UNIVERZITET U SARAJEVU MEDICINSKI FAKULTET Amna Kartal Tipovi arterijske vaskularizacije srca ZAVRŠNI RAD Sarajevo, juni, godine

Транскрипт

1 UNIVERZITET U SARAJEVU MEDICINSKI FAKULTET Amna Kartal Tipovi arterijske vaskularizacije srca ZAVRŠNI RAD Sarajevo, juni, godine

2 Ovaj završni rad izrađen je na Katedri za anatomiju čovjeka Medicinskog fakulteta Univerziteta u Sarajevu pod mentorstvom Prof. dr Aide Hasanović u akademskoj 2017/2018. godini.

3 Zahvaljujem se svojim roditeljima i bratu na neizmjernoj podršci i neograničenoj ljubavi tokom svih ovih godina, te svojim prijateljima koji su uvijek bili uz mene. Posebno hvala mentorici Prof. dr Aidi Hasanović na uloženom trudu, pomoći i podršci pri izradi završnog rada.

4 SADRŽAJ SAŽETAK SUMMARY 1. UVOD Anatomija koronarnih arterija Desna koronarna arterija (a. coronaria dextra) Lijeva koronarna arterija (a. coronaria sinistra) Prednja međukomorna grana (r. interventricularis anterior) Lučna grana (r. circumflexus) Varijacije i anomalije koronarnih arterija Klasifikacija tipova arterijske vaskularizacije srca Ciljevi rada DISKUSIJA ZAKLJUČCI LITERATURA... 27

5 SAŽETAK Poznavanje tipova arterijske vaskularizacije srca je neophodno za dobar rad u kliničkoj praksi. Cilj rada je obrada tipova arterijske vaskularizacije srca, te naglašavanje kliničkog značaja istih. Tip arterijske vaskularizacije srca se određuje na osnovu koronarne arterije koja daje r. interventricularis posterior kao završnu granu. Tipovi arterijske vaskularizacije srca se mogu odrediti različitim metodama kao što su disekciona i metoda koronarne angiografije. Tipovi arterijske vaskularizacije srca su: desni, lijevi i simetrični tip. Iako literatura navodi da je desni tip koronarne cirkulacije zastupljen kod 70 %, lijevi tip kod 20 % i simetrični tip kod 10 % opće populacije, procentualna zastupljenost tipova arterijske vaskularizacije srca je različita u različitim studijama. Mnoge studije su se bavile ispitivanjem prognostičkog značaja tipova arterijske vaskularizacije srca, te uticaja istih na kardiovaskularnu patologiju. Rezultati relevantnih studija su pokazali da je prognoza pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom i lijevim tipom arterijske vaskularizacije srca znatno lošija u poređenju sa pacijentima sa akutnim koronarnim sindromom i desnim tipom arterijske vaskularizacije srca, te da prisustvo koronarne bolesti i lijevi tip vaskularizacije imaju lošiji ishod u poređenju sa drugim tipovima vaskularizacije srca. Lijevi tip arterijske vaskularizacije srca je povezan sa višim mortalitetom, te pokazuje višu incidencu varijacija i anomalija koronarnih arterija, od kojih je najčešći miokardni most. Ključne riječi: tip arterijske vaskularizacije srca, koronarne arterije, varijacije, disekcija, koronarna angiografija

6 SUMMARY Knowing the coronary dominance patterns is necessary for a good clinical practice. The aim of this review is the interpretation of coronary dominance patterns, as well as emphasizing its clinical significance. Coronary dominance is determined by the coronary artery that gives the posterior interventricular branch as its terminal branch. Coronary dominance can be determined by using cadaveric heart dissection and coronary angiography. There are three coronary dominance patterns: right dominance, left dominance and codominance. Even though the literature states that the right dominance is present in 70 %, left in 20 % and codominance in 10 %, different trials have showed different percentage of coronary dominance patterns. Many trials have been researching the prognostic impact of coronary dominance, as well as their influence on the cardiovascular pathology. Results of some relevant trials have showed that the prognosis of patients with acute coronary syndrome and left dominance pattern are considerably worse comparing to patients with acute coronary syndrome and other coronary dominance patterns, as well that the presence of coronary artery disease and left dominance patterns have poorer outcome comparing to other coronary dominance patterns. Left dominance pattern is related to higher mortality and it also shows higher incidence of variations and anomalies of coronary arteries. The most common variation seen in patients with left dominance pattern is the myocardial bridge. Key words: coronary artery dominance, coronary arteries, variations, dissection, coronary angiography

7 1. UVOD 1.1. Anatomija koronarnih arterija U vaskularizaciji srčanog mišića učestvuju dvije koronarne arterije koje predstavljaju grane ascedentne aorte (a. coronaria dextra i a. coronaria sinistra) (1). Otvori koronarnih arterija su smješteni u centru odgovarajućih aortalnih sinusa, neposredno iznad aortalnog zaliska. Koronarne arterije se nalaze ispod epikarda, a na svome putu prodiru u miokard (2). Međusobno grade anastomoze među kojima se razlikuju intrakoronarne anastomoze (između grana iste koronarne arterije), interkoronarne anastomoze (anastomoze između dvije koronarne arterije), ekstrakardijalne anastomoze (anastomoze sa bronhijalnim arterijama, perikardijalnim arterijama, međurebarnim arterijama, gornjim dijafragmalnim arterijama) i arteriovenske anastomoze (anastomoze koronarnih arterija sa srčanim venama) (3,4). Slika 1. Koronarne arterije 1

8 Desna koronarna arterija (a. coronaria dextra) A. coronaria dextra polazi iz desnog Valsalvinog sinusa, na početku prolazeći između desne aurikule i conus arteriousus-a, usmjerena naprijed i desno, ulazi u sulcus coronarius, te dolazi na dijafragmalnu stranu srca (3,5). Njena normalna dužina varira između 12 i 14 cm. Na svome putu, a.coronaria dextra daje određene grane, a u području vrha srca završava kao r. interventricularis posterior. Neposredno ispod svog izlazišta, desna koronarna arterija daje prvu granu, r. coni arteriosi, za conus arteriosus. R. nodi sinuatrialis, druga grana desne koronarne arterije, vaskularizira sinuatrijalni čvor kod 66% populacije, dok je kod preostalih 34% populacije odgovorna grana koju daje lijeva koronarna arterija (5). U svom daljem toku daje rr. atriales, grane za desni atrij. U području desnog ruba srca, odvaja se r. marginalis dexter koji opskrbljuje desni ventrikul. R. interventricularis posterior, najveća i završna grana desne koronarne arterije, daje rr. interventriculares septales za stražnju trećinu interventrikularnog septuma i r. nodi atrioventricularis za atrioventrikularni čvor. Daje r. posterolateralis dexter koji opskrbljuje stražnju stranu lijevog ventrikula (3, 5, 6) Lijeva koronarna arterija (a. coronaria sinistra) A. coronaria sinistra vaskularizira lijevu stranu srca i veća je od desne koronarne arterije. Polazi iz lijevog Valsalvinog sinusa, prolazi između lijeve aurikule i truncus pulmonalisa, usmjerena lijevo i straga u sulcus coronariusu. Počinje kao glavno stablo, čija dužina varira između 5 mm i 2 cm. Nakon svog kratkog puta, dijeli se na dvije glavne grane: r. interventricularis anterior i r. circumflexus (3, 5) Prednja međukomorna grana (r. interventricularis anterior) R. interventricularis anterior predstavlja direktni nastavak lijeve koronarne arterije. Silazi koso prema vrhu srca, prolazeći kroz sulcus interventricularis anterior, te dolazi na dijafragmalnu stranu srca. Dužina r. interventricularis anterior varira između 10 i 13 cm (5). R. interventricularis anterior na početku daje r. coni arteriosi za conus arteriosus koji anastomozira sa istoimenom granom desne koronarne arterije. Od r. interventricularis anterior odlaze jedna ili dvije površne, dijagonalne grane, rr. laterales, koje vaskulariziraju anterolateralnu stranu lijevog ventrikula. Pored površnih grana, odvajaju se i duboke, perforantne grane, rr. interventriculares septales, koje opskrbljuju prednje 2/3 interventrikularnog septuma (5). 2

