Može li žena koristiti lubrikante istovremeno sa dijafragmom? Da, ali samo lubrikante na bazi vode ili silikona, ako je dijafragma od lateksa. Proizvodi od ulja se ne mogu koristiti kao lubrikanti, jer oštećuju lateks. Materijali koji se ne bi trebali koristiti sa dijafragmom od lateksa uključuju sva ulja (za kuhanje, ulja za bebe, kokosovo i mineralno ulje), petroleumski gel, losioni, kreme, puter, maslac i margarin. Lubrikanti na bazi ulja neće oštetiti plastičnu dijafragmu. Spermicidi obično pružaju dovoljno lubrikacije za korisnice dijafragme. 8. Da li dijafragma štiti žene od PPB, uključujući HIV? Istraživanja pokazuju da dijafragma može donekle pomoći u zaštiti od infekcijagrlića materice kao što su gonoreja ili hlamidija. Neke studije takođe pokazuju da može pomoći u zaštiti od pelvične inflamatorne bolesti i trihomonijaze. Studije koje procenjuju nivo zaštite od HIV-a su u toku. Trenutno se samo preporučuju muški i ženski kondomi u zaštiti od HIV-a i ostalih PPB. 9. Šta je vaginalna spužva i koliko je efikasna? Vaginalna spužva je napravljenja od plastike i sadrži spermicide. Ona se vlaži sa vodom i insertuje u vaginu tako da se naslanja na grlić materice. Svaka spužva se može koristiti samo jednom. Nije široko rasprostranjena upotreba ove metode. Efikasnost zavisi od korisnika:rizik od trudnoće je najveći kada žena ne koristi spužvu pri svakom seksualnom odnosu. Žene koje su rađale: Pri uobičajenoj upotrebi jedna od najmanje efikasnih metoda. Pri uobičajenoj upotrebi, nastaju oko 32 trudnoće na 100 žena koje su koristile spužvu tokom prve godine. Kada se koriste pravilno prilikom svakog seksualnog odnosa, nastaje oko 20 trudnoća na 100 žena tokom prve godine. Metoda je efikasnija kod žena koje nisu rađale: Pri uobičajenoj upotrebi, nastaje oko 16 trudnoća na 100 žena koje su koristile spužvu tokom prve godine. Kada se koriste pravilno pri svakom seksualnom odnosu, nastaje oko 9 trudnoća na 100 žena tokom prve godine. 236Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

257 POGLAVLJE16 Cervikalna kapica Ključni faktori za zdravstvene radnike i korisnike Cervikalna kapica se plasira duboko unutar vagine pre seksualnog odnosa. Ona prekriva grlić materice (cerviks). Potrebna je pravilna upotreba pri svakom seksualnom odnosu za najveću efikasnost. Koristi se uporedo sa spermicidima da bi se uvećala efikasnost. Šta je cervikalna kapica? Mekana, duboka, lateks ili plastična gumena kapica koja prekriva cerviks. Postoje različite veličine; zahtijeva određivanje odgovarajuće veličine od strane specijalno obučenog provajdera. Nazivi brenda uključuju FemCap i Leah's Shield. Koliko je efikasna metoda? Efikasnost zavisi od korisnika:rizik od trudnoće je najveći kada se cervikalna kapica sa spermicidima ne koristi pri svakom seksualnom odnosu. Žene koje su rađale: Pri uobičajenoj primeni jedna od najmanje efikasnih metoda. Pri uobičajenoj primeni, nastanu oko 32 trudnoće na 100 žena koje koriste cervikalnu kapicu sa spermicidima tokom prve godine. Ovo znači da 68 od 100 žena koje koriste cervikalnu kapicu neće ostati u drugom stanju. Pri pravilnoj upotrebi sa svakim seksualnim odnosom, nastaje oko 20 trudnoća na 100 žena koje koriste cervikalnu kapicu tokom prve godine. Metoda je efikasnija kod žena koje nisu rađale: Više efikasna Manje efikasna Nikad nije rađala Žena koja je rađala Pri uobičajenoj upotrebi, nastaje oko 16 trudnoća na 100 žena koje pravilno koriste cervikalnu kapicu sa spermicidima tokom prve godine. Ovo znači da 84 od 100 žena koje koriste cervikalnu kapicu neće ostati trudne. Kada se koriste pravilno pri svakom seksualnom odnosu, nastaje oko 9 trudnoća na 100 žena koje koriste cervikalnu kapicu tokom prve godine. Povratak plodnosti nakon prestanka korišćenja cervikalne kapice:bez odgode Zaštita od polno prenosivih infekcija:ne 16 Cervikalna kapica237

258 Neželjeni efekti, zdravstveni prednosti i zdravstveni rizici Isto kao za dijafragme (videti Dijafragme, Neželjeni efekti, poznate beneficije i rizici po zdravlje, str. 226). Medicinski kriterijumi za upotrebu Cervikalnih kapica Postavite ženi pitanje iz Medicinskih kriterijuma za korišćenje dijafragme (videti str.227).takođe postavite dole navedeno pitanje o poznatim medicinskim stanjima. Pregledi i analize nisu neophodni. Ako odgovori ne na sva pitanja navedena ovdje i za dijafragmu, onda može početi sa upotrebom cervikalne kapice ako želi. Ako odgovori da na neko od pitanja, pratiteuputstva ispod. U određenim slučajevim ipak može početi koristiti cervikalnu kapicu. 1. Da li ste lečeni ili se trenutno lečite od prekanceroznog stanja (cervikalna intraepitelna neoplazija [CIN]) ili od karcinoma grlića materice? NE DANemojte davati cervikalnu kapicu. Za kompletnu klasifikaciju, videti Medicinski kriterijumi za korišćenje kotraceptivnih sredstava, str Obratite pažnju da objasnite zdravstvene benefite, rizike i neželjene efekte metode koju žena želi da koristi. Takođe, istaknite bilo koja stanja koja bi činila metodu neprimerenom, kada je to relevantno za ženu. Obezbjeđivanjecervikalnih kapica Obezbjeđivanje cervikalne kapice ja slično obezbjeđivanju (videti str. 229) i pomoći korisnicama dijafragme (videti str. 232). Razlike uključuju: Insercija Napunite jednu trećinu kapice sa spermicidnom kremom, gelom ili pjenom. Pritisnite okvir kapice oko cerviksa dok ne bude kompletno prekriven, polako pritisnite kupolu da bi primenili sukciju i time zatvorili kapicu. Umetnite cervikalnu kapicu u bilo kojem trenutku do 42 sata pre seksualnog odnosa. Odstranjivanje Ostavite cervikalnu kapicu na mestu najmanje 6 sati od partnerove poslednje ejakulacije, ali ne duže od 48 sati od insercije. Ostavljanje kapice na mestu duže od 48 sati može uvećati rizik od sindroma toksičnog šoka i može izazvati neugodan miris i vaginalni iscedak. Gurnite kapicu u stranu da bi ste je odvojili od cerviksa, pažljivo povucite kapicu na dole i izvan vagine. 238Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

259 POGLAVLJE17 Metode praćenja plodnosti Ključni faktori za zdravstvene radnike i korisnike Metode praćenja plodnosti zahtijevaju saradnju partnera. Par mora biti privržen apstinenciji ili korišćenju druge metode koja je zasnovana na praćenju plodnosti. Potrebno je biti svestan telesnih promena ili praćenja dana, u skladu sa pravilima specifične metode. Nema poznatih neželjenih efekata ili rizika po zdravlje. Šta su metode praćenja plodnosti? Praćenje plodnosti znači da žena prepozna kada počinju i završavaju plodni dani njenog menstruacionog ciklusa (plodni dani su period kada ona može ostati u drugom stanju.) Metode su ponekad poznate i kao period apstinencije ili prirodno planiranje porođajice. kada počinje i završava plodni period. Žena može koristiti nekoliko načina, samostalno ili u kombinaciji, da prepozna Kalendarske metode uključuju praćenje dana menstruacionog ciklusa kako bi se identifikovao početak i kraj plodnog perioda. Primeri:Metoda Standardnih danai Ritam metoda. Metode zasnovane na simptomima zavise od posmatranja znakova plodnosti. Cervikalna sekrecija:kada žena primeti ili oseti cervikalnu sekreciju, ona može biti plodna. Potencijalno može osetiti malo vaginalne vlažnosti. Bazalna telesna temperatura (BTT):Telesna temperatura žene malo poraste neposredno nakon ovulacije, nakon čega može ostati u drugom stanju. Temperatura ostaje povišena do početka sledećeg mesečnog krvarenja. Primeri:Dvodnevna metoda,bttmetoda,metoda ovulacije(takođe poznata kao Billingsmetoda cervikalnog mukusa) i simptotermalna metoda. Metode praćenja plodnosti 239

260 Funkcioniše tako što pomaže ženi da prepozna kad bi mogla ostati u drugom stanju. Par vrši prevenciju trudnoće tako što izbegava nezaštićen vaginalni odnos tokom ovih dana uobičajeno apstinencijom ili korišćenjem kondoma ili dijafragme. Neki parovi koriste spermicide ili metodu prekinutog snošaja, ali ovo su među najmanje efikasnim metodama. Koliko je efikasna? Efikasnost zavisi od korisnika:rizik od trudnoće je najveći kada parovi imaju seksualne odnose za vreme plodnih dana bez korišćenja druge metode. Pri uobičajenoj upotrebi, u toku prve godine nastaje oko 25 trudnoća na 100 žena koje koriste periodičnu apstinenciju. (Kako ove žene utvrđuju plodne dane nije poznato. Procenat nastanka trudnoće za većinu metoda praćenja plodnosti pri uobičajenoj upotrebi nije dostupan.) Ovo znači da oko 75 od 100 žena koje se oslanjaju na periodičnu apstinenciju neće ostati u drugom stanju. Neke novije metode praćenja plodnosti mogu biti lakše za upotrebu i time efikasnije (videti Pitanje 3, str. 254). Više efikasna Manje efikasna Broj trudnoća pri konzistentnoj i pravilnoj upotrebi zavisi od korišćene metode praćenja plodnosti (videti tabelu u nastavku). Uopšteno, apstinencija tokom plodnih dana je efikasnija nego korišćenje druge metode tokom plodnih dana. Stopa nastalih trudnoća pri konzistentnoj i pravilnoj upotrebi i apstinenciji tokom plodnih dana Metoda Kalendarske metode Metoda Standardnih dana 5 Metoda Ritma 9 Metode zasnovane na simptomima Dvodnevna metoda 4 Metoda bazalne telesne temperature 1 Metoda ovulacije 3 Simptotermalna metoda 2 Broj nastalih trudnoća u 100 žena tokom prve godine Povratak plodnosti nakon prestanka korišćenja metode praćenja plodnosti:bez odgode Zaštita od polno prenosivih infekcija(ppi):ne 240Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

261 Neželjeni efekti,zdravstveni prednosti i zdravstveni rizici Neželjeni efekti Nisu poznati Poznate koristi Pomažu u zaštiti od: Nisu Nastanka trudnoće Poznati rizici po zdravlje poznati Zašto neke žene tvrde da im odgovaraju metode praćenja plodnosti Nema neželjenih efekata. Pomažu ženi da nauči o svom tijelu i plodnosti. kontraceptivnim sredstvima. Ne zahtevaju procedure, a uobičajeno nisu potrebne bilo kakve zalihe. Dozvoljava parovima da se pridržavaju svojih religioznih ili kulturnih normi o Mogu se koristiti da se indentikuju plodni dani za žene koje žele da ostanu trudne i za žene koje žele prevenciju trudnoće. Ispravljanje zabluda(takođe videtipitanja i odgovori,str.253) Metode praćenja plodnosti: 17 Mogu biti veoma efikasne ako se koriste konzistentno i pravilno. Ne zahtevaju pismenost niti naprednu edukaciju. Ne štete muškarcima koji apstiniraju od seksa. Ne funkcionišuakose pogriješi kad su plodni dani, kao što je razmišljanje da traju tokom mesečnog krvarenja. Metode praćenja plodnosti za žene sa HIV-om Žene koje su inficirane HIV-om, imaju AIDS, ili su se podvrgnule antiretroviralnoj terapiji (ARV) mogu bezbedno koristiti metode praćenja plodnosti. Savetujte ove žene da koriste kondome uporedo sa metodama praćenja plodnosti. Ako se koriste konzistentno i pravilno, kondomi mogu pomoći u prevenciji transmisije HIV-a i drugih PPI. Metode praćenja plodnosti 241

262 Ko može koristiti kalendarske metode Medicinski kriterijumi za primenu Kalendarskih metoda Sve žene mogu koristiti kalendarske metode.nisu poznata medicinska stanja koja bi sprečila upotrebu ovih metoda, ali neka od ovih stanja mogu otežati njihovo efikasno korišćenje. Pažnjapodrazumijeva dodatno ili specijalno savetovanje koje može biti potrebno za pravilnu upotrebu ovih metoda. Odgađanjepodrazumijeva odgađanje upotrebe specifičnih metoda praćenja plodnosti dok se stanje ne procijeni ili izleči. Uputite žene da koriste druge metode dok ne budu mogle započeti kalendarske metode. U sledećim situacijama koristitipažnjukod kalendarskih metoda: Menstruacioniciklusi su tek počeli ili su postali manje učestali ili prestali uslijed starosti (Neregularnost menstruacionog ciklusa je česta kod mlađih žena tokom prvih nekoliko godine od prvog mesečnog krvarenja i kod starijih žena koje se priblažavaju menopauzi. Može biti otežana identifikacija plodnih dana.) U sledećim situacijamaodgoditipočetak upotrebe kalendarskih metoda: Žena je nedavno rodila ili doji (Odgoditi dok nije dobila bar 3 menstruaciona ciklusa i dok joj ciklusi ne budu redovni. Tokom nekoliko sledećih meseci od uspostave redovnog ciklusa, koristiti sa pažnjom.) Nedavno je imala abortus ili spontani pobačaj (Odgoditi dok ne počne sledeće mesečno krvarenje.) Iregularno vaginalno krvarenje. U sledećim situacijama odgoditi ili koristiti pažnju pri korišćenju kalendarskih metoda: K orišćenje bilo kojih lekova koji utiču na ponašanje/ raspoloženje kao što su terapije za anksioznost (osim benzodiazepina), antidepresivi (selektivni inhibitori preuzimanja serotonina [SSRI], triciklični), dugotrajna upotreba antibiotika, ili dugotrajna upotreba bilo kojih nesteroidnih antiinflamatornih lekova (kao što je aspirin, ibuprofen, ili paracetamol). Ovi lekovi mogu odgoditi ovulaciju. 242Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

263 Primena kalendarskih metoda Kad početi sa primenom Nakon obuke, žena ili par obično mogu početi sa primenom kalendarskih metoda u bilo kojem trenutku. Dajte ženi, koja ne može početi odmah sa primenom, da koristi drugu metodu dok ne bude u mogućnosti da počne primenu. Stanje žene Redovni menstruacioni ciklusi Kada početi sa primenom U bilo kojem trenutku tokom meseca Nema potrebe da čeka početak sledećeg mesečnog krvarenja. Izostanak mesečnog krvarenja Nakon porođaja(bez obzira da li doji) Nakon spontanog pobačaja ili abortusa Prelazak sa hormonalne metode Nakon uzimanja pilula za hitnu kontracepciju Odgoditi primenu kalendarskih metoda do sledećeg mesečnog krvarenja. Odgoditi metodu standardnih dana doprolaska 3 menstruaciona ciklusa s tim da je poslednji trajao dana. Kod žena koje doje redovni ciklus će se vratiti kasnije nego kod žena koje ne doje. Odgoditi metodu standardnih dana do početka njenog sledećeg mesečnog krvarenja, u slučaju kada ne može početi primenu zbog izostanka krvarenja uslijed povrede genitalnog trakta. Odgoditi metodu standardnih dana do početka sledećeg mesečnog krvarenja. Ako prelazi sa primanja injekcija, odgoditi metodu standardnih dana najkraće do trenutka kada je trebala primiti sledeću injekciju i onda počnite sa primenom sa početkom sledećeg mesečnog krvarenja. Odgoditi metodu standardnih dana do početka sledećeg mesečnog krvarenja. Primena kalendarskih metoda 243

264 Objašnjenje kako koristiti kalendarske metode Metoda standardnih dana VAŽNO:Žena može koristiti metodu standardnih dana ako je većina njenih mensturalnih ciklusa u trajanju od 26 do 32 dana. Ako ima više od 2 duža ili kraća ciklusa tokom godine, metoda standardnih dana će biti manje efikasna i žena bi potencijalno htjela odabrati drugu metodu. Pratiti dane menstruacionog ciklusa Izbegavati nezaštićen seksualni odnos tokom dana 8-19 Koristiti memorijska pomagala, ako je potrebno Ukoliko mesečno krvarenje ne započne pre dostizanja poslednje smeđe perle, njen menstruacioni ciklus je duži od 32 dana. 5 Ako mesečno krvarenje počne pre nego što dostigne tamno smeđe perle, njen menstruacioni ciklus je kraći od 26 dana. Žena treba da prati dane menstruacionog ciklusa, računajući prvi dan mesečnog krvarenja kao dan broj1. Dani odbroja8 do 19 svakog ciklusa se smatraju plodnim danima za svaku korisnicu metode standardnih dana. Par treba izbegavati vaginalni polni odnos ili treba koristiti kondome ili dijafragmu od. 8 do 19. dana ciklusa.mogu takođe koristiti prekinuti snošaj ili spermicide, ali oni se smatraju najmanje efikasnim metodama. Par može imati nezaštićen seksualni odnos tokom svih ostalih dana ciklusa od 1 do 7dana na početku ciklusa i od 20-tog dana do sledećeg mesečnog krvarenja. Par može koristiti CycleBeads, niz perli ofarbanih različitim bojama koje predstavljaju plodne i neplodne dane ciklusa ili mogu označavati kalendar ili koristiti neka druga memorijska pomagala. 1 Na dan br. 1 prvog dana mesečnog krvarenja staviti gumeni prsten na crvenu perlu. 2 Svaka perla predstavlja jedan dan menstruacionog ciklusa. 4 Smeđe perle predstavljaju Sledeći dan pomjeriti prsten na drugu perlu. Uraditi ovo svakog dana, čak i tokom dana krvarenja. dane kada je trudnoća malo verovatna i žena može imati nezaštićen seksualni odnos 244Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite 3 Bijele perle predstavljaju dane kad žena može ostati u drugom stanju.treba izbegavati nezaštićen odnos.

265 Metoda Ritma Pratiti dane menstruacionog ciklusa Procijeniti plodne dane Izbegavati seks tokom plodnih dana Mesečno ažuriranje kalkulacija Pre nego što se osloni na ovu metodu, žena treba da bilježi broj dana menstruacionog ciklusa tokom najmanje 6 meseci. Prvi dan mesečnog krvarenja se uvek računa kao dan broj 1. Žena oduzima broj 18 od dužine trajanja njenog najkraćeg zabilježenog ciklusa. Ovo joj govori koji je procijenjeni prvi dan plodnih dana. Nakon toga oduzima 11 dana od dužine njenog najdužeg zabilježenog ciklusa. Ovo joj govori koji je procijenjeni poslednji dan njenog plodnog perioda. Par treba izbegavati vaginalni spolni odnos ili treba koristiti kondome ili dijafragmu, tokom plodnih dana. Oni takođe mogu koristiti prekinuti snošaj ili spermicide, ali to su manje efikasne metode. Žena treba da ažurira kalkulacije svaki mesec, uvek koristeći cikluse tokom poslednjih 6 meseci. Primer: Ako je najkraći od 6 ciklusa trajao 27 dana, 27 18=9. Treba početi izbegavati nezaštićen seks od dana br. 9. Ako je najduži od poslednjih 6 ciklusa trajao 31 dan, 31-11=20. Može imati nezaštićen spolni odnos od 21.-og dana Dakle, žena treba izbegavati spolne odnose od 9 do 20- tog dana njenog ciklusa. Ako je trajanje poslednjih 6 ciklusa bilo između 27 i 32 dana izbegavajte seksualne odnose ili koristite drugu metodu 9-20 tog dana Primena kalendarskih metoda 245

266 Ko može koristiti metode zasnovane na simptomima Medicinski kriterijumi za primenu Metoda zasnovanih na simptomima Sve žene mogu koristiti metode zasnovane na simptomoma.nisu poznata medicinska stanja koja sprečavaju upotrebu ovih metoda, ali neka stanja mogu otežati njihovo efikasno korišćenje. Pažnjapodrazumijeva dodatno ili specijalno savetovanje koje može biti neophodno za pravilnu upotrebu ovih metoda. Odgađanjepodrazumijeva odgađanje upotrebe specifičnih metoda praćenja plodnosti dok se stanje ne proceni ili izleči. Uputite žene da koriste druge metode dok ne bude mogla započeti metode zasnovanena simptomima. U sledećim situacijama koristitipažnjupri upotrebi metoda zasnovanih na simptomima: Žena je nedavno imala abortus ili spontani pobačaj Menstruacioni ciklus je tek počeo ili je manje redovan ili prestao zbog starosti (Neregularnosti menstruacionog ciklusa su česte kod mlađih žena u prvih nekoliko godina nakon prvog mesečnog krvarenja i kod starijih žena koje se približavaju menopauzi. Može biti otežano identifikovanje plodnog perioda.) Postojanje hroničnog stanja koje povećava njenu telesnu temperaturu (za metode bazalne telesne temperature i simptotermalnu metodu) U sledećim situacijamaodgoditipočetak primene metoda zasnovanih na simptomima: Žena je nedavno rodila ili doji (Odgoditi dok se ne vrati normalna sekrecija obično najmanje 6 meseci nakon rođenja djeteta za žene koje doje i najmanje 4 nedelje nakon rođenja djeteta za žene koje ne doje. Nakon isteka nekoliko meseci nakon povratka redovnog ciklusa, koristiti sa pažnjom.) Akutno stanje koje podiže njenu telesnu temperaturu (za bazalnu telesnu temperaturu i simptotermalne metode). Iregularno vaginalno krvarenje Abnormalni vaginalni iscedak U sledećim situacijama odgoditi ili koristiti pažnju kod metoda zasnovanih na simptomima: Korišćenje bilo kojih lekova koji utiču na ponašanje/raspoloženje kao što su terapije za anksioznost (osim benzodiazepina), antidepresivi (selektivni inhibitori preuzimanja serotonina [SSRI], triciklični ili tetraciklični), 246Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

267 anti-psihotici (uključujući hlorpromazin, tioridazin, haloperidol, risperdon, klozapin ili litijum), dugotrajna upotreba određenih antibiotika, bilo kojih nesterodnih antiinflamatornih lekova (kao što su aspirin, ibuprofen ili paracetamol), ili antihistaminika. Ovi lekovi mogu uticati na vaginalnu sekreciju, uvećati telesnu temperaturu ili odgoditi ovulaciju. Primena metoda zasnovanih na simptomima Kada početi sa primenom Nakon obuke, žena ili par obično mogu početi sa primenom metoda zasnovanih na simptomima u bilo kojem trenutku. Žene koje ne koriste hormonalne metode mogu vježbati praćenje znakova plodnosti pre nego što počnu primenjivati metodu zasnovanu na simptomima. Dajte ženi koja ne može početi odmah sa primenom da koristi drugu metodu dok ne bude u mogućnosti da počne primenu. Stanje žene Redovni menstruacioni ciklusi Izostanak mesečnog krvarenja Nakon porođaja(bez obzira da li doji) Nakon spontanog pobačaja ili abortusa Prelazak sa hormonalne metode Nakon uzimanja pilula za hitnu kontracepciju Kada početi sa primenom U bilo kojem trenutku tokom meseca Nije potrebno čekati početak sledećeg mesečnog krvarenja. Odgoditi primenu metoda zasnovanih na simptomima do povratka mesečnog krvarenja. Žena može započeti sa metodama zasnovanim na simptomima po povratku normalne sekrecije. Sekrecija će se vratiti kasnije kod žena koje doje, nego kod žena koje ne doje. Može započeti metode zasnovane na simptomima odmah nakon savetovanja i podrške, ako nema sekrecije povezane sa infekcijom ili krvarenja uslijed povrede genitalnog trakta. Može započeti primenu metoda zasnovanih na simptomima u sledećem menstruacionom ciklusu nakon prestanka korišćenja hormonalne metode. Može započeti primenu metoda zasnovanih na simptomima po povratku normalne sekrecije. Primena metoda zasnovanih na simptomima247

268 Objašnjenje kako koristiti metode zasnovane na simptomima Dvodnevna metoda VAŽNO:Ako žena ima vaginalnu infekciju ili drugo stanje koje mijenja strukturu cervikalne sluzi, dvodnevna metoda će se teško primeniti. Proveravanje sekrecije Žena treba proveravati cervikalnu sekreciju svakog popodneva i/ ili naveče, na prstima, donjem vešu, ili toaletnom papiru ili putem senzacija u i oko vagine. Čim primeti sekreciju bilo kojeg oblika, boje, ili sadržaja, može se smatrati plodnom tog i narednih dana. Izbegavati spolne odnose ili koristiti drugu metodu tokom plodnih dana Nastaviti nezaštićeni spolne odnose nakon 2 dana bez sekrecije Par treba izbegavati vaginalni spolni odnos ili treba koristiti kondome ili dijafragmu svaki dan od trenutka kad se primeti sekrecija i svaki naredni dan sa postojanjem sekrecije. Takođe mogu koristiti metodu prekinutog snošaja ili spermicide, ali ovo su manje efikasne metode. Par može nastaviti da ima nezaštićene seksualne odnose nakon proteka dva uzastopna dana bez sekrecije (dana bez sekrecije bilo kojeg oblika). 248Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

269 Metoda bazalne telesne temperature (BTT) VAŽNO:Ako žena ima povišenu telesnu temperaturu ili druge promene telesne temperature, može biti otežano korišćenje BTT metode. Mjeriti telesnu temperaturu svaki dan Izbegavati spolne odnose ili koristiti drugu metodu do proteka 3 dana od povišenja telesne temperature Žena treba da mjeri telesnu temperaturu svaki dan u istom periodu, pre nego što ustane iz kreveta i pojede nešto. Treba da bilježi temperaturu na specijalnom grafikonu. Ona će primetiti kako joj temperatura blago raste 0.2 do 0.5 C (0.4 do 1.0 F) neposredno nakon ovulacije (obično na pola menstruacionog ciklusa). Par treba izbegavati vaginalni spolni odnos ili treba koristiti kondome ili dijafragmu od prvog dana mesečnog krvarenja dok ne protekne 3 dana od kako je temperatura žene porasla iznad uobičajenog nivoa. Takođe mogu koristiti prekinuti snošaj ili spermicide, ali ove metode su manje efikasne. Nastaviti nezaštićene seksualne odnose do sledećeg mesečnog krvarenja Kada ženina temperatura poraste, iznad njene uobičajene telesne temperature i ostane tako duže od 3 puna dana, nastupila je ovulacija i period plodnosti se završio. Par može imati nezaštićene seksualne odnose od 4-tog dana do početka sledećeg mesečnog krvarenja Ovulacija Dan Primena metoda zasnovanih na simptomima249

270 Metoda ovulacije VAŽNO:Ako žena ima vaginalnu infekciju ili drugo stanje koje mijenja strukturu cervikalne sluzi, u tom slučaju će se ova metoda teško primeniti Dnevno proveriti cervikalnu sekreciju Izbegavati nezaštićen spolni odnos tokom obilnijeg mesečnog krvarenja Nastaviti nezaštićen spolni odnos nakon povratka sekrecije Izbegavati nezaštićen spolni odnos nakon početka sekrecije i dok ne protekne 4 dana od kulminacije Žena treba svaki dan proveriti cervikalnu sekreciju na prstima, donjem rublju, ili toaletnom papiru ili putem senzacija u i okolo vagine. Ovulacija može nastupiti ranije u ciklusu, tokom poslednjih dana mesečnog krvarenja i obilnije krvarenje bi otežalo posmatranje sluzi. Između kraja mesečnog krvarenja i početka sekrecije, par može imati nezaštićene seksualne odnose, ali ne uzastopno 2 dana. (Izbegavanje seksa drugog dana dozvoljava dovoljno vremena da semena tečnost nestane a da se sluz može posmatrati.) Preporučljivo je odvijanje seksualnog odnosa u večernjim satima, nakon što je žena bila u uspravnom položaju barem nekoliko sati i bila u mogućnosti da proverava cervikalnusluz. Žena čim primeti sekreciju, treba da se smatra plodnom i treba izbegavati nezaštićen seksualni odnos. Žena treba nastaviti proveravati sekreciju svaki dan. Sekrecija ima dan kulminacije - poslednji dan kad je bistra, ljepljiva, rastezljiva i vlažna. Ona će znati da je ovaj dan prošao, na dan kad sekrecija postane ljepljiva ili suha, ili neće imati uopšte sekrecije.žena se treba smatrati još uvek plodnom tokom 3 dana od dana kulminacije i izbegavati nezaštićen seksualni odnos. Vlažna i ljepljiva sekrecija na dan kulminacije Nastavak nezaštićenih seksualnih odnosa P ar može imati nezaštićene seksualne odnose od 4- tog dana nakon kulminacije do početka sledećeg mesečnog krvarenja. 250Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

271 Simptotermalne metode(bazalna telesna temperatura+cervikalna sekrecija+ostali znaci plodnosti) Izbegavati nezaštićen spolni odnos tokom plodnih dana Korisnice mogu identifikovati plodne i neplodne dane kombinirajući instrukcije za BTT i metodu ovulacije. Žene mogu takođe utvrditi plodne dane tako što koriste druge znakove kao što je osetljivost grudi i bol tokom ovulacije (bol u donjem abdomenu ili grčenje tokom ovulacije). Par treba izbegavati nezaštićen spolni odnos između prvog dana mesečnog krvarenja i dana koji se desi kasnije četvrtog dana od kulminacije cervikalne sekrecije ili proteka trećeg dana od porasta telesne temperature (BTT). Neke žene koje koriste ovu metodu imaju nezaštićene seksualne odnoe između kraja mesečnog krvarenja i početka sekrecije, ali ne uzastopno 2 dana Ovulacija Dan Vlažna i ljepljiva sekrecija na dan kulminacije Primena metoda zasnovanih na simptomima251

272 Podrška korisnicima Možete se vratiti na kliniku u bilo kom trenutku :Razlozi za ponovni dolazak Nije potrebna rutinska poseta. Zdravstveni radnik treba pozvati ženu ili par da se sastanu nekoliko puta tokom prvih nekoliko ciklusa ako žele više pomoći. Uverite svaku ženu da je dobrodošla da se vrati u bilo kojem trenutku na primer, ako ima problema, pitanja ili želi drugu metodu; ako ima značajne promene u zdravstvenom stanju; ili smatra da bi mogla biti trudna. Takođe ako: Ima poteškoća pri identifikaciji njenih plodnih dana. Ima poteškoća u izbegavanju spolnih odnosa ili korišćenja drugih metoda tokom plodnih dana. Na primer, njen partner ne sarađuje. Podrška korisnicama pri kontinuiranoj upotrebi Podrška korisnicama pri svakoj poseti 1. Pitajte ženu kako joj odgovara metoda i da li je zadovoljna. Saznajte da li ima nekih pitanja ili želi o nečemu razgovarati. 2. Naročito pitajte da li ima poteškoća pri utvrđivanju plodnih dana ili poteškoće u izbegavanju nezaštićenog seksa tokom plodnih dana. 3. Proverite da li par pravilno koristi metodu. Pregledajte observacije ili evidenciju znakova plodnosti. Ako je potrebno, zakažite sledeću kontrolu. 4. Pitajte duguročnu ženu da li je imala novih zdravstvenih problema od poslednje posete. Riješavajte probleme kao što je to primenjivo. 5. Raspitajte se kod dugoročne žene o značajnim životnim promenama koje mogu uticati na njene potrebe naročito planove za dobivanje dece i riziku od PPI/ HIV-a. Kontrola po potrebi Upravljanje problemima Problemi pri upotrebi Problemi pri upotrebi metoda praćenja plodnosti utiču na zadovoljstvo žene i korišćenje metode, pa zdravstveni radnik mora obratiti pažnju na njih. Ako klijent prijavi bilo koje probleme, saslušajte njene brige i posavetute je. Ponudite ženi da odabere drugu metodu odmah, ako želi ili ako se problemi ne mogu prevazići. Nemogućnost apstiniranja od seksa tokom plodnih dana Razgovarajte otvoreno o problemu sa parom i pomozite im da se osjećaju da mogu slobodno razgovarati bez stida. Razgovarajte o mogućnosti korišćenja kondoma, dijafragme, prekinutog snošaja ili spermicida ili seksualnog kontakta bez vaginalnog polnog odnosa tokom plodnog perioda. 252Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

273 Ako je imala nezaštićen seksualni odnos u poslednjih 5 dana ona može razmotriti korišćenje ECP (videti Pilule za hitnu kontracepciju, str. 45). Kalendarske metode Ciklusi su van raspona dana da bi primenila Metodu standardnihdana Ako žena ima 2 ili više ciklusa koji su van raspona 26 do 32 dana u toku bilo kojih 12 meseci, predložite da koristi metodu ritma ili metodu zasnovanu na simptomima. Vrlo neredovni menstruacioni ciklusi kod korisnica kalendarske metode Predložite da koristi metode zasnovane na simptomima. Metode zasnovane na simptomima Poteškoće pri prepoznavanju različitih vrsta sekrecije za upotrebu metode ovulacije Savetujte ženu i pomozite joj da tumači promene cervikalne sekrecije. Predložite joj da koristi dvodnevnu metodu, koja ne zahteva da korisnik razlikuje različite vrste sekrecije. Poteškoće pri prepoznavanju prisutnosti sekrecije za metodu ovulacije ili dvodnevnu metodu Pružite joj dodatna uputstva kako da prepozna sekreciju. Predložite da koristi kalendarske metode. 17 Pitanja i odgovori o metodama praćenja plodnosti 1. Da li mogu samo visoko obrazovani parovi koristiti metode praćenja plodnosti? Ne. Parovi sa vrlo malo ili bez formalnog školovanja moguefikasno da koriste metode praćenja plodnosti. Parovi moraju biti veoma motivisani, dobro obučeni u korišćenju metode i odlučni da apstiniraju odnezaštićenog polnog odnosa tokom plodnog perioda. 2. Da li su metode praćenja trudnoće pouzdane? Za mnoge parove, ove metode pružaju pouzdane informacije o plodnim danima. Ako par apstinira od vaginalnog seksa, ili koristi kondome ili dijafragmu tokom plodnog perioda žene, metode praćenja plodnosti mogu biti veoma efikasne. Korišćenje metode prekinutog snošaja ili spermicida tokom plodnih dana je manje efikasno. Pitanja i odgovori o metodama praćenja plodnosti 253

274 3. Šta se novo dešava u vezi sa novijim metodama praćenja plodnosti, metodi standardnih dana i dvodnevnoj metodi? Ove nove metode praćenja plodnosti su jednostavnije za upotrebu nego neke starije metode. Dakle, one mogu biti primamljivije za parove i efikasnije za neke osobe. Međutim, one su veoma slične starim metodama u tome što se oslanjaju na iste načine procene kada bi žena mogla biti plodna praćenjem dana ciklusa za primenu metode standardnih dana i praćenjem cervikalne sekrecije za dvodnevnu metodu. Do sada je napravljeno malo studija o ovim metodama. Klinička ispitivanja su pokazala da je pri uobičajenoj upotrebi metode standardnih dana kod žena koje su većinom imale ciklus u rasponu 26 do 32 dana, nastupilo 12 trudnoća na 100 žena tokom upotrebe u prvoj godini. U kliničkim ispitivanjima dvodnevne metode, pri uobičajenoj upotrebi nastalo je 14 trudnoća na 100 žena tokom upotrebe u prvoj godini. Ovi rezultati i procenat je zasnovan na ženama koje su ostale u studiji. Žene koje su primetile sekreciju tokom manje od 5 dana i tokom više od 14 dana u svakom ciklusu su isključene. 4. Koliko je verovatno da će žena ostati u drugom stanju ako ima seksualni odnos tokom mesečnog krvarenja? Tokom mesečnog krvarenja šanse za nastajanje trudnoće su niske, ali to nije nemoguće. Krvarenje samo po sebi ne sprečava trudnoću, ali takođe i ne potiče trudnoću. U prvih nekoliko dana mesečnog krvarenja, šansa za nastanak trudnoće je najniža. Na primer, tokom prva 2 dana ciklusa (računajući od prvog dana krvarenja kao danom br. 1), šanse za nastanak trudnoće su veoma niske (manje od 1%). Kako dani prolaze, šanse za nastanak trudnoće se povećavaju, bez obzira da li i dalje krvari ili ne. Rizik od nastanka trudnoće raste do ovulacije. Dan nakon ovulacije šanse za nastanak trudnoće ravnomjerno opadaju. Neke metode praćenja trudnoće koje zavise od cervikalne sekrecije preporučuju apstinenciju od nezaštićenog seksualnog odnosa tokom mesečnog krvarenja jer se cervikalna sekrecije ne može primetiti tokom krvarenja i postoji mali rizik od ovulacije u ovom periodu. 5. Koliko je potrebno dana apstinencije ili drugih metoda za svaku od metoda praćenja plodnosti? Broj dana zavisi od dužine ciklusa kod žene. Prosječni broj dana kada se žena može smatrati plodnom i zbog toga bi treba apstinirati od seksa ili koristiti drugu metodu se nalazi u nastavku: Metoda standardnih dana, 12 dana; Dvodnevna metoda, 13 dana; Simptotermalna metoda, 12 dana; Metoda ovulacije, 18 dana. 254Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

