Stomatološki fakultet sa klinikama Univerzitet u Sarajevu FOLIKULARNE CISTE ZAVRŠNI RAD Student/ica, broj indeksa: Nedžla Mešetović, 6717 Mentor/ica:

Транскрипт

1 Stomatološki fakultet sa klinikama Univerzitet u Sarajevu FOLIKULARNE CISTE ZAVRŠNI RAD Student/ica, broj indeksa: Nedžla Mešetović, 6717 Mentor/ica: Prof.dr.sc Sadeta Šečić Sarajevo, Septembar, 2018.

2 Univerzitet u Sarajevu Stomatološki fakultet sa klinikama Katedra za oralnu hirurgiju sa dentalnom implantologijom Završni rad Izjava o autentičnosti radova Seminarski rad, završni (diplomski odnosno magistarski) rad za I i II ciklus studija i integrirani studijski program I i II ciklusa studija, magistarski znanstveni rad i doktorska disertacija 1 Ime i prezime :Nedžla Mešetović Naslov rada:folikularne CISTE Vrsta rada:pregledni rad Broj stranica:38 Potvrđujem: da sam pročitao/la dokumente koji se odnose na plagijarizam, kako je to definirano Statutom Univerziteta u Sarajevu, Etičkim kodeksom Univerziteta u Sarajevu i pravilima studiranja koja se odnose na I i II ciklus studija, integrirani studijski program I i II ciklusa i III ciklus studija na Univerzitetu u Sarajevu, kao i uputama o plagijarizmu navedenim na web stranici Univerziteta u Sarajevu; da sam svjestan/na univerzitetskih disciplinskih pravila koja se tiču plagijarizma; da je rad koji predajem potpuno moj, samostalni rad, osim u dijelovima gdje je to naznačeno; 1 U radu su korišteni slijedeći dokumenti: Izjava autora koju koristi Elektrotehnički fakultet u Sarajevu; Izjava o autentičnosti završnog rada Centra za interdisciplinarne studije master studij Evropske studije, Izjava o plagijarizmu koju koristi Fakultet političkih nauka u Sarajevu.

3 da rad nije predat, u cjelini ili djelimično, za stjecanje zvanja na Univerzitetu u Sarajevu ili nekoj drugoj visokoškolskoj ustanovi; da sam jasno naznačio/la prisustvo citiranog ili parafraziranog materijala i da sam se referirao/la na sve izvore; da sam dosljedno naveo/la korištene i citirane izvore ili bibliografiju po nekom od preporučenih stilova citiranja, sa navođenjem potpune reference koja obuhvata potpuni bibliografski opis korištenog i citiranog izvora; da sam odgovarajuće naznačio/la svaku pomoć koju sam dobio/la pored pomoći mentora/ice i akademskih tutora/ica Mjesto, datum:sarajevo, Potpis:Nedžla Mešetović

4 Završni rad je ostvaren na KATEDRI ZA ORALNU HIRURGIJU SA DENTALNOM IMPLANTOLOGIJOM STOMATOLOŠKOG FAKULTETA SA KLINIKAMA UNIVERZITETA U SARAJEVU Mentor rada: Prof.dr.sc Sadeta Šečić Lektor za bosanski jezik: Edina Genjac, prof Lektor za engelski jezik: Lejla Muhić, prof Završni rad sadrži: 38 stranice, 15 slika i 1 CD.

5 Zahvalnica, Zahvaljujem se roditeljima i sestri na nesebičnoj ljubavi i podršci tokom studija. Posebna zahvalnica mentorici na strpljivosti i u uputama u izradu diplomskog rada.

6 SADRŽAJ: 1.SAŽETAK SUMMARY UVOD METODE RADA CISTE ORALNIH TKIVA RAST CISTA BRZINA RASTA BENIGNIH ODONTOGENIH PROMIJENA U VILICAMA PODJELA CISTA MAKSILOFACIJALNE REGIJE DISKUSIJA 7.1 Folikularne ciste, etiologija i lokalizacija Histološki nalaz Klinička slika Rendgenski nalaz Razlika izmedu primordijalnih i pravih folikularnih cista Dijagnoza Diferencijalna dijagnoza Liječenje viličnih cista Cistostomija Cistektomija OPERACIJA VELIKIH CISTA DONJE VILICE TRAJNOM POSTOPERATIVNOM SUKCIJOM...32

7 9.PRIMJENA TRIKALCIJEVA FOSFATA U LIJEČENJU VELIKIH KOŠTANIH ŠUPLJINA U VILICAMA ZAKLJUČAK LITERATURA BIOGRAFIJA...38

8 1. SAŽETAK: Ciste su patološki šuplji prostori obloženi vezivno tkivnim omotačem i sa unutrašnje strane prekrivene epitelom. Folikularne ciste predstavljaju cistično izmijenjene zubne folikule. Nastaju kao posljedica nakupljanja tečnosti između redukovanog caklenskog epitela i krunice zuba. Folikularne ciste spadaju u grupu razvojnih odontogenih cista zuba. Sadržaj folikularnih cista je bistre žućkaste boje sa kristalima holesterina. Razvijaju je oko krunice neizniklog zuba. Lokalizirane su u predjelu mandibularnih trećih molara i maksilarnih kaninusa. Najčešće su prisutne u mlađem životnom dobu ali nije isključena mogućnost njihovog razvoja i u drugim uzrastima. Ove ciste rastu bez simptoma i otkrivaju se prilikom rutinskih kontrola na panoramskom snimku obje vilice. Na rendgen snimku (RTG) vide se kao jasno rasvjetljenje a krunica neizraslog zuba je u cističnoj šupljini, dok se korijen nije formirao. Prilikom rasta ciste dolazi do malpozicije susjednih zuba. Pojava bezbolnog izbočenja koštanog tkiva vilica i nedostatak nekog stalnog zuba kao i razmicanje susjednih zuba usljed rasta ciste je razlog javljanja pacijenta ljekaru. Rast ciste prestaje kada se ona otvori i njen sadržaj isprazni. Diferencijalno dijagnostički treba razlikovati: odontogene keratociste, unicistične ameloblastome, kalcificirajuće odontogene epitelne ciste, kalcificirajuće odontogene epitelne tumore, adematoidne odontogene tumore. Liječenje cista je hirurško. U hirurške metode se ubrajaju enukleacija i marsupijalizacija ciste. Neophodno je u potpunosti odstraniti cistu kako bi se obezbijedila regeneracija oštećenog dijela koštanog tkiva i smanjila mogućnost recidiva. Ključne riječi: folikularne ciste zuba, odontogene ciste, enukleacija, marsupijalizacija, ciste vilica, impaktiran treći molar. 1

