ЗАПИСНИК О ИЗВРШЕНОЈ КОНТРОЛИ У ИНСТИТУТУ ЗА ОРТОПЕДСКО-ХИРУРШКЕ БОЛЕСТИ БАЊ ИЦА.

Транскрипт

1 Јована Мариновића бр.2,11040 Београд, Србија,тел: ; факс: ПИБ бр мат. бр рач. бр Сектор за контролу - 05/1 број: / године На основу члана 187. и 212. тачка 15. Закона о здравственом осигурању { Службени гласник РС", број: 107/05, 109/05-исправка, 57/11, 110/12, 119/12, 99/14, 123/14 и 126/14), члана 28. тачка 10. и 11. Статута Републичког фонда за здравствено осигурање ( Службени гласник РСИ, број: 81/11, 57/12, 89/12, 1/13, 32/13 и 23/15), члана 11. став 1. Правилника о контроли спровођења закључених уговора са даваоцима здравствених услуга { Службени гласник РС, број 72/13) и Иалога за вршење контроле в.д. директора Републичког фонда за здравствено осигурање, 05/1 број: /15 од године извршена је контрола и сачињен ЗАПИСНИК О ИЗВРШЕНОЈ КОНТРОЛИ У ИНСТИТУТУ ЗА ОРТОПЕДСКО-ХИРУРШКЕ БОЛЕСТИ БАЊ ИЦА. I Контролу су извршила службена лица - надзорници осигурања Републичког фонда за здравствено осигурање: 1. др спец. Данијела Митић; 2.др Кристина Закић; I} Седиште, контролисаног субјекта је у Београду, улица Михајла Аврамовића број 28, са подацима: - ПИБ: Матични број: Шифра делатности: Број регистарског улошка код Трговинског суда у Београду !Н Одговорно лице за период вршења контроле је: 1. Доц.др Зоран Башчаревић в.д. директора; Контроли су присуствовали и потребну документацију дали на увид Душан Рајаковић, начелник Службе за опште и правне послове, Наташа Димитрић, технички секретар, Прим. др Десанка Митровић и Данка Ђармати, надзорна сестра хитне службе. IV Предмет контроле је контрола медицинске документације за осигурано лице ЛБО, по захтеву послодавца, а у вези са утврђивањем привремене спречености за рад

2 V Контрола је вршена дана године у Институту за ортоледско-хируршке болести Бањица" и настављена у Републичком фонду за здравствено осигурање. VI Контрола је вршена у складу са важећим законским прописима и одговарајућим одлукама и актима Републичког фонда. У поступку контроле коришћена је следећа документација: - Медицинска документација осигураног лица ЛБ' На основу увида у наведену документацију, даје се следећи: НАЛАЗ У Институту за ортопедско-хируршке болести Бањица (у даљем тексту: ИОХБ..Бањица ) извршена је контрола медицинске документације за осигурано лице ЛБО ), а на основу дописа послодавца осигураног лица, Републичког фонда за здравствено осигурање, Филмјале за град Београд број:54~1245/15 од године, којим се захтевала контрола медицинске документације осигураног лица у вези са утврђивањем привремене спречености за рад. По захтеву послодавца, од стране стручно-медицинског ограна Републичког фонда за здравствено осигурање-другостепене лекарске комисије, дана године извршено је вештачење у поступку остваривања права из обавезног здравственог осигурања за наведено осигурано лице. Оценом Другостепене лекарске комисије Филијале за град Београд предложено је спровођење контроле здравствених установа, између осталог ИОХБ Бањица, у којој је осигурано лице у оквиру дневне болнице лечено за време трајања привремене спречености за рад. С тим у вези дана године извршена је контрола у ИОХБ Бањица". ЛБ У посп/пку контроле остварен је увид у медицинску документацију осигураног лица. Контролом медицинске документације утврђено је да следеће: - Дана године обављен је специјалистичко-консултативни преглед од стране др Дејана Маринковића, специјалисте ортопедије, у Амбуланти 14/Хитна служба о чему је сачињен Извештај, број протокола:22120/ У извештају је наведена дијагноза М54.4, анамнеза, статус, дијагностички налаз (НМР) и предложена је физикална терапија у оквиру дневне болнице ИОХБ Бањица", у фази болова аналгетици по потреби, контрола по завршетку физикалне терапије и да је неспособан за рад у току терапије. Наведени преглед је обављен као хитан, без упута за амбулантно-специјалистички преглед изабраног лекара; - Дана године осигурано лице је примљено у дневну болницу ради обављања физикалне терапије, на основу упута за стационарно лечење издатог од стране изабраног лекара Дома здравља Земун, др Радосне Кривокапић, на коме није наведен датум издавања упута. Увидом у историју болести број 3704/2015 утврђено је да је дана године обављен преглед од стране Прим.др Десанке Митровић, специјалисте физикалне медицине и рехабилитације којим је ординирана физикална терапија: електро и вежбе у оквиру дневне болнице, контрола за две недеље, уз констатацију да је неспособан за посао; -Под датумом године у историји болести је евидентирано да се наставља са физикалном терапијом у оквиру дневне болнице, контрола за две недеље, уз констатацију да је неспособан за посао; -Под датумом године у историји болести је евидентирано да се наставља са физикапном терапијом у оквиру дневне болнице, контрола за две недеље ( године) уз констатацију да је неспособан за посао; -Под датумом године у историји болести је евидентирана дијагноза М54.4, да је након примењене терапије утврђено благо побољшање, да 2

