BD CHROMagar Orientation Medium

Транскрипт

1 UPUTE ZA UPOTREBU PLOČASTE PODLOGE SPREMNE ZA UPOTREBU BD CHROMagar Orientation Medium PA Rev.: May 2019 NAMJENA BD CHROMagar Orientation Medium (Orijentacijska podloga BD CHROMagar) neselektivna je podloga za izolaciju, izravnu identifikaciju, diferencijaciju i brojanje patogena iz urinarnog trakta. BD CHROMagar Orientation Medium omogućuje izolaciju i identifikaciju bakterija Escherichia coli i Enterococcus bez potvrdnih ispitivanja. NAČELA I OBJAŠNJENJE POSTUPKA Mikrobiološka metoda. Grupe Escherichia coli, enterokoki, Klebsiella-Enterobacter-Serratia i Proteus-Morganella- Providencia najčešći su organizmi koji uzrokuju infekcije urinarnog trakta (=UTI). Šezdeset do 70% UTI-ja uzrokuje E. coli u čistoj kulturi ili zajedno s enterokokima. Staphylococcus saprophyticus i Streptococcus agalactiae, premda manje učestalo, pojavljuju se kod UTI-ja u žena. Zbog različite protumikrobne osjetljivosti uključenih agensa, nužna je identifikacija vrsta u nizu biokemijskih ispitivanja kako bi se utvrdila učinkovita protumikrobna terapija. Taj zadatak uzima gotovo najviše vremena u laboratorijskoj obradi uzoraka urina. Najčešće vrste izolata ili grupe organizama proizvode karakteristične enzime. Prema tome moguće je identificirati te organizme do razine vrste uz ograničenu fermentaciju supstrata ili pomoću ispitivanja. 1,2 Neki od sadržanih organizama proizvode enzime za metabolizam laktoze ili glukozida ili za obje vrste, a neki organizmi ne proizvode niti jedan od tih enzima. Primjerice, E. coli proizvodi enzime za metabolizam laktoze, ali je negativna na beta-glukozidazu. Ostali članovi obitelji Enterobacteriaceae su beta-glukozidaza pozitivni, ali ne sadrže enzime potrebne za fermentaciju laktoze, a drugi možda sadrže obje vrste enzima ili ni jednu. Beta-glukozidaze također se nalaze u gram pozitivnim kokijima kao što su Enterococcus spp. i Streptococcus agalactiae. Triptofan deaminaza (TDA) enzim je koji se obično nalazi u grupi organizama Proteus-Morganella- Providencia. Evaluacije učinkovitosti pokazale su da je BD CHROMagar Orientation Medium bolja od uobičajeno korištenih diferencijalnih podloga za izolaciju, diferencijaciju i brojanje UTI patogena, poput agara CLED ili kombinacije agara od krvi i agara MacConkey. 3 5 BD CHROMagar Orientation Medium omogućuje identifikaciju E. coli i enterokoka izravno na izolacijskoj ploči; nadalje, vjerojatna identifikacija većine sojeva Staphylococcus saprophyticus i S. agalactiae, kao i grupa Klebsiella-Enterobacter-Serratia (=KES) te Proteus-Morganella-Providencia (=PMP) moguća je zahvaljujući obojenju kolonije i podloge. Budući da BD CHROMagar Orientation Medium nije selektivna, ostali će UTI patogeni rasti, ali biokemijska ispitivanja potrebna su za njihovu identifikaciju. CHROMagar Orientation Medium razvio je A. Rambach, a prodaje ju BD na temelju licencnog ugovora sklopljenog s CHROMagarom, Pariz, Francuska. Na BD CHROMagar Orientation Medium posebno odabrani peptoni opskrbljuju hranjive sastojke. Mješavina kromogena sastoji se od umjetnih supstrata (kromogena) koji stvaraju različito obojene spojeve nakon raspadanja pod utjecajem posebnih mikrobnih enzima pa zahvaljujući tome osiguravaju izravnu diferencijaciju određenih vrsta ili detekciju određenih grupa organizama uz minimalni broj potvrdnih ispitivanja. PA