9 2. SUMMARY: Cysts are pathologically hollow spaces clothed with the connective tissue web and covered on the inside with epithelium. Follicular cysts represent cystically modified dental follicles. They occur as a result of the accumulation of fluid between the reduced enamel epithelium and the crown of the tooth. Follicular cysts fall into the group of developmental odontogenic tooth cysts. The content of follicular cysts is a clear yellowish color with cholesterol crystals. They are developing around the crown of the unmerged tooth. They are localized in the area of mandibular third molars and maxillary caninus. They are most often present in the younger age, but the possibility of their development in other ages is not excluded. These cysts grow without symptoms and are detected during routine control of the panoramic dental x-ray of both lower and upper jaw. On the x-ray image (RTG), the cysts are seen as a clear illumination and the crown of the unmerged tooth is in the cystic cavity, whereas the root is not formed. During the growth of the cyst, the dental malposition of the adjacent teeth can occur. The appearance of the painless projection of the bone tissue of the jaw and the lack of a permanent tooth as well as the spacing of the adjacent teeth due to growth of the cyst are the reasons for the patient to seek medical help. The growth of the cyst ceases when it is opened and its contents are depleted. In differential diagnostical manner we need to distinguish: odontogenic keratocysts, unicystic ameloblastoma, calcifying odontogenic epithelial cysts, calcifying odontogenic epithelial tumors, adenomatoid odontogenic tumors. Treatment of the cyst is surgical. The surgical methods include the enucleation and the marsupialization of the cyst. It is necessary to completely remove the cyst in order to provide regeneration of the damaged part of the bone tissue and to reduce the possibility of recurrence. Keywords: follicular dental cysts, odontogenic cysts, enucleation, marsupialization, upper and lower jaw cysts, impacted third molar. 2

10 3. UVOD Pojam cista vodi porijeklo od stare grčke riječi kistos i nove latinske riječi cystis što u prijevodu znači mjehur. U svakodnevnoj praksi prilikom pisanja dijagnoza upotrebljava se termin cysta. Cista je patološka šupljina u kosti ili u mekome tkivu, s vanjskim zidom od vezivnoga tkiva te s unutarnjim koju tvori epitel. Unutrašnjost cistične šupljine ispunjava cistični sadržaj. On može biti vodenast, koloidan, kašast. Epitel je pločast, cilindričan, kubičan ili trepetljikav. Obično je jednoslojan a njegove stanice spljoštene.(1) Veličina cista varira od mikroskopski vidljivih do vrlo velikih cista veličine ljudske glave. Mehanizam rasta ciste nije sasvim jasan,jer je moguće da je i vrlo blag, ali trajan pritisak uzrokuje razmicanje ili razaranje okolnog tkiva.(2) Pri rastu cističnih promjena sudjeluju različiti mehanizmi, povečanje cistične promjene može se općenito podijeliti u četri faze: isticanje sekreta u cističnu šupljinu, zatim slijedi njegova retencija unutar nje. Druga faza tekućina aktivnim osmotskim djelovanjem postaje hipertonična u odnosu prema serumu pa navlači tekućinu kroz polupropusnu membranu cistične čahure, što uzrokuje povećanje hidrostatskog pritiska u trećoj fazi a zatim u četvrtoj fazi slijedi resorpcija kosti.(2) Mnogi su mogući uzroci nastanka cista, među glavne ubrajamo: genetske predispozicije, tumori, infekcije, greške u razvoju embrija, ćelijski nedostaci, hronična upala, blokiranje kanala u tijelu, paraziti.(3) Ciste oralne regije dijelimo na ciste vilica i ciste mekih tkiva. U ciste vilica ubrajamo: ciste nastale uslijed poremećaja u razvoju, odontogene, neodontogene, ciste nastale na bazi zapaljenja. U grupu odnotogenih ciste spada i folikularna cista. Folikularne ciste predstavljaju cistično izmijenjene zubne folikule (4). Miše je folikularne ciste podijelio na primordijalne i prave folikularne ciste.(2) Primordijalne nastaju od primordiuma zuba, odakle i potiče njihov naziv. Kada je caklina već formirana odnosno kada je kruna zuba već formirana nastaju prave folikularne ciste.(1) Današnja podjela govori o folikularnim cistama kada one nastanu nakon stvaranja kalcificirane krune zuba koji zbog nepoznatih razloga zaostane u čeljusti.(2) Osnovni je klinički nalaz folikularne ciste retinirani ili impaktirani zub oko čije se krune razvila cistična šupljina koja u početku svog razvoja ne pravi nikakve subjektivne ni 3

11 objektivne smetnje, a tokom rasta i razvoja postepeno stvara deformaciju čeljusti često povezanu s razmicanjem postojećih zuba u čeljusti.(2). Impaktirani zubi predstavljaju one zube koji nisu izniknuli zbog neke mehaničke prepreke na putu nicanja, najčešće je to drugi zub, dok retinirani zubi su oni koji nisu niknuli iz nekog drugog razloga naprimjer: pogrešan smjer, predubok položaj zametka ili oštećenje zametka. Bilo da je riječ o retiniranim ili impaktiranim zubima potrebno ih je odstraniti da ne bi pravili smetnju ostalim zubima. Folikularne ciste se najčešće javljaju u predjelu donjeg umnjaka, gornjeg očnjaka ili kod donjeg drugog premolara ali se mogu naći i na svakom drugom mjestu u vilici. Folikularna cista može nastati i na bazi upale kao i od zametka prekobrojnog zuba. Često se ove ciste otkriju za vrijeme rutinske kontrole zuba na ortopantomogramu jer najčešće ne daju nikakve simptome. Prisutne su u mlađoj populaciji, u dobi od godine najčešće. Svaku cističnu tvorevinu je potrebno nakon izljuštenja poslati na histopatološki pregled. Patohistološkom analizom se utvrdi o kojoj cisti je riječ jer je ponekad vrlo teško razlučiti naročito kada se radi o velikim cistama vilica.(2) 4

12 4.METODE RADA: Prilikom izrade diplomskog rada sam najvše koristila knjige, stručnu literaturu sa dostupnih stranica poput članaka iz časopisa, naučnih radova koji su bili dostupni za moju temu. Riječi koje sam ukucavala prilikom pretraživanja su folikularne ciste, ciste vilica, liječenje cista, odontogene ciste, impaktiran treći molar. 5

13 5. CISTE ORALNIH TKIVA Ciste predstavljaju tvorevine ispunjene tečnim, kašastim ili nekim drugim sadržajem ograničenu epitelom. Postoje brojne definicije cista od raznih autora kao i modifikacije koje se mijenjaju s godinama. Miše je o cistama rekao sljedeće: Cista je kuglasta šupljina sa vlastitm zidom od potpornog tkiva, s unutrašnjom prevlakom od epitela i tekućim ili mekanim sadržajem. Prava cista ima dvije ovojnice, vanjsku ( vezivnu ) i unutrašnju (epitelnu), te sadržaj koji ispunjava šupljinu ciste. Epitel je pločast, cilindričan, kubičan ili trepetljikav. Obično je jednoslojan, a njegove su ćelije spljoštene.(2) Taj epitel luči cistični sadržaj, koji može biti vodenast, koloidan ili kašast. Veličina cista varira od mikroskopski vidljivih do vrlo velikih ( veličine ljudske glave). Ciste oralnih tkiva veličine srednje jabuke već su vrlo velike, i ta veličina, označava gornju granicu. Treba reći da ciste koje imaju samo epitelnu ili vezivnu ovojnicu nisu prave ciste. (2) Primjer autora Killey i Kay iz godine (2) da je cista epitelom omeđena vreća ispunjena tekućim ili polutekućim sadržajem. Modifikacija govori o abnormalnosti šupljine u tvrdom ili mekom tkivu ispunjenoj tečnim, polutečnim ili plinovitim sadržajem i najčešće omeđenom epitelom. S druge strane postoji Kramerova definicija gdje se govori o šupljini koja je često, ali ne i uvijek okružena epitelom. (2). Etiologija i patogeneza ciste određuje njeno liječenje odnosno pravilan izbor terapije. Cista se mora razlikovati od druge patologije koju bi mogla oponašati, osobito se misli na neoplazije. (5) 5.1 RAST CISTE Mehanizam rasta nije isti kod svih cista a potpuno je različit kod takozvanih pseudocističnih tvorevina. To je značajna činjenica pri pravilnom odabiru terapije. Rast ciste je jako zanimljiv i brojne su i različite teorije. Mehanizam razaranja okolnog tkiva prilikom njenoog rasta je nejasan. Moguće je da i mali i jaki pritisak mogu uzrokovati razaranje okolnog tkiva. Povećanje cistične tvorbe općenito dijeli se u četiri faze. U prvoj fazi dolazi do isticanja sekreta u cističnu šupljinu a nakon toga zadržavanje sekreta unutar šupljine. U drugoj fazi tekućina pod aktivnim osmotskim djelovanjem postaje hipertonična u odnosu na serum pa navlači tekućinu kroz polupropusnu membranu cistične ovojnice. U trećoj fazi povećava se hidrostatski pritisak a zatim u četvrtoj fazi dešava se resorpcija kosti. Resorpcija kosti nastaje 6