275 POGLAVLJE18 Metoda prekinutog snošaja Ključnifaktori za zdravstvene radnike i korisnike Metoda dostupna u svakoj situaciji.može se koristiti kao primarna metoda ili rezervna metoda. Ne zahtijeva zalihe posete klinici i apoteci. Jedna od najmanje efikasnih metoda. Međutim, neki muškarci efikasno koriste ovu metodu. Pruža bolju zaštitu nego nekorišćenje neke metode. Promoviše uključenost muškarca i komunikaciju para. Šta je prekinuti snošaj? odvanjskih genitalija žene. Muškarac izvlači penis iz vagine i ejakulira van vagine, držeći spermudalje Metoda još poznata kaocoitusinterruptusili izvlačenje. Funkcioniše tako što drži spermu van tijela žene. Koliko je efikasna? Efikasnost zavisi od korisnika:rizik od trudnoće je najveći kada muškarac ne izvrši izvlačenje penisa iz vagine pre nego dođe do ejakulacije, pri svakom seksualnom odnosu. Jedna od najmanje efikasnih metoda, pri uobičajenoj upotrebi. Pri uobičajenoj upotrebi, nastaje oko 27 trudnoća na 100 žena čiji su partneri koristili prekinuti snošaj tokom prve godine upotrebe. Ovo znači da 73 od 100 žena čiji partneri koriste metodu prekinutog snošaja neće ostati u drugom stanju. Kada se koristi pravilno pri svakom seksualnom odnosu, tokom prve godine upotrebe nastalo je oko 4 trudnoće na 100 žena čiji su partneri koristili metodu prekinutog snošaja. Povratak plodnosti nakon prestanka korišćenja metode prekinutog snošaja:bez odgode Zaštita od polno prenosivih infekcija:ne Više efikasna Manje efikasna Neželjeni efekti,poznati zdravstveni prednosti i zdravstveni rizici Nisu poznati Metoda prekinutog snošaja 255

276 Ko može koristiti metodu prekinutog snošaja Medicinski kriterijumi za korišćenje metode Prekinutog snošaja Svi muškarci mogu koristiti metodu prekinutog snošaja.nijedno medicinsko stanje ne sprečava korišćenje ove metode. Korišćenje prekinutog snošaja Može se koristiti u bilo kojem trenutku. Objašnjenje kako koristiti Kada muškarac oseti da je blizu ejakulacije Ako je muškarac nedavno ejakulirao Muškarac bi trebao da izvuče penis iz ženine vagine i ejakulira van vagine, držeći spermu dalje od vanjskih genitalnih organa žene. Savetovanje o upotrebi Pravilna upotreba zahtijeva dosta vremena Dostupna je bolja zaštita od trudnoće Neki muškarci imaju poteškoće pri primeni Upotreba pilule za hitnu kotracepciju(ecp) On bi trebao urinirati i obrisati vrh penisa kako bi uklonio preostalu spermu. Predložite paru da uporedo koristi neku drugu metodu dok se muškarac ne bude osjećao da može pravilno koristiti prekinuti snošaj pri svakom seksualnom odnosu. Predložite dodatnu ili alternativnu metodu planiranja porođajice. (Parovi koji su efikasno koristili metodu prekinutog snošaja ne trebaju biti obeshrabreni da je nastave koristiti.) Muškarci koji ne mogu konzistentno osetiti kad će nastupiti ejakulacija. Muškarci koji prerano ejakuliraju. Objasnite upotrebu ECP u slučaju da muškarac ejakulira pre prekinutog snošaja (videti Pilule za hitnu kontracepciju, str. 45.) Dajte ECP ako su dostupne. 256Planiranje porodice: Globalni priručnik za pružaoce zdravstvene zaštite

277

278 POGLAVLJE19 Metoda laktacione amenoreje Ključni faktori za zdravstvene radnike i korisnike Metoda planiranja porodice koja se bazira na dojenju. Omogućava kontraceptivnu zaštitu za majku i najbolju hranu za bebu. Efikasna je do 6 meseci nakon porodjaja, pod uslovom da nije došlo do pojave menstruacije i da žena stalno ili gotovo stalno doji. Zahteva redovno dojenje, po danu i po noći. Majčino mleko treba biti gotovo jedina hrana novorođenčeta. Omogućava trajnu metodu kontracepcije za žene, koja se može koristiti i nakon isteka perioda od 6 meseci nakon porodjaja. Šta je metoda laktacione amenoreje? Privremena metoda planiranja porodice zasnovana na prirodnom uticaju dojenja na plodnost.( Laktaciona znači da se odnosi na dojenje. Amenoreja znači izostanak mesečnog krvarenja). 19 Postoje 3 preduslova za sprovodjenje metode laktacione amenoreje (LAM). Sva 3 moraju biti ispunjena: još uvek nije došlo do pojave menstruacije kod majke potpuno, ili gotovo potpuno i učestalo dojenje, tokom noći i dana, beba još uvek nema navršenih 6 meseci života. Potpuno dojenje uključuje isključivo dojenje (novorođenčetu se ne daje bilo kakva druga tečnost ili hrana, čak ni voda,kao dodatak majčinom mleku) i gotovo isključivo dojenje (novorođenčetu se daju vitamin, voda, sokovi, ili ostale hranjive namirnice kao dodatak majčinom mleku). Gotovo potpuno dojenje znači da se novorođenčetu daje i druga tečnost ili hrana pored majčinog mleka, ali većinu ishrane (više od tri četvrtine) čini majčino mleko. 257 Metoda laktacione amenoreje

279 Funkcioniše tako što sprečava oslobadjanje jajnih ćelija iz jajnika (ovulacija). Učestalo dojenje privremeno sprečava oslobađanje prirodnih hormona koji uzrokuju ovulaciju. Koliko je efikasna ova metoda? Efikasnost zavisi od korisnice: Rizik od neplanirane trudnoće je najveći u slučajevima kada žena ne može ostvariti potpuno ili gotovo potpuno dojenje. Kada je reč o standardnoj primeni, zabeležene su 2 trudnoće na 100 žena koje su koristile LAM u prvih 6 meseci nakon porođaja. To znači da od 100 žena koje se oslanjaju na LAM, njih 98 neće ostati u drugom stanju. Ukoliko se pravilno koristi, statistike iznose manje od jedne trudnoće na 100 žena koje koriste LAM u prvih 6 meseci nakon porodjaja. Povratak plodnosti nakon korišćenja LAM je sprečen: Zavisi od toga do kada će žena nastaviti da doji. Zaštita od seksualno prenosivih infekcija: Ne postoji. Neželjeni efekti,korist i rizici po zdravlje Neželjeni efekti Nikakvi. Bilo kakvi potencijalni problemi su isti kao kod ostalih dojilja. Efikasnije Manje efikasno Poznate koristi Pomaže u zaštiti od: Neplanirane trudnoće Poznati rizici po zdravlje Ne postoje Podstiče: Najbolje šeme dojenja, uz zdravstvene koristi za majku i bebu. Ispravljanje zabluda (videti takođe Pitanja i odgovore, str. 265) Metoda laktacione amenoreje: je veoma efikasna kod žena koje ispunjavaju sva 3 preduslova za LAM je jednako efikasna kod gojaznih ili mršavih žena može se koristiti kod žena sa normalnom ishranom. Nije potrebna posebna dijeta. može se koristiti punih 6 meseci bez potrebe za dodatnim dodacima ishrani. Samo majčino mleko može biti jedina hrana za bebu u prvih 6 meseci života. Ustvari, to je idealna hrana za ovaj period bebinog života. može se korisititi u toku 6 meseci bez brige da će žena ostati bez mleka. Mleko će se i dalje proizvoditi tokom tih 6 meseci i duže zahvaljujući sisanju bebe ili izmlazanju mleka od strane majke. 258Planiranje porodice:globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

280 Ko može koristiti metodu laktacione amenoreje? Medicinski kriterijumi za korišćenje Metode laktacione amenoreje Sve dojilje mogu bezbedno koristiti LAM, ali žene sa sledećim stanjima treba da razmisle o nekim drugim kontraceptivnim metodama: Ukoliko kod žene postoji infekcija HIV-om, uključujući AIDS (molimo pogledajte Korišćenje Metoda laktacione amenoreje kod žena sa HIV-om,str.260) Ukoliko žena koristi određene lekove tokom dojenja (kao što su lekovi koji utiču na promene raspoloženja, reserpin, ergotamin, antimetabolici, ciklosporin, visoke doze kortikosteroida, bromokriptin, radeoaktivni lekovi, litijum, i pojedini aktikoagulanti) Ukoliko kod novorođenčeta postoji stanje koje otežava dojenje (uključujući bebe koje su manje nego što je normalno za njihov uzrast ili prerano rođene bebe kojima je potrebna intenzivna neonatalna nega, ili koje nisu u stanju da vare hranu na normalan način, ili bebe kod kojih postoje deformiteti usta, vilice ili nepca). Zbog čega neke žene tvrde da im se sviđa metoda laktacione amenoreje 19 Zbog toga što se radi o prirodnoj metodi planiranja porodice Zbog toga što podržava optimalno dojenje, uz obezbeđivanje zdravstvenih koristi za bebu i za majku Zbog toga što nema direktnih troškova koji se odnose na planiranje porodice ili hranjenje bebe. Ko može korisiti Metodu laktacijske amenoreje259

281 Korišćenje Metode laktacione amenoreje kod žena sa HIV-om Žene inficirane HIV-om ili one sa AIDS-om mogu koristiti LAM. Dojenje ne utiče na pogoršanje njihovog osnovnog stanja. Međutim, postoji mogućnost da majke sa HIV-om prenesu HIV na novorođenče putem dojenja. Bez primene bilo kakve antiretroviralne terapije (ARV), u slučaju kada se kod novorođenčadi majki zaraženih HIV-om koristi mešovita ishrana (majčino mleko i ostala hrana) u toku 2 godine, od 100 novorođenčadi, njih 10 do 20 će biti inficirano HIV-om putem majčinog mleka, pored onih koji su inficirani tokom trudnoće i prilikom porođaja. Kod isključivog dojenja postoji duplo manji rizik od infekcije HIV-om putem dojenja. Smanjenje vremena dojenja takođe utiče na smanjenje rizika. Na primer, dojenje u toku 12 meseci smanjuje rizik od transmisije za 50%, u poređenju sa dojenjem u periodu od 24 meseca. Transmisija HIV-a putem majčinog mleka je izvjesnija kod majki sa uznapredovalom bolesti ili kod onih novoinficiranih. Žene na ARV terapiji mogu koristiti LAM. U stvari, primena ARV terapije kod majke inficirane HIV-om ili deteta izloženog HIV-u značajno smanjuje rizik od transmisije HIV-a putem dojenja. Majke inficirane HIV-om bi trebale biti na odgovarajućoj ARV terapiji, i samo dojiti dete u toku prvih 6 meseci života, zatim započeti sa uvođenjem odgovarajuće zamenske hrane od navršenih 6 meseci detetovog života, te nastaviti dojenje u toku prvih 12 meseci. Sa dojenjem nakon tog perioda treba prestati samo ukoliko se može obezbediti sigurna ishrana odgovarajućih nutritivnih vrednosti, bez majčinog mleka. Sa navršenih 6 meseci deteta ili ranije ukoliko je ponovo počelo menstruaciono krvarenje ili ukoliko se prestane sa isključivim dojenjem žena bi trebala početi sa korišćenjem neke druge kontraceptivne metode umesto LAM-a, te nastaviti sa korišćenjem kondoma.treba savetovati žene da koriste kondome uporedo sa LAM. Ukoliko se koriste na konzistentan i pravilan način, kondomi pomažu u prevenciji transmisije HIV-a i ostalih PPB. (Za dodatna uputstva o ishrani dece kod žena sa HIV-om, molimo pogledajte sekciju Zdravlje majke i novorođenčeta, prevencija transmisije HIV-a sa majke na dete str. 294.) 260Planiranje porodice:globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

282 Obezbeđivanje metode laktacione amenoreje Kada početi sa primenom Stanje žene U prvih 6 meseci nakon porodjaja Kada početi Početi sa dojenjem odmah (unutar jednog sata) ili čim pre, nakon rođenja bebe. U prvih nekoliko dana nakon porodjaja, žućkasta tečnost koju proizvode dojke (kolostrum) sadrži supstance koje su od velikog značaja za zdravlje bebe. U bilo koje vreme ukoliko žena isključivo ili gotovo isključivo doji bebu od rođenja i ukoliko još nije došlo do pojave menstruacije. 19 ObezbeđivanjeMetode laktacione amenoreje261

283 Kada žena može koristiti LAM? Žena koja doji može koristiti LAM kako bi se napravio razmak između ove i naredne trudnoće te kao vid tranzicije na neku drugu metodu kontracepcije. Žena može započeti sa primenom LAM u bilo koje vreme, pod uslovom da ispunjava sva tri kriterijuma koja se zahtevaju za primenu ove metode. Majci treba postaviti sljedeća tri pitanja: 2 Da li redovno dajete detetu drugu hranu pored majčinog mleka i da li postoje duži periodi bez dojenja, tokom noći ili tokom dana? 1 Da li Vam se vratilo mesečno krvarenje? Ukoliko je odgovor na sva pitanja NE žena može koristiti LAM. Mogućnost nastanka trudnoće u ovom periodu iznosi samo 2%. Žena se može odlučiti za neku drugu metodu planiranja porodice u bilo kom trenutku s tim da je poželjno da to bude metoda koja ne podrazumeva primenu estrogena sve dok beba ne navrši 6 meseci života. Metode koje podrazumevaju primenu estrogena uključuju kombinovane oralne kontraceptive, mesečne injekcije,kombinovane flastere i kombinovani vaginalni prsten. 3 Da li je Vaša beba starija od 6 meseci? Ali,ukoliko je odgovor na neko od pitanju DA šanse da žena ostane u drugom stanju su povećane. Ženu treba savetovati da počne sa primenom neke druge metode planiranja porodice kao i da nastavi sa dojenjem radi detetovog zdravlja. 262Planiranje porodice:globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

284 Objašnjenje za primenu LAM Često dojenje Idealna šema je hranjenje u skladu sa potrebama deteta (odnosno, dojenje kada god beba traži da jede), i najmanje 10 do 12 puta dnevno u prvih nekoliko nedelja nakon porodjaja, a nakon toga 8 do 10 puta dnevno, uključujući dojenje najmanje jednom u toku noći, u prvih nekoliko meseci. Razmak između dojenja ne bi trebao biti veći od 4 sata kod dnevnog dojenja, odnosno 6 sati kod noćnog dojenja. Neke bebe možda ne budu htele da doje 8 do 10 puta dnevno, te se desi da spavaju tokom noći. Takve bebe treba podsticati da češće doje. Uvođenje druge hrane sa navršenih 6 meseci detetovog života Žena bi trebala početi sa davanjem ostale hrane, pored majčinog mleka, kada dete napuni 6 meseci. U tom dobu, majčino mleko nije dovoljno da bi se zadovoljile sve nutritivne potrebe deteta koje raste. Planiranje kontrolnih poseta Neophodno je planirati sledeću posetu žene u periodu kada se kriterijumi LAM-a još uvek primjenjuju, kako bi žena mogla da izabere neku drugu metodu, te kako bi se žena ponovo zaštitila od neplanirane trudnoće. Ukoliko je to moguće, ženi treba dati kondome ili progestagenske pilule. Žena može početi sa njihovom upotrebom ukoliko beba više ne doji potpuno ili gotovo potpuno,ukoliko se vrati mentrualno krvarenje, ili ukoliko dete navrši 6 meseci života pre nego što se žena može javiti lekaru radi izbora neke druge metode. Planirajte metodu za nastavak kontracepcije. Treba odmah obezbediti odgovarajuće zalihe za ženu. Podrška korisnicama Možete nam se obratiti u bilo kom trenutku :Razlozi za ponovni dolazak Važno je uveriti svaku korisnicu da može da se vrati u bilo kom trenutku npr. ukoliko žena ima nekih problema, pitanja, ili ukoliko želi neku drugu metodu, ukoliko je došlo do značajnije promene njenog zdravstvenog stanja, ili ukoliko sumnja na trudnoću. Takođe, u slučaju kada: žena više ne zadovoljava jedan ili više od 3 LAM kriterijuma te se ne može više oslanjati na LAM. ObezbeđivanjeMetode laktacione amenoreje263

285 Pomoć korisnicama oko nastavka upotrebe kontraceptivnih sredstava Pomoć korisnici pri prelasku na neku drugu metodu kontracepcije 1. Žena se može prebaciti na neku drugu metodu u bilo koje vreme u toku primene LAM-a. Ukoliko žena i dalje ispunjava sva 3 LAM kriterijuma, postoji razumna verovatnoća da nije došlo do trudnoće. Može početi sa novom metodom bez potrebe za testom za utvrđivanje trudnoće, dodatnim pregledima ili evaluacijom. 2. Kako bi se nastavila zaštita od neplanirane trudnoće, žena se mora prebaciti na neku drugu metodu, čim se prestane primenjivati jedan od 3 LAM kriterijuma. 3. Ženi treba pomoći da odabere novu metodu pre nego joj zatreba. Ukoliko žena planira da nastavi sa dojenjem, dostupno joj je nekoliko hormonskih ili nehormonskih metoda, u zavisnosti od toga koliko vremena je prošlo od porodjaja (molimo pogledajte Zdravlje majke i novorođenčeta, najraniji period kada žena može početi sa primenom metode planiranja porodice nakon porodjaja, str. 293). Upravljanje potencijalnim problemima Problemi u vezi sa upotrebom Problemi sa dojenjem ili LAM utiču na zadovoljstvo žene i upotrebu metode. Ukoliko korisnica prijavi neke probleme, saslušati ih, savetovati i, ukoliko je to primenjivo, pomoći u otklanjanju istih. Ponuditi pomoć korisnici u izboru nove metode odmah, ukoliko to želi, ili ukoliko se problemi ne mogu rešiti. Za više informacija o problemima u vezi sa dojenjem, molimo pogledajte Zdravlje majke i novorođenčeta, Rešavanje problema sa dojenjem, str Planiranje porodice:globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

286 Pitanja i odgovori u vezi primene Metode laktacione amenoreje 1. Da li jelam efikasna metoda planiranja porodice? Da. LAM je veoma efikasna metoda, pod uslovom da je žena i dalje u amenoreji, da potpuno ili gotovo potpuno doji, i da beba nema više od navršenih 6 meseci života. 2. Kada bi majka trebala početi sa uvođenjem neke druge hrane, pored majčinog mleka? Idealno, kada dete navrši 6 meseci. Pored ostalih namirnica, majčino mleko bi trebalo da čini većinu detetove ishrane do, kao i tokom, druge godine detetovog života, ili duže. 3. Mogu li žene koristiti LAM ukoliko rade daleko od kuće? Da. Žene koje su u mogućnosti da dovode dete na posao ili blizu posla, te mogu redovno dojiti mogu se pouzdati u LAM metodu pod uslovom da ispunjavaju sva 3 kriterijuma za primenu LAM-a. Žene koje su razdvojene od deteta mogu koristiti LAM metodu pod uslovom da razmaci između dojenja nisu veći od 4 sata. Žene se takođe mogu odlučiti na izmlazanje mleka, najmanje svaka 4 sata, s tim da je rizik od nastanka neplanirane trudnoće nešto veći kod žena koje su razdvojene od deteta. Jedna sprovedena studija kojom je analizirana primena LAM-a kod zaposlenih žena, pokazala je da je trudnoća utvrđena kod 5 od 100 žena u toku prvih 6 meseci nakon porodjaja, u poređenju sa oko 2 trudnoće na 100 žena kod standardne upotrebe LAM-a Šta ako žena otkrije da je zaražena HIV-om u toku primene LAMa? Može li nastaviti sa dojenjem i primenom LAM-a? Ukoliko je žena novoinficirana HIV-om, rizik transmisije putem dojenja može biti veći nego da je zaražena ranije, budući da ima veće količine virusa HIV-a u telu. Preporuke za dojenje su iste kao za ostale žene zaražene HIV-om, međutim: majke zaražene HIV-om ili njihova deca trebaju dobiti odgovarajuću ARV terapiju, a majke bi trebale isključivo da doje dete u prvih 6 meseci života, nakon čega se uvode i ostale namirnice uz nastavak dojenja u toku prvih 12 meseci života. Sa navršenih 6 meseci ili ranije u slučaju povratka menstruacije ili prestanka isključivog dojenja žena bi trebala početi sa primenom neke druge metode kontracepcije umesto LAM-a i nastaviti sa upotrebom kondoma (pogledajte Zdravlje majke i novorođenčeta, Prevencija transmisije HIV-a sa majke na dete, str.294.) Pitanja i odgovori u vezi primene Metode laktacijske amenoreje265

287

288 POGLAVLJE20 Obezbeđivanje kontracepcije različitim grupama Ključni faktori za zdravstvene radnike i korisnike Adolescenti Mladi ljudi u braku i oni koji su slobodni mogu imati različite potrebe koje se tiču seksualnog i reproduktivnog zdravlja. Svi kontraceptivi su sigurni za primenu kod mladih osoba. Muškarci Tačne informacije mogu pomoći muškarcima da donose bolje odluke u vezi vlastitog zdravlja i zdravlja nihovih partnera. Kada parovi razgovaraju o kontracepciji, vrlo je verovatno da će zajedno uspeti da naprave plan koji mogu sprovesti. Žene pred menopauzom Kako bi se osiguralo sprečavanje trudnoće, žena bi trebala koristiti neku metodu kontracepcije sve do trenutka kada krvarenje izostane tokom 12 meseci zaredom. Adolescenti 20 Mladi ljudi se mogu obratiti zdravstvenom radniku sa dilemama koje se odnose na planiranje porodice ne samo radi kontracepcije, već i zbog dobijanja saveta o fizičkim promenama, seksu, vezama, porodici i problemima odrastanja. Njihove potrebe zavise od njihovih specifičnih situacija. Neki nisu u braku a seksualno su aktivni, neki nisu seksualno aktivni, a postoje i oni koji su već u braku. Neki već imaju decu. Ovo je veoma značajan period života, budući da mladi ljudi brzo sazrevaju tokom adolescencije. Zbog navedenih razlika, važno je upoznati svakog klijenta ponaosob, kako bi se utvrdilo zbog čega su se obratili, te kako bi se u skladu s tim omogućilo odgovarajuće savetovanje i ponudile odgovarajuće usluge. Adolescenti267

289 Pružanje usluga sa odgovarajućom pažnjom i poštovanjem Mlade ljude ne treba osuđivati te ih treba tretirati sa dužnom pažnjom bez obzira na to koliko su mladi. Kritikovanje ili neprijateljski stav će obeshrabriti mlade ljude da dobiju potrebnu negu. Savetovanje i pružanje povezanih usluga ne podstiču mlade ljude da stupe u seksualne odnose, već im pomažu da zaštite vlastito zdravlje. Kako biste prilagodili usluge mladim ljudima: Pokažite mladima da volite raditi sa njima. Obezbedite privatnost kada je reč o lokaciji za savetovanje, kako vas niko ne bi mogao čuti ni videti. Obavežite se na čuvanje poverljivosti i uverite klijenta da ćete istu poštovati. Pažljivo slušajte i postavljajte otvorena pitanja poput: Kako Vam mogu pomoći? i Šta želite da znate? Koristite jednostavan jezik i izbegavajte korišćenje stručnih medicinskih izraza. Koristite izraze koji odgovaraju mladima. Izbegavajte izraze poput planiranja porodice budući da se može smatrati da nisu relevantni za one koji nisu u braku. Prihvatite i partnere i uključite ih u savetovanje, ukoliko to klijent želi. Pokušajte utvrditi da li su izbori na koje se žena odluči njeni vlastiti ili su rezultat patnera ili porodice.ukoliko se na ženu vrši pritisak da stupi u seksualne odnose, treba pomoći mladoj ženi da razmisli o tome šta može reći ili uraditi kako bi se oduprla tom pristisku. Zagovarajte upotrebu kondoma. Govorite bez izražavanja prosuđivanja (npr. Kažite Možete radije nego Trebate ). Ne kritikujte čak ni kada ne odobravate to što mlada osoba govori ili radi. Pomozite mladima da donose odluke koje su u njihovom najboljem interesu. Budite strpljivi u rešavanju pitanja, strahova, zabluda u vezi seksualnih odnosa, polno prenosivih bolesti(ppb),i kontraceptiva. Mnoge mlade ljude treba razuveriti da su promene tela i osećanja normalne. Budite spremni da odgovorite na često postavljana pitanju o pubertetu, menstruaciji, masturbaciji, noćnoj ejakulaciji i genitalnoj higijeni. Svi kontraceptivi su sigurni za mlade ljude Mladi ljudi mogu na siguran način koristiti bilo koji kontraceptivni metod. Mlade žene slabije podnose neželjene efekte od starijih. Međutim, uz pravilno savetovanje, naučiće šta da očekuju tako da se smanjuje rizik da će prestati sa korišćenjem određene metode. Mladi ljudi koji nisu u braku obično imaju više seksualnih partnera od starijih ljudi, te su tako izloženi većem riziku od PPB. Rizik od nastanka PPB kao i načini za smanjenje istog trebaju biti značajan deo savetovanja. 268Planiranje porodice:globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

290 Kod pojedinih kontraceptivnih metoda postoje specifični uslovi koji se odnose na mlade ljude (molimo pogledajte poglavlja o kontraceptivnim metodama za detaljna uputstva): Hormonska kontracepcija (oralni kontraceptivi, injekcije, kombinovani flaster, kombinovani vaginalni prsten i implantati) Injekcije i kombinovani prsten se mogu koristiti bez znanja drugih. Neke mlade žene smatraju da je redovno uzimanje pilula naročito teško. Pilule za hitnu kontracepciju (ECP) Mlade žene imaju manju kontrolu kada je reč o seksualnim odnosima i upotrebi kontracepcije, nego starije žene. Postoje veće šanse da će im često trebati ECP. Obezbedite mladim ženama ECP unapred, kako bi ih mogle odmah iskoristiti ukoliko im zatrebaju. Žena može korisiti ECP uvek kada ima nezaštićene polne odnose, uključujući polni odnos protiv vlastite volje ili ukoliko je došlo do greške u primeni kontraceptivnog sredstva. Sterilizacija žene i vazektomija Ovu uslugu treba pružati uz veliki oprez. Mladi ljudi i oni sa jednim ili nijednim detetom najčešće se pokaju zbog donošenja odluke o sterilizaciji. Muški i ženski kondomi Istovremeno štite od PPB i neplanirane trudnoće, što je bitno većini mladih ljudi. Dostupni su za upotrebu, pristupačni i pogodni za korišćenje kod neobaveznog seksa. Mlađi muškarci mogu biti manje uspešni u pravilnom korišćenju kondoma u poređenju sa starijim muškarcima. Može im trebati obuka o stavljanju kondoma. Intrauterini ulošci (sa dodatkom bakra i sa oslobađanjem hormona) Postoji veći rizik od odbacivanja IUU kod žena koje nisu rađale, budući da je kod njih materica manja. Dijafragma,spermicidi i cervikalne kapice 20 Iako spadaju u manje efikasne metode, mlade žene mogu kontrolisati njihovu primenu, te se mogu koristiti po potrebi. Metode praćenja plodnosti Sve dok se kod mlade žene ne uspostavi regularan menstruacioni ciklus, metode praćenja plodnosti se trebaju pažljivo koristiti. Treba obezbediti rezervnu metodu ili ECP ukoliko apstinencija zakaže. Metoda prekinutog snošaja Zahteva da muškarac zna kada će ejakulirati tako da može prekinuti odnos na vreme. Ovo može predstavljati problem za neke mlađe muškarce. Jedna od najmanje efikasnih metoda kontracepcije, ali za neke mlade ljude može biti jedina (uvek) dostupna metoda. Adolescenti269

291 Muškarci Kao značajna podrška ženama i značajni klijenti Za zdravstvene radnike, muškarci su bitni iz 2 razloga. Prvi je taj što utiču na žene. Naime, dok je nekim muškarcima stalo do reproduktivnog zdravlja partnera, te im pružaju svu potrebnu podršku, drugi ometaju žene u donošenju odluka ili ih donose u njihovo ime. U skladu s tim, od stava muškarca zavisi da li će žena praktikovati zdrave navike i ponašanja. U pojedinim situacijama, kao što su sprečavanje infekcije HIV-om ili dobijanje pravoremene pomoći kada je reč o hitnim stanjima u akušerstvu, od muškarca zavisi da li će žena umreti ili će živeti. Muškarci su takođe važni klijenti. Vodeće metode planiranja porodice kao što su muški kondomi i vazektomija koriste muškarci. Muškarci takođe imaju vlastite potrebe i brige kada je reč o njihovom seksualnom i reproduktivnom zdravlju naročito kada je reč o polno prenosivim bolestima (PPB) koje zahtevaju pažnju sistema zdravstvene zaštite i zdravstvenih radnika. Brojni načini za pružanje pomoći muškarcima Zdravstveni radnici mogu pružiti podršku te usluge povezane sa savetovanjem o planiranju porodice muškarcima kao podršci ženama ili kao direktnim klijentima. Ohrabrite parove da razgovaraju Kod parova koji razgovaraju o planiranju porodice sa ili bez pomoći zdravstvenog radnika postoji veća mogućnost da će osmisliti plan koji mogu sprovesti. Zdravstveni radnici mogu pomoći na sledeći način: Obučite muškarce i žene kako da razgovaraju sa svojim partnerima o seksu, planiranju porodice i PPI. Podstaknite zajedničko donošenje odlukao pitanjima koja se tiču seksualnog i reproduktivnog zdravlja. Ohrabrite žene da dovedu partnere u kliniku radi zajedničkog savetovanja, donošenja odluka i zaštite. Sugerišite klijentkinjama da informišu partnere o postojanju zdravstvenih usluga za muškarce. Dajte im promotivne materijale, ukoliko su dostupni. 270Planiranje porodice:globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

292 Pružite tačne informacije Kako bi muškarci doneli informativne odluke, neophodne su im tačne informacije i razjašnjenje zabluda. Teme relevantne za muškarce uključuju: Metode planiranja porodice, za muškarce i žene, uključujući podatke o sigurnosti i efikasnosti PPI uključujući HIV/AIDS na koji način se (ne)prenose,znaci i simptomi, testiranje na bolesti, i lečenje Prednosti koje sa sobom nosi odluka da se sačeka da najmlađe dete navrši 2 godine pre nego žena ponovo ostane u drugom stanju Anatomija muških i ženskih reproduktivnih organa i njihova funkcija Sigurna trudnoća i porodjaj Ponudite odgovarajuće usluge ili uputite na odgovarajuću instituciju Neke od značajnih usluga koje su relevantne za muškarce uključuju: Savetovanje o korišćenju kondoma, o vazektomiji i ostalim metodama Savetovanje i pružanje pomoći u vezi sa seksualnim problemima Savetovanje u vezi sa PPI/HIV-om, testiranje i lečenje Savetovanje osoba sa problemom steriliteta (molimo pogledajte Sterilitet, str. 304) 20 Skrining na karcinom penisa, testisa i prostate Slično kao i žene, muškarci svih godina, oženjeni ili ne, imaju vlastite potrebe kada je reč o njihovom seksualnom i reproduktivnom zdravlju. Oni zaslužuju kvalitetnu uslugu kao i savetovanje uz istovremeno iskazivanje poštovanja i pružanje podrške, na način kojim se ne osuđuju njihovi postupci. Muškarci 271

293 Žene u premenopauzi Smatra se da je žena u menopauzi kada jajnici prestanu sa ovulacijom. Budući da do krvarenja ne dolazi svakog meseca, kako se žena približava menopauzi, smatra se da žena više nije plodna ukoliko je prošlo 12 meseci zaredom od poslednjeg krvarenja. Menopauza obično nastupa između 45. i 55. godine života. Oko polovina žena uđe u menopauzu do 50. godine. Smatra se da oko 96% žena uđe u menopauzu do 55. godine života. Sve dok se sa sigurnošću ne utvrdi da više nisu plodne, starije žene mogu koristiti bilo koju metodu kako bi sprečile nastanak neplanirane trudnoće, pod uslovom da kod njih ne postoji neko medicinsko stanje koje bi ograničilo primenu određene kontraceptivne metode. Posebna razmatranja koja treba uzeti u obzir prilikom izbora metode kontracepcije Kada savetujete žene u premenopauzi oko izbora metode, treba uzeti u obzir sledeće: Metode kombinovane hormonske kontracepcije (kombinovani oralni kontraceptivi [KOK], injekcije, kombinovani flaster, kombinovani vaginalni prsten) Žene pušači koje imaju 35 ili više godina bez obzira na broj cigareta koje dnevno konzumiraju ne bi trebale koristiti KOK, flaster, ili vaginalni prsten. Žene pušači koje imaju 35 ili više godina koje konzumiraju 15 ili više cigareta dnevno ne bi trebale koristiti hormonske injekcije. Žene pušači koje imaju 35 ili više godina ne bi trebale koristiti KOK, hormonske injekcije, flaster ili vaginalni prsten ukoliko imaju migrenozne glavobolje (sa ili bez aure). Progestagenska kontracepcija (progestagenske pilule, progestagenske injekcije, implantati) Odličan izbor za žene koje ne mogu koristiti metode koje podrazumevaju primenu estrogena. Tokom primene DMPA, dolazi do blagog smanjenja mineralne gustine kostiju. Nije poznato da li ovakvo smanjenje gustine kostiju povećava rizik od fraktura kostiju u kasnijem dobu, nakon menopauze. Pilule za hitnu kontracepciju Mogu ih koristiti žene svih godina, uključujući one koje ne mogu kontinuirano koristiti hormonske metode kontracepcije 272 Planiranje porodice:globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

294 Sterilizacija žene i vazektomija Može biti pravi izbor za starije žene i njihove partnere koji ne žele imati više dece. Kod starijih žena je veća mogućnost za postojanje stanja koja bi zahtevala odlaganje, specijalističke konsultacije ili oprez kada je reč o primeni sterilizacije. Muški i ženski kondomi, dijafragma, spermicidi, cervikalne kapice i metoda prekinutog snošaja Treba pružiti efikasnu zaštitu starijim ženama, imajući u vidu da i dalje postoji smanjena plodnost u godinama pre menopauze. Pristupačne i pogodne metode za žene koje stupaju u neobavezne seksualne odnose. Intrauterini ulošci (sa dodatkom bakra i oslobađanjem hormona) Rizik od odbacivanja je manji što je žena starija, pri čemu je najmanji kod žena koje imaju preko 40 godina. Insercija može biti otežana zbog sužavanja cervikalnog kanala. Metode praćenja plodnosti Izostanak regularnih ciklusa u premenopauzi može uticati na pouzdanost ove metode. 20 Kada žena može prestati sa planiranjem porodice Budući da do mesečnog krvarenja ne dolazi svakog meseca u premenopauzi, ženi kod koje je krvarenje prestalo je teško da odredi kada prestati sa upotrebom kontracepcije. U skladu s tim, preporučuje se upotreba neke od metoda planiranja porodice u toku 12 meseci od poslednjeg krvarenja, ukoliko se isto pojavi. Hormonske metode kontracepcije utiču na krvarenje, tako da može biti teško odrediti da li je žena koja ih koristi ušla u menopauzu. Nakon prestanka primene hormonske metode, žena može preći na neku nehormonsku metodu. Smatra se da ženi više ne treba kontracepcija ukoliko je prošlo 12 meseci zaredom od poslednjeg krvarenja. IUU sa dodatkom bakra se mogu ostaviti do postmenopauze. Treba ih izvaditi u roku od 12 meseci nakon poslednjeg mesečnog krvarenja. Žene u predmenopauzi 273

295 Ublažavanje simptoma menopauze Kod žena se ispoljavaju određeni fizički simptomi pre, tokom i nakon menopauze: naleti vrućine, prekomerno znojenje, inkontinencija urina, vaginalna suvoća koja može uzrokovati bolne seksualne odnose, i poteškoće sa spavanjem. Zdravstveni radnici mogu savetovati ženama kako da ublaže neke od navedenih simptoma: Duboko disanje, iz dijafragme može pomoći da nalet vrućine brže prođe. Žena takođe može probati konzumiranje namirnica koje sadrže soju, ili unošenje 800 internacionalnih jednica vitamina E dnevno. Konzumiranje hrane bogate kalcijumom (kao što su mlečni proizvodi, mahunarke, riba) umerena fizička aktivnost kako bi se usporio proces gubitka gustine kostiju do koga dolazi u menopauzi, takođe pomaže. Vaginalni lubrikanti ili ovlaživači se mogu koristiti kod uporne vaginalne suvoće koja uzrokuje iritaciju. Tokom seksualnog odnosa, mogu se koristiti komercijalno dostupni vaginalni lubrikanti, voda ili pljuvačka, ukoliko je vaginalna suvoća problem. 274Planiranje porodice:globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

296 POGLAVLJE21 Polno prenosive infekcije, Uključujući i HIV Ključni faktori za zdravstvene radnike i korisnike Osobe sa polno prenosivim infekcijama (PPI) uključujući HIV, mogu koristiti većinu metoda planiranja porodice na siguran i efikasan način. Upotrebom muških i ženskih kondoma može se sprečiti nastanak PPI, pod uslovom da se koriste na konzistentan i pravilan način. Nastanak PPI se može sprečiti i na druge načine kroz ograničavanje broja partnera, apstinenciju ili ukoliko je osoba u vezi sa neinficiranim partnerom, gde su oboje verni jedno drugom. Neke PPI ne izazivaju nikakve simptome kod žena. Ukoliko žena sumnja da njen partner ima neku PPB, trebala bi potražiti pomoć lekara. Neke PPI su izlečive. Što se ranije počne sa njihovim lečenjem, manje su šanse da će uzrokovati dugoročne probleme poput neplodnosti ili hroničnog bola. U većini slučajeva, vaginalni iscedak potiče od infekcija koje nisu polno prenosive. Zdravstveni radnici koji se bave planiranjem porodice mogu pomoći svojim klijentima na različite načine, kako bi se sprečio nastanak PPI, uključujući infekciju humanim imunodeficijentnim visrusom (HIV). Menadžeri programa kao i zdravstveni radnici mogu odabrati različite pristupe koji odgovaraju potrebama njihovih klijenata, obučenosti i resursima, kao i dostupnosti usluga specijalističkih konsultacija. Šta su polno prenosive infekcije? PPI uzrokuju bakterije i virusi koji se prenose seksualnim kontaktom. Infekcija može zahvatiti telesne tečnosti, kao što je sperma, kožu genitalija i područje oko njih, a uzročnici se mogu izolovati i u ustima, grlu i rektumu. Neke PPI nemaju simptome. Ostale mogu uzrokovati nelagodu ili bol. Ukoliko se ne leče, neke infekcije mogu uzrokovati pelvičnu upalnu bolest, sterilitet,hronični bol u maloj karlici i karcinom cerviksa. HIV vremenom slabi imuni sistem. Pojedine PPI takođe značajno povećavaju rizik od infekcije HIV-om. Šta su polno prenosive infekcije?275