2 REAGENSI BD CHROMagar Orientation Medium Formula* po litri pročišćene vode Kromopepton 16,1 g Kromogenska mješavina 1,3 Agar 15,0 ph 6,9 +/ 0,2 *Prilagođeno i/ili dodano prema potrebi kako bi se udovoljilo kriterijima učinkovitosti. MJERE OPREZA. Samo za profesionalnu primjenu. Ne upotrebljavajte pločice ako su vidljivi znakovi kontaminacije mikrobima, promjena boje, sušenje, pucanje ili ostali znakovi pogoršanja kvalitete. Pogledajte dokument OPĆE UPUTE ZA UPOTREBU o postupcima aseptičnog rukovanja, biološkim opasnostima i odlaganju iskorištenog proizvoda. ČUVANJE I ROK VALJANOSTI Po primitku pohranite pločice na tamnom mjestu pri temperaturi od 2 8 C u originalnom pakiranju do trenutka upotrebe. Pazite da ne dođe do smrzavanja i pregrijavanja. Pločice se mogu inokulirati do datuma isteka valjanosti (pogledajte naljepnicu na pakiranju) te inkubirati tijekom preporučenih rokova inkubacije. Pločice iz otvorenih pakiranja po 10 pločica mogu se koristiti tjedan dana ako se čuvaju na čistom mjestu pri temperaturi od 2 8 C. KORISNIČKA KONTROLA KVALITETE Inokulirajte reprezentativne uzorke sa sljedećim sojevima (detalje potražite u dokumentu OPĆE UPUTE ZA UPOTREBU). Inkubirajte pločice aerobno pri temperaturi od 35 do 37 C tijekom h u okrenutom položaju. Sojevi Rezultati rasta Escherichia coli Dobar do odličan rast; kolonije srednje veličine do velike, ATCC tamnoružičaste do svijetloružičaste boje, prozirne Enterobacter cloacae Dobar do odličan rast; kolonije srednje veličine, tamnoplave, s ATCC Proteus mirabilis ATCC Enterococcus faecalis ATCC Streptococcus agalactiae ATCC Staphylococcus aureus ATCC Staphylococcus saprophyticus ATCC (=NCTC 10516) Nije inokulirano ljubičastim vijencem ili bez njega Dobar do odličan rast; kolonije srednje veličine, blijede do bež boje, s vijencem žute do smeđe boje; u područjima gustog rasta, podloga može biti potpuno žuta do smeđa. Množenje može biti djelomično do potpuno. Dobar do odličan rast; male kolonije, plavozelene do plave Prosječan do dobar rast; kolonije točaste do male, svijetloplave do zelene, s vijencem ili bez njega Dobar do odličan rast; kolonije srednje veličine do male, u njihovoj prirodnoj boji (bijele do kremaste) Prosječan do dobar rast; male kolonije, neprozirne, svijetloružičaste do tamnoružičaste Bezbojno do jako svijetložuto, prozirno (može sadržavati umjerenu količinu malih čestica). POSTUPAK Priloženi materijal BD CHROMagar Orientation Medium (pločice Stacker od 90 mm). Mikrobiološki kontrolirano. Materijal koji nije priložen Podloge za dodatne kulture, reagensi i laboratorijska oprema prema potrebi. PA

3 Vrste uzoraka Ta se podloga koristi samo za brojenje i diferencijaciju bakterija u urinu. Može se koristiti uzorak urina srednjeg mlaza ili iz katetera, ili urin prikupljen suprapubičnom punkcijom mjehura (također pogledajte RADNA SVOJSTVA I OGRANIČENJA POSTUPKA). Primjenjujte aseptične tehnike za prikupljanje uzoraka urina. Urin treba izravno nanijeti na podlogu (u roku od maksimalno 2 sata nakon prikupljanja) ili ga treba pohraniti u hladnjak (ne duže od 24 sata) kako bi se spriječio pretjerani rast infekcijskih agensa ili kako bi se spriječila kontaminacija prije inokulacije podloge. Postupak ispitivanja Korištenje kalibriranih petlji ili ostalih tehnika koje se uobičajeno koriste za nasađivanje uzoraka urina obavezno je kako bi se dobile izolirane kolonije s tipičnim bojama i oblicima. Prikupite uzorak nerazrijeđenog, dobro izmiješanog urina kalibriranom petljom (0,01 ili 0,001 ml). Pazite na ispravno punjenje uzorka u petlju. Inokulirajte uzorak niz sredinu ploče jednim potezom kojim izvodite dodatno širenje inokuluma. 