3 се наставља са електро и кинези терапијом, контрола године уз констатацију да је неспособан за посао; -Под датумом године у историји болести је евидентирана дијагноза М54.4, наставља са физикалном терапијом у оквиру дневне болнице, контрола за две недеље, уз констатацију да је неспособан за посао; -Под датумом године у историји болести је евидентирана дијагноза М54.4 и захтев за консулатцију ; -Под датумом године у историји болести је евидентирано налог за отпуст са стационара1', подаци који су наведени у отпусној листи и дијагноза М54.4. У Отпусној листи је између осталог наведено да је примењена кинези и електро терапија и да је након примењене терапије постигнуто субјективно и објективно побољшање, да је дат савет да настави са вежбама и контрола код ортопеда како је заказано, а контрола код специјалисте физикалне медицине и рехабилитације по потреби. Наведени подаци из историје болести потписани су од стране Прим.др Десанке Митровић. - Контролом картона физикалне медицине и рехабилитације Електро" и Сала 2 утврђено је да су у истим евидентирани датуми пружања услуга. Према подацима из наведених картона утврђено је да осигураном лицу нису пружене услуге физикалне терапије дана године, године, године, године и године. Контролом је утврђено да прекиди у лечењу наведених датума нису индиковани од стране ординирајућег лекара. Због непрецизног вођења картона контролом није било могуће утврдити ког дана је који вид терапије примењен. - Дана године обављен је специјалистичко-консултативни преглед од стране др Дејана Маринковића, специјалисте ортопедије, у Амбуланти 2иЗ о чему је сачињен Извештај, број протокола:60590/2015. У извештају је наведена дијагноза М54.4, анамнеза-пре 4 дана реактивација тегоба и предлог за физикалну терапију у оквиру дневне болнице ИОХБ Бањица са одговорајућим упутом за дневну болницу, неспособан за рад за време трајања тералије. Наведени преглед је обављен на основу упута за амбулантно-специјалистички преглед изабраног лекара Дома здравља Земун, др Радосне Кривокапић, на коме није наведен датум издавања упута. - Дана године обављен је специјалистичко-консултативни преглед од стране Прим.др Десанке Митровић, специјалисте физикалне медицине и рехабилитације, у Амбуланти 17 Дневне болнице, о чему је сачињен Извештај, број протокола:61569/2015. У извештају је наведена дијагноза М54.4, анамнеза и заказивање физикапне терапије за године. На основу лодатака из медицинске документације закључује се да су осигураном лицу ЛБС у дневној болници пружане здравствене услуге физикалне терапије ( електро и кинези терапије). Правилником о номенклатури здравствених услуга на примарном нивоу здравствене заштите ( Службени гласник РС број 17/13 и 32/15) утврђена је номенклатура здравствених услуга које се пружају у здравственим установама које обављају здравствену делатност на примарном нивоу здравствене заштите. У складу са наведеним Правилником здравствене услуге из области физикалне тарапије- кинези и електро терапија представљају услуге које се пружају у здравственим установама које обављају здравствену делатност на примарном нивоу здравствене заштите. Такоће, контролом је утврђено да су за време лечења осигураног лица ЛБО у оквиру дневне болнице, у периоду године, постојали прекиди у лечењу који нису бипи индиковани од стране ординирајућег лекара. 3