297 PPI se šire unutar jedne zajednice tako što inficirana osoba ima odnose sa zdravom osobom. Što više seksualnih partnera neka osoba ima, veći je rizik od dobijanja ili prenošenja neke PPI. Ko je sve izložen riziku? Mnoge žene koje zahtevaju pružanje usluga koje se odnose na planiranje porodice žene u stabilnim, dugim vezama gde su partneri verni jedno drugom imaju mali rizik od nastanka PPI. Neki klijenti su, međutim, izloženi većem riziku od PPI, ili već imaju neku od infekcija. Među klijentima koji mogu imati najviše koristi od razmatranja rizika od PPI, su oni koji nemaju stalne partnere, zatim oni koji nisu u braku, te sve korisnice, u braku ili ne, koje postavljaju pitanja ili izražavaju zabrinutost u vezi PPI ili HIV, ili sumnjaju da njihov partner ima i druge partnere. Rizik od infekcije PPI, uključujući HIV, zavisi od ponašanja pojedinaca, ponašanja njhovih seksualnih partnera, te od toga koliko je česta određena bolest u njihovoj zajednici. Zahvaljujući informacijama o PPI i seksualnom ponašanju koje je karakteristično za određenu zajednicu, zdravstveni radnik može pružiti kvalitetniiju podršku i pomoć klijentu u proceni vlastitih rizika. Razumevanjem vlastitih rizika za nastanak HIV-a ili ostalih PPI, ljudi mogu lakše odlučiti na koji način da zaštite sebe i druge. Žene su najčešće najbolji procenjivači vlastitih rizika za nastanak PPI, naročito kada im se saopšte informacije o tome koja ponašanja i situacije povećavaju taj rizik. Ponašanja koja povećavaju izloženost PPI uključuju: Polni odnosi sa partnerom koji ima simptome neke PPI Polni odnosi sa partnerom kome je nedavno utvrđena određena PPI, ili je lečen od neke PPI Ako osoba ima više od jednog seksualnog partnera što je veći broj partnera, veći su rizici Polni odnosi sa partnerom koji ima polne odnose sa drugim ljudima, i ne koristi uvek kondom U sredinama gde je mnogo ljudi zaraženo nekom PPI, seks bez kondoma sa gotovo svakim novim partnerom može biti rizičan U nekim slučajevima, ljudi često menjaju seksualne partnere, imaju više partnera ili imaju partnere koji istovremeno imaju i druge partnere sve su to ponašanja koja povećavaju rizik od transmisije PPI. Ovo uključuje osobe koje: Pružaju seksualne usluge za novac, hranu, poklone, sklonište ili usluge Rade daleko od kuće ili često putuju, kao što su vozači kamiona Nemaju dugoročnu vezu koja uključuje seksualne odnose, što je karakteristično za seksualno aktivne adolescente i mlađe osobe Su seksualni partneri navedenih osoba. 276Planiranje porodice:globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

298 Ko su uzročnici PPI? Nekoliko vrsta organizama može uzrokovati PPI. Infekcije izazvane bakterijama obično se mogu izlečiti. U slučaju virusne infekcije, PPI se obično ne može izlečiti, iako se lečenje sprovodi radi ublažavanja simtpoma. PPI Meki šankr Hlamidija Tip infekcije Prenošenje seksualnim putem Bakterijska Vaginalni, analni, i oralni seks Bakterijska Vaginalni i analni seks Retko, sa genitalija u usta Gonoreja Bakterijska Vaginalni i analni seks,ili kontakt između usta i genitalija HepatitisB Virusna Vaginalni i analni seks, ili sa penisa u usta Prenošenje drugim putem Ne Sa majke na dete tokom trudnoće Sa majke na dete tokom pordjaja Preko krvi, sa majke na dete tokom porodjaja ili putem majčinog mleka Izlečiva? Da Da Da Ne Herpes Virusna Genitalni ili oralni kontakt sa ranicom,uključujući vaginalni i analni seks;genitalni kontakt sa područjima bez ranica HIV Virusna Vaginalni i analni seks Veoma 21 retko,oralni seks Sa majke na dete tokom trudnoće ili porodjaja Preko krvi, sa majke na dete tokom porodjaja ili putem majčinog mleka Ne Ne Humani papilloma virus Sifilis Virusna Kontakt koža na kožu i genitalni kontakt ili kontakt između usta i genitalija Bakterijska Genitalni ili oralni kontakt sa ranicom,uključujući vaginalni i analni seks Trihomonijaza Parazitska Vaginalni, analni, i oralni seks Sa majke na dete tokom porodjaja Sa majke na dete tokom trudnoće ili porodjaja Sa majke na dete tokom porodjaja Ne Da Da Šta su polno prenosive infekcije?277

299 Više informacija o HIV-u i AIDS-u HIV je virus koji uzrokuje sindrom stečene imunodeficijencije (AIDS). HIV polako oštećuje imuni sistem tela, tako što smanjuje mogućnost organizma da se izbori sa drugim bolestima. Ljudi mogu godinama živeti sa HIV-om bez pojave bilo kakvih znakova i simptoma infekcije. Naposletku, kod njih se razvije AIDS stanje kada dolazi do raspada imunog sistema, što sprečava organizam da se bori protiv određenih infekcija, koje su poznate kao oportunističke infekcije. Ne postoji lek za HIV infekciju ili AIDS, ali primena antiretroviralne terapije (ARV) može usporiti napredovanje bolesti, unaprediti zdravlje osoba sa AIDS-om, i produžiti život. ARV terapijom se takođe može smanjiti rizik od transmisije infekcije sa majke na dete u toku porodjaja i dojenja. Oportunističke infekcije se mogu lečiti. Zdravstveni radnici koji se bave planiranjem porodice mogu pomoći u prevenciji i lečenju HIV-a/AIDS-a, naročito u zemljama gde je mnogo ljudi zaraženo HIV-om kroz: Savetovanje o načinima za smanjenje rizika od infekcije (molimo pogledajte Strategija izbora dvojne zaštite, str.280). Uputite klijente na savetovanje o HIV-u, testiranje i odgovarajuću negu i lečenje, ukoliko klinika ne nudi te usluge. Simptomi polno prenosivih infekcija Rana identifikacija PPI nije uvek moguća. Na primer, kod žena sa hlamidijom ili gonorejom često nema vidljivih znakova ili simptoma. Međutim, rana identifikacija je od velikog značaja kako bi se izbeglo širenje infekcije i ozbiljne dugoročne posedice po zdravlje. Kako bi se omogućila rana identifikacija PPI, zdravstveni radnik treba: Pitati da li klijent ili partner imaju ranice na genitalijama ili neobičan iscedak. Potražiti znakove prisustva PPI prilikom pregleda male karlice ili genitalne regije iz nekih drugih razloga. Znati na koji način da posavetuje klijenta koji možda imappi. Ukoliko klijent ispoljava određene znakove ili simptome, treba omogućiti pravovremeno postavljanje dijagnoze i lečenje, odnosno upućivanje u neku drugu ustanovu radi dobijanja odgovarajuće nege. Savetovati klijente kako da otkriju prisustvo genitalnih ranica, bradavica ili neobičnog iscedka kod sebe ili kod seksualnih partnera. 278Planiranje porodice:globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

300 Uobičajeni znakovi isimptomikoji mogu ukazivati na prisustvo PPI uključuju: Simptomi Iscedak iz penisa gnoj, iscedak bistre ili žutozelene boje Nenormalno vaginalno krvarenje ili krvarenje nakon polnog odnosa Pečenje ili bol tokom mokrenja Bol u donjem abdomenu ili bol tokom odnosa Otekli i/ilibolni testisi Svrab ili peckanjeu genitalnom području Žuljevi ili ranice na genitalijama, anusu, okolnom području ili ustima Bradvice na genitalijama, anusu ili okolnom području Neuobičajeni vaginalni iscedak promene u boji, konzistentnosti, količini, i/ili mirisu vaginalnog sekreta Mogući uzroci Obično:Hlamidija, gonoreja Ponekad:Trihomonijaza Hlamidija, gonoreja, pelvična upalna bolest Hlamidija, gonoreja, herpes Hlamidija, gonoreja, karlična upalna bolest Hlamidija, gonoreja Obično: Trihomonijaza Ponekad: Herpes Herpes, sifilis, meki šankr Humani papilomavirus Najčešće: Bakterijska vaginoza, kandidijaza (ne PPI; pogledajte Najčešće vaginalne infekcije koje se mešaju sa polno prenosivim infekcijama,ispod) Obično:Trihomonijaza Ponekad: Hlamidija, gonoreja Najčešće vaginalne infekcije koje se mešaju sa polno prenosivim infekcijama Najčešće vaginalne infekcije se ne prenose polnim putem.umesto toga, uglavnom nastaju usled prekomernog rasta broja organizama koji su normalno prisutni u vagini. Uobičajene infekcije genitalnog trakta koje se ne prenose polnim putem uključuju bakterijsku vaginozu i kandidijazu (koja se još naziva gljivična infekcija ili thrush). U većini slučajeva ove infekcije su češće od PPI. Istraživanja su pokazala da između 5% i 25% žena ima bakterijsku vaginozu, a između 5% i 15% ima kandidijazu, u bilo kom trenutku istraživanja. Vaginalni iscedak usled ovih infekcija može biti sličan onom koji se javlja kod nekih PPI poput trihomonijaze. Važno je razuveriti korisnice sa ovim simptomima da se kod njih možda ne radi o PPI naročito ako nema drugih simptoma i ako su izložene malom riziku od PPI. 21 Šta su polno prenosive infekcije?279

301 Bakterijska vaginoza i trihomonijaza se mogu lečiti antibioticima poput metronidazola, a kandidijaza primenom antimikotika poput flukonazola.ukoliko se ne leči, bakterijska vaginoza može dovesti do komplikacija u trudnoći, a kandidijaza se može preneti na novorođenče tokom porođaja. Pranje spoljašnjeg genitalnog područja sapunima bez mirisa i čistom vodom, bez korišćenja kupki, deterdženata, preparata za dezinfekciju, ili sredstava za vaginalno ispiranje, spada u dobre higijenske navike. To takođe može pomoći nekim ženama da izbegnu nastanak vaginalne infekcije. Prevencija polno prenosivih infekcija Osnovne strategije za prevenciju PPI uključuju izbegavanje ili smanjenje mogućnosti nastanka infekcije. Zdravstveni radnici koji se bave planiranjem porodice mogu razgovarati sa klijentima o tome na koji način da se zaštite od PPI, uključujući HIV i trudnoće (dvojna zaštita). Odabir strategije dvojne zaštite Svi klijenti koji se bave planiranjem porodice treba da razmisle o prevenciji PPI, uključujući HIV- čak i one osobe koje smatraju da nisu izložene riziku. Zdravstveni radnik takođe može informisati klijenta o tome koje situacije donose povećan rizik od nastanka PPI, uključujući HIV (molimo pogledajte sekciju Ko je izložen riziku?, str. 276), a klijenti treba da razmisle da li su neke od takvih situacija primjenjive na njih. Ukoliko je to slučaj, klijenti se mogu odlučiti na neku od 5 strategija dvojne zaštite. Određena osoba može koristiti različite strategije u različitim okolnostima; određeni par može koristiti različite strategije u različito vreme. Najbolja strategija je ona koju klijenti mogu praktikovati na efikasan način, u različitim okolnostima kojima su izloženi (Dvojna zaštita ne podrazumeva samo korišćenje kondoma sa nekom drugom metodom planiranja porodice). Strategija1: Pravilno koristite ženske ili muške kondome pri svakom odnosu. Jedna metoda omogućava zaštitu od neplanirane trudnoće i PPI, uključujući HIV. Strategija2: Koristite kondome na konzistentan i pravilan način, uz još neku metodu planiranja porodice. Omogućava dodatnu zaštitu od trudnoće u slučaju nekorišćenja ili nepravilne upotrebe kondoma. Može biti pravi izbor za žene koje žele da izbegnu trudnoću, ali se ne mogu uvek osloni na partnera da će koristiti kondom. 280Planiranje porodice:globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

302 Strategija3: Ukoliko oba partnera znaju da su zdravi, koristite bilo koju metodu planiranja porodice i budu verni jedno drugom u vezi. Mnogi klijenti koji planiraju porodicu spadaju u ovu grupu, tako da su zaštićeni od nastanka PPI, uključujući HIV. Oslanja se na komunikaciju i međusobno poverenje partnera. Ostale strategije, koje ne uključuju upotrebu kontraceptiva, uključuju: Strategija 4: Upuštajte se samo u seksualne aktivnosti koje ne uključuju snošaj, odnosno gde ne dolazi do kontakta sperme i vaginalne sluzi sa genitalijama drugog partnera. Oslanja se na komunikaciju, poverenje i samokontrolu. Ukoliko je ovo prvi izbor osobe kada je reč o strategiji dvojne zaštite, najbolje je imati kondome pri ruci, ukoliko se partneri ipak odluče na polni odnos. Strategija 5: Odložite ili izbegavajte polne odnose (bilo izbegavanjem odnosa koji mogu biti rizični, ili apstinencijom). Ukoliko je ovo prvi izbor osobe kada je reč o strategiji dvojne zaštite, najbolje je imati kondome pri ruci, ukoliko se partneri ipak odluče na polni odnos Ova strategija je uvek dostupna, kada kondom nije pri ruci. Mnogim klijentima treba pomoć i uputstvo kako bi njihova dvojna strategija bila uspešna. Na primer, može im zatrebati pomoć oko pripreme na razgovor sa partnerima o zaštiti od PPI, obuke o korišćenju kondoma i drugih metoda, te praktičnih pitanja poput onih gde mogu pronaći zalihe i gde ih trebaju držati. Ukoliko im možete pružiti pomoć oko tih pitanja, ponudite im podršku. Ako ne, onda uputite klijenta na nekoga ko može obezbediti bolje savetovanje i aktivnosti usmerene ka razvoju veština, poput igre uloga, kako bi se vežbalo zagovaranje upotrebe kondoma. 21 Prevencija polno prenosivih infekcija281

303 Kontracepcija za klijente sa PPI, HIV-om i AIDS-om Osobe sa PPI, HIV-om, AIDS-om, ili na antiretroviralnoj terapiji (ARV) mogu na siguran način početi sa početkom primene većine metoda kontracepcije ili nastaviti sa primenom istih. Obično između kontraceptiva i ARV lekova nema interakcija. Međutim, postoji nekoliko ograničenja. Molimo pogledajte tabelu ispod. (Takođe, svako poglavlje o kontraceptivnim metodama sadrži više informacija i razmatranja za klijente sa HIV-omili AIDS-om, uključujući one koji koriste ARV lekove.) Specifična razmatranja u vezi planiranja porodice za klijente sa PPI, HIV-om, AIDS-om ili na ARV terapiji Metod Klijent sa PPI Klijent sa HIV-om ili AIDS-om Intrauterini uložak (sa dodatkom bakra ili sa oslobađanjem hormona) Ne primenjujte IUU kod žena kod kojih postoji visok rizik za pojavu gonoreje ili hlamidije, ili kod onih koje trenutno imaju gonoreju, hlamidiju, purulentni cervicitis ili PID. (Ukoliko korisnica već ima ugrađen IUU, a zarazi se gonorejom ili hlamidijom, ili dođe do pojave PID, ona može nastaviti sa primenom IUU, tokom i nakon lečenja.) Ženi sa HIV-om se može ugraditi IUU. Ženi sa AIDS-om se ne bi trebao ugraditi IUU, osim ukoliko njeno stanje nije klinički dobro, na ARV terapiji. (Ukoliko kod žene dođe do pojave AIDS-a u toku korišćenja IUU, može nastaviti sa primenom IUU.) Klijent na ARV terapiji Ne primenjujte IUU ukoliko žena nije u klinički dobrom stanju. Sterilizacija žene Ukoliko žena ima hlamidiju, gonorju, purulentni cervicitis ili PID, odložite sterilizaciju dok se stanje ne izleči. Žene inficirane HIV-om,koje imaju AIDS ili su na antiretroviralnoj terapiji, mogu se podvrgnuti sterilizaciji.treba preduzeti posebne mere za sterilizaciju žena sa AIDSom. Odložite zahvat ukoliko kod žene trenutno postoji oboljenje povezano sa AIDS-om. 282Planiranje porodice:globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

304 Metoda Klijent sa PPI Klijent sa HIV-om ili AIDS-om Vazektomija Ukoliko klijent ima infekciju kože skrotuma, postojeću PPI, otečen, bolan vrh penisa, otečene semenovode ili testise,odložite sterilizaciju dok se stanje ne izleči. Klijent na ARV terapiji Muškarci inficirani HIV-om, zatim oni sa AIDS-om i oni na ARV terapiji, mogu se podvrgnuti vazektomiji. Treba preduzeti posebne mere za sterilizaciju muškaraca sa AIDS-om. Odložite zahvat ukoliko kod muškarca trenutno postoji oboljenje povezano sa AIDS-om. Spermicidi (uključujući primenu uz dijafragmu ili cervikalnu kapicu) Može koristiti spermicide. Ne bi trebali koristiti spermicide. Ukoliko postoji visok rizik od HIV-a, ukoliko je već zaražen HIV-om ili ima AIDS. Ne bi trebali koristiti spermicide. Kombinovani oralni kontraceptivi, kombinovane injekcije, kombinovani flaster, kombinovani vaginalni prsten Može koristiti metode hormonske kontracepcije. Može koristiti metode hormonske kontracepcije. Žena može koristiti kombinovane hormonske metode kontracepcije dok je na ARV terapiji, osim ukoliko se za njeno lečenje nekoristi ritonavir. Progestagenske pilule Može koristiti progestagenske pilule. Može koristiti progestagenske pilule. Žena može koristiti progestagenske pilule dok je na ARV terapiji, osim ukoliko se za njeno lečenje ne koristi ritonavir. 21 Progestagenske injekcije i implantati Nema posebnih zahteva. Može koristiti progestagenske injekcije ili implantate. Kontracepcija za klijente sa PPI, HIV-om, iaids-om283

305 Karcinom grlića materice Šta je karcinom grlića materice? Karcinom grlića materice nastaje usled nekontrolisanog, nelečenog rasta abnormalnih ćelija cerviksa. Humani papillomavirus (HPV), polno prenosiva infekcija, uzrokuje rast i razvoj takvih ćelija. HPV se može pronaći na koži genitalnog područja, u spermi, kao i tkivu vagine, cerviksa i usta. Primarno se prenosi kontaktom koža na kožu. Do prenošenja HPV-a takođe može doći kod vaginalnog, analnog ili oralnog seksa. Preko 50 tipova HPV virusa može inficirati cerviks, od kojih je 6 odgovorno za nastanak gotovo svih karcinoma cerviksa. Ostali tipovi HPV virusa uzrokuju pojavu genitalnih bradavica. Smatra se da se između 50 i 80% polno aktivnih žena zarazi HPV-om bar jednom u toku svog života. U većini slučajeva, HPV infekcija sama prolazi. Međutim, kod nekih žena HPV infekcija je uporna te utiče na abnormalni rast ćelija, koji može preći u karcinom. Podaci ukazuju na to da se kod manje od 5% žena sa upornom HPV infekcijom razvije karcinom cerviksa. Obično je potrebno 10 do 20 godina za razvoj karcinoma grlića materice, tako da postoji duži period za otkrivanje i lečenje promena i abnormalnog rasta ćelija pre nego pređu u karcinom. Ovo je primarni cilj skrininga za karcinom grlića materice. Ko je izložen najvećem riziku? Pojedini faktori izazivaju veću izloženost žena riziku od HPV infekcije. Ostali ubrzavaju prelazak HPV-a u karcinom cerviksa. Kod žena kod kojih postoji bilo koje stanje navedeno ispod, skrining bi bio naročito koristan: Ukoliko su prvi put imale polni odnos pre navršenih 18 godina Ukoliko trenutno imaju, ili su imale, više seksualnih partnera Ukoliko je njihov seksualni partner imao ili ima, mnogo drugih seksualnih partnera Žene koje su imale više porodjaja (što više porodjaja, veći je rizik) Žene sa slabijim imunim sistemom (žene sahiv-om/aids-om) Žene pušači Žene koje lože vatru u prostorijama gde borave (npr. za kuvanje) Žene koje su ranije imale neku PPI Žene koje koriste kombinovane oralne kontraceptive duže od 5 godina 284Planiranje porodice:globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

306 Skrining i lečenje Skrining za karcinom grlića materice je jednostavna, brza i obično bezbolna metoda. Papanicolaou(Papa) bris podrazumeva uzimanje ćelija sa grlića materice i njihovo posmatranje pod mikroskopom. Ukoliko test utvrdi postojanje nekih abnormalnosti, žena treba doći u zdravstvenu ustanovu radi dobijanja nalaza i lečenja. Pre nego prekancerozne ćelije pređu u karcinom, mogu se tretirati ledom pomoću sonde ispunjene tečnim azotom (krioterapija) ili korišćenjem LEEP ekscizija radeo talasima (loopelectrosurgicalexcisionprocedure). Zamrzavanje je manje efikasno ukoliko se radi o većem broju ćelija, a LEEP podrazumeva primenu struje i detaljniju obuku. Ni jedan tretman ne zahteva hospitalizaciju. Lečenje karcinoma grlića materice uključuje operaciju ili zračenje, ponekad zajedno sa hemoterapijom. Obećavajući novi pristup skriningu i prevenciji U toku su testiranja dijagnostičkih tretmana koji su alternativa Papa testu. Grlić materice se premazuje ili sirćetom ili Lugol jodom, što omogućava provajderu da vidi abnormalne ćelije. Ovo omogućava da se odmah započne sa lečenjem, ukoliko je to neophodno. U godini, Evropska Unija i Savezna agencijaza hranu i lekove SAD-a, su odobrili prvu vakcinu protiv karcinoma cerviksa, prekanceroznog stanja i genitalnih bradavica. Vakcina štiti od 4 tipa HPV infekcije, koje su odgovorne za oko 70%svih karcinoma cerviksa i 90%svih genitalnih bradavica. Odobrena je primena vakcine kod devojčica i devojaka starosti od 9 do 26 godina. 21 Karcinom grlića materice285

307 Pitanja i odgovori o polno prenosivim infekcijama, uključujući HIV 1. Da li kod osoba koje imaju neku PPI postoji povećan rizik od infekcije u slučaju izloženosti HIV-u? Da. Infekcije koje uzrokuju pojavu ranica na genitalijama poput mekog šankra i sifilisa naročito povećavaju rizik od nastanka infekcije kod osoba izloženih HIV-u. Ostale PPI takođe mogu uticati na povećanje rizika od HIV infekcije. 2. Da li povremena upotreba kondoma pruža zaštitu od PPI, uključujući HIV? Kako bi se omogućila najbolja zaštita, kondom bi se trebao koristiti pri svakom polnom odnosu. Međutim, u pojedinim slučajevima, povremena upotreba može obezbediti potrebnu zaštitu. Na primer, ukoliko osoba ima redovnog partnera, a upusti se u polni odnos sa nekom drugom osobom, upotreba kondoma u toku tog jednog odnosa itekako može pružiti zaštitu. Međutim, kada je reč o osobama koje su često izložene PPI, uključujući HIV, povremena upotreba kondoma pruža samo ograničenu zaštitu. 3. Ko je izložen većem riziku od nastanka PPI muškarci ili žene? U slučaju izloženosti PPI, žene imaju veće šanse da se zaraze, nego muškarci, zahvaljujući različitim biološkim faktorima. Kod žena postoji veće područje izloženosti uzročnicima infekcije (grlić materice i vagina) nego kod muškaraca. Takođe, tokom polnog odnosa na sluznici vagine mogu nastati ranice što olakšava prodiranje uzročnika infekcije. 4. Može li se HIV preneti grljenjem? Rukovanjem? Ujednom komarca? HIV se ne može preneti uobičajenim kontaktom, koji uključuje ljubljenje zatvorenih usta, grljenje, rukovanje, deljenje hrane, odeće ili preko WC šolje. Virus ne može dugo opstati van ljudskog tela.komarci takođe ne mogu preneti HIV. 5. Da li su istinite tvrdnje da su kondomi prekriveni virusom HIV-a? Ne, te tvrdnje nisu tačne. Neki kondomi su prekriveni vlažnim ili praškastim materijama kao što su spermicidi ili kukuruzni skrob, ali ti materijali se koriste isključivo kao lubrikanti, kako bi se olakšao polni odnos. 286Planiranje porodice:globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

308 6. Da li polni odnos sa devicom može izlečiti nekoga od PPI, uključujući HIV? Ne. Naprotiv, ovo povećava rizik od prenošenja infekcije na osobu koja još uvek nije stupila u polne odnose. 7. Da li se pranjem penisa ili vagine nakon polnog odnosa može smanjiti rizik od nastanka PPI? Genitalna higijena je važna i dobra navika. Međutim, ne postoje dokazi za to da pranje genitalnih organa može sprečiti nastanak PPI. U stvari, vaginalno ispiranje povećava rizik od nastanka PPI, uključujući HIV, kao i pelvične inflamatorne bolesti. Ukoliko je izloženost HIV-u izvesna, tretman određenim antiretroviralnim lekovima (profilaksa nakon izlaganja infekciji), ukoliko je dostupan, može uticati na smanjenje transmisije HIV-a. Ukoliko je izloženost ostalim PPI izvesna, može se sprovoditi lečenje u skladu sa verovatnoćom nastanka tih PPI-odnosno, lečiti klijente kao da su zaraženi. 8. Da li je u trudnoći povećan rizik od infekcije HIV-om? Postoje konfliktni dokazi o tome da li trudnoća povećava rizik od nastanka infekcije, u slučaju izloženosti HIV-u. Međutim, ukoliko se žena zarazi HIV-om u toku trudnoće, postoji veliki rizik od transmisije HIV-a na dete u toku trudnoće, dojenja, ili porodjaja, zbog visokog nivoa virusa u njenoj krvi. Zbog toga je neophodno da se trudnice zaštite od HIV-a i ostalih PPI, upotrebom kondoma, očuvanjem vernosti u vezi ili asptinencijom. Ukoliko trudnica posumnja da je zaražena HIVom, trebala bi se testirati na HIV. Postoje određene procedure kojim bi se mogla sprečiti transmisija HIV-a na dete u toku trudnoće, dojenja ili porodjaja. 9. Da li trudnoća predstavlja poseban rizik po ženu sa HIVom/AIDS-om i dete? Trudnoća ne dovodi do pogoršanja stanja. Međutim, HIV/AIDS mogu povećati određene rizike trudnoće, kao i uticati na zdravlje deteta. Kod žena sa HIV-om postoji veći rizik od nastanka anemije ili infekcije nakon vaginalnog porodjaja ili carskog reza. Nivo rizika zavisi od faktora kao što su zdravlje žene tokom trudnoće, njena ishrana i medicinska nega koju žena dobija. Takođe, rizik od nastanka zdravstvenih komplikacija se povećava ukoliko HIV pređe u AIDS. Takođe, kod žena sa HIV-om/AIDS-om postoji povećan rizik od prevremenog porodjaja, rađanja mrtvorođene dece ili dece sa malom telesnom težinom na porodjaju. Pitanja i odgovorio polno prenosivim infekcijama,uključujućihiv287

309 10. Da li upotreba hormonske kontracepcije povećava rizik od infekcije HIV-om? Najbolji dostupni dokazi pokazuju da to nije slučaj. Studije koje su nedavno sprovedene među klijentima koji planiraju porodjajicu u Ugandi i Zimbabveu, odnosno studija sprovedena na ženama u Južnoj Africi, su pokazale da kod korisnica DMPA, NET-EN ili kombinovanih oralnih kontraceptiva, nije utvrđen veći rizik od nastanka HIV infekcije, u poređenju sa ženama koje koriste nehormonske metode kontracepcije. Primena hormonskih metoda nije ograničena kod žena kod kojih postoji visok rizik od nastanka HIV-a ili neke druge PPI. 11. Koliko dobro kondomi štite od infekcije HIV-om? U proseku,smatra se da uspešnost kondoma u zaštiti od HIV infekcije iznosi od 80% do 95%, ukoliko se pravilno koriste tokom svakog odnosa. To znači da kondomi sprečavaju nastanak između 80% i 95% transmisija HIV-a do kojih bi inače došlo, bez primene kondoma. (Što ne znači da će se između 5% i 20% korisnika kondoma zaraziti HIV-om). Na primer, ukoliko imamo nezaraženih žena čiji partneri imaju HIV i ukoliko svaki od parova ima vaginalni polni odnos samo jednom i nema dodatnih faktora rizika za nastanak infekcije, u proseku: Ukoliko ni jedna od žena ne koristi kondom, oko 10 njih će najverovatnije biti zaraženo HIV-om. Ukoliko svih žena koristi kondom na pravilan način, 1 do 2 žene će se najverovatnije zaraziti HIV-om. Šanse da će se osoba izložena virusu HIV-a zaraziti, mogu značajno varirati. To zavisi od stadijuma HIV infekcije kod partnera (rana i kasna faza infekcije su najviše zarazne), od toga da li osoba izložena tom riziku ima i neku drugu PPI (povećava osetljivost), zatim, od toga da li je muškarac obrezan ili ne (kod neobrezanih muškaraca postoji veći rizik od infekcije HIV-om), i od trudnoće (kod trudnica može postojati veći rizik od infekcije), kao i ostalih faktora. Dakle, u slučaju izloženosti, kod žena postoji duplo veći rizik od nastanka infekcije, u poređenju sa muškarcima. 288Planiranje porodice:globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

310 POGLAVLJE 22 Zdravlje majke i novorođenčeta Ključni faktori za zdravstvene radnike i korisnike Treba sačekati da najmlađe dete napuni bar 2 godine, pre planiranja naredne trudnoće. Planiranje odgovarajućeg razmaka između trudnoća je od velikog značaja za zdravlje majke i deteta. Planirajte prvu kontrolu u toku prvih 12 nedelja trudnoće. Planirajte unapred kontracepciju nakon porodjaja. Pripremite se za porodjaj. Napravite plan za porodjaj prirodnim putem, kao i plan za hitne situacije. Dojite kako bi vaše dete bilo zdravije. Mnogi zdravstveni radnici su u kontaktu sa ženama koje žele da zatrudne, koje su već trudne ili koje su nedavno rodile, pa im mogu pomoći da planiraju trudnoću i primene odgovarajuće metode kontracepcije nakon porodjaja, da se pripreme za porodjaj i u nezi njihove dece. Planiranje trudnoće Ženama koje žele trudnoću mogu biti korisni saveti o tome kako da se pripreme za sigurnu trudnoću i porodjaj, te kako da dobiju zdravo dete. Najbolje je sačekati bar dve godine nakon porodjaja, pre nego što se prestane sa upotrebom kontracepcije, radi planiranja trudnoće. Najmanje 3 meseca pre prekida upotrebe kontracepcije radi planiranja trudnoće, žena bi trebala početi sa izbalansiranom ishranom, sa kojom treba nastaviti i tokom trudnoće. Folna kiselina i gvožđe su od naročitog značaja. Folna kiselina se nalazi u namirnicama kao što su mahunarke (pasulj, tofu, sočivo, i grašak), agrumi, žitarice od celog zrna, i zeleno lisnato povrće. Takođe, mogu biti dostupne i tablete sa folnom kiselinom. Gvožđe se može naći u crvenom mesu i mesu peradi, ribi, zelenom lisnatom povrću, i mahunarkama. Takođe, mogu biti dostupne i tablete sa gvožđem. 22 Planiranje trudnoće289

311 Ukoliko žena ima ili je bila izložena nekoj polno prenosivoj infekciji (PPI), uključujući HIV, lečenje može smanjiti verovatnoću da će njeno dete biti rođeno sa tom infekcijom. Ukoliko žena sumnja da je bila izložena infekciji, ili da je zaražena, trebala bi se testirati, ukoliko je testiranje dostupno. Nega tokom trudnoće Prva poseta zdravstvenoj ustanovi, u sklopu antenatalne nege bi trebala biti u ranom stadijumu trudnoće, idealno pre 12. nedelje trudnoće. Za većinu žena, 4 kontrole u toku trudnoće su sasvim dovoljne. Međutim, žene sa određenim zdravstvenim stanjima ili komplikacijama u trudnoći bi se trebale češće kontrolisati. Pružite im odgovarajuću negu ili ih uputite stručnjacima za antenatalnu negu. Promovisanje zdravlja i prevencija bolesti Savetujte žene da se hrane zdravo, da konzumiraju namirnice bogate gvožđem, folnom kiselinom, vitaminom A, kalcijumom i jodom, kao i da izbegavaju cigarete, alkohol i sve vrste lekova (osim onih isključivo prepisanih od strane zdravstvenih radnika) Pomozite trudnicama da se zaštite od infekcije. Ukoliko kod trudnice postoji rizik od PPI, treba preporučiti upotrebu kondoma ili apstinenciju tokom trudnoće(pogledajte Polno prenosive infekcije, uključujući HIV, str.275). Pobrinite se da je trudnica vakcinisana protiv tetanusa. Kako biste sprečili ili lečili anemiju, u sredinama gde je infekcija parazitima (rudarskom glistom) česta pojava, obezbedite lečenje (antihelminici) nakon prvog trimestra. Pomozite trudnicama da zaštite dete od infekcije. Testirajte ženu na sifilis što je moguće pre i sprovedite odgovarajuće lečenje ukoliko je potrebno. Ponudite testiranje na HIV, kao i odgovarajuće savetovanje. Trudnice su naročito podložne nastanku malarije. Obezbedite mreže protiv komaraca tretirane insekticidom, radi prevencije malarije kao i efikasno lečenje za svaku trudnicu na području gde je rasprostranjena malarija, bez obzira na to da li je prisustvo malarije potvrđeno ili ne (preventivno lečenje). Pratite pojavu simptoma malarije kod trudnica i obezbedite lečenje odmah po uspostavljanju dijagnoze. Plan za planiranje porodice i nakon porodjaja Pomozite trudnicama i novopečenim majkama da odluče na koji način će se zaštititi od trudnoće nakon porodjaja. Idealno, savetovanje o planiranju porodice bi trebalo biti deo antenatalne nege. Čekanje da dete napuni bar 2 godine pre planiranja naredne trudnoće je najbolja opcija za dete, ali i majku. 290Planiranje porodice:globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

312 Žena koja ne primenjuje isključivo ili gotovo isključivo dojenje, može opet ostati u drugom stanju 4 do 6 nedelja nakon porodjaja. Žena koja doji isključivo ili gotovo isključivo, može ostati u drugom stanju najranije 6 meseci nakon porodjaja (pogledajte Metoda laktacione amenoreje, str.257). Za maksimalnu zaštitu, žena ne bi trebala čekati da se vrati menstruaciono krvarenje kako bi počela sa korišćenjem neke kontraceptivne metode, već bi trebala početi sa primenom iste čim je to moguće, u skladu sa smernicama (pogledajte Najranije vreme kada žena može početi sa korišćenjem metoda planiranja porodice nakon porodjaja, str. 293). Priprema za porodjaj i komplikacije Komplikacije koje mogu biti opasne po život se razviju u oko 15% trudnoća i svakoj od ovih žena je potrebna hitna nega. Većina komplikacija se ne može predvideti, ali se može pomoći ženama i njihovim porodicama da se pripreme ukoliko dođe do istih. Pomozite ženama da obezbede prisustvo obučenih osoba na porodjaju i pobrinite se da znaju kako da kontaktiraju obučenu, stručnu osobu, pri pojavi prvih znakova porodjaja. Objasnite simptome koji ukazuju na hitna stanja tokom trudnoće i porodjaja ženama i njihovim porodicama (pogledajte ispod). Pomozite ženi i njenoj porodici da isplaniraju kako da se obrate za hitnu pomoć u slučaju pojave komplikacija: Gde da ide? Ko će je odvesti do ustanove? Koje prevozno sredstvo će koristiti? Kako će platiti za medicinsku pomoć? Da li postoje osobe koje su spremne da daju krv? Znaci koji ukazuju na opasnost tokom trudnoće i porodjaja 22 Ukoliko se pojavi bilo koji od navedenih znakova, porodica bi trebala sprovesti plan za hitne slučajeve i odmah odvesti ženu u hitnu pomoć. Temperatura (38 C/101 Fili veća) Vaginalni iscedak neugodnog mirisa Jaka glavobolja/zamućen vid Smanjenje broja ili izostanak fetalnih pokreta Curenje zelene ili smeđe tečnosti iz vagine Visok krvni pritisak Vaginalno krvarenje Otežano disanje Konvulzije, nesvestica Jak abdominalni bol Nega tokom trudnoće 291

313 Nega nakon porodjaja Uskladite savetovanje o planiranju porodice sa rasporedom vakcinisanja deteta. Optimalno dojenje ima trostruki značaj: omogućava unapređenje faktora neophodnih za preživljavanje i zdravlje deteta, poboljšava zdravlje majke, i pruža privremenu zaštitu od trudnoće. Međutim, bilo kakvo dojenje je bolje od nikakvog (osim ukoliko žena ima HIV). Molimo pogledajte Prevencija transmisije HIV-a sa majke na dete, str.294. Smernice za najbolje dojenje 1. Počnite sa dojenjem što je moguće pre - u roku od 1 sata nakon porodjaja Dojenje stimuliše kontrakcije materice, koje pomažu u sprečavanju teških krvarenja. Pomaže detetu da rano uspostavi refleks sisanja, što stimuliše proizvodnju mleka. Kolostrum, mleko žućkaste boje koje se proizvodi u toku prvih nekoliko dana nakon porodjaja, obezbeđuje nutritivne materije koje su važne za dete i omogućava prenos imuniteta sa majke na dete. Eliminisan je rizik od hranjenje bebe kontaminiranim tečnostima ili hranom. 2. Praktikujte isključivo ili gotovo isključivo dojenje tokom 6 meseci Samo majčino mleko je dovoljno za potpunu ishranu deteta tokom prvih 6 meseci života. 3. Kada dete navrši 6 meseci, započnite sa uvođenjem ostale hrane Nakon prvih 6 meseci života, deci su potrebne i druge namirnice, pored majčinog mleka. Pri svakom hranjenju, prvo podojite dete pre davanja ostalih namirnica. Sa dojenjem se može i trebalo bi, nastaviti tokom druge godine detetovog života ili duže. 292Planiranje porodice:globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