6,7 Inkubirajte inokulirane pločice aerobno pri temperaturi od 35 do 37 C tijekom h u okrenutom položaju. Izbjegavajte izloženost svjetlu tijekom inkubacije jer svjetlost može uništiti kromogene. Nakon razvijanja boje kolonije, dopuštena je izloženost svjetlu. Rezultati Nakon inkubacije ploče bi trebale prikazati izolirane kolonije u područjima na kojima je inokulum odgovarajuće razrijeđen. Tablicu 1 i shemu 1 treba koristiti za identifikaciju ili diferencijaciju te kao smjernice za dodatna potvrdna ispitivanja. Soj po Gramu i mikroskopija mogu se koristiti za potvrdu rezultata. Tablica 1 Smjernice za identifikaciju na temelju različitih boja kolonije Organizam Izgled na BD CHROMagar Orientation Medium Potvrdna ispitivanja (nužno za daljnju diferencijaciju) E. coli a Srednje veličine do velike, tamnoružičaste do svijetloružičaste, prozirne kolonije s vijencem oko okolne podloge ili bez njega grupa KES b Srednje veličine, tamne do tamnoplave kolonije, s ljubičastim vijencem ili bez njega Grupa PMP c Blijede do bež kolonije sa smeđim vijencem d Enterococcus Male plavozelene kolonije S. agalactiae Svijetloplavo zelene do plave, točkaste do male kolonije s vijencem ili bez njega S. saprophyticus (većina sojeva) Svijetloružičaste do ružičaste, male neprozirne kolonije s vijencem ili bez njega BBL CRYSTAL E/NF za diferencijaciju unutar roda Indol, H2S e, ODC f, BBL CRYSTAL E/NF za diferencijaciju unutar roda PYR g Disk s 5 µg novobiocina h Ostalo (uključujući gljivice) Prirodna (kremasta) pigmentacija Odgovarajući biokemijska ili serološka ispitivanja Za fusnote a h, pogledajte shemu 1 Potvrdna ispitivanja Prema potrebi provedite potvrdna ispitivanja (tablica 1, shema 1). Ne primjenjujte nikakav reagens za detekciju izravno na kolonije na BD CHROMagar Orientation Medium. Umjesto toga, ispitivanja treba provoditi na filtarskom papiru s rastom svake kolonije. Za kolonije E. coli koje su tamoružičaste do svijetloružičaste, ali su veličinom točkaste ili male, ne koristite indol reagens Kovacs jer boja te kolonije može interferirati s crvenom bojom pozitivnog indol ispitivanja; umjesto toga koristite indol reagens dimetilaminocinamaldehid (DMACA) (zelen = pozitivan). Ako se koriste potvrda ispitivanja ili sustavi biokemijske identifikacije, treba slijediti upute koje vrijede za ta ispitivanja ili sustave. PA

4 Izvedite potvrdna ispitivanja za Enterococcus samo ako su potrebne specifikacije iznad razine roda. Shema 1: Smjernice za izvođenje identifikacijskih ispitivanja na odabranim organizmima Izgled kolonije Mala, ružičasta, neprozirna disk s 5 µg novobiocina osjetljivost S. intermedius, S. simulans BBL CRYSTAL GP za Bezbojne do bež grupa PMP kolonije, narančastosmeđa podloga rezistentnost DMACA i Indol ispitivanja PA S. saprophyticus, S. xylosus zeleno (pozitivno) H2S pozitivno e H2S negativno e bezbojno do ružičasto (negativno ODC pozitivno f ODC negativno f diferencijaciju unutar roda P. vulgaris Providencia spp., Morganella spp. P. mirabilis P. penneri a Pogledajte Ograničenja postupka b KES = grupa Klebsiella-Enterobacter-Serratia c PMP = grupa Proteus-Morganella-Providencia d Žuta do smeđa boja javlja se zbog pozitivne triptofan deaminaze (TDA) koja je uobičajena za sve grupe PMP organizama. Oko 50% sojeva P. vulgaris proizvodi plave kolonije na žutoj do smeđoj podlozi. e Konvencionalno ispitivanje hidrogen-sulfidom. f Konvencionalno ispitivanje ornitin-dekarboksilazom. g Ispitivanje piroglutamatom za pirolidonil-arilamidazu. h Izolat nanesite na ploču s inokulatom