14 kao posljedica djelovanja diferenciranih ćelija čahure, hidrostatskim širenjem kao posljedica izlučivanja, transudacije i dijalize i djelovanja faktora koji uzrokuju direktnu resorpciju kosti a koje izlučuju ćelije iz cistične čahure. (2) Matriks koštani se razgrađuje pod djelovanjem osteoklasta i raznih proteinaza i kolagenaza, koje skupa sa prostaglandinima stimuliraju citokini koji su oslobođeni iz upalnih ćelija. Radi se o istom djelovanju mnogih faktora koje se razlikuje u dinamici u zavisnosti od vrste odontogenih cista. Kod nekih cista je prisutan jedan faktor a kod drugih više faktora koji resorbiraju kost, a kod nekih je važniji uticaj hidrostatskog pritiska u nastanku same ciste. (2) BRZINA RASTA BENIGNIH ODONTOGENIH PROMIJENA U VILICAMA Kolika je stvarna brzina rasta benignih odontogenih promijena u vilicama može se prikazati na osnovu primjera prikaza slučaja kod jednog dječaka. Radi se o slučaju dječaka u dobi od 10 godina koji je zbog opistogenije u ortodontskoj obradi. Na OPG (ortopantomogramu) se uočava perikoronarno prosvjetljenje oko krune donjeg molara. Snimke su napravljene u razmaku od deset mjeseci. Na prvom snimku se nagovještava razvoj promjene,a na drugoj je potvrden razvoj folikularne ciste. Zahvat je planiran u opštoj anesteziji zbog djetetove dobi, ali zbog nemogućnosti intubacije opistogenija, da se ne bi djetetov život ugrozio zahvat se odgađa do vremena kada ce dijete moći da izdrži operaciju u lokalnoj anesteziji. Pri tome ljekari su svjesni da će tvorba rasti i razoriti vilicu,ovisno u dužini njena rasta. Taj će rast, prema podacima Shrestgha i sur (6) biti nešto sporiji nego da se radi o primordijalnoj cisti ili keratocisti, ali sigurno brži nego da se radi o radikularnoj upalnoj cisti. Slika1:Pokazuje mezionagularni položaj umnjaka s prosvjetljenjem perikoronarno. Postoji i nepravilno prosvijetljenje ispod korjenova premolara. (Preuzeto: (9) ) 7

15 Slika2: Isti slučaj deset mjeseci poslije. Jasan razvoj odontogene, folikularne ciste oko krune drugogo molara. Prosvijetljenje ispod korjenova premolara više ne postoji.( Preuzeto: (9) ) Mehanizam rasta odontogenih cista obično se objašnjava aktivnim osmotskim djelovanjem molekula cistične tekućine koja postaje hipertonična u odnosu prema serumu pa navlači tekućinu kroz semipermeabilnu membranu cistične čahure. Tako se povećava hidrostatski pritisak u cisti i ona se jednakomjerno širi u okolinu poput balona. Cistični epitel, upalne stanice čahure i vezivne stanice izlučuju resorbirajaće čimbenike koji stimuliraju osteoklastičku aktivnost s vanjske strane čahure. To su u prvome redu prostaglandini PGE2, PGF2, i PGI, koji vjerojatno nastaju iz fibroblasta cistične čahure(7). Shrestha i sur. iz Japana (6) godine istraživali su postojanje receptora čimbenika epidermalnoga rasta u odontogenim cistama i odontogenim tumorima, kako bi na taj način odredili njihov značaj i utjecaj na rast tih odontogenih promjena. Nađene su različite reakcije na primjenu monoklonalnih antitijela za receptor čimbenika epidermalnoga rasta kod keratocista, primordijalnih cista, radikulalrnih i folikularnih cista, a kod odontogenih tumora nije nađeno znakova receptora za čimbenik epidermalnoga rasta. (6) Heikinheimo i sur.(8) su ispitivali čimbenike epidermalnoga rasta i čimbenike preobrazbe rasta u odontogenom tkivu za vrijeme razvoja zuba i u neoplastičkom odontogenom tkivu. Autori su zaključili da čimbenik epidermalnoga rasta i čimbenik preobrazbe rasta nastaju za vrijeme razvoja zuba najviše u odontogenom epitelu, a kod odontogenih tumora bilo koje histogeneze nije nađen čimbenik epidermalnoga rasta ali je 8

16 nađen čimbenik preobrazbe rasta, koji vjerojatno ima odlučujući utjecaj pri postanku tumora.(9) Svaka patološka promjenu je vrlo složen mehanizmima rasta i razvoja specifičnim za svaku promjenu posebno. Kod ovog slučaja se može ustanoviti da rendgenski nalaz koštanih prosvjeljenja nije patognomoničan ni za odontogene ciste ni za odontogene tumore pa se iza istih ili sličnih nalaza mogu nalaziti različite patološke promjene, različite brzine rasta i različite naravi. Tvrdnje o rastu promjena u jedinici vremena temelje se na ograničenom iskustvu ograničenoga broja i vrste odontogenih cista čeljusti. Prikazani primjer treba da upućuje na oprez kod susreta sa svakim koštanim prosvjetljenjem te na rendgenske kontrole u kraćim vremenskim razmacima u svim nejasnim slučajevima.(9) Pojedini autori tvrde da je u odraslih osoba potrebno deset godina da bi se razvila cista promjera 2cm. Drugi autori pak govore da što je cista veća to je njezin porast promjera manji u periodu od jedne godine iz razloga što njezin okrugao oblik dopušta znatne promjene volumena uz minimalnu promjenu oblika i promjera. (2) Soames i Southam spominju da folikularne ciste rastu brže u djece nego u odraslih osoba, a odontogene keratociste rastu brže od drugih odontogenih cista zbog njihove mitotičke aktivnosti epitelnih stanica same čahure,osobito kada je riječ o početku njihova rasta. (2) Postoje slučajevi gdje su nađene jako velike cistične i pseudocistične promjene vilica u kojima nije pronađen nikakav sadržaj ili je bilo vrlo malo sadržaja sukrvice zbog toga je i teško objasniti nastanak i razvoj ovih promjena. (2) 9

