Stomatološki fakultet sa klinikama Univerzitet u Sarajevu Mogućnosti primjene trombocitima obogaćenog fibrina (PRF) u oralnoj hirurgiji -završni rad-

Транскрипт

1 Stomatološki fakultet sa klinikama Univerzitet u Sarajevu Mogućnosti primjene trombocitima obogaćenog fibrina (PRF) u oralnoj hirurgiji -završni rad- Student, broj indeksa: Edah Musić, 6792 Mentorica: prof.dr.sci Sadeta Šečić Sarajevo, Septembar, 2018.

2 Univerzitet u Sarajevu Naziv fakulteta/akademije JU Stomatološki fakultet sa klinikama Sarajevo Naziv odsjeka i/ili katedre Katedra za oralnu hirurgiju i implantologiju Predmet Oralna hirurgija Izjava o autentičnosti radova Seminarski rad, završni (diplomski odnosno magistarski) rad za I i II ciklus studija i integrirani studijski program I i II ciklusa studija, magistarski znanstveni rad i doktorska disertacija 1 Ime i prezime Edah Musić Naslov rada Mogućnosti primjene trombocitima obogaćenog fibrina(prf) u oralnoj hirurgiji Vrsta rada Pregledni rad Broj stranica 56 Potvrđujem: da sam pročitao/la dokumente koji se odnose na plagijarizam, kako je to definirano Statutom Univerziteta u Sarajevu, Etičkim kodeksom Univerziteta u Sarajevu i pravilima studiranja koja se odnose na I i II ciklus studija, integrirani studijski program I i II ciklusa i III ciklus studija na Univerzitetu u Sarajevu, kao i uputama o plagijarizmu navedenim na web stranici Univerziteta u Sarajevu; da sam svjestan/na univerzitetskih disciplinskih pravila koja se tiču plagijarizma; da je rad koji predajem potpuno moj, samostalni rad, osim u dijelovima gdje je to naznačeno; da rad nije predat, u cjelini ili djelimično, za stjecanje zvanja na Univerzitetu u Sarajevu ili nekoj drugoj visokoškolskoj ustanovi; da sam jasno naznačio/la prisustvo citiranog ili parafraziranog materijala i da sam se referirao/la na sve izvore; da sam dosljedno naveo/la korištene i citirane izvore ili bibliografiju po nekom od preporučenih stilova citiranja, sa navođenjem potpune reference koja obuhvata potpuni bibliografski opis korištenog i citiranog izvora; da sam odgovarajuće naznačio/la svaku pomoć koju sam dobio/la pored pomoći mentora/ice i akademskih tutora/ica. Mjesto, datum Sarajevo Potpis 1 U radu su korišteni slijedeći dokumenti: Izjava autora koju koristi Elektrotehnički fakultet u Sarajevu; Izjava o autentičnosti završnog rada Centra za interdisciplinarne studije master studij Evropske studije,izjava o plagijarizmu koju koristi Fakultet političkih nauka u Sarajevu.

3 Lektor bosanskog i engleskog jezika: Prof. Ivana Sinanović Rad sadrži: 56 stranica 24 slike 1 CD Skraćenica često korištena u radu: PRF (platelet rich fibrin) trombocitima obogaćen fibrin.

4 Popis skraćenica: PRF (eng. platelet rich fibrin) trombocitima obogaćen fibrin PRP (eng. platelet rich plasma) trombocitima obogaćena plazma PDGF (eng. platelet derived growth factor) trombocitni faktor rasta TGF β (eng. transforming growth factor β) transformirajući faktor rasta β TGF - α (eng. transforming growth factor α) transformirajući faktor rasta α BMP (eng. bone morfogenetic protein) koštani morfogenetski protein L - PRF (leucocyt enriched platelet fibrin) - leukocitima obogaćen fibrin A-PRF(advanced PRF) napredni PRF I - PRF(injectable PRF) - injekcioni PRF S - PRF(standard PRF) - standardni PRF VAS (visuel analog scale) - vizuelna analog skala bfgf (basic fibroblast growth factor) - osnovni fibroblastni faktor rasta DFBA (dry frozen bone alograft) - suhi smrznuti koštani alograft BRONJ - (Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw) - osteonekroza vilice povezana sa bisfosfonatima

5 Sadržaj: 1. UVOD Trombocitima obogaćen fibrin(prf) Protokol za pripremu PRF-a Prednosti i nedostaci prilikom upotrebe PRF-a Svrha rada PRIMJENA A-PRF i I-PRF PREDNOSTI PRF-a U ODNOSU NA PRP-u TROMBOCITIMA OBOGAĆENA PLAZMA (PRP) MOGUĆNOSTI PRIMJENE TROMBOCITIMA OBOGAĆENOG FIBRINA (PRF) U ORALNOJ HIRURGIJI Primjena PRF-a kod postekstrakcione prezervacije alveole i očuvanje visine alveolarnog grebena Primjena PRF-a kod podizanja poda sinusa Primjena PRF-a kod vođene tkivne regeneracije (GBR) Primjena PRF-a kod apikotomije Primjena PRF-a kod cistektomije Primjena PRF-a u tretiranju oroantralne komunikacije i fistule Primjena PRF-a kod regeneracije periimplant koštanog defekta Primjena PRF-a u tretmanu osteonekroze vilice izazvane bisfosfonatima Primjena PRF-a u tretmanu alveolitis sicca DISKUSIJA ZAKLJUČAK LITERATURA BIOGRAFIJA...56

6 SAŽETAK Trombocitima obogaćen fibrin (PRF), predstavlja autologni biomaterijal, kao druga generacija trombocitnih koncentrata. PRF sadrži trombocite i faktore rasta u formi fibrinske membrane, pripremljene od pacijentove vlastite krvi, bez dodatka antikoagulanta ili bilo kakve artificijalne biohemijske modifikacije. PRF prolongira efekte tipičnog fiziološkog zacijeljivanja, a to omogućuje zgusnuta fibrinska mrežica koja je saturisana sa citokinima i faktorima rasta. Smjesa također ubrzava proces cijeljenja i poboljšava rezultate prilikom koštane nadogradnje. Ima povoljna biološka svojstva, uzrokuje višestruko povećanje koncentracije faktora rasta te ubrzava mekotkivno i koštano cijeljenje potičući proliferaciju fibroblasta i zarastanje kosti, porast vaskularizacije tkiva i stvaranje kolagena te mitozu mezenhimalnih matičnih ćelija i osteoblasta. Najveće prednosti rada s PRF-om jednostavnost pripreme preparata, dostupnost svakom pacijentu te minimalna trauma. Procedura je jednostavna, započinje uzimanjem uzorka pacijentove krvi i postavljanjem u centrifugu 10 minuta, bez dodatka antikoagulansa. Tokom procesa centrifugiranja, krv se zgrušava i dijeli u tri sloja. Donji sloj je sastavljen od crvenih krvnih stanica, koji se potom uklanja i odbacuje, dok je gornji sloj sloj bez stanica koji je također neupotrebljiv i srednji sloj u kome se nalazi PRF ugrušak. Područja primjene PRF-a su: 1. augmentacija sinusa nakon podizanja poda maksilarnog sinusa, 2. prezervacija postekstrakcione alveole, 3. koštano vođena regeneracija, 4.tretiranje periimplant koštanog defekta, 5. kod oroantralne komunikacije i fistule, 6. cistektomije i apikotomije itd. su Ključna riječ: trombocitima obogaćen fibrin (PRF).

7 SUMMARY Platelets enriched fibrin is autolog biomaterial and represents second generation plates concentration. PRF contains plate cells and growth factors in form of fibrin membrane, prepared by patient own blood sample, without addition of artificial biochemical modification. PRF prolongs effects of typical physiological healing enabled by fibrin membrane, which is saturated with cytokins and growth factors. PRF also enhanced process of healing and give better results after bone graft procedure.it has a favourable biological characteristics, which produce multiple increased concentration of growth factors, and enhanced soft tissue with bone healing, induce proliferation of fibroblast and bone healing, increase vascularization of tissue, creating colagen, also mitose of mesenchimal stem cells with osteoblast.main advantage working with PRF is simple process of preparing, accessibility to every patient, and minimal amount of trauma. Procedure is simple, it starts with taking blood sample from a patient in tubes, and then they are placed in centrifuge 10 minutes, without addition of anticoagulants. During centrifugation process, blood coagulate and seperates in three layer, on bottom red blood cells are placed, they are seperated and eliminated, upper layer is also removed, in the middle is PRF clot.areas where the PRF is used are: 1. sinus bone augmentation after sinus lift surgery, 2. preservation of postextraction alveolar socket, 3. guided bone regeneration, 4. peri implant bone defect, 5. oroantral communication, fistula 6.cystectomy and resection of roots. Key word: platelet rich fibrin (PRF)

8 1.UVOD 1.1 Trombocitima obogaćen fibrin (PRF) PRF se sastoji od lekocitno-trombocitno obogaćenog fibrinskog matriksa, sastavljenog od tetramolekularne strukture. Tu se nalaze trombociti, citokini, matične ćelije a predstavljaju bioaktivne supstance koje favorizuju razvoj mikrovaskularizacije i u stanju su da stimulišu migraciju epitelnih ćelija do svoje površine. Također, PRF može služiti kao transportni medij u prenošenju ćelija koje su uključene u tkivnu regeneraciju. Ustanovljeno je da imaju potisnuto otpuštanje faktora rasta u periodu između 1 i 4 sedmice, stvarajući idealno okruženje za cijeljenje rane u kraćem vremenskom razmaku. PRF ima složenu strukturu jakog fibrinskog matriksa sa povoljnim mehaničkim osobinama i polahko se remodelira, slično kao krvni ugrušak. Određene studije su pokazale da PRF predstavlja biomaterijal za cijeljenje sa velikim potencijalom za regeneraciju koštanog i mehkog tkiva, bez upalnih reakcija i može se koristiti zasebno ili u kombinaciji sa koštanim graftom, podstičući hemostazu, rast i sazrijevanje kosti. Ovaj autologni matriks je pokazao veliki potencijal za povećanje ćelijske adhezije te za stimulaciju proliferacije i diferencijacije osteoblasta. (1) Dohan tvrdi da PRF ima imunološke i antibakterijske osobine koje mogu voditi ka leukocitnoj degranulaciji te da posjeduju određene citokine koji mogu inducirati angiogenezu i pro/anti inflamatorne rekcije. Razlika između prirodnog krvnog ugruška i PRF-a je homogenost, stabilnost i lakša upotreba i postavljanje na indicirano mjesto. Najbitniji faktori trombocita koji najviše doprinose procesu cijeljenja i procesu obnove su leukociti i faktori rasta. Također su bitni i polipeptidi koji učestvuju u proliferaciji, migraciji i ćelijskom metabolizmu. Faktori rasta stimulišu i privlače matične ćelije na mjesto oštećenja, podstiču ćelijsku mitozu, induciraju angiogenezu i osteogenezu. Faktori rasta nakon aktivacije od strane trombocita skupljaju se untar fibrinskog matriksa, stimulišući mitogenski odgovor periosteum ćelija da postignu koštano cijeljenje. Citokini koji se otpuštaju iz trombocita, su odgovorni za modulaciju aktivacije ćelija i za proliferaciju i diferencijaciju leukocita. Imaju također jako bitnu ulogu u imunologiji, posebno u odbrambenim mehanizmima. Fibrin je molekula koja spaja i omogućuje seriju ćeljskih interakcija te obezbjeđuje matriks u kojem ćelije mogu proliferirati, organizovati se i sprovesti svoje funkcije na mjestu koje je pretrpjelo oštećenje ili zapaljenje. Fibrin obezbjeđuje matriks u koji migriraju fibroblasti zajedno sa endotelnim ćelijama a one su uključene u proces angiogeneze i odgovorne za zacijeljivanje novog tkiva. 1

9 U hirurškim procedurama (2) PRF može služiti kao resorptivna membrana za koštano vođenu regeneraciju (GBR), sprječavajući migraciju neželjenih ćelija untar koštanog defekta, obezbjeđujući prostor koji omogućava migraciju osteogenskih i angiogenskih ćelija i omogućava postojećem krvnom ugrušku da se mineralizuje. Ipak, normalna PRF membrana ima ubrzanu degradaciju (1-2 sedmice), ali budući da su vlakna međusobno povezana može obezbijediti otpornost od enzimske razgradnje i može biti mnogo stabilnija tokom perioda cijeljenja. U skladu sa pomenutim (3) Kawasi je radio in vitro istraživanja, predlažući toplotnu kompresiju PRF membrane u slučajevima gdje je indicirana koštano vođena regeneracija jer ova procedura predstavlja manje citotoksičnu tehniku, koja smanjuje površinsko područje i poroznost, odlažući degradaciju na period od 4 sedmice. (4) Simonpieri je spomenuo koncept Prirodne koštane regeneracije, koja uključuje regeneraciju kroz PRF membranu uključujući volumen kostiju i gingivalnog tkiva. Isti autor izvještava o zadovoljavajućim kliničkim rezultatima povezanim sa ponovnim oblikovanjem cjelokupne alveolarne kosti, restauraciji volumena gingive i kosti oko implantata, postižući adekvatne mehaničke i estetske karakteristike. (5) PRF membrana je upotrijebljena u tretmanima infrakoštanih defekta, štiteći otvorenu ranu od oralnog okruženja kada sutura ne može spojiti rubove sluznice, također ubrzava cijeljenje tvrdog i mehkog tkiva. (6,7) PRF membrana pomaže u cijeljenju rane, zaštiti mjesta zahvata, stimuliše oporavak mehkog tkiva. Kada se pomiješa sa koštanim graftom djeluje kao biološki poveznik koji privlači matične ćelije, potencira migraciju osteoprogenitornih ćelija ka središtu grafta i omogućava neoangigenezu. Također je Choukroun (8) sproveo studij u kojem je želio da vidi potencijal upotrebe PRF kod macerirane kosti alografta s ciljem da poboljša koštanu regeneraciju u proceduri podizanja poda maksilarnog sinusa. Rezultati su pokazali smanjeno vrijeme cijeljenja od momenta ugradnje implantata. Sa histološke strane gledišta vrijeme cijeljenja je smanjeno za polovinu sa 8 mjeseci na 4 mjeseca. Dodavanje PRF-a koštanom graftu može dovesti do smanjenja koštane resorpcije, te je ustanovljeno da poboljšava mikrovaskularizaciju samoga grafta poboljšavajući angiogenezu. (4) Simonpieri je sproveo istraživanje u kojem je koristio koštani graft u kombinaciji sa PRF om kod koštanog defekta i imedijatnog implantata pokrivajući ga sa nekoliko slojeva PRF, te je ova studija pokazala jako dobre rezultate. 2

10 1.2. Protokol za pripremu PRF-a Svrha cijelog procesa jeste da akumulira trombocite i da oslobodi citokine u fibrinski ugrušak. PRF protokol zahtijeva samo centrifugiranu krv bez dodatka antikoagulansa i bovin trombina (9). Uzorak krvi (slika 6) koji je uzet bez prisustva antikoagulansa se stavlja u tubu od 9-10 ml koja je staklena ili plastično staklena (9, 10, 11), te se odmah centrifugira (slika 1) na rpm 10-12minuta (9, 11, 12). Nastali produkt se sastoji od slijedeća tri sloja (slika 2) (9) : 1) Gornjeg acelularnog sloja 2) PRF ugruška u sredini 3) Crvenih krvnih zrnaca na dnu Nakon ovoga je potrebno staviti PRF ugrušak u sterilnu čašicu otprilike 10 minuta te na taj način dozvoliti otpuštanje odgovarajućeg seruma (9). Na samom početku trombin je skoncentrisan u gornjem dijelu tube, prije nego što se trombin pretvori u fibrin (9). Zbog nedostatka antikoagulansa krv počinje da se zgrušava čim dođe u kontakt sa staklenom površinom. Kontakt sa ovakvom površinom je potreban da bi se aktivirao proces polimerizacije ugruška (13). U tom smislu, PRF se može držati jedino u suhoj staklenoj tubi ili staklom okruženoj plastičnoj tubi (slika 3). Ipak silikatne čestice ne predstavljaju rizik citotoksičnosti u usporedbi sa bovin trombinom koji se upotrijebi pri pripremi PRP (13). U konačnici trombociti bivaju zarobljeni unutar fibrinske mrežice (slika 4, 5) (9). Stoga za uspješnu upotrebu PRF, brzo pripremanje, brzo skupljanje krvi i imedijatno centrifugiranje prije početka kaskadnog mehanizma zgrušavanja, je od esencijalne važnosti (14). Brzo rukovođenje je ključ za uspješnu kliničku primjenu PRF ugruška. 3

11 Slika 1. Uređaj za centrifugiranje. Preuzeto sa ( ) Slika 2. Epruvete troslojnog koloida. Preuzeto sa ( 4

12 Slika 3. Epruveta sa troslojnim koloidom. Preuzeto sa ( Slika 4. Izoliranje PRF ugruška. Preuzeto sa ( 5

13 Slika 5. PRF membrana u PRF boxu. Preuzeto sa ( Slika 6. Uzimanje krvnog uzorka. Preuzeto sa ( ) 6

14 1.3 Prednosti i nedostaci primjene PRF-a Prednosti prilikom upotrebe : - Priprema je pojednostavljena centrifugiranjem u jednom koraku te je pristupačnija za primjenu u kliničkoj praksi (4, 13) - Koristi se autologni krvni uzorak (17) - Smanjuje se manipulacija sa uzorkom krvi (18) - Ne zahtjeva dodatni eksterni trombin, zbog toga što je polimerizacija u potpunosti prirodan proces koji ne nosi bilo kakav rizik od imunološke reakcije (9, 18) - Posjeduje prirodni fibrinski okvir sa faktorima rasta unutar kojeg održava svoju aktivnost na relativno duži period i efikasno stimulira regeneraciju tkiva (16). - Može se koristiti pojedinačno ili u kombinaciji sa koštanim graftom tj. shodno cilju upotrebe (4) - Povećava nivo cijeljenja koštanog grafta (18) - Ekonomična i brza opcija (19) - Koristi se kao membrana, izbjegava donor mjesto hiruršku proceduru i pokazuje smanjenje nelagode pacijenta tokom ranog perioda zacijeljivanja rane (20). - Studije su pokazale da je PRF mnogo efikasniji i sa manje neželjenih efekata nego što je to slučaj kod PRP (4). Nedostaci prilikom upotrebe : - Pristupačna količina je mala,budući da je riječ o autolognoj krvi (17) - Uspjeh samog postupka direktno ovisi o rukovanju, tu se prije svega misli na vremenski razmak između skupljanja krvi i njenog prenošenja u centrifugu (9). - Potrebna upotreba staklene tube u svrhu postizanja polimerizacije ugruška (13) - Moguće odbijanje samog tretmana prilikom punkcije vene (21) - Zbog toga što je potrebno samo minimalno iskustvo kliničara da bi spreveo cjelokupan postupak (21, 4) 7

15 1.4 Svrha rada Cilj rada jeste prikazati raznolikost u mogućnostima primjene PRF-a u oralnoj hirurgiji, koje PRF ostvaruje zahvaljujući prisustvu faktora rasta i neutrofilnih granulocita. Njihovim uticajem u tkivu, koje je bilo podvrgnuto oralno hirurškoj intervenciji, omogućeno je brže zarastanje, manji stepen inflamacije i znatno manje postoperativnog diskomforta. 8

16 2. PRIMJENA A-PRF a i I-PRF Choukronov trombocitima obogaćen fibrin (PRF) prikuplja se iz krvi pacijenta u količini od 9-10 ml, bez dodatka antikoagulanta. Standardni protokol za pravljenje se sprovodi na rpm i traje minuta, dok sa druge strane imamo novi protokol A-PRF (advanced platelet rich fibrin) gdje je broj obrtaja smanjen na 1500 rpm a vrijeme produženo na 14 minuta uz uzorak krvi od 10 ml. Smanjujući broj obrtaja u novom protokolu kao posljedicu imamo povećano prisustvo neutrofilnih granulocita u distalnom dijelu ugruška, dok je prema dosadašnjem standardnom protokolu najveća koncentracija neutrofilnih granulocita bila smještena između crvenih krvnih stanica. Sprovedena su istraživanja u kojima su ispitane karakteristike novog protokola A-PRF. Jedno od najbitnijih otkrića studija je da promjena vremena i brzine centrifugiranja, vodi ka drugačijem obrascu raspodjele neutrofilnih granulocita. Ćelije koje se smatraju prvom linijom odbrane u inflamatornim procesima, ali ujedno imaju i jako bitnu ulogu u tkivnoj regeneraciji. Tako da bi već spomenuta drugačija raspodjela navedenih ćelija mogla biti osnova za bolju funkcionalnost transplantiranih, ali i ujedno već prisutnih monocita/makrofaga i limfocita, te na taj način potpomogla u njihovom uticaju na tkivnu regeneraciju. Podaci prikupljeni iz dosadašnjih studija ukazuju na to da novi koncept primjene PRF a omogućava idealnu mješavinu koja predstavlja osnov za regeneraciju i koja se može aplicirati u različitim kliničkim situacijama. Ove snažne mješavine mogu poboljšati cijeljenje rane, oporavak tkiva i regeneraciju samog tkiva. A-PRF djeluje kao idealno sredstvo koje obezbjeđuje autologne ćelije, obezbjeđujući na taj način međusobnu stimulaciju, te na taj način stvara sinergistički odnos u interesu bolje regeneracije tkiva. (95) (96) Da bi smo dobili i - PRF (injectable platelet rich fibrin) uzimamo venepunkcijom uzorak krvi u tube od 9 ml bez dodatka aditiva. Nakon što se prikupe tri tube krvi iste stavljamo u aparat za centrifugiranje. Tube su ispunjene sa vodom u cilju da se održi ravnoteža tokom procesa centrifugiranja koji traje 2 minute na 3300 rpm. Nakon završetka postupka, moguće je posmatrati narandžastu boju unutar tube (i-prf) i preostale materije krvi ispod. U ovom omjeru se skupi 5 ml i-prf iz tuba, koristeći 20 ml špricu sa 18G hipodermalnom iglom. Da bi se demonstriralo aglutinacija i-prf-a i provjerila njegova polimerizacija korištene su čestice kalcij hidroksilapatita na koštanom graftu. Da bi se koristila ova kombinacija koristimo metalnu posudu za pripremanje i-prf- a, nakon 5 minuta se naknadno dodaju čestice koštanog grafta. Unutar 15 minuta je moguće posmatrati početak polimerizacije, materijal je spreman za upotrebu za 20 minuta i može biti uklonjen da 9

17 bi se sprovelo postavljanje koštanog grafta. Dobivanje i PRF-a je moguće samo upotrebom tuba za skupljanje krvi bez aditiva, koje su drugačije od tuba koje sadrže aktivatore kogulacije koje se često koriste za analizu sastava krvi i pravljenje S-PRF-a. U svrhu kompletiranja metode, test je sproveden sa ovom tubom koja sadrži silikate u zidovima (tj.aktivatore ugruška), njeno prisustvo je već analizirano te ne pokazuje citotoksični efekt. Sa ovim testom je dobiven koagulum sa kratkim periodom centrifugiranja, za samo 1 minutu, koristeći istu brzinu obrtaja kao i u predstavljenoj metodi. Tube za prikupljanje krvi koje se koriste ne sadrže antikoagulanse u svrhu agregacije trombocita. I-PRF je nova alternativa za agregate trombocita u različitim područijima medicine i stomatologije. Zbog toga što je autogena smanjuje mogućnosti određene reakcije na implantirane materijale, te posebno one posredovane imunomedijatorima. Mogućnosti vezivanja i PRF sa biomaterijalima za koštani graft, stvara alternativu za PRP a kao jedne agregacije za trombocite koji se koriste u svrhu koštane regeneracije. 10

18 3. PREDNOSTI PRF-a U ODNOSU NA PRP-u Priprema PRF je jednostavnija i jeftinija u odnosu na PRP (22, 23, 24). PRF eliminiše suvišan proces dodavanja bovin trombina koji služi da potakne knoverziju fibrinogena u fibrin koja je potrebna kod PRP te je izbjegnuta upotreba antikoagulanta. (22, 23, 24, 25). Konverzija fibrinogena u fibrin zauzima mjesto polagano sa malim kvantitetom fiziološki dostupnog trombina samog prisutnog u uzorcima krvi. Ovakva fiziološka struktura je veoma povoljna u procesu cijeljenja a omogućena je zahvaljujući sporoj polimerizaciji. Fibrinska mreža ovdje dobivena je veoma slična prirodnoj i dovodi do mnogo efikasnije migracije i proliferacije ćelija, te na kraju i ciksatrizacije (22, 26). Spora polimerizacija tokom PRF procesa vodi ka intrinzičnim inkorporacijma trombocitnih citokina i organskom lancu u fibrinskoj mrežici. Ovakav rezultat implicira da PRF za razliku od drugih koncentrata trombocita biva sposoban da otpusti citokine tokom remodelacije fibrinskog matriksa. Takav proces bi mogao objasniti klinički posmatrane osobine cijeljenja PRF-a, te također ima suportivni efekat na imuni sistem (22, 26, 11). Studije pokazuju da je PRP ograničio potencijal da stimuliše regeneraciju kosti budući da jako brzo otpušta faktore rasta, tek što ćelja preraste okolno tkivo (26, 11, 27). Također je ustanovljeno da bovin trombin koji se koristi prilikom pripreme PRP može imati toksičan efekat na ćelije. 11

19 4. TROMBOCITIMA OBOGAĆENA PLAZMA (PRP) Pokazano je u nekoliko studija da koštano regenerativne procedure mogu biti poboljšane dodavanjem specifičnih faktora rasta (28). PRP je korišten kao metod kojim je stvorena koncentracija faktora rasta iz trombocita (PDGF), koji transformišu beta faktore rasta (TGFß) i inzulin faktor rasta 1 na mjestu zahvata, obogaćujući prirodni krvni ugrušak, postižu ubrzavanje cijeljenja rane i stimulisanje koštane regeneracije (29). Prirodni humani krvni ugrušak se sastoji od 95% crvenih krvnih ćeliija, 5% trombocita, manje od 1% bijelih krvnih stanica. Sa druge strane PRP krvni ugrušak se sastoji od 4% crvenih krvnih zrnaca, 95% trombocita i 1% bijelih krvnih zrnaca. (28) PRP protokol za pripremanje zahtjeva uzimanje krvi sa antikoagulantom, centrifugiranje u dva koraka, te potiče polimerizaciju trombocitnog koncentrata koristeći kalcijum hlorid i bovin trombin. (30) PRP je korišten u kombinaciji sa različitim graft materijalom u koštanoj augmentaciji od dana kada je predstavljen, rezultati istraživanja su upitni i još uvijek se ne može donijeti zaključak u pogledu uticaja PRP na regeneraciju. 12

20 5. MOGUĆNOST PRIMJENE TROMBOCITIMA OBOGAĆENOG FIBRINA (PRF) 5.1 Primjena PRF-A kod postekstrakcione prezervacije alveole i očuvanje visine alveolarnog grebena U kliničkoj praksi gubitak zuba je često izazvan zbog traume, infekcije i paradontalne bolesti. Manjak stimulacije okolnog ligamenta može dovesti do fiziološke resorpcije kosti, te kao rezultat toga visina i širina alveolarnog grebena može se značajno smanjiti (31). U fiziološkom procesu rekonstrukcije alveolarne kosti, pokazano je smanjenje širine kosti za 0,4-3,9 mm (32). Prema urađenoj animalnoj studiji, apozicija labijalne strane alveolarne kosti je bila mnogo veća nego na lingvalnoj strani (33). Kao dodatak, gubitak kosti je izrazito nepogodan za restauraciju zuba. Adekvatan kvantitet kosti je potreban kao baza za popravak, ne samo za fiksne nego i za restaurativne nadomjestke. Tehnologija očuvanja alveolarnog grebena teži ka očuvanju što više kosti nakon ekstrakcije (34). Štaviše, dokazano je da tehnika očuvanja visine alveolarnog grebena može usporiti proces resorpcije alveolarne kosti i smanjiti apsorpciju visine i širine alveolarne kosti (35). Trenutno, standardno korištena metoda za prezervaciju alveolarnog grebena jeste punjenje alveolarne fose (36, 37). Cilj sprovedenih studija jeste da održi visinu, širinu, oblik alveolarnog grebena, kroz poticanje osteogeneze. Prethodne studije sprovedene na materijalima za alveolarnu fosu kao što su zrnati ili u prahu hidroksiapatit (38), spužvastog oblika polietilester/polipropilen (38) bioaktivno staklo (40) i ubrizgavajući kalcijum fosfat (41).Većina nabrojanih bioloških materijala nastaju iz heterogenog organizma, rezultirajući povećanju rizika infekcije alveolarne čašice te predstavlja finansijsko opterećenje za pacijenta. Također je ustanovljeno da mnogo godina nakon implantacije mnogi graft materijali ostaju ne u potpunosti degradibilni i samo blago potiču osteogenezu (35), što direktno utiče na formiranje nove kosti i zacjeljivanje mehkog tkiva u postekstrakcionim alveolama. Kalcijum fosfat cement i pregršt faktora rasta, uključujući rekombinant humanog koštanog morfogenetskog proteina 2 (rhbmp-2) i osnovni fibroblastni faktor rasta (bfgf), također su uvedeni da potiču koštanu formaciju (42, 43). Iako nabrojani faktori rasta pokazuju određenu sposobnost osteogeneze, njihova relativno visoka cijena povećava troškove potencijalnog tretmana (44). Pronalazak mnogo sigurnijeg i jeftinijeg biološkog materijala za očuvanje visine alveolarnog grebena predstavlja zajednički cilj, sadašnjim istraživanjima. Trombocitima obogaćen fibrin predstavlja drugu generaciju trombocitnih koncentrata. U poređenju sa prvom generacijom trombocitima obogaćenom plazmom (PRP), proces pripreme je jednostavan i ne zahtjeva 13

21 koagulante i trombin (45). PRF se uzima iz venozne krvi i ne dovodi do imunog odgovora prilikom kliničke aplikacije (45, 46). PRF predstavlja trodimenzionalnu strukturu koja je fleksibilna i trajna (46). PRF je obogaćen fibrinom, trombocitima, bijelim krvnim zrncima, faktorima rasta, citokinima i drugim komponentama koje potenciraju oporavak tkiva (46, 48). Brojna literatura potvrđuje da se PRF može koristiti za prezervaciju alveolarnog grebena (53, 56). Prethodne studije na životinjama potvrđuju da bilo samostalno ili zajedno sa Bio Oss materijalom korišten, PRF pokazuje dobru osteogensku sposobnost da smanji upalu mehkog tkiva (53, 54). PRF je također korišten klinički za mjesto alveolarne prezervacije i reparacije koštanog defekta (53, 54), koji potvrđuje da je bilo moguće potaknuti regeneraciju koštanog tkiva (55,56). U brojnim prethodnim studijima, PRF je korišten u kombinaciji sa drugim materijalima, koštanim supstituentima u svrhu ostvarenja osteogenetskog efekta (53, 54), ali nerijetko se koristi isključivo za postekstrakcionu prezervaciju alveole. U sadašnjim studijima PRF je korišten kao jedini biološki materijal u postekstrakcionoj alveoli. Sa kliničkog, radiološkog i histološkog aspekta, očuvanje alveolarne kosti i koštana regeneracija kod eksperimentalne grupe je sveobuhvatno analizirana. Rezultati su upoređeni sa prirodnim cijeljenjem alveolarne rane. Svrha studija je bila istražiti isplativost korištenja PRF-a kao jedinog u prezervaciji alveole nakon vađenja zuba i omogućavanje teoretske osnove za kliničku primjenu, koja bi mogla u konačnici obezbijediti adekvatan volumen i denzitet kosti prije ugradnje implantata. Januara, 2012 do jula, 2013 na Odjelu za oralnu hirurgiju i implantologiju univerziteta u Napulju Frederici II odabrano je 26 zdravih pacijenata, uljučujući 9 osoba muškog i 17 osoba ženskog pola, prosječne dobi od godina (slika 7). Alveolarna nervna blok aplikacija je korištena sa lokalnom anestezijom, upotrebljavajući 2% Mepivacain. Mepivacain ne sadrži epinefrin, tako da je korišten da spriječi restrikciju krvne opskrbe. Da se spriječi uticaj na proces cijeljenja nije korištena intraligamentarna i intrapapilarna infiltracija. Zubi su minimalno traumatski ekstrahirani bez elevacije i pune debljine režnja, čuvajući bukalni i lingvalni zid alveolarne čašice u cilju smanjivanja mogućnosti traume i davanja adekvatne podrške L-PRF punjenju. Sva mjesta ekstrakcije su bila jednostavna sa očuvanim zidovima. i zašivena sa 3/0 Vicryl. Alveola je tretirana sa L-PRF dok su kontrolne postekstrakcione alveole prolazile kroz proces prirodnog zacijeljivanja, tj.formiranjem krvnog ugruška bez punjenja alveole. Broj upoređenih ekstrakcija po pacijentu kretao se između 2 do 4, od sveukupnih 108 sprovedenih ekstrakcija. Indikacije za ekstrakciju su uključivale frakture korijena ili krunice, zaostali korijen, nerestaurativne karijese, periapikalni granulom i ortodontske indikacije. Primjenjena je antibiotska profilaksa (amoxicilin 875 mg i kalvulinska 14

22 kiselina 125 mg), sa početkom 2 dana prije operacije i tri dana nakon samog tretmana. Karakteristike koje su praćene u ovom istraživanju su: bol i posthirurška komplikacija na tvrdom i mehkom tkivu. Vizuelna analog skala (VAS) koja se kreće između 10 što predstavlja prisustvo bola, do 0 koja predstavlja stanje odsustva bola, korištena je kod istih pacijenata da se utvrdi postoperativna bol na 24, 48 i 72 sata. Između upoređenih grupa VAS bodovanje je bilo sprovedeno shodno varijacijama analize varijabilnosti, uzimajući u obzir grupu, bodove vremena snimanja kao faktore i VAS rezultat kao ovisnu varijablu. Kvalitet zacijeljivanja mehkog tkiva je klinički evaluirana na 3, 7, 14 i 21 dan nakon zahvata obavljenog od strane ljekara, koristeći modificirani Healing index, koji uključuje 3 nivoa bodovanja za svaki od 4 parametra: krvarenje, supuracija, boja tkiva i konzistencija tkiva koje zacijeljuje. Bodovna skala se kreće od 4, korespondirajući na izvrsno cijeljenje i 12 koja pokazuje otežano cijeljenje. Uzimajući u obzir bol nakon ekstrakcije, pacijenti koji su učestvovali u studiju, ustanovljena je srednja vrijednost mjesta izučavanja od 3, , što je manje nego li kontrolno mjesto (4,5 + -0,7), sa statistički diferentnim prosjekom od 0,9 +- 0,3. VAS bodovanje je približno jednako za obje strane nakon 4 dana. Poređenja između vrijednosti za kontrolnu stranu i relativnih za studij koji pokazuju bolje cijeljenje, brže zatvaranje alveolarne rane na strani tretiranoj sa L-PRF-om, sa statistički značajnim razlikama između 3 i 7 dana. Ova studija je bila dovoljna da pokaže mogućnost L-PRF-a da pomogne u ranim fazama cijeljenja, smanjujući inflamatorni proces i rizik od infekcije. Rezultati pokazuju da u prvih 7 dana od ekstrakcije, brzu evoluciju zacijeljivanja i pozitivnog efekta na bol (slika 8). Nakon jedne sedmice određene razlike između dvije grupe bivaju prisutne. 15

23 Slika 7. Postupak minimalno invazivne ekstrakcije i primjena PRF-a. (A) Klinički pregled zuba predviđenog za ekstrakciju. (B) Postekstrakciona alveola. (C) Primjena PRF u postekstrakcionu alveolu. (D) Postavljanje sutura na ekstrakcionu ranu. Preuzeto sa ( 16

24 Slika 8. Lokalizovano cijeljenje mehkog tkiva nakon ekstrakcije zuba. Gingivalno tkivo eksperimentalne grupe na slici (A) 7 dana nakon obavljene ekstrakcije (B) 3 mjeseca nakon obavljene ekstrakcije. Gingivalno tkivo kontrolne grupe na slici (C) 7 dana nakon ekstrakcije (D) 3 mjeseca nakon ekstrakcije. Preuzeto sa ( 17

25 5.2 Primjena PRF-a kod podizanja poda sinusa Podizanje poda sinusa ili sinus lifting je zahvat kojim se dodaje kost u gornju vilicu u području molara i premolara, a naziva se također i kao augmentacija sinusa. Kost se dodaje između gornje vilice i maksilarnog sinusa, koji se nalaze sa obje strane nosne šupljine. Da bi se napravio prostor za kost, membrana sinusa se mora pomjeriti ka gore tj. podići. Sinus lift je tehnika koja se koristi da bi se povećala visina kosti posteriorne bezube maksile (54). Augmentacija sinusa sa autogenim koštanim graftom lateralnom prozor tehnikom koja je objavljena od strane Boyne i James 1980 godine i razvijena od strane Tatuma (55), danas se u mnogim aspektima razvila u odnosu na prvobitnu tehniku. Sadašnji protokol se uveliko razvio ne samo sa aspekta tehnike nego i materijala koji se koriste. Različiti nadomjestci za kost se danas koriste: autogena kost, graft, ksenogeni, alogeni i također artificijalni materijali. Dokazana je mogućnost izvođenja tehnike sinus lifta bez primjene graft materijala, mnogi autori su dokazali da se cjelokupan postupak podizanja sinusa, upotrebom tehnike lateralnog pristupa, može sprovesti PRF-om kao solo materijalom za punjenje (8, 59). PRF se može koristiti na dva načina ili kao fragment pomiješan sa različitim koštanim nadomjestcima ili kao solo materijal (57, 58, 60, 62). U Mazor (56) i Simonpieri (57) sprovedenim istraživanjima, jedna od dvije membrane bila je postavljena na membranu sinusa i sprovedena je prozorna osteotomija uz upotrebu PRF-a kao solo filing materijal bez upotrebe graft nadomjestka za popunjavanje praznog prostora. Implantati su postavljeni spontano sa sinus liftom i služe kao podupirači. Tehnika u kojoj implantati služe za podupiranje, bazirana je po principu koštano vođene regeneracije. Prilikom primjene ove tehnike istovremeno se radi ugradnja implantata i podizanje sinusa (57, 58, 60). Tajima je također upotrebljavao PRF ugruške bez membrane, kao solo filing materijal (61). Bez prisutva bilo kakvih komplikacija tokom perioda zacijeljivanja. Dok je samo studija Simonpierija (57) duži period praćena (2-6 godina). PRF fragmenti mogu biti korišteni sa različitim koštanim zamjenama. Choukron (8) je istraživao kombinaciju PRF fragmenta sa demineraliziranim suhim smrznutim koštanim alograftom DFBA. Pokazali su istovjetnost sa formacijom nove kosti za PRF/DFDBA kombinacijom nakon 4 mjeseca i DFDBA samostalno nakon 8 mjeseci. Analize su pokazale da upotreba PRF sa DFDBA kao materijalom za punjenje prilikom podizanja sinusa imaju obećavajuće rezultate. Ubrzavaju koštanu regeneraciju, smanjuju vrijeme sazrijevanja za DFDBA i dozvoljavaju ugradnju implantata nakon samo 4 mjeseca, a ne 8 mjeseci cijeljenja. Ipak upotreba PRF-a sa DFDB nema 18

26 poseban značaj u postizanju stabilnosti grafta i implantata (8). Nova koštana formacija u Choukronovim studijima, bila je niža nego li u Kolerman studijima, gdje su korištene mineralizirani suhi i smrznuti koštani alograft (FDBA) (63). U studiju Inchingolo (64), Zhang (65), Tatulo (66) i Bolukbasi (67) korištene su kombinacije PRF fragmenata sa ksenograftom. U Incingolo studiju implantati su postavljeni imedijatno, PRF/ksenograft kombinacija je korištena kao solo materijal za punjenje svih sinusa i PRF membrana je postavljena na sinus membranu i na mjesto osteotomije. Ustanovili su prosječno povećanje periimplant koštanog denziteta za 31% nakon 6 mjeseci (64). Zhang (65), Tatulo (66) i Bolukbasi (67) studijima korištena je kombinacija PRF-a i ksenografta za testnu grupu i ksenograft samostalno za kontrolnu grupu gdje su implantati postavljeni u sekundarnoj fazi operacije. Zhang (65) i Tatulo (66) ustanovili su prisustvo mineraliziranog tkiva u adekvatnim količinama i gustoći, jako dobro integrisanim sa rezidualnom košću u svim slučajevima. Bolukbasi je pokazao statistički značajno smanjenu resorpciju za PRF/Bio-oss grupu u području postavljenog implantata (67). Isključivo ograničena randomizirana i kontrolisana klinička istraživanja evaluiraju upotrebu PRF-a pri podizanju poda sinusa kao solo materijala za punjenje sa ili bez koštanim supstituentom. Istraživanja sprovedena na dva pacijenta pri odjelu za Oralnu hirurgiju Nagoya, Japan. U septembru 2010, 28 godišnja pacijentica se javila u zdravstvenu ustanovu žaleći se na gubitak retencije fiksnog protetskog rada u desnoj gornjoj maksilarnoj regiji. Drugi premolar je bio u veoma lošem stanju, dok je prvi molar nedostajao. Opće zdravstveno stanje je bilo zadovoljavajuće. Nakon ekstrakcije drugog premolara, zahtjevala je ugradnju implantata. Inicijalni radiografski snimci su pokazali da je visina alveolarne kosti nedovoljna za ugradnju implantata. Preoperativna kompjuterizovana tomografija (CT) pokazala je da visina rezidualne kosti između vrha alveolarnog grebena i poda sinusa iznosi 2,7 mm u predjelu 2 premolara, a 2,2 mm u području prvog molara. Stoga je isplanirano podizanje poda sinusa. Operacija je sprovedena koristeći pristup sa alveolarnog vrha kosti (krestalni pristup), koristeći PRF materijal kao graft. Prije grafta, PRF ugrušak je kompresovan u tanku membranu u skladu sa protokolom po Choukron (68) i multiple PRF membrane su postavljene na mjesto podizanja sinusa. Dva implantata (KYOCERA, Osaka, Japan dijametra 42 mm i dužine 10 mm, dijametra 47 mm i dužine 8 mm) su simultano postavljeni koristeći osteotom tehniku unutar sinus augmentacijskog područja. U roku od 6 mjeseci postoperativno, druga faza operacije je obavljena i zavrtanjem retenirane krunice rehabilitacija je sprovedena. Panoramska radiografija (OPG) je pokazala da je visina rezidualne kosti niska na mjestu prvog molara. Nakon 12 mjeseci postoperativno, CT regije 19

27 prvog molara je pokazao značajno povećanje radiopaciteta unutar područja sinus augmentacije tj. oko implantata. Ipak je implantat u području prvog molara pokazao mobilnost i nažalost u konačnici je uklonjen, razlog gubitka je okluzalna parafunkcija. Drugi slučaj, januara 2014, 58 godišnji pacijent je upućen u ordinaciju od strane stomatologa zbog uklanjanja implantata i prisutnog periimplantitisa. Pet implantata i fiksni protetski rad su postavljeni u bezubu maksilu prije 7 godina. Pacijent nije imao prisutno sistemsko patološko stanje i bio je pušač. Inicijalna radiografija je pokazala značajan gubitak kosti oko dva implantata u molarnoj regji. Kako je visina kosti ispod sinusa u desnoj posteriornoj regiji bila manja od 2 mm, tehnika lateralnog pristupa je korištena. Prvo je r3 implantat uklonjen, tretirani pod sinusa je podignut koristeći tehniku lateralnog pristupa, dva PRF ugruška umetnuta su unutar sinusne šupljine i PRF membrana je upotrijebljena da prekrije otvor nastao od osteotomije. Tri mjeseca poslije augmentacije sinusa, sprovedena je biopsija tkiva. Pet mjeseci poslije ugradnje, implantati su osteointegrisani i nadogradnja je obavljena. Simonpieri je radio slučaj ugradnje implantata kombinovanog sa podizanjem poda sinusa, koristeći PRF kao solo materijal i ustanovio je formiranje stabilne kosti oko ugrađenog implantata (57). Diss je također pokazao da u situacijama sa prosječnom visinom rezidualne kosti od 6 mm, implantati mogu opstati u novoj kosti nakon jedne godine od obavljene augmentacije sinusa uz upotrebu PRF kao solo materijla za punjenje (69). Kod mnogo ozbiljnih slučajeva u prethodnim studijima, u kojima je PRF korišten kao solo materijal za punjenje kod atrofične maksile sa visinom rezidualne kosti manjom od 5 mm, dobitak endosinus kosti je povećan koristeći krestalni prisup pri podizanju sinusa (72). Kao dodatak PRF je postavljen oko implantata i ispitan je 6 mjeseci nakon operacije koristeći radiografiju i CT, te su rezultati pokazali dovoljno novonastale kosti (61). Biopsija nakon 6 mjeseci je pokazala visok volumen prirodne kosti sa osteoblastima i osteocitima. U pomenutom istraživanju u prvom slučaju uzorak tkiva je sačuvan više od dvije godine od protokola. Uzorak je uzet sa mjesta koje je jasno lokalizirano iza originalne linije poda sinusa, zbog toga je ovo područje smatrano kao novo formirano koštano tkivo. Sa druge strane, dvofazni postupak (sinus augmentacija u prvoj fazi, a nakon toga ugradnja implantata), je korištena u drugom slučaju zbog visine rezidualne kosti manje od 2 mm, također je u prvoj fazi PRF korišten kao solo materijal. Pojedina istraživanja pokazuju da graft materijal nije potreban prilikom podiznja poda sinusa (74). Nedir je tvrdio da graft materijal nije potreban na rezidualnu visinu kosti manju od 4 mm (74). Ipak dugotrajnija evaluacija o augmentaciji poda sinusa bez graft materijala još uvijek nije sprovedena. Još jedan jako bitan faktor u uspjehu augmentacije sinusa bez graft materijala je održavanje podignute Schneider 20

28 membrane. U jednofaznom protokolu, apeksi implantata su odgovorni za održavanje membrane na odgovarajućoj visini od mjesta originalne linije poda sinusa (1, 73). Prelazeći na dvofazni postupak, graft materijal je odgovoran za održavanje pozicije Schneider membrane. PRF se apsorbuje postepeno, tako da PRF kao solo materijal za punjenje bez simultanog postavljanja implantata ne može biti adekvatan za održavanje membrane (61). U slučaju broj dva je dokazano da PRF ugrušak samostalno ima sposobnost za formiranje slobodnog prostora između originalnog poda sinusa i odignute Schneider membrane. Volumen PRF može biti značajan za održavanje membrane. Zbog toga PRF ugrušak se može smatrati mnogo pogodnijim nego li PRF membrana. U prethodna dva slučaja u kojima je PRF korišten kao solo materijal za punjenje prilikom augmentacije sinusa, dokazano je stvaranje nove kosti. Na osnovu prethodnih otkrića 24 mjeseca nakon zahvata, upotreba PRF samostalno trebala bi biti dovoljna da zadrži prirodnu novu kost oko mjesta protruzije implantata u sinus. Dvofazni proces sa PRF-om kao solo materijalom je sigurnija i jeftinija tehnika nego kada je sa pomiješan sa graft materijalom (slika 9). PRF je kao solo materijal jako koristan zbog toga što je jednostavan i jeftiniji te posjeduje potencijal da poboljša prirodnu koštanu regeneraciju. 21

29 Slika 9. Prikaz augmentacije sinusa upotrebom lateralne tehnike. (A) PRF ugrušci postavljeni unutar sinusne šupljine. (B) PRF membrana je upotrijebljena da se prekrije prozor nastao osteotomijom. (C) CT snimak je uzet nakon augmentacije sinusa, prilikom koje je korišten samo PRF kao materijal za punjenje. Preuzeto sa ( 22

30 5.3. Primjena PRF-a kod tkivno vođene regeneracije (GBR) Koncept koštano vođene regeneracije je nastao nakon eksperimentalnih studija na životinjama gdje se vidjelo da je osteogeneza povećana u hirurški napravljenim defektima na skeletnim kostima tako što su primjenjivane različite barijere da bi se obezbedilo tzv. selektivno zarastanje rane. Sve druge vrste tkiva, isključene su iz procesa regeneracije, a dobijena je izražena koštana regeneracija. Tako je i kod ljudi oboljelih od parodontopatije, nakon uspješno završene terapije utvrđeno da dolazi do blažih ili težih recidiva bolesti. Smatra se da je zato odgovorno formiranje tzv. dugog epitelnog pripoja. Ovaj pripoj nastaje zbog apikalne proliferacije oralnog epitela, tako da on prekrije veliku površinu cementa korjena zuba. Zbog toga je pripoj kolagenih vlakana iz periodoncijuma za površinu korijena zuba onemogućen, a takav novostvoreni epitel predstavlja labavu i nesigurnu vezu. Biološki koncept tkivno vođene regeneracije je prvi put opisan 80-tih godina od strane Karringa i Nymana. Razvijen je u cilju regeneracije destruiranog paradontalnog tkiva. U brojnim istraživanjima pokazano je da isključujući neželjena tkiva (epitela i vezivno tkivo gingive) koji imaju veliki potencijal rasta, omogućena je regeneracija alveolarne kosti i vlakana periodoncijuma. Usmjerena regeneracija tkiva pripada regenerativnoj terapiji, odnosno to je po definiciji: hirurška procedura kojom se stimuliše regenerativni potencijal pojedinih tkiva (kost i vlakna periodoncijuma) i obnavljaju morfološko-anatomske i funkcionalne karakteristike izgubljenog tkiva. Pored usmjerene regeneracije tkiva, regenerativna terapija obuhvata i primjenu nadomjestka za kost kao i faktora rasta (54). (75) Sprovedeno je kliničko istraživanje na ovu temu, predstavljen je slučaj (slika 10) kod pacijenta koji ima nedovoljnu širinu alveolarnog grebena za postavljanje implantata u estetsku zonu. Pacijent je bio dobrog zdravstvenog stanja i bez prisustva kontraindikacija za zahvat sa odsustvom lokalne inflamacije i odsustvom mukoznog oboljenja. Prije samog početka operacije, premedikacija sa 2 g. amoksicilina i otopine sa 0,2% vodene solucije hlorheksidina 1 minut. Anestezija je sprovedena lokalno i blok metodom. Tokom infiltracije anestezije sprovedena je posebna njega da se ne bi nepravilno proširilo vestibularno mehko tkivo koristeći prekomjerni pritisak ili preveliku količinu solucije anestezije, zbog nepotrebne komplikacije periostealne separacione incizije. 23

31 Pristup mjestu zahvata je postignut krestalnom incizijom i mezijalno-distalno-vertikalno oslobađajućom incizijom vestibularno i lingvalno. Vertikalno oslobađajuća incizija smještena je distalno za 21 i mezijalno za 22 omogućavajući flap sa velikom bazom i dozvoljavajući pristup defektu. Vestibularni i lingvalni mukoperiostealni flap je odignut i mobilan. Mobilnost flapa je testirano da obezbjedi primarno zatvaranje rane, koje može biti postignuto kroz suture bez tenzije. Prateći reakciju flapa, bilo kakva rezidualna mehka tkiva bivaju uklonjena sa kiretama. Autogeni kortikokancelos koštani graft materijal je prikupljen strugajući sa kosti kombinovan sa bovin hidroksiapatitom (50%) i apliciran na površinu kosti u svrhu popunjavanja defekta. Fibrinski ugrušci su zgusnuti u cilju da zadrže 6 PRF membrana. Jedna PRF membrana je isječena na male dijelove i pomješena sa graftom. Pet PRF membrana je smješteno iznad smjese autologne krvi, PRF partikuli i bovin hidroksiapatiti u cilju da pokriju sav graft i da rekonstruiraju oblik kosti. Na kraju sutura je sprovedena i pacijent je otpušten. Nakon 4 mjeseca CBCT snimak je obavljen u svrhu evaluiranja koštane regeneracije na mjestu zahvata. Upotreba PRF-a kao membrane za pokrivanje dozvolila je rapidnu epitelizaciju površine mjesta zahvata i predstavljala je korisnu barijeru naspram penetracije epitelnih ćelija unutar koštanog defekta. Nakon samo 4 mjeseca tkivo na mjestu tretmana je zacijelilo i koštani volumen je povećan, što je potvrđeno CBCT-om. Ova činjenica pokazuje da, kada je PRF upotrijebljen kao graft i membrana tokom tkivno vođene regeneracije u svrhu popunjavanja koštanog defekta, fiziološki proces cijeljenja je ubrzan. Sadašnja studija je pokazala da je PRF u stanju da smanji period cijeljenja i poboljša koštanu regeneraciju. Gingivalno tkivo se nije samo pokazalo kao zdravo, nego ujedno jednu jaku i dobru maturaciju. Mnogi autori smatraju da je PRF jako dobar materijal za tkivno vođenu regeneraciju posebno za gingivalnu augmentaciju zahvaljujući intrinzičnim osobinama poboljšanja cijeljenja i maturacije. Autori smatraju da PRF pokazuje ograničenja kod dobitka nove kosti u odnosu na tkivno vođenu regeneraciju kod koje je korištena kolagena membrana u cilju dobijanja nove kosti. PRF se rapidno resorbuje u roku od nekoliko dana nakon postavljanja na mjesto defekta, samo je djelimično u mogućnosti da zadrži prostor i barijeru između epitelnih ćelija. 24

32 Slika 10. Nedovoljna širina alveolarnog grebena u estetskoj zoni (A). Podizanje i mobilizacija vestibularnog i lingvalnog mukoperostalnog režnja. (B) PRF membrana postavljena iznad mješavine autologne kost PRF dijelovi i bovin hidroksiapatit u cilju da prekriju cjelokupan graft i da naprave rekonturu koštane arhitekture. (C) Tkivno cijeljenje nakon 14 dana. ( D) Tkivo zacijeljuje (E) kost se povećava. (F) Nakon 4 mjeseca klinička evaluacija sa CBCT-om. Preuzeto sa ( 25

33 5.4 Primjena PRF-a kod apikotomije (76) Netretirana nekroza pulpe može se manifestovati periapikalnim periodontitisom, koji predstavlja odgovor koštanog tkiva oko vrha korijena na infekciju. Periapikalno zacijeljivanje može biti postignuto kroz tretman korijenskog kanala, čija je svrha uklanjanje bakterija i ostataka inficiranog tkiva. To se postiže oblikovanjem, čišćenjem i punjenjem sa inertnim materijalom čitavog sistema korijenskog kanala. (77) Glavni uzrok neuspješnosti periapikalnog zacijeljivanja nakon primarne endodontske terapije je perzistencija bakterija i inficiranog tkiva u endodontskom prostoru (78), čak nakon endodontskog tretmana i retretmana, u ovakvim situacijama zadnja opcija je resekcija korijena (78). Prilikom izbora između ortogradnog retretmana i hirurškog postupka, apikotomija se preferira u situacijama kada je punjenje kanala adekvatno, ali simptomi su perzistentni i kada retretman uključuje visoko rizičnu proceduru (77). (87, 88) U cilju indukcije koštane regeneracije i mehkog tkiva nakon oralno hirurškog zahvata implicirana je lokalna aplikacija hormona, faktora rasta i plazma derivata. PRF se može smatrati kao biomaterijal za cijeljenje zbog toga što se sastoji od fibrinske mrežice u kojoj se nalaze trombociti, leukociti, citokini i matične ćelije. (8) Trombociti u PRF mreži su sposobni da sporo izlučuju faktore raste koji su derivati trombocita i inzulin faktore rasta, (80, 81) čak i do jedne sedmice. PRF se može smatrati kao rezervoar faktora rasta koji se može koristiti bez da se pacijent izlaže imuno reakciji i riziko infekciji, zbog toga što je u potpunosti sastavljen od krvi pacijenta (21). Uzimajući u obzir da zub na kojem se sprovodi apikotomija ima manje predvidive prognoze, te da čak jedan zub može biti od strateške važnosti u cijelokupnoj oralno protetskoj rehabilitaciji, mogućnosti ubrzavanja koštane regeneracije kod periapikalno hirurških defekata može biti od velike važnosti kliničarima u cilju da što brže dođu do permanentne rehabilitacije. Cilj trenutne studije je da evaluira cijeljenje radiografski i analizira postoperativni diskomfort kod pacijenata na kojima se sprovodi apikotomija, ostavljajući apikalni prostor praznim ili napunjenim sa PRF gelom. (89) Sprovedena je studija na 11 pacijenata koji su podvrgnuti apikotomiji sa dijagnozom periapikalnog periodontitisa. Hirurg je sproveo hiruršku intervenciju ispod mikrosposkog uvećanja. Lidokain sa epinefrinom 1:50,000 je upotrijebljen kao lokalni anestetik. Nakon 20 minuta vazoaktivni agens je postigao konstrikciju krvnih sudova, te je na taj način postignuta optimalna hemostaza. Hirurški pristup apikalnom području tretiranog zuba je postignut mukogingivalnim režnjem pune debljine sa vertikalno oslobađajućom incizijom. Kost oko 26

34 vrha korijena je uklonjena sa okruglim borerom pri sporoj brzini sa konstantnom vodenom irigacijom. Granulomatozno tkivo je uklonjeno manuelnom kiretažom. Fero sulfat je korišten kao hemostatski agens. Vrh korijena je reseciran 3 mm od anatomskog vrha. Kavitet na kraju korijena je tretiran ultrasonično (KiS, Spartan Obtura, Fenton, MI), osušen sa suhim sterilnim apoenima i napunjen sa SuperEba. Nakon stavljanja cementa, apikalna površina reseciranog korijena je obojena sa metilen plavim i hirurški odraz je korišten da se verificira odsustvo vidljivih marginalnih oštećenja. Na kraju procedure punjenja kanala mjesto intervencije je ispirano, te na taj način su uklonjeni krvni ugrušci i ostaci fero sulfata. Kod 4 pacijenta kontrolne grupe, koštani defekti ostavljeni su neispunjeni i režanj je zašiven 5 x 0 i 6 x 0 monofilamentima polipropilena. U drugih 7 pacijenata (PRF testne grupe), PRF smjesa je aplicirana na mjesto koštanog defekta prije repozicije i zašivanja režnja (slika 11). Antibiotici su propisani 6 dana postoperatvno (1 g amoxicilin svakih 12 sati). Suture su uklonjene nakon sati nakon operacije. Rezultati su analizirani nakon 2 i 3 mjeseca od hirurške intervencije, PRF testna grupa je pokazala značajno bolje rezultate periapikalnog zacijeljivanja nego kontrolna grupa. Od tog momenta, rezultati periapikalnog zacijeljivanja kontrolne i testne grupe bivaju slični i bez značajnih razlika. Jako je specifično to da su pacijenti PRF testne grupe osjetili manje intezivne bolne senzacije nego druga kontrolna grupa tokom prvih sati postoperativno. Što se tiče oticanja, istraživanje pokazuje da je najveće kod obje kontrolne grupe bilo između 12 sati i prvog dana postoperativno. Počevši od trećeg dana postoperativno, oticanje se smanjuje u obje grupe. 27

35 5.5 Primjena PRF-a kod cistektomije (76) Radikularna cista nastaje iz ostataka epitela u periodontalnom ligamentu kao posljedica inflamacije, obično je praćena nekrozom pulpe. Predstavljaju najučestalije odontogene ciste koje zahvataju maksilu tri puta više nego mandibulu. Proces patogeneze nastanka ciste, inicijacija koja postepeno dovodi do formacije ciste, te zatim se uvećava zahvatajući kost i druge vitalne strukture u okruženju. Toksini iz nekrotične pulpe izlaze kroz apeks zuba, dovodeći do periapikalne inflamacije. Postoji nekoliko tretmana za tretiranje ciste kao npr. endodontski tretman, a zatim enukleaciju i marsupijalizaciju. (90) Rađeno je istraživanje na ovu temu gdje je prikazan slučaj 22 godišnjeg pacijenta na Sharad Pawar Dental College Wardha sa glavnim tegobama u vidu oticanja na lijevoj strani lica koje je prisutno bilo 2 3 mjeseca. U historiji bolesti je navedeno da je imao frakturu zuba 21, pacijent je inicijalno nakon mjesec dana osjetio bol i senzibilitet koji se povećavao uzimajući hladna pića a zatim je bol nestala, nakon čega je osjetio malu oteklinu na palatinalnoj strani. Ekstraoralnim pregledom je ustanovljeno difuzno oticanje, intaoralnim pregledom ustanovljena je fraktura. Oticanje je primjećeno na buko gingivalnoj strani koje se pruža ka palatinalnoj površini na relaciji sa 21 koje je otprilike 0,5 x 0,5 cm, ovalnog oblika, te iste boje kao i susjedna mukoza. Na osnovu kliničke evaluacije ustanovljena je dijagnoza radukularne ciste na zubu 21. Nekoliko pretraga je sprovedeno u svrhu dobijanja dijagnoze. Radiografski snimak pokazuje mjesto lezije u IOPA i okluzalni snimak koji izgleda kao radiolucentna sredina. OPG je potvrdio dijagnozu i pokazujući devijaciju na zubima 23, 24 u svrhu akomodacije radiolucentne mase koja je bila tipično pronalaženje u ovom slučaju. Obavljajući aspiraciju u cilju citološke potvrde dijagnoze, pokazala je tanku obojeni fluid koji je prikupljen, potvrđeno je prisustvo ćelija tipa polimorfne, makrofage i nekoliko skvamoznih epitelnih ćelija. CT aksijalno i koronarno je potvrdio radiolucentni rast u relaciji sa lijevom stranom maksile uključujući zube 21, 22, 23, 24. CT snimci u aksijalnom i koronarnom pravcu pokazuju radiolucentnu leziju u apikalnom području. 28

36 Slika 11. Faze apliciranja PRF-a: (A) provjera pravilnog retrogradnog punjenja sa hirurškim ogledalcem, (B) pojava periapikalnog koštanog defekta, (C) postavljanje PRF-a u koštani defekt sa instrumentom, (D) adaptacija PRF na defekt nakon kompresije sa gazom. Preuzeto sa ( 29

37 5.6. Primjena PRF-a u tretiranju oroantralne komunikacije i fistule (76) Maksilarni sinus zauzima veliki dio tijela gornje vilice, ekstendira se u alveolarni nastavak graničeći sa apikalnim dijelovima bočne denticije. Oroantralna komunikacija je otvorena veza između oralne šupljine i maksilarnog sinusa nastala zbog ekstrakcije posteriornih zuba. (91) Dva pacijenta su se javila na odjelu za Oralnu hirurgiju, Tishren univerziteta žaleći se na neugodnost i prolazak zraka sa desne strane gornje molarne regije i sa postojećim alteracijama u vokalnoj rezonanci. Aficirana strana je najprije ispitana vizuelnom inspekcijom, gdje je prisutna svježa ekstrakciona rana na zubu 16 kod oba pacijenta sa velikom otvorenom postekstrakcionom ranom. Bez prisustva frakture kosti ili laceracije gingive. Također je sproveden Valsalva test, koji je bio pozitivan. Napravljena je Watersova projekcija i periapikalni snimak (slika 12), sa postavljenom gutaperkom na mjestu ekstrakcije u svrhu dijagnoze. Klinički i radiografski pregled su dokazali postojanje oroantralne komunikacije, nastale kao posljedica ekstrakcije zuba. Obje strane su pripremljene sa irigacijom sterilne fiziološke otopine u svrhu eliminiranja rezidue i kontaminacije. Onda je PRF pripremljen uzimanjem uzorka krvi u 12 ml stakleno - plastičnu tubu bez antikoagulanta. Uzorci su centrifugirani na 2700 rpm na 10 min. Fibrinski ugrušak je formiran u srednjem dijelu tube, dok je gornji dio sastavljen od acelularne plazme i na dnu se nalaze eritociti. Fibrinski ugrušak je separisan lagano i jedna trećina je odsječena (slika 13) i postavljena pažljivo u ekstrakciono mjesto. Preostale 2/3 ugruška su presovane nježno sa sterilnom i suhom gazom da izvuku tečnost i stvore membranu (slika 14). Ekstrakciono mjesto je prekriveno sa membranom koja je zašivena za marginalne rubove gingive sa dva zašivena čvora koristeći 4/0 konac neresorptivne prirode (slika 15). Ispiranje usta i analgetici su propisani postoperativno 2-3 puta na dan tokom jedne sedmice. Instrukcije su date pacijentu da ne jede tvrdu hranu i da izbjegava ispuhivanje nosa. Suture su uklonjene nakon 10 dana. Pacijent je praćen klinički nakon 48 i 72 sata i nakon 1, 4 i 8 sedmica postoperativno (slika 16). Bez prisustva inflamatornih reakcija, znakova ili simptoma maksilarnog sinusitisa, proces cijeljenja je sproveden. Još jedna Watersova projekcija je sprovedena nakon 8 sedmica postoperativno. Bez znakova diskontinuiranosti lamine sinusa. 30

38 Slika 12. Periapikalni snimak sa gutaperkom kroz sinus. Preuzeto sa ( Slika 13. Odvajanje tombocitima obogaćenog fibrina; Preuzeto sa ( 31

39 Slika 14. Formiranje trombocitima obogaćene membrane. Preuzeto sa ( Slika 15. Suturacija aplicirane trombocitima obogaćene fibrinima membrane. Preuzeto sa ( 32

40 Slika 16. Osam sedmica nakon zatvaranja oroantralne komunikacije. Preuzeto sa ( 33

41 5.7 Primjena PRF-a kod regeneracije periimplant koštanog defekta (93) Periimplantitis je lokalizirano specifično infekcijsko oboljenje koje prouzrokuje inflamatorni proces u mehkom tkivu i gubitak kosti oko implantata koji je u funkciji. Etiologija infekcije je uslovljena stanjem tkiva koje okružuje implantat, dizajna implantata, stepenom grubosti, vanjskom morfologijom i mehaničkim preopterećenjem. Mikroorganizmi koji su najviše povezani sa odbacivanjem implantata su spirohete i mobilne forme gram negativnih anaeroba, osim ako odbacivanje nije prouzrokovano pretjeranim mehaničkim opterećenjem. Dijagnoza je bazirana na promjeni boje gingive, krvarenju i povećanju dubine parodontalnog džepa, supuraciji, radiografskim snimcima i postepenom gubitku visine kosti oko implantata. Vrsta tretmana ovisi o tome je li u pitanju periimplant mukozitis ili periimplantitis. Tretiranje infekcije treba biti usmjereno ka kontroli infekcije, detoksikaciiji površine implanta i regeneraciji alveolarne kosti. (92) Trombocitne koncentracije ne mogu biti relevantne pri poboljšanju osseo integracije u normalnim uslovima, ali mogu pomoći prilikom regeneracije periimplant koštanog defekta. Mogu se korisititi u tri situacije. Prva situacija se tiče periimplantitisa ili deosseointegracije. Druga situacija može biti izazvana prilikom postavljanja implantata, kada inicijalni volumen kosti na mjestu implantacije nije sposoban da podrži implantate. Posljednja situacija može se dogoditi prilikom imedijatne postavulzije ili postekstrakcije tokom postavljanja implantata. Bilo je nekoliko istraživanja o upotrebi grafta, gdje je korišten PRF samostalno kao materijal za punjenje kod periimplant defekta. Lee je demonstrirao, da je perimplantni defekt veličine 3.0 x 5.0 (širina x dužina) uspješno saniran solo aplikacijom PRF (slika 17). Samo je ograničen broj in vitro studija sproveden o uticaju PRF na regeneraciju kosti kod periimplant defekta. Retrogradni peri implantitis je definisan u svrhu ispitivanja uticaja PRF na mjesto periimplantata kod pacijenta, sprovedene su kliničke studije. U ovim studijima PRF je apliciran na mjestima oko implantata kod molara i inciziva. Intraoralni snimci su pokazali cijeljenje mehkog tkiva 5 dana nakon zahvata i postavljanja PRF membrane, te su također pokazali kompletnu integraciju tri mjeseca nakon zahvata. Radiografija pokazuje u osnovi novostvorenu alveolarnu kost koja okružuje oba implantata. Sa mezijalnog aspekta incizornog implantata, bilo je 5,4 mm dobivene kosti, dok je primjetno nove kosti gledano sa oba aspekta kod molarnog implantata otprilike 4,9 mm. Novoformirana kost je radioopakna i sadrži trabekule. 34

42 (98) 47 godišnja pacijentica se javlja na kliniku za protetiku, 6 mjeseci nakon obavljenog zahvata, zbog restauracije 5 implantata u donjoj vilici. Kliničkim pregledom je ustanovljena dubina oko implantat manja od 3 mm, bez prisutne mobilnosti implantata, bez kravarenja i prisutnosti džepova. L PRF procedurom 10 ml krvi je prikupljeno venepunkcijom u sterilnu staklenu tubu, bez dodatka antikoagulansa. Krv je brzo prikupljena i tube su stavljena u aparat za centrifugiranje 12 minuta na 2700 rpm pri sobnoj temperaturi. Zbog različitog denzititeta, rezultat centrifugiranja je tri osnovna dijela. Eritrociti na dnu epruvete, acelularna plazma je na površini i formirani L-PRF ugrušak je u sredini. Nakon procesa centrifugiranja, L-PRF ugrušci su izdvojeni iz epruvete koristeći pincetu i postavljeni na sterilnu gazu. Iz PRF-a je ispražnjen serum vršeći pritisak na ugrušak postavljen između dvije sterilne gaze. U trećem kvadrantu režanj incizija poludebljine je napravljena sa horizontalnim proširenjem 2-3 mm preko mezijalnog i distalnog dijela većine implantata i napravljena je vertikalna incizija prema vestibulumu. Režanj djelimične debljine je odignut i količina eksponiranog implantata je postala vidljiva. Kontaminirana površina implantata je izglačana sa finim dijamantnim svrdlom za poliranje i gumicom za poliranje, površina je dodatno dezinficirana sa hlorheksidinom 0,12 % s ciljem uklanjanja nakupina bakterija, omogućavanja reakomodacije mehkog tkiva, ograničiti i minimizirati buduće nakupine plaka koje bi dovele do ponovne infekcije. Dvije PRF membrane su postavljene jedna preko druge kako bi pokrile sva tri implantata, te su osigurane okolo sa gingiva formerom uz pomoć suture (slika 17). Koronarni dio režnja djelimične debljine je pozicioniran apikalno i zašiven zajedno sa apikalnim krajem PRF membrane za periost koji se nalazi ispod, koristeći pritom konac 4 0 (slika 18) (vestibuloplastika sa PRF membranom). PRF membrana je držana izložena oralnoj sredini. U četvrtom kvadrantu, postupak je sproveden nakon zadovoljavajućeg zacijeljivanja u trećem kvadrantu. PRF membrana je pripremljena na isti način. Sulkusna incizija je sprovedena sa dvije kratke vertikalne incizije koje smanjuju pritisak. Nakon toga je pripremljen mukozni režanj u vestibulumu, čije su koronarne ivice zašivene apikalno za periost. PRF membrana je zatim postavljena preko eksponiranog vezivnog tkiva i osigurano sa gingiva formerom, koristeći stabilizacijski šav (slika 19). U oba kvadranta dan nakon zahvata, površina PRF membrane je postala bijele boje (slika 19), osmi dan nastupila je neoangiogeneza i došlo je do maturacije novih krvnih sudova (slika 20). Završetkom 4 sedmice (slika 21) promjenom u biotipu tkiva od tankog do debljeg, dovoljna pokrivenost izložene površine implantata je postignuta sa značajnim povećanjem u debljini vestibularno i djelovanju zatezajuće na donju usnu. Signifikantna razlika je primjetna između preoperativnog i postoperativnog stanja. 35

43 Slika 17. PRF membrana osigurana sa šavom Preuzeto sa ( ) Slika 18. Vestibuloplatika sa PRF mebranom u 3 kvadrantu. Preuzeto sa ( ) 36

44 Slika 19 Vestibuloplatika sa PRF membranom u 4 kvadrantu Preuzeto sa ( ) Slika 20. Dan nakon operacije dolazi bijeljenja PRF membrane. Preuzeto sa ( ) 37

45 Slika 21. Nakon 8 dana od operacije dolazi do maturacije novih krvnih žila. Preuzeto sa ( ) Slika 22. Nakon 4 sedmice dovoljna pokrivenost eksponirane površine implantata Preuzeto sa ( ) 38

46 5.8 Primjena PRF-a u tretmanu osteonekroze vilice izazvane bisfosfonatima : (94) Osteonekroza vilice izazvana bisfosfonatima je dobro poznata potencijalna komplikacija terapije bisfosfonatima. Kliničke manifestacije ove komplikacije mogu varirati kod pacijenata, uključujući izloženu nekrotičnu kost, koja može biti povezana sa bolom, oticanjem, parastezijom i ulceracijom mehkog tkiva. Trenutačni tretman spomenute komplikacije je kozervativan i ne postoji drugi tretman osim onog koji predstavlja standardni. Choukronov PRF predstavlja relativno novu biotehnologiju za stimulaciju u ubrzavanje cijeljenja tkiva i koštane regeneracije. Sprovedena je studija na BRONJ pacijentu (slika 23) koji je tretiran hiruškim odstranjivanjem, sekvestroktomijom i simultanom rekonstrukcijom, koristeći PRF kao solo graft materijal. 79-to godišnja žena se javila u stomatološku ordinaciju sa bolnom lezijom vilice. Njena medicinska anamneza uključuje osteoporozu od 1996 godine, koja je bila tretirana sa Alendronat više od 10 godina i intravenoznu Zoledroničnu kiselinu, redovna doza od 5 mg od 2010 do 2011 godine. Intraoralni pregled je pokazao prisustvo difuznog eritematozno oticanje preko bezubog područja na desnoj posteriornoj mandibuli sa purulentnim iscjedkom. OPG snimak je pokazao sekvestrum na desnoj posteriornoj mandibuli. Prema dosadašnjim nalazima ustanovljena je dijagnoza BRONJ 3 stadij. Medikamentozna terapija sa ciprofloxacin (750 mg/dnevno) i ispiranje usta hlorheksidinom je propisano na 3 mjeseca. Zatim je pacijent podvrgnut hirurškoj sekvestroktomiji i saucerizaciji pod općom anestezijom simultanom rekonstrukcijom sa PRF-om. PRF ugrušci i membrana su pripremljeni prema Choukron proceduri. PRF je smješten u defekt. Prekrivajuća sluznica je zašivena bez tenzije sa PRF membranom. Nakon 10 dana postoperativno zacijeljivanje rane je prošlo zadovoljavajuće bez znakova infekcije i dehiscencije rane. OPG snimak je pokazao novonastalu regeneraciju kosti i bez znakova nekroze kosti nakon 10 mjeseci praćenja stanja vilice. Pacijent je redovno praćen i bez pojave bilo kakvih novih lezija unutar usne šupljine. U ovom prikazu slučaja primjena PRF-a kod BRONJ je također pokazala potpuno koštano zarastanje i cjelokupnu novu regeneraciju kosti. Mehanizam odgovoran za osteoblaste kod PRF može biti objašnjen na sljedeći način. Prethodno se došlo do saznanja da je PRF sposoban da poveća adheziju osteoblasta, rast, proliferaciju i simultano reguliranje osteoprotegrina i sa kolagenima povezane produkcije proteina. Spomenute aktivnosti u kombinaciji mogu djelotvorno promovirati regeneraciju kosti. Sveukupno posmatrano, PRF može biti veoma lahko pripremljen i djelotvoran materijal za zarastanje kod BRONJ. Aplikacija PRF može biti alternativna metoda za poboljšanje koštanog zarastanja kod BRONJ. 39

47 Slika 23. Kliničke i radiografske snimke aficiranog područja (A) Inicijalni intraoralni pregled koji pokazuje eksponiranu nekrotičnu kost i naglašenu ulceraciju mukoze na desnoj posteriornoj strani bezube mandibule, stanje izazvano BRONJ. (B) Sekvestracija je očita na desnoj posteriornoj strani bezube mandibule, što nam pokazuje i napravljeni OPG snimak. (C) Sekvestra je uklonjena hirurški sekvestroktomijom i saucerizacijom. (D) Klinička aplikacija PRF kao solo graft materijala i koštanoj leziji. (E) Klinički prikaz lezije prekrivene sa PRF nakon 10 dana. (F) Postoperativni OPG snimak otkriva gušće koštano tkivo na desnoj posteriornoj strani bezube mandibule nakon 10 mjeseci nakon operacije. Preuzeto sa ( 40

48 5.9 Primjena PRF-a kod alveolitis sicca (97) Alveolitis sicca ili suhi džep predstavlja postoperativnu komplikaciju koja nastaje nakon ekstrakcije zuba. Crawford je prvi opisao ovu komplikaciju 1896 godine. Alveolitis sicca se definiše kao postoperativna bol u ekstrakcionoj rani sa rastućim intezitetom od 1 do 3 dana nakon izvršene ekstrakcije. Proces nastanka alveolitis sicce je praćen sa djelimičnom ili potpunom razgradnjom koaguluma, te sa ili bez prisustva halitoze i zahvatanja okolnih tkiva. Prosječna incidenca komplikacije je oko 3,5% i aficira obje vilice, sa većom incidencom u donjoj vilici i kreće se oko 73% od ukupnog broja ekstrahiranih zuba. Najčešće se pojavljuje nakon ekstrakcije impaktiranog ili poluimpaktiranog umnjaka oko 45%. Pojavljuje se 5 puta više kod osoba ženskog spola i učestalije je kod hroničnih pušača. Etiologija nastanka spomenute postoperativne komplikacije ostaje još uvijek nerazjašnjena, ali fibrinoliza i kolaps koaguluma kao rezultat bakterijske invazije predstavljaju najčešći uzrok. Od ostalih uzročnika spominju se: traumatska ekstrakcije, dob, spol, duhan, upotreba kontraceptiva, visoke koncentracije anestetika, intraligamentarna anestezija itd. Prevencija i tretman alveolitisa uključuje promjene u hirurškoj tehnici, upotreba antibiotika, ispiranje usne šupljine sa antimikrobnim agensima prije ekstrakcije, postavljanje različitih medikamenata unutar rane itd. Sprovedeno je istraživanje 2017 od autora Chenchev, Ivanova, Dobreva, Neyche, gdje se ispitivala mogućnost tretmana alveolitisa sa PRF membranom. Uključeno je bilo 18 pacijenata (15 osobe ženskog spola i 3 osobe muškog pola). Donja vilica je aficirana kod 16 osoba, te u dva slučaja u gornjoj vilici. Nakon adekvatno date anestezije ekstrakciona rana je mehanički očišćena sa kiretom uz ispiranje sa 3% oksigenom, 10% povidon iodom i soli. Marginalna gingiva oko alveole je osvježena uz upotrebu skalpela. Džep je tretiran sa sterilnom gazom i punjen sa PRF-om. Ivice rane su zatim sašivene sa osmica šavom resorbtivnim, koncem veličine 000. Visoko rizičnim pacijentima sa komprimitovanim medicinskim stanjem su propisani antibiotici za perod od 5-7 dana (Ampicilin 3 x 1g). Pacijentima su date instrukcije u sprovođenju odgovarajuće oralne higijene, te adekvatnoj dijeti u trajanju od 7 dana. Suture su uklonjene nakon 7 do 10 dana od tretmana. PRF membrana je pripremljena u skladu sa metodama po Choukron J. Venozna krv je uzeta od pacijenta u vakum test tubu od 10 ml, potom je odmah postavljena u centrifugu (PRF DUO) na 8 minuta uz 1500 rpm. Nakon 8 dana je postignuta potpuna epitelizacija rane. Anamneza uzeta od pacijenata tretiranih sa PRF-om u ovoj studiji je evidentirala bolne tegobe od 30 do 90 dana nakon ekstrakcije. Mnogobrojni neuspješni pokušaji su sprovedeni na pacijentima 41

49 primjenjujući konzervativne ili konzervativno hirurške metode. Nakon primjene PRF tretmana na ispitivanim pacijentima sa alveolitis sicca, nivo bola je rapidno smanjen nakon tretmana. Rezultati sprovedene studije pokazuju da PRF može biti uspješno korišten za tretman suhog džepa. Singh M i Raganatha N 2016 godine su objavili istraživanje u kojem su koristili PRF u tretmanu suhog džepa. Komparirali su proces cijeljenja džepa punjenog sa pastom napravljenom od cink oksida, eugenol paste i Alvagyli PRF-a. Autori su izmjerili nivo bola na 24 sata i na 7 dan nakon tretmana.također su izmjerili nivo epitelizacije džepa nakon 7 dana nakon tretmana. Rezultati spomenute studije pokazuju da upotrebom PRF-a i cink oksida sa eugenolom, dolazi do rapidnijeg procesa cijeljenja. Epitelizacija se uglavnom dešava 7 dan nakon tretmana. 42

50 Slika 24. Tretman suhog džepa na zubu 15- a) Suhi džep na zubu 15 b) Segmentovani x- zraci u području zuba 15 c) Debridmen i sušenje ekstrakcionog džepa d) Punjenje džepa sa PRF membranom e) Postavljanje sutura na ranu f) Postoperativni rezultati nakon 7 dana. Preuzeto (97) 43