Zagreb, *Upravni odbor Hrvatskog ortopedskog društva HLZa

Транскрипт

1 Zagreb, Preporuke za organizaciju dijagnostičkih i terapeutskih intervencija kod muskuloskeletnih poremećaja za vrijeme trajanja pandemije virusom COVID Hrvatsko ortopedsko društvo Hrvatskog liječničkog zbora Autori: Robert Kolundžić*, Damir Hudetz*, oris Žulj*, Alan Ivković*, Marijana Šimić*, Tadija Petrović*, Josip Vlaić*, Hrvoje Mitorvić*, Robi ožić*, Željko Jeleč*, Zoran Zelić*, Zoran Marković*, Saša Janković*, ranko Dupor*, Davor Čarić*, Vlado Kovač*, oris Kirin*, Ognjen Živković*, *Upravni odbor Hrvatskog ortopedskog društva HLZa Ovaj dokument pruža smjernice prema razini hitnosti dijagnostičkih i terapeutskih intervencija kod muskuloskeletnih poremećaja za vrijeme trajanja pandemije virusom SARS-CoV-2. Isto tako dokument daje smjernice u radu za vrijeme pandemije SARS-CoV-2 i upute o zaštiti djelatnika za vrijeme svakodnevnog rada u operacijskim dvoranama. Namijenjen je za sve liječnike obiteljske medicine, specijaliste ortopedije i traumatologije i druge specijaliste koji sudjeluju multidisciplinarnom pristupu liječenju muskuloskeletnih poremećaja (bolesti, ozljede i stanja). Uvod Muskuloskeletni sustav (MUSKELS) omogućava svakodnevni pokret i značajno utječe na svakodnevnu kvalitetu života pa je vrlo važno na vrijeme dijagnosticirati, liječiti i rehabilitirati muskuloskeletne poremećaje (MUSKELS poremećaji). To uključuje ozljede i njihova posttraumatska stanja, razne bolesti i stanja uslijed dugog trošenja. Liječenje takvih poremećaja u nekim slučajevima imaju za potrebu hitnu interevenciju kao i ostale medicinske struke u nekim situacijama. Trenutni gorući problem koji traži hitne intervencije je pandemija SARS-CoV-2 virus infekcijom. Korona virusna bolest 2019 (COVID-19) je bolest uzrokovana SARS-CoV-2 virusom za koju se vjeruje da je započela u prosincu u Kini. Najčešći simptomi kod COVID-19 infekcije jesu povišena tjelesna temperatura, umor, suhi kašalj, bol u mišićima i otežano disanje, prisutna je visoka kapljična zaraznost. Prema dostupnim podacima bolest se brzo širi i zabilježena je na više kontinenata te za neke bolesnike može biti smrtonosna, stoga je Svjetska zdravstvena organizacija proglasila globalnu pandemiju.

2 Slijedom gore navedenoga, zbog pandemije COVID-19 bolesti, trenutno je potrebna promjena u ortopedsko-traumatološkoj kliničkoj praksi. Promjene se trebaju naslanjati na tri principa: 1) očuvanje funkcije zdravstvenih resursa; 2) zaštita pacijenata i zdravstvenih djelatnika; 3) klinički stupanj hitnosti. 1. Očuvanje funkcije zdravstvenog resursa Očuvanje funkcije zdravstvenog resursa je glavna aktivnost koju provodi i podupire Ministarstvo zdravstva koristeći znanstveno utemeljene programe sprječavanja i suzbijanja bolesti i ozljeda. Stoga je u Republici Hrvatskoj, Nacionalni stožer Civilne zaštite izdao mjere u cilju sprječavanja širenja infekcije SARS-CoV-2 virusom. Uvedene mjere uključuju i ograničavanje kretanja ljudi pa time posljedično smanjuje broj posjeta/pregleda bolesnika u ambulante zbog muskuloskeletnih poremećaja. Međutim, postoji kontinuirana potreba pružanja medicinskih usluga za liječenje muskuloskeletnih poremećaja pa tako i za hitne aktivnosti za pojedine bolesti i ozljede. Zdravstvenom sustavu je posebno važno očuvati resurse u smislu medicinskog osoblja i prostornih kapaciteta u radnom stanju kako bi se izbjeglo urušavanje procesa liječenja po završetku epidemije. Stoga je glavni cilj ovog dokumenta upozoriti na razinu hitnosti u ortopedsko-traumatološkoj kliničkoj praksi tijekom pandemije COVID-19 bolesti. Usmjeravanjem postojećih kapaciteta prema radu s hitnim indikacijama čuvaju se resursi i pomaže cjelokupnom sustavu da se smanji morbiditet i mortalitet od dijagnoza koje nisu direktno vezane uz epidemiju. Ovim dokumentom želi se informirati liječnike obiteljske medicine kao i pacijente koje poteškoće muskuloskeletnog sustava zahtijevaju posjet specijalistu u bolnici, a za koje se probleme muskuloskeletnog sustava mogu izvršiti konzultacija telefonom ili om. Premda su u ovim situacija elektivni zahvati i liječenje kroničnih bolesti odgođeni dok se situacija ne popravi, moramo ipak osigurati održavanje skrbi i za te bolesnike. Naime, nastanak takve krize pruža nam priliku da razmislimo i procijenimo korištenje novih tehnologija. Tu prvenstveno podrazumijevamo korištenje telemedicine u svakom pogledu kao i telerehabilitaciju, kojom omogućujemo pacijentu rehabilitaciju u udobnosti njihovih domova. Takva tehnološki potpomognuta rehabilitacija (npr. online rehabilitacija, internetske obrazovne platforme ili terapija zasnovana na igrama) rezultirat će značajno poboljšanim rezultatima zadovoljstva pacijenata i ishoda u usporedbi bez konvencionalne terapijom.