17 6. PODJELA CISTA MAKSILOFACIJALNE REGIJE Ciste su uglavnom prisutne u koštanom tkivu a moguće su i u mehkim tkivima glave i vrata. Osnovna podjela je na ciste kosti i ciste mekih tkiva.(1) W.H.Archer je klasificirao oralne ciste: (1) 1. Razvojne ciste: odontogene ciste i neodontogene ciste 2. Neoplastične: ameloblastom 3. Retencione ciste: mukozne, ranula Prema klasifikaciji Svjetske zdravstvene organizacije (WHO), ciste maksilofacijalne regije se dijele na razvojne odontogene, neodontogene i inflamatorne. Svjetska Zdravstvena Organizacija je god. dala najnoviju podjelu.(4) Razvojne odontogene ciste su: (4) gingivalne ciste kod djece (Epstein-ove perle); odontogene keratociste (primordijalne ciste); folikularne ciste; erupcione ciste; lateralne periodontalne ciste; gingivalne ciste kod odraslih; glandularne odontogne ciste, sijalo-odontogene ciste. Neodontogene ciste:(4) nazopalatinalne (incizivalnog kanala) ciste, nazolabijalne (nazoalveolarne) ciste. Upalne ciste:(4) radikularne ciste; apikalne ili lateralne ciste; rezidulane ciste; paradentalne (inflamatorne kolateralne, mandibularne inficirane bukalne) ciste. (4) Naziv odontogene ciste govori da su one u vezi sa zubima,odnosno da im je direktni ili indirektni uzročnik zub, bez obzira od porijekla njihovog nastanka. 10

18 U radu ćemo spomenuti i neke od važniji odontogenih cista: Ciste gingive kod djece (Epštajnove perle) Poznate su kao ciste dentalnih lamina. Opisane su kao male multipne ciste, ispunjene keratinom, bjeličaste su ili žućkaste boje, nalaze se na mjestima budućeg rasta zuba na alveolarnoh sluzokože. Iščezavaju spontano i ne zahtijevaju hirurški tretman.(4) Odontogene keratocista (primordijalna cista) Smatra se da nastaju od dentalne lamine ili njenih epitelnih zaostataka u vilicama, ili od izdanaka bazalnog sloja epitela sluzokože.obložene su epitelom, sa jako izraženim orožavanjem,odakle i potiče njihov naziv. Pretežno se javljaju u predjelu ramusa mandibule. Ponekad zub može da iznikne u šupljinu keratociste ("folikularna keratocista"), tako da mogu biti pogrešno dijagnostikovane kao folikularne ciste sa keratinskim omotačem. (4) Erupciona cista Uočava se kao plavičasto izbočenje na najprominentnijem dijelu alveolarnog grebena u predjelu zuba koji je u nicanju. Liječenje se sastoji u odstranjivanju dijela gingive i cističnog sakusa iznad krun ezuba.(4) Lateralna periodontalna cista Nastaju uzduž korijena zuba, od epitelnih zaostataka Hertwigove ovojnice. Treba je razlikovati od lateralnih radikularnih cista koje su upalne etiologije.(1) Najčešće nastaje u predelu donjih premolara i predela prednjih zuba gornje vilice. Može se javiti u svim životnim dobima. (4) Ciste gingive kod odraslih Javljaju se obično u predjelu očnjaka i premolara donje vilice, u predjelu pripojne gingive ili interdentalne papile sa bukalne strane. Prisutne su kao bezbolni ovalni otoci na gingivi, bjeličasto ili sivo-plave boje, obično manje od 1 cm. (4) Radikularna cista Spada u grupu upalnih cista. Radikularne ciste nastaju od epitelnih Malasezovih ostataka u periodontalnom tkivu.diferencijalno dijagnostički je važno ih razlikovati u odnosu na folikularnu cistu.(4) 11

19 7.DISKUSIJA 7.1 Folikularne ciste etiologija i lokalizacija Cistično izmijenjeni zubni folikuli predstavljaju folikularnu cistu. Ove ciste se pojavljuju u predjelu krune zuba koji još nije nikao. Cista obavija krunicu zuba i pripaja se za vrat neizniklog zuba. Miše je folikularne ciste podijelio na primordijalne i prave folikularne ciste (2). Podjela folikularnih cista danas govori da one nastanu nakon stvaranja kalcificirane krune zuba koji iz nepoznatih razloga zaostane u vilici. Potpuno je svejedno da li se razvija cistična promjena iz zvjezdastog retikula caklenskog organa ili reduciranog caklenskog epitela. Tečnost se nakuplja između redukovanog caklenskog epitela i krunice zuba i omogućava njen razvoj. Caklenski epitel koji prekriva krunu zuba postaje cistični sakus.(4 ). Mnogo su češće u mlađem dobu kod mlađih pacijenata, iako nije isključivo ni u drugim uzrastima. Ove ciste se javljaju u predjelu donjeg umnjaka, gornjeg očnjaka i gornjeg umnjaka, kao i u predjelu drugog premolara u donjoj vilici. Folikularna cista može nastati i od zametka prekobrojnog zuba. Cistični sakus je uvijek spojen u predjelu vrata zuba koji je uzrok folikularnoj cisti.(4) Slika 3:Odontogena cista, folikularna cista ( Preuzeto: /95/odontogenic-cysts-i-dental-implant-courses-by-indian-dental-academy jpg?cb= ) 12

20 Dva najvažnija čimbenika folikularnih cista su: prekobrojni zubi (naprimjer meziodens), impaktirani zubi ( treći mandibularni molari kao i maksilarni očnjaci) Meziodens predstavlja prekobrojni zub. Može nastati iz mnogo razloga, jedan od njih jeste i kao posljedica razvoja ciste oko njegove krune. Na osnovu prikaza slučaja iz prakse na katedri za oralnu hirurgiju na Stomatološkom fakultetu u Istočnom Sarajevu iz godine. gdje je neblagovremeno zbrinjavanje meziodensa prouzrokovalo stvaranje folikularne ciste i resorpciju korijena susjednog zuba centralnog sjekutića i morao je biti izvađen. Pacijent 24 god se javio radi izrade protetske nadoknade međutim pregledom je ustanovljeno postojanje tumefakta u nivou apikalne projekcije gornjih centralnih sjekutica. Centralni lijevi sjekutić je bio rasklaćen. Klinički i radiografski nalaz ustanovili su da je riječ o folikularnoj cisti koja se razvila oko meziodensa. Patohistološka analiza je potvrdila nalaz folikularne ciste. Nakon tri sedmice cista je odstranjena hirurškim putem na katedri za oralnu hirurgiju. Cista je u potpunosti odvojena od kosti i u jednom komadu uklonjena zajedno sa mezoidensom kroz alveolu prethodno izvađenog centralnog sjekutića (slika 3,4,5 ). Centralni lijevi gornji sjekutić je uslijed uznapredovale resorpcije korijena kao i rasklačenosti izvaden jer nije mogao podnijeti protetsko opterećenje. Postekstrakciona rana nakon vađenja lijevog gornjeg centralnog sjekutića ostavljena je da sekundarno zarasta. Postoperativno je sproveden standardni protokol, koji je podrazumjevao upotrebu hladnih kompresivnih obloga, antibiotsku zaštitu, kašastu ishranu i adekvatnu oralnu higijenu. Konci su uklonjeni poslije sedam dana. Pacijentu je savjetovano da nastavi sa započetom protetskom rehabilitacijom u periodu od 3-5 mjeseci.(11) Prekobrojni zubi se obično veoma rano dijagnostikuju,u vrijeme smjene zuba, s obzirom na činjenicu da su često uzrok ortodontskih nepravilnosti, odnosno da remete nicanje zuba i njihovo postavljanje u zubni niz. Ovi zubi često onemogućavaju nicanje stalnih zuba, uzrokuju njihovu malpoziciju, ili kad su u pitanju tipični prekobrojni zubi, dovode do pojave viška zuba u zubnom nizu, uključuju i tjeskobu. (12) Istraživanja su pokazala da su folikularne ciste najčešće cistične lezije oko prekobrojnih zuba. Najčešće (preko 90% ) razvijaju se oko krunice meziodensa u gornjoj vilici. (12) 13