314 Najranije vreme kada se može početi sa korišćenjem metoda planiranja porodice nakon porodjaja Metoda planiranja porodice Isključivo ili gotovo isključivo dojenje Delimično dojenje; Nedojenje Metoda laktacione amenoreje Vaszektomija Muški ili ženski kondomi Spermicidi Odmah (Nije primenjivo) Odmah ili tokom trudnoće partnera Odmah IUU sa dodatkom bakra U roku od 48 sati, u suprotnom sačekajte 4 nedelje Sterilizacija žene U roku od 7dana, u suprotnom sačekajte 6 nedelja IUU sa levonorgestrelom Dijafragma Metode praćenja plodnosti Progestagenske pilule Progestagenske injekcije Implantati Kombinovani oralni kontraceptivi Mjesečne injekcije Kombinovani flaster 4 nedelje nakon porodjaja 6 nedelja nakon porodjaja Sa njihovom primenom se može početi kada se kod žene vrati normalna cervikalna sekrecija (metode zasnovane na simptomima) ili kada je imala 3 redovna ciklusa (kalendarske metode). Do navedenog kasnije dolazi kod dojilja, nego kod žena koje ne doje. 6 nedelja nakon porodjaja Odmah, ukoliko žena ne doji 6 nedelja nakon porodjaja, ukoliko žena delimično doji 6 meseci nakon porodjaja j jajjj 21dan nakon porodjaja ukoliko žena ne doji 22 6 nedelja nakon porodjaja ukoliko žena delimično doji Kombinovani vaginalni prsten Ukoliko je muškarac podvrgnut vazektomiji tokom prvih 6 meseci trudnoće partnera, ova metoda će postati efikasna do trenutka porodjaja Ranija upotreba obično nije preporučljiva osim ukoliko neke druge, odgovarajuće metode nisu dostupne ili prihvatljive.pogledajte istr.129,p&o8. Njega nakon poroda293

315 Prevencija transmisije HIV-a sa majke na dete Žena zaražena HIV-om može preneti HIV na dete tokom trudnoće, porodjaja ili dojenja. Preventivna primena antiretroviralne (ARV) terapije (profilaksa) kod majke u toku trudnoće i porodjaja, značajno smanjuje rizik da će se beba zaraziti u toku razvoja u materici ili u toku porodjaja. Kod dojenja, primena ARV terapije kod majke ili novorođenčeta izloženog HIV-u ili kod oboje, može značajno smanjiti rizik od transmisije HIV-a putem majčinog mleka. Kako zdravstveni radnici koje se bave planiranjem porodice mogu pomoći u sprečavanju transmisije HIV-a sa majke na dete? Pomozite ženama da izbegnu nastanak HIV infekcije (pogledajte Polno prenosive infekcije, uključujući HIV, Prevencija polno prenosivih infekcija, str.280). Pomozite u sprečavanju neplaniranih trudnoća: pomozite ženama koje ne žele dete da izaberu odgovarajuću metodu kontracepcije, koju mogu koristiti na efikasan način. Ponudite testiranje na HIV i odgovarajuće savetovanje: Ponudite savetovanje i testiranje svim trudnicama, ukolikoje to mogućeili im ponudite da ih uputite u ustanovu gde se vrši testiranje na HIV, kako bi mogle utvrditi svoj HIV status. Uputite specijalisti: Uputite žene sahiv-om koje su trudne ili koje žele da zatrudne, specijalisti za prevenciju transmisije sa majke na dete, ukoliko je to moguće. Ohrabrite primenu odgovarajuće ishrane novorođenčeta: Posavetujte žene sa HIV-om o sigurnom načinu hranjenja deteta, kako bi se smanjio rizik od transmisije i pomozite im da kreiraju plan hranjenja. Ukoliko je to moguće, uputite ih nekome ko je obučen za savetovanje u vezi ishrane novorođenčadi. Kod svih žena, uključujući žene sa HIV-om,dojenje, a naročito rano i isključivo dojenje, je važan način za unapređenje šansi za preživljavanje deteta. Majke zaražene HIV-om i/ili njihova deca, bi trebale primiti odgovarajuću ARV terapiju, a majke bi trebale isključivo dojiti decu u prvih 6 meseci njihovog života, a zatim početi sa uvođenjem odgovarajućih komplementarnih namirnica, te nastaviti sa dojenjem u toku prvih 12 meseci života. Sa dojenjem bi trebalo prestati onda kada je omogućena nutritivno adekvatna i sigurna ishrana, koja ne uključuje majčino mleko. Kada majke odluče da prestanu sa dojenjem, trebale bi to uraditi postepeno u toku jednog meseca, a novorođenčadima bi se trebala dati odgovarajuća zamena kako bi se omogućio normalan rast i razvoj. Nagli prekid dojenja se ne preporučuje. Čak i kada ARV terapija nije dostupna,dojenje (isključivo dojenje u prvih 6 meseci života, kao i kontinuirano dojenje 294Planiranje porodice:globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

316 u prvih 12 meseci života) može omogućiti novorođenčadima majki zaraženih HIV-om veće šanse za preživljavanje uz istovremeno izbegavanje HIV infekcije, nego nikakvo dojenje. Međutim, u nekim bogatijim zemljama sa niskom stopom smrtnosti novorođenčadi i dece, potpuno izbegavanje dojenja može biti odgovarajuća mera. Ženama sa HIV-om treba pružiti savete o nacionalnim preporukama za hranjenje dece majki zaraženih HIVom, te im obezbediti podršku i smernice za najbolje metode hranjenja koje odgovaraju njihovoj trenutnoj situaciji. Majka zaražena HIV-om bi trebala razmisliti o zamenskoj hrani samo ako su ispunjeni sledeći uslovi: ukoliko su obezbeđeni voda sigurna za upotrebu i sanitarije u domaćinstvu i zajednici; ukoliko majka ili negovalac mogu na pouzdan način obezbediti formule za bebe: ou dovoljnoj količini za normalan rast i razvoj deteta ou čistom i sigurnom obliku, kako bi se izbegla dijareja i pothranjenosti oisključivo u prvih 6 meseci detetovog života; ukoliko porodica podržava ovu praksu ukoliko majka ili negovalac mogu obezbediti zdravstvenu negu koja pruža sveobuhvatne usluge koje se odnose na zaštitu zdravlja deteta. Ukoliko se zna da je novorođenče ili malo dete zaraženo HIV-om, treba podsticati majku da upražnjava isključivo dojenje do navršenih 6 meseci detetovog života, kao i da nastavi sa dojenjem do napunjene 2. godine ili i nakon toga. Ukoliko je žena privremeno sprečena da doji na primer ukoliko su ona ili dete bolesni, ukoliko je žena započela sa odvikavanjem deteta od dojenja ili ukoliko je ostala bez ARV lekova žena može izmlazati mleko i zagrejati ga kako bi se uništio virus HIV-a, pre nego što ga da detetu. Mleko bi trebalo zagrejati do tačke ključanja, u manjoj posudi, a onda ga ostaviti da se ohladi samo ili ga odmah ohladiti stavljanjem posude sa mlekom u drugu posudu sa hladnom vodom. Ovo bi trebalo primjenjivati samo ponekad, a ne tokom čitavog perioda dojenja. Žene sa HIV-om koje doje treba savetovati o tome kako da održavaju svoju ishranu adekvatnom, a dojke zdravim. Infekcije mlečnih kanala dojke (mastitis), pojava potkožnog džepa ispunjenog gnojem (apsces dojke) i ispucale bradavice, povećavaju rizik od transmisije HIV-a. Ukoliko se pojavi neki od navedenih problema, od velikog je značaja obezbediti odgovarajuću i pravovremenu negu (pogledajte Bolne ili ispucale bradavice, str.296). Njega nakon poroda295

317 Rešavanje problema sa dojenjem Ukoliko žena prijavi neki od ovih čestih problema, saslušajte njene probleme i dajte joj odgovarajući savet. Beba ne dobija dovoljno mleka Razuverite ženu da većina žena može proizvesti dovoljnu količinu mleka kako bi nahranile dete. Ukoliko novorođenče dobija više od 500g mesečno na telesnoj težini, ukoliko sa napunjene 2 nedelje života teži više nego po rođenju ili ukoliko mokri najmanje 6 puta u toku dana, razuverite ženu da njena beba ne dobija dovoljno mleka. Savetujte ženu da doji bebu otprilike svaka 2 sata kako bi se povećalo snabdevanje mlekom. Preporučite smanjenje dopunske hrane i/ili tečnosti ukoliko je beba mlađa od 6 meseci. Bolne dojke Ukoliko žena ima pune, zategnute i bolne dojke, moguće je da se radi o nakupljanju mleka unutar dojke.ukoliko se na jednoj od dojki nalaze bolne kvržice, moguće je da je došlo do začepljenja mlečnih kanala. Nakupljanje velike količine mleka u dojkama ili začepljeni kanali mogu dovesti do upale dojki praćene crvenilom i bolom. U lečenju upale dojki koristite antibiotike u skladu sa smernicama klinike. Kako bi se omogućilo brže ozdravljenje, savetujte ženi da: Nastavi sa čestim dojenjem Masira dojke pre i tokom dojenja Stavlja vruće ili tople obloge na dojke Isproba različite položaje za dojenje Omogući da je dete pravilno položeno na dojku Izmuze malo mleka pre dojenja Bolne ili ispucale bradavice Ukoliko su kod žene ispucale bradavice,ona može nastaviti sa dojenjem. Uverite je da će se vremenom zalečiti. Kako bi se omogućilo brže ozdravljenje, savetujte ženi da: Stavi nekoliko kapi mleka na bradavice nakon dojenja, i da pusti da se osuše na vazduhu. Nakon hranjenja, upotrebi prst kako bi prekinula dojenje pre nego što odmakne bebu od dojke. Ne čeka da se dojke napune pre dojenja. Ako su pune, žena treba prvo izmusti malo mleka. Naučite ženu kako izgleda kada bebine desni pravilno obuhvate bradavicu i kako da proveri da li postoje znaci da dete nije pravilno postavljeno na dojku. Savetujte ženu da čisti bradavice vodom, jednom dnevno, kao i da izbegava primenu sapuna i rastvora sa alkoholom. Potražite znakove gljivične infekcije na bradavicama žene, kao i u bebinim ustima i na području zadnjice. 296Planiranje porodice:globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

318 POGLAVLJE23 Pitanja koja se odnose na reproduktivno zdravlje Ključni faktori za zdravstvene radnike i korisnike Nega nakon abortusa Plodnost se vraća brzo, u roku od nekoliko nedelja, nakon abortusa ili spontanog pobačaja. Žene bi trebale odmah početi sa korišćenjem neke od metoda planiranja porodice, kako bi se izbegla neželjena trudnoća. Nasilje nad ženama Nasilje nije krivica žene. Ono je veoma uobičajena pojava u raznim zajednicama. Lokalne ustanove su dostupne za pružanje pomoći ženama. Neplodnost Neplodnost se u mnogim slučajevima može sprečiti. Izbegavanje nastanka polno prenosivih infekcija, kao i pravovremeno lečenje u slučaju pojave ovih ili nekih drugih infekcija genitalnog trakta, smanjuje rizik od neplodnosti. Planiranje porodice u toku nege nakon abortusa 23 Ženama koje su lečene od komplikacija do kojih je došlo nakon abortusa, je potreban brz i olakšan pristup uslugama koje se odnose na planiranje porodice. Kada su te usluge sastavni deo nege nakon abortusa ili se nude odmah nakon abortusa ili kada su dostupne, postoji veća mogućnost da će žene koristiti kontracepciju u situacijama kada su suočene sa rizikom od neželjene trudnoće. Planiranje porodice u toku nege nakon abortusa297

319 Pomozite ženama da dobiju odgovarajuće usluge Savetujte ih uz izražavanje saosećanja Ženama koje su imale komplikacije nakon abortusa treba podrška. Ovo se naročito odnosi na žene koje se suočavaju sa duplim rizikom od trudnoće i nestručno indukovanog abortusa. Kvalitetno savetovanje uključuje podršku ženama koje su skoro lečene od komplikacija nakon abortusa.u toku savetovanja: Pokušajte da razumete kroz šta je žena prošla Odnosite se prema njoj sa poštovanjem, izbegavajte osude i kritike Obezbedite privatnost i čuvanje poverljivosti Pitajte ženu da li želi da neka osoba od poverenja bude prisutna tokom savetovanja Obezbedite važne informacije Po završetku nege nakon abortusa, žena je suočena sa donošenjem važnih izbora. Kako bi donele odluke koje se tiču njenog zdravlja i plodnosti, žena treba da zna sledeće: Plodnost se vraća brzo-u roku od 2 nedelje nakon abortusa ili spontanog pobačaja u prvom trimestru, odnosno u roku od 4 nedelje nakon abortusa ili spontanog pobačaja u drugom trimestru. U skladu s tim, ženi je gotovo odmah potrebna zaštita od trudnoće. Žena može izabrati neku od mnogih dostupnih različitih metoda planiranja porodice, sa čijom upotrebom može početi odmah (pogledajte narednu stranu). Metode koje žene ne bi trebale koristiti odmah nakon porodjaja, ne predstavljaju poseban rizik za primenu kod žena po lečenju komplikacija nakon abortusa. Žena može sačekati određeno vreme pre nego što se odluči za kontinuirano korišćenje određene metode kontracepcije, ali bi u tom slučaju trebala razmotriti primenu neke rezervne metode* ukoliko ima polne odnose. Ukoliko žena odluči da ne koristi kontracepciju u tom periodu, zdravstveni radnici mogu obezbediti informacije o dostupnim metodama, kao i lokacijama gde ih žene mogu dobiti. Takođe, zdravstveni radnici mogu ženama ponuditi kondome, oralnu kontracepciju, ili kontracepciju za hitnu primenu, koju mogu ponijeti kućama i iskoristiti naknadno. Da bi se izbegla infekcija, žena ne bi trebala imati odnose sve dok krvarenje ne prestane - oko 5 do 7 dana. Ukoliko se žena leči od infekcija ili povrede vagine ili cerviksa, trebala bi sačekati sa ponovnim stupanjem u polne odnose do potpunog izlečenja. Ukoliko žena želi da ubrzo ponovo zatrudni, savetujte je da sačeka. Čekanje od najmanje 6 meseci smanjuje rizik od male telesne težine deteta na porodjaju, od prevremenog porodjaja i anemije kod majke. Ženi koja dobija negu nakon abortusa mogu zatrebati i ostale usluge vezane za reproduktivno zdravlje. Recimo, može se pomoći ženi tako što će se utvrditi da li je bila izložena SPB. * Rezervne metode uključuju apstinenciju, muške i ženske kondome,spermicide i metodu prekinutog snošaja. Žena može koristiti spermicide ako nema povreda vagine ili cerviksa.objasnite ženi da su spermicidi i metoda prekinutog snošaja najmanje efikasne metode Ako je moguće, dati ženi kondome. 298Planiranje porodice:globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

320 Kada početi sa primenom metoda kontracepcije Sa primenom kombinovanih oralnih kontraceptiva, progestagenskih pilula, progestagenskih injekcija, kombinovanih flastera, implantata, muških i ženskih kondoma, te metode prekinutog snošaja može se započeti odmah, u bilo kom trenutku, čak i kada kod žene postoji povreda genitalnog trakta ili ukoliko se sumnja na ili je potvrđeno prisustvo infekcije. Sa primenom IUU, ženske sterilizacije ili metoda praćenja plodnosti može se početi čim se dokaže da nema infekcije ili po izlečenju potvrđene infekcije. Primena IUU, kombinovanog vaginalnog prstena, spermicida, dijafragme, cervikalnih kapica, sterilizacije žene, i metoda praćenja plodnosti može početi čim se zaleče postojeće povrede genitalnog trakta. Posebna razmatranja koja treba uzeti u obzir: Inserciju IUU odmah nakon abortusa u drugom trimestru može izvršiti isključivo za to posebno edukovan zdravstveni radnik. Odluka o sterilizaciji žene se mora doneti unapred, a nikako kada je žena pod sedativima, pod stresom, ili kada ima bolove. Savetujte ženu pažljivo i obavezno joj pomenite neke druge dostupne reverzibilne metode (pogledajte Sterilizacija žene, Zato što je sterilizacija trajna, str. 174). Kombinovani vaginalni prsten, spermicidi, dijafragma, i cervikalne kapice mogu se koristiti čak i u slučajevima nekomplikovane perforacije materice. 23 Dijafragma se mora ponovo postaviti nakon nekomplikovanog abortusa ili spontanog pobačaja u prvom trimestru. Nakon nekomplikovanog abortusa ili spontanog pobačaja u drugom trimestru upotreba dijafragme bi se trebala odgoditi u toku 6 nedelja, odnosno dok se materica ne vrati u normalnu veličinu a tek onda se dijafragma može ponovo postaviti. Metode praćenja plodnosti: Žena može početi sa primenom metoda koje se zasnivaju na simptomima onda kada nema sekrecije povezane sa infekcijom, odnosno krvarenja usled povrede genitalnog trakta. Što se tiče kalendarskih metoda, sa njihovom upotrebom se može početi od narednog mesečnog krvarenja, osim ukoliko se ne radi o krvarenju izazvanom povredom genitalnog trakta. Planiranje porodice u toku nege nakon abortusa299

321 Nasilje nad ženama Svaki zdravstveni radnik koje se bavi i pitanjima planiranja porodice se u toku svog rada sigurno susreo sa velikim brojem žena koje su bile žrtve nasilja. Nasilje nad ženama je česta pojava u svim sredinama, a na određenim područjima čak i vrlo česta. Studija koja je nedavno sprovedena na području 10 zemalja je pokazala da je na svakih 10 žena, njih od 1 do 7 doživelo neku vrstu fizičkog ili seksualnog nasilja u toku svog života. Fizičko nasilje podrazumeva čitav niz ponašanja, uključujući udaranje, šamaranje, šutanje i premlaćivanje. Seksualno nasilje podrazumeva neželjeni seksualni kontakt ili pažnju, prinudni polni odnos ili polni odnos uz upotrebu sile ili pretnje. Nasilje nad ženama može takođe biti i psihološke prirode, što uključuje kontrolisanje partnera, zastrašivanje, ponižavanje, izolovanje žene od porodice i prijatelja i ograničavanje pristupa resursima. Žene žrtve nasilja imaju specifične potrebe kada je reč o zdravstvenoj nezi, od kojih se mnoge odnose na zaštitu seksualnog i reproduktivnog zdravlja. Nasilje može dovesti do niza zdravstvenih problema, uključujući povrede, neželjenu trudnoću, polno prenosive infekcije (PPI), uključujući HIV, smanjenje seksualne želje, bol tokom odnosa i hronični bol u karlici. Kod nekih žena, nasilje počinje ili se pogoršava tokom njihove trudnoće, što ugrožava i fetus. Takođe, nasilje od strane muškarca, ili pretnja nasiljem, mogu sprečiti ženu da donosi vlastite odluke o tome da li će koristiti neku od metoda planiranja porodice i koju metodu. U skladu s tim, zdravstveni radnici koji se bave reproduktivnim zdravljem mogu češće dolaziti u dodir sa zlostavljanim ženama, u toku pružanja usluga. Kako zdravstveni radnici mogu pomoći? 1. Pomozite ženi da se oseća da je dobrodošla, da je sigurna i da može slobodno da govori. Pomozite joj da se oseća da može slobodno govoriti o svim ličnim problemima, uključujući nasilje. Uverite svaku ženu da će se njena poseta kao i informacije koje da smatrati poverljivim. Omogućite ženi priliku da pomene nasilje, na primer postavljajući pitanja o stavu njenog partnera kada je reč o primeni metoda planiranja porodice, o tome da li ona očekuje neke probleme u vezi sa korišćenjemtih metoda, ili je jednostavno pitajte da li postoji još nešto o čemu bi želela da razgovara. 2. Ukoliko posumnjate na nasilje, pitajte ženu da li je izložena bilo kakvom zlostavljanju. Iako žene obično neće same progovoriti o nasilju, većina ih počne govoriti o tome, ukoliko ih neko pita o njihovoj situaciji. Ispitivanje klijenata da li su žrtve nasilja se može sprovoditi isključivo ako su zdravstveni radnici dobro obučeni kada je reč o savetovanju u vezi sa nasiljem, ako se može obezbediti privatnost i poverljivost, i ukoliko postoje adekvatni resursi kako bi se reagovalo na potvrđene slučajeve nasilja. Dok se ne obezbede svi uslovi, treba pitati žene o njihovoj situaciji kad god posumnjaju na zlostavljanje, fokusirajući se na one kojima treba hitna nega. 300 Planiranje porodice:globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

322 Pratite da li kod žene postoje simptomi, povrede, ili znakovi koji bi ukazivali na nasilje. Posumnjati da je žena žrtva nasilja se može i u slučajevima kada i pored primene odgovarajućeg lečenja, kod žene ne dolazi do poboljšanja stanja kao što su depresija, anksioznost, hronične glavobolje, bol u karlici, ili neodređeni stomačni bolovi. Takođe, još jedan od znakova koji mogu ukazivati na nasilje jeste kada žena opisuje način na koji je došlo do određene povrede, koji ne odgovara njenom trenutnom stanju, odnosno zadobijenim povredama. Trebate posumnjati na nasilje kod svake povrede u trudnoći, naročito kada se radi o povredama abdomena ili grudi. U nastavku nekoliko saveta kako započeti razgovor o nasilju: Kako biste unapredili poverenje, objasnite ženi zbog čega joj postavljate određena pitanja- zbog toga što želite da pomognete. Koristite jezik koji vam omogućava da se osećate ugodno i koji najbolje odgovara vašem ličnom stilu. Ne postavljajte pitanja o nasilju u prisustvu partnera žene ili neke druge osobe, kada ne možete obezbediti privatnost. Možete na primer početi tako što ćete reći Nasilje u porodici je čest problem u našoj zajednici, tako da smo odlučili da postavimo i našim klijentima par pitanja na tu temu. Možete postaviti pitanja poput: Uzrok Vaših simptoma može biti stres. Da li se Vi i Vaš partner često svađate?jeste li ikada bili povredjeni? Da li Vaš partner ikada insistira na seksu kada Vi to ne želite? Šta se dešava u takvim situacijama? Da li se plašite Vašeg partnera? 3. Dajte savete na neosuđujući, osećajan način, uz pružanje podrške Savetovanje je veoma važna usluga za žene u nasilnim vezama. Savetovanje treba biti prilagođeno specifičnim okolnostima u kojima se žena nalazi. Žene mogu biti u različitim fazama kada je reč o odlučnosti da naprave promene. To će uticati na to da li će i na koji način žena prihvatiti pomoć. Neke žene neće biti spremne da razgovaraju o vlastitoj situaciji sa zdravstvenim radnikom. Cilj savetovanja nije da se sa sigurnošću utvrdi da li je žena žrtva nasilja, već da se tom pitanju posveti sa saosećanjem, i da ženi stavite do znanja da vam je stalo. 3 Ako žena ne želi da razgovara o nasilju, uverite je da ćete biti dostupni kada god joj zatrebate. Objasnite joj koje opcije i resursi su joj dostupni,ukoliko joj i kad zatrebaju. Nasilje nad ženama301

323 Ako žena želi da razgovara o svom iskustvu, vi možete učini sledeće: Obezbedite poverljivost,i držite situaciju žene u tajnosti.recite samo onima koji moraju to da znaju (npr. osoblju zaduženom za sigurnost) i to isključivo uz dozvolu klijenta. Poštujte njeno iskustvo. Saslušajte, ponudite podršku i izbegavajte osuđivanje. Poštujte volju i pravo žene da donosi vlastite izbore o svom životu. Pokušajte da umanjite moguća osećanja srama i krivice kod žene: Niko ne zaslužuje udarce. Vi ne zaslužujete da budete žrtva zlostavljanja i to nije Vaša krivica. Objasnite ženi da je nasilje česta pojava: To se dešava mnogim ženama. Niste sami, pomoć Vam je dostupna. Objasnite da nasilje obično ne prestaje samo: Zlostavljanje se obično nastavlja, a često se i pogoršava, i postaje učestalije. 4. Procenite da li je žena u neposrednoj opasnosti,pomozite joj da osmisli sigurnosni plan i uputite je na resurse dostupne unutar zajednice. Ukoliko je žena u neposrednoj opasnosti, pomozite joj da razmotri različite mere. Ukoliko nije u neposrednoj opasnosti, pomozite joj da osmisli dugoročniji plan. Pomozite joj da proceni svoju trenutnu situaciju: Da li je Vaš partner u zdravstvenoj ustanovi u ovom trenutku? Da li ste Vi ili Vaša deca u opasnosti u ovom trenutku? Da li osećate da je sigurno da idete kući? Da li neki prijatelj ili član porodice može da Vam pomogne oko situacije kod kuće? Pomozite ženi da zaštiti sebe i decu ukoliko se nasilje ponovi. Predložite ženi da pripremi torbu u koju će staviti važne dokumente i nešto odeće. Predložite da osmisli neki signal za decu, kako bi znali kada da potraže pomoć komšija. Napravite i redovno ažurirajte spisak resursa dostupnih žrtvama nasilja, uključujući policiju, usluge savetovanja, i udruženja žena koja mogu pružiti emotivnu, pravnu, a ponekad i finansijsku podršku. Dajte primerak tog spiska klijentu. 5. Pružite odgovarajuću negu. Prilagodite negu i savetovanje potrebama žene. Lečite sve povrede, ili se pobrinite da žena dobije odgovarajuću pomoć. Procenite rizik od trudnoće i obezbedite hitnu kontracepciju ukoliko je to moguće i ukoliko žena to želi. Ponudite pilule za hitnu kontracepciju za buduću upotrebu(pogledajte Pilule za hitnu kontracepciju,str.45). 302Planiranje porodice:globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

324 Ukoliko to žena želi, obezbedite joj neku metodu kontracepcije koju može koristiti bez znanja partnera, kao što su injekcije. Pomozite ženama da razmotre da li mogu na siguran način partneru predložiti upotrebu kondoma, bez rizikovanja daljeg nasilja. U slučaju silovanja: Prvo prikupite sve uzorke koji se mogu koristiti kao dokaz (poput pocepane ili prljave odeće, dlaka, mrlja od krvi i sperme). Obezbedite ili uputite ženu specijalisti na testiranje na HIV i PPI i njihovo lečenje. Nekim ženama će te usluge trebati u više navrata. Razmotrite HIV postekspozicionu profilaksu, ukoliko je dostupna, kao i lečenje imajuću u vidu verovatnost dijagnoze za gonoreju, hlamidiju, sifilis kao i ostale PPI koje su česta pojava unutar zajednice. 6. Dokumentujte stanje žene. Pažljivo dokumentujte simptome ili povrede kod žene, kao i uzrok povreda, i istoriju nasilja. Evidentirajte identitet zlostavljača, njegovu vezu sa žrtvom, kao i ostale o njemu dostupne detalje. Ovi podaci mogu biti korisni za buduće kontrolne preglede, kao i za sprovodjenje odgovarajućih pravnih aktivnosti, ukoliko dođe do njih. 23 Nasilje nad ženama303

325 Sterilitet Šta je sterilitet? Sterilitet označava nemogućnost začeća deteta. Iako se obično žena krivi za to, sterilitet se pojavljuje i kod muškaraca i kod žena. U proseku, neplodnost pogađa 1 na svakih 10 parova. Smatra se da je par neplodan ukoliko nakon nezaštićenih odnosa tokom 12 meseci ne dođe do trudnoće. Par može biti neplodan bez obzira na to da li je žena nekad u prošlosti već bila trudna. Kod parova koji nemaju problema sa plodnošću, 85% žena će zatrudni tokom jedne godine. U proseku, do trudnoće dolazi nakon 3 do 6 meseci praktikovanja nezaštićenog seksa. Međutim, postoje značajne varijacije tih podataka. Neuspela trudnoća je još jedan oblik neplodnosti: Žena može biti trudna, ali može pobaciti ili dete može biti mrtvorođeno. Šta uzrokuje sterilitet? Različiti faktori i uslovi utiču na smanjenje plodnosti, uključujući: Infektivne bolesti (polno prenosive infekcije [PPI], uključujući HIV, ostale infekcije genitalnog trakta; zauške kod muškaraca, ako se pojave nakon puberteta) Anatomske probleme, genetske probleme, poremećaje endokrinog i imunog sistema Starija životan dob Medicinske zahvate kojima se infekcija prenosi na organe gornjeg genitalnog trakta. PPI su vodeći uzrok steriliteta. Ukoliko se ne leče, gonoreja i hlamidija mogu inficirati jajovode, matericu i jajnike. Ovo je poznato pod nazivom pelvična upalna bolest (PID). Klinički oblik PID-a je bolno stanje, ali ponekad ne postoje simptomi i bolest prođe neprimećeno (tiha infekcija). Gonoreja i hlamidija mogu uzrokovati ožiljke na jajovodima žene, koji predstavljaju prepreku za jajnu ćeliju da se spusti kroz jajovode kako bi došlo do spajanja sa spermatozoidima. Kod muškaraca se kao posledica gonoreje ili hlamidije mogu javiti ožiljci ili blokade semenovoda (epididimis) ili uretre (pogledajte Anatomija žene, str.364, i Anatomija muškarca,str.367). Ostali razlozi za sterilitet kod muškaraca uključuju prirodnu nemogućnost proizvodnje sperme ili dovoljnih količina sperme kako bi došlo do trudnoće. Manje česta pojava je da su spermatozoidi slabi tako da propadaju pre nego što dođu do jane ćelije. Kada je reč o ženama, prirodni sterilitet je često uzrokovan blokadom jajovoda ili nemogućnošću ovulacije. Plodnost je takođe povezana sa starošću. Što je žena starija, mogućnost zatrudnjivanja opada tokom vremena. Najnoviji dokazi ukazuju na to da muškarci, kako stare, proizvode spermu koja je manje sposobna da oplodi jajnu ćeliju Infekcije nakon porodjaja ili abortusa takođe mogu uzrokovati pojavupid-a, koja za posledicu može imati sterilitet. 304Planiranje porodice:globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

326 Ovo se dešava kada hirurški intrumenti korišteni u navedenim medicinskim zahvatima nisu dobro dezinfikovani ili sterilizovani. Kod žene se takođe može javiti PID ukoliko se infekcija prisutna u donjem genitalnom traktu prenese na organe gornjeg genitalnog trakta tokom medicinskog zahvata. Prevencija steriliteta Sterilitet se u dosta slučajeva može sprečiti. Zdravstveni radnici mogu: Savetovati klijente o prevenciji PPI (pogledajte Polno prenosive infekcije, uključujući HIV, Prevencija polno prenosivih infekcija, str. 280). Podstičite klijente da potraže pomoć kada god posumnjaju da mogu imati neku PPI ili da su bili izloženi infekciji. Početi sa lečenjem ili uputiti specijalisti klijente sa znacima i simptomima PPI ili kliničkog oblika PID-a (pogledajtepolno prenosive infekcije, uključujući HIV, Simptomi polno prenosivih infekcija, str. 278). Lečenje ovih infekcija pomaže u očuvanju plodnosti. Izbeći nastanak infekcije kroz praćenje odgovarajuće prakse za prevenciju infekcije u toku medicinskih zahvata gde dolazi do uvođenja instrumenata kroz vaginu u matericu, npr. u toku insercije IUU (pogledajteprevencija infekcije na klinici,str.312). Kontraceptivi ne izazivaju sterilitet Kod većine metoda kontracepcije, nema kašnjenja kada je reč o vraćanju plodnosti nakon prestanka korišćenja te metode. Povratak plodnosti nakon prestanka primene hormonskih injekcija obično traje nešto duže nego što je to slučaj kod većine ostalih metoda (pogledajte Progestagenske injekcije,pitanja 6 i 7,str.79, i Mesečne injekcije, Pitanja 10 i 11,str.100).Međutim, nakon tog perioda, žene koje su koristile injekcije su jednako plodne kao što su bile pre nego što su počele koristiti ovu metodu, uzimajući u obzir starenje. Kod žena sa akutnom gonorejom ili hlamidijom, insercija IUU neznatno povećava rizik za nastanak pelvične upalne bolesti u toku prvih 20 dana nakon insercije. Ipak, istraživanja nisu potvrdila da bivše korisnice IUU imaju veće šanse za nastanak steriliteta od ostalih žena (pogledajte IUU sa dodatkom bakra, Pitanje 4, str.155). Sterilitet305

327 Savetovanje klijenata kod kojih postoje problemi u vezi plodnosti Ukoliko je moguće, organizujte savetovanje za oba partnera istovremeno. Muškarci često krive žene za sterilitet, iako i oni mogu biti odgovorni za to stanje. Važno je da kažete parovima sledeće: Problemi sa plodnošću se mogu javiti i kod muškaraca i kod žena. U pojedinim slučajevima nije ni moguće utvrditi ko je od partnera sterilan i šta je uzrokovalo sterilitet. Da pokušavaju da žena zatrudni tokom 12 meseci, pre nego što postanu zabrinuti zbog steriliteta. Najplodniji period u ciklusu žene je nekoliko dana pre, kao i za vreme otpuštanja jajne ćelije iz jajnika (pogledajte Menstruacioni ciklus, str.366). Preporučite parovima da imaju polne odnose češće tokom ovog perioda. Metode praćenja plodnosti takođe mogu pomoći parovima da identifikuju najplodnije dane svakog ciklusa (pogledajte Metode praćenja plodnosti, str. 239). Ukoliko parovi žele da pokušaju sa ovom metodom, obučite ih ili uputite specijalisti na konsultacije. Ukoliko nakon primene gore navedenih metoda tokom jedne godine ne dođe do trudnoće, ako je moguće uputite oba partnera na evaluaciju. Par bi takođe trebao razmisliti o usvajanju, kao jednoj od opcija. 306Planiranje porodice:globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

328 POGLAVLJE24 Pružanje usluga koje se odnose na planiranje porodice Značaj odabranih procedura za pružanje usluga planiranja porodice Dole navedena klasifikacija pregleda i testiranja se odnosi na pojedince za koje se smatra da su zdravi. Za osobe sa potvrđenim oboljenjima ili drugim specifičnim stanjima, molimo Konsultujte Medicinske kriterijume za korištenje kontraceptivnih sredstava, str.324. Specifično stanje KlasaA: Od ključnog značaja i obavezni za primenu u svim okolnostima za sigurnu i efikasnu upotrebu kontraceptivne metode Klasa B: Značajno doprinose sigurnoj i efikasnoj upotrebi. Ako nije moguće sprovesti neki test ili pregled, taj rizik treba uporediti sa prednostima obezbeđenja metode kontracepcije. KlasaC: Ne doprinosi u značajnoj meri sigurnoj i efikasnoj upotrebi metode kontracepcije. Kombinovani oralni kontraceptivi contraceptives Mesečne injekcije Progestagenske pilule Progestagensk e injekcije Implantati IUU Muški i ženskikondomi Dijafragme i cervikalne kapice Spermicidi Sterilizacija žene Vazektomija Pregled dojki C C C C C C C C C C NA Pregled karlice/genitalija C C C C C A C A C A A Skrining na karcinom C C C C C C C C C C NA grlića materice Rutinski laboratorijski nalazi C C C C C C C C C C C Hemoglobintest C C C C C B C C C B C Procena rizika od PPI:medicinska istorija i pregled STI/HIVskrining: laboratorijski test C C C C C A * C C C C C B C C C C C C C * C C C Skrining krvnog pritiska C C C C A C 24 * Ukoliko je žena izložena gonorejiili hlamidiji, ne bi trebala koristiti IUU, osim ukoliko druge metode nisu dostupne ili prihvatljive.ako ima akutni purulentni cervicitis, gonoreju ili hlamidiju,ne bi joj se trebao ugraditi IUU dok se ta stanja ne izleče, i ako ne postoje druga ograničenja. Žene sa visokim rizikom za nastanak HIV infekcijeili AIDS-a ne bi trebale koristiti spermicide.upotreba dijafragme i cervikalnih kapicasa spermicidimase obično ne preporučujetim ženama osim ukoliko nisu dostupnei prihvatljive neke drugemetode.na=nije primenjivo Poželjno,ali u situacijama kada postoji visok rizik od trudnoće,a hormonske metode su neke od samo nekoliko širom dostupnih metoda,ženama se ne bi trebala uskratiti primena hormonske metode samo zbog toga što im se ne može izmeriti krvni pritisak Za zahvate koji se rade samo u lokalnoj anesteziji Značaj odabranih proceduraza pružanje usluga planiranja porodice 307

329 Uspešno savetovanje Kvalitetno savetovanje pomaže klijentima da izaberu i koriste metode planiranja porodice koje im najbolje odgovaraju. Klijenti su različiti, njihove situacije su različite i u skladu s tim, trebaju im različite vrste pomoći. Najbolje savetovanje je ono koje je prilagođeno svakom klijentu pojedinačno. Tip klijenta Klijent koji se ponovo vraća na kliniku, bez ikakvih problema Klijent koji se ponovo vraća na kliniku, sa određenim problemima Novi klijenti koji imaju neku metodu na umu Novi klijenti koji nemaju ni jednu metodu na umu Uobičajeni zadaci savetnika Dajte više zaliha ili zakažite redovni pregled Postavite pitanja na prijateljski način o tome kako klijent napreduje sa primenom metode Razumite klijentove probleme i pomozite u njihovom rešavanju bilo da se radi o neželjenim efektima, poteškoćama sa korišćenjem metode, partner koji ne želi da sarađuje ili nekom drugom problemu Utvrdite da klijent ima tačne informacije o metodi Podržite izbor klijenta, ako je klijent pogodan za primenu te metode Razgovarajte o načinu primene te metode i o tome kako se nositi sa neželjenim efektima Razgovarajte o klijentovoj trenutnoj situaciji, planovima i o tome šta žena očekuje od metode Pomozite ženi da razmotri metode koje bi joj mogle odgovarati. Ukoliko bude potrebno, pomozite joj da donese odluku Podržite izbor klijenta, dajte instrukcije o upotrebi i razgovarajte o tome kako se nositi sa neželjenim efektima Dajte dovoljno vremena ženama kojima je to neophodno. Mnogi klijenti se javljaju u kliniku bez ikakvih problema te im treba uobičajeno savetovanje. Oni koji dolaze sa problemima kao i novi klijenti koji nemaju ni jednu metodu na umu obično zahtevaju najviše vremena, ali obično se radi o manjem broju klijenata. Smernice za uspešno savetovanje Tretirajte svakog klijenta sa poštovanjem, i pomozite im da se osećaju opušteno. Podstičite klijente da objasne svoje potrebe, izraze zabrinutosti, i postavljaju pitanja U toku diskusije, vodite se za željama i potrebama klijenata. Obratite pažnju na povezana pitanja, kao što su zaštita od polno prenosivih bolesti, uključujući HIV, i promovišite upotrebu kondoma Pažljivo slušajte. Slušanje je jednako važno kao i pružanje adekvatnih informacija. Pružite samo ključne informacije i instrukcije. Koristite reči poznate klijentu. Poštujte i podržavajte informisane odluke klijenata. Pomenite neželjene efekte i ozbiljno shvatite zabrinutost klijenta. 308Planiranje porodice:globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