3 2. Zaštita pacijenata i zdravstvenih djelatnika Opće preporuke 1. Indikacije za hitno operacijsko liječenje su iste kod COVID-19 negativnih i COVID-19 pozitivnih osoba. 2. Pacijenti bi trebali dobiti odgovarajuće i pravovremeno liječenje koje treba temeljiti na prosudbi razine hitnosti. 3. Primarno treba rješavati akutne bolesnike odnosno one koji zahtijevaju operacijsko liječenje u vremenu do 14 dana od postavljanja indikacije. 4. Operacije koje nisu hitne (primjerice ugradnja primarne endoproteze koljena i sl.) treba odgoditi. 5. Razmotriti mogućnost konzervativnog (ne-operacijskog) liječenja kada je to klinički prihvatljivo. 6. olesnike s potvrđenom COVID-19 infekcijom preporučljivo je operirati u za to predviđenoj operacijskoj dvorani koja je izdvojena od ostalih dvorana. 7. Osoblje u operacijskoj dvorani pri skrbi o bolesnicima oboljelim od COVID-19 mora se pridržavati mjera osobne zaštite i nositi kompletnu zaštitnu opremu. 8. Ako postoji sumnja da bi bolesnik mogao biti COVID-19 pozitivan treba razmotriti mogućnost odgode operacije (ukoliko time ne ugrožavamo život) do dolaska testa. 9. Ukoliko ne postoji potvrda (test) da bolesnik nije zaražen treba pretpostaviti da svaki bolesnik može biti COVID-19 pozitivan i u skladu s tim treba poduzeti mjere zaštite drugih bolesnika i osoblja. Ambulantni pacijenti 1. Svi pacijenti prilikom ulaska u poliklinike trebaju biti ispitani epidemiološki (samoizolacija, karantena, kontakt sa zaraženim osobama, putovanje iz druge zemlje), procijeniti da li u trenutku ulaska u polikliniku imaju simptome respiratorne infekcije (kašalj, povišena tjelesna temperatura). U slučaju pozitivnog odgovora treba postupati na način da se upute liječniku obiteljske medicine, epidemiologu ili u hitnu službu za prihvat COVID-19 pacijenata. 2. Svi pacijenti bi trebali biti registrirani prilikom prijave kako bi ih se moglo i epidemiološki pratiti te kako bi se minimalizirao broj pacijenata u poliklinici. 3. Ortopedsko-traumatološki tim bi kod kontakta s pacijentom trebao nositi kirurške maske i slijediti upute o dezinfekciji ruku.

4 Konzilijarni pregledi 1. Kod pacijenata pozitivnih na COVID-19 konzilijarni ortopedsko-traumatološki pregledi bi se trebali provoditi uz potpunu zaštitnu opremu ortopedsko- traumatološkog tima (kirurške kape, naočale, FFP3 ili N95 maske, respiratori s pročišćenim zrakom, kirurška odjeća ili zaštitni kombinezon te rukavice), bez obzira da li se provode u hitnom prijemu ili na izolacijskim odjelima. Higijena i dezinfekcija ruku se mora dosljedno provoditi. 2. Ortopedsko-traumatološki pacijenti koji su suspektni ili dijagnosticirani na COVID-19 trebaju biti premješteni na izolacijske odjele i dalje liječeni pod kontrolom infektologa. Ortopedsko-traumatološki tim za COVID-19 pacijente je 1. Poseban tim sastavljen od liječnika specijalista i specijalizanta koji liječe muskuloskeletni sustav, a baviti će se isključivo COVID-19 pozitivnim pacijentima i treba ga oformiti. 2. Ovi timovi bi se trebali brinuti za preglede i operacijsko liječenje COVID-19 pacijenata koji imaju za potrebu liječenje muskuloskeletnog sustava. 3. U slučaju potrebe za subspecijalistom (npr. Dječje ortopedije), isti bi se trebao pridružiti postojećem COVID-19 timu. 4. Važno je da COVID-19 tim bude odvojen od ostatka ortopedsko-traumatološke ekipe kako bi se smanjila mogućnost kontaminacije. Poslijeoperacijsko liječenje olesnik bez COVID-19 Pacijenta poslije operacije uputiti na standardni ortopedsko-traumatološki odjel. Postupak na odjelu: - Osoblje obavezno mora nositi kiruršku masku. - Preporuka za boravak pacijenata na Odjelu: maksimalno dva bolesnika u sobi, na razmaku od minimalno 1,5m. - Poželjno je osigurati prirodnu ventilaciju 0.5-1h, dva puta na dan. - Prostor se može dezinficirati UV svjetlošću u trajanju od 30 min, 1-2 puta na dan. - Potrebno je redovito čišćenje i dezinfekcija podova i površina koje se često dodiruju rukama (noćni ormarići, slavine, drške kreveta i sl.). Ako nema standardnih dezinficijensa može se koristit 0,1% otopina natrijevog hipoklorita. Pri nestašici može se u vodi rastvoriti u 5%-tnu