21 Kada su prekobrojni zubi uzrok ortodontskih nepravilnosti onda se preporučuje njihova ekstrakcija odmah po dijagnostikovanju (13). Uklanjaju se hirurški. U prikazanom slučaju nije bilo moguće sačuvati gornji lijevi centralni sjekutić zbog velikog gubitka kosti, uznapredovale eksterne resorpcije korijena i velikog stepena klačenja. S obzirom na činjenicu da koštani defekti ovih dimenzija u vilicama dobro i potpuno zarastaju, nije bila potrebna primjena zamjenika za kost. Slika 4. Rtg snimak meziodensa (Preuzeto: (10) ) Slika 5. Odizanje mukoperiostalnog režnja (Preuzeto: (10) ) 14

22 Slika 6: Vađenje prekobrojnog zuba kroz alveolu sjekutića (Preuzeto: (10) Slika 7: Meziodens i folikularna cista, (Preuzeto: (10) ) Slika 8: Izgled ekstrakcione rane i perforiranog korteksa nakon izvadene folikularne ciste (Preuzeto: (10) ) 15

23 Brojni su primjeri slučajeva nastanka folikularne ciste kao posljedica retiniranog zuba. Takav slučaj je prikazan iz godine, kod jedne pacijentice u dobi od 13 godina koja se javila svom ljekaru gdje se kliničkim pregledom ustanovila,u predjelu zuba 35,36,37 veličine 2x2cm na palpaciju tvorba bolna i osjetljiva na palpaciju. Na OPG- u se nadu suspektne tvorbe i uradi se operacija - izvadi se cista zajedno sa zubom. Biopsijom je potvrđeno da je riječ o folikularnoj cisti. Patohistološki nalaz pokazao je da u materijalu prevladava vezivo koje je prožeto upalnim infiltratima limfocita, histiocita te plazma stanica. Na dijelu površine vidljivo je granulacijsko tkivo. Nakon mjesec dana pacijentica dolazi na kontrolni pregled. Klinički i radiološki nalaz bili su urednog postoperativnog toka. (14) Slika 9. Promjena u području zuba35,36,37 (Preuzeto: (14) ) Slika 10.Prikaz na ortopanu iste promjene (Preuzeto: 14) 16

24 Slika 11. Ljuštenje submukoze, sluznice i periosta i prikaz koštanog zida ciste; (Preuzeto: (14)) Slika 12. Prikazivanje krune retiniranog zuba 38 nakon uklanjajnja vestibularnog kortikalisa čeljusti; (Preuzeto: (14) ) Slika 13. Faza ljuštenja folikularne ciste u donjoj čeljusti; (Preuzeto (14) ) Slika 14. Odstranjivanje ovojnice ciste; ( Preuzeto: (14) ) 17

25 7.2 Histološki nalaz: Histološki cistični zid je građen iz tankog sloja vezivnog tkiva koji je prekriven epitelom a liči na redukovani caklinski epitel. Čahura folikularne ciste se sastoji od višeslojnog pločastog epitela rijetko kad sa znakovima keratinizacije dok vezivni dio ovojnice može pokazivati znakove upale.(2). Sadržaj ciste je obično sa kolesterinskim kristalima, bistar je i žućkaste boje, a u slučajevima upale može biti i gnojan, sukrvica ili kašast.(2) Razlika u histološkoj građi kod radikularnih i folikuranih cista se smatra neznatnom. U velikom broju slučajeva ti zapaljivi procesi su manje izraženi kod folikularnih cista. Pojava infekcije u folikularnoj cisti može biti kao posljedica prodoroma iz okoline, na primjer periapikalnog zapaljenja mliječnog zuba ili već stvorenog granuloma nekog stalnog zuba. Parč (Partsch), Vasmund (Wassmund), Hamer (Hammer) smatraju da zapaljivi procesi na mliječnom zubu mogu biti uzrok nastanka folikularnih cista. (4) Doći će do zapaljenja kada je kruna već formirana, a zub nije iznikao. Ako se javi zapaljenje zubnog folikula dolazi do edema ćelija caklinske pulpe sa stvaranjem eksudata i na taj način nastaje prazan prostor ispunjen tečnim sadržajem između gornje površine cakline i caklinskog epitela. U normalnim okolnostima taj prostor treba da isčezne te dolazi do spajanja unutrašnjeg i spoljašnjeg caklenskog epitela. Ako se uzme u obzir da je teorija o zapaljivoj genezi tačna moglo bi se u najvećem broju slučajeva raditi o klinički nemanifestnom mikrozapaljenju. Naravno da postoji mogućnost da jedan broj folikularnih cisti može nastati na bazi zapaljenja.od važnosti je i individualna predispozicija za nastanak ovih patoloških promjena. (4) 18

26 7.3 Klinička slika: Osnovni klinički nalaz folikularne ciste je retiniran ili impaktiran zub oko čije krune se razvila cistična šupljina.(2). U početku svoga razvoja cista ne pravi nikakve subjektivne niti objektivne smetnje, a tokom rasta i razvoja postepeno stvara deformaciju vilice. Deformacija vilice je najčešće povezana sa razmicanjem postojećih zuba u vilici. Na mjestu razvoja folikularne ciste zaostaje u vilici mliječni zub,a zub uzročnik može da se nikada ne pojavi u zubnom nizu. Razlog javljanja pacijenta ljekaru je pojava tumefakcije (izbočenje koštanog tkiva vilica) koja je bezbolna i nedostatka nekog stalnog zuba koji je već trebao da nikne. (4). Razlikujemo folikularne ciste centralne koje se formiraju iznad grizne površine zuba i lateralne koje se formiraju na aproksimalnim površinama zuba. (15) Malpozicija susjednih zuba koja nastaje uslijed rasta ciste može da bude jedan od razloga javljanja pacijenta stomatologu. Ako se uoči da je perikoronarni prostor retiniranog zuba veći od 2.5 mm treba sumnjati na folikularnu cistu. Najčešći nalaz je u području impaktiranih donjih umnjaka iako može se naći i na drugim mjestima u vilici. Često se otkriju cistične promjene za vrijeme rutinskih kontrolnih pregleda na ortopanu OPG, naprimjer u otrodontske svrhe. (2) 7.4 Rendgenski nalaz: Na rentgenskom snimku se jasno vidi prosvjetljenje u kosti u predjelu krunice neizraslog zuba bez formiranog korijena. To prosvjetljenje može biti unilokularno ovalno ili okruglo u koje strši kruna ili dio krune neizrasloga zuba.(2) Kada je cijela kruna zahvaćena cistom tada se govori o centralnoj folikularnoj cisti, a kada je samo dio krune u kontaktu sa cistom tada je riječ o lateralnoj folikularnoj cisti. Zub uzročnik je vrlo često kod folikularnih cista potisnut prema bazi mandibule ili maksile. (4) Upravo to potiskivanje dovodi do malopozicije susjednih zuba. 19