Mueller Hinton II Agara. Novobiocin (diskove s količinom od 5 µg) na inokuliranu ploču. Inkubirajte 18 do 24 sata na 35 do 37 C i utvrdite veličinu zone inhibicije. (rezistentno: 16 mm, osjetljivo: > 16 mm). i DMACA= reagens dimetilaminocinamaldehida za proizvodnju indola. Reagens nanesite na filtarski papir i nanesite koloniju na područje koje sadrži reagens na filtarskom papiru. Pričekajte s. Zelena boja indikacija je za proizvodnju indola (crvena ili bezbojna = negativno). Računanje i interpretacija rezultata 6,7 Prebrojite kolonije (cfu) na ploči. Ako ste koristili omču od 0,01 ml, svaka rezultantna kolonija predstavlja 100 CFU/mL; ako ste koristili omču od 0,001 ml, svaka kolonija odgovara 1000 CFU/mL urina. 7 Urin srednjeg mlaza i iz katetera: Trenutačne smjernice ukazuju da za jedan izolat gustoća 10 5 CFU/mL predstavlja infekciju, <10 5 CFU/mL predstavlja uretralnu ili vaginalnu kontaminaciju, a ako je između 10 4 do 10 5 CFU/mL treba provesti ponovnu evaluaciju na temelju kliničkih informacija. 7 Kontaminacijske bakterije obično se pojavljuju u manjem broju što ovisi o morfologiji kolonije. Urin koji se prikuplja suprapubičnom punkcijom mjehura: Budući da je mjehur sterilan kod pojedinaca bez infekcije, svaki otkriveni cfu ukazuje na infekciju. Patogeni iz urinarnog trakta obično će dostići velik broj s istovrsnom morfologijom kolonije i bojom podloge. RADNA SVOJSTVA I OGRANIČENJA POSTUPKA BD CHROMagar Orientation Medium kromogenska je podloga za izravnu identifikaciju, diferencijaciju i brojenje uobičajenih patogena iz urinarnog trakta. Podloga pogodna za izolaciju velikog broja aerobno rastućih mikroorganizama, kao što su Enterobacteriaceae, Pseudomonas i drugi nefermentirajući gram negativni štapići, enterokoki, stafilokoki i mnogi drugi i urinskog uzorka. Evaluacija učinkovitosti pokazala je da BD CHROMagar Orientation Medium ima prednosti nad diferencijalnim podlogama u izolaciji, diferencijacija i brojanja UTI patogena, kao što je CLED agar ili kombinacija krvnog i MacConkey agara. 3 5

5 BD CHROMagar Orientation Medium omogućuje diferencijaciju i identifikaciju E. coli i enterokoka bez potvrdnih ispitivanja, na temelju kriterija za identifikaciju koje utvrđuje standard CLSI-a M35-A, Skraćena identifikacija bakterija i gljivica; Odobrene smjernice. 8 Vjerojatna identifikacija grupa S. saprophyticus, S. agalactiae, Klebsiella-Enterobacter-Serratia (KES) i Proteus-Morganella-Providencia (PMP) moguća je zahvaljujući morfologiji kolonije, pigmentaciji i gubitkom boje podloge. Budući da većinu uobičajenih infekcija urinarnog trakta uzrokuje E. coli i/ili enterokoki, korištenjem ove podloge značajno se smanjuje količina rada i vrijeme za inokulaciju i očitavnaje sustava za identifikaciju očitavanja što je nužno ako se koriste konvencionalne podloge. Rezultati učinkovitosti 4,9,10 Mikrobiološka učinkovitost BD CHROMagar Orientation Medium i suparnička kromogenska podloga uspoređivane su s agarom Columbia uz 5% ovčje krvi i agarom MacConkey bez kristalno ljubičaste boje za brojenje i vjerojatnu identifikaciju bakterija koje su odgovorne za infekcije urinarnog trakta. 