5 koncentraciju kućnog sredstva (omjer 1:50). Površine koje se mogu oštetiti natrijevim hipokloritom prati neutralnim deterdžentom i potom premazati otopinom etilnog alkohola (etanola) u minimalnoj koncentraciji od 70%. - Predmeti za rad (toplomjer, stetoskop i sl.) trebaju se prebrisati najmanje dva puta dnevno s otopinom etilnog alkohola (etanola) u minimalnoj koncentraciji od 70%, poželjno poslije svake uporabe. Ukoliko bolesnik postane febrilan bez jasnog uzroka potrebno je postupiti kao da je inficiran COVID- 19 što uključuje: - Izolaciju - Test na COVID-19 - Minimalne laboratorijske i radiološke pretrage: KS, CRP, Prokalcitonin, CT prsnog koša olesnik pod sumnjom ili dokazano pozitivan na COVID-19 Nakon operacije liječenje se nastavlja na izolacijskom odjelu. Postupak na izolacijskom odjelu: - Obavezna dezinfekcija zraka i površina (protokol prema standardima) - Osigurati sigurno zbrinjavanje otpada osobito fecesa i izlučevina. - Zaštita osoblja adekvatnom zaštitnom opremom. - Na odjelu treba osigurati dostupnost terapije sa O2. - Pratiti vitalne znake i saturaciju O2. - Omogućiti dostupnost CT-a prsnog koša. Postupanje u operacijskoj dvorani, standardi dvorane i zaštitne opreme Tijek ljudi, materijala i opreme treba biti jednosmjeran u najvećoj mogućoj mjeri kako bi se izbjegla mogućnost miješanja i kontaminacije. Kritični trenuci u operacijskoj Sali s COVID-19 pozitivnim pacijentima su intubacija i ekstubacija. U tim trenucima je prisutna najveća koncentracija aerosola s virusima u operacijskoj dvorani. Uvjeti operacijske dvorane koji bi bili dovoljni prilikom ortopedsko-traumatoloških zahvata u vrijeme epidemije su sljedeći: - laminarni protok zraka u dvorani (smanjenje turbulencije na minimum) - minimalno 2 filtera u sustavu od kojih prvi apsorbira do 30%, a drugo do 90% onečišćenja - pozitivan tlak zraka u odnosu na okolinu

6 - minimalno dvadesetak izmjena zraka kroz sat vremena prilikom čega se moraju čosigurati najmanje 4 potpune izmjene zraka - jednosmjerni protok zraka s točno određenom brzinom protoka zraka - osigurati uvjete normotermije operiranog bolesnika u operacijskoj dvorani Potrebni uvjeti tokom pripreme operatera, asistenata i operacijskog polja u vrijeme epidemije su slijedeći: 1) kirurške maske u upotrebi kod COVID-19 negativnog pacijenta: - moraju zadovoljavati europski standard EN moraju osiguravati barijeru transmisije bakterija od osoblja prema pacijentu - efikasnost bakterijske filtracije: - do 95% zaštite tip I - više od 98% zaštite tip II - otpornost disanju - niži otpor bolje disanje kroz masku tip I i II - neosjetljive na prolaz sitnih kapljičnih čestica: manje od 29,4 Pa/cm2 - tip I R i II R nepropusne za protok sitnih čestica: manje od 49 Pa/cm2 - otpornost na prodor tekućine: - tip I i II nisu otporne - tip I R i II R otporne na minimum 120 mmhg sistoličkog tlaka 2) kirurške maske kod COVID-19 pozitivnog ili kod sumnje na pozitivnog pacijenta: - respirator maske FFP3 sa ventilom moraju zadovoljavati europski standard EN 149; potrebna je posebna pažnja priliko oblačenja s ciljem da potpuno prianjanju licu. Ova vrsta maski pruža zaštitu od otrovne prašine, dima, aerosola, virusa, bakterija i gljivica. Ukupno propuštanje može biti do maksimalno 5%, filtriraju 99% čestica veličine > 0,6μm - N95 respirator maske maske odobrene od U.S. National Institute of Occupational Safety and Health (NIOSH); postoji opcija koju odobrava FDA i koje su otporne na tekućine te se upotrebljavaju u medicinske svrhe N95-kirurške maske. Zadovoljavaju američki standard NIOSH 42 CFR84 N95. Ova vrsta maski pruža zaštitu od otrovne prašine, dima, aerosola, virusa, bakterija i gljivica. Ukupno propuštanje može biti do maksimalno 5%, filtriraju 99% čestica veličine > 0,6μm 3) kirurške kape: - viskozne, skafander kapa, hauba ili astronaut kape, bez lateksa - PLATNENE KAPE nisu zadovoljavajuće 4) kirurške naočale i viziri: - kod COVID-19 negativnog pacijenta potrebno je nositi zaštitne kirurške naočale - kod COVID-19 pozitivnog ili kod sumnje na pozitivnog pacijenta: - naočale koje prijanjaju na lice i imaju indirektnu ventilaciju; zadovoljavaju NIOSH američki standard ili europski EN - viziri sprječavaju direktno prskanje aerosola u oči, preporuka CDC-a da se nose zajedno s naočalama koje prijanjanju uz lice

7 - respiratori koji pokrivaju cijelo lice i imaju integriranu masku s naočalama 5) kirurški mantili: - operacijski mantili od minimalno 3 sloja: Propilen (SMS/SMMS) ili celuloza + jednoslojni poliester (Spunlance ) - moraju zadovoljavati norme EN 13795, EN 980 i EN ) kirurške rukavice: - dvostruke rukavice: prirodni lateks ili nitrilni materijal kod alergija 7) kirurško pranje ruku: - pranje poliheksanidnim antiseptičkim losionima kod prvog pranja - utrljavanje u ruke polialkoholnih antiseptika - izopropanol i butandiol - sva sredstva moraju zadovoljavati HRN EN 1500 i HRN EN normu 8) pranje i pokrivanje operacijskog polja - pranje s klorheksidin 4% ili 2 % u kombinaciji s alkoholom - Jodni preparati 5-10 % u kombinaciji s alkoholom. Prekrivanje operacijskog polja akrilatnim pripravcima pokazuje, redukciju u smanjenju broja SSI - polietilenski ili polipropilenski materijal za prekrivke, SMS materijal / tehnologija koja koristi nekoliko slojeva u proizvodnji materijala osiguravajući visokorezistentni vodonepropusni materijal - visoke performanse kvalitete su definirane kriterijem EN 13795: moraju biti testirani u normama ISO i ISO Minimalni sadržaj seta prekrivki trebao bi sadržavati sljedeće dijelove: - prekrivka za stol instrumentarija jednokratna - dvije U prekrivke ili jedna prekrivka s otvorom samoljepljive jednokratne - gornja prekrivka - samoljepljiva jednokratna - navlaka za gornji ili donji ekstremitet po potrebi jednokratna 3. Klinički stupanj hitnosti Razine hitnosti intervencije za određene muskuloskeletne poremećaje Svakog liječnika u svakodnevnoj praksi muči jednostavno pitanje: Kada je potrebno izvršiti neku intervenciju? Kontinuirana briga specijalista ortopedije i traumatologije je upravo spašavanje ekstremiteta, kralješnice i njihove funkcionalnosti te samim time održavanje kvalitete života pacijenta. Pacijenti koji zahtijevaju hitni operacijski zahvat bez obzira na uvjete u okviru postojeće epidemije moraju biti zbrinuti na najbrži mogući način u okviru postojećih kapaciteta ortopedsko-traumatoloških odjela. U Tablici 1. prikazan je popis razina hitnosti intervencija uz potrebno vrijeme za obradu kao i pojašnjenje svake razine. Općenito u uvjetima epidemije ortopedski zahvat koji mogu čekati više od 30