9 Lučna grana (r. circumflexus) R. circumflexus slijedi lijevi dio sulcus coronarius-a dolazeći na dijafragmalnu stranu srca i najčešće završava prije nego što dođe do sulcus interventricularis posterior. Normalna dužina r. circumflexus varira između 5 i 8 cm (5). Daje nekoliko grana, rr. atriales, koje opskrbljuju veći dio lijevog atrija. R. marginalis sinister je veća grana koja prelazi preko istoimenog ruba srca, odgovorna za vaskularizaciju posterolateralne strane lijevog ventrikula. Posteriornu stranu lijevog ventrikula opskrbljuje r. posterior ventriculi sinistri (3, 5, 6). U određenom broju slučajeva, r. circumflexus daje ogranak za vaskularizaciju sinoatrijalnog čvora, a ponekad i r. nodi atrioventricularis za atrioventrikularni čvor (7). Slika 2. Lijeva koronarna arterija (a. coronaria sinistra) 3

10 1.2. Varijacije i anomalije koronarnih arterija Varijacije koronarnih arterija se definišu kao odstupanja od normalne anatomije koronarnih arterija koja se javljaju kod više od 1% populacije. Za razliku od varijacija, anomalije se sreću kod manje od 1% populacije. Najčešće se otkrivaju slučajno tokom izvođenja koronarne angiografije. Iako je većina varijacija/anomalija benigne prirode i bez simptoma, određene varijacije/anomalije mogu prouzrokovati simptome miokardne ishemije, pa čak i iznenadnu srčanu smrt. Budući da i dalje nije definisana jasna razlika između normalne anatomije, varijacija i anomalija koronarnih arterija, postoji veliki broj različitih klasifikacija. Jedna od najčešćih klasifikacija podrazumijeva podjelu na osnovu polazišta, pravca pružanja, završetka i intrinzične anatomije koronarnih arterija (8, 9). Anomalije polazišta: visoko polazište koronarne arterije high takeoff veliki broj polazišta koronarnih arterija polazište koronarne arterije iz pulmonalne arterije polazište koronarne arterije ili njene grane iz suprotnog ili posteriornog sinusa abnormalnosti ugla polazišta koronarne arterije Anomalije pravca pružanja: miokardni most duplikacija koronarnih arterija Anomalije završetka: koronarna fistula koronarna arkada ekstrakardijalni završetak Anomalije intrinzične anatomije koronarnih arterija: stenoza koronarne arterije atrezija/hipoplazija koronarne arterije ektazije/aneurizme koronarne arterije (8). 4

11 Na osnovu kliničkog značaja, anomalije koronarnih arterija se mogu klasificirati u četiri grupe. U grupu I spadaju anomalije koje su najčešće klinički nijeme i ne povezuju se sa ishemijom miokarda i iznenadnom srčanom smrti, dok grupu II čine anomalije koje uzrokuju ishemiju miokarda u odsustvu bolesti koronarnih arterija. Anomalije iz grupe I i grupe II zahtijevaju pažljivo praćenje ili perkutanu intervenciju u zavisnoti od kliničkog stanja i postojećih komorbiditeta. Anomalije iz grupe III se povezuju sa iznenadnom srčanom smrti. Ukoliko se anomalije iz grupe III otkriju antemortalno, zahtijevaju hitni tretman. Anomalije iz grupe IV su najopasnije i zahtijevaju brze terapeutske intervencije (10). Grupa I ektopično polazište r. circumflexus iz desnog Valsalvinog sinusa odvojena polazišta r. circumflexus i r. interventricularis anterior ektopično polazište r. circumflexus iz desne koronarne arterije duplikacija r. interventricularis anterior tip I-IV miokardni most (grupa 5) Grupa II koronarna fistula jedna koronarna arterija ektopično polazište r. interventricularis anterior iz plućne arterije atrezija koronarne arterije hipoplastična koronarna arterija Grupa III ektopično polazište r. interventricularis anterior iz desnog Valsalvinog sinusa ektopično polazište a. coronaria dextra iz lijevog Valsalvinog sinusa jedna koronarna arterija miokardni most Grupa IV grupa II i bolest koronarnih arterija grupa III i bolest koronarnih arterija (10). 5

12 1.3. Klasifikacija tipova arterijske vaskularizacije srca Klasifikacija tipova arterijske vaskularizacije srca se mijenjala kroz historiju. Brojni autori su dali različite klasifikacije na osnovu različitih kriterija. Klasifikaciju koronarne cirkulacije je prvi put opisao Banchi (1904) predstavljajući desni, lijevi i simetrični tip arterijske vaskularizacije srca. Po Banchiju desni tip dominantnosti je bio zastupljen kod 17 %, lijevi tip kod 10 %, a simetrični tip kod 73 % ispitivanih srca (11, 12). Adachi (1928) je opisao tri tipa arterijske vaskularizacije srca, gdje tip I predstavlja simetrični tip sa zastupljenošću od 60 % u općoj populaciji, tip II koji karakterizira dominantnost desne koronarne arterije i viđa se kod % opće populacije, te tip III koji označava dominantnost lijeve koronarne arterije, prisutan kod % opće populacije. Adachi je opisao i miješani tip dominantnosti, odnosno tip dominantnosti koji ima karakteristike i tipa I i tipa II arterijske vaskularizacije srca, sa zastupljenošću od % u općoj populaciji (12). Schlesinger (1940) je također opisao tri tipa arterijske vaskularizacije srca. Po Schlesingeru, desni tip dominantnosti se javlja ukoliko su ogranci desne koronarne arterije distribuirani u području stražnjeg zida lijevog ventrikula, dok lijevi tip dominantnosti opisuje samo ukoliko r. circumflexus daje r. interventricularis posterior kao završnu granu, te vaskularizira stražnji dio interventrikularnog septuma. Treći tip dominantnosti je označio kao miješani tip kod kojeg lijeva koronarna arterija vaskularizira lijevi ventrikul, a desna koronarna arterija opskrbljuje desni ventrikul. Na osnovu ovih karakteristika, zastupljenost desnog tipa koronarne vaskularizacije je bila kod 48 %, lijevog tipa kod 18 %, te miješanog tipa kod 34 % ispitivanih slučajeva (12, 13). Paulin (1964) je smatrao da se tip arterijske vaskularizacije srca najbolje određuje na osnovu dijametra koronarnih arterija. Rezultati mjerenja dijametra koronarnih arterija su pokazali da je lijeva koronarna arterija imala najveći dijametar u 66 % slučajeva, dok je u 8 % slučajeva dijametar desne koronarne arterije bio veći od dijametra lijeve koronarne arterije, a u 26 % slučajeva, obje koronarne arterije su imale isti dijametar (12). Levin i sar. (1981) su naveli da u desnom tipu arterijske vaskularizacije srca, desna koronarna arterija opskrbljuje samo posteriorni dijafragmalni dio interventrikularnog septuma i dijafragmalnu površinu lijevog ventrikula. U lijevom dominantnom tipu, lijeva koronarna arterija vaskularizira posteriorni dijafragmalni dio interventrikularnog septuma i 6