4 Od ukupno 658 kliničkih urinskih uzoraka, 118 uzoraka dovelo je do rasta, 402 uzorka dovelo je do rasta s brojem stanica 10 5 CFU/mL, a 138 uzoraka dovelo je do rasta s brojem stanica <10 5 CFU/mL. Od uzoraka s brojem stanica 10 5 CFU/mL, 163 bili su čiste kulture, a 239 bili mješavine kulture. Dobiveno je 266 izolata Escherichia coli na obje kromogenske podloge, 260 je izolirano na krvnom agaru, a 248 izolirano je na agaru MacConkey. Jedan soj (0,4%) nije uspio razviti ružičastu boju na BD CHROMagar Orientation Medium, a 23 soja (8,7%) nije uspjelo razviti ružičastu boju na suparničkoj podlozi. Enterokoki (BD CHROMagar Orientation Medium, n = 266; suparnička podloga, n = 265) su proizveli male plavozelene kolonije na obje kromogenske podloge. Pedeset miješanih kultura sadržavalo je enterokoke koji su otkriveni samo na kromogenskoj podlozi. Grupe Klebsiella-Enterobacter- Serratia (KES) i Proteus-Morganella-Providencia (PMP) mogu se identificirati na obje kromogenske podloge. Od 66 izolata grupe KES, 63 je naraslo s očekivanom bojom na BD CHROMagar Orientation Medium, a 58 od 64 izolata naraslo je s očekivanom bojom na suparničkoj podlozi. Ostali mikroorganizmi zahtijevali su dodatna identifikacijska ispitivanja. U drugoj evaluaciji učinkovitosti s ukupno 421 kliničkim uzorkom urina, 286 dovelo je do rasta bakterija ili gljivica, BD CHROMagar Orientation Medium uspoređena je s BD Columbia Agar with 5% Sheep Blood. 9 Na kromogenskoj podlozi, dobiveno je 483 izolata, a 447 sojeva izolirano je na podlozi krvnog agara. Sojevi su identificirani biokemijski. Od sojeva E. coli, 95% ispravno je identificirano ružičastom do svijetloružičastom bojom kolonije, a preostali sojevi E. coli nisu bili pigmentirani. Svi izolati Enterococcus spp. pokazali su uobičajeno plavu do plavozelenu boju kolonije. Izolati Streptococcus agalactiae proizveli su tanke, svijetloplave do plavo zelene kolonije i bili su diferencirani iz enterokoka negativnim PYR ispitivanjem. Svi izolati Staphylococcus saprophyticus i S. simulans proizveli su male ružičaste neprozirne kolonije i bili su diferencirani ispitivanjem novobiocinom i identificirani do razine vrste biokemijskim ispitivanjem. U slijepoj internoj studiji koja je uključivala ispitivanje više od 900 bakterijskih sojeva inokuliranih u urinu, osjetljivost i specifičnost identifikacije BD CHROMagar Orientation Medium za E. coli, samo na temelju boje kolonije i morfologije, iznosila je 97%, odnosno 99%; za Enterococcus osjetljivost i specifičnost identifikacije iznosila je 99%, odnosno 97% (pogledajte tablicu). 10 Organizam Osjetljivost % (95% interval pouzdanosti) E. coli 277/286 96,9% (94,1 98,6%) Enterococcus 319/324 98,5% (96,4 99,5%) Specifičnost % (95% interval pouzdanosti) 638/645 98,9% (97,8 99,6%) 603/622 97% (95,3 98,2%) Ograničenja postupka Budući da ova podloga nije selektivna, rast će i drugi UTI patogeni. Kolonije koje su pokazale svoju prirodnu boju i koje ne reagiraju s kromogenskim supstratima na BD CHROMagar PA

6 Orientation Medium treba dodatno diferencirati odgovarajućim biokemijskim ili serološkim ispitivanjima. Pogledajte reference. 1,2 Kolonije E. coli koje su tamnoružičaste do svijetloružičaste, ali su veličinom točkaste, zahtijevaju dodatna potvrdna ispitivanja poput spot-indola (reagens DMACA indol). Gram negativni štapići osim onih koji pripadaju grupi KES mogu proizvesti velike plave kolonije na BD CHROMagar Orientation Medium, a to zahtijeva dodatna biokemijska ispitivanja za njihovu identifikaciju. 