27 Cista koja raste dugi niz godina pri tome raste asimptomatski dovodi do deformacije odnosno izbočenja s jedne strane vilice. Cista raste u smjeru najmanjeg otpora kosti, a u odnosu prema zubima razmiče korjenove zuba. Razlika klinička prema tumorima je da tumori rastu ravnomjerno u svim smjerovima razaraju kost, a korjenove zuba resorbiraju. Kod velikih cista je teško ustanoviti o kakvoj cisti je riječ, zbog toga je važan intraoperacijski pristup i patohistološki nalaz. Recidivi ovih cista su rijetki i najčešće su znak neadekvatnog hirurškog liječenja. (2) Razvojne folikularne ciste su policistične, tj. sastavljene su od više šupljina. Riječ je relativno rijetkom patološkom nalazu koji nastaje od više pupoljaka ili izdanaka caklinskog organa pa tako dovodi do oblikovanja više cista.(2) Slika 15: Prikaz folikularne ciste oko krune još neizniklog zuba. (Preuzeto: app6891/95/cysts-and-odontogenic-tumors jpg?cb= ) 7.5 Razlika između primordijalnih i pravih folikularnih cista U zavisnosti od faze razvoja zuba u kojem nastaje folikularna cista,možemo ih podijeliti na primordijalne i prave folikularne ciste.(1) Kako i sam naziv govori da primordijalne ciste nastaju od primordiuma zuba. Mogu nastati i od zaostataka epitela dentalne lamine bilo da se radi o normalnom ili prekobrojnom caklenskom organu. Važno je napomenuti da kod ovih cista cistične promjene nastaju u ranom stadiju caklenskog organa,prije formiranja cakline. Dezintegriše se zvjezdasti retikulum i formira se cistični prostor između unutrašnjeg i vanjskog caklinskog epitela. 20

28 Vanjsku ovojnicu ce formirati fibrozno vezivno tkivo, dok unutrašnji i vanjski caklinski epitel formira epitelnu ovojnicu ove ciste. Postoji i određeni stupanj keratinizacije koju pokazuje epitelni sloj primordijalne ciste, iz tog razloga neki autori daju naziv keratocista. (1). Vjeruje se da se veličina kod ove ciste povećava sa podjelom zida. Ispod epitela je tanko vlaknasto tkivo koje se lako razbije i često se nalaze satelitne ciste koje leže izvan glavnog tijela lezije. Iz tih razloga dobro je poznato da je keratocistu teško iskorijeniti i da se ponovo vraća nakon liječenja. Stopa recidiva je 20-60%..Njihov sadržaj ima manje topiv protein (ispod 5 g po 100 ml) od ostalih cista. (5) Zubni zametak se ne može razviti jer je na njegovom mjestu primordijalna cista. Razvija se najčešće na mjestu donjeg umnjaka. Uočava se kao prosvjetljenje u kosti u području umnjaka. Kod ovih cista je sklonost recidivu veća. Važno je uzeti u obzir da je kod svake ciste moguć recidiv ako se pravilno ne odstrani i u potpunosti ne izljušti epitelna ovojnica. U ukupnom broju ove primordijalne ciste se nalaze 3-6% od svih cista, prema autoru Lucasu. (1). Prave folikularne ciste nastaju kada se caklina već formirala. One mogu nastati u bilo kojoj fazi razvoja zuba. Bilo da je riječ o fazi formiranja krune do potpunog formiranja korijena gdje se radi o retiniranim zubima, važno je ustanoviti da nastaju prije nego što iznikne zub. Zubna vrećića obavija krunu svakog zuba prije nego što iznikne. Mehanizam njezina razvoja nije poznat. Smatra se da se u epitelnim slojevima zubne krune nakuplja tekućina i nastane cista. Češće se javljaju u odnosu na primordijalne ciste. (1) 21

29 7.6 DIJAGNOZA Dijagnoza se postavlja na temelju: 1. Pregleda- ANAMNEZA,INSPEKCIJA I PALPACIJA 2. Rendgenograma 3. Citološki nalaz- punkcija i pregled cističnog sadržaja 4. Patolohistološki nalaz Dijagnozu je teško uspostaviti, u najvećem broju slučajeva otkriva se na rendgenogramu prilikom rutinske kontrole. Potrebno je provesti histološku potvrdu bilo koje dijagnoze.(5) Ponekad je potrebno provesti i druge dijagnostičke metode kao što su punkcija i klinički pregled cističnog sadržaja, citološku pretragu stanica i sadržaja punktat te kompjuterizirana tomografija vilica i kostiju lica. Potrebno je dobiti potvrdu patologa koji će potvrditi prvobitnu dijagnozu. Na temelju pregleda bolesnika može se sumnjati na cističnu tvorevinu tek kada svojim rastom uzrokuje deformaciju dijela vilice koja se vidi intraoralno a poslije s vremenom postaje vidljiva i ekstraoralno. Pri prvom susretu s pacijentom može se uočiti izbočenje usnice ili lica iznad vilice ako postoji promjena. Pojedini dijelovi lica i deformacija ce biti izraženija što je cista veća. Intraoralni nalaz pokazat će različite promjene. Kod malih cista promjera do 2 cm može se uočiti kuglasto zadebljanje koštanog zida vilice. Kod folikularnih cista zub uzročnik ne postoji u zubnom nizu. Također zubi pored mogu biti pomaknuti kod nekih cista. Pritiskom na kuglasto zadebljanje kod velikih cista dolazi do udubljenja i prilikom popuštanja koštani zid se vraća u prvobitni položaj, nalikuje na pritisak kod ping-pong loptice. U slučaju da je koštani zid tanji, tada na pritisak dolazi do kreptacije i podjesća na savijanje lista papira, pa takav fenomen se naziva fenomen pergament papira. I kod takvog slučaja, kada se popusti pritisak na koštani zid, zid se vrati u prvobitni položaj. To je karakterističan Duputrenov znak. (2) Inspekcijom može se uočiti izbočenje, kvalitet sluznice, kvar zuba i slično. Kod malih cista pregledom se ne može ništa uočiti, dok kod većih cista se uočava okruglasto, oštro ograničeno izbočenje koje postepeno prelazi u okolno tkivo. Ponekad može doći i do promjene boje sluznice. Ta promjena boje nastaje kao rezultat prosijavanja sadržaja ciste. (1) 22