13 dijafragmalnu površinu srca, dok kod simetričnog tipa arterijske vaskularizacije srca, posteriorni dijafragmalni dio interventrikularnog septuma vaskularizira desna koronarna arterija, a dijafragmalnu površinu lijevog ventrikula opskrbljuje lijeva koronarna arterija (15). Različiti autori su koristili različite parametre za određivanje tipova arterijske vaskularizacije srca. Tipovi arterijske vaskularizacije srca su određivani na osnovu koronarne arterije koja daje r. interventricularis posterior, r. nodi atrioventricularis, r. nodi sinuatrialis, prelazi crux cordis (15). Bharambe i sar. (2013) su sproveli studiju sa ciljem određivanja tipova arterijske vaskularizacije srca na osnovu svih prethodno navedenih parametara. Studija je koristila disekcionu metodu, te je analizirano 50 srca kadavera. Kod 78 % diseciranih srca, r. interventricularis posterior je polazio od desne koronarne arterije, kod 12 % srca od lijeve koronarne arterije, te kod 10 % od obje koronarne arterije. Na osnovu ovog parametra, desni tip arterijske vaskularizacije srca je bio prisutan kod 78%, lijevi tip kod 12 % i simetrični tip kod 10 % diseciranih srca. Kod 60 % srca, desna koronarna arterija je prelazila crux cordis, dok je kod samo 16 % srca lijeva koronarna arterija prelazila crux cordis. Kod 24 % diseciranih srca, obje koronarne arterije su dosegle crux cordis, ali nijedna nije prešla preko istog. Na osnovu ovog parametra, desni tip arterijske vaskularizacije srca je opisan kod 60 %, lijevi tip kod 16 % i simetrični tip kod 24 % diseciranih srca. Kod 76 % srca, r. nodi atrioventricularis je bio grana desne koronarne arterije, a kod 24 % srca, grana lijeve koronarne arterije. Na osnovu ovih podataka, desni tip arterijske vaskularizacije je opisan kod 76 %, a lijevi tip kod 24 % diseciranih srca. Kod 78 % srca, r. nodi sinuatrialis je bio grana desne koronarne arterije, a kod 20 % srca, grana lijeve koronarne arterije. Kod 2 % srca, r. nodi sinuatrialis je direktno polazio iz prednjeg aortalnog sinusa. Na osnovu ovih podataka, desni tip arterijske vaskularizacije srca je opisan kod 78 %, a lijevi tip kod 20 % diseciranih srca. Rezultati studije su pokazali da je desni tip arterijske vaskularizacije srca bio najčešći koristeći sva 4 parametra (15). Prema Grayu (2008), tip arterijske vaskularizacije srca se određuje na osnovu koronarne arterije koja daje r. interventricularis posterior (16). Postoje tri tipa koronarne arterijske vaskularizacije: desni, lijevi i uravnoteženi ili simetrični tip (3, 16, 17, 18). Kod desnog tipa koronarne vaskularizacije, a. coronaria dextra dolazi na stražnju stranu srca gdje se sijeku sulcus coronarius i sulcus interventricularis posterior, te daje r. interventricularis posterior kao svoju završnu granu. A. coronaria dextra u desnom tipu arterijske vaskularizacije srca opskrbljuje gotovo cijeli zid desnog ventrikula, stražnju 7

14 polovinu interventrikularnog septuma, stražnji i septalni papilarni mišić, te gotovo polovinu donjeg zida lijeve komore (3). Lijevi tip koronarne vaskularizacije podrazumijeva da r. circumflexus a. coronariae sinistrae kao svoju završnu granu daje r. interventricularis posterior. A. coronaria sinistra u ovom tipu arterijske vaskularizacije opskrbljuje zid lijevog ventrikula i susjedne dijelove zida desne komore, cijeli interventrikularni septum i četiri od pet papilarnih mišića (3). Kod simetričnog tipa vaskularizacije, dijafragmalnu stranu srca opskrbljuju obje koronarne arterije što znači da i a. coronaria dextra i r. circumflexus (a. coronaria sinistra) kao završnu granu daju r. interventricularis posterior (2). Kod simetričnog tipa koronarne vaskularizacije, obje arterije imaju približno jednako područje vaskularizacije (3). Iako većina autora navodi da se desni tip javlja kod 70 %, lijevi tip kod 20 %, te simetrični tip kod 10 % opće populacije, različite studije pokazuju različitu procentualnu zastupljenost tipova arterijske vaskularizacije srca (5). Hasanović A. (2011) navodi da je desni tip vaskularizacije srca zastupljen u 50 %, lijevi tip u 20 % i simetrični tip u 30 % opće populacije (3). Orthale i sar. (2004) u svojoj studiji navode podatke da se desni tip vaskularizacije srca javlja kod 62,5 %, lijevi tip kod 12,5 %, te simetrični tip kod 25 % ispitanika (19). U istraživanju koje su Priyadharshini i sar. (2016) sproveli, desni tip arterijske vaskularizacije srca je ustanovljen kod 84 %, lijevi tip kod 8 %, te simetrični tip kod 8 % ispitanika (20). Iako je desna koronarna arterija topografski dominatna u većini slučajeva u općoj populaciji, lijeva koronarna arterija u svakom tipu arterijske vaskularizacije srca opskrbljuje gotovo cijeli zid lijevog atrija i lijevog ventrikula, dio prednjeg zida desnog ventrikula, veći dio interventrikularnog septuma, često sinuatrijalni i atrioventrikularni čvor, odnosno, opskrbljuje po masi veći i po funkciji osjetljiviji dio srca. Ovo pokazuje da je lijeva koronarna arterija funkcionalno značajniji arterijski krvni sud (3, 21). 8