11 U vrlo rijetkim slučajevima, Listeria monocytogenes ili ostale vrste Listeria možda će biti prisutne u urinu (npr. nakon pobačaja zbog tih agensa). Listeria će proizvesti male plave do plavozelene kolonije koje su PYR-negativne, imitiraju Streptococcus agalactiae. Stoga preporučujemo da pripremite soj po Gramu za sve sojeve koji proizvode sitne do male, plave do plavozelene kolonije na ovoj podlozi koje su PYR-negative. Prisutnost Gram-pozitivnih štapića može biti indikacija za vrste Listeria, ali nužna su dodatna biokemijska ispitivanja kako bi se potvrdila njihova identifikacija. Veoma rijetko izolati Aeromonas hydrophila mogu proizvoditi ružičaste do svijetloružičaste kolonije. Mogu se diferencirati iz E. coli s ispitivanjem oksidaze (Aeromonas = pozitivno; E. coli = negativno). Povremeno, koagulaza-negativni stafilokoki osim S. saprophyticus, npr., S. simulans, S. xylosus i S. intermedius, proizvode male ružičaste neprozirne kolonije. Stoga je nužno izvesti dodatna ispitivanja (pogledajte shemu 1) za te izolate. BD CHROMagar Orientation Medium neće podržati rast zahtjevnih organizama kao što su Neisseria, Haemophilus ili Mycoplasma spp. Korištenje te podloge za nekliničke ili kliničke uzorke osim urina nije dokumentirano. Prije prve upotrebe BD CHROMagar Orientation Medium preporučuje se obuka o uobičajenom izgledu kolonije s definiranim sojevima, npr. sojevima spomenutima u KORISNIČKOJ KONTROLI KVALITETE. REFERENCE 1. Isenberg, H.D. (ed.) Clinical Microbiology Procedures Handbook, vol. 1. American Society for Microbiology. Washington, DC. 2. Forbes, B.A., D.F. Sahm, and A.S. Weissfeld Bailey & Scott s diagnostic microbiology, 10 th ed. Mosby, Inc., St. Louis. 3. Merlino, J., S. Siarakas, G. J. Robertson, G. R. Funnell, T. Gottlieb, and R. Bradbury Evaluation of CHROMagar Orientation for differentiation and presumptive identification of gram-negative bacilli and Enterococcus species. J. Clin. Microbiol. 34: Hengstler, K.A., R. Hammann, and A.-M. Fahr Evaluation of BBL CHROMagar Orientation medium for detection and presumptive identification of urinary tract pathogens. J. Clin. Microbiol. 35: Samra, Z., M. Heifetz, J. Talmor, E. Bain, and J. Bahar Evaluation of use of a new chromogenic agar in detection of urinary tract pathogens. J. Clin. Microbiol. 36: Clarridge, J.E., M.T. Pezzlo, and K.L. Vosti Cumitech 2A, Laboratory diagnosis of urinary tract infections. Coordinating ed., A.S. Weissfeld. American Society for Microbiology, Washington, D.C. 7. Forbes, B.A., and P.A. Granato. Processing specimens for bacteria In: Murray, P. R., E. J. Baron, M. A. Pfaller, F. C. Tenover, and R. H. Yolken (ed.). Manual of clinical microbiology, 6th ed. American Society for Microbiology, Washington, D.C. 8. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI, formerly NCCLS). Approved Guideline M35. Abbreviated identification of bacteria and yeast, CLSI, Wayne, PA.Search for latest version at 9. Službeni podaci. BD Diagnostic Systems Europe, Heidelberg, Germany. 10. Službeni podaci. BD Diagnostic Systems, Sparks, MD, SAD. PA

7 11. Abbott, S.L Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Plesiomonas, and other Enterobacteriaceae. In: Murray, P. R., E. J. Baron, J.H. Jorgensen, M. A. Pfaller, and R. H. Yolken (ed.). Manual of clinical microbiology, 8 th ed. American Society for Microbiology, Washington, D.C. PAKIRANJE/DOSTUPNOST BD CHROMagar Orientation Medium REF Pločaste podloge spremne za upotrebu, cpu 20 REF Pločaste podloge spremne za upotrebu, cpu 120 DODATNE INFORMACIJE Dodatne informacije zatražite od lokalnog predstavnika tvrtke BD. Becton Dickinson GmbH Tullastrasse Heidelberg/Germany Phone: Fax: Reception_Germany@bd.com CHROMagar is a trademark of Dr. A. Rambach ATCC is a trademark of the American Type Culture Collection 2019 BD. BD, the BD Logo and all other trademarks are property of Becton, Dickinson and Company. PA