8 dana nisu primarni prioritet. Operacijski zahvati koji se moraju zbog medicinske indikacije provesti unutar 14 dana od postavljanja indikacije trebali bi biti izvedeni u postojećim bolničkim kapacitetima. Tablica 1. Razine hitnosti intervencije za određene muskuloskeletne poremećaje Razina vrijeme objašnjenje hitnosti 0 Unutar nekoliko minuta od indikacije za operaciju Trenutna hitna intervencija za spašavanje života ili ekstremiteta A < 4 h od indikacije za operaciju Akutno stanje ili pogoršanje koje ugrožava život ili ekstremitet; spašavanje ekstremiteta i hitna stabilizacija prijeloma h od indikacije za operaciju Stabilan pacijent koji zahtijeva ranu intervenciju za stanje koje ne ugrožava direktno život ili vitalnost ekstremiteta C < 14 dana od indikacije za operaciju Stabilan pacijent koji zahtijeva operacijsko liječenje zbog sprječavanja invaliditeta ili naknadne ugroze života, stanje ne ugrožava akutno život; D < 30 dana od indikacije za operaciju Stabilan pacijent koji zahtijeva operacijsko liječenje kako bi se spriječio invaliditet, naknadna ugroza života ili nefunkcionalan ekstremitet. E > 30 dana od indikacije za operaciju Elektivni operacijski zahvat pacijenta koji se stavlja na listu za čekanje operacijskog zahvata, poboljšanje kvalitete života U Tablici 2. prikazani su muskuloskeletni poremećaji kod kojih treba hitno reagirati. Tablica 2. Klinički stupanj hitnosti za određene muskuloskeletne poremećaje DIJAGNOZA SIMPTOMI DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI TERAPEUTSKI POSTUPCI RAZINA HITNOSTI MUSKELS - TUMORI Primarni maligni tumori Osteosarcom bol, ograničene, otok, otežano kretanje, lab (KKS, SE, CRP, AP, Ca, F, 2. scinitgrafija, MSCT ili MR 3. PET CT (opseg zahvaćenosti), angiografija (vizualizacija odnosa tumora i krvnih žila) kemoterapija operacija spašavanja ekstremiteta - resekcija tumora i rekonstrukcija defekta (operacija spašavanja života - amputacija) radioterapija C - D 4. biopsija

9 Ewingov sarcom bol, ograničene, otok, otežano kretanje, lab (KKS, SE, CRP, AP, Ca, F, 2. scinitgrafija, MSCT ili MR 3. PET CT (opseg zahvaćenosti), angiografija (vizualizacija odnosa tumora i krvnih žila) kemoterapija operacija spašavanja ekstremiteta - resekcija tumora i rekonstrukcija defekta (operacija spašavanja života - amputacija) radioterapija C - D 4. biopsija Chondrosarcoma bol, ograničene, otok, otežano kretanje, lab (KKS, SE, CRP, AP, Ca, F, 2. scinitgrafija, MSCT ili MR 3. PET CT (opseg zahvaćenosti), angiografija (vizualizacija odnosa tumora i krvnih žila) operacija spašavanja ekstremiteta - resekcija tumora i rekonstrukcija defekta (operacija spašavanja života - amputacija) radioterapija imunoterapija? C - D 4. biopsija, lab (KKS, SE, CRP, AP, Ca, F, Liposarcoma otok, bol, ograničene 2. MSCT ili MR 3. PET CT (opseg zahvaćenosti), angiografija (vizualizacija odnosa tumora i krvnih žila), UZV, lab (KKS, SE, CRP, AP, Ca, F, vađenje tumora u cijelosti + PHD C - E Fibrosarcom Sekundarni maligni tumori (metastaze - Ca dojke, bubrege, pluća, prostate, štitnjače) otok, bol, ograničene bol, otok, otežano kretanje, patološki prijelom ili prijeteći 2. MSCT ili MR 3. PET CT (opseg zahvaćenosti), angiografija (vizualizacija odnosa tumora i krvnih žila), lab (KKS, SE, CRP, AP, Ca, F, 2. scinitgrafija, MSCT ili MR vađenje tumora u cijelosti + PHD kemoterapija operacija spašavanja ekstremiteta - resekcija tumora i rekonstrukcija defekta, (operacija spašavanja života - C - D C - D