4 Чланом 39. став 1. Закона о здравственом осигурању прописаио је да је стационарно оправдано и медицински неопходно ако потребна здравствена заштита (дијагностика, лечење или рехабилитација) или њен део може искључиво да се пружи у стационарним здравственим условима, односно ако се не може обезбедити амбулантним и кућним лечењем. Чланом 6. Уговора о пружању и финансирању здравствене заштите из обавезног здравственог осигурања за годину 01 број /14 од године закљученим између Републичког фонда за здравствено осигурање и ИОХБ Бањица" утврђена је обавеза здравствене установе да ће осигурано лице примити на стационарно лечење и испитивање само у случајевима када постоје медицинске индикације и потребе за таквим лечењем, односно испитивањем, уз претходно извршену дијагностичку обраду у примарној здравственој заштити, осим у хитним случајевима. У даљем поступку контроле остварен је увид у податке из електронске фактуре достављене Републичком фонду за здравствено осигурање од стране ИОХБ Бањица у периоду , године. Ушлппги у податке из електронске фактуре за период лечења осигураног лица ЛБО у дневној болници ИОХБ Бањица" утврђено је да је укупна фактурисана вредност здравствених услуга ,34 динара. ИОХБ Бањица" је за период лечења осигураног лица у дневној болници фактурисала укупно 52 БО дана што је у скпаду са евиденцијом о броју дана када су осигураном лицу пружене услуге физикалне терапије. Према подацима из електронске фактуре осигураном лицу је пружена здравствена заштита, без наплате партиципације, у укупном износу од 2.600,00 динара, по основу шифре ослобађања од плаћања партиципације-540. У поступку контроле у ИОХБ Бањица" надзорницима осигурања није дата на увид документација којом се потврђује да је осигурано лице ослобођено од плаћања партиципације партиципације по основу ослобађања партиципације који се означава шифром 540. Чланом 33. Правилника о садржају и обиму права на здравствену заштиту из обавезног здравственог осигурања и о партиципацији за 2015 годину { Службени гласник РС број 1/15) утврђено је да се под шифром основа ослобађања од плаћања партиципације 540 означава здравствена заштита која се обезбеђује из средстава обавезног здравственог осигурања у пуном износу без плаћања партиципације за осигурана лица из члана 22. тачка 4) овог Правилника, односно за лица који су добровољни даваоци крви која су крв дали мање од десет пута, осим за лекове са Листе лекова, као и за медицинско-техничка помагала и имплантате, у року од 12 месеци после сваког давања крви. Чланом 17. став 1. тачка 12) наведеног Правилника утврђен је износ партиципације од 50 динара преглед и лечење у дневној болници - ло дану коју плаћају осигурана лица која нису ослобођена од плаћања партиципације. Чланом 14. Уговора о пружању и финансирању здравствене заштите из обавезног здравственог осигурања за годину 01 број /14 од 26.01,2015.године закљученим између Републичког фонда за здравствено осигурање и ИОХБ Бањица утврђена је обавеза здравствене установе да изврши наплату прописаног учешћа осигураних лица у трошковима здравствене заштите за које обезбеђује одговарајућу евиденцију, у складу са важећим прописима којима се утврђује партиципација, односно учешће осигураних лица у трошковима здравствене заштите. Имајући у виду све наведено дају се следећа: ЗАКЉУЧНА РАЗМАТРАЊА 1. Контролом је утврђено да је осигурано лице ЛЕ I примљено на лечење у оквиру дневне болнице ИОХБ Бањица" дана године, на основу упута изабраног лекара Дома здравља Земун, а након обављеног специјалистичко- 4