30 Palpacija se radi kažiprstom jedne ruke ili obje ruke. Ako je riječ o malim cistama pipa se čvrsta kost koja pod pritiskom ne ulegne. Kod srednje velike i velike ciste javlja se fenomen pergament papira, Duputrenov znak. Kada cista razori kost u potpunosti onda se sadržaj ciste nalazi odmah ispod periosta ili sluznice. Palpacijom kod većih cista osjeti se fluktuacija tekućine. Potrebno je palpirati sa dva kažiprsta pri čemu se jagodice oba kažiprsta nalaze na izbočini, paralelno i udaljene od druge 1-2 cm. Izbočenje se pritisne jednom jagodicom, pri čemu ova druga miruje i ispod nje se osjeti kretanje tekućine u cisti. To se ponavlja više puta i na taj način se ustanovi fluktuacija sadržaja u cisti. Cista je šupljina u kosti i na rendgenogramu će biti prikazana kao koštano prosvjetljenje. Na razvijenoj rengenskoj snimci to prosvjetljenje se uočava kao tamnije područje u odnosu na okolnu zdravu kost. Prosvjetljenje je oštro ograničeno od zdrave kosti.(2). Kod pravih folikularnih cista karakterističan je odnos zubne krune prema prosvjetljenju ciste. U ovoj cisti se mora nalaziti najmanje dio grizne površine ili aproksimalne površine zubne krune. U cisti se može nalaziti i cijela zubna kruna, kao i zubna kruna sa dijelom korijena ili cijeli zub. Punkcijom i aspiracijom sadržaja ciste koji se uzima iz lumena ciste predstavlja cistološki nalaz. Tekućina može biti prozirna, ljepljiva i žućkasta. Prilikom makroskopskog pregleda tekućine mogu se uočiti kristali holesterina. Oni se uočavaju kao sitni elementi u obliku zlatne prašine. Pod mikroskopom se uočavaju deskvamirane stanice epitelne ovojnice ciste, raspadnute masne stanice, eritrocita, leukocita, a najčešće i kristali holesterina. Najvažniji je nalaz kristala holesterina za dijagnozu ciste. Da bi se uradila punkcija potrebno je sluznicu i periost prvo anestezirati i ton a mjestu gdje je koštani zid najtanji pomoću injekcije ili sprejem površinski. Igla širokog lumena se zabode okomito na zid ciste. Sa iglom se prodire kroz kost i kada se osjeti najmanji otpor to je znak da je vršak igle u šupljini ciste. Aspirira se sadržaj ciste, dovoljno je nekoliko kapi koje se razmažu uobičajenom tehnikom i na pokrovnom staklu se izvrši fiksacija. Prilikom trepanacije zuba koji je u 23

31 cisti također može poteći sadržaj ciste i ako se to primijeti potrebno je posumnjati na cistu i uraditi rendgenogram. (1) Nakon izljuštenja ciste,potrebno je svaku cističnu tvorevinu poslati na histopatološki pregled. To predstavlja najsigurniji nalaz. Uz opis nalaza patolog će dostaviti histopatološku dijagnozu.(1) 7.7 Diferencijalna dijagnoza cista Cistične promjene koje se javljaju u vilici mogu biti slične drugim patološkim promjenama koje su različite etiologije i ponašanja. Najprije je moguća diferencijalna dijagnoza ciste u koštanom tkivu pomoću rendgenograma u odnosu na druga oboljenja. Važno je uočiti cistu na rendgen snimku u cijelom obimu jer ciste imaju jasnu granicu prema okolnom koštanom tkivu sa zonom kondenzacije, iznimka je u slučajevima kada cista na periferiji nije pod znacima upale, ako se nalazi u dubljim strukturama koštanog tkiva ili u slučajevima kada postoji mikroperforacija ciste.(4) Kada se klinički nađe koštano izbočenje na vilici i na rendgenogramu se uočava oštro ograničeno, ovalno, okruglo, monocistično a ponekad i policistično prosvjetljenje treba sumnjati na cistu. Diferencijalno dijagnostički treba razlikovati: ameloblastom ili drugi epitelni, mezenhimalni ili mješoviti odontogeni tumor, tumori kosti neodontogenog porijekla naprimjer fibromi, miksomi,hemangiomi, hroničnu ograničenu upalu kosti, sve vste gigantocelularnih promjena vilice, naročito gigantocelularni granulom, neke nasljednje bolesti naprimjer fibrozna displazija i neke anatomske varijacije koje mogu dati sličnu kliničku sliku ciste naprimjer: maksilarni sinus. (2). Cista - ameloblastom. Najvažnija je diferncijalna dijagnoza izmedu ciste i ameloblastoma. Miše je o cistama i ameloblastomu naveo sljedeće: Ameloblastom nastaje u molarnoj regiji i to u mandibuli, za razliku od ciste koja podjednako nastaje i u gornjoj i u donjoj vilici. (1) Cista po pravilu izbočuje kost na jednoj strani dok ameloblastom u cijelom opsegu pa kost izgleda kao napuhana. Na rendgenogramu ameloblastom izgleda policističan ima više šupljina 24

32 koje su međusobno odvojene solidnim tračćima(pregradama), dok je cista u pravilu monocistična jedna šupljina.zubi su u ciste sačuvani a kod ameloblastoma je apikalni dio korijena zbog resorpcije nazubljen i izgleda kao nagrižen. Punkcijom ciste dobiva se tipični sadržaj ciste, dok punkcijom ameloblastoma dobiju se tumorske stanice. (1) Na osnovu kliničkog i radiografskog pregleda razlikuje se cista u odnosu na policistični ameloblastom. Ameloblastom je policističan i talasaste površine. Dovodi do uvećanja mandibule u svim smjerovima.na rendgen snimku se uočavaju mjehurići sapunice koji su spojeni međusobno u vidu policističnog prosvjetljenja. Upravo iz tih razloga što cista može pokazivati multlokularnost, iako rijeđe, se stvara sumnja da se radi o ameloblastomu. Najčešće se tu radi o multilokularnoj keratocisti koja daje takve promjene. U donjoj vilici monocistična promjena koja je većeg obima daje utisak da se radi o policističnom tumoru uslijed različitog stepena resorpcije. Ameloblastom monocistični ne može se razlikovati od ciste pomoću rendgen snimka nego na osnovu histopatološkog nalaza. Ako se u cističnoj šupljini na rendgen snimku uočava kruna neizraslog zuba to ne daje sigurnost da se radi o folikularnoj cisti nego postoji velika mogućnost da je taj zub potisnut usljed rasta tumora i velika je vjerovatnoća da se od folikularne ciste razvio ameloblastom. (4) Cista - maksilarni sinus. Recesus viličnog sinusa se na rendgen snimku vrlo često proglasi za cistu. Recesus je na retroalveolarnom rendgen snimku prikazan kao jasno ograničeno rasvetljenje. Upravo zbog toga je nekada moguća zamjena sa cistom, međutim kompaktno koštano tkivo makslilarnog sinusa je jače naznačeno nego kod ciste. Na retroalveolarnom snimku kod velikih cista u predjelu gornje vilice se uočava njena granica prema dole. Tek na rendgen snimaku paranazalnih šupljina vidi se kupasto izbočenje koštanog tkiva prema maksilarnom sinusu. Diferencijalnodijagnostički može se uraditi punkcija sumnjivog dijela i ako se radi o sinusu dobiće se zrak, a ako je u pitanju cista dobiće se tečni sadržaj sa kristalima holesterina. (4) Cista i apikalni granulom. Na osnovu rendgen snimka razgraničenje ciste i apiklanog granuloma nije moguće. Na rendgen snimku hronični cirkumskriptni apikalni parodontitis odnosno granulom je isto kao početna cista. Postoji i mišljenje da se periapikalni proscesi koji su veći i od veličine zrna graška mogu smatrati cistama, a manji granulomima. 25