10 patološki prijelom 3. PET CT (opseg zahvaćenosti), angiografija (vizualizacija odnosa tumora i krvnih žila) amputacija) radioterapija 4. biopsija enigni tumori GCT - niskog stupnja agresivnosti bol, ograničene, otok, otežano kretanje, lab (KKS, SE, CRP, AP, Ca, F, 2. scinitgrafija, MSCT ili MR terapija Demosumabom C D GCT - visokog stupnja agresivnosti osteom; osteoid-osteom; osteoblastoma. bol, ograničene, otok, otežano kretanje bol, ograničene 1., lab (KKS, SE, CRP, AP, Ca, F, 2. scinitgrafija, MSCT ili MR, lab (KKS, SE, CRP, AP, Ca, F, 2. scinitgrafija, MSCT ili MR terapija Demosumabom, operacija spašavanja ekstremiteta - resekcija tumora i rekonstrukcija defekta kiretaža, rekonstruktivna operacija C D C D hondrom; osteohondrom; aclasia metaphysaria; hondroblastom; hondromiksoidni fibrom bol, ograničene, lab (KKS, SE, CRP, AP, Ca, F, 2. scinitgrafija, MSCT ili MR ablacija, rekonstruktivna operacija C D dezmoplastični fibrom; lipom; fibrozni kortikalni defekt ili neosificirajući fibrom; dobroćudni fibrozni defekt; osteofibrozna fibrozna displazija bol, ograničene, lab (KKS, SE, CRP, AP, Ca, F, 2. scinitgrafija, MSCT ili MR terapija Demosumabom, operacija spašavanja ekstremiteta - resekcija tumora i rekonstrukcija defekta C D solitarna ili juvenilna koštana cista; aneurizmatska koštana cista; jukstaartikularna koštana cista; metafizni fibrozni defekt; eozinofilni granulom; fibrozna displazija; albrightov sindrom; miozitis osifikans; "smeđi tumor" hiperparatireoidizma slučajan nalaz, lab (KKS, SE, CRP, AP, Ca, F, 2. scinitgrafija, MSCT ili MR pratiti ili rekonstruktivna operacija C D MUSKELS - DJEČJA ORTOPEDIJA Septički artritis kuka Izražena bol, kretnji i hoda, povišena TT 1. Klinički pregled, Lab (KKS, DKS, SE, CRP), UZV i, punkcija (bris) Dekompresija drenaža, antibiotska terapija A -

11 Akutni haematoheni osteomijelitis Akutni poskliz glave bedrene kosti Lokaliziran otok, crvenilo, izražena bol, povišena TT, bol se smanjuje nakon fistulacije ol u ingvinuumu i/ili koljenu, šepanje, pozitivan Drehmannov znak, adipozogenitaln a osteomuskularn a građa 1. Klinički pregled, Lab (KKS, DKS, SE, CRP), UZV i, punkcija (bris) 1. klinički pregled, orijentacijski UZV, zdjelica s oba kuka, zahvaćeni kuk AP i aksijalno Dekompresija, drenaža, antibiotska terapija epifiziodeza A - A - Razvojni poremećaj dojenačkog kuka (RPK) S prisutnim rizičnim čimbenicima (pozitivna obiteljska anamneza, položaj zatkom tijekom trudnoće), ili sumnjom na RPK pri kliničkom ili UZV pregledu u rodilištu UZV dojenačkih kukova i klinički pregled djeteta od strane dječjeg ortopeda Graf IIa : kontrolni pregled, Graf IIb, IIc, III i IV: specijalističko liječenje preporučljivo započeti po otkrivenom poremećaju C (pregled) ez prisutnih rizičnih čimbenika UZV dojenačkih kukova i klinički pregled djeteta preporučljivo učiniti između tjedna života E (pregled) Prirođene anomalije sustava za kretanje Klinička sumnja na povezanost s anomalijama unutrašnjih organa ili/i CNSa Klinički nema vidljivih anomalija unutrašnjih organa ili /i CNSa Multidisciplinarni pristup te proširena radiološka i genska dijagnostika Pregled ortopeda, planirati pregled pedijatra genetičara Liječenje ovisno o tipu anomalije, prioritete odrediti na multidisciplinarnom konziliju, ortopedsko liječenje elektivno Elektivno ortopedsko liječenje, ovisno o tipu anomalije -E D, E Akutno nastali tortikolis (netraumatski) Povišena tjelesna temperatura Pregled ORL, isključiti para/retrofaringea lni apsces, Pregled ortopeda te transoralna snimka C1-C2, CT, MR vratne regije (isključiti Grisel sy.) Apsces: ORL liječenje; Grisel sy: imobilizacija vrata ev. trakcija A,

12 Dijete s koštanom displazijom ili drugim sindromima Hitan neurokirurški pregled zbog moguće nestabilnosti gornjih vratnih kralježaka ili hernijacije tonzila cerebeluma kroz veliki okcipitalni otvor Neurokirurški pregled i liječenje (prednost pred ortopedskim) A, (neurokir.) Posttraumatska ili postoperativna stanja ekstremiteta Anamneza traume/operacij e, postupni razvoj deformacije i/ ili bolnost / ograničenje funkcije ekstremiteta Pregled ortopeda, radiološka dijagnostika (UZV,, 3DCT, MR) Elektivno ortopedsko liječenje, eventualno pregled fizijatra. E Kratka anamneza traume i/ili operativnog/ repozicijskog postupka, ispad cirkulacije i/ili funkcije živaca Klinički pregled, radiološka dijagnostika (CD- UZV, MR, angiografija, EMNG) Dekompresija živca ili krvne žile, popravak krvne žile, ev. intervencija vaskularnog kirurga A Prijelom kod "low energy traume" "Low energy" trauma u mehanizmu ozljede ev. period noćnih bolova ili subfebriliteta u anamnezi Klinički pregled usmjeren ka isključivanju patološkog procesa kosti: radiološka dijagnostika (, CT, MR, scintigracija tehnecijem, genetska obrada) Zbrinjavanje prijeloma i dijagnostika podležeće patologije Sumnja na zlostavljanje djeteta Višestruki prijelomi (svježi i/ili stariji) ili tjelesne ozljede Klinički pregled, radiološka dijagnostika (UZV,, MR) Multidisciplinarno zbrinjavanje tjelesnih ozljeda, kontakt nadležnih službi, psihološka pomoć A,