5 консултативног прегледа специјалисте ортопедије ИОХБ Бањица" др Дејана Маринковића, којм је лредложио спровођење физикалне терапије у оквиру дневне болнице. 2. Кпчтролом је утврђено да су за време лечења осигураног лица ЛБО у оквиру дневне болнице, у периоду године, постојапи прекиди у лечењу који нису били индиковани од стране ординирајућег лекара. 3. Контролом је утврђено да су су осигураном лицу Л1 у дневној болници ИОХБ Бањица" пружане здравствене услуге физикалне терапије ( електро и кинези терапије), које се у скпаду са Правилником о номенклатури здравствених услуга на примарном нивоу здравствене заштите ( Службени гласник РС" број 17/13 и 32/15) пружају у здравственим установама које обављају здравствену делатност на примарном нивоу здравствене заштите. 4. Контролом је утврђено да је осигураном лицу Г 3 поново заказано лечење физикалном терапијом у оквиру дневне болнице ИОХБ Бањица за године, а које је индиковано извештајем од године, издатим од стране специјалисте ортопедије ИОХБ Бањица" др Дејана Маринковића, а на ком су евидентирани само анамнестички подаци и предложена физикална терапија, без навођења података о обављеном клиничком прегледу и резултатима истог. Датум заказаног лечења евидентиран је у извештају Прим.др Десанке Митровић, специјалисте физикалне медицине и рехабилитације ИОХБ Бањица" од , године, а на ком су евидентирани само анамнестички подаци и датум заказивања, без навођења података о обављеном клиничком прегледу и резултатима истог. 5. Контролом је утврђено да је ИОХБ Бањица" осигураном лицу Л обезбедила пружање здравствених услуга у пуном износу на терет средстава обавезног здравственог осигурања, без ллаћања партиципације у укупном износу од 2.600,00 динара, по основу шифре ослобађања од плаћања партиципације-540, иако се у медицинској документацији не налазе подаци који потврђују да је осигурано лице ослобођено од плаћања партиципације, по основу који се означава шифром 540. На основу напред наведеног даје се следећи ПРЕДЛОГ МЕРА 1. Записник о извршеној контроли у ИОХБ Бањица доставиће се стручномедицинском органу Релубличког фонда за здравствено осигурање-другостепеној лекарској комисији Филијале за град Београд, по чијем захтеву је извршена контрола, ради упознавања и евентуалног предузимања мера из своје надлежности у вези привремене спречености за рад осигураног лица ЛБО у периоду од 23.02,- 17, б.године. 2.Налаже се ИОХБ Бањица да приликом пружања здравствене заштите осигураним лицима и наплате партиципације за пружене здравствене услуге поступа у скпаду са Законом о здравственом осигурању ( Службени гласник РС", број: 107/05, 109/05-исправка, 57/11, 110/12, 119/12, 99/14, 123/14 и 126/14, ), Правилником о садржају и обиму права на здравствену заштиту из обавезног здравственог осигурања и о партиципацији за 2015 годину ( Службени гласник РС број 1/15) и чланом 14. Уговора о пружању и финансирању здравствене заштите из обавезног здравственог осигурања за 5

6 2015. годину број 01 број /14 од године закљученим између Републичког фонда за здравствено осигурање и ИОХБ Бањица. На овај Записник може се уложити приговор Сектору за контролу Републичког фонда за здравствено осигурање, на адресу Јована Мариновића 2, Београд, у року од 8 дана од дана пријема Записника. др спец. Данијела Митић Записник се доставља: 1 Директору РФЗО; 2.Директору Института за ортопедско хируршке болести 3.Архиви. др Кристина Закић /27 6