330 Proverite da li vas klijent razume. Recite klijentu da se može vratiti u bilo koje vreme, iz bilo kojeg razloga. Smatra se da je savetovanje uspešno kada: Klijenti smatraju da su dobili pomoć koja im je bila potrebna Klijenti znaju šta da rade i sigurni su da to mogu uraditi Klijenti osećaju da ih neko poštuje i cijeni Se klijenti vrate u kliniku kada je i dogovoreno I najvažnije, ukoliko klijenti, koriste metode na efikasan način i ako su zadovoljni njihovom primenom Priručnik za savetovanje dostupan od strane SZO Priručnik za donošenje odluka je namenjen osobama koje planiraju porodicu i zdravstvenim radnicima je jedan od 4 ključna elementa uputstva Svetske zdravstvene organizacije za planiranje porodice,koji pomaže klijentima i zdravstvenim radnicima u pripremi i organizovanju savetovanja iz oblasti izbora i primene metoda planiranja porodice. Ovaj priručnik je napravljen u vidu ilustrovane table sa listovima (flip chart). Pruža smernice prilagođene svim tipovima klijenata pomenutih u tabeli na prethodnoj strani. Ključne informacije iz ovog priručnika mogu se naći u Priručniku za donošenje odluka, i objašnjene su na način da se mogu iskoristiti u toku savetovanja. Kako biste pristupili Priručniku za donošenje odluka i skinuli ga sa Interneta, posetite index/en/index.html. 24 UspešnoSavetovanje 309

331 Ko sve pruža usluge koje se odnose na planiranje porodice? Različite osobe mogu naučiti kako da informišu i savetuju klijente o planiranju porodice i kako da pruže usluge koje se odnose na planiranje porodice. Različite zemlje i programi koji se primjenjuju u tim zemljama imaju raznovrsne smernice o tome ko može ponuditi koju metodu kontracepcije i gde, a neke imaju pravila koje se razlikuju zavisno od toga da li klijent počinje sa primenom neke nove metode ili nastavlja sa primenom trenutne. Međutim, u zemljama širom sveta sledeći pojednici obično pružaju usluge koje se odnose na planiranje porodice: Medicinske sestre, medicinske sestre-babice, diplomirane medicinske sestre Pomoćna medicinska sestra-babica Babice Lekari, uključujući ginekologe i akušere Praktikanti, stažisti Farmaceuti, farmaceutski asistenti, hemičari Lekari u primarnoj zdravstvenojzaštiti, zdravstveni radnici koji sprovode zdravstvenu negu unutar zajednice Zdravstveni radnici unutar zajednice i članovi zajednice koji služe kao distributeri Žene posebno obučene za prisustvovanje porodjaju tradicionalne babice Vlasnici radnji gde se prodaju medicinska sredstva i distributeri Dobrovoljci, iskusni korisnici metoda planiranja porodice, mladi edukatori i vođe zajednica. Posebna obuka pomaže svim ovim pojedincima da budu uspešni u pružanju usluga koje se odnose na planiranje porodice. Obuka treba da pokrije veštine vezane za savetovanje i informisanje klijenatau vezi odabira i primene specifičnih, uključujući njihove neželjene efekte, kao i učenje specifičnih tehničkih veština, kao što je na primer davanje injekcija ili insercija IUU. Kontrolne liste mogu pomoći zdravstvenim radnicima i menadžerima na razne načine, uključujući skrining klijenata prema medicinskim kriterijima, omogućavanje sprovodjenja svih koraka vezanih za ovaj proces (kao što je prevencija infekcije) i obezbeđivanje usluga visokog kvaliteta. Metoda Oralna kontracepcija, kombinovani flaster, kombinovani vaginalni prsten Pilule za hitnu kontracepciju Ko može pružati povezane usluge? Sve obučene osobe, uključujući one koji su prošli kratku specifičnu obuku Svi učesnici u nezi iz oblasti reproduktivnog zdravlja 310Planiranje porodice:globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

332 Metoda Injekcije Implantati Intrauterini uložak (sa dodatkom bakrai IUU sa hormonima) Ko može pružati povezane usluge? Osobe obučene za davanje injekcija i pravilno rukovanje iglama i špricevivima, uključujući odlaganje na odgovarajući način.ovo uključuje zdravstvene radnike unutar zajednice. Osobe obučene za sprovodjenje medicinskih zahvata i inserciju specifičnih implantata koji se koriste, uključujući lekare, medicinske sestre, med. sestrebabice, diplomirane medicinske sestre,babice, stažiste. Osobe obučene za sprovodjenje medicinskih zahvata i skrining, inserciju i uklanjanje IUU, uključujući lekare, medicinske sestre, med. sestre-babice, diplomirane medicinske sestre, babice, stažiste i studente medicine. Obuka je različita za IUU sa dodatkom bakra i hormonske IUU. U nekim zemljama, farmaceuti prodaju IUU žena zatim donosi IUU zdravstvenom radniku koji obavlja inserciju. Sterilizacija žene Vazektomija Muški i ženski kondomi i spermicidi Dijafragma i cervikalna kapica Metode praćenja plodnosti Metoda prekinutog snošaja, LAM metoda Osobe posebno obučene za izvođenje ovog zahvata, uključujući lekare akušere, specijaliste (poput ginekologa i hirurga), medicinske asistente ili studente medicine, uz odgovarajuću superviziju. Laparoskopiju najuspešniije izvode iskusni i za to posebno obučeni hirurzi. Osobe posebno obučene za izvođenje ovog zahvata, uključujući lekare, sanitetske tehničare, med. sestrebabice, diplomirane medicinske sestre, babice, stažiste. Svi zdravstveni radnici Posebno obučeni zdravstveni radnici za preglede karlice i odabir dijafragme i cervikalne kapice odgovarajuće veličine za svaku ženu. Osobe obučene za pružanje obuke iz oblasti metoda praćenja plodnosti. Iskusne korisnice ovih metoda su obično i najbolji edukatori. Ove metode ne zahtevaju učešće zdravstvenih radnika Ipak, osobe koji posjeduju odgovarajuće znanje, mogu pomoći klijentima da koriste ove metode na najefikasniji način. Ko pruža usluge koje se odnose na planiranje porodice? 311

333 Prevencija infekcije na klinici Procedure za prevenciju infekcije su jednostavne, efikasne i jeftine. Bakterija (zarazni organizmi) koji su od značaja za kliničku sredinu uključuju bakterije (kao što sustafilokoke), viruse (naročitohivi hepatitisb), gljivicei parazite. Što se tiče klinike, zarazni organizmi se mogu naći u krvi, telesnim tečnostima sa vidljim primesama krvi ili u tkivima. (Feces,nazalna sekrecija,pljuvačka,sputum, znoj, suze, urin, istomačni sadržaj izbačen povraćanjem, ne smatraju se zaraznim osim ukoliko ne sadrže krv.) Zarazni organizmi mogu prodreti kroz mukozne membrane ili oštećenja na koži, kao što su posekotine i ogrebotine, ubodi preko korišćenih igala i ostale ubodne rane. Infektivni organizmi se mogu preneti sa klinike na zajednicu u slučaju nepravilnog odlaganja ili ukoliko medicinsko osoblje ne opere ruke na odgovarajući način pre napuštanja klinike. Osnovna pravila za prevenciju infekcije Pravila uključuju mere predostrožnosti za prevenciju infekcije na klinici za planiranje porodice. Perite ruke Pranje ruku je možda najvažnija procedura u prevenciji infekcije. Perite ruke pre i nakon pregleda ili lečenja svakog klijenta. (Pranje ruku nije obavezno ukoliko klijentima ne treba pregled ili lečenje.) Koristite čistu vodu i obični sapun, i trljajte ruke najmanje 10 do 15 sekundi. Obratite posebnu pažnju na područje između prstiju i ispod noktiju. Perite ruke nakon rukovanja prljavim instrumentima ili kontakta sa mukoznim membranama, krvlju ili ostalim telesnim tečnostima. Perite ruke pre navlačenja i nakon skidanja rukavica, te nakon svakog prljanja ruku. Perite ruke kad dođete na posao, nakon korišćenja toaleta i pre odlaska kući. Posušite ruke papirnim ubrusomili čistom, suvom tkaninom koju niko drugi ne koristi ili ih osušite na vazduhu. Sterilišite/ dezinfikujte instrumente koji će se ponovo koristiti Dezinfikujte ili sterilišite instrumente koji dolaze u dodir sa mukoznim membranamaili oštećenom kožom. Sterilišite instrumente koji dolaze u dodir sa potkožnim tkivima (videti 4 Koraka za dekontaminiranje opreme, str. 315). 312Planiranje porodice:globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

334 Nosite rukavice Obavljajte preglede karlice samo kada je to neophodno Za injekcije, koristite novešpriceve i igle Očistite površine rastvorom hlora Nosite rukavice pri svim zahvatima gde postoji rizik od kontakta sa krvlju, ostalim telesnim tečnostima, mukoznim membranama, oštećenom kožom, prljavim predmetima i površinama ili otpadom. Nosite hirurške rukavice za obavljanje hirurških procedura poput insercije implantata.nosite rukavice za jednokratnu upotrebu u situacijama kada dolazi do kontakta sa mukoznim membranama ili kako bi se izbegao kontakt sa telesnim tečnostima. Rukavice nisu neophodne kod davanja injekcija. Menjajte rukavice između različitih zahvata na jednom klijentu, kao i između klijenata. Ne dodirujte čistu opremu ili površine prljavim rukavicama ili golim rukama. Perite ruke pre navlačenja rukavica. Nemojte prati ruke dok su na njima rukavice umesto menjanja rukavica. Rukavice ne mogu zameniti pranje ruku. Nosite čiste rukavice pri čišćenju instrumenata i opreme, pri rukovanju otpadom i čišćenju krvi ili telesnih tečnosti. Pregled karlice nije neophodan za većinu metoda planiranja porodice osim za sterilizaciju žene, IUU, dijafragmu, i cervikalnu kapicu (videti Značaj odabranih procedura za pružanje usluga planiranja porodice, str. 307). Pregled karlice bi se trebao raditi samo kada je to neophodno-npr. kod sumnje na PPI, kada može pomoći u postavljanju dijagnoze i lečenju. Samoonesposobljavajući špricevi i igle su sigurnije i pouzdanije od standardnih špriceva i igala za jednokratnu upotrebu, a standardni špricevi i igle za jednokratnu upotrebu su sigurnije od primene sterilisanih špriceva i igala za višekratnu upotrebu. Špricevi i igle za višekratnu upotrebu bi se trebale koristiti samo kada oprema za jednokratnu upotrebu nije dostupna i ako programi mogu potvrditi kvalitet sterilizacije. Čišćenje kože pre davanja injekcije nije potrebno osim ukoliko koža nije prljava. Ako jeste, operite je vodom i sapunom i posušite čistom tkaninom. Čišćenje antiseptikom je takođe korisno. Očistite stolove za pregled, stolice i ostale površine koje dolaze u dodir sa neoštećenom kožom, sa 0.5%-tnim rastvorom hlora nakon svakog klijenta. Prevencija infekcije na klinici313

335 Odlaganje opreme za jednokratnu upotrebu i zaliha na odgovarajući i siguran način Pri rukovanju otpadom, koristite opremu za ličnu zaštitu: naočare,masku,kecelju i zatvorenu zaštitnu obuću. Igle i špricevi za jednokratnu upotrebu se ne smeju koristiti više puta. Ne razdvajajte iglu od špriceva. Korišćene igle se ne smeju lomiti, savijati, ni ponovo zatvarati poklopcem. Odmah stavite korišćene igle i špriceve u posudu za odlaganje, otpornu na ubode igle (ukoliko se igle i špricevi neće spaljivati, trebalo bi ih dekontaminirati ispiranjem sa 0.5%-tnim rastvorom hlora pre odlaganja u posudu za odlaganje). Posude za igle i oštrice se trebaju zapečatiti, a zatim spaliti, ili zakopati duboko u zemlju, čim materijal napunitri četvrtine zapremine posude. Oprema za previjanje kao i ostali zaprljani čvrsti otpad, se trebaju skupljati u plastične kese, koje se potom, u roku od 2 dana, trebaju spaliti i zakopati u duboku jamu. Tečni otpad se treba izliti u za to predviđenu sudoperu ili kanalizaciju ili se izliti u duboku jamu i zakopati. Očistite posude za odlaganje otpada deterdžentom i isperite vodom. Skinite zaštitne rukavice i očistite ih kada god se isprljaju, najmanje jednom dnevno. Perite ruke pre i nakon odlaganja prljave opreme i otpada. Perite platnene stvari Perite platnene stvari (npr.posteljinu,kape,mantile,i hirurška platna) ručno ili mašinski i sušite na vazduhu ili mašinski. Pri rukovanju sa prljavim tkaninama, nosite rukavice, držite tkanine dalje od tela i nemojte ih tresti. Mali rizik od nastanka HIV infekcije na klinici Zdravstveni radnici mogu biti izloženi HIV-u preko uboda igle, kontaktom sa mukoznim membranama ili oštećenom kožom, ali je rizik od infekcije mali: Ubodi igle ili posekotine su uzrok većine infekcija na mestima pružanja zdravstvene nege. Prosečan rizik od infekcije HIV-om pri kontaktu sa HIVzaraženom krvi putem uboda igle, iznosi 3 infekcije na uboda. Rizik nakon kontakta sa HIV-zaraženom krvi putem oka, nosa ili usta, iznosi 1 infekcija na slučajeva izloženosti HIV-u. Primena univerzalnih mera predostrožnosti je najbolji način za izbegavanje izloženosti virusu HIV-a i ostalim infekcijama koje se prenose putem telesnih tečnosti, na radnom mestu. 314Planiranje porodice:globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

336 Neka vam prevencija infekcije bude navika U radu sa svakim klijentom, zdravstveni radnik treba da razmisli, Koju meru prevencije infekcije treba primeni? Klijent ili zdravstveni radnik mogu imati infekciju a da i ne znaju za to, bez očiglednih simptoma. Prevencija infekcije je znak dobre zdravstvene nege koja može privući klijente. Za neke klijente, čistoća je jedan od najznačajnijih znakova kvaliteta nege. 4 koraka za dekontaminiranje opreme 1. Dekontaminirajte opremu kako bi se uništili zarazni organizmi poput virusa HIV-a i hepatitisa B i kako bi instrumenti, rukavicei ostala oprema bili sigurniji za osobe koje ih čiste. Držite opremu potopljenom 10 minuta u 0.5%-tnom rastvoru hlora, zatim odmah isperite hladnom vodom ili odmah očistite. 2. Očistite opremu kako biste uklonili ostatke telesnih tečnosti, tkiva ili prljavštine. Isperite opremu ili je iščetkajte četkom i tečnim sapunom ili deterdžentom i vodom. Izbegavajte primenu čvrstih ili praškastih sapuna, čiji ostaci mogu ostati na opremi. Isperite i osušite. Tokom čišćenja, nosite zaštitne rukavice i ostalu zaštitnu opremu naočale, masku, kecelju i zatvorenu obuću. 3. Primenite dezinfekciju visokog nivoa ili sterilizaciju. Primenite dezinfekciju visokog nivoa za uništavanjesvih zaraznih organizama osim pojedinih bakterijskih endospora (dormantna bakterijska struktura) ključanjem, parom ili primenom hemikalija. Na ovaj način možete dezinfikovati instrumente ili materijale koji dolaze u dodir sa neoštećenim mukoznim membranamaili oštećenom kožom, kao što su vaginalni spekulumi, sonde za pregledanje materice i rukavice za preglede male karlice. Primenite sterilizaciju kako biste uništili sve zarazne organizme, uključujući bakterijske endospore, korišćenjem autoklava sa parom pod pritiskom, suve toplote, hemikalija ili radijacije. Sterilišite instrumente kao što su skalpeli i igle, koji dolaze u dodir sa potkožnim tkivom. Ako sprovodjenje sterilizacije nije moguće ili nije praktično (npr.,kod laparoskopa), na instrumentima se mora primijeni dezinfekcija visokog nivoa. 4. Skladištite instrumente i zalihe na način koji omogućava zaštitu od kontaminacije. Trebalo bi ih skladištiti u kontejnerima koji su bili izloženi dezinfekciji visokog nivoa ili sterilizaciji, na čistom mestu, daleko od gužve na klinici. Oprema za sterilizaciju ili dezinfekciju instrumenata i zaliha takođe mora biti zaštićena od kontaminacije. Prevencija infekcijena klinici315

337 Raspolaganje zalihama kontracepcijskih sredstava Kvalitetna zdravstvena nega koja se odnosi na zaštitu reproduktivnog zdravlja zahteva kontinuirano snabdijevanje kontraceptivima i ostalim proizvodima. Zdravstveni radnici koje se bave planiranjem porodice su najvažnija karika u lancu nabavke kontraceptiva, koji omogućava isporuku proizvoda od proizvođača do klijenta. Tačno i blagovremeno izveštavanje i kreiranje narudžbi od strane zdravstvenog radnika pomažu osobama koje upravljaju lancem nabavke da donesu odluku o tome koji proizvodi su neophodni, koje količine treba nabaviti i i gde ih distribuirati. Osoblje klinike takođe može doprineti pravilnom čuvanju zaliha kontraceptivnih sredstava, kreiranjem preciznih i tačnih izvještaja o tome šta je dato klijentima i naručivanjem novih zaliha. U pojedinim klinikama, jedan član osoblja klinike je zadužen za kompletnu logistiku. U nekim drugim, više različitih članova osoblja, po potrebi, učestvuje u aktivnostima oko logistike. Osoblje klinike mora biti upoznato i raditi u skladu sa svim uspostavljenim sistemima, kako bi se osigurale dovoljne količine zaliha. Odgovornosti koje se odnose na logistiku Svaki lanac nabavke funkcioniše u skladu sa specifičnim procedurama koje su primjenjive u specifičnim okruženjima, ali osnovne odgovornosti kliničkog osoblja koje se odnose na logističku podršku uključuju: Dnevne Praćenje količine i vrste kontraceptiva podijeljenih klijentima, korišćenjem odgovarajuće forme za evidenciju (obično se naziva registar dnevnih aktivnosti ). Održavanje odgovarajućih uslova skladištenja za sve proizvode: čisto,suvo skladište,zaštićeno od direktne sunčeve svetlosti i ekstremne toplote. Snabdevanje klijenata kontraceptivima korišćenjem FEFO metode upravljanja zalihama (najkraći rok trajanja najpre izdati/prodati). FEFO metoda omogućava da se najpre izdaju proizvodi sa najkraćim rokom trajanja. FEFOomogućava da se prvo troše starije zalihe, što sprečava propadanje proizvoda usled isteka roka. 316Planiranje porodice:globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

338 Redovne provere (na mesečnom ili kvartalnom nivou, u zavisnosti od sistema za logistiku) Prebrojte količine svake metode na klinici i odredite količinu kontraceptiva koju treba naručiti (obično se radi zajedno sa farmaceutima). To je pravo vreme da se pregledaju zalihe, kako bi se uočili eventualni problemi kao što su oštećeni kontejneri i pakovanja, otvorena pakovanja IUU ili implantata ili diskoloracija kondoma. Sarađujte sa svim agentima za distribuciju unutar zajednice, koji su pod supervizijom klinike, analizirajte njihove podatke o potrošnji kontraceptivnih sredstava i pomozite im pri ispunjavanju narudžbenica. Izdajte zalihe kontraceptiva agentima unutar zajednice na osnovu njihovih narudžbi. Podnesite izveštaje ili zahteve koordinatoru programa za planiranje porodice ili službeniku za zalihe zdravstvenih proizvoda (obično na lokalnom nivou) uz korišćenje odgovarajućih izvještajnih formi i narudžbenica. Naručena količina proizvoda će omogućiti da je dostupna dovoljna količina zaliha, do kreiranja sledeće narudžbe. (Neophodno je unapred pripremiti plan za hitno snabdevanje ili posuđivanje zaliha, iz okolnih ustanova u slučaju iznenadne povećane potražnje, potencijalnog manjka zaliha ili velikih gubitaka, na primer, ukoliko dođe do poplave u skladištu). Preuzmite naručene zalihe kontraceptivnih proizvoda od farmaceuta klinike ili neke druge relevantne osobe iz lanca nabavke. Dostavljene proizvode i njihove količine bi trebalo uporediti sa podacima na narudžbenici.

339 PRILOG A Efikasnost kontracepcije Stopa neželjenih trudnoća na 100 žena a b c d e Stopa trudnoće u prvoj godini(trussell a ) Metoda planiranja porodice Konzistentna i Kao najčešća pravilna upotreba metoda 12-mesečne stope trudnoće(clelan Kao najčešća d&ali b ) metoda Vrednosti Implantati Vazektomija Vrlo IUU sa levonorgestrelom efikasna Sterilizacija žene IUU sa dodatkom bakra Efikasna LAM (u periodu od 6 meseci) 0.9 c 2 c Mesečne injekcije Progestagenske injekcije Umereno KOK efikasna Progestagenske pilule Kombinovani flaster Kombinovani vaginalni prsten Manje Muški kondomi efikasna Metoda ovulacije 3 Dvodnevna metoda 4 Standardna metoda 5 Dijafragma sa spermicidom 6 16 Ženski kondomi 5 21 Ostale metode praćenja plodnosti Metoda prekinutog snošaja Spermicidi Cervikalna kapica 26 d,9 e 32 d,16 e Ni jedna metoda Podaci uglavnom iz SAD-a.Izvor:TrussellJ.Contraceptiveefficacy.In:HatcherRetal.,editors. Contraceptivetechnology.19threviseded.2007.Podaci zamesečnone injekcije i cervikalne kapice su IzTrussellJ.ContraceptivefailureintheUnitedStates.Contraception.2004;70(2): Podaci iz zemalja u razvoju.izvor:clelandjandalimm.reproductiveconsequencesofcontraceptivefailurein19developingcountri es.obstetricsandgynecology.2004;104(2): Podaci za konzistentnu i pravilnu primenulam-apredstavljaju prosječne stope dobijene iz 4kliničke studijekoje navoditrussell(2007).podaci za primenu LAM-a kao najčešće metode su iz KennedyKIetal.Consensusstatement:Lactationalamenorrhea method forfamilyplanning.internationaljournalofgynecologyandobstetrics.1996;54(1): Stopa trudnoće kod žena koje su rađale Stopa trudnoće kod žena koje nisu rađale 1 9 Efikasnost kontracepcije 319

340

341 PRILOG B Znaci i simptomi ozbiljnih zdravstvenih stanja Tabela ispod navodi znakove i simptome nekih ozbiljnih zdravstvenih stanja. Ova stanja su pomenuta u delu Zdravstveni rizici i upravljanje problemima u poglavljima o metodama kontracepcije. Navedena stanja se dešavaju retko ili veoma retko, kod korisnika određene metode kontracepcije. Takođe, retko se pojavljuju kod osoba u reproduktivnoj dobi. Ipak, od velikog je značaja prepoznati znakove i simptome ovih stanja, te ukoliko ih klijent prijavi, preduzeti odgovarajuće mere ili uputiti klijente specijalisti. U pojedinim slučajevima, klijenti kod kojih se pojavi neko od navedenih stanja se moraju odlučiti za neku drugu metodu kontracepcije. Stanje Opis Znaci i simptomi Duboka venska tromboza Ektopična trudnoća Krvni ugrušak koji nastane u dubokim venama tela, obično na nogama Trudnoća kod koje se oplođena jajna ćelija usadi u tkivo van materice, najčešće u tkivo jajovoda, ali ponekad to može biti i grlić materice ili trbušna šupljina Uporan, jak bol,u jednoj nozi, ponekad praćen otokom ili crvenilom kože. U ranim fazama ektopične trudnoće,simptomi ne postoje ili su blagi, ali vremenom postaju veoma izraženi. Kombinacija sledećih znakova i simptoma može ukazivati na ektopičnu trudnoću: Neuobičajen abdominalni bol ili osetljivost Nenormalno vaginalno krvarenje ili izostanak krvarenja - naročito ako se radi o drugačijem obrascu krvarenja kod žene Ošamućenost ili vrtoglavica Nesvestica Srčani udar Dešava se kada je blokiran dotok krvi u srce, obično usled nakupljanja holesterola i ostalih materija u koronarnim arterijama Nelagoda ili pritisak u grudima; osećaj punoće, stezanja ili bola iza grudne kosti, koji traje duže od nekoliko minuta, ili koji dolazi u naletima; bol ili trnjenje u jednoj ruci/rukama, leđima, vilici ili stomaku; nedostatak vazduha; hladan znoj; mučnina 320Planiranje porodice:globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

342 Stanje Opis Znaci i simptomi Bolesti jetre Pelvična upalna bolest (PID) Hepatitis uništava ćelije jetre; ciroza uzrokuje ožiljke na tkivu, koji blokiraju protok krvi kroz jetru Infekcija gornjeg genitalnog trakta koju izazivaju razne vrste bakterija Žutilo očiju ili kože (žutica) i oticanje abdomena,osetljivost ili bol,naročito u gornjem abdomenu. Bol u donjem abdomenu; bol tokom polnih odnosa, karličnog pregleda ili mokrenja; abnormalno vaginalno krvarenje ili iscedak; groznica; grlić krvari pri kontaktu.pri pregledu male karlice, znaci PID uključuju osetljivost u jajnicima ili jajovodima, žućkast iscedak koji sadrži sluz i gnoj, krvarenje cerviksa pri dodiru štapićem za uzimanje brisa ili pozitivni nalazi brisa i osetljivost ili bol pri pomeranju grlića ili materice tokom pregleda male karlice. Plućna embolija Ruptura kod ektopične trudnoće Teška alergijska reakcija na lateks Krvni ugrušak koji putuje krvotokom do pluća Pucanje jajovoda uzrokovano ektopičnom trudnoćom Jaka reakcija organizma na kontakt sa lateksom Moždani udar Opstrukcija ili pucanje moždanih arterija, što sprečava protok krvi i uzrokuje odumiranje moždanog tkiva Iznenadni gubitak vazduha, koji se može pogoršavati pri dubokom disanju, kašalj ili iskašljavanje krvi, ubrzan rad srca i nesvjestica. Iznenadan, oštar ili probadajući bol u donjem stomaku, ponekad na jednoj strani. Mogući bolovi u desnom ramenu.obično, nakon nekoliko sati stomak postaje tvrd, a žena pada u šok. Osip većine tela, vrtoglavica izazvana iznenadnim padom krvnog pritiska, otežano disanje, gubitak svesti (anafilaktički šok). Utrnulost ili slabost lica, ruke ili noge, naročito na jednoj strani tela; zbunjenost ili poteškoće u govoru ili nerazumljiv govor; poteškoće sa vidom na jednim ili na oba oka; otežan hod, vrtoglavice, gubitak ravnoteže ili koordinacije pokreta; jaka glavobolja bez nekih drugih uzroka. Znaci i simptomi se javljaju iznenada. Sindrom toksičnog šoka Jaka reakcija čitavog organizma na bakterijske toksine Visoka temperatura, osip, povraćanje, dijareja, vrtoglavica, bolovi u mišićima. Znaci i simptomi se javljaju iznenada. Znaci i simptomi ozbiljnih zdravstvenih stanja 321

343 PRILOG C Medicinska stanja koja čine trudnoću rizičnom Kod pojedinih medicinskih stanja, trudnoća predstavlja rizik po zdravlje žene. Efikasnost izabrane metode kontracepcije je, zbog toga, od naročitog značaja. Za poređenje efikasnosti metoda planiranja porodice, videti Efikasnost kontracepcije, str.319. Efikasnost pojedinih metoda zavisi od ponašanja korisnika. Obično su metode koje zahtevaju pravilnu upotrebu pri svakom polnom odnosu ili apstinenciju tokom plodnih dana, manje efikasne, a najčešće se koriste: Spermicidi Metoda prekinutog snošaja Metode praćenja plodnosti Cervikalna kapica Dijafragma Ženski kondomi Muški kondomi Ukoliko žena ima bilo koje od stanja navedenih ispod: Treba joj staviti do znanja da trudnoća može predstavljati rizik po njeno zdravlje, a u nekim slučajevima i po zdravlje deteta. Tokom savetovanja,obratite posebnu pažnju na efikasnost metoda. Klijenti koji razmatraju primenu metode koje zahteva pravilnu upotrebu pri svakom polnom odnosu, treba pažljivo da razmotre da li mogu na efikasan način koristiti tu metodu. Infekcije i poremećaji genitalnog trakta Karcinom dojke Karcinom endometrijuma Karcinom jajnika Neke polno prenosive infekcije (gonoreja, hlamidija) Neke vaginalne infekcije (bakterijska vaginoza) 32322Planiranje porodice:globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

344 Kardiovaskularne bolesti Visoki krvni pritisak (sistolni krvni pritisak veći od 160mmHg ili dijastolni pritisak veći od 100mmHg) Komplikovana bolest srčanih zalistaka Ishemijska bolest srca (bolest srca usled suženja arterija) Moždani udar Ostale infekcije HIV/AIDS (videti Polno prenosive infekcije, uključujući HIV, Pitanje 9, str.287) Tuberkuloza Shistosomijaza sa fibrozom jetre Endokrini poremećaji Dijabetes, insulin-zavisni, sa oštećenjem arterija, bubrega, očiju ili nervnog sistema (nefropatija, retinopatija,neuropatija ) ili u trajanju dužem od 20 godina. Anemija Bolest srpastih ćelija Gastrointestinalni poremećaji Teška (dekompenzovana) ciroza jetre Maligni (kancerozni) tumori jetre (hepatom) Medicinska stanja koja čine trudnoću rizičnom 323

345 PRILOG D Medicinski kriterijumi za korišćenje kontraceptivnih sredstava Tabele u nastavku dokumenta sumiraju Medicinske kriterijume Svetske zdravstvene organizacije za korišćenje kontraceptivnih sredstava. Ovi kriterijumi su osnova za kontrolne liste Medicinskih kriterijuma za primenu, u poglavljima od 1 do 19. Kategorije za primenu privremenih metoda Kategorija 1 Kliničko rasuđivanje Koristite metodu u svim okolnostima 2 Uobičajeno dozvoljeno korišćenje metode Upotreba metode se ne preporučuje osim kada 3 ostale, bolje metode nisu dostupne ili prihvatljive 4 Ne koristiti ovu metodu Ograničeno kliničko rasuđivanje Da (Koristite metodu) Ne (Ne koristite ovu metodu) Napomena:U tabeli koja počinje na narednoj strani, stanja iz kategorija 3 i 4 su osenčena, kako bi se naglasilo da metodu ne treba koristiti, kod ograničenog kliničkog rasuđivanja. Za primenu vazektomije, muških i ženskih kondoma, spermicida, dijafragme, cervikalnih kapica i metode laktacione amenoreje, videti str Za metode praćenja plodnosti, videti str Kategorije za primenu sterilizacije žene Prihvatiti (A) Pažnja (C) Ne postoji medicinski razlog za odbijanje sterilizacije kod osoba sa ovim stanjem. Postupak se uobičajeno obavlja rutinski, ali sa više pripreme i preduslova. Odgadjanje (D) Postupak se odgađa dok se stanje ne proceni i/ ili ispravi. Treba uzeti u razmatranje privremene alternativne metode kontracepcije. Specijalni tretman(s) Postupak treba biti izvršen u okruženju koje uključuje iskusnog hirurga i osoblje, opremu za opštu anesteziju i ostalu medicinsku podršku. Za ova stanja, od velikog značaja je i sposobnost donošenja odluka o najadekvatnijim procedurama i anesteziji. Potrebno je obezbediti alternativne metode kontracepcije ukoliko je za zahvat potrebna uputnica ili bilo koji drugi razlog za odgađanje. 324 Planiranje porodice:globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

346 =Koristite metodu I c = Nemojte koristiti metodu =Početak primene = Kontinuitet primene = Stanje nije navedeno;ne utiče Kombinovani oralni kontraceptivi Mesečne injekcije Kombinovani flaster i vaginalni prsten na pogodnost primene NA = Nije primenjivo Stanje LIČNE KARAKTERISTIKE I REPRODUKTIVNA ISTORIJA Progestagenske pilule Progestagenske injekcije Implantati Pilule za hitnu kontracepciju* Intrauterini uložak sa dodatkom bakra Intrauterini uložak sa levonorgestrelom Sterilizacija žene* Trudnoća NA NA NA NA NA NA NA 4 4 D Starost Menarha <40godina Menarha <18godina Menarha <20godina Mlađa dob C >_40godina 18do45godina >_20godina > Broj rađanja Nerotkinje (žene koje nisu rađale) A Prvorotke i višerotke A Dojenje <6 nedelja nakon porodjaja a 3 a 3 a 1 b b * >_6 nedelja do<6 meseci nakon dojenja (primarno dojenje) b b A >_6 meseci nakon porodjaja b b A Period nakon porodjaja (žene koje ne doje) < 21 dan b b Sa ostalim faktorima rizika za nastanak VTE 3/4 ** 3/4 ** 3/4 ** * dana b b Sa ostalim faktorima rizika za nastanak VTE 2/3 ** 2/3 ** 2/3 ** >42 dana A Period nakon abortusa Prvi trimestar Drugitrimestar Trenutni post-septični abortus * * Za dodatna stanja za primenu pilula za hitnu kontracepciju isterilizaciju žene,videti str.332. ** Kategorija zavisi od broja, težine i kombinacije faktora rizika za vensku tromboemboliju (VTE). a U sredinama gde su rizici mortaliteta i morbididetavisoki, a metoda je jedna od samo nekoliko širom dostupnih metoda, može se dati ženama koje doje odmah nakon porodjaja. b Upotreba IUU nakon porodjaja:kod IUU sa dodatkom bakra,i nsercija<48sati je kategorija1.kodlng-iuu, insercija<48sati je kategorija3za dojilje odnosno kategorija1za žene koje ne doje. Za sve žene i oba tipa IUU, insercija u periodu od 48sati do <4nedelje je kategorija3, ;>_4nedelje,kategorija1; a kod puerperalne sepse,kategorija4. Medicinski kriterijumi za korištenje kontraceptivnih sredstava325

347 I c =Koristite metodu = Nemojte koristiti metodu =Početak primene =Kontiuitet primene =Stanje nije navedeno;ne utiče na pogodost primene NA = Nije primenjivo Stanje Prethodna ektopična trudnoća Kombinovani oralni kontraceptivi Mesečne injekcije Kombinovani flaster i vaginalni prsten Progestagenske pilule Progestagenske injekcije Implantati Pilule za hitnu kontracepciju* Intrauterini uložak sa dodatkom bakra Intrauterini uložak sa levonorgestrelom A Istorija hir. zahvata u karlici C* Pušenje Starost<35 godina A Starost>_35 godina <15 cigareta dnevno A >_15 cigareta dnevno A Gojaznost >_ 30kg/m 2 indeks tel. mase C Nemogućnost merenja krvnog pritiska KARDIOVASKULARNE BOLESTI Višestruki faktori rizikaza arterijske kardiovaskularne bolesti(starost, pušenje, dijabetes i hipertenzija) NA c NA c NA c NA c NA c NA c NA NA NA 3/4 d 3/4 d 3/4 d S Sterilizacija žene* Hipertenzija e Istorija hipertenzije, gde krvni pritisak NE MOŽE biti izmeren (uključujući hipertenziju u trudnoći) c 2 c 2 c 1 2 NA Adekvatno kontrolisana hipertenzija, gde se krvni pritisak MOŽE izmeriti Povišen krvni pritisak (ispravno izmeren) Sistolni ili Dijastolni sistolni>_160ili dijastolni>_ C C f S f Vaskularne bolesti S Od menarhe do<18godina starosti,>_30kg/m 2 indeks telesne maseje kategorija 2 za DMPA, kategorija 1 za NET-EN. c U sredinama gde su rizici mortaliteta i morbidideta visoki, a metoda je jedna od samo nekoliko širom dostupnih metoda, ženama ne treba zabrani korišćenje metoda samo zbog činjenice da njihov krvni pritisak ne može biti izmeren. d Kod višestrukih faktora rizika, od kojih svaki posebno povećava rizik od kardiovaskularne bolesti, primena metode povećava rizik do neprihvatljivog nivoa. Međutim, cilj nije jednostavno sabiranje kategorija. Na primer, kombinacija faktora kojima je dodeljena kategorija 2 ne mora značiti da će doći do povećanja kategorije. e Pod uslovom da ne postoje drugi faktori za nastanak kardiovaskularne bolesti, jedno merenje pritiska nije dovoljno da bi se žena klasifikovala kao hipertoničar. f Povišen krvni pritisak treba kontrolisati pre i tokom procedure. 326 Planiranje porodice:globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

348 I c =Koristite metodu = Nemojte koristiti metodu =Početak primene = Kontinuitet primene = Stanje nije navedeno, ne utiče na pogodnost primene Stanje NA = Nije primenjivo Istorija povećanog krvnog pritiska u toku trudnoće (u slučaju kada je krvni pritisak merljiv i normalan) Kombinovani oralni kontraceptivi Mesečne injekcije Kombinovani flaster i vaginalni prsten Progestagenske pilule Duboka venska tromboza (DVT)/Plućna embolija (PE) Progestagenske injekcije Implantati Pilule za hitnu kontracepciju* Intrauterini uložak sa dodatkom bakra Intrauterini uložak sa levonorgestrelom A Istorija DVT/PE * 1 2 A Akutna DVT/PE * 1 3 D DVT/PE i osobe na antikoagulantnoj terapiji Istorija DVT/PE u porodici (bliski srodnici) Veći hirurški zahvati sa dugotrajnom imobilizacijom bez dugotrajne imobilizacije Manji hirurški zahvati bez imobilzacije Poznate trombogenske mutacije (npr.faktorv Leiden, protrombinske mutacije; deficijencija proteina S, C i antitrombina) g Površinska venska tromboza * 1 2 S * 1 1 A D A A * 1 2 A Varikozne vene A Površinski tromboflebitis A Ishemijska bolest srca g I c I c I c Postojeća Istorija bolesti * Moždani udar (istorija cerebrovaskularnih insulta) g * 1 2 C Utvrđena hiperlipidemija 2/3 h 2/3 h 2/3 h A Bolest srčanih zalistaka Nekomplikovana C i Komplikovana,g i 2 i S* Plućna hipertenzija, atrijska fibrilacija, istorija subakutnog bakterijskog endokarditisa. g Trudnoća kod ovog stanja je neprihvatljiv rizik. Žene bi trebalo savetovati da zbog relativno visoke stope trudnoće, najčešće korišćene metode: spermicidi, metoda prekinutog snošaja, metode praćenja plodnosti, cervikalna kapica, dijafragma, ženski ili muški kondomi, možda i nisu najbolji izbor za njih. h Izvršite procenu prema tipu i težini hiperlipidemije i prisustvu ostalih kardiovaskularnih faktora rizika. i Savetuje se profilaktička primena antibiotika pre davanja ove metode. Sterilizacija žene* D C Medicinski kriterijumi za korištenje kontraceptivnih sredstava327

