UNIVERZITET U SARAJEVU STOMATOLOŠKI FAKULTET SA KLINIKAMA PRIJELOMI DONJE VILICE ZAVRŠNI RAD Student: Isak Abdagić, 6826 Mentor: Doc.dr.Almir Dervišev

Транскрипт

1 UNIVERZITET U SARAJEVU STOMATOLOŠKI FAKULTET SA KLINIKAMA PRIJELOMI DONJE VILICE ZAVRŠNI RAD Student:, 6826 Mentor: Doc.dr.Almir Dervišević Sarajevo, septembar 2018.

2 PREDGOVOR je napisan na katedri za oralnu hirurgiju sa dentalnom implantologijom Stomatološkog fakulteta Univerziteta u Sarajevu. Mentor rada je doc. dr Almir Dervišević. Rad sadrži: - 60 stranica - 26 slika - 1 CD

3 Univerzitet u Sarajevu Stomatološki fakultet sa klinikama Katedra za oralnu hirurgiju sa dentalnom implantologijom Izjava o autentičnosti rada Seminarski rad, završni (diplomski odnosno magistarski) rad za I i II ciklus studija i integrirani studijski program I i II ciklusa studija, magistarski znanstveni rad i doktorska disertacija 1 Prijelomi donje vilice Diplomski rad Broj stranica: 60 Potrvrđujem: da sam pročitao dokumente koji se odnose na plagijarizam, kako je to definirano Statutom Univerziteta u Sarajevu, Etičkim kodeksom Univerziteta u Sarajevu i pravilima studiranja koja se odnose na I i II ciklus studija, integrirani studijski program I i II ciklusa i III ciklus studija na Univerzitetu u Sarajevu, kao i uputama o plagijarizmu navedenim na web stranici Univerziteta u Sarajevu; da sam svjestan univerzitetskih disciplinskih pravila koja se tiču plagijarizma; da je rad koji predajem potpuno moj, samostalni rad, osim u dijelovima gdje je to naznačeno; da rad nije predat, u cjelini ili djelimično, za stjecanje zvanja na Univerzitetu u Sarajevu ili na nekoj drugoj visokoškolskoj ustanovi; da sam jasno naznačio prisustvo citiranog ili parafraziranog materijala i da sam se referirao na sve izvore;

4 da sam dosljedno naveo korištene i citirane izvore ili biografiju po nekom od preporučenih stilova citiranja, sa navođenjem potpune reference koja obuhvata potpuni bibliografski opis korištenog i citiranog izvora; da sam odgovarajuće naznačio svaku pomoć koju sam dobio pored pomoći mentora i akademskih tutora/ica. Sarajevo, Potpis: 1 U radu su korišteni slijedeći dokumenti: Izjava autora koju koristi Elektrotehnički fakultet u Sarajevu; Izjava o autentičnosti završnog rada Centra za interdisciplinarne studije master studij Evropske studije, Izjava o plagijarizmu koju koristi Fakultet političkih nauka u Sarajevu.

5 SADRŽAJ 1. UVOD SVRHA RADA ANATOMIJA M a n d i b u l a I n e r v a c i j a m a n d i b u l e E m b r i o l o š k i r a z v o j d o n j e č e l j u s t i T e m p o r o m a n d i b u l a r n i z g l o b EPIDEMIOLOGIJA I ETIOLOGIJA MAKSILOFACIJALNIH POVREDA SIMPTOMATOLOGIJA PRELOMA DONJE VILICE VRSTE PRELOMA DONJE VILICE PREGLED I DIJAGNOSTIKA PRIJELOMA DONJE VILICE RTG dijagnostika Panoramski snimak CT snimanje MRI SNIMANJE KLASIFIKACIJA PRIJELOMA DONJE VILICE Prijelomi kondilarnog nastavka donje vilice Prijelomi ramusa mandibule Prijelomi angulusa mandibule Prijelomi tijela donje vilice Prijelomi predjela simfize donje vilice Dvostruki i višestruki prijelomi donje vilice Kominutivni prijelomi donje vilice PRIJELOMI BEZUBIH VILICA DENTOALVEOLARNI PRIJELOMI PRIJELOMI VILICA U DJECE OPĆI PRINCIPI ZBRINJAVANJA MAKSILOFACIJALNIH OZLJEDA LIJEČENJE PRIJELOMA DONJE VILICE Konzervativno liječenje prijeloma donje vilice Hirurško liječenje prijeloma donje vilice... 39

6 14. SPECIFIČNOSTI LIJEČENJA POJEDINIH LOKACIJA Liječenje prijeloma simfize Liječenje prijeloma korpusa Liječenje prijeloma angulusa Liječenje prijeloma grebena Liječenje prijeloma uzlaznog kraka Liječenje prijeloma koronoidnog nastavka Liječenje prijeloma kondilarnog nastavka Kominutivni prijelomi s defektom kosti KOMPLIKACIJE U LIJEČENJU PRIJELOMA Malokluzija Infekcija Povreda nerva Zakašnjelo srastanje Ankiloza ZARASTANJE PRIJELOMA Primarno zarastanje prijeloma Sekundarno zarastanje prijeloma POSTOPERATIVNA NJEGA ZAKLJUČAK LITERATURA POPIS SLIKA BIOGRAFIJA... 60

7 1. UVOD Maksilofacijalna traumatologija podrazumijeva vrlo široko područje različitih povreda kostiju lica, i čitav spektar metoda liječenja za pojedine vrste povreda. Rano i adekvatno dijagnosticiranje maksilofacijalnih povreda preduslov je pravovremenog liječenja. Zastarjele i neadekvatno liječene povrede vilica daleko je teže uspješno sanirati, a trajne posljedice su učestalije. Maksilofacijalne povrede rijetko ugrožavaju život bolesnika, i u postupku trijaže i pružanja hitne pomoći nisu prioritetne, što ne znači da ih ne treba riješiti čim se bolesnik stabilizira(1). Krvarenje i edem koji nastaju kao posljedica preloma kostiju lica mogu ugroziti dišne puteve(2). Regija lica je jedno od najčešće povređivanih područja na tijelu, a mandibula je jedna od najčešćih frakturiranih kostiju u maksilofacijalnoj regiji, posebno zbog njenog prominentnog položaja(3). Prijelomi donje vilice većinom su posljedica prometnih nesreća, napada, tučnjava i drugih oblika trauma u području lica. Na prijelome donje vilice se posumnja kod bolesnika s novonastalom malokluzijom ili edemom i boli u području dijela mandibule. Neki prijelomi dovode do opipljive nestabilnosti. Prijelomi kondila mandibule obično uzrokuju bol ispred uha, edem i ograničeno otvaranje usta. Kod jednostranog prijeloma kondila, kad se usta otvore donja vilica se pomiče na ozlijeđenu stranu(2). Prijelomi donje vilice se u moderno doba većinom dijagnosticiraju radiološki, uz neizostavnu palpaciju i perkusiju. Zahvaljujući napretku medicine, došlo se do otkrivanja novih metoda liječenja ovih povreda. Tako, za razliku od nekadašnjih načina fiksacije danas na raspolaganju imamo savremenije metode liječenja uz korištenje vijaka i pločica kojima se postižu bolji terapijski rezultati te veći komfor za pacijenta(1). 1

8 2. SVRHA RADA Svrha rada je detaljno opisati i prikazati etiologiju, dijagnostiku i moguće načine liječenja trauma u području maksilofacijalne regije, posebno trauma donje vilice kao jedine pokretne i najisturenije kosti u području glave i pri čemu je kao takva najizloženija povredama. Te objasniti postupke prve pomoći u datim situacijama radi lakšeg i uspješnijeg daljnjeg liječenja. Nakon završenog studija, doktori stomatologije bi trebali posjedovati dovoljno znanja i vještine za pružanje prve pomoći pri traumatskim povredama u maksilofacijalnoj regiji te na osnovu kliničkih znakova i simptoma pacijeta uputiti na daljnje liječenje. 2

9 3. ANATOMIJA 3.1. M a n d i b u l a Mandibula je neparna i jedina pokretna kost glave. Zajedno sa temporalnom kosti formira temporomandibularni zglob. Građena je od tijela, corpus mandibulae i dvije grane, ramus mandibulae. Tijelo mandibule ima oblik potkovice i čini srednji horizontalni dio kosti. Lijeva i desna grana mandibule pružaju se vertikalno prema gore od zadnjeg kraja tijela mandibule, gradeći sa njim ugao angulus mandibulae. Tijelo mandibule je građeno iz dva dijela i to su basis mandibulae, i dio iznad baze, pars alveolaris. Na vanjskoj strani baze u području medijalne linije na mjestu spoja prvobitno odvojenih polovina mandibule nalazi se uspravan greben koji označava spajanje polovina fetalne kosti u području symphysis mandibulae.prema dolje greben se širi gradeći trouglasto polje čija je baza naročito izražena i označena kao protuberantia mentalis. Najprominentnija tačka protuberantie mentalis se nalazi u medijalnoj liniji i označava se kao gnathion. Protuberantia mentalis na svojim krajevima završava izbočenjem koje se naziva tuberculum mentale, od kojeg polazi koso,gore i nazad linea obliqua. Linea obliqua se pruža cijelom dužinom tijela mandibule sa njegove vanjske strane te se nastavlja na prednji rub ramusa mandibulae. Lateralno od tuberculuma mentale,sa obje strane od medijalne linije, nalazi se po jedan otvor koji se zove foramen mentale. Kroz foramen mentale izlaze istoimeni nerv i arterija. Na unutrašnjoj strani baze neposredno uz medijalnu liniju nalaze se četiri parne kvržice i na njih se vežu odgovarajući mišići. Razlikujemo gornje dvije kvržice a to su spinae mentales superiores s. spinae geni superiores, te donje dvije kvržice spinae mentales inferiores s. spinae geni inferiores. Parna udubina fossa digastrica nalazi se ispod pomenutih kvržica, na donjem rubu tijela mandibule.lateralno od spinae mentales nalazi se linea mylohyoidea, koja završava na unutarnjoj strani ramusa mandibule.iznad linea mylohyoidea nalazi se fovea sublingualis, u kojoj je smještena žlijezda sublingvalis. Fovea submandibularis, u kojoj se nalazi žlijezda submandibularis, nalazi se ispod i lateralno od fovea sublingualis. 3

10 Slika 1. Anatomija donje vilice. Preuzeto: Sobotta; Atlas of human anatomy Iznad basis mandibulae nalazi se drugi dio tijela mandibule koji se naziva pars alveolaris. Arcus alveolaris,kao njegov slobodni rub, posjeduje udubine alveoli dentales i tu su smješteni korjenovi zuba donje vilice. Udubine označene kao alveoli dentales odvojene su predgradama koje se nazivaju septa interalveolaria. Ramus mandibulae predstavlja široku koštanu ploču koja se odvaja sa stražnjeg dijela tijela mandibule i ide prema gore i nazad. Angulus mandibulae predstavlja ugao koji zatvaraju ramus mandibule i tijelo mandibule i iznosi od stepeni. U zavisnosti od uzrasta i spola veličina ugla se mijenja, tako da je kod žena ovaj ugao najčešće veći nego kod muškaraca dok je kod novorođenčadi ovaj ugao izuzetno tup. Na spoljašnjoj strani ugla mandibule nalazi se tuberositas masseterica, a na unutrašnjoj strani se nalazi tuberositas pterygoidea. Na sredini unutarnje strane ramusa mandibulae nalazi se otvor koji se naziva foramen mandibulae i vodi u canalis mandibulae. U samom kanalu nalaze se krvno-nervni elementi za inervaciju i krvnu opskrbu donjih zuba. Mandibularni kanal se u svom donjem kraju dijeli na dva kraka i to lateralni i medijalni. Lateralni krak je širi i otvara se na foramen mentale. Medijalni krak kao canalis incisivus nastavlja tok mandibularnog kanala i završava ispod korijena centralnog sjekutica, u blizini medijalne linije. Sa svoje prednje strane mandibularni otvor je ograničen sa koštanim jezičkom, kingula mandibulae. Ispod pomenutog koštanog jezička počinje sulcus mandibulae i silazi ispod istoimene linije 4

11 koso prema dole i naprijed. Ramus mandibulae prema gore završava sa dva nastavka a to su processus coronoideus kao i prednji nastavak i processus condylaris kao stražnji nastavak. Prednji nastavak ima oblik tanke trouglaste ploče. Prednji rub ovog nastavka se zove crista temporalis i na njega se veže istoimeni mišić. Na gornjem kraju stražnjeg nastavka ramusa mandibule nalazi se eliptično zglobno tijelo caput mandibulae s. condylus mandibulae koji ulazi u prednji dio fossae mandibularis ossis temporalis i tako čini art. temporomandibularis(4). Slika 2. Anatomija donje vilice sa unutarnje strane. Preuzeto:Sobotta: Atlas of human anatomy 3.2. I n e r v a c i j a m a n d i b u l e Mandibulu pretežno inervira mandibularni živac koji je treći ogranak petoga moždanog živca trigeminusa. Izlazi iz baze lubanje kroz ovalni otvor (lat. foramen ovale) i ulazi u infratemporalnu udubinu (lat. fossa infratemporalis). Stomatolozima je najvažniji donji alveolarni živac, koji ulazi kroz otvor donje vilice (lat. foramen mandibulae) te prolazi kroz kanal donje vilice (lat. canalis mandibulae). Neposredno prije otvora od njega se odvaja milohioidni živac za motornu inervaciju istoimenog mišića. U području premolara dijeli se na incizivni živac (lat. n. incisivus), koji nastavlja kroz kost, te mentalni živac (lat. n. mentalis), koji izlazi na površinu kosti kroz prije opisani mentalni otvor. Navedeni živci inerviraju sve zube jedne strane, kožu brade, sluznicu i gingivu, dok sluznicu obraza i jezik inerviraju 5

12 obrazni živac (lat. n. buccalis) i jezični živac (lat. n. lingualis), također ogranci mandibularnog živca (5) E m b r i o l o š k i r a z v o j d o n j e č e l j u s t i Razvoj struktura glave i vrata kreće već ubrzo nakon začeća te se nastavlja i u postnatalnom razdoblju sve do 20. godine. Najveći dio probavnog sustava razvija se od primitivnoga crijeva, koje se sastoji od prednjeg, srednjeg i stražnjeg. Proteže se gotovo cijelom duljinom embrija. Prednje crijevo tvori tzv. ždrijelni ili škržni sistem, koji se sastoji od ždrijelnih vreća (endoderm), ždrijelnih brazdi (ektoderm), ždrijelnih lukova (mezoderm) i ždrijelnih membrana (ektoderm i endoderm). Za razvoj mandibule bitan nam je prvi ždrijelni luk (mandibularni luk). Iz njega se razvija Meckelova hrskavica iz koje se pak razviju tijelo mandibule, dio ušne školjke i slušne koščice čekić (lat. malleus) i nakovanj (lat. incus). Od mišića razviju se žvačni mišići (lat. m. temporalis, m. masseter, m. pterygoideus medialis, m. pterygoideus lateralis), m. mylohioideus, m. digastricus venter anterior, m. tensor typmani i m. tensor veli palatini te peti moždani živac trigeminus. Razvoj donje vilice počinje u šestoj sedmici, a prethodi mu razvoj Meckelove hrskavice. Ona praktički pruža okvir oko kojeg počinje intramembranozno okoštavanje. Ono počinje u sedmoj sedmici u blizini mentalnog otvora, i širi se u svim smjerovima. Tim se širenjem formira ploča oko Meckelove hrskavice. U medijalnoj liniji ploče se spajaju i tvore simfizu, no ona ostaje razdvojena fibroznim tkivom do prve godine djetetova života. Poslije se razvijaju zubni nastavci, dok se Meckelova hrskavica resorbira. Nakon osifikacije i resorpcije Meckelove hrskavice razvijaju se tri sekundarne hrskavice (10. do 14. sedmica). Najveća i najvažnija jest kondilarna hrskavica koja djeluje kao centar rasta mandibule sve do 18. ili 20. godine života. Ostale se resorbiraju (6). 6

13 Slika 3. Postnatalni rast mandiuble. Preuzeto:(6) 3.3. T e m p o r o m a n d i b u l a r n i z g l o b Temporomandibularni zglob je jedini pokretni zglob glave. Temporomandibularni zglob se sastoji od: - glava donje vilice (caput mandibulae), - zglobna kvržica (tuberculum articulare), - vilična jama (fossa mandibularis), - zglobni kolut (discus articularis), - zglobna čahura (capsula articularis) i - sinovijalna opna (membrana synovialis). Caput mandibulae se nalazi na gornjem dijelu kondilarnog nastavka i vezana je sa donjom vilicom preko vrata. Artikulacionu površinu predstavlja gornja i prednja površina caput mandibulae. Prednja površina odgovara tuberkulumu artikulare temporalne kosti. Fibrokartilaginozno tkivo prekriva zglobne površine caput mandibulae. Tuberculum articulare predstavlja poprečni koren zigomatični nastavak temporalne kosti. On je konveksan u anteroposteriornom pravcu. Prednji nagib tuberculuma articulare nije toliko 7

14 izražen, za razliku od zadnjeg nagiba. Upravo slaba izraženost prednjeg nagiba ima veliku važnost za funkciju temporomandibularnog zgloba. Fossa mandibularis predstavlja trouglasto udubljenje koje je dosta veće od vilične glave. Nalazi se na donjoj strani temporalne kosti, iza tuberculum articulare. Sastoji se iz dva dijela: - skvamozni dio(prednji ), građen od vodoravnog dijela temporalne ljuske - timpanični dio(zadnji), građen od prednje donje strane bubnog dijela temporalne kosti. Discus articularis je umetnut između zglobnih površina donje vilice i temporalne kosti. Discus articularis služi da međusobno prilagodi koštane površine, posebno u prednjem položaju kondila. Discus articularis prati glavu mandibule pri njenim pokretima, te ublažava pritisak koji vrši glava donje vilice na fossu mandibularis prilikom žvakanja, udara ili pada. Na discus articularisu razlikujemo gornju i donju stranu. Prema naprijed spojen je sa kapsulom i tu je i pripoj vlakna vanjskog pterigoidnog mišića, što dovodi do toga da sinhrono prati pokrete kondila. Nazad, vezan je za kapsulu preko krvnih sudova koji idu od sinovijalne membrane, a medijalno i lateralno za polove kondila i duboki dio kapsule. Veza discus articularisa za polove kondila dovodi do sinhronizacije njegovih pokreta sa pokretima mandibule. Na taj način discus articularis dijeli temporomandibularni zglob na dva prostora, a to su: - gornji ili meniskotemporalni - donji ili meniskomandibularni Gornji zglobni prostor je znatno širi i tu seodvijaju pokreti kliženja, dok je donji manji i tu se odvijaju šarnirski pokreti. Capsula articularis je oblika zarubljene kupe čija je šira baza okrenuta kranijalno i pričvršćena na rubovima zglobne površine temporalne kosti, dok je uža baza pričvršćena na viličnoj glavi. Membrana synovialis oblaže unutrašnju površinu odgovarajućeg dijela zglobne čahure. Membrana sinovijalis predstavlja veoma dobro vaskularizirano tkivo koje oblaže sve površine zgloba koje nisu pod pritiskom. Sinovijalna opna luči tekućinu koja ispunjava zglobnu šupljinu, cavum articulare. Njena uloga je dvojaka, i sastoji se u tome da podmazuje zglobne površine i ishranjuje zglobnu hrskavicu. 8

15 Temporomandibularni zglob je pojačan sa glavnom i sporednim vezama. Glavnu vezu predstavlja ligamentum laterale. Utkana je u kapsulu i pripaja se kranijalno, duž donje ivice zigomatičnog nastavka temporalne kosti i kaudalno na vanjskoj strani vrata donje vilice. Sporedne veze su van zgloba i predstavljaju zadebljanje susjednih fascija. One svojim zatezanjem onemogućavaju prekomerne pokrete u temporomandibularnom zglobu i njegovo iščašenje. Opisujemo tri sporedne veze: - ligamentum sphenomandibulare-ograničava pokrete otvaranja mandibule - ligamentum stylomandibulare-ograničava pokrete mandibule prema naprijed - raphe pterygomandibularis-ograničava pokrete otvaranja manibule (7). Slika 4. Anatomija temporomandibularnog zgloba. Preuzeto:Sobotta, Atlas of human anatomy 9

16 4. EPIDEMIOLOGIJA I ETIOLOGIJA MAKSILOFACIJALNIH POVREDA Etiološki, povrede i prelome mandibule možemo podijeliti na one uzrokovane vanjskom silom i prelome uzrokovane nekim lokanim ili sistemskim oboljenjima.velike ciste, tumori, bilo maligni ili benigni,osteomijelitis mogu biti uzroci preloma donje vilice uzrokovanih tzv. lokalnim bolestima. Etiologija kraniofacijalnig ozljeda je multifaktorijalna, i zavisi od demografskih,socioekonomskih, kulturoloških faktora i faktora okoline. Epidemiološki podaci vezani za frakture lica i vilica se mijenjaju u zavisnosti od zemlje, i u toku vremena (8). Najčešći etiološki faktori maksilofacijalnih povreda su: nasilje, saobraćajne nesreće,padovi,sportske povrede. Kost koja je načešće izložena frakturi jeste mandibula, a nakon nje slijedi zigomatična kost, gornja vilica, frontalni sinus i nos itd (9). Rezultati brojnih studija pokazuju da je jedan od najčešćih uzroka maksilofacijalnih povreda kod odraslih osoba fizičko nasilje, i to kod osoba starijih od 27 godina.slijede ih povrede nastale u toku pucanja i padovi sa visina. Kod pacijenata mlađih od 10 godina padovi su najčešći uzrok povreda. Od svih povreda najučestalije su bile frakture mandibule i to preko 50%, dok su prelomi zigomatične kosti i nosne kosti sljedeće najučestalije (10). Najčešći dio preloma mandibule jeste tijelo, zatim ugao mandibule,kondilarni nastavak,simfiza i koronoidni nastavak (11). Prelomi mandibule mogu biti udruženi i sa drugim većim povredama i to se susreće čak kod trećine pacijenata. Najčešće su to pacijenti sa prelomima kičme, karlice i ekstremiteta (12). Dokazano je da je incidenca pojave preloma donje vilice mnogo više izražena kod muškaraca nego kod žena (13). 10

17 Slika 5. Prikaz regija mandibule i učestalosti preloma. Preuzeto:(26) 5. SIMPTOMATOLOGIJA PRIJELOMA DONJE VILICE Znakovi prijeloma donje vilice direktno ovise od veličine same povrede. Kod naprsnuća ili linearnog preloma imamo manji broj simptoma nego kod dvostrukih, kominutivnih ili otvorenih preloma donje vilice. Ipak treba imati na umu da je svaki prelom specifičan. Znakove preloma možemo podijeliti u dvije kategorije a to su: nesigurni i sigurni znaci. Prisustvo svih sigurnih znakova upućuje na postojanje preloma, ali odsustvo nekih od znakova ne znači da preloma nema. Nesigurni znaci preloma: - Bol predstavlja nesiguran znak preloma mandibule. Veoma je jak u trenutku povrede, ali se nakon toga smanjuje i zatim opet javlja pri pokušaju palpacije povrijeđenog područja ili izvođenja funkcija donje vilice (govor, žvakanje, gutanje). Bol se smanjuje i postepeno prestaje nakon postupka privremene ili definitivne imobilizacije. - Otok ili traumatski edem se javlja u području preloma i nastaje kao posljedica izlijevanja krvi i limfe. Pojavljuje se najčešće u prvih šest sati od momenta povrede. Može biti udružen sa submukoznim hematomima i diskoloracijama.hematom je više izražen što je tkivo u predjelu povrede rastresitije. Pojava edema u području udaljenom od mjesta djelovanja sile takođe treba da ukaže na mogućnost postojanja takozvanih indirektnih preloma. 11

18 - Functio laesa - smanjenje funkcije donje vilice najviše zavisi od vrste preloma. Veoma često postoji poremećeno otvaranje i zatvaranje usta. Kod težih povreda javljaju se i teškoće u žvakanju, govoru i gutanju. - Trizmus se često susreće kod preloma vilica, posebno kod prijeloma u predjelu angulusa ili ramusa. Nastaje zbog poremećene funkcije mastikatornih mišića. Pojava trizmusa se može objasniti i kao odbrambeni mehanizam, gdje dolazi do prinudne prirodne imobilizacije fragmenata donje vilice. - Hipersalivacija je znak kojeg često nalazimo kod preloma donje vilice, a nastaje kao posljedica izmjene anatomskih odnosa i osjećaja stranog tijela u usnoj šupljini. - Faetor ex ore može biti izražen kod svih povreda mekih i koštanih struktura usne šupljine. Nastaje zbog prestanka fiziološkog samočišćenja prilikom žvakanja. - Poremećaj okluzije je znak preloma vilice kod vilica sa zubima, dok kod bezubih ovaj znak ne postoji. Stepen poremećaja okluzije zavisi od vrste i težine preloma, posebno od veličine dislokacije fragmenata. Najčešće se javlja u vidu otvorenog zagriza, ukrštenog zagriza, manjeg ili većeg stepenika u zubnom nizu, ili pomjeranja centra zagriza na stranu preloma. Ovaj znak se može javiti i kod preloma alveolarnog nastavka vilica, povreda zuba, a može biti prisutan i kod različitih deformiteta vilica. - Deformacija donje trećine lica kod preloma donje vilice nastaje kao posljedica dislokacije fragmenata i traumatskog edema. Direktno je proporcionalna veličini dislokacije fragmenata. Može biti izražen u stanju mirovanja, ali često se povećava pri pokretima donje vilice. Bradni predio je kod jednostrukih preloma najčešće pomjeren ka povređenoj strani dok je kod dvostrukih preloma donje vilice brada je pomjerena na stranu distalnije linije preloma. - Abnormalna pokretljivost fragmenata je siguran znak preloma.javlja se kod potpunog prekida koštanog kontinuiteta mandibule, gdje na mjestu preloma uočavamo pokrete koji normalno na tom mjestu ne postoje. Abnormalna pokretljivost fragmenata se najćešće otkriva bimanuelnim pregledom ali se može uočiti pri aktivnim pokretima. Bimanuelni pregled se izvodi tako što se naizmjenično jednom rukom fiksira prvo jedna, pa druga strana, a drugom pokušava da se dobije abnormalna pokretljivost. - Krepitacija također spada u sigurane znake preloma i očituje se karakterističnim zvukom kao posljedica trenja neravnih koštanih površina u području abnormalne 12

19 pokretljivosti.nalazimo je samo kod potpunih preloma. Na ovom znaku ne treba insistirati, jer kao posljedica grubog rada možemo zatvoreni prelom pretvoriti u otvoreni ili čak povrijediti neurovaskularne elemente tog područja (7). 6. VRSTE PRIJELOMA DONJE VILICE Frakture donje vilice dijelimo prema vrsti frakture, tipu frakture, smjeru frakturne linije, stanju zuba i lokalizaciji prijeloma. Prema vrsti, frakture se dijele na: - jednostavne (zatvorene) - komplicirane (otvorene). Otvorene frakture mogu biti otvorene u usnu šupljinu i javljaju se najčešće kod fraktura grebena. Te mogu biti otvorene prema van,ekstraoralno gdje dolazi do prekida kontinuiteta kože i mekih tkiva. Prema tipu, frakture dijelimo na: - infrakcije, - subperiostalne prijelome(susrećemo ih najčešće kod djece) - linearne prijelome - kominutivne prijelome. Prema smjeru, frakturne linije dijele se na tzv. povoljne i nepovoljne. Prema stanju zuba, dijele se na frakture bezubih vilica, djelomično bezubih vilica te frakture donje vilice sa adekvatnim brojem zuba u okluziji. Po autorima Kazanjianu i Converseu, podjela prema stanju zuba je jedna od najznačajnijih. Klasifikacija koju su ovi autori objavili datira iz godine, a podrazumjeva podjelu preloma donje vilice u 3 klase: - Klasa I - prisutni su zubi sa obje strane frakture 13

20 - Klasa II - prisutni su zubi sa jedne strane frakture - Klasa III - fraktura u bezuboj vilici ili u području bez zuba (1). Prelom zamora ili stres prelom predstavlja posebu vrstu preloma do kojeg dolazi usljed većeg broja manjih trauma na zdravoj kosti u kratkom vremenskom periodu koje pojedinačno ne dovode do preloma. Veoma često u početku bivaju neprimjećeni, osim u slučajevima prisustva neodrađenih bolova koji traju duži vremenski period gdje se potvrđuju rendgenološki (14). Pored toga što može nastati kao posljedica djelovanja jake traumtske sile,prelom može nastati i spontano, kada nastaju tzv patološke frakture ali dosta rijeđe.patološke frakture nastaju zbog prijašnjeg oboljenja kosti na mjestima gdje je smanjena njena čvrstoća (25). Predisponirajući faktori za nastanak preloma mogu biti lokalna koštana oboljenja (osteomijelit, ciste, maligni tumori) ali i opšta koštana oboljenja (rahitis,ostemalacija i dr.). U zavisnosti od toga da li je prelom nastao na mjestu djelovanja sile ili ne razlikujemo direktne i indirektne prelome. Direktini prelom se karakteriše prekidom kontinuiteta na mjestu djelovanja sile dok kod indirektinog preloma imamo prekid kontinuiteta na mjestu manje ili više udaljenom od mjesta djelovanja sile.u slučaju preloma koštani fragmenti mogu zauzimati različite položaje, a sama veličina dislokacije je direktno proporcionalna jačini i pravcu djelovanja traumatske sile. Najčešća vrsta dislokacije fragmenata je tzv disloactio ad longitudinem, po dužini kosti kada dolazi najčešće do njenog skraćenja.međutim razlikujemo dislokaciju fragmenata i po širini (dislocatio ad latus) ili pod uglom (dislocatio ad axim).snaga kontrakcije mišića,čija hvatišta se nalaze u blizini preloma, imaju veliki uticaj na veličinu i pravac dislokacije fragmenata. Djelovanje snage mišićne kontrakcije će imati još veći značaj ako je i pravac frakturne linije takav da se ne suprotstavlja njihovoj kontrakciji. Ovdje govorimo o tzv. nepovoljnoj liniji preloma koja szbog svog pravca pružanja dovodi do dislokacije koštanih fragmenata i na taj način mišićna vuča dolazi do izražaja. Povoljna linija preloma je takva da svojim pravcem spriječava dislokaciju fragmenata, smanjujući djelovanje mišićne vuče (7). 14

21 7. PREGLED I DIJAGNOSTIKA PRIJELOMA DONJE VILICE Dijagnoza preloma kostiju lica i vilica je često povezana sa teškoćama. Kliničke metode kao sto su inspekcija i palpacija najčešće su dovoljne da bi se utvrdili postojanje preloma, ali se sa tim ne možemo u potpunosti zadovoljiti. Postojanje edema ponekad može otežavati precizno palpiranje kosti, zbog toga se na osnovu lokalnog nalaza ne može definitivno utvrditi stepen traumatske lezije. Prelomi bez dislokacije, kao i nepotpuni prelomi se veoma teško otkrivaju samo na osnovu kliničkog pregleda.ali i kada postoji dislokacija fragmenata, pravac frakturnih linija, odnos linija preloma i zuba, kao i eventualne druge patološke promene na kostima, dijagnosticiraju se mnogo preciznije pomoću radiografije. Samim tim je i plan liječenja uveliko zavisan od rendgenskog nalaza, ne samo od kliničkog pregleda. Kontrola rezultata nakon izvođenja tretmana daleko je preciznija ako se koriste adekvatne rendgenografske metode. Ipak, važno je naglasiti da rendgen dijagnostika preloma kostiju lica i vilica nije uvijek jednostavna. Propusti koji se mogu dogoditi, posebno na štetu povrijeđenog mogu nastati zbog tehničke neispravnosti snimka ali i zbog neadekvatnih pozicija prilikom snimanja. Zbog toga ispravna dijagnoza pri povredama maksilofacijalne regije postavlja se na osnovu: 1. anamneze, 2. kliničkog pregleda, 3. adekvatne rendgenografije. 1.U anamnezi treba insistirati na načinu i vrsti povređivanja, subjektivnim i objektivnim tegobama pacijenta. Treba isključiti povrede CNS ili politraumu. 2. U toku kliničkog pregleda treba obratiti pažnju na sve sigurne i nesigurne znake koji se mogu javiti kod preloma donje vilice. Znaci preloma zavise prije svega od stepena, tj, težine povrede. Linearni prelomi bez dislokacije fragmenata daju vrlo malo lokalnih simptoma i često se zamjenjuju kontuzijama mekih tkiva. Kod preloma sa dislokacijom uvijek su prisutni manji ili veći poremećaji okluzije u vidu otvorenog ili ukrštenog zagrižaja, poremećaji oblika zubnog niza ili pojava stepenice u njemu. Koža i meka tkiva u neposrednoj blizini najčešće su osetljivi na dodir, a na gingivi se često vide znaci krvarenja ili rascjepi. Kod većih dislokacija fragmenata donje vilice i prisustva edema, donja trećina lica može biti manje ili više 15

22 deformisana. Palpatorno treba bimanuelno ispitati sva mjesta suspektna na prelom u cilju nalaženja eventualne abnormalne pokretljivosti ili krepitacija. 3. Klinička slika je vodilja za ciljani radiografski pregled koji je izuzezno bitan za utvrđivanje tačne lokalizacije preloma, pravca frakturne ravni, veličine i pravca dislokacije fragmenata, postojanja višestrukih preloma, stanja zuba, njihovog odnosa prema frakturnoj pukotini i drugo (7) RTG dijagnostika Svrha korištenja radiografskih metoda u liječenju pacijenata sa povredama i frakturama kostiju lica jeste sljedeća: - daje liječniku informacije o mogućem prisustvu prekida kontinuiteta na kostima lica - da pokaže bilo koji pomak frakturiranih fragmenata ukoliko postoji (15). Rtg slika nam prikazuje : - vrstu frakture, jednostavna ili kominutivna - broj fraktura i frakturnih segmenata - područje frakture - stepen dislokacije - tačan odnos zuba i frakturne linije Pravilan tretman preloma donje vilice ovisi od pravilne dijagnoze.radiološka dijagnostika je veoma značajna za prikaz detalja frakture te za izbor pravilne metode liječenja. Ukoliko se koristi obični rendgen snimak radi se u kosoj projekciji, posteroanteriornoj Townovoj projekciji i lateralnoj projekciji. Ipak efikasnost ovih snimaka danas ostaje upitna ukoliko su druge tehnike snimanja dostupne.danas se najčešće koriste panoramske snimke i CT, dok se u slučajevima gdje imamo subkondilarne prelome sa dislokacijom radi obični redgen snimak u posterioanteriornoj projekciji. 16

23 Panoramski snimak Panoramski snimak je veoma dijagnostički kvalitetan i opsežan, te omogućava prikaz velikog broja struktura i svih dijelova madibule. Koristi se prilikom ispitivanja stalne denticije, sumnje na impaktirane ili prekobrojne zube, trauma u maksilofacijalnom području i sl. Panoramski snimak veoma pouzdano prikazuje parasimfizne i subkondilarne prelome donje vilice. Ukoliko ne možemo uraditi panoramski snimak,potrebno je uraditi serijsko snimanje mandibule iz različitih uglova da bi se prikazali svi anatomski detalji koji su nam značajni. Ipak u ovim slučajevima veći su troškovi te je pacijent izložen većoj dozi zračenja. Iako se može postići dobra vizualizacija dentoalveolarnih struktura na panoramskoj snimci, periapikalni ili okluzalni snimak nam može biti pouzdaniji i prikazuje više detalja. Okluzalni s.1.nimci veoma su značajni kod parasimfiznih preloma zbog toga što prikazuju detelje značajne za ovu vrstu preloma, i samim tim bitno utiču na sam izbor terapije. Slika 6. Panoramski snimak preloma mandibule. Preuzeto: (21) CT snimanje Kompjuterizovana tomografija je veoma precizna i efikasna metoda snimanja te nudi velikih broj detalja pri snimanju kostiju lica. Danas se koriste aksijalna, koronarna i 3D snimka. Ipak i pored velikih mogućnosti dobijenih upotrebom 3D snimka, CT snimci se ne koriste za dijagnostiku izlovanih fraktura donje vilice zbog toga što se i na osnovu drugih snimaka može 17

24 postaviti pravilna dijagnoza, te zbog same cijene snimka. CT snimke se koriste ukoliko imamo kompleksne povrede mandibule,udružene prelome i slično (16). Kod pacijenata kod koji se sumnja na prisustvo kondilarnog preloma,3d snimak može da olakša postavljanje tačne dijagnoze (17). U slučajevima gdje imamo pacijeta koji nije u mogućnosti da podnese klasičnu tehniku snimanja i različito pozicioniranje,indicirano je uraditi CT snimak. Slabo kooperativni veoma mladi pacijeti su također kandidati za CT sniamnje, mada se u ovim slučajevima najčešće preporučuje sedacija. Slika 7. CT snimak obostranog preloma kondilarnih nastavaka. Preuzeto: (1) MRI SNIMANJE Magnetna rezonanca (MRI) je vrsta snimka koja je limitirana za dijagnosticiranje koštanih povreda (18). 18

25 Slika 8. MRI snimak temporomandibularnog zgloba. Preuzeto: (1) 8. KLASIFIKACIJA PRIJELOMA DONJE VILICE Postoji više podijela preloma donje vilice, zavisno od anatomije mandibule ili od karakteristika preloma, broja frakturnih linija i dr. Prema lokalizaciji, prelomi mandibule se dijele na prelome vrata donje vilice, ramusa, angulusa, tijela, simfize i alveolarnog nastavka. Svaka od tih fraktura može biti jednostrana, obostrana, a mogu se pojaviti i međusobne kombinacije. Treba napomenuti da lokalizacija preloma bitno utiče i na izbor metode liječenja (7) Prijelomi kondilarnog nastavka donje vilice Mogu se javiti izolovano ili češće udruženi sa prelomima druge lokalizacije u donjoj vilici.ovaj najčešće frakturirani dio donje vilice se sastoji iz glave i vrata. Vrat je najgracilniji dio i na njegovoj prednjoj strani se pripaja m.pterygoideus lateralis u istoimenoj jamici. Izrazita mehanička neotpornost vrata donje vilice na dejstvo traumatske sile sprječava prodor 19

26 caput mandibulae u srednju lobanjsku jamu i sljedstvene teške povrede CNS. Po mehanizmu nastanka, prelom kondilarnog nastavka je skoro isključivo indirektan, tj, sila obično djeluje u predjelu brade. Direktni prelomi kondilarnog nastavka su izuzetno rijetki, pošto je on veoma dobro zaštićen koštanim masivom tijela i luka zigomatične kosti, ali i okolnim mišićnim strukturama. Djelovanje sile, njen pravac i razlaganje ne zavise samo od mjesta djelovanja na donju vilicu, već i od položaja glave, tj, da li je ona slobodna ili fiksirana u trenutku dejstva traume. Postoje različite podjele preloma kondilarnog nastavka. Najjednostavnija dijeli preloma na: a) intrakapsularne - veoma rijetki, relativno teško se dijagnostikuju; b) ekstrakapsularne - znatno češći, sa manje ili više izraženom kliničkom simptomatologijom. Ovi prelomi se u kliničkoj praksi iz praktičnih razloga prema dominirajućim kliničkim znacima i položaju kondila dijele na: 1) preloma kondilarnog nastavka bez dislokacije; 2) prelome kondilarnog nastavka sa dislokacijom; 3) lukascione prelome kondilarnog nastavka. 1) Prelomi kondilarnog nastavka bez dislokacije su relativno rijetko, a frakturna linija je najčešće linearno poprečna. Simptomatologija je oskudna, traumatski edem u predjelu zgloba slabo izražen, poremećaji okluzije nedostaju ili su minimalni. Na pravu dijagnozu upućuju, pored dobro uzete anamneze, i funkcionalne tegobe pri pokušaju otvaranja i zatvaranja usta. Pored rutinskih rendgenskih snimaka za donju vilicu, često su potrebni i tomografski snimci ramusa mandibule 2) Prelomi kondilarnog nastvaka sa dislokacijom - najčešća su vrsta preloma ove lokalizacije. Rijetko su izolovani, a češće udruženi sa prelomima mentalne regije suprotne strane, simfize ili angulusa mandibule. Dislokacija kondila može biti naprijed i medijalno (najčešće), ili nazad i lateralno, znatno rjeđe. Razlog što je najčešća dislokacija kondilarnog nastavka prema naprijed i medijalno, jeste pripoj m. pterygoideus lateralis na vratu donje vilice. U kliničkoj slici simptomi mogu biti manje ili više izraženi. Otok je primjetan, a funkcionalne tegobe veoma izražene. Palpatorno kroz spoljne ušne kanale postoje asinhroni pokreti, odnosno na strani preloma nema ili je bitno smanjena pokretljivost caput mandibule prilikom pokušaja 20

27 otvaranja ili zatvaranja usta. Centar zagrižaja je pomjeren na stranu preloma, a okluzija poremećena u vidu otvorenog zagrižaja na suprotnoj strani i ukrštenog zagrižaja na strani povrede. U kliničkoj slici također, sem devijacije brade na stranu preloma, postoji i diskretno skraćenje ramusa na istoj strani, što je posljedica dejstva mišićne vuče zatvarača i sljedstvene dislokacije ad longitudinem cum contractionem. Kod obostranih preloma kondilarnih nastavaka, koji nisu rijetki, usled tzv. teleskopske dislokacije ascendentnih ramusa, postoji poremećaj okluzije u vidu totalno otvorenog zagrižaja. U kontaktu su samo kvržice zadnjih zuba gornje i donje vilice i javlja se vidljiva retruzija mandibule 3) Luksacioni prelomi kondilarnog nastavka su relativno rijetki, a prate ih tegobe i klinička slika izraženija nego kod prethodnih preloma. U ovih preloma caput mandibulae napušta zglobnu jamu, što prate povrede kapsule i zglobnih ligamenata. Da bi se postavila tačna diagnoza ovog preloma, sem rutinskih snimaka donje vilice potrebno je načiniti i snimke temporomandibularnog zgloba sa otvorenim i zatvorenim ustima, tomografske snimke ramusa i sl. Ova vrsta preloma se rijetko može lječiti konzervativnim načinom, već zahtjeva hiruršku repoziciju i ne rjetko kondilektomiju. Slika 9. Prelomi kondilarnog nastavka na različitim razinama. Preuzeto: (23) 21

28 8.2. Prijelomi ramusa mandibule Prelomi u području ramusa se relativno rijetko javljaju. Glavni razlog je žaštićenost ramusa mandibule jakim mišićima i periostom te je zbog toga otpornija na traumu. Najčešće se radi o indirektnim frakturama bez dislokacije fragmenata ili sa blagom dislokacijom.klinički dosta su slični frakturama kondilarnog nastavka Prijelomi angulusa mandibule Angulus mandibule je jedno od predilekcionih mjesta za frakturu, zbog anatomskih karakteristika, strukture i vektorskih sila.upravo zbog toga je jedno od najčešćih područja gdje dolazi do preloma. Prisustvo impaktiranog donjeg umnjaka može da poveća mogućnost preloma ove regije. Ovaj prelom nastaje djelovanjem direktne ili indirektne sile i može biti udružen sa drugim prelomima.veličina dislokacije fragmenata dosta ovisi od pravca frakturne linije.pravac prostiranja tzv.povoljne linije preloma je od gornje ivice alveolarnog nastavka mandibule prema napred i nadole. Pravac tzv. nepovoljne linije preloma je od gornje ivice alveolarnog nastavka prema nazad i nadole do baze mandibule. Jedna od karakteristika ovog preloma je to što je zadnji distalni fragment vilice pomjeren napred, prema gore i unutra, pogotovo kod nepovoljne linije preloma. Veći prednji fragment je najčešće pomaknut na stranu preloma, što nastaje kao posljedica djelovanja mišića otvarača koji su na njemu pripojeni, ali i mišića zatvarača sa suprotne zdrave strane. Zubi u gornjoj i donjoj vilici često mogu umanjiti stepen dislokacije. Uočavanje sigurnih i nesigurnih znakova kod preloma u ovom području najčešće ne predstavlja problem. Klinička slika je jako izražena,posebno kod svježih preloma. Od poremećaja u okluziji može biti prisutan otvoren zagriz te centar zagriza može biti pomjeren na stranu preloma. 22

29 Slika 10. Panormaski snimak preloma ugla mandibule. Preuzeto: (21) 8.4. Prijelomi tijela donje vilice Najveći i najčvršći dio donje vilice čini upravo tijelo koje je obavijeno čvrstom kompaktom. Upravo je to razlog zašto na ovoj lokalizaciji susrećemo linearne prelome dok na drugim područjima češće susrećemo višestruke prelome. Svi prelomi tijela mandibule sa prisutnim zubima se označavaju kao otvoreni prelomi zbog periodontalnog pripoja iako klinički lezije na gingivi nisu vidljive. Prelomi tijela donje vilice nastaju najčešće kao posljedica djelovanja direktne sile. Stepen dislokacije fragmenata zavisi od intenziteta, pravca djelovanja sile, ali i od broja zuba sa obje strane preloma i djelovanja mišića vezanih za fragmente. Radi se o pristupačnoj regiji zbog toga se klničkim pregledom mogu ustanoviti karakteristični znakovi preloma. Klinička slika zavisi od veličine dislokacije fragmenata i obima same povrede Prijelomi predjela simfize donje vilice Ove vrste preloma se često susreću i najčešće su udruženi sa prelomima na drugim lokacijama. Rijetko se javljaju izolovano. Frakturne linije se najčešće nalaze u interkaninom sektoru. Dislokacija fragmenata nije izražena u slučajevima gdje je frakturna ravan u sagitali mandibule ili je paralelna sa mandibulom zbog djelovanja mišića. Djelovanje mišića na stepen dislokacije je veće ukoliko je ugao između sagitalne i frakturnne ravni veći. 23

30 U predjelu simfize se mogu susresti i kominutivni prelomi sa povredama okolnih mekih i koštanih tkiva nastalih kao posljedica pokušaja samoubistva puškom. Slika 11. Prelom predjela simfize mandibule. Preuzeto: (27) 8.6. Dvostruki i višestruki prijelomi donje vilice Dvostruki prelomi donje vilice se danas dosta često susreću i najčešće su lokalizovani obostrano. Nastaju kao posljedica djelovanja jake sile na jedan dio vilice gdje dolazi do preloma ali se trauma prenosi na suprotnu stranu koja frakturira indirektinim putem. Ukoliko sila djeluje direktno na mentalni predio, može uzrokovati frakturu oba ugla mandibule ili oba kondilarna nastavka. U slučajevima dvostrukih preloma donje vilice uvijek nalazimo tri fragmenta i to središnji i dva distalna koja su kraća. Središnji fragment je najčešće pomjeren prema dole i nazad zbog djelovanja mišića otvarača dok su distalni fragmenti pomjereni prema naprijed i gore zbog djelovanja sile mišića zatvarača. Kod ovih preloma centar zagriza je pomjeren prema distalnoj liniji preloma. Direktno djelovanje jake sile sa malom površinom djelovanja dovodi do pojave jednostranih dvostrukih fraktura. Klinički primjećujemo deformaciju povrijeđene strane koja može biti manje ili više izražena. Prisutan je poremećaj okluzije i veoma često parcijalno otvoren zagriz. Središnji fragment je pomjeren nadole i medijalno kod ove vrste preloma, zbog djelovanja mišića. 24

31 Slika 12. Prikaz jednostranog dvostukog preloma mandibule. Preuzeto: (23) Trostruki i višestruki prelomi nisu izraženi kao dvostruki ali ipak je primjećen njihov porast. Karakteristika ovih preloma je da je jedan prelom direktan uvijek dok su ostali indirektni. Klinička slika ovisi od