33 Postoji mogućnost da se i foramen mentale zamijeni s cistom, tada se radi retroalveolarni snimak u dva pravca koji govori da li je riječ o cisti ili foramenu mentale. (4) Ciste i solidni tumori Slično kao kod cista i razne vrste tumora mogu na rendgen snimku dati jasne granice. Tumori također dovode do bezbolnog izbočenja kosti. Njihov rast je postepen a posebno u početnoj fazi razvoja u predjelu alveolarnog grebena mogu dati simptomatologiju ciste. U obzir dolaze: centralni gigantocelularni granulom, eozinofilni granulom, centralni fibrom, pleomorfni adenom, osealni hemangiom, adenocistični karcinom i druge vrste. Kod ovih tumora na rendgen snimku nedostaje uvijek kompaktna lamelarna granica kao i kod cista, iako u pravilu daju relativno jasno razgraničenje prema okolnoj kosti. Kod velikih tumora se može uočiti resorpcija u predjelu apeksa zuba koji je u kontaktu s tumorom dok cista susjedne zube potiskuje svojim rastom. U izuzetno sumnjivim situacijama radi se punkcija. Na osnovu punkcije se utvrdi sukrvica ili pretežno ništa ako je riječ o tumoru, a kod ciste će se dobiti žućkast sadržaj ili gnojan. (4) Gigantocelularni granulom se često proglasi za folikularnu cistu. Gigantocelularni granulom se javlja u mlađem dobu i spriječava nicanje nekog stalnog zuba i u pravo zbog toga se na rendgen snimku proglasi za folikularnom cistom. Punkcijom se dobije pravi odgovor. Uopšteno postoji veliki broj cista a njihova maligna alteracija je rijetka. (4) 26

34 7.8 LIJEČENJE VILIČNIH CISTA Samo liječenje cista određuje njena etiologija i patogeneza. To znači da s jedne strane treba opskrbiti ili odstraniti zub uzročnik, a s druge strane treba odstraniti elemente koji secerniraju cističnu tekućinu ili spriječiti te elemente da secerniraju tekućinu u zatvorenu šupljinu ciste.(2) Prošlost i sadašnjost hirurškog liječenja cista čeljusti bitno se razlikuju. Odlučujući čimbenici za izbor metode hirurškog liječenja bili su u prošlosti veličina i lokalizacija ciste. Danas su metode drugačije, posebice u pristupu liječenja velikih cista donje čeljusti. Bez obzira na savremene metode kirurškog liječenja cista celjusti u tome kontekstu treba svakako spomenuti ime Carla Partscha. Partch je autor metode operativnog liječenja velikih cista donje čeljusti i ta se metoda nazivala metodom Partsch I. Kasnije se Partschovom imenu počela pripisivati i metoda operacija malih cista čeljusti, za to nema pouzdanih podataka, jer nije sigurno da je on jedini autor metode, ali se do danas u literaturi ta metoda navodi pod nazivom Partsch II operacija.(2) Prije izbora metode kirurškog liječenja potrebno je jasno odrediti da li cista ima veze sa zubima i da li zube treba endodontski pripremiti za hirurški zahvat ili će oni u toku zahvata biti odstranjeni. Pri liječenju važno se držati nekih temeljnih pravila: 1. Prije operacije utvrditi vitalnost svih zuba kojih korijenovi strše u cistu ili se nalaze u njezinoj neposrednoj blizini. 2. Sve avitalne zube treba trepanirati i preoperativno provesti endodontsku pripremu. 3. U slučaju da je stanje zuba tako loše, da je nemoguće sačuvati ih u toku hirurškoga zahvata, treba jasno odrediti koji će se zubi u toku zahvata ekstrahirati. 4. U slučajevima folikularnih cista treba odlučiti što ce biti sa zametcima zuba uzročnika razvojne ciste. 5. U planu zahvata treba procijeniti da li će zahvat uključiti i otvaranje susjednih anatomskih struktura (npr. nosa ili sinusa) te o svemu, kao i o zahvatima na zubima, preoperativno obavijestiti pacijenta koji daje svoj pristanak za operaciju. (16,2) 27

35 Folikularne ciste koje su za vrijeme perioda razvoja zuba dijagnostikovane liječe se pretežno cistostomijom jer ta metoda predstavlja jedini način da se zub koji se nalazi u cisti zadrži i omogući se njegovo nicanje. Rast takvog zuba uspijeva samo u slučajevima kada se nalazi prazan prostor u zubnom nizu i ako je takav zub ima vertikalni položaj i ako njegov potencijal rasta još uvijek postoji. Ako je riječ o jako dislociranim zubima ili zubima koji su koso postavljeni potrebna je saradnja ortodonta (4). Tretman folikularnih cista je Partsch I (cistostomija) i Partsch II ili cistektomija CISTOSTOMIJA - PARTSCH I Ova metoda odstranjivanja ciste omogućava da stvaranjem širokog otvora na cisti prema usnoj šupljini, dolazi do stalnog pražnjenja sadržaja ciste što omogućava da prestane pritisak u cisti koji uslovljava resorbciju okolnog koštanog tkiva. Koštano tkivo zatim reaguje apozicijom kosti prema toj šupljini tako da defekt koji je ostao u kosti postepeno se smanjuje. Poslije nekoliko meseci ili duže kod povoljnih slučajeva može doći do potpune regeneracije koštanog tkiva. Ovo je zapravo marsupijalizacija jer se ovim postupokom stvara široka komunikacija između ciste i usne šupljne. Cilj cistostomije jeste da veliki dio cističnog zida odstranimo i cistu spojimo sa usnom šupljinom. Tako nastali otvor na cisti mora se održavati pomoću obturatora. Kada se odstrani veliki dio ciste sa vestibularne ili palatinalne strane, ivice cističnog sakusa se ušiju za sluzokožu, tako da potpuno prekrivaju svježu koštanu površinu. (4) Pri ovom postupku ne dolazi do povreda susjednih struktura kao što su zubi, nervi, krvni sudovi. Postoje i određeni nedostaci kod ovog postupka. Naime, neophodno je duže liječenje postoperativno koje može da traje više mjeseci. Od veličine ciste, njene lokalizacije gornje ili donje volice kao i starost pacijenta određuju koliko će vremena biti potrebno da se cistična šupljina ispuni koštanim tkivom. U donjoj vilici je regeneracija koštanog tkiva brža i bolja u odnosu na gornju vilicu. Neophodno je kod cistostomije postoperativno stalno ukljanati zaostatke hrane i sekreta intenzivnom toaletom kako se ne bi razvila infekcija.(4) U postupku cistostomije ostaje dio zida ciste, te se na ovu metodu odlučuje samo ukoliko bi cistektomija dovela do nekih komplikacija (patološke frakture, ako bi odstranjenje cističnog sakusa dovelo do devitalizacije više zuba) ili kao privremena metoda tako da se dio cističnog sakusa odstranjuje u drugom aktu. To je takozvana dvofazna metoda liječenja. 28