349 I c =Koristite metodu = Nemojte koristiti metodu =Početak primene =Kontinuitet primene =Stanje nije navedeno, ne utiče na pogodnost primene Stanje NA = Nije primenjivo Kombinovani oralni kontraceptivi Mesečne injekcije Kombinovani flaster i vaginalni prsten Progestagenske pilule Progestagenske injekcije Implantati Pilule za hitnu kontracepciju* Intrauterini uložak sa dodatkom bakra Sistemski eritemski lupus I c I c Pozitivna(ili neutvrđena) antifosfolipidna tela Intrauterini uložak sa levonorgestrelom S Teška trombocitopenija S Terapija imunosupresivima S Ništa od navedenog C NEUROLOŠKA STANJA Glavobolje j I c I c I c I c I c I c I c Nemigrenozne (blaga ili jaka) A Migrenozne 2 Bez aure I c I c I c I c I c I c I c starost< A starost>_ A Sa aurom,u svim uzrastima A Epilepsija 1 k 1 k 1 k 1 k 1 k 1 k 1 1 C DEPRESIVNI POREMEĆAJI Depresivni poremećaji 1 l 1 l 1 l 1 l 1 l 1 l 1 1 l C INFEKCIJE I POREMEĆAJI GENITALNOG TRAKTA Vaginaln o krvarenje Iregularno krvarenje bez obilnog krvarenja I c A Obilno ili produženo krvarenje (regularno ili iregularno) A Neobjašnjivo krvarenje (sumnja na postojanje ozbiljnog stanja), pre procene I c I c Endometrioza S Benigni tumori jajnika (uključujući ciste) A Teška dismenoreja A Trofoblastična bolest ß-hCG regresija A ß-hCG povećanje g D Cervikalna ektropija A j Kategorija se odnosi na žene kod kojih ne postoje drugi faktori rizika za nastanak moždanog udara. k Ukoliko je žena na terapiji antikonvulzivima, molimo pogledajte sekciju o interakciji sa lekovima, str.332. l Pojedini lekovi mogu uticati na metodu, tako što smanjuju njenu efikasnost. Sterilizacija žene* D 328 Planiranje porodice:globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

350 I c =Koristite metodu = Nemojte koristiti metodu =Početak primene = Kontinuitet primene =Stanje nije navedeno, ne utiče na pogodnost primene NA = Nije primenjivo Kombinovani oralni kontraceptivi Mesečne injekcije Kombinovani flaster i vaginalni prsten Progestagenske pilule Progestagenske injekcije Implantati Pilule za hitnu kontracepciju* Intrauterini uložak sa dodatkom bakra Intrauterini uložak sa levonorgestrelom Stanje Cervikalna intraepitelna neoplazija (CIN) A Karcinom grlića materice (čekanje početka lečenja) Bolesti dojke I c I c Nedijagnostikovana izraslina A Benigno oboljenje dojke A Istorija karcinoma u porodici A Karcinom dojke Trenutni g C U prošlosti, bez dokaza o bolesti u posljednjih 5 god A Karcinom endometrijuma g I c I c Karcinom jajnika g D Fibroidi materice Bez distrozije materice C Sterilizacija žene* D D Sa distorzijom materice C Anatomske abnormalnosti Distorzija materice 4 4 Ostale abnormalnosti koje ne izazivaju iskrivljenost materice niti utiču na inserciju IUU (npr. cervikalna stenoza,laceracije cerviksa) Karlična upalna bolest (PID) Prošla PID (ako nema faktora za nastanak PPI) 2 2 I c I c Sa naknadnom trudnoćom A Bez naknadne trudnoće C Postojeća PID m 4 2 m D Polno prenosive infekcije (PPI) g Postojeći purulentni cervicitis, hlamidija ili gonoreja Ostale PPI(osim HIV-a i hepatitisa) I c I c D A Lečite PID primenom odgovarajućih antibiotika. Obično nema razloga za uklanjanje IUU ako klijent želi da nastavi sa upotrebom. Medicinski kriterijumi za korištenje kontraceptivnih sredstava329

351 I c =Koristite metodu = Nemojte koristiti metodu =Početak primene =Nastavak primene =Stanje nije navedeno, ne utiče na pogodnost primene NA = Nije primenjivo Stanje Vaginis (uključujući trihomonijazui bakterijski vaginis) Kombinovani oralni kontraceptivi Mesečne injekcije Kombinovani flaster i vaginalni prsten Progestagenske pilule Progestagenske injekcije Implantati Pilule za hitnu kontracepciju* Intrauterini uložak sa dodatkom bakra trauterini uložak sa levonorgestrelom A Povećan rizik od PPI HIV/AIDS g n 2 3 n I c I c Sterilizacija žene* 2 A Povećan rizik od PPI A HIV-infekcija A AIDS S o Lečenje sa NRTI Lečenje sa NNRTI Lečenje sa inhibitorima proteaze sa ritonavirom OSTALE INFEKCIJE Shistosomijaza DMPA 1 NET-EN 2 DMPA 1 NET-EN p p p p 2 3 p 2 3 p Nekomplikovana A Sa fibrozom jetre (ako se radi o težem obliku, videti cirozu, na narednoj stranici) g C Tuberkuloza g I c I c Ostalih organa A Genitalnih organa S Malarija A ENDOKRINI POREMEĆAJI Dijabetes Istorija gestacijskog dijabetesa Ne-vaskularni dijabetes A q Insulin-nezavisni C i,q Insulinzavisni g C i,q n Ovo stanje je kategorija 3 ako kod žene postoji izloženost hlamidiji ili gonoreji. o Prisustvo bolesti povezanih sa AIDS-ommože zahtevati odlaganje procedure. p AIDS spada u kategoriju 2 za inserciju za pacijente koji su klinički dobro, na ARV terapiji; u suprotnom, kategorija za inserciju je 3 q Ako se nivo glukoze u krvi ne kontroliše na odgovarajući način, uputite klijenta u neku višu zdravstvenu ustanovu. 330 Planiranje porodice:globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

352 I c =Koristite metodu = Nemojte koristiti metodu =Početak primene = Kontinuitet primene =Stanje nije navedeno; ne utiče na pogodnost primene Stanje NA = Nije primenjivo Kombinovani oralni kontraceptivi Mesečne injekcije Kombinovani flaster i vaginalni prsten Progestagenske pilule Progestagenskeinjekcije Implantati Pilule za hitnu kontracepciju* Intrauterini uložak sa dodatkom bakra Intrauterini uložak sa levonorgestrelom Sterilizacija žene* Oštećenja bubrega,očiju ili nerava g 3/4r 3/4 r 3/4 r S Ostale vaskularne bolesti ili dijabetes u trajanju 3/4 r 3/4 r 3/4 r S od>20 godina g Bolesti štitne žlijezde Gušavost A Hipertireoidizam S Hipotireoidizam C GASTROINTESTINALNI POREMEĆAJI Bolest žučne kese Simptomatska lečena holecistektomijom A tretirana lekovima A Postojeća D Asimptomatska A Istorija holestaze Povezana sa trudnoćom A U prošlosti - povezana sa upotrebom KOK A Virusni hepatitis I c I c I c Akutni ili reaktiviran r r,s D Nosilac virusa A Hronični oblik A Ciroza Blaga (kompenzovana) A Teška(dekompenzovana) g S t Bolesti jetre Fokalna nodularna hiperplazija A Hepatocelularni adenom C t r Maligni (hepatom) g 4 3/ C t Procenite kategoriju prema težini stanja s Kod žena sa simptomatskim virusnim hepatitisom, odložite primenu ovih metoda do povratka funkcije jetre na normalu ili na period od 3 meseca od trenutka povlačenja simptoma, u zavisnosti šte je ranije. t Treba proceni funkciju jetre. Medicinski kriterijumi za korišćenje kontraceptivnih sredstava331

353 =Koristite metodu = Nemojte koristiti metodu I =Početak primene c =Kontinuitet primene =Stanje nije navedeno;ne utiče na primenu metodena = Nije primenjivo Stanje ANEMIJE Kombinovani oralni kontraceptivi Mesečne injekcije Kombinovani flaster i vaginalni prsten Progestagenske pilule Progestagenskeinjek cije Implantati Piluleza hitnu kontracepciju* Intrauterini uložak sa dodatkom bakra Intrauterini uložak sa levonorgestrelom Talasemija C Bolest srpastih ćelija g C Anemija usled nedostatka gvožđa D/C u INTERAKCIJE SA LEKOVIMA(za antiretroviralne lekove,videti HIV/AIDS) Lečenje antikonvulzivima Pojedini antikonvulzivi (fenitoin, karbamazepin, barbiturati, primidon, topiramat, okskarbazepin) 3 l 2 3 l 3 l DMPA 1 NET-EN 2 Sterilizacija žene* 2 l 1 1 Lamotrigin Lečenje antimikrobicima Antibiotici širokog spektra Antimikotici i antiparazitici Terapija rifampicinom ili rifambutinom 3 l 2 3 l 3 l DMPA 1 NET-EN Kombinovana hormonska kontracepcija može uticati na smanjenje efikasnosti lamotrigina. u Ako je vrednost hemoglobina <7g/dl,odložite primenu. Kod vrednost i>_7 do <1 0g/dl, primenite sa pažnjom. * Dodatna stanja koja se odnose na primenu pilula za hitnu kontracepciju: Kategorija 1: Opetovana upotreba; silovanje. Kategorija2:I storija teških kardiovaskularnih komplikacija (ishemijska bolest srca, cerebrovaskularni insult ili neko drugo tromboembolijsko stanje i angina pektoris). * Dodatna stanja koja se odnose na primenu sterilizacije žene: Pažnja: Dijafragmalna hernija; bolest bubrega; teži oblici nutritivne deficijencije; operacije abdomena ili karlice u prošlosti; koji se poklapaju sa planiranom operacijom. Odlaganje: Infekcija kože abdomena; akutne respiratorne bolesti (bronhitis, upala pluća); sistemska infekcija ili gastroenteritis; hitne operacije (bez prethodnog savetovanja); operacije radi rešavanja infektivnog stanja; određena stanja u periodu nakon porodjaja (7do41dan nakon porodjaja); teška preeklampsija/eklampsija; prolongirana ruptura membrana (24sata ili više); groznica tokom, ili odmah nakon porodjaja; sepsa nakon porodjaja; teški oblik hemoragije; povrede genitalnog trakta; pucanje tkiva vagine ili grlića pri porodjaju); određena stanja nakon abortusa (sepsa, groznica ili obilno krvarenje; teške povrede genitalnog trakta; pucanje tkiva vagine ili grlića pri abortusu; akutna hematometra); subakutni bakterijski endokarditis; nelečena atrijska fibrilacija. Specijalni tretman: Poremećaji koagulacije; hronična astma, bronhitis, emfizemili infekcija pluća; fiksirana materica usled ranijih operacija ili infekcija;hernija trbušnog zida ili umbilikalna hernija; ruptura ili perforacija materice nakon porodjaja; perforacija materice nakon abortusa. 332 Planiranje porodice:globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

354 Stanja koja se odnose na primenu vazektomije: Bez specifičnih razmatranja: Visok rizik odhiv-a, osobe zaražene HIV-om, bolest srpastih ćelija. Pažnja: Mlađa dob; depresivni poremećaji; dijabetes; prethodne povrede skrotuma; velike varikokele ili hidrocele; kriptorhizam (može zahtevati pregled specijaliste); lupus sa pozitivnim (ili neutvrđenim) antifosfolipidnim antitijelima; lupus i osobe na lečenju imunosupresivima. Odlaganje: Aktivne PPI (osimhiv-a i hepatitisa); infekcija kože skrotuma; balanis; epididimitisili orhitis; sistemska infekcija ili gastroenteritis; filarijaza; elefantijaza; intrasktrotalna masa. Specijalni tretman: AIDS (bolest povezana sa AIDS-om može zahtevati odgodu); poremećaji koagulacije; ingvinalna hernija; lupussa teškom trombocitopenijom. Stanja za primenu muških i ženskih kondoma, spermicida, dijafragmi, cervikalnih kapica i LAM-a: Sva stanja pomenuta na prethodnim stranama koja nisu navedena ovdje predstavljaju kategoriju 1 ili NA za muške i ženske kondome, spermicide, dijafragme i cervikalne kapice i koja nisu navedena u Medicinskim kriterijumima za korišćenje kontraceptivnih sredstava za LAM. =Koristite metodu = Nemojte koristiti metodu =Stanje nije navedeno; ne utiče na pogodnost primene NA= Nije primjenjivo Stanje REPRODUKTIVNA ISTORIJA Broj rađanja Muški i ženski kondomi Spermicidi Dijafragme Cervikalna kapica Metoda laktacione amenoreje Nerotkinje (žene koje nisu rađale) Prvorotke i višerotke <6 nedelja nakon porodjaja 1 1 NA v NA v KARDIOVASKULARNE BOLESTI Komplikovana bolest srčanih zalistaka (plućna hipertenzija, rizik od atrijske fibrilacije,istorija subakutnog bakterijskog endokarditisa) g Cervikalna intraepitelna neoplazija Karcinom grlića materice Anatomske abnormalnosti 1 1 NA w NA x HIV/AIDS g Povećan rizik od HIV-a Infekcija HIV-om C y AIDS C y ** v Sačekajte sa postavljanjem/primenom do završetka involucije materice. w Dijafragma se ne može koristiti u nekim slučajevima prolapsa materice. x Primena kapice nije odgovarajuća metoda kod klijenata sa distorzijom anatomije grlića materice. y Pažnja: žene sahiv-om ili AIDS-om bi trebale dobiti adekvatnu ARV terapijui isključivo dojiti tokom prvih 6 meseci detetovog života, zatim uvesti odgovarajuće komplementarne namirnice počevši od 6. meseca, i nastaviti sa dojenjem,tokom 12 meseci. Medicinski kriterijumi za korišćenje kontraceptivnih sredstava333

355 Stanje =Koristite metodu = Nemojte koristiti metodu =Stanje nije navedeno; ne utiče na pogodnost primene OSTALA STANJA Muški i ženskiko ndomi Spermicidi Dijafragme Cervikalna kapica Metoda laktacione amenoreje Istorija sindroma toksičnog šoka Infekcije urinarnog trakta Alergija na lateks z ** z Ne odnosi se na plastične kondome, dijafragme i cervikalne kapice. Dodatna stanja koja se odnose na primenu LAM-a: Lekovi koji se koriste tokom dojenja: Kako bi se zaštitilo zdravlje deteta, dojenje se ne preporučuje ženama koje koriste lekove kao što su antimetabolici, bromokriptin, neki antikoagulanti, kortikosteroidi (visoke doze), ciklosporin, ergotamin, litijum, lekovi koji utiču na promene raspoloženja, radioaktivni lekovi i reserpin. Stanja koja utiču na novorođenče a koja mogu otežati dojenje: Urođeni deformiteti usta, vilice, ili nepca; novorođenčad koja su prevremeno rođena ili koja su premala za svoj uzrast i kojima je potrebna intenzivna neonatalna nega; i pojedini metabolički poremećaji. Stanja koja se odnose na primenu metoda praćenja plodnosti: A = PrimeniteC =Pažnja D = Odlaganje Stanje Metode zasnovane na simptomima Kalendarske metode Starost: postmenarha ili perimenopauza C C Dojenje < 6 nedelja nakon porodjaja D D aa Dojenje >_ 6 nedelja nakon porodjaja C bb D bb Period nakon porodjaja, bez dojenja D cc D aa Period nakon abortusa C D dd Iregularno vaginalno krvarenje D D Vaginalni iscedak D A Uzimanje lekova koji utiču na regularnost ciklusa, hormona, i/ili znakove plodnosti Bolesti koje utiču na povećanje telesne temperature Akutne D A Hronične C A D ee D ee aa Odložite dok žena ne dobije 3 redovne menstruacije. bb Koristite pažljivo nakon povratka redovnog mesečnog krvarenja ili normalne sekrecije (obično najmanje 6 nedelja nakon porodjaja). cc Odložite do povratka redovnog krvarenja i normalne sekrecije (obično<4 nedelje nakon porodjaja). dd Odložite dok žena ne dobije 1 redovnu menstruaciju ee Odložite dok se ne utvrdi dejstvo lekova, a zatim koristite pažljivo. 334 Planiranje porodice:globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

356 AIDS Videti sindrom stečene imunodeficijencije. Rečnik alergija na lateks Kada osoba u dodiru sa lateksom, ima određenu reakciju, uključujući uporno ili ponavljajuće crvenilo, svrab ili oticanje. U ekstremnim slučajevima može uzrokovati anafilaktički šok (videti Teška alergijskareakcija na lateks, PrilogB, str.321). amenoreja Videti vaginalno krvarenje. anafilaktički šok Videti ozbiljne alergijske reakcije na lateks, Prilog B, str.321. anemija Stanje kada postoji nedosatatak hemoglobina, obično usled nedostatka gvožđa ili velikog gubitka krvi. Kao rezultat ovog stanja, tkiva ne dobijaju dovoljnu količinu kiseonika. anemija srpastih ćelija,bolest srpastih ćelija Nasledan,hronični oblik anemije. Kada dođe do nedostatka kiseonika, crvena krvna zrnca poprime abnormalan oblik srpa ili polumeseca. antiretroviralna (ARV) terapija Grupa lekova koji se koriste za lečenje pacijenata sa sindromom stečene imunodeficijencije (AIDS). Postoji nekoliko klasa ovih lekova, koji deluju protiv HIV-a na različite načine. Pacijenti mogu koristiti kombinaciju od nekoliko lekova. apsces džep ispunjen gnojem uz prisustvo znakova zapaljenja, stanje izazvano bakterijskom infekcijom, koje se manifestuje uz jak bol. atrijska fibrilacija Poremećaj srčanog ritma, pri čemu dolazi do neusklađenih i abnormalnih kontrakcija pretkomora. Aura Videti migrenska aura. rezervna metoda Metoda kontracepcije koja se koristi kada dođe do grešaka u korišćenju trenutne metode kontracepcije, ili kako bi se osiguralo da žena neće ostati trudna kada prvi put počne koristiti neku metodu kontracepcije. Ove metode uključuju apstinenciju, muške ili ženske kondome, spermicide, i metodu prekinutog snošaja. bakterijski endokarditis Infekcija do koje dolazi kada bakterije iz krvi, množeći se, uništavaju srčano tkivo ili zaliske. bakterijska vaginoza Često stanje uzrokovano preteranim rastom bakterija koje se u normalnim uslovima nalaze u vagini. Ovo stanje ne spada u polno prenosive infekcije. Balanis Zapaljenje glavića penisa. benigne bolesti dojke Rast abnormalnog ali nekanceroznog tkiva dojke. benigni tumor jajnika Nekancerozni rast ćelija do koga dolazi na ili u jajnicima. bolesti jetre Uključuju tumore, hepatitis i cirozu. bolest srčanih zalistaka Zdravstveni problemi uzrokovani poremećajem funkcije srčanih zalistaka. bolesti štitne žlezde Bilo koja bolest štitne žlezde (videti hipertireoidizam, hipotireoidizam). Bolestižučne kese Stanja koja zahvataju žučnu kesu, vrećasti organ lociran ispod jetre, koji predstavlja rezervoar za žuč koja se koristi u varenju masnoća. Ovdje spadaju upala, infekcija ili opstrukcija, karcinom žučne kese, ili kamen u žuči (kada dođe do stvrdnjavanja određene količine žuči unutar organa). Bradavice Videti genitalnebradavice. cerebrovaskularna bolest Bilo kakvo oboljenje krvnih sudova mozga. Cervicitis Videti purulentni cervicitis. cervikalna ektropija Medicinsko stanje koje nije ozbiljno i kod koga ćelije koje proizvode sekret, a koje se inače nalaze u cervikalnom kanalu, počnu da rastu u području oko otvora grlića materice. Rječnik335

357

358 cervikalna intraepitelna neoplazija (CIN) Prisustvo abnormalnih, prekanceroznih ćelija na grliću materice. Blaži oblici se mogu sami povući, dok teže abnormalnosti mogu preći u karcinom glića materice, ukoliko se ne leče. Naziva se još i cervikalna displazija ili prekancerozno stanje. cervikalne laceracije Videti laceracije. cervikalna sluz Gusta tečnost koja zatvara ulaz u grlić materice. Većinu vremena je dovoljno gusta da onemogući prodiranje sperme u matericu. Međutim, sredinom menstruacionog ciklusa sluz postaje retka i vodenasta, tako da spermatozoidi mogu lakše proći. cervikalna stenoza Stanje kada je cervikalni otvor uži nego što je to normalno. cerviks (grlić materice) Donji deo materice koji se nastavlja u vaginu (videtianatomija žene,str.364). cista na jajniku Formacija ispunjena tečnošću koja nastaje unutar jajnika ili na njegovoj površini. Ove ciste obično same nestaju, ali mogu i pući, izazivajući bol i komplikacije. Ciroza(jetre) Videti Bolesti jetre, Prilog B, str.321. dekontaminirati (medicinska oprema) Uništavanje uzročnika infekcije kako bi instrumenti, rukavice i ostali predmeti bili sigurniji za rukovanje za ljude koji ih čiste. Depresija Mentalno stanje kog karakterišu očaj, potištenost, gubitak nade, i ponekad ekstremni umor ili razdražljivost. Dezinfekcija Videti dezinfekcija visokog nivoa. Dezinfekcija visokog nivoa (medicinski instrumenti) Sprovodi se kako bi se uništili svi mikroorganizmi osim pojedinih vrsta bakterija. Uporedite sa sterilisati. Dijabetes (dijabetes melitus) Hronični poremećaj do koga dolazi usled previsokog nivoa glukoze, izazvanog nemogućnošću tela da proizvede dovoljne količine insulina, ili da ih koristi na odgovarajući način. Dismenoreja Bol pri vaginalnom krvarenju, poznata kao menstruacioni grčevi. delimično dojenje Videt i dojenje. Dojenje Hranjenje deteta majčinim mlekom (videti imetoda laktacione amenoreje, str.257). Vrste dojenja uključuju: isključivo dojenje Kada se detetu daje samo majčino mleko bez bilo kakvih dodataka čak i bez vode osim u nekim slučajevima vitamina,minerala, ili lekova. potpuno dojenje Kada se detetu gotovo isključivo daje majčino mleko, ali se daje i voda, sokovi, vitaminiili ostale nutritivne namirnice, ali ne često. gotovo potpuno dojenje Kada se detetu daju i ostale tečnosti ili hrana, pored majčinog mleka, pod uslovom da dojenje čini više od tri četvrtine detetove ishrane. delimično dojenje Svako dojenje koje je po obimu manje od gotovo potpunog dojenja,pri čemu se detetu daje i ostala tečnost i hrana. Dojenje čini manje od tri četvrtine detetove ishrane. Duboka venska tromboza Videti Duboka venska tromboza, Prilog B, str.320. Dvojna zaštita Zaštita od trudnoće i polno prenosivih infekcija. Ejakulacija Oslobađanje sperme iz penisa prilikom orgazma. Eklampsija Stanje koje se pojavljuje u kasnoj trudnoći, pri porodjaju,i u periodu odmah nakon porodjaja, kog karakteriše pojava konvulzija.u ozbiljnijim slučajevima može doći do pojave kome ili čak smrti. Ektopična trudnoća Videti Ektopična trudnoća,prilog B, str.320. Elefantijaza Hronično i, obično, ekstremno oticanje i zadebljanje kože i tkiva ispod kože, naročito na nogama ili skrotumu, izazvano opstrukcijom limfnog sistema (videti filarijaza). 336 Planiranje porodice:globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

359 Embrion Nastaje oplođenjem jajne ćelije (ovuma) spermom tokom prvih 8 nedelja razvoja. Endometrijum Membrana koja oblaže unutrašnjost materice. Jednom mesečno dolazi do njenog zadebljanja i ljuštenja, što se manifestuje kao mesečno krvarenje. U trudnoći ne dolazi do ljuštenja membrane, već se ona menja i proizvodi hormone, što pomaže u očuvanju trudnoće (videti Anatomija žene, str. 364). Endometrioza Stanje pri kojem tkivo endometrijuma raste izvan materice. Tkivo može rasti uz genitalne organe, ili druge organe trbušne šupljine. Može prouzrokovati bol u karlici, i dovesti do smanjenja plodnosti. Epididimis Uz testis priključene vrećaste lobulirane formacije. Spermatozoidi sazrevaju i razvijaju plivačku sposobnost unutar ovih kanala. Zreli spermatozoidi izlaze iz epididimisa kroz vas deferens (videtianatomija muškarca, str.367). Epidididimitis Upala epididimisa. Epilepsija Hronično stanje uzrokovano poremećajima moždane funkcije. Može uključivati i napade. Estrogen Hormon odgovoran za seksualni razvoj žene. Prirodne estrogene, naročito hormon estradeol, luči zrela folikula jajnika, koja okružuje jajašce (ovum). Takođe, jedna grupa sintetičkih lekova ima efekat sličan prirodnom estrogenu; neki se koriste u pojedinim hormonskim kontraceptivima. Fertilizacija Spajanje ovuma sa spermom. Fetus Proizvod fertilizacije od kraja 8. nedelje trudnoće do rođenja (videti embrion). Fibroid Videti fibroidi materice. Fibroidi materice Nekancerozni tumor mišićnog tkiva materice. Fibroza Prekomjerno formiranje fibroznog tkiva, kao reakcija na oštećenje organa. Fiksirana materica Materica koja nije pokretna, često kao rezultat endometrioze, operacije u prošlosti ili infekcije. Filarijaza Hronična parazitska bolest koju uzrokuju valjkasti crvi. Može dovesti do upale i permanentnog začepljenja kanala limfnog sistema, i elefantijaze. Folikul Mala okrugla formacija unutar jajnika, od kojih svaka sadrži jajašce (ovum). Tokom ovulacije, folikul na površini jajnika puca i oslobađa zrelu jajnu ćeliju. Gastroenteritis Upala želuca i creva. genitalne bradavice Izrasline na vulvi, zidu vagine i grliću kod žena, odnosno na penisu kod muškaraca. Uzrokuju ih određeni tipovi humanog papilomavirusa. Genitalni herpes Bolest uzrokovana virusom, koja se prenosi seksualnim putem. Gestacijska trofoblastična bolest Bolest koja se javlja u trudnoći, gde dolazi do abnormalnog ćelijskog rasta trofoblasta, spoljašnjeg sloja ćelija embriona, koji se razvijaju u placentu. Gljivičnainfekcija Videti kandidijaza. Gnoj Tečnost žuto-bijele boje koja se formira u inficiranom tkivu. Gonoreja Polno prenosiva infekcija uzrokovana bakterijom. Ukoliko se ne leči, može uzrokovati sterilitet. Gotovo potpuno dojenje Videti dojenje. Gustina kostiju Jedinica mere za gustinu i jačinu kostiju. Kada se stare kosti lome brže nego što se formira novo koštano tkivo, gustina kostiju postaje manja, što povećava rizik od fraktura. Hematokrit Procenat krvi kog čine crvena krvna zrnca.koristi se kao mera za utvrđivanje anemije. Hematom Modrica ili područje kože izmenjene boje, nastalo pucanjem krvnih sudova ispod kože. Rječnik 337

360 Hematometra Nakupljanje krvi u materici, koje može uslediti nakon spontanog ili indukovanog abortusa. Hemoglobin Materijal koji sadrži gvožđe i nalazi se u crvenim krvnim zrncima, a prenosi kiseonik iz pluća do tkiva organizma. Hepatitis Videti Bolesti jetre,prilog B,str.321. Hernija Prodiranje organa,dela organa ili bilo koje anatomske strukture kroz zid unutar kog se normalno nalaze. Herpes Videti genitalni herpes. Hidrocela Nakupljanje tečnosti unutar telesne šupljine,naročito u testisima ili duž semenovoda (videtianatomija muškarca,str.367). Hiperlipidemija Visok nivo masnoća u krvi, koji povećava rizik od srčane bolesti. Hipertenzija Povišen krvni pritisak; 140mmHg ili veći (sistolni) ili 90mmHg ili veći (dijastolni). Hipertireoidizam Prekomjerna proizvodnja hormona štitne žlezde. HIV Videti humani imunodeficijentni virus. Hipotireoidizam Nedovoljna proizvodnja hormona štitne žlezde. Hlamidija Polno prenosiva infekcija koju izazivaju bakterije. Ukoliko se ne leči, može uzrokovati sterilitet. Holecistektomija Hirurško odstranjenje žučne kese. Holestaza Smanjen protok žuči koju izlučuje jetra. Hormoni Hemijske supstance koja se formiraju unutar jednog organa ili dela tela, i koje se putem krvi prenose u krv drugog organa ili dela tela, gde deluju putem određene hemijske reakcije. Takođe, veštački proizvedene hemijske supstance koje funkcionišu kao hormoni. Humani imunodeficijentni virus(hiv) Virus koji izaziva sindrom stečene imunodeficijencije (AIDS). Humanipapilomavirus(HPV) Čest, veoma zarazan virus koji se prenosi seksualnim putem, kao i kontaktom koža-na-kožu u području genitalnih organa. Određeni podtipovi HPV-a su odgovorni za većinu svih karcinoma grlića materice; drugi uzrokuju pojavu genitalnih bradavica. Implantacija Usađivanje embriona u zid materice, gde se ostvaruje kontakt sa krvotokom žene radi ishrane. Informisan izbor Odluka donešena samostalno, na osnovu jasnih, tačnih i relevantnih podataka. Cilj savetovanja u vezi planiranja porodice. Ingvinalna hernija Hernija u području prepona. Iregularno krvarenje Videti vaginalno krvarenje. Ishemijska bolest srca, ishemija Ishemija je smanjen dotok krvi u tkiva organizma. Kada je smanjen protok u srčanim arterijama, to se naziva ishemijska bolest srca. Izbacivanje Kada kontraceptivni implantat ili intrauterini uložak potpuno ili delimično ispadne. Jajnici Parne ženske polne žlezde koje proizvode i oslobađaju jajne ćelije (videti ovum) i proizvode hormoneestrogen i progesteron (videti Anatomija žene, str.364) Jajovod Bilo koji od kanala koji povezuju matericu sa područjem svakog jajnika. Do fertilizacije jajašca (ovum) spermom obično dolazi u jednom od jajovoda (videti Anatomija žene, str.364). Kandidijaza Česta vaginalna infekcija koju uzrokuju gljivice ili plijesni. Takođe je poznata kao gljivična infekcija. Ne spada u polno prenosive infekcije. Karcinom dojke Maligni (kancerozni ) rast ćelija tkiva dojke. Karcinom grlića materice Maligni(kancerogeni) rast ćelija grlića materice, koji je najčešće izazvan dugotrajnom infekcijom pojedninim tipovima humanog papilomavirusa. Planiranje 338 porodice:globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

361 Karcinom endometrijuma Maligni (kancerozni) rast ćelija endometrijuma. Kardiovaskularna bolest Bilo kakvo oboljenje srca, krvnih sudova, ili poremećaj cirkulacije. Karlica Skeletna struktura locirana u donjem delu ljudskog torza, koja se oslanja na noge i koja služi kao podrška za kičmu. Kod žena, ovaj pojam takođe označava i šupljinu karlične koštane strukture kroz koju fetus izlazi prilikom porodjaja. Karlična upalna bolest Videt i Karlična upalna bolest, Prilog B, str.321. Koža penisa deo kože koji pokriva donji deo penisa (videti Anatomija muškarca, str.367). Kriptorhizam Nespuštanje jednog ili oba testisa u skrotum nakon rođenja. Krvarenje kod prestanka korišćenja metode kontracepcije Videti mesečno krvarenje. krvni pritisak je sila kojom krv deluje na površinu zida krvnog suda. Smatra se da je normalan sistolni (pumpanje) krvni pritisak onaj čija je vrednost manja od140mmhg, a normalan dijastolni (mirovanje) krvni pritisakje onaj manji od 90mmHg (videti hipertenzija). Labija Unutrašnje i spoljašnje stidne usne vagine, koje štite unutrašnje ženske organe (videti Anatomija žene, str.365). Laceracija Rana ili nepravilna poderotina tkiva na bilo kom delu tela, uključujuć grlić materice i vaginu. Laparoskop Instrument koji se sastoji od cevi sa optičkim instrumentom koji omogućava posmatranje unutrašnjosti organa ili telesne šupljine. Koristi se u dijagnostičke svrhe kao i u nekim procedurama za sterilizaciju žene. Laparoskopija Procedura koja se izvodi uz pomoć laparoskopa. Lezija Oštećenje i narušavanje konzistentnosti područja kože ili nekog drugog tkiva. Mastitis Zapaljenje tkiva dojki izazvano infekcijom, koje može prouzrokovati groznicu, crvenilo i bol. Materica Šuplji, mišićni organu kom se nalazi fetus u toku trudnoće. Takođe je poznata pod nazivom utroba ili uterus (videti Anatomija žene,p.364). meki šankr Polno prenosiva bolest koju izazivaju bakterije i koja uzrokuje pojavu ulcera na genitalijama. Menarha Prva menstruacija u životu. Početak ciklusa mesečnog krvarenja. Pojavljuje se u toku puberteta, nakon što se kod devojčica počnu proizvoditi estrogen i progesteron. Menopauza Poslednja menstruacija u životu i kada počinje period u životu žene kada mesečno krvarenje potpuno nestaje. Dešava se kada jajnici žene prestanu proizvoditi jajne ćelije. Smatra se da je žena u menopauzi ukoliko je prošlo 12 meseci zaredom od posljednjeg krvarenja. Menoragija Videti vaginalno krvarenje. Menstruacioni ciklus Ponavljajuća serija promena u jajnicima i endometrijumu koja uključuje ovulaciju i mesečno krvarenje. Kod većine žena ciklusi traju između 24 i 35 dana (videti Menstruacioni ciklus, str.366). Menzes,menstruacioni period,menstruacija Videti mesečno krvarenje. Migrenozna glavobolja Vrsta jake, ponavljajuće glavobolje (videti Identifikovanje migrenoznih glavobolja i aura, str. 368) Migrenska aura Poremećaj nervnog sistemakoji utiče na sposobnost vida, a ponekad i na sposobnost dodira i govora (videti Identifikovanje migrenoznih glavobolja i aura,str.368). Mini laparotomija Tehnika sterilizacije žene koja podrazumeva zarezivanje trbušnog zida i podvezivanje jajovoda. Mesečno krvarenje Protok krvi iz materice kroz vaginu kod odraslih žena, koji se javlja između menarhe i menopauze. Takođe,mesečni protok krvi kroz vaginu koji se može javiti kod žena na kombinovanoj oralnoj kontracepciji (krvarenje u toku postepenog prestanka primene) Moždani udar Videti Moždani udar, Prilog B, str.321. Mukozna membrana Membrana kojom su obloženi otvori i šupljine na telu koji dolaze u dodir sa vazduhom. Rečnik

362 Nefropatija Bolest bubrega, koja uključuje oštećenje malih krvnih sudova bubrega uzrokovano hroničnim dijabetesom. Nesteroidni antiinflamatorni lekovi(nsaid) Klasa lekova koji se koriste za ublažavanje bolova, protiv povišene temperature i oticanja. Neuropatija Bolest nervnog sistema ili nerava,uključujući degeneraciju nerava usled oštećenja malih krvnih sudova nervnog sistema uzrokovanu hroničnim dijabetesom. Obilno krvarenje Videti vaginalno krvarenje. Orhitis Upala testisa (videtianatomija muškarca,str.367). Ovulacija Oslobađanje ovuma iz jajnika. Ovum Reproduktivna jajna ćelija koju proizvode jajnici. Penis Muški organ koji služi za mokrenje i seksualne odnose (videti Anatomija muškarca,str.367). Perforacija Šupljina u zidu nekog organa, ili proces stvaranja šupljine, kao na primer upotrebom nekog medicinskog instrumenta. Perforacija materice Probijanje zida materice,do koga može doći tokom indukovanog abortusa ili tokom insercije intrauterinog uloška. Plućna embolija Videti Plućna embolija,prilog B,str.321. Plućna hipertenzija Kontinuirana hipertenzija u plućnoj arteriji, što otežava protok krvi iz srca u pluća. Pobačaj Prirodni gubitak trudnoće tokom prvih 20 nedelja. Polno prenosiva infekcija(ppi) Bilo koja od bakterijskih, gljivičnih, i virusnih ili parazitskih infekcijakoje se prenose polnim putem. Posteljica (placenta) Organ preko kog se hrani fetus koji raste. Placenta (koja se izbacuje nakon porodjaja) se formira tokom trudnoće i izlazi iz materice nekoliko minuta nakon rođenja deteta. Postporođajni period Nakon porodjaja; prvih 6 nedelja nakon porodjaja. Potpuno dojenje Videti dojenje. Povremeno krvarenje Videti vaginalno krvarenje. Površinski tromboflebitis Upala vena ispod kože izazvana krvnim ugruškom. Preeklampsija Hipertenzija praćena povećanom količinom proteina u urinu ili lokalizovanim ili sistemskim oticanjem ili i jednim i drugim(ali bez konvulzija)nakon napunjene 20. nedelje trudnoće. Može preći u eklampsiju. Preventivne mere Mere koje se preduzimaju radi prevencije bolesti, poput pranja ruku ili obezbeđivanja lekova ili neke druge vrste terapije. Prevremeni porodjaj Porodjaj pre 37. nedelje trudnoće. Probojno krvarenje Videti vaginalno krvarenje. Produženo krvarenje Videti vaginalno krvarenje. Profilaksa Videti preventivne mere. Progesteron Sterodini hormon kog proizvode jajnici nakon ovulacije. Priprema endometrijum za implantaciju oplođenog jajašca (ovum), štiti embrion, poboljšava razvoj placente, i pomaže da se dojke pripreme za dojenje. Progestin (progestagen) Bilo koji lek iz grupe sintetičkih lekova čiji je efekat sličan efektu progesterona. Neki se koriste u hormonskim kontraceptivima. Prolongirana ruptura membrane Nastaje kada vodenjak žene pukne najmanje 24 sata pre rođenja deteta. Prostata Muški polni organu kom se proizvodi jedan deo sperme(videti Anatomija muškarca,str.367). Planiranje 340 porodice:globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