13 Migracija glave bedrene kosti iz acetabuluma kod djece s nekim od oblika moždane kljenuti olnost pri manipulaciji donjim ekstremitetom, promjene raspoloženja, smanjenje dotadašnje funcije (otežano hodanje, stajanje, sjedenje) Pregled ortopeda, radiološka dijagnostika (UZV,, 3DCT) Analgetici; Planirano ortopedsko liječenje (abdukcijske ortoze, korektivne osteotomije, opuštanje aduktora, aplikacija botullinum toxina) E MUSKELS TRAUMATOLOGIJA - GORNJI EKSTREMITETI Dislokacija ramena (humeroskapularnog zgloba) bol, ograničene, ponekad trnci i gubitak pulsa u ruci 1.klinički pregled ramena i usporedba sa zdravom stranom 2. (AP i Y projekcija) 3.ponekad i CT Repozicija dislociranog zgloba + imobilizacija A Dislokacija akromio-klavikularnog zgloba olne i ograničene, posebno iznad razine ramena 1.klinički pregled ramena i usporedba sa zdravom stranom 2. komparacija sa zdravom stranom Kod blažih oblika imobilizacija. Kod težih slučajeva operacijsko liječenje u smislu repozicije i fiksacije jednom od kirurških tehnika Dislokacija sterno-klavikularnog zgloba olne i ograničene, posebno iznad razine ramena 1.klinički pregled ramena i usporedba sa zdravom stranom 2. komparacija sa zdravom stranom Kod blažih oblika imobilizacija. Kod težih slučajeva operacijsko liječenje u smislu repozicije i fiksacije jednom od kirurških tehnika Dislokacija lakta izuzetno bolne i ograničene 1. klinički pregled, 2. po potrebi CT i MR Pokušaj zatvorene repozicije i stabilizacije. Ako to ne ide onda operacijsko liječenje A Otvoreni prijelom u području ramena Manja ili veća rana na koži uz bol i deformitet ekstremiteta. Često čujne krepitacije i prisutna patološka pokretljivost kosti 2. po potrebi CT Definitivno operacijsko liječenje ili privremeno postavljanje vanjskih fiksatora A.

14 Zatvoreni prijelom u području ramena otežane i bolne, gubitak snage u ramenu 1.klinički pregled u tri projekcije 2. ponekad CT +/- MR Najveći broj prijeloma se može liječiti konzervativno, dok ostale liječimo operacijski u smislu otvorene repozicije i fiksacije jednom od tehnika Prijelom skapule Oteklina, krvni podljev, bolnost na pritisak te prilikom kretnji 2. po potrebi CT Najčešće konzervativno, u nekim slučajevima (ovisno o tipu) osteosinteza Prijelom klavikule olnost i deformitet na mjestu prijeloma, reducirane u ramenu Konzervativno imobilizacija, rjeđe osteosinteza A- Prijelom dijafize humerusa Patološka gibljivost, deformitet, aktivnih kretnji, hematom, bol Konzervativno imobilizacija ili operacija Otvoreni prijelomi u području lakta i nadlaktice Manja ili veća rana na koži uz bol i deformitet ekstremiteta. Često čujne krepitacije i prisutna patološka pokretljivost kosti 2. po potrebi CT Definitivno operacijsko liječenje ili privremeno postavljanje vanjskih fiksatora A, Zatvoreni prijelomi u području lakta i nadlaktice otežane i bolne, gubitak snage u laktu. Često deformitet ekstremiteta u području loma. Patološka pokretljivost uz krepitacije. 2. po potrebi CT Definitivno operacijsko liječenje ili privremeno postavljanje vanjskih fiksatora A,

15 Prijelomi podlaktice i šake ol, ogreničene, deformitet 1. Klinčki pregled, 2. CT Najčešće operacijsko liječenje Prijelom rebara ol na palpaciju i prilikom disanja, krepitacije 1. Klinčki pregled, 2. CT Konzervativno simptomatski, u slučaju pneumo ili hematotoraksa drenaža A Ozljede plexusa brahialisa ili nekog od živaca ruku gubitak osjeta ili motorike u distribucijskoj zoni određenog živca 1. klinički pregled 2. 3.EMNG 4.MR Ovisno o hitnosti liječimo konzervativno ili operacijski. Odluku o vrsti liječenja donosi specijalist A-D Ruptura distalne tetive bicepsa gubitak snage u rotaciji podlaktice, često prisutan deformitet u usporedbi sa zdravom stranom, ponekad hematom, bolnost 1. klinički pregled Ultrazvuk po potrebi CT i MR Operacijska rekostrukcija tetive,c Rane ovisno o mehanizmu i sredstvu ozljede imamo različite oblike i težine 1. klinički pregled, 2. ispitati puls i nurološki status Kod težih ozljeda operacijsko liječenje u operacijskoj Sali. Kod manjih ozljeda u lokalnoj anesteziji 0-A Luksacija proteze ramena ili lakta ol, ogreničene, deformitet 1. Klinčki pregled, ponekad CT Pokušaj zatvorene repozicije. Ako ne ide onda operacijsko liječenje A Periprostetski prijelom ramena ili lakta ol, ogreničene, deformitet 1. Klinčki pregled, CT Najčešće operacijsko liječenje, C Traumatska amputacija dijela ekstremiteta Klinički jasna slika 1. Klinčki pregled, CT Operacijska rekonstrukcija amputiranog dijela 0-A Infekcije zglobova bolnost, crvenilo, lokalna hiperemija, okraničene 1.klinički pregled laboratorisjki upalni parametri 4. punkcja zgloba Incizija zgloba +/- ispiranje. Uvođenje empirijske antibiotske terapije do dolaska mikrobiološkog rezultata A, MUSKELS TRAUMATOLOGIJA - DONJI EKSTREMITETI Prijelomi u području zdjelice (uključujući acetabulum) olnost, limitirane 1. Klinčki pregled, CT Konzervativno ili operacijsko (ovisno o tipu - VF i osteosinteza) A-C prijelom vrata bedrene kosti bol, hoda, skraćena noga često u unutarnjoj rotaciji <65g dobre koštane mase, nepušači bez pomaka osteosinteza unutar 6 sati za osteosintezu,

16 ostali aloartroplastika,c za aloartroplasti ku prijelom u intertrohanternoj regiji prijelom dijafize bedrene kosti suprakondilarni i interkondilarni prijelom bedrene kosti bol, hoda, skraćena noga često u unutarnjoj rotaciji bol,nemogućnos t hoda, angularna deformacija, sufuzije bol, hoda, angularna deformacija, sufuzije, mogući otok koljena i hemartros 1. Klinčki pregled, CT osteosinteza osteosinteza, intramedularno ili pločom osteosinteza A, A, prijelom proksimalnog okrajka goljenične kosti bol, hoda, angularna deformacija, izrazit otok koljena, hemartros 1. Klinčki pregled, CT ovisno o tipu, unutarnja fiksacija jednom do tri ploče uz po potrebi spongioplastiku ili vanjski fiksator nakon čega konverzija A-C prijelom dijafize goljenične kosti prijelom distalnog okrajka goljenične kosti (pilon) maleolarni prijelomi potkoljenice prijelom patele bol, hoda, angularna deformacija izrazit otok, sufuzije i bolnost u području nožnog zloba, angularna deformacija, hoda izrazit otok, sufuzije i bolnost u području nožnog zgloba, angularna deformacija hoda izražen otok, hemartros, bol, ograničene koljenom 1. Klinčki pregled, CT osteosinteza, intremedularno ili pločom primarno vanjski fiksator, naknadno unutarnja fiksacija osim C2 i C3 ovisno o tipu konzervativno ili operacijsko osteosintezom osteosinteza A, A, A, A,

17 prijelom petne kosti izražen otok, bol, sufuzije, deformacija, hoda 1. Klinčki pregled, CT kod izraženijeg deformiteta, kolapsa ili angulacije osteosinteza, po potrebi spongioplastika A - C prijelomi kostiju metatarzusa bol, sufuzije, otok osteosinteza kod značajnijeg pomaka i/ili angulacije Prijelom baze V metatarzalne kosti bol, otežan hod zona 2 kod aktivnih i zona 3 osteosinteza vijkom ili pločicom,c Puknuće Ahilove tetive Puknuće patelarnog ligamenta ili tetive kvadricepsa Luksacije koljena olnost, sufuzije, pozitivan Thompson squeeze test, stjanja na prstima Nemogućnost aktivne ekstenzije, sufuzije, hematom, defekt tetive/ligamenta Deformacija koljena ako je fiksirana, kod reponirane otok, sufuzije, hemartros, kretnji, ugrožen NC status!! klinički pregled, UZV klinički pregeld, UZV i klinički pregled, prije i nakon repozicije, CD arterije poplitealis odmah i nakon 24 sata, MRI Ovisno o nalazu konzervativno ili operacijsko liječenje jednom od metoda Primarna rekonstrukcija Repozicija u općoj antesteziji, praćenje NC statusa, primarna rekonstrukcija ukoliko je moguće, u suprotnom sekundarna, C, C A,, C Luksacija kuka olnost, kretnji u kuku, skraćenje ozlijeđene noge Repozicija (zatvorena ili otvorena) A, Ruptura kolateralnog ligamenta Postraumatska blokada koljena (ruptura meniska ili LCA) olnost, oteklina, postranična nestabilnost koljena (pozitivni stres varus/valgus test) Oteklina, pune ekstenzije koja je obično elastično blokirana, bolnost klinički pregled, (za isključivanje koštane traume), MR kliničkimpregled (za isključivanje koštane traume), MR Konzervativno, imobilizacija stabilizacijskom ortozom, prema potrebi operacijsko Artroskopija,C -C

18 Luksacija patele olnost, deformitet, oteklina Repozicija, imobilizacija A MUSKELS - GORNJI EKSTREMITETI - OSTALO Ruptura tetiva rotatorne manžete, akutna otežane i bolne ramena, gubitak snage u ramenu 1.klinički pregled 2. i UZV ramena 3. MR ramena u slučaju nejasnog UZV nalaza operacijsko liječenje; kod akutnih ruptura operacija unutar 3-6 mjeseci od ozljede E Ruptura tetiva rotatorne manžete, kronična otežane i bolne ramena, gubitak snage u ramenu 1.klinički pregled 2. i UZV ramena 3. MR ramena u slučaju nejasnog UZV nalaza operacijsko ili konzervativno ovisno o veličini rupture, prisutnosti infiltracije masti, simptomima i funkcionalnim zahtjevima E Kalcificirajući tendinitis tetiva rotatorne manžete u resorptivnoj fazi izuzetno bolne i ograničene ramena 1. klinički pregled UZV pregled subakromijalna infiltracija, kortikosteriod i lokalni anestetik E (zbog izrazite bolnosti potrebna rana intervencija) Kronične nestabilnosti ramena osjećaj nestabilnosti ramena, preskoka, bolnost pri terminalnim pokretima 1. klinički pregled 2. ramena 3. MR ramena odgođeno operacijsko liječenje, fiziklana terapija, izbjegavanje provocirajućih pokreta E Sinovitis (otok, izljev)ramena bol, otok u području ramena 1. klinički pregled 2. ramena punkcija, evaluacija sadržaja. Ukoliko se ne sumnja na infekciju infiltracija kortikosterioda E Septični artritis ramena bol, ograničenost pokreta, febrilitet, eventualno crvenilo kože 1. klinički pregled 2. ramena laboratotij - CRP, KKS, DKS punkcija - ad MK, artroksopsko ispiranje+iv. antibiotik. Ukoliko je artrokopija nedostupna, eventualno ponovljanje punkcija i artrotomija Prijelomi proksimalnog humerusa koji zahtijevaju operaciju TEP inverzne, ili PEP ramena bol, deformitet, ograničenost pokreta 1. klinički pregled 2. ramena 3. MSCT ramena operacija ugradnje inverzne TEP ramena ili PEP -E ursitis olekranona otok stražnjeg dijela lakta, bolnost, eventualno crvenilo klinički pregled punkcija, ukoliko je sadržaj serozni, infiltracija kortikosterioda E

19 Infektivni bursitis olekranona infekcije TEP ramena MUSKELS - DONJI EKSTREMITETI - OSTALO Akutni kompartment sindrom potkoljenice Avulzija interkondilarne eminencije Septički artritis koljena otok stražnjeg dijela lakta, bolnost, crvenilo kože bol,lokalno crvenilo, otok Izražena bol, parestezije kože, izražena napetost u mišićima Otok, izljev (hemartros), ograničene Izražena bol,nemogućnos t kretnji i hoda, otok, crvenilo, izljev, povišena TT klinički pregled 1. klinički pregled 2. ramena laboratotij - CRP, KKS, DKS klinički pregled, Rtg, mjerenje tlaka u potkoljeničnim kompartmentima (>30mmHg ili DSTtlak u komp. < 30 mmhg) klinički pregeld,, MRI ev. CT klinički pregled, Lab (KKS, DKS, SE, CRP), UZV i, punkcija (bris) incizija, drenaža, antibiotok punkcija - ad MK, artroksopsko ispiranje+iv. antibiotik. Ukoliko je artrokopija nedostupna, eventualno ponovljanje punkcija i artrotomija Kirurška fasciotomija kompartmenta potkoljenice Artroskopska ili otvorena ostesinteza Unutar 24 h od simptoma protočna drenaža, nakon toga sinovektomija, antibiotska terapija -D 0, A,C A, Ruptura medijalnog kolateralnog ligamenta koljena ili lateralnog kompleksa ligamenata ol, hemartros, sufuzije, pozitivan stres valgus/varus test klinički pregeld, primarno, MRI obavezno Većinom konzervativno, 3. stupanj ozljede - operacijski rekonstrukcija C lok koljena (meniskus, slobodno tijelo ) Fiksirana fleksija 20-30st., bol, otok klinički pregeld, primarno, MRI artroskopija Periprotetički prijelomi kuka i koljena Izrazita bol, hoda, angularne deformacije, sufuzije klinički pregled,, po potrebi CT Osteosinteza ako je moguće, revijszijska aloartroplastika, C Luksacije endoproteze kuka Skraćenje noge u unutarnjoj rotaciji klinički pregled, Zatvorena, po potrebi otvorena repozicija s revizijom komponenti A, Periprotetičke infekcije kuka ol, fistula, crvenilo, otežan oslonca na nogu klinički pregeld, Lab (KKS, DKS, SE, CRP), ; bris fistule Dvovremenska aloartroplastika, antibiotska terapija - D Disecirajući osteohondritis koljena i nožnog zloba Otok, izljev (hemartros), ograničene klinički pregled,, MRI ev. CT Atroskopska ili otvorena osteosinteza, C

20 Periprotetičke infekcije koljena Otok, crvenilo, fistula, ograničene i bolne, otežan oslonac na nogu klinički pregled, Lab (KKS, DKS, SE, CRP),, punkcija (bris) Dvovremenska aloartroplastika, antibiotska terapija, C MUSKELS KRALJEŠNICA - OZLJEDE I OLESTI Ozljede sa neurološkim ispadima Ozljede bez neuroloških ispada Patološki prijelom sa ispadima ol; nepokretnost; neurološki ispad Lokalna bolnost; nepokretnost zbog bolova Lokalna ili iradirana bol, neurološki ispad Klinički pregled; neurološki pregled; ; CT/MRI Klinički pregled; neurološki pregled; ; CT/MRI Anamneza, klinički i neurološki pregled,, CT, MR, biopsija, angiografija? Operacijsko liječenje Ortoza (stabilni) Operacija (nestabilni prijelomi) Embolizacija?, Dekompresija, Resekcija tumora, Stabilizacija/rekonstrukc ija, Onkološko liječenje 0, A,, C, C,C Patološki prijelom bez ispada Tumor (primarni ili sekundarni) bez prijeloma Lokalna ili iradirana bol Lokalna ili pseudoradikular na bol Anamneza, klinički pregled,, CT/MR, angiografija?, Klinički pregled,, CT/MR Onkološko liječenje, Resekcija, fiksacija Onkološko liječenje, Vertebroplastika, Resekcije, fiksacija C, D C- D Akutni kompresijski sindrom Radikularna bol, neurološki ispadi Neurološki pregled, CT/MR Operacijska dekompresija, Fiksacija? 0, A Akutna lumboischialgija Akutna spondilolisteza Stenoza kanala Spondylitis Lokalna i radikularna bol Lokalna i/ili radikularna bol Neurogene klaudikacije, (Poli)radikularna bol Simptomatika upalnog procesa, enormna lokalna bol Klinički pregled, MR Klinički pregled, Rtg, MR? Klinički pregled, CT/MR, EMNG Anamneza, klinički pregled, laboratorij,, CT/MR, biopsija Konzervativno liječenje, Operacijska dekompresija Operacijsko rekonstrukcijsko liječenje Dekompresijska laminoplastika, (Laminektomija+fiksacij a?) Medikamentozno liječenje, Operacijska resekcija i spongioza plastika D E E, C, D