15 1.4. Ciljevi rada Detaljno poznavanje tipova arterijske vaskularizacije srca je neophodno za dobru praksu radiologa, kardiologa i kardiohirurga radi pravilne interpretacije nalaza kardiovaskularnih oboljenja i planiranja tretmana istih. Koronarna bolest predstavlja jedan od vodećih uzroka smrti u razvijenim zemljama svijeta. Manifestacija i ishod koronarne bolesti je u direktnoj vezi sa prisutnim tipom arterijske vaskularizacije srca. Iako je desni tip arterijske vaskularizacije srca najčešći u općoj populaciji, neophodno je poznavati i kao ljekar biti svjestan kliničkog značaja lijevog tipa arterijske vaskularizacije srca. Shodno tome, ciljevi rada su: evaluacija tipova arterijske vaskularizacije srca pregled rezultata različitih studija koje su disekcionom metodom i metodom koronarne angiografije određivale tipove arterijske vaskularizacije srca pregled rezultata studija o korelaciji pojedinih tipova arterijske vaskularizacije srca i spolova pregled rezultata studija o korelaciji varijacija/anomalija i tipova arterijske vaskularizacije srca razmotriti prognostički značaj tipova arterijske vaskularizacije srca u prisustvu i odsustvu koronarne bolesti razmotriti korelaciju tipova arterijske vaskularizacije srca i aterosklerotskih lezija koronarnih arterija 9

16 2. DISKUSIJA Tipovi arterijske vaskularizacije srca se mogu odrediti disekcionom metodom i metodom koronarne angiografije. Disekciona metoda podrazumijeva fiksiranje srca kadavera u 10 % formalinu, nakon čega slijedi pažljivo prepariranje krvnih sudova srca i njihovih grana. Koronarna angiografija je invazivna dijagnostička metoda kojom se pomoću rentgenskog zračenja prikazuju koronarne arterije. Ovisno o preferencama autora, koriste se ili jedna ili druga metoda (22, 23). Iako većina autora navodi da se desni tip javlja kod 70 %, lijevi tip kod 20 %, te simetrični tip kod 10 % opće populacije, različite studije pokazuju različitu procentualnu zastupljenost tipova arterijske vaskularizacije srca (5). Koristeći metodu disekcije, Gohain i sar (2015) su odredili tipove arterijske vaskularizacije srca kod 90 srca fiksiranih u formalinu. Kod 58 srca (64,44 %) je opisan desni tip, kod 22 srca (24,45 %) lijevi tip, te kod 10 srca (11,11 %) simetrični tip arterijske vaskularizacije srca (22). Das i sar. (2010) su opisali tipove arterijske vaskularizacije srca disekcijom 70 u formalinu fiksiranih srca. Od ukupno 70 srca, kod 49 srca (70 %) je opisan desni tip, kod 13 srca (18,57 %) lijevi tip, te kod 8 srca (11,43 %) simetrični tip arterijske vaskularizacije srca (24). Vinitha i sar. (2015) su ispitivali tipove arterijske vaskularizacije srca disekcionom metodom kod 50 srca. Kod 31 srca (62 %) je opisan desni tip arterijske vaskularizacije srca, kod 11 srca (22 %) lijevi tip i kod 8 srca (16 %) simetrični tip (25). 10

17 Slika 3. Desni tip arterijske vaskularizacije srca: A- r. circumflexus; B- a. coronaria dextra; C- r. interventricularis posterior a. coronariae dextrae; D- sinus coronarius; E- ventriculus sinister; F- ventriculus dexter Slika 4. Lijevi tip arterijske vaskularizacije srca: A- r. circumflexus; B- r. interventricularis anterior a. coronariae sinistrae; C- a. coronaria dextra; D- sinus coronarius; E-ventriculus sinister; F- ventriculus dexter 11

18 Slika 4. Lijevi tip arterijske vaskularizacije srca: A- r. circumflexus; B- r. interventricularis anterior a. coronariae sinistrae; C- a. coronaria dextra; D- sinus coronarius; E-ventriculus sinister; F- ventriculus dexter Analizom koronarnih angiograma, Hasanović i sar. (2012) su opisali desni tip arterijske vaskularizacije srca kod 71,42 % ispitanika, lijevi tip kod 10 % ispitanika, te simetrični tip kod 18,57 ispitanika (26). Karna i sar. (2017) su kao metodu izbora za određivanje tipova arterijske vaskularizacije srca koristili koronarnu angiografiju. Studija je obuhvatala 220 pacijenata, od kojih je kod 188 pacijenata (85,5 %) opisan desni tip, kod 22 pacijenta (10 %) lijevi tip i kod 10 pacijenata (4,5 %) simetrični tip arterijske vaskularizacije srca (23). 12

19 Slika 6. Angiografski prikaz a. coronariae dextrae kod desnog tipa arterijske vaskularizacije srca RCA- a. coronaria dextra; AM- r. marginalis dexter; PD- r. interventricularis posterior; PLV- r. posterolateralis dexter; S- rr. septales 13

20 Slika 7. Angiografski prikaz a. coronariae sinistrae kod lijevog tipa arterijske vaskularizacije srca: LM- glavno stablo a. coronaria sinistra; CX- r. circumflexus; LAD- r. interventricularis anterior; PLV- r. posterolateralis ventriculi; PD- r. interventricularis posterior 14

21 Slika 8. Angiografski prikaz a. coronariae dextrae kod simetričnog tipa arterijske vaskularizacije srca: RCA- a. coronaria dextra; C-kateter; AM- r. marginalis dexter; PD- r. interventricularis posterior; S- rr. septales Maheshwari i sar. (2017) su ispitivali tipove arterijske vaskularizacije srca koristeći i disekcionu metodu i koronarnu angiografiju. Studija je obuhvatala 110 srca, od kojih je 36 analizirano disekcionom metodom, a 74 srca koronarnom angiografijom. Disekcijom 36 u formalinu fiksiranih srca, kod 72,2 % je opisan desni tip, kod 8,3 % lijevi tip i kod 19,5 % simetrični tip arterijske vaskularizacije srca. Analizom 74 koronarna angiograma, kod 74,3 % je opisan desni tip, kod 5,5 % lijevi tip i kod 20,2 % simetrični tip arterijske vaskularizacije srca (27). Knaapen i sar. (2013) su sproveli nešto drugačiju studiju koristeći postmortem koronarnu angiografiju kao metodu određivanja tipova arterijske vaskularizacije srca. Studija je 15

22 obuhvatala 1453 srca kadavera. Desni tip arterijske vaskularizacije srca je opisan kod 81,2 %, lijevi tip kod 9,1 %, te simetrični tip kod 9,7 % srca (28). Slika 9. Postmortem koronarna angiografija. Desni tip arterijske vaskularizacije srca Slika 10. Postmortem koronarna angiografija. Lijevi tip arterijske vaskularizacije srca 16

23 Slika 11. Postmortem koronarna angiografija. Simetrični tip arterijske vaskularizacije srca Pojedine studije su se fokusirale na ispitivanje korelacije drugih parametara kao što su spol, dominantna ruka, veličina srca, promjer, dužina, te varijacije koronarnih arterija i tipova arterijske vaskularizacije srca. Jednu od takvih studija su sproveli Hamza i sar. (2017). Od ukupno 96 pacijenata, 64 pacijenta su bila muškog spola, a 32 pacijenta ženskog spola. Od 64 pacijenta muškog spola, kod 60 (93,8 %) je opisan desni tip, a kod 4 pacijenta (6,3 %) lijevi tip arterijske vaskularizacije srca. Od 32 pacijenta ženskog spola, kod 27 (84,4 %) je opisan desni tip, a kod 5 pacijenata (15,6 %) lijevi tip arterijske vaskularizacije srca. Rezultati ove studije su pokazali signifikantnu razliku među spolovima, odnosno da je lijevi tip arterijske vaskularizacije srca bio češći među pacijentima ženskog spola (29). Jedan od ciljeva iste studije je bio ispitivanje povezanosti dominantne ruke i tipa arterijske vaskularizacije srca. Studija je obuhvatala 96 pacijenata, starosti između 25 i 76 godina, sa prethodno dijagnosticiranom ishemijskom bolesti srca. Od ukupno 96 pacijenata, 92 je imalo desnu dominantnu ruku, a tek 4 lijevu dominantnu ruku. Kod 84 (91,3 %) pacijenta sa desnom dominantnom rukom je opisan desni tip arterijske vaskularizacije srca, a kod 4 (8,7 %) pacijenta lijevi tip arterijske vaskularizacije srca. Kod 3 (75,0 %) pacijenta sa lijevom dominantnom rukom je opisan desni tip, a kod 1 pacijenta (25,0 %) lijevi tip arterijske vaskularizacije srca. Rezultati studije su pokazali da postoji povezanost dominatne ruke i tipa arterijske vaskularizacije srca, odnosno da je kod većine pacijenata sa desnom dominantnom rukom opisan desni tip arterijske vaskularizacije srca (29). 17

24 Gawlikowska-Sroka i sar. (2010) su sproveli studiju čiji je cilj bio analizirati uticaj veličine srca i spolova na tip arterijske vaskularizacije srca. Koristeći disekcionu metodu, analizirano je 59 srca kadavera muškog spola i 43 srca kadavera ženskog spola. Kod 68 srca (66,66 %) je opisan simetrični tip, kod 22 srca (21,56 %) desni tip, te kod 12 srca (11,76 %) lijevi tip arterijske vaskularizacije srca. Od ukupno 59 srca kadavera muškog spola, kod 40 (67,80 %) je opisan simetrični tip, kod 9 (15,25 %) lijevi tip i kod 10 (16,95 %) desni tip arterijske vaskularizacije. Od ukupno 43 srca kadavera ženskog spola, kod 28 (65,11 %) je opisan simetrični tip, kod 3 (6,98 %) lijevi tip i kod 12 (27,91 %) desni tip arterijske vaskularizacije srca. Rezultati ove studije su pokazali da ne postoji korelacija između volumena srca, spolova i tipova arterijske vaskularizacije srca (12). Studija Eren i sar. (2008) je imala za cilj uporediti tip koronarne arterijske vaskularizacije među spolovima, varijacijama/anomalijama koronarnih arterija i koronarnim oboljenjima. Studija je pokazala signifikatnu povezanost tipa koronarne vaskularizacije sa anatomskim varijacijama/anomalijama koronarnih arterija i koronarnim bolestima. Studija je sprovedena na 325 pacijenata od kojih je 217 bilo muškog spola i 108 ženskog spola. Kod 227 pacijenata (70%) je opisana dominatna desna koronarna arterija, 40 pacijenata (12,5 %) je imalo dominatnu lijevu koronarnu arteriju, a 58 pacijenata (17,5 %) simetrični tip koronarne arterijske vaskularizacije. Desni tip vaskularizacije je pronađen kod 150 od 217 pacijenata (69 %) muškog spola i kod 77 od 108 pacijenata (71 %) ženskog spola. Lijevi tip vaskularizacije srca je uočen kod 26 od 217 pacijenata (12 %) muškog spola i kod 14 od 108 pacijenata (13 %) ženskog spola, dok je simetrični tip vaskularizacije opisan kod 41 od 217 pacijenata (19 %) muškog spola i 17 od 108 pacijenata (16 %) ženskog spola. Varijacije koronarnih arterija su otkrivene kod 34 pacijenta (10,4 %). Rezultati studije nisu pokazali značajnu razliku među spolovima određenog tipa koronarne vaskularizacije. Korištenjem CT koronarne angiografije, dokazana je povezanost između tipova koronarne arterijske vaskularizacije sa varijacijama/anomalijama i oboljenjima koronarnih arterija. Iako je desni tip vaskularizacije srca najčešći u općoj populaciji, varijacije koronarnih arterija i koronarna bolest su češći u populaciji sa dominatnom lijevom koronarnom arterijom. Od varijacija koronarnih arterija detektovanih u ovoj studiji, najčešća je bila miokardni most (30). Studija koju su sproveli Loukas i sar. (2006) je imala za cilj dokazati i dati više informacija o korelaciji između tipova koronarne arterijske vaskularizacije i miokardnog mosta. Disecirano je 200 srca fiksiranih u formalinu, te je nalaz miokardnih mostova bio 18

25 pozitivan kod 69 srca (34,5 %). Disekcijom je nađen 81 miokardni most, od koji je 1 miokardni most opisan kod 59 srca, 2 kod 8 srca, te 3 kod 2 srca. Kod 35 srca, miokardni mostovi su uočeni u području r. interventricularis anterior. Osim na r. interventricularis anterior, miokardni most je opisan i na r. diagonalis lijeve koronarne arterije kod 14 srca, r. marginalis sinister kod 5 srca, r. interventricularis posterior lijeve koronarne arterije kod 6 srca. Miokardnih mostovi su uočeni i na desnoj koronarnoj arteriji kod 15 srca, r. marginalis dexter kod 4 srca, te r. interventricularis posterior desne koronarne arterije kod 2 srca. Od ukupno 200 diseciranih srca, kod 110 srca (55 %) je opisan desni tip, kod 66 srca (33 %) lijevi tip i kod 24 srca (12 %) simetrični tip koronarne arterijske vaskularizacije. Od ukupno 69 srca sa miokardnim mostovima, kod 46 srca (66,6 %) je opisan lijevi tip koronarne arterijske vaskularizacije. Kod 42 od 46 srca, miokardni mostovi su bili opisani u području lijeve koronarne cirkulacije, a tek kod 4 srca u području desne koronarne cirkulacije. Desni tip koronarne arterijske vaskularizacije je ustanovljen kod 17 srca (24,6 %) sa miokardnim mostovima. Kod 11 srca su miokardni mostovi opisani u području desne koronarne cirkulacije, a kod 6 srca u području lijeve koronarne cirkulacije. Simetrični tip koronarne arterijske vaskularizacije je opisan kod 6 srca. Od ukupno 6 srca sa simetričnim tipom koronarne arterijske vaskularizacije, kod 4 srca su miokardni mostovi opisani u području lijeve koronarne cirkulacije, a kod 2 srca u području desne koronarne cirkulacije. Podatak da je 46 srca od ukupno 69 srca sa miokardnim mostovima imalo lijevi tip koronarne arterijske vaskularizacije ukazuje da je lokacija miokardnih mostova usko povezana sa tipom koronarne arterijske vaskularizacije (31). Altin i sar. (2015) su sproveli studiju u cilju određivanja tipa koronarne arterijske vaskularizacije, incidence varijacija koronarnih arterija, te poređenje istih. Studija je obuhvatala 5548 pacijenata od kojih je 81,6 % imalo desni tip, 12,2 % lijevi tip, te 6,2 % simetrični tip koronarne arterijske vaskularizacije. Odsustvo glavnog stabla lijeve koronarne arterije je bila najčešća anomalija u ovoj studiji, sa incidencom 0,9 %. Miokardni mostovi su opisani kod 1,1 %, koronarne arteriovenske fistule kod 0,2 %, te aneurizme kod 0,3 % ispitanika (32). Dodge i sar. (1992) su u svojoj studiji došli do zaključka da je desna koronarna arterija manjeg promjera, a r. circumflexus većeg promjera kod pacijenata sa dominatnom lijevom koronarnom cirkulacijom (33). Ilia i sar. (2001) u svojoj studiji navode da je dugi r. interventricularis anterior prisutan kod 87 % pacijenata sa lijevim tipom koronarne arterijske 19

26 vaskularizacije u poređenju sa 47 % pacijenata sa dominatnom desnom koronarnom cirkulacijom (34). Wahaab i sar. (2018) su retrospektivnom studijom analizirali dužinu r. interventricularis anterior i korelaciju iste sa tipovima arterijske vaskularizacije srca metodom CT koronarografije. Studija je obuhvatala 100 ispitanika muškog spola, između 40 i 60 godina, sa normalnim CT koronarnim angiogramom. Od ukupno 100 ispitanika, kod 50 ispitanika je opisan desni tip, a kod preostalih 50 lijevi tip arterijske vaskularizacije srca. Kod 21 ispitanika (42 %) sa desnim tipom dominantnosti, r. interventricularis anterior je dosezao vrh srca, zavijajući oko istog da bi došao do inferiornog miokardnog zida. Kod 29 ispitanika (58 %) sa desnim tipom dominantnosti, nije opisano zavijanje r. interventricularis anterior oko vrha srca, odnosno, r. interventricularis anterior nije dosezao inferiorni miokardni zid. Kod 38 ispitanika (76 %) sa lijevim tipom arterijske vaskularizacije srca, r. interventricularis anterior je dosezao vrh srca, zavijajući oko istog da bi došao do inferiornog miokardnog zida. Kod preostalih 12 ispitanika (24 %), zavijanje r. interventricularis anterior oko vrha srca, te dosezanje inferiornog miokardnog zida nije opisano. Sprovedena studija je pokazala da postoji značajna veza između dužine r. interventricularis anteriror i tipa arterijske vaskularizacije srca, odnosno, da je r. interventricularis anterior duži kod osoba sa lijevim tipom arterijske vaskularizacije srca (35). 20

27 Slika 12. CT koronarni angiogram desnog tipa arterijske vaskularizacije srca. A) r. interventricularis anterior (LAD) nije dosegnuo do vrha srca; B) r. interventricularis posterior (PDA) kao završna grana a. coronariae dextrae (RCA) Slika 13. CT koronarni angiogram desnog tipa arterijske vaskularizacije srca. A) r. interventricularis anterior (LAD) doseže vrh srca, ali ne zavija oko istog; B) r. interventricularis posterior (PDA) kao završna grana a. coronariae dextrae (RCA) 21

28 Slika 14. CT koronarni angiogram desnog tipa arterijske vaskularizacije srca. A) r. interventricularis anterior doseže vrh srca, te zavija oko istog; B) r. interventricularis posterior (PDA) kao završna grana a. coronariae dextrae (RCA) Slika 15. CT koronarni angiogram lijevog tipa arterijske vaskularizacije srca. A) r. interventricularis anterior (LAD) doseže vrh srca, ali ne zavija oko istog; B) r. interventricularis posterior (PDA) kao završna grana a. coronariae sinistrae (LCA) 22

29 Slika 16. CT koronarni angiogram lijevog tipa arterijske vaskularizacije srca. A) r. interventricularis anterior (LAD) doseže vrh srca, te zavija oko istog; B) r. interventricularis posterior (PDA) kao završna grana a. coronariae sinistrae (LCA) Sprovedene su brojne studije čiji je cilj bio odrediti prognostički značaj pojedinih tipova arterijske vaskularizacije srca, te uticaj istih na kardiovaskularnu patologiju. Studija koju su sproveli Veltman i sar. (2012) je imala za cilj evaluirati prognostički značaj tipa arterijske vaskularizacije srca u prisustvu i odsustvu koronarne bolesti korištenjem CT koronarne angiografije. Studija je obuhvatala 1425 pacijenata, od kojih je 1256 (88 %) imalo desni tip, 131 (9,2 %) lijevi tip i 38 (2,7 %) simetrični tip koronarne arterijske vaskularizacije. Normalna CT angiografija ili minorne nepravilnosti < 30 % su pronađene kod 503 pacijenta (35 %). Koronarna bolest bez značaja je uočena kod 479 pacijenata (34 %), dok je signifikantna okluzivna koronarna bolest opisana kod 443 pacijenta (31 %). Normalne CT angiografije ili minorne nepravilnosti < 30 % su pokazale manju učestalost kod pacijenata sa desnim tipom (34 %) u poređenju sa pacijentima sa lijevim (44 %) i simetričnim tipom (45 %) arterijske vaskularizacije srca. Učestalost signifikantne koronarne stenoze desne koronarne arterije je bila viša kod pacijenata sa desnim tipom (16 %) u poređenju sa lijevim (7 %) i simetričnim tipom (8 %) koronarne arterijske vaskularizacije. Istraživanje je pokazalo da učestalost signifikantne stenoze r. interventricularis anterior i r. circumflexus ne pokazuje značajna odstupanja među različitim tipovima koronarne arterijske vaskularizacije. Ova 23

30 studija je pokazala da je lijevi tip vaskularizacije srca povezan sa većim rizikom od smrtnosti drugog uzroka i infarkta miokarda koji nije fatalan u poređenju sa desnim tipom koronarne vaskularizacije, te da je prisustvo signifikantne koronarne bolesti kod pacijenata sa lijevim tipom povezana sa lošijim ishodom u poređenju na signifikantnu bolest koronarnih arterija kod pacijenata sa desnim tipom koronarne arterijske vaskularizacije (36). Abu-Assi i sar. (2016) su u svojoj studiji naglasak stavili na prognozu infarkta miokarda sa ST elevacijom kod pacijenata sa desnim, lijevim i simetričnim tipom koronarne arterijske vaskularizacije. Rađena je retrospektivna studija na 767 pacijenata koji su bili hospitalizirani u periodu između i godine zbog infarkta miokarda sa ST elevacijom. Kod svih pacijenata je rađena primarna perkutana koronarna intervencija. Kod 80,9 % pacijenata je opisan desni tip, 8,6 % lijevi tip i 10,5 simetrični tip koronarne arterijske vaskularizacije. Rezultati studije su pokazali da su pacijenti sa lijevim tipom vaskularizacije bili značajno stariji u poređenju sa pacijentima sa drugim tipovima vaskularizacije srca. Veći kardiovaskularni rizici sa višom prevalencom hipertenzije, diabetes mellitusa, historije akutnog infarkta miokarda, vaskularnih oboljenja i zatajenja srca su uočeni kod pacijenta sa lijevim tipom vaskularizacije. U poređenju sa drugim tipovima koronarne vaskularizacije, lijevi tip je pokazao veću učestalost prednjeg infarkta miokarda. Veći procenat bezuspješnih perkutanih koronarnih intervencija, te manji procenat kompletne revaskularizacije je opisan kod lijevog tipa u odnosu na ostale tipove koronarne arterijske vaskularizacije. Nalazi ehokardiografije su pokazali češću sistolnu ventrikularnu disfunkciju kod pacijenata sa lijevim tipom koronarne arterijske vaskularizacije. Srednje vrijeme praćenja pacijenata je iznosilo 40,8 mjeseci. U tom periodu je smrt kardiovaskularnog porijekla bila češća kod pacijenata sa dominatnom lijevom koronarnom cirkulacijom (21,2 %) u odnosu na desni tip (7,1 %) i simetrični tip (2,4 %). U periodu praćenja je kod 71 pacijenta (9,3 %) zabilježeno ponovno javljanje akutnog infarkta miokarda, od kojih je 8,6 % imalo desni tip, 19,7 lijevi tip, te 2,4 % simetrični tip koronarne arterijske vaskularizacije. Rezultati studije su pokazali da je lijevi tip koronarne arterijske vaskularizacije nezavisan prediktor smrti i ponovnog javljanja akutnog infarkta miokarda kod pacijenta čiji je akutni infarkt miokarda sa ST elevacijom tretiran primarnom perkutanom koronarnom intervencijom (37). Studija Omerbašić i sar. (2015) je imala za cilj dati odgovor na pitanje da li je lijevi tip arterijske vaskularizacije srca prognostički faktor za lošiji ishod kod pacijenata kojima je rađen koronarni arterijski bypass grafting. Studija je obuhvatala 100 pacijenata starosti 24

31 između 40 i 70 godina, sa ishemijskom bolesti srca, kojima je rađen koronarni arterijski bypass grafting. Od ukupno 100 pacijenata, kod 21 pacijenta (21 %) je opisan lijevi tip, kod 69 pacijenata (69 %) desni tip, te kod 10 pacijenata (10 %) simetrični tip arterijske vaskularizacije srca. Rezultati studije su pokazali da je nemogućnost revaskularizacije r. interventricularis posterior kod pacijenata sa lijevim tipom dominantnosti opisana kod 9 od 21 pacijenta (42,9 %), te kod 16 od 79 pacijenata (20,3 %) sa desnim tipom dominantnosti. Ovi statistički podaci su pokazali da je nemogućnost revaskularizacije r. interventricularis posterior bila signifikantno viša kod pacijenata sa lijevim tipom arterijske vaskularizacije srca. Opisan je češći letalni ishod (9,4 %) i duža hospitalizacija (0,9 %) kod pacijenata sa lijevim tipom dominatnosti u poređenju sa pacijentima sa desnim tipom arterijske vaskularizacije srca (38). Kuno i sar. (2013) su u svojoj studiji ispitivali uticaj tipova arterijske vaskularizacije srca na ishode za vrijeme hospitalizacije nakon izvođenja perkutane koronarne intervencije kod pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom. Studija je obuhvatala 4873 pacijenta koji su bili podijeljeni u dvije grupe; RD grupu, koju su činili pacijenti sa desnim i simetričnim tipom dominantnosti i LD grupu, koju su činili pacijenti sa lijevim tipom dominantnosti. Od ukupno 4873 pacijenta, u LD grupi su se nalazila 464 pacijenta (9,5 %), a u RD grupi 4409 pacijenata (90,5 %). Rezultati studije su pokazali da su simptomi i znaci srčanog zatajenja, kardiogenog šoka, kardiopulmonalnog zastoja češći kod pacijenata iz LD grupe (srčano zatajenje: 650 pacijenata iz RD grupe (14,7 %) i 87 pacijenata iz LD grupe (18,8 %), kardiogeni šok: 322 pacijenta iz RD grupe (7,3 %) i 48 pacijenata iz LD grupe (10,3 %), kardiopulmonalni zastoj: 197 pacijenata iz RD grupe (4,5 %) i 36 pacijenata iz LD grupe (7,8 %)). Rezultati studije su također pokazali da je smrtnost za vrijeme hospitalizacije bila znatno veća kod pacijenata iz LD grupe; 182 pacijenta iz RD grupe (4,1 %) i 36 pacijenata iz LD grupe (7,8 %) (39). Goldberg i sar. (2007) su sproveli veliku studiju sa hipotezom da je prognoza kod pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom i lijevim tipom arterijske vaskularizacije srca znatno lošija u poređenju sa pacijentima sa akutnim koronarnim sindromom i desnim ili simetričnim tipom arterijske vaskularizacije srca. Studija je obuhvatala pacijenata kojima je rađena kateterizacija srca zbog akutnog koronarnog sindroma. Kod pacijenata (83,6 %) je opisan desni tip, kod 2228 pacijenata (8,2 %) lijevi tip i kod 2251 pacijenta (8,2 %) simetrični tip arterijske vaskularizacije srca. Srednje vrijeme praćenja pacijenata je bilo 3,5 godine. Na kraju praćenja pacijenata, zabilježeno je 4645 smrti (17 %), 25

32 od kojih je 3832 (16,8 %) imalo desni tip, 442 (20,1 %) lijevi tip i 365 (16,2 %) simetrični tip arterijske vaskularizacije srca. Rezultati studije su pokazali signifikantno viši mortalitet kod pacijenata sa lijevim tipom arterijske vaskularizacije srca (40). Budući da postoji malo informacija o vezi između tipova arterijske vaskularizacije srca i ateroskleroze, sprovedeno je nekoliko studija na tu temu. Jednu od takvih studija su sproveli Balci i sar. (2004) čiji je cilj bila komparacija aterosklerotskih promjena kod pacijenata sa desnim i lijevim tipom koronarne arterijske vaskularizacije. Rezultati studije su pokazali da opseg ateroskleroze ne pokazuje značajnije razlike među tipovima koronarne arterijske vaskularizacije (41). Ghaffari i sar. (2013) su se bavili sličnom problematikom, odnosno ispitivanjem povezanosti lijevog tipa arterijske vaskularizacije srca i aterosklerotskih promjena u području ušća r. interventricularis anterior. Rezultati studije nisu pokazali statistički signifikantnu razliku među različitim tipovima arterijske vaskularizacije srca (42). Murphy i sar. (1977) su se bavili ispitivanjem značaja tipova arterijske vaskularizacije srca kod pacijenata sa aortalnom stenozom. Rezultati ove studije su pokazali veću učestalost aortalne stenoze i perioperativnog infarkta miokarda kod pacijenata sa lijevim tipom arterijske vaskularizacije srca (43). Rezultati studije koju su sproveli Morris i sar. (2010) su također pokazali veću učestalost aortalne stenoze kod pacijenata sa lijevim tipom arterijske vaskularizacije srca (44). Rezultati studije koju su Abuchaim i sar. (2011) sproveli su pokazali da je lijevi tip arterijske vaskularizacije srca znatno češći kod pacijenata sa hipoplastičnim lijevim srcem (45). 26

33 3. ZAKLJUČCI 1. Desni tip arterijske vaskularizacije srca je najčešći u općoj populaciji. Procentualna zastupljenost lijevog i simetričnog tipa arterijske vaskularizacije srca varira od studije do studije. 2. Iako je desni tip vaskularizacije srca češći u općoj populaciji, kod svih tipova arterijske vaskularizacije srca, lijeva koronarna arterija vaskularizira po masi veći i značajniji dio srca, te okluzija iste dovodi do većih i ozbiljnijih oštećenja miokarda. 3. Poznavanje tipova arterijske vaskularizacije srca je od izuzetne važnosti za dobru praksu radiologa, kardiologa i kardiohirurga. 4. Zastupljenost pojedinih tipova arterijske vaskularizacije srca prema spolu ne pokazuje značajne razlike. Lijevi tip arterijske vaskularizacije srca pokazuje višu incidencu varijacija i anomalija koronarnih arterija, od kojih je najčešći miokardni most. Prognoza pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom i lijevim tipom arterijske vaskularizacije srca je znatno lošija u poređenju sa pacijentima sa akutnim koronarnim sindromom i desnim tipom arterijske vaskularizacije srca. Prisustvo koronarne bolesti i lijevi tip vaskularizacije imaju lošiji ishod u poređenju sa drugim tipovima vaskularizacije srca. Lijevi tip arterijske vaskularizacije srca je povezan sa višim mortalitetom. 27

34 4. LITERATURA 1. Jalšovec D, Pološki N. Sustavna i topografska anatomija čovjeka. Školska knjiga, Zagreb, Vilallonga JR. Anatomical variations of the coronary arteries. Eur J Anat. 2003;1: Hasanović A. Anatomija unutrašnjih organa. Institut za naučno-istraživački rad i razvoj Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu, Sarajevo, Krmpotić J, Marušić A. Anatomija čovjeka 2. korigirano izdanje. Medicinska naklada, Zagreb, Villa ADM, Sammut E, Nair A, Rajani R, Bonamini R, Chiribiri A. Coronary arteries anomalies overview: The normal and the abnormal. World J Radiol. 2016;8(6): Young PM, Gerber TC, Williamson EE, Julsrud PR, Herfkens RJ. Cardiac imaging: Part 2, normal, variant, and anomalous configurations of the coronary vasculature. AJR Am J Roentgenol. 2011;197(4): Pejković B, Krajnc I, Anderhuber F, Košutić D. Anatomical aspects of the arterial blood supply to the sinoatrial and atrioventricular nodes of the human heart. J Int Med Res. 2008;36(4): Mahani MG, Agarwal PP. Coronary artery anomalies on CT angiography. Appl Radiol. 2011;40(6) Angelini P. Coronary artery anomalies: An entity in search of an identity. Circulation. 2007;115(10): Rigatelli G, Docali G, Rossi P, Bandello A, Rigatelli G. Validation of a clinicalsignificance-based classification of coronary artery anomalies. Angiology. 2005;56(1): Banchi A. Morfologia della arteriae coronariae cordis. Arch Ital Anat Embriol. 1904;3: Gawlikowska-Sroka A, Miklaszewska D, Czerwinski F. Analysis of the influence of heart size and gender on coronary type. Folia Morphol. 2010;69(1): Schlesinger MJ. Relation of anatomical pattern to pathological conditions of the coronary artery. Arch Pathol. 1940;30:

35 14. Levin DC, Beckmann CF, Garnic JD. Frequency and clinical significance of failure to visualize the conus artery during coronary arteriography. Circulation. 1981;63: Bharambe Vaishaly K, Arole Vasanti U. A study of coronary dominance. NJBMS. 2013;3(3): Stranding S. Gray s anatomy. The anatomical basis of clinical practice, 40 th edition. Churchill Livingstone Elsevier, London, Kim SJ, Seo JB, Do KH, Heo JN, Lee JS, Song JW, et al. Coronary artery anomalies: Classification and ECG-gated multi-detector row CT findings with angiographic correlation. RadioGraphics. 2006;26(2): Gebhard C, Fuchs TA, Stehli J, Gransar H, Berman DS, Budoff MJ, et al. Coronary dominance and prognosis in patients undergoing coronary computed tomographic angiography: results from the CONFIRM (Coronary CT Angiography Evaluation For Clinical Outcomes: An InteRnational Multicenter) registry. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2015;16(8): Orthale JR, Keiralla LC, Sacilotto L. The posterior ventricular branches of the coronary arteries in the human heart. Arq Bras Cardiol. 2004;82(5): Priyadharshini S, Sivakumar M. A study of coronary arterial dominance pattern. Int J Anat Res. 2016;4(3): Damor B, Tank K, Solanki S, Kumar S. A study on coronary dominance patterns in the human heart and its clinical significance. J Res Med Den Sci. 2015;3(3): Gohain N, Saikia R. An anatomical study of coronary artery dominance in human cadaveric hearts. J Evolution Med Dent Sci. 2015;4(57): Karna AK, Maskey A, Nepal H, Yadav DN. Study of coronary artery dominance in Nepalese population by angiographic method. Nepalese Heart J. 2017;14(2): Das H, Das G, Das DC, Talukdar K. A study of coronary dominance in the population of Assam. J Anat Soc India. 2010;59(2): Vinitha G, Sarala HS, Ranganath P. A cadaveric study on coronary preponderance. Int J Anat Res. 2015;3(3):

36 26. Hasanović A, Aščić- Buturović B. Angiographic evaluation of the dominance of coronary circulation. HealthMED. 2012;6(6): Maheshwari D, Aggarwal N. Pattern of coronary dominance in humans. IJSAR. 2017;4(1): Knaapen M, Koch AH, Koch C, Koch KT, Li X, van Rooij PC et al. Prevalence of left and balanced coronary arterial dominance decreases with increasing age of patients at autopsy. A postmortem coronary angiogram study. Cardiovasc Pathol. 2013;22: Hamza HH, Hasan AY, Basher AM, Dawood AS. The study of association between handedness, coronary dominance and severity of lesions in coronary artery branches. JHMN. 2017;36: Eren S, Bayram E, Fil F, Koplay M, Sirvanci M, Duran C, et al. An investigation of the association between coronary artery dominance and coronary artery variations with coronary arterial disease by multidetector computed tomographic coronary angiography. J Comput Assist Tomogr. 2008;32(6): Loukas M, Curry B, Bowers M, Louis RG Jr, Bartczak A, Kiedrowski M, et al. The relationship of myocardial bridges to coronary artery dominance in the adult human heart. J Anat. 2006;209(1): Altin C, Kanyilmaz S, Koc S, Gursoy YC, Bal U, Aydinalp A, et al. Coronary anatomy, anatomic variations and anomalies: a retrospective coronary angiography study. Singapore Med J. 2015;56(6): Dodge JT Jr, Brown BG, Bolson EL, Dodge HT. Lumen diameter of normal human coronary arteries. Influence of age, sex, anatomic variation and left ventricular hypertrophy or dilation. Circulation. 1992;86(1): Ilia R, Rosenshtein G, Weinstein JM, Cafri C, Abu-Ful A, Gueron M. Left anterior descending artery lenght in left and right coronary artery dominance. Coronary Artery Dis. 2001;12(1):