363 puerperalna sepsa Infekcija polnih organa u periodu od prva 42 dana nakon porodjaja (puerperijum). Purulentni cervicitis Upala grlića materice praćena gnojnim iscedkom. Često ukazuje na infekciju gonorejom ili hlamidijom. Retinopatija Bolest retine (nervno tkivo koje oblaže zadnji deo oka), uključujući oštećenje sitnih krvnih sudova retine uzrokovano hroničnim dijabetesom. Ruptura materice Prsnuće materice, koje se obično javlja tokom porodjaja ili u kasnoj trudnoći. Rupturirana ektopična trudnoća Videti Rupturirana ektopična trudnoća, Prilog B, str.321. Seksualni (polni) odnos Videti seks. Shistosomijaza Parazitska bolest koju uzrokuje parazitski metilj koji živi u puževima. Ljudi se inficiraju plivanjem ili kupanjem u vodi koja sadrži larve inficiranih puževa. Seks,seksualni odnos Seksualna aktivnost, pri čemu dolazi do prodiranja penisa u neku od telesnih šupljina. Analni seks polni odnos koji podrazumeva prodiranje penisa u analni otvor. Oralni seks Kontakt usana i jezika sa vaginom, penisom ili analnim otvorom. Vaginalni sekpolni odnos koji podrazumeva prodiranje penisa u vaginu. Seminalne vezikule Muški organi u kojima se proizvodi tečnost koja se meša sa spermom i nastaje semena tečnost (videti Anatomija muškarca, str.367). Sepsa Prisustvo različitih organizama koji uzrokuju pojavu gnoja i nastanak bolesti ili otrovnih supstanci koje ti organizmi proizvode, u krvi ili ostalim tkivima. Septični abortus Indukovani ili spontani abortus, kada postoji infekcija. Sifilis Polno prenosiva infekcija koju uzrokuju bakterije. Ukoliko se ne leči, može prerasti u sistemsku infekciju, koja uzrokuje opštu paralizu i demenciju, ili se prenosi na fetus tokom trudnoće ili porodjaja. Sindrom stečene imunodeficijencije (AIDS) stanje uzrokovano infekcijom humanim imunodeficijentnim virusom (HIV), gde dolazi do raspada imunog sistema organizma, koji je onemogućen da se bori protiv različitih infekcija. Sindrom toksičnog šoka Videti sindrom toksičnog šoka, PrilogB, str.321. Semena tečnost Gusta, bela tečnost koja se proizvodi u muškim polnim organima i koja se ispušta kroz penis tokom ejakulacije. Sadrži spermatozoide osim ukoliko je muškarac bio podvrgnut vazektomiji. Semena vrpca Formacija koju čine vas deferens, arterije,vene, nervi i limfni sudovi koji prolaze iz slabina do testisa (videti Anatomija muškarca, str.367). Skrotum Kožna kesa ispod penisa u kojoj su smešteni testisi (videti Anatomija muškarca,str.367) Spekulum Medicinski instrument koji se koristi za proširivanje nekog telesnog otvora, kako bi se bolje videla unutrašnjost. Spekulum se uvodi u vaginu kako bi se mogao videti grlić materice. Spermatozoidi Muške polne ćelije. Spermatozoidi se proizvode u testisima odraslih muškaraca, mešaju se sa semenom tečnošću u seminalnim vezikulima i ispuštaju se pri ejakulaciji (videti Anatomija muškarca, str.367). Spontani pobačaj Videti pobačaj. Srčani udar Videti Srčani udar, Prilog B, str.320. Videti i ishemijska bolest srca. Sterilitet Nemogućnost para da začne živo dete. Sterilizacija(medicinske opreme) Uništavanje svih mikroorganizama, uključujući spore koje ne uništi dezinfekcija visokog nivoa. Struma (guša) Nekancerozno uvećanje štitne žlezde. Tačkasto krvarenje Videti vaginalno krvarenje. Rečnik

364 talasemija Nasledni tip anemije. Tampon Duguljasti čep od pamuka ili nekog drugog upijajućeg materijala koji se koristi za apsorpciju tečnosti, npr. čep koji se stavlja u vaginu kako bi upijao krv tokom mesečnog krvarenja. Testisi,semenici Parni muški reproduktivni organi koji proizvode spermu i hormon testosteron. Nalaze se u skrotumu.(testis ako se misli na jedninu; videti Anatomija muškarca,str.367). Trihomonijaza polno prenosiva infekcija koju uzrokuje protozoa. Trofoblastična bolest Videti gestacijska trofoblastna bolest. Tromboembolijski poremećaji (ili bolesti) Abnormalno zgrušavanje krvi u krvnim sudovima. Tromboflebitis Upala vena izazvana krvnim ugruškom (videti tromboza). Trombogenske mutacije Neki od genetskih poremećaja koji uzrokuju abnormalno zgrušavanje ili zgušnjavanje krvi. Tromboza Formiranje krvnog ugruška unutar krvnog suda. Tuberkuloza Zarazna bolest koju izaziva bakterija. Najčešće pogađa respiratorni sistem; takođe može zahvatiti organe karlice žene, i tada je poznata pod nazivom tuberkuloza polnih organa. Tuberkuloza polnih organa Infekcija polnih organa bakterijom tuberkuloze iz pluća. Upala dojki uzrokovana velikom količinom mleka (uvećanje dojki) Stanje do koga dolazi tokom dojenja, kada se u dojkama akumulira veća količina mleka od one koju novorođenče može da pojede. Može uzrokovati osećaj tvrdoće i punoće u dojkama, osetljivost i toplotu kože dojki. Može se sprečiti (ili umanjiti) čestim dojenjem. Uretra Cev kroz koju se urin eliminiše iz tela (videti Anatomija žene, str. 365 i Anatomija muškarca, str.367).kod muškaraca, kroz uretru takođe izlazi i semena tečnost. Utroba Videti materica (uterus). Vagina Uski organ koji povezuje spoljašnje polne organe sa matericom kod žena (videti Anatomija žene, str. 364) Vaginalna sluztečnost koju luče žlezde vagine. Vaginalno krvarenje Svaki krvavi vaginalni iscedak (roze,crvene,ili smeđe boje) koji zahteva upotrebu određenih higijenskih proizvoda (ulošci, platneni ulošci ili tamponi). U različite oblike vaginalnog krvarenja spadaju: Amenoreja Izostanak krvarenja u vreme kada se očekuje da će doći do krvarenja. Probojno krvarenje Svako krvarenje van uobičajenog perioda kada se očekuje krvarenje (tj.,van uobičajenog mesečnog krvarenja) a koje zahteva primenu higijenskih proizvoda. Obilno krvarenje (menoragija) Krvarenje koje je dvostruko obilnije od uobičajenog krvarenja kod žena. Neredovno krvarenje Manje od 2 ciklusa krvarenja tokom 3 meseca. Iregularno krvarenje Tačkasto krvarenjei/ili probojno krvarenje koje se javlja van očekivanih perioda krvarenja (tj. van uobičajenog mesečnog krvarenja). Menstruaciono krvarenje, mesečno krvarenje. Krvarenje koje u proseku traje 3-7 dana, i do koga obično dolazi svakih 28 dana. Produženo krvarenje Krvarenje koje traje duže od 8 dana. Tačkasto krvarenje Svaki krvavi vaginalni iscedak van očekivanog perioda krvarenja, koji ne zahteva primenu higijenskih proizvoda. Vaginis Upala vagine.uzrokuju ga bakterije, virusi, gljivice ili određene hemijske iritace. Ne spada u polno prenosive infekce. Varikozne vene Uvećane, isprepletene vene, najčešće se radi o potkožnim venama nogu. Vasdeferens (vas,vasa) 2 mišićna kanala kojima se sperma iz testisa prenosi u seminalne vezikule. Ovi kanali se režu ili blokiraju tokom vazektomije (videt ianatomija muškarca, str.367). Vaskularna bolest Bilo koja bolest krvnih sudova. Vulva Spoljašnji polni organ. Žutica Abnormalno žutilo kože ili očiju. Obično se javlja kao simptom bolesti jetre. Glossary Planiranje 340 porodice:globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga 341

365 Abecedni indeks A abnormalno vaginalno krvarenje...videtineobjašnjivo vaginalno krvarenje acetaminofen...videti paracetamol adolescencija,adolescent...154,242,246, ,276 akne kao neželjeni efekat...2,111,158,164 upravljanje...3,19,125 alergija na lateks...200,202,207,210,228,234,334 kao neželjeni efekat...27,47,102,111,119 upravljanje...40,44,125,130,151, 152,177,179 alergijska reakcija...videtialergija na lateks amenoreja...videtiizostanak vaginalnog krvarenja anafilaktički šok...207,321 analgetici...videtiaspirin,ibuprofen,paraceta mol,nesterodni antiinflamatorni lekovi analiza sperme...183, 186, 192, 196 analni seks...205,209,277,284 anatomskeabnormalnosti...137,304,329,333 anemija...videtianemija izazvana nedostatkom gvožđa,anemija srpastih ćelija,talasemija anemija srpastih ćelija...62,170,323 anemija uzrokovana nedostatkom gvožđa...132,150,362 kao medicinski kriterijum za primenu. 170, 171, 332 bez ograničavanja primene metode...5, 28, 84, 113 prevencija...39, 76, 96, 125, 149, 290 zaštita od...3,62,111,159,362 anestezija,anestetik...176,180,181,195 opšta...166,169,187,324 lokalna ,166, ,191 anksiolitici...242,246 antibiotici...139,156,242,247,280,328 i efikasnost kontraceptiva 242,247,332 pre inserce IUU...139,156 kod apscesa,infekce...126,178,194kod upalne karlične bolesti...151, 156,329 antidepresivi...242,246 antiemetici...51 antikoagulanti...259,334 antikonvulzivi...20,41,127,328,332 antiretroviralna terapija...209, ,287, 294 ne ograničava primenu metode...9,30,55,67,88,115,136,138,171,18 8,283,330,332 antiseptici...126,142,144,147,178,194,313 apsces...126,171,178,194 apstinencija...252, 254, 287,290...Videti iperiodična apstinencija... ARV...Videtiantiretroviralna terapija aspirin...242,247 za lečenje...18,19,39,40,76,96,125, 126,194 primenu treba izgjegavati...143,150,177,192 aura...videti migrenske aure, migrenozne glavobolje B bakterije...205,277,312,315,321 bakterijska infekcija bakterijska vaginoza...226, 234, , 322, Videti ivaginalna stanja balanis...188,333 barbiturati...8,9,20,29,30,41,114,115,127,332 bazalna telesna temperatura , 249benigno oboljenje dojki blago krvarenje...2,83,102,106,111,158 blaga vrtoglavica...40,127,152,179,320 blokirane ili sužene arterije...41,77,128,323 kao kriterijum za primenu...7,66,67, 86,170,327,332 bol...137, 218, 233, 275, Videti i abdominalnibol,menstruacioni grčevi, osetljivost i bol u dojkama nakon sterilizace žene...177,178,181 nakon inserce implantata...120,123,126 nakon inserce IUU...145,150,152 nakon vazektomije...185,192,194,195 tokom seksa...146,151,274,279,300,321 bol u abdomenu...50,137,139,146,200,279, 291,301, bol u grudima bolesti jetre...30,41,77,97,128,321,323kao medicinski kriterijum za primenu...6,29, 65,67,85,88,114,115,160,161, ,330 bolest srca...8,20,41,66,87,97,170, 198,323,328,333...Videti iblokirane ili sužene arterije, srčani udar bolesti štitne žlezde ,331 bolest žučne kese...9, 20, 85, 331 bromokriptin...259, I

366

367 c cervicitis...videti purulentni cervicitis grlić materice (cerviks)...131,142,151,175,220,227,229,28 6, ,364 cervikalnaintraepitelna neoplazija...238,329,333 cervikalna kapica...148, ,269,273,299 efikasnost kontracepcije medicinski kriterijumi za primenu ,238 ciste na jajnicima...3,40,44, ,130,158 D defekti na rođenju...3,22,42,47,54,80,83,98,129, 133,223,235 dobrovoljna hirurška kontracepcija...videtisterilizacija žene,vazektomija depomedroksiprogesteronacetat(dmpa) kao progestagenske injekce...59,60,61,62,63,71,72,73,74,7 8,79,80, 98,272,359...Videti iprogestagenske injekce u mesečnonim injekcijama...81,92 Depo-Provera...Videtidepo medroksiprogesteronacetat,progestagenske injekce depo-subqprovera...63 depresija...19,39,76,125,301kalendarske metode , , ,269,273,299,334 dezinfikovanje instrumenata videti idezinfekcija visokog nivoa dezinfekcija visokog nivoa...142,312,315 dijafragma...148, ,269,273,299 efikasnost kontracepcije medicinski kriterijumi za primenu neželjeni efekti i upravljanje...226, dijabetes kao medicinski kriterijum za primenu...7 8,9,20,65 66,67,77,86 88,97,170,326, ,333 dijareja...15,17,27,36,38,234,321 dete...videtizdravlje novorođenčeta distribucija na nivou zajednice...63,317 DMPA...Videti depo medroksiprogesteronacetat(dmpa) DMPA-SC...63 duboka venska tromboza...3,23,100,320...videti takođekrvni ugrušak dojenje videti i i povratak plodnosti i počinjanje metode...293,372 i žene sa HIV-om...260,265,294,295 kao kriterijum za 5,334 najbolja praksa dojenja problemi sa dojenjem dvodnevna metoda...239, 240, 248,253, 254 E efikasnost kontracepcije...236,319, 355,358,360,362,zadnja stranica korica...videti iefikasnost kontracepcije za svaku metodu efikasnost,kontraceptivi...videtiefikasnost kontracepcije ejakulacija...203,212,238, ,363,367 eklampsija...169,332 ekonazol ektopična trudnoća...28,55,113,134,152,320,321,3 25 dijagnoza i nega...40, ,152,179 smanjenje rizika od...27,44,112,129,133, 156,167,182 elefantijaza...188, 333 elektrokoagulacija emfizem...171, 332 endometrijum...157,364,366 endometrioza...3,62,159,169,328 epididimis...188,304 epididimitis...188,333 epilepsija...170,328 erekcija...185,206,210,361,363 ergotamin...259,334 estrogen...15,364...videti ietinilestradeol u kombinovanim oralnim kontraceptivima...1,24,81,98,101,105 u pilulama za hitnu kontracepciju ,50,54 59 etinilestradeol...50,54,56 58,76,124 F farmaceut...310,317 fenitoin...8,9,20,29,30,41,114,115,127, 332 fibroidi...videtifibroid materice fibroidi materice...62,169,329 fibroza...170,323,330 filarijaza...188,333 flaster...videtikombinovani flaster folikul...videtifolikul jajnika folikul jajnika...27,40,44,111, ,130 forceps...147,153,191 G gastroenteritis...171,188, genitalne bradavice...279, genitalni herpes...200,277,279 genitalne lezije,ulceri...137,222,226, 233,277,278 glavobolja, migrena...videti primenu...6,9,65,67,85,88,115,242,246, Planiranje porodice:globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

368 migrenozne glavobolje glavobolje,obične kao neželjeni efekat...2,13,27,34,47,61,71,83,91,102,106,111, 119,158,164 upravljanje...18,39,76,96,125 gljivična infekcija...29 Planiranje 340 porodice:globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

369 gljivična infekcija...videti kandidijaza gojaznost...171,326 gonoreja...136,169,277,278,279, , 303, ,307,322,330 i primena IUU...132, , , 151,154 zaštita od...200, 226,236 grizeofulvin gustina kostiju...61,80,272,274 H hitna kontracepcija...52,142,362...videti ipilule za hitnu kontracepciju holestaza hematom...185,190h ematometra hemoglobin...150,152,170,171,186,307, 332 hemoragija...169,332 hepatitis...6,29,65,85,93,114,160,171,277, 312,315,321,330,331,333...Videti i bolesti jetre hernija...169,170,188, herpes...videtigenitalni herpes hidrocele...187,333 hipertenzija...videtikrvni pritisak hipertireoidizam...171, 331 hipotireoidizam...170, 331 HIV/AIDS...226, Videti i antiretroviralna terapija i sigurna upotreba metode...9, 30, 67, 88,115,138,171,188,241,260 ograničenje za upotrebu metode prevencija 200,209,212,260,265, 280, hlamidija 78,136,169,277,278,279, ,303, ,307,322,330 i primena IUU...132, , , 151,154 zaštita od...200, 226,236 HPV...Videtihumani papilomavirus humani papilomavirus...4,279, I ibuprofen...143,242, 247 igla...videtišprica interval bez uzimanja pilula...videtipojava sindroma policističnih jajnika za vreme pauze uzimanja hormona...3 interakce između lekova intrauterini uložak sa dodatkom bakra ,269,273,299,362 efikasnost kontracepcije medicinski kriterijumi za primenu neželjeni efekti i upravljanje...132, iritacija genitalnog područja...102,103,202,207,213,219,225,2 28,231,233,235,274 ishrana...19,75,96,125, Implanon...109,110,111,116,118,120,130, Videti i implantati implantati ,148,269,272,299,360 efikasnost kontracepcije...110medicinski kriterijumi za primenu neželjeni efektii upravljanje...111, impotencija...202,210 infekcija...videti i infekcija jetre,infekcija genitalnog trakta,polno prenosive infekce,infekce urinarnog trakta i sterilizacija žene...166,169,171, 177,178 i implantati...112,123,126,129 i IUU...132, ,141,142,151, 155,156,159,163 i vazektomija...185, ,190,193, 194 infekce genitalnog trakta...304,322 infekcija gornjeg respiratornog trakta infekcija kože skrotuma...188,283,333 infekce urinarnog trakta...222,226,233,234, 334 informisani pristanak...167,173,186,189 injekce,kontraceptivne injekce... Videti mesečnone injekce, progestagenske injekce injekce...49,60,63,71 75,92 95,313...Videti i špricevi instrukce za inserciju i uklanjanje cervikalna kapica ,238dijafragma ženski kondomi implantati IUU , spermicidi intenzivna neonatalna nega...259,334intraskrotalna masa...188,333 intrauterini uložak...videtiintrauterini uložak sa dodatkom bakra,intrauterini uložak sa levonorgestrelom involucija...videtiinvolucija materice invloucija materice...227,299,333 iregularno krvarenje...21,62,99,159,167, 242,246,253,358,362...Videti i vaginalno krvarenje kao neželjeni efekat...2,27,34,47,61,71,83,91,102,106,1 11,119,132,143,158 upravljanje ,38 39,53,75,95,124, ishemijska srčana bolest...videtiblokirane ili sužene arterije IUU...Videtiintrauterini uložak sa dodatkom bakra/sa oslobađanjem levonorgestrela IUUkonci...144,145,151,153,156 izostanak mesečnog krvarenja...40,43,51,74,78,113,167,179,2 57,370 kao neželjeni efekat...2,27,61,83,102,106,111,15 8,164 u p r a v l j a n j e , 3 8, 7 5, 9 6, Indeks

370 345

371 J Jadelle...109,110,120,123,130,360...Videti i Implantati jajnik, jajnici...54,137,272,304,321,364, 366 jajovodi...137,165,181,304,364,366 K kada početi sa primenom metode...12,33,70,91,118,163,172,247 kalendarske metode , , , 269, 273, 299, 334 kao kriterijum za primenu kandidijaza...226,234,279,280 kandidijaza kod mladih...videtipubertet,adolescent karbamazepin...8,9,20,29 30,41, , 127,332 karcinom dojke...4,20,23,41,77,79,97,128, 322 kao kriterijum za primenu...8,9,29, 30,66,67,87,88,115,160,161,169, 329 karcinom endometrijuma...3,4,62,79,132,322,329,36 2 karcinom grlića materice...4,79,137,200,223,226,227,238, ,329,333 karcinom jajnika...3,4,135,136,166,322 karcinom prostate karlična upalna bolest...132,154,156 i neplodnost...155, kao medicinski kriterijum za primenu...169, ,329 dijagnoza...137, ,151,279,321 zaštita od...3,62,111,159,166, 200,226,236 kolostrum...261,292 kombinovani flaster ,148,269,272, 299,358 efikasnost kontracepcije medicinski kriterijumi za primenu neželjeni efekti i upravljanje ,102 kombinovane hormonske injekce... Videtimesečnone injekce kombinovani oralni kontraceptivi ,148,269,272,299,358 efikasnost kontracepcije medicinski kriterijumi za primenu neželjeni efekti i upravljanje...2,17 20 kombinovani vaginalni prsten ,148,269,272,299,358 efikasnost kontracepcije medicinski kriterijumi za primenu neželjeni efekti i upravljanje ,10 komplikace u trudnoći i na porodjaju kod sterilizace žene...166,178 kod implantata...112,120,126 kod IUU...132, ,159 kod vazektomije...185, 194 konci koji nedostaju...videti IUU konci kondomi, muški...148, ,269,273, 299, , , Videti i zagovaranje upotrebe kondoma efikasnost kontracepcije medicinski kriterijumi za primenu kondomi, ženski...148, ,269,273, 299, , efikasnost kontracepcije medicinski kriterijumi za primenu kontinuirana upotrebakombinovanih oralnih kontraceptiva ,21 kontrolne posete...23,128,139, ,177,192,263 koronarna arterijska bolest...videtiblokirane ili sužene arterije kortikosteroidi...259, 334 kriptorhizam kriterijumi za primenu...videtimedicinski kriterijumi za primenu za svaku metodu kontracepcije krvarenje...videtivaginalno krvarenje krvni pritisak2,20,77,97,98,291,321, 323 kaokriterijum za primenu...7 8,9,65 66,67,86 87,88,170, kontrola...16,74,94,152,186,307,326 krvni ugrušak...3,20,23,41,77,97,100,128,194,320, Videtiiduboka venska tromboza kaokriterijum za primenu...7,29,30,66,67,86,114,115,160,1 61,170 kupka,ispiranje...209,224,280,287 L lečenje...17,18,19,38,39,40,75, 76,95,96,124,125,126,145,149,150, 177,192,194 LAM...Videtimetoda laktacione amenoreje (LAM) lamotrigin...8,9,20,87,88,97,332 laparoskop,laparoskopija...165, , 182,311 levo...videtilevonorgestrel levonorgestrel...46,50,54,56 58,124,157, Videti i norgestrel 346 Planiranje porodice:globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

372 levonorgestrelintrauterini uložak ,269,273,299,362 efikasnost kontracepcije medicinski kriterijumi za primenu , neželjeni efekti lezije...videtigenitalne lezije,ranice,ulceri litijum...247,259, 334 LNG...Videtilevonorgestrel LNG-IUU...Videtiintrauterini uložak sa oslobađanjem levonorgestrela lekovi koji utiču na raspoloženje...242,246,259,334 logistka lubrikanti za ženske kondome...211,216, za muške kondome...204, ,209 lupus...videtisistemski eritemski lupus M majčino mleko...257,260,263,265,277,292,294 malarija...290,330 maligna trofoblastična bolest materica...137,155,157,169,182,332,364, 366, metoda laktacione amenoreje(lam) efikasnost kontracepcije medicinski kriterijumi za primenu metoda prekinutog snošaja...148, ,269,273,299 efikasnost kontracepcije medicinski kriterijumi za primenu metode praćenja plodnosti...148, ,269,273,299...Vidti ikalendarske metode,metode zasnovane na simptomima efikasnost kontracepcije medicinski kriterijumi za primenu...242, metoda standardnih dana...239,240,243,244,253,254 metode zasnovane na simptomima...239,240, ,253,269,273,334 medicinski kriterijumi za primenu medicinski kriterijumi za primenu...videtimedicinski kriterijumi za primenu, za svaku specifičnu metodu kontracepcije medroksiprogesteronacetat/estradeolcipionat... 81,92...Videti imesečnoneinjekce mefenamskakiselina...75,124 meki šankr...277,279,286 menarha...242,246,325,334 menopauza...24,83,154, ,242,246, menstruacioni ciklus...25,44,46,109,130,156i metode praćenja plodnosti...239,242, ,249,253 menstruacioni grčevi...3,132,143,150,159 metoda ovulacije...239,240,251,253,254 menstruacionokrvarenje(menzes,menstrua cioni period,menstruacija)...videtimesečno krvarenje migrenska aura,migrenozne glavobolje...8 9,20,41,77,87 88,97,128,272,328, mikonazol...207,234 mini-laparotomija...165,175,182 mini pilule...videti progestagenske pilule mesečnone injekce ,148,269,272, 299, efikasnost kontracepcije...82 medicinski kriterijumi za primenu neželjeni efekti i upravljanje...83,95 97 mesečno krvarenje...21,51,53,91,99,103, 107, 156, 220, 241, Videti i obilno ili produženo krvarenje, neredovno krvarenje, iregularno krvarenje, izostanak mesečnog krvarenja, neobjašnjivo vaginalno krvarenje, vaginalno krvarenje i metode praćenja plodnosti , ,254 uticaj metode na...2,13,27,34,47, 50,61,71,83,91,102,106,111,119, 132,143,158,164,180 mokrenje videti ipečenje ili bol pri mokrenju moždani udar...3,7,8,20,41,66,67,77,86,87,97,128,17 0,321,323,327,328,368 mučnina...8,24,87,146,151,320,362,368,371 kao neželjeni efekat...2,13,27,34,47,50,102,111,158 upravljanje...18,51,126 mukozna membrana N nadutost i nelagoda u stomaku...61,75,177 napadi...8,29,114 nasilje nad ženama nelagodau stomaku...videtimučnina neredovno krvarenje...2,27,61,83,91,106,111,158...vid eti i iregularno krvarenje nefropatija...videtioštećenje bubrega izazvano dijabetesom neobjašnjivo vaginalno krvarenje...40,127,152,179,279,320 kao medicinski kriterijum za primenu...66,67,114,115,135,169 upravljanje...19,41,77,97,127,153 neobrezan...208,288 nespušteni testis nesterodni antiinflamatorni lekovi...17, 38,39,95,96,149,150,247 nesvjest,nesvestica...40,127,152,178,179,191,2 91,320,362 neželjeni efekti...videtineželjeni efekti za svaku metodu kontracepcije nonoksinol ,222,226,235 Indeks

373 347

374 noretinsteron-enantat (NET-EN) kaoprogestagenske injekce...59,60,61,62,71,72,73,74,78,79,8 0,98,288,359 kao mesečnone injekce...81,92 norgestrel...46,50,54,56,57,58 Norplant...109,110,120,123,130,360...Videti iimplantati NSAID...Videtinesterodni antinflamatorni lekovi Nj nega nakon abortusa...169, ,305,332 O obezbeđivanje metode nakon porodjaja...140,166,169,227,293,325,333, 334,362 oboljenje bubrega...170,332 obrezivanje,kod muškaraca...208,288,367 odbacivanje IUU...142, ,273 implantata...112,126 oksarbazepin...8,9,20,29,30,41,114,115, 127,332 operacija...8,20,87,97,155,166,169,171,177,1 79,181,182,184,195,196,285,325,327,332 operacija abdomena oplodnja oralni kontraceptivi...videtikombinovani oralni kontraceptivi,progestagenske pilule oralni seks...277,284 orhitis...188,333 osip...102,207,210,219,233,234,321 osetljivost i bol u dojkama...251,371 kao než. efekat 2,13,27,34,47,83,102,111,119,158,164 upravljanje...19,40,96,125 oštećenje arterija izazvano dijabetesom oštećenje bubrega izazvano dijabetesom...20,77,97,323,331 kao medicinski kriterijum za primenu...7,9,65,67,86,88,170 oštećenje nerava izazvano dijabetesom, neuropatija...20,77,97,170,323 kao medicinski kriterijum za primenu...7,9,65,67,86,88,331 oštećenja oka usled dijabetesa...videtioštećenje vida izazvano dijabetesom oštećenje vida uzrokovano dijabetesom...20,77,97,323 kao medicinski kriterijum za primenu...7,9,65,67,86,88,170,331 otpad, odlaganje otpada ,316,365 ovulacija...1,25,45,54,60,81,101,105,109, 142,239,242,247,249,250,251,258,366 P paracetamol...242, 247 u lečenju...18,19,39,40,76,96,125, 126,143,145,150,177,192,194 pečenje ili bol tokom mokrenja...139,151,233,234,279,321 penis...363,367 i upotreba ženskih kondoma ,218,220, i upotreba muških kondoma...203,206,209, i polno prenosive bolesti...139,277,279,283,287 i metoda prekinutog snošaja iritacija...202,207,213,219,222,225, 226,228,231,233 perforacija...videtiperforacija materice perforacija materice...132,137,142,147,159,169, 299,332 periodična apstinencija...239,240,254 PID...Videtikarlična upalna bolest pilule za hitnu kontracepciju ,73,74,94,95,204,206,209,216,217,225, 231,256,269,272,302 efikasnost kontracepcije...46 medicinski kriterijumi za primenu...48 korišćenje oralnih kontraceptivakao...54, pilula za jutro poslije...videtipilule za hitnu kontracepciju plodnost...182,197, 257,298, plućna embolija...3,321,327 plućna infekcija...171,332 pobačaj...156,159,298,299,304,372 i sugurna primena metode...5,28,64,84,113,133,134 i početak primene metode...12,33,70,91, 118,141,163,172, , i korisnice IUU...132, podvezivanje jajovoda...videtisterilizacija žene polni odnos...videtianalni seks,oralni seks,vaginalni seks polno prenosive infekce...133,154, ,290,300,303 i plodnost i sigurna upotreba kontraceptiva...19,41,77,78,97,127,153,155, 233,288 kao medicinski kriterijum za primenu ,188,330,333 nema zaštite od...2,26,47,60,82, 110,132,158,166,184, ,240,258 prevencija , 226,236, ,290 faktori rizika...139, Planiranje porodice:globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

375 poništavanje sterilizace i vraćanje plodnosti...166,181,184,196 poremećaji koagulace...171,332 postavljanje cervikalne kapice, dijafragme,i spermicida...224,230,238 postekspoziciona profilaksa...209,287,303 postkoitalna kontracepcija...videtipilule za hitnu kontracepciju posvećenost muškarca povišen krvni pritisak...videtikrvni pritisak povišena temperatura...139,146,151,154,178,234,249,29 1,321,332 poverljivost...268,298, 300, 302 povraćanje...8,87,146,151,234,312,321,362,3 68,371 i efikasnost pilula...15,17,36,38kao neželjeni efekat...47,102upravljan je...51 povratak plodnosti...2,26,47,60,79,82,100,10 2,106,110,200,212,222,226,237,2 40,255,258 povrede skrotuma...187,333 PPB,PPI...Videtipolno prenosive infekce pranje ruku...71,92,224,230,231, predoziranje preeklampsija...169,332 pregled dojki...5,28,64,84,113,134,307 pregled karlice...23,130,137,144,147, 151,175,179,225,229,313,321, prekomjerna telesna težina...videtigojaznost prevencija infekce ,142,156, 175,191,229,305,310,312, ,315 prevremena ejakulacija prevremeni porodjaj primidon...8,9,20,29,30,41,114,115,127, 332 prirodne metode planiranja porodice...videti metode praćenja plodnosti,metoda laktacione amenoreje,metoda prekinutog snošaja probojno krvarenje...videtiiregularno krvarenje proizvodnja mleka...78,258,292...videti i majčino mleko progestagenske injekce ,148,269, 272,299 efikasnost kontracepcije...60 medicinski kriterijumi za primenu neželjeni efekti i upravljanje...61,75 77 progestagenske pilule ,148,269,272, 299 efikasnost kontracepcije...26 medicinski kriterijumi za primenu neželjeni efekti i upravljanje...27,38 41 progestin u pilulama za hitnu kontracepciju...45,46, 47,50,56 58 u hormonskim kontraceptivima...1,24,25,59,81,98,101,105, 109,157 prolongirana imobilizacija...8,20,87,97,171, 327 prolongirana ruptura membrana promene raspoloženja...23,44, 80, 100,130, Videti idepresiju kao neželjeni efekat...2,27,61,111,158 upravljanje...19,39,76,125 propuštena pilula ,17,35 36,38 39, prednja i zadnja korica progesteron...1,25,45,59,81,101,105,109 proširena upotrebakombinovanih oralnih kontraceptiva...18,19,21 provajderi provajderi zdravstvene nege unutar zajednice...63,310 prsten, vaginalni Videtikombinovani vaginalni prsten pucanje ili spadanje kondoma...200,206,209,212,218,361 puerperalna sepsa...135,325 purulentni cervicitis...137,169,282,283,307, 330 pušenje...4, 5, 6, 8, 9, 24, 28, 64, 84, 85, 87, 88,99,113,170,272,284,

376 R ranice...videtigenitalne lezije,ranice,ulceri radeoaktivni lekovi...259,334 rast kose...3,365 razmak između rađanja...82, reserpin...259, 334 retinopatija...videtioštećenje vida izazvano dijabetesom rifampin,rifampicin...8,9,17,20,29,30,38, 41,114,115,127,332 ritam metoda ,245,253...Videti ikalendarske metode ritonavir...9,20,30,41,88,97,283,330 rukavice...210, ruptura materice...169,332 S Savezna administracija za hranu i lekove SAD-a...55,63,209,285 savetovanje o sterilitetu o nasilju različitih grupa o ženskoj sterilizaciji i vazektomiji ,189 u toku nege nakon abortusa sedacija...175,176,180 nedelja bez primene hormona...18,19,103,107 sekrecija cervikalnog mukusa...25,109,239, 247, , ,364 seksualni kontakt bez odnosa videti i apstinencija seksualni odnos uz primenu sile ili pretnje... 49,300,303,332 sepsa...videti puerperalalna sepsa septički pobačaj,septički abortus...132, 135, ,325 shistosomijaza sifilis...277,279,286,290,303 silovanje Videtiseksualni odnos uz primenu sile ili pretnje sindrom toksičnog šoka...226,228,231,234, 236,238,321,334 skladištenje kontraceptiva...232,316 skrining na karcinom grlića materice...5,28,64,84,113,134,167,285,307 skrotum...183,187,188,190,191,192,194, 195 simptotermalna metoda...239,240,251,254 Sino-Implant(II)...109,110,360 sistemska infekcija...332,333 sistemski eritemski lupus...8,30,67,87, 115,136,161,171,188,328,333 semena tečnost...183,195,199, ,211,213,215,250, ,275,281,284,367 semena vrpca...187,195 semenici, testisi...185,187,188,195, 279,283,367 semenovodi...188,283,304,333 slab,slabost...150,167,181,185,195, 202,321,368 spekulum...142,143,144,147 sperma...54,165,202,213,225,237,256,304, 364, Videtii sperma, analiza spermeblokirana ili oštećena te sprečava trudnoću 25, 109, 131, 183, 185, ,199,211,221, Planiranje porodice:globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

377 spermicidi...148, , ,269, 273,299 efikasnost kontracepcije medicinski kriterijumi za primenu neželjeni efekti i upravljanje...222,233, spontani pobačaj...videtipobačaj sposobnost uzbuđenja, seksualna želja i seksualnoponašanje...23,44,80,100,130, 180, 195, 300 srčani udar (infarkt)...3,7,66,86,320 sterilisati(medicinsku opremu)...312,315...videti idezinfekcija visokog nivoa sterilitet,sterilan...3,18,27,38,47,62,75,79,83,9 6,100,112,124,133,155,200,275, sterilizacija...videtisterilizacija žene, vazektomija sterilizacija muškarca...videti vazektomija sterilizacija žene...148, ,269,273, 299 efikasnost kontracepcije medicinski kriterijumi za primenu strategija dvojne zaštite struma (gušavost) sužene arterije...videti blokirane ili sužene arterije svrab...210,279 kao neželjeni efekat...225,231 upravljanje...207,219,233,234 Š šprica ,92 93,120, za višekratnu upotrebu...72,93,313 šupljina materice...137,179,329 t tačkasto krvarenje...videtiiregularno krvarenje talasemija...170, 332 TCu-380AIUU...Videtiintrauterini uložak sa dodatkom bakra teško ili produženo krvarenje...250,292,328,359 kao než. efekat...27,61,71,83,102,106, 132,143,158 upravljanje...19,39,76 77,96, ,149 težina, promene u težini...22,78,167,180,195, 371 i dužina efikasnosti implantata...110,123,130,360 kao neželjeni efekat...2,13,61,63,71,83,91, 111,158,359 upravljanje...19,75,96,125 težina na rođenju topiramat...8,9,20,29 30,41, , 127,332 trihomonijaza...226,236, trimetoprim trofoblastična bolest...135,136,169,328 tromboembolijski poremećaji tromboflebitis trudnoća videti i ektopična trudnoća antenatalna nega procjena...136, stanja koja čine trudnoću rizičnom koja nije sprečena primenom metode...22,54,78,98 planiranje...271, znaci i simptomi sumnja na trudnoću kod korisnice IUU transmisija polno prenosivih infekcija kod...277,287 tuberkuloza...8,29,114,323,330...videti i tuberkuloza polnih organa tuberkuloza polnih organa...135,171,330 virus humane imunodeficence...videtihiv/aids vrtoglavica...178,210,320,321 kao neželjeni efekat...2,27,34,47,61,71,83,91,111,158 upravljanje...18,40,76,96,126,127, 150,152,179,207,234 I Indeks 351

378 U ulcer...videtigenitalne lezije,ranice, ulceri umor...47,150,371 V vaginalna gljivična infekcija...videti kandidijaza vaginalna infekcija...134,207,219, , 248,250, ,322 vaginalna sekrecija...204,223 vaginalna spužva vaginalna suvoća,vaginalni lubrikant vaginalne ranice nastale kidanjem tkiva...286,332 vaginalni iscedak...106,139,146,151,154, 231,234,238,246,279,291 vaginalni prsten...videtikombinovani vaginalni prsten vaginalni seks...205, ,224,240, , , ,288 vaginalni svrab...videti svrab vaginalno krvarenje...23,154...videti iobilno ili produženo krvarenje, neredovno krvarenje, iregularno krvarenje, mesečno krvarenje, izostanak mesečnog krvarenja,neobjašnjivo vaginalno krvarenje vaginis...102,106,330 vaginoze...videti bakterijska vaginoza varikokela...187,333 varikozne vene...5,23,28,84,100,113,327 vaskularno oboljenje...323,327,331 vazektomija...149, ,269,273 efkasnost kontracepcije...183,184 medicinski kriterijumi za primenu vazektomija bez skalpela...185,190,191 vene vas,vasdeferens,vasadeferens...183, 184,190,191,195,367 virusni hepatitis...videtihepatitis vlažnost vagine vulva Planiranje porodice:globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

379 Z zagovaranje upotrebe kondoma...201,204,206,281 zdravlje majki zdravlje novorođenčeta...260,265,287, Ž žaljenje zbog izvršene sterilizace...167,173,174,186,189,195,269 ženski kondom...videtikondomi,ženski žutica...videti bolesti jetre I Indeks 353

380 354 Metodologija Ovaj priručnik, jedan od vodećih instrumenata Svetske zdravstvene organizace za planiranje porodice,predstavlja uputstvo zasnovano na dokazima, koje je rezultat međunarodne saradnje. Odjeljenje za reproduktivno zdravlje i istraživanje Svetske zdravstvene organizace (SZO) je pozvalo više od 30 organizacija da učestvuju u pripremi ovog dokumenta. INFOProject tim iz Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health /Centerfor Communication Programsje bio na čelu procesa razvoja ovog dokumenta. Ovaj priručnik predstavlja nastavak publikacije The Essentials of Contraceptive Technology(JohnsHopkinsSchoolofPublicHealth,PopulationInformationProgram,1997). Dok je ova publikacija služila kao osnova, nove smernice zasnovane na dokazima su uključene, i neki novi sadržaji ubačeni (videti Šta je novo u ovom priručniku?,str.viii). Uputstva predstavljena u ovoj knjizi su rezultat različitih sastanaka koji su završeni postizanjem konsenzusa: Medicinski kriterijumi za korišćenje kontraceptivnih sredstava i Odabrane praktične preporuke za primenu kontracepcije.stručne radne grupe SZO su kreirale ove smernice. Za rešavanje dodatnih pitanja relevantnih za ovaj priručnik,szoje sazvala sastanak Radne grupekoji je održan u Ženeviod juna2005. godine.kako bi se razmotrila pitanja od posebnog značaja,organizovano je nekoliko sastanka različitih podgrupa u periodu između oktobra2004.i juna godine.na sastanku održanom u junu godine, Radna grupa u punom sastavu je analizirala i usvojila predloge podgrupa. Sadržaj koji nije razmatran na ovim sastancima je rezultat saradnje između istraživača INFOProject-a i tehničkih stručnjaka. Nakon toga, grupa eksperata, kao i predstavnici navedenih organizacija su imali priliku da pregledaju kompletan tekst. Ažuriranje priručnika u Ovo ažuriranje uključuje uputstva sa sastanka Radne grupe održanog u aprilu Godine za Medicinske kriterijume za korišćenje kontraceptivnih sredstava i Odabrane praktične preporuke za primenu kontracepcije,i 2 sastanka tehničkih konsultacija u vezi tih smernica iz oktobra2008. i januara godine. Uključeno je i dodatno uputstvo sa sastanka Radne grupe na temu HIV i ishrana deteta, iz oktobra2009. godine i tehničkih konsultacija o snabdevanju hormonskim injekcijama na nivou zajednice, iz juna2009. Pored pružanja novih smernica, revidirana verzija takođe ispravlja sve greškei obnavlja dostupne informacije o vrstama kontraceptivnih sredstava. Odabrani članovi Stručne radne grupe, sa sastanka iz godine, stručnjaci koji su doprineli razvoju priručnika,kao i osoblje SZO su doprineli stvaranju revidirane verzije. Među njima su: MarioFestin,MaryLyn Gaffield,Lucy Harber,DouglasHuber, RoyJacobstein,Sarah Johnson, Kirsten Krueger,Enriquito Lu,Ward Rinehart,JamesShelton,JeffSpieler,iIrinaYacobson.

381 Buduća revidiranja priručnika Ovaj priručnik će se revidirati svake 3 do 4 godine kako bi se utvrdila potreba za ažuriranjem. Nova uputstva SZO će biti uključena u elektronske verzije čim budu dostupna. Neke definicije korišćene u ovom priručniku Efikasnost: Navedene stope predstavljaju procenat žena u SAD-u kod kojih se desila neplanirana trudnoća u toku prve godine korišćenja, osim ukoliko nije drugačije naglašeno. Neželjeni efekti: Stanja koja su zabeležena kod najmanje 5% korisnika u odabranim studijama, bez obzira na dokaze o uzročnosti ili biološkoj verovatnoći, navedena po učestalosti, sa najčešćim stanjima na vrhu. Izrazi kojima se opisuju rizici po zdravlje (procent korisnika izloženih riziku):učestali:>15%i<45% Ne tako česti:>1% i<15% Retki:>0.1%i<1%(<1 na100i 1 na1,000) Veoma retki:>0.01%i<0.1%(<1na1,000i 1na10,000) Izuzetno retki:<0.01%(<1na10,000) Izvori za smernice SZO i izveštaje o konsultacijama Zdravstveni radnici na nivou zajednice mogu na siguran i efikasan način davati hormonske injekce. Ženeva, SZO, reproductive health/publications/family_planning/who_cbd_brief/en/ index.html Smernice o HIV-u i ishrani deteta Principi i preporuke za ishranu deteta u kontekstu HIV-a i pregled dokaza.ženeva,szo, ex.html Medicinski kriterijumi za korišćenje kontraceptivnih sredstava(4. izdanje)ženeva,szo, /en/index.html Odabrane praktične preporuke za primenu kontracepcije (2. izdanje)ženeva,szo, index/en/index.html Odabrane praktične preporuke za primenu kontracepcije:2008.revidirano izdanje.ženeva, SZO, index/en/index.htmlStatementoncombined hormonalcontraceptiveuseduringthepostpartumperiod.geneva,who, ww.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/rhr_10_15/en/index.html Tehničke konsultace oprimeni hormonske kontracepcije tokom dojenja i uticaj na novorođenče. Ženeva,SZO, nning/rhr_10_05/en/index.html (Više o procesima,izvorima,kriterijumima za primenu,i terminologiji korišćenoj u ovoj publikaciji možete naći na stranici Metodologija 355

382

383 Zasluge za ilustracije i slike Ilustracije su delo Rafaela Avile i Rite Meyer, osim ukoliko nije drugačije navedeno ispod. Sve adaptacije su zasluga Rafaela Avile. str.5 str.30 str.34 str.37 str.46 str.60 str.63 str.82 str.99 str.102 str.106 str.112 str.113 str.119 DavidAlexander,CenterforCommunicationPrograms(CCP),ustu piophotoshare DELIVER CheikhFall,CCP,ustupioPhotoshare LaurenGoodsmith,ustupioPhotoshare FrancineMueller,CCP DavidAlexander,CCP,ustupioPhotoshare PATH Schering AG CCP,ustupioPhotoshare Ortho-McNeilPharmaceutical DavidAlexander,CCP,ustupioPhotoshare DavidAlexander,CCP,ustupioPhotoshare DavidAlexander,CCP,ustupioPhotoshare OrganonUSA str.120 Ministarstvo za narodna pitanja Indonezije,Nacionalni odbor za koordinaciju usluga planiranja porodice str.121 Ministarstvo za narodna pitanja Indonezije,Nacionalni odbor za koordinaciju usluga planiranja porodice str.122 str.133 str.142 str.144 str.145 str.159 str.175 str.176 str.191 str.212 JHPIEGO.Izvor:BluestoneB,ChaseR,iLuER,izdavači.IUDGuidelines forfamilyplanningserviceprograms.3rded.baltimore:jhpiego; (prilagođeno izdanje) DavidAlexander,CCP,ustupioPhotoshare DavidAlexander,CCP,ustupioPhotoshare JHPIEGO.Izvor:BluestoneB,ChaseR,iLuER,izdavači.IUDGuidelines forfamilyplanningserviceprograms.3rded.baltimore:jhpiego;2006. (prilagođeno izdanje) JHPIEGO.Izvor:BluestoneB,ChaseR,iLuER,izdavači.IUDGuidelines forfamilyplanningserviceprograms.3rded.baltimore:jhpiego; (prilagođeno izdanje) DavidAlexander,CCP,ustupio Photoshare EngenderHealth(prilagođeno izdanje) EngenderHealth(prilagođeno izdanje) EngenderHealth(prilagođeno izdanje) DavidAlexander,CCP,ustupioPhotoshare 356Planiranje porodice: globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

384 str.215 str.222 str.238 str.244 str.250 str.251 str.264 str.268 str.270 str.290 str.291 str.299 str.303 str.312 str.314 str.315 Fondacija FemaleHealth(prilagođeno izdanje) DavidAlexander,CCP,ustupioPhotoshare FrancineMueller,CCP Institut za reproduktivno zdravlje,univerzitet u Džordžtaunu(prilagođeno izdanje) Institut za reproduktivno zdravlje,univerzitet u Džordžtaunu(prilagođeno izdanje) Institut za reproduktivno zdravlje,univerzitet u Džordžtaunu(prilagođeno izdanje) LINKAGESProjekat,AcademyforEducationalDevelopment HelenHawkings,ustupioPhotoshare Centar za komunikacijske programe, Bangladeš RickMaiman,Fondacija DavidiLucilePackard,ustupioPhotoshare CCP,ustupioPhotoshare CCP,ustupioPhotoshare HesperianFoundation(prilagođeno izdanje) LamiaJaroudi,CCP,ustupioPhotoshare DELIVER CCP,ustupioPhotoshare str.316 ClaudiaAllers,FPLM/JohnsSnowInternational,ustu piophotoshare str.317 DELIVER Zasluge za ilustracije i slike357

385 Poređenje kontraceptiva Poređenje kombinovanih metoda Karakteristika Kombinovani oralni kontraceptivi Mesečne injekce Kombinovani flaster Kombinovani vaginalni prsten Kako se koristi Učestalost upotrebe Efikasnost- Pojava krvarenja Privatnost Pilula se uzima oralnim putem. Na dnevnoj osnovi. Zavisi od mogućnosti korisnice da svakodnevno uzima pilule. Tipično,iregularno krvarenje tokom prvih nekoliko meseci, zatim manje i redovnije krvarenje. Intramuskularna injekcija. Mesečno: Injekcija svake 4 nedelje. Najmanje zavisi od korisnice. Korisnice se moraju javiti na kliniku svake 4 nedelje (plus/minus 7 dana). Iregularno krvarenjeili izostanak krvarenjaje češće nego kod KOK. Kod nekih se javlja i produženo krvarenje tokom prvih nekoliko meseci. Bez fizičkih Bez znakova upotrebe, s fizičkih s tim da postoji znakova rizik da neko upotrebe. pronađe pilule Flaster se nosi na spoljašnjoj strani nadlaktice,leđima, abdomenu ili gluteusu. Ne sme se nositi na grudima. Nedeljno Flaster se menja nedeljno, tokom 3 nedelje. Flaster se ne nosi u 4. nedelji. Zahteva pažnju korisnice jednom nedeljno. Slično kao kod KOK, ali je iregularno krvarenje češća pojava tokom prvih nekoliko ciklusa nego kod primene KOK. Flaster može videti partner, kao i druge osobe. Prsten se plasira u vaginu. Mesečno:Prsten se nosi 3 nedelje, a zatim se vadi u 4. nedelji. Zavisi od toga da li korisnica nosi prsten tokom čitavog dana i da li se pridržava toga da prsten ne sme držati van tela više od 3 sata. Slično kao kod KOK,a iregularno krvarenje je manje česta pojava nego kod KOK. Neki partneri mogu osetiti prsten. 358Planiranje porodice: globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

386 Poređenje injekcija Karakteristika DMPA NET-EN Mesečne injekce Razmak između injekcija 3 meseca. 2 meseca. 1 mesec. Koliko ranije/kasnije klijent može dobiti narednu injekciju 2 nedelje ranije, 4 nedelje kasnije 2 nedelje. 7 dana. Tehnika ubrizgavanja Duboka intramuskularna injekcija u kuk, nadlakticu ili gluteus.(takođe,videti Progestagenske injekce,nova formuladmpa,str.63.) Duboka intramuskularna injekcija u kuk, nadlakticu ili gluteus.može biti nešto bolnija nego DMPA. Duboka intramuskularna injekcija u kuk, nadlakticu, gluteus ili spoljašnju stranu butine. Tipično krvarenje tokom prve godine Na početku- Iregularno ili iregularno ili produženo produženo krvarenje, krvarenje tokom zatim prestanak prvih 6 meseci i kraće krvarenja ili neredovno krvarenje. epizode krvarenja Oko40%korisnica nego DMPA. Nakon nemaju mesečno 6 meseci, krvarenje je krvarenje nakon isto kao kod DMPA. 1godine. Kod 30% korisnica nije zabeleženo mesečno krvarenje nakon1godine. Iregularno ili produženo krvarenje tokom prva 3 meseca.uglavnom, redovno krvarenjeu periodu do 1 godine. Oko 2% korisnica nemaju mesečno krvarenje nakon 1godine. Prosečno dobijanje na težini 1 2 kg godišnje. 1 2 kg godišnje. 1kg godišnje. Stopa neplaniranih trudnoća, kod česte primene Oko 3 trudnoće na 100 žena u toku prve godine. Pretpostavlja se da je slična kao koddmpa. Prosečno vreme odgode trudnoće po završetku korišćenja 4 meseca duže od žena koje su koristile neke druge metode. 1mesec duže od žena koje su koristile neke druge metode. 1mesec duže od žena koje su koristile neke druge metode. Poređenje injekcija 359

387 Poređenje implantata Karakteristika Jadelle Implanon Vrsta progestina Etonogestrel. Sino- Implant(I I) Norplant Levonorgestrel. Levonorgestrel. Levonorgestrel. Broj 2 štapića. 1 štapić. 2 štapića. 6 kapsula. Trajanje Do 5 godina. Efikasnost i telesna težina korisnice (videti i Implantati,Pitanje 9, str.130) 80 kg ili više: Zaštita postaje manje efikasna nakon primene u trajanju od 4 godine. 3 godine. 4godine,može se produžiti na 5 godina. Nije dokazan uticaj težine na efikasnost. 80 kg ili više: Zaštita postaje manje efikasna nakon primene u trajanju od 4 godine. Do7 godina. 80 kg ili više: Postaje manje efikasnanakon primene u trajan od 4 godine kg: Postaje manje efikasna nakon primene u trajan od 5 godina. Dostupnost Očekuje se da će zameniti Norplant do Primarno dostupan u Evropi, Aziji i Africi. Takođe, odobren za primenu u SAD-u. Primarno dostupan u Aziji i Africi. Postupno se izbacuje iz upotrebe (videti Implantati, str.130, P&O11). Poređenje kondoma Karakteristike Muški kondomi Ženski kondomi Kako se stavlja Stavlja se na penis.treba čvrsto da zateže penis. Ubacuje se u vaginu, ne steže penis. Kada se stavlja Stavlja se na penis u erekciji, pre samog odnosa. Može se umetnuti čak i do 8 sati pre odnosa. Nastavak na narednoj strani 360Planiranje porodice: globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

388 Karakteristika Muški kondomi Ženski kondomi Materijal Kakav je osećaj tokom seksa Zvuk koji ispušta tokom seksa Lubrikanti koji se mogu koristiti Pucanje ili spadanje Većina je napravljena od lateksa; neki su napravljeni od sintetičkih materijalaili životinjskih membrana. Izmenjen osećaj tokom polnog odnosa. Može se čuti zvuk trljanja tokom seksa. Korisnici mogu koristiti i lubrikante: Isključivo one na bazi vode ili na bazi silikona. Apliciraju se sa spoljašnje strane kondoma Pucaju češće nego ženski kondomi. Većina je napravljena od tankog sintetičkog sloja materijala; samo nekoliko vrsta je napravljeno od lateksa. Manje izmenjen osećaj nego kod primene muških kondoma. Može se čuti škriputav zvuk tokom seksa. Korisnice mogu koristiti i lubrikante: Na bazi vode, silikona ili ulja. Pre insercije, sa spoljašnje strane kondoma Nakon insercije na unutrašnjost kondoma ili na penis Spadaju češće nego muški kondomi. Kada ih ukloni Koje dijelove štite Treba ih izvaditi iz vagine pre nego erekcija spadne. Prekrivaju i štite veći deo penisa, kao i unutrašnje polne organe žene. Mogu ostati u vagini i nakon opadanje erekce.treba ih izvaditi pre nego što žena ustane. Prekrivaju unutrašnje i spoljašnje polne organe žene i bazu penisa. Kako ih skladištiti Ponovna upotreba Cena i dostupnost Čuvati daleko od toplote, svetlosti i vlage. Ne mogu se koristiti više puta. Niska cena, široka dostupnost. Plastičnim kondomima ne može naškoditi toplota, svetlost ili vlaga. Ne preporučuje se ponovna upotreba (videti Ženski kondomi, str. 220, P&O5). Obično su skuplji i teže dostupni nego muški kondomi. Poređenje kondoma 361

389 Poređenje IUU Karakteristika Efikasnost Dužina upotrebe Pojava krvarenja Anemija Glavni razlozi za prekid primene Prednosti primene koje se ne odnose na kontracepciju Upotreba nakon porodjaja Primena IUU kao hitne kontracepcije Insercija IUU sa dodatkom bakra Gotovo ista. Spadaju u najefikasnije metode kontracepcije. Odobreno korišćenje tokom 10 godina. Duže ili obilnije mesečno krvarenje, iregularno krvarenje i učestaliji grčevi i bolovi tokom mesečnog krvarenja. Može doprineti nastanku anemije uzrokovane nedostatkom gvožđa, ako je žena i pre inserce imala nizak nivo gvožđa. Povećano krvarenje i bol. Može pomoći u zaštiti od karcinoma endometrijuma. Može se ugraditi i do 48 sati nakon porodjaja. Može se koristiti u roku od 5 dana nakon nezaštićenog odnosa. Zahteva posebnu obuku, ali je lakša nego insercija IUU sa levonorgestrelom. Cena Jeftinija. Skuplja. IUU sa levonorgestrelom Odobreno korišćenje tokom 5 godina. Iregularno krvarenje i tačkasto krvarenjeu toku prvih nekoliko meseci. Nakon jedne godine najčešće nema krvarenja. Uzrokuje manje krvarenja od IUU sa dodatkom bakra.. Može pomoći u prevenciji anemije uzrokovane nedostatkom gvožđa. Izostanak mesečnog krvarenja i neželjeni efekti izazvani delovanjem hormona. Efikasan tretman z a lečenje dugotrajnog i obilnog mesečnog krvarenja (alternativa histerektomiji). Može pomoći kod bolnih ciklusa. Može se koristiti kao progestin u hormonskoj zamenskoj terapiji. Može se ugraditi 4 nedelje nakon porodjaja. Nije preporučljiva. Zahteva posebnu obuku i jedinstvenu, komplikovaniju tehniku insercije.kod žene se mogu javiti nesvestica, bol, ili mučnina i povraćanje pri inserciji češće nego kod IUU sa dodatkom bakra. 362Planiranje porodice: globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

390 Pravilna upotreba muškog kondoma 1. Koristite nov kondom pri svakom odnosu 2. Pre bilo kakvog kontakta, stavite kondom na vrh penisa u erekcijii proverite da li je navoj sa spoljašnje strane 3. Odmotajte kondom do baze penisa 4. Nakon ejakulace, držite rub kondoma, i izvucite penis dok je u erekciji 5. Odložite upotrijebljeni kondom na siguran način Pravilna upotreba muškog kondoma363

391 Anatomija žene I kako kontraceptivi deluju kod žena Anatomija unutrašnjih polnih organa Materica(uterus) Organ unutar koga raste oplođeno jajašce, i razvija se u fetus. IUU se postavljaju u uterus, ali sprečavaju fertilizaciju u jajovodima. IUUsa dodatkom bakra ubijaju spermatozoide koji se kreću ka materici. Jajnik U njima se razvija jajna ćelija, i ispušta jednom mesečno. Metoda laktacione amenoreje (LAM) i hormonske metode, naročito one sa estrogenom, sprečavaju oslobađanje jajne ćelije. Metode praćenja plodnosti zahtevaju izbegavanje nezaštićenog odnosa u vreme ovulacije. Sluzokoža meterice(endo metrijum) Oblaže matericu, postepeno zadebljava i odbacuje se tokom mesečnog krvarenja. Grlić materice Donji deo materice,koji se nastavlja u gornju vaginu. Proizvodi sluz. Hormonske metode utiču na zgušnjavanje sluzi, što pomaže u sprečavanju prolaska spermatozoida kroz grlić. Neke metode praćenja plodnosti podrazumevaju praćenje gustoće cervikalne sluzi. Dijafragma, cervikalna kapica i spužva, prekrivaju grlić materice i onemogućavaju ulaz sperme. Jajovod Jajna ćelija putuje iz jajnika duž ove cevi jednom mesečno. Fertilizacija jajne ćelije (spajanje spermatozoida i jajne ćelije) se dešava u jajovodima.sterilizacija žene podrazumeva rezanje ili prekidanje prolaznosti jajovoda. Ovo sprečava fertilizaciju. IUU izazivaju hemijsku reakciju koja oštećuje spermatozoide pre nego što se spoje sa jajnom ćelijom u jajovodu. Vagina Povezuje spoljašnje polne organe sa matericom. Kombinovani prsten se postavlja u vaginu, gde otpušta hormonekoji prolaze kroz zid vagine. Ženski kondom se postavlja u vaginu, i predstavlja barijeru za prolazak spermatozoida. Spermicidi koji se apliciraju u vaginu ubijaju spermatozoide. 364Planiranje porodice: globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

392 Anatomija spoljašnjih polnih organa Klitoris Osetljiva kuglica od tkiva, koja omogućava postizanje seksualnog zadovoljstva. Pubične dlake Dlake koje rastu tokom puberteta i okružuju ženske polne organe. Unutrašnje usne (male usne) Dva kožna nabora,unutar spoljašnjih usana,koji se protežu od klitorisa. Uretra Otvor korz koji tečni otpad (urin) izlazi iz tela. Spoljašnje usne (velike usne) Dva kožna nabora,sa svake strane vaginalnog otvora,koji štite ženske polne organe. Vaginalni otvor Penis prolazi kroz ovaj otvor tokom polnog odnosa.tokom mesečnog krvarenja, kroz vaginalni otvor izlazi krv. Anus Otvor kroz koji čvrsti otpad (feces) izlazi iz tela Anatomija žene365

393 Menstruacioni ciklus Dani1 5: Mesečno krvarenje Obično traje od 2 7 dana,najčešće oko 5 dana. Ukoliko ne dođe do trudnoće,zadebljala sluzokoža materice se ljušti. Izbacuje se iz tela kroz vaginu. Ovo mesečno krvarenje se još naziva i menstruacija. Kontrakcije materice u ovom periodu mogu uzrokovati grčeve. Neke žene imaju kraće krvarenje (na primer 2dana), dok kod drugih krvarenje traje do 8 dana. Krvarenje može biti obilno ili blago. Ukoliko dođe do oplođenja jane ćelije spermom, žena može ostati u drugom stanju i mesečno krvarenje tada prestaje. Dan14: Oslobađanje jajne ćelije Dani 15 28: zadebljavanje endometrijuma Obično se dešava između 7.i 21.dana ciklusa,obično oko14.dana Obično, jedan od jajnika otpušta jednu jajnu ćeliju svakog ciklusa (obično jednom mesečno). Jajna ćelija putuje kroz jajovod prema materici. Može doći do oplođenja u jajovodu, spajanjem jajne ćelije i spermatozoida koji dolazi iz vagine. Obično traje oko 14 dana, nakon ovulacije Sluzokoža materice (endometrijum) u ovom periodu postaje deblja, kako bi se pripremila za usađivanje oplođene jajne ćelije. Obično ne dolazi do trudnoće i neoplođena jajna ćelija se raspada u genitalnom traktu. 366 Planiranje porodice: globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

394 Anatomija muškarca I kako kontraceptivi deluju kod muškaraca Penis Muški polni organ od spužvastog tkiva. Kada muškarac doživi seksualno uzbuđenje, postaje veći i čvršći. Semena tečnost koja sadrži spermu izlazi iz penisa (ejakulacija) na vrhuncu seksualnog uzbuđenja (orgazam). Muški kondom prekriva penis u erekciji, sprečavajući prodiranje spreme u vaginu. Izvlačenjem penisa iz vagine (metoda prekinutog snošaja) izbegava se izbacivanje semene tečnosti u vaginu. Uretraž Cev kroz koju semena tečnost izlazi iz tela.tečni otpad (urin) izlazi kroz istu cev. Seminalne vezikule Mesto gde se semena tečnost meša sa spermom. Prepucijum Kožni nabor koji prekriva glavić penisa. Obrezivanjem se uklanja prepucijum. Skrotum Kesica od tanke, opuštene kože, u kojojse nalaze testisi. Testisi Organi koji proizvode spermu. Prostata Organ koji proizvodi deo tečnosti od koje se sastoji sperma. Vas deferens Svaka od 2 tanke cevi koje vode spermu iz testisa do seminalnih vezikula. Vazektomija podrazumeva rezanje ili blokiranje ovih cevi, tako da sprema ne prodire u semenu tečnost. Anatomija muškarca367

395 Identifikovanje migrenoznih glavobolja i aura Identifikovanje žena koje pate od migrenoznih glavobolja i/ili aura je od velikog značaja zbog toga što su migrene, a naročito aure, povezane sa visokim rizikom od moždanog udara. Pojedini hormonski kontraceptivi mogu dodatno povećati taj rizik. Migrenozne glavobolje Ponavljajuća, probadajuća, jaka glavobolja, često na jednoj strani glave, koja može trajati od 4 do 72 sata. Kretanje često pogoršava migrenoznu glavobolju. Može se takođe javiti i mučnina, povraćanje,i osetljivost na svetlo ili buku. Migrenska aura Poremećaji nervnog sistema koji utiču na vid, a ponekad i na čulo dodira i govor. Gotovo sve aure uključuju gubitak vida ne jednom oku u vidu svijetlog područja, koje se povećava i poprima srpasti oblik sa cik-cak ivicama. Kod oko 30% aura, javlja se i osećaj trnjenja u jednoj ruci koji se širi u rame i jednu stranu lica. Kod nekih aura takođe dolazi do poteškoća u govoru. Pojava tačkastih mrlja ili blještećeg svjetla ili zamućenog vida, koji se često javljaju kod migrene, ne smatra se aurom. Početno 20 minuta 10 minuta 40 minuta Ljudi opisuju vizuelne aure kao svetlucave linije ili talase koji se javljaju oko svijetlog područja koje predstavlja izgubljeni vid, a koji se povećavaju i prelaze u srpasti oblik, sa cikcak ivicama. Crna tačka prikazuje povećanje područja gubitka vida, tokom vremena. Aure se razvijaju postepeno, tokom nekoliko minuta i nestaju u roku od 1 sata, obično pre početka glavobolje. (Za razliku od toga, iznenadan gubitak vida u jednom oku, naročito ako je praćen trnjenjem ili slabošću u suprotnoj ruci ili nozi, može ukazivati na moždani udar.) 368 Planiranje porodice: globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

396 Identifikovanje migrenoznih glavobolja Za žene koje žele hormonsku metodu kontracepcije, ili je već koriste. Ukoliko se žena požali na jake glavobolje, postavite joj sledeća pitanja kako biste utvrdili razliku između migrenoznih i običnih glavobolja. Ukoliko žena pozitivno odgovori na bilo koja 2 navedena pitanja, vrlo je verovatno da se radi o migrenoznim glavoboljama. U tom slučaju pređite na Identifikovanje migrenoznih aura, ispod. 1. Da li Vam glavobolje izazivaju mučninu? 2. Kada imate glavobolju,da li Vam svetlost i buka smetaju više nego što je to inače slučaj? 3. Da li Vas glavobolje sprečavaju u radu, ili u obavljanju uobičajenih aktivnosti, u toku jednog ili više dana? Identifikovanje migrenoznih aura Postavite ovo pitanje kako biste identifikovali najčešće migrenske aure. Ukoliko je ženin odgovor da verovatno se radi o migrenskoj auri. 1. Da li Vam se ikada pojavila svetlost u očima, u trajanju od 5 do 60 minuta, gubitak jasnoće vida obično na jednoj strani, a zatim i glavobolja? (Žena sa takvim aurama obično pri opisivanju promena vida podignu jednu ruku pored glave. U nekim slučajevima, jaka svetlost nije praćena glavoboljom). Ukoliko se utvrdi da se kod žene ne radi o migrenoznim glavoboljama i da nema aure, žena može početi ili nastaviti sa primenom hormonskih metoda, ukoliko to dopuštaju i ostali medicinski kriterijumi za primenu. Međutim, svaka eventualna naknadna promena u načinu javljanja glavobolja se treba proceni. Može li žena sa migrenom i/ili aurom koristiti hormonsku kontracepciju? U situacijama kad su kliničke procene ograničene: Da =Može koristiti I =Inicijacija Ne e = Ne koristiti c=nastavak Kombinovane metode Progestinske metode Vrsta migrene I C I C Bez aure Starosna dob<35 Da Ne Da Da Starosna dob>_35 Ne Ne Da Da Bez aure, u bilo kojoj starosnoj dobi Ne Ne Da Ne Metode sa estrogenom i progestinom: kombinovani oralni kontraceptivi, mesečne injekce, kombinovani flaster i kombinovani vaginalni prsten. Metode isključivo sa progestinom: progestinske pilule, progestinske injekce i implantati Identifikovanje migrenoznih glavobolja i aura 369

397 Dodatne opcije za utvrđivanje trudnoće Žena može početi sa primenom hormonske metode kontracepcije ili u većini slučajeva, sa primenom IUU u bilo koje vreme, kada je izvijesno da nije u drugom stanju. To uključuje i određeni broj dana, nakon početka mesečnog krvarenja, u zavisnosti od metode. U ostalim periodima u toku mesečnog ciklusa žene, kontrolna lista na strani 372 se često može koristiti kako bi se sa sigurnošću utvrdilo da žena nije u drugom stanju. Žena koja odgovori ne na sva pitanja sa liste može ali i ne mora, biti u drugom stanju. U većini slučajeva, te žene bi trebalo da koriste rezervnu metodu* i da sačekaju početak naredne menstruacije kako bi počele sa primenom metode, ili sačekati dok se ne utvrdi da je žena u drugom stanju. Međutim, u pojedinim slučajevima neki kliničari mogu nastojati da utvrde trudnoću korišćenjem nekih drugih instrumenata. Kako bi to uradili, mogu se pratiti neke od dole navedenih instrukcija, u skladu sa njihovom specifičnom situacijom i nivoom obučenosti. Ove opcije su naročito korisne kada postoje izvesna objašnjenja za izostanak mesečnog krvarenja kod žene tokom nekoliko meseci, osim trudnoće. Ti razlozi uključuju sledeće situacije: Ako je žena rodila pre više od 6 meseci, i još uvek doji. Ako žena i dalje nema mesečno krvarenje, nakon nedavnog prestanka upotrebe progestagenskih injekcija. Ukoliko kod žene postoji neko hronično zdravstveno stanje koje uzrokuje izostanak mesečnog krvarenja. Utvrđivanje trudnoće Ukoliko je test za utvrđivanje trudnoće dostupan: Dajte ženi test za utvrđivanje trudnoće putem testiranja urina, ili je uputitie u ustanovu gde postoje takvi testovi. Ukoliko je test negativan, možete joj dati metodu kontracepcije za koju se odlučila. Ukoliko test za utvrđivanje trudnoće nije dostupan, ali se može uraditi bimanuelni pregled karlice : Uzmite istoriju od žene, uključujući podatke o tome kada je imala posljednju menstruaciju, i da li ima znakove ili simptome trudnoće (videti simptome na narednoj strani). Uradite bimanuelni pregled karlice kako biste utvrdili veličinu materice, kako biste kasnije mogli napraviti poređenje. Obezbedite joj rezervnu metodu i obučite je kako da je koristi na konzistentan i pravilan način. Pozovite ženu da se vrati za 4 nedelje ili kada dobije menstruaciju, zavisno od toga šta se prvo desi. * Rezervne metode uključuju apstinenciju, muške i ženske kondome, spermicide, i metodu prekinutog snošaja. Objasnite ženi da su spermicidi i metoda prekinutog snošaja najmanje efikasne metode kontracepcije. Ukoliko je to moguće, dati joj kondome. 370 Planiranje porodice: globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

398 Po povratku žene na kliniku: Ukoliko se vrati nakon povratka mesečnog krvarenja, dajte joj metodu kontracepcije za koju se odlučila. Ukoliko se žena vrati na kliniku nakon 4 nedelje, a još uvek se nije vratilo mesečno krvarenje, ponovite karlični pregled. Žena koja je imala redovno mesečno krvarenje, a koje je sada izostalo, je najverovatnije u drugom stanju, i obično se može uočiti blago uvećanje materice. Ukoliko nema uvećanja materice, kao ni drugih simptoma ili znakova trudnoće, a žena je koristilarezervnu metodu na konzistentan i pravilan način, dajte ženi metodu kontracepcije za koju se odlučila. Postoji verovatnoća da će morati da nastavi sa korišćenjem rezervne metode tokom prvih nekoliko dana primene izabrane metode, što je navedeno za svaku pojedinačnu metodu. Ukoliko ni test za utvrđivanje trudnoće ni bimanuelni karlični pregled nisu dostupni: Provajder može ženi dati rezervnu metodu i zamoliti je da se vrati na kliniku u periodu narednog mesečnog krvarenja, ili za 12 do 14 nedelja, zavisno od toga šta je ranije. Po povratku žene na kliniku: Ukoliko se vrati nakon povratka mesečnog krvarenja, dajte joj metodu kontracepcije za koju se odlučila. Ukoliko se vrati nakon 12 do 14 nedelja, a još uvek se nije pojavilo mesečno krvarenje: Ako je žena trudna, materica se može napipati spolja, kroz zid donjeg abdomena, sa donje strane. Ukoliko nema uvećanja materice, kao ni drugih simptoma ili znakova trudnoće, a žena je koristila rezervnu metodu na konzistentan i pravilan način, dajte ženi metodu kontracepcije za koju se odlučila. Postoji verovatnoća da će morati da nastavi sa korišćenjem rezervne metode tokom prvih nekoliko dana primene izabrane metode, što je navedeno za svaku pojedinačnu metodu. Recite ženi da se vrati na kliniku u bilo kom trenutku, kada posumnja da bi mogla biti u drugom stanju ili ako ima neke od znakova i simptoma trudnoće (videti ispod). Ako posumnjate da postoji neki zdravstveni problem koji uzrokuje izostanak mesečnog krvarenja, uputite pacenticu na pregled i odgovarajuću negu. Znakovi i simptomi trudnoće Mučnina Osetljivost dojki Umor Povraćanje Učestalo mokrenje Pojačana osetljivost na mirise Promene raspoloženja Dobijanje na težini Dodatne opcije za utvrđivanje trudnoće 371

399 Kontrolna lista za utvrđivanje trudnoće Postavite klijentu pitanja1 6. Ako je odgovor klijenta da na bilo koje pitanje, prekinite sa pitanjima i pratite instrukce ispod. NE Da li ste dobili bebu pre manje od 6 meseci, da li potpuno, ili gotovo potpuno dojite, i da li od tada niste imali mesečno krvarenje? Da li ste se uzdržavali od seksualnih odnosa u periodu od posljednjeg mesečnog krvarenja ili porodjaja? Da li ste se porodjajili u periodu od posljednje 4 nedelje? DA Da li Vam je zadnje mesečno krvarenje počelu u toku proteklih 7 dana (ili 12 dana, ukoliko klijent planira da koristi IUU)? Da li ste imali spontani pobačaj ili abortus u toku posljednjih 7 dana (ili 12 dana, ukoliko klijent planira da koristi IUU)? Da li ste koristili neku od pouzdanih metoda kontracepcijena konzistentan i pravilan način? Ako je klijent odgovorio ne na sva pitanja,trudnoća se ne može odbaciti.žena bi trebala sačekatidadobije narednu menstruacijuili uraditi test na trudnoću. Ako je klijent odgovorio da na bar jedno od pitanja i ako nema znakova ili simptoma trudnoće možete joj dati metodu koju je izabrala. 372 Planiranje porodice: globalni priručnik za provajdere zdravstvenih usluga

400 Ako propustite pilule Uvek uzmite pilulu čim se sjetite i nastavite sa uzimanjem, jedna pilula dnevno. Takođe... Ako niste uzeli pilulu 3 dana ili više zaredom ili ako počnete sa primenomsa kašnjenjem od 3 ili više dana Koristite kondom ili izbegavajte odnose tokom narednih 7 dana ILI TOKOM Ako propustite 3 ili više pilula zaredomu 3. sedmici Koristite kondom ili izbegavajte odnose tokom narednih 7 dana ILI TOKOM + Takođe, preskočite nehormonske pilule (ili sedmicu bez pilula) i počnite odmah koristiti pilule iz narednog pakovanja Ako propustite nehormonske pilule(posljednjih7 pilula u pakovanju od 28 pilula): Bacite propuštene pilule i nastavite sa uzimanjem, jedna pilula dnevno Nehormonske pilule

401 Comparacióndelaeficaciadelosmétodosdeplanificaciónfamiliar Más eficazmenosde1em barazoporcada100muj eresenunaño Implantes DIU Esterilización femenina Vasectomía Cómohacersuméto domáseficaz Implantes,DIU,esterilizaciónfemenina:De spuésdelprocedimiento,pocoonadaquehace rorecordar Vasectomía:useotrométodo durantelosprimeros3meses Inyectables MELA Píldoras Parche Anillo vaginal Inyectables:repitalasinyeccionesenfecha Método de amenorrea de lactancia (durante6meses):amamanteconfrecuencia,díayno che Pildoras:tomeunapíldorapordia Parche,anillo:mantengaensulugar,cambieatiempo Condones Diafragma Condones Métodosbasadosenel masculinos Condones,diafragmas:usecorrectamentecadavezquet engasexo Métodosbasadosenelconocimientodelafertilidad:a bsténgasedetenersexoousecondones enlos días fértiles.los métodosmás nuevos femeninos conocimientodelafertilidad (MétododelosDíasFijosoMétodode losdosdías)puedensermásfácilesdeusar. Retiro,espermicidas:usecorrectamentec adavezquetengasexo Menoseficaz Cercade30embarazos porcada100mujeresenunaño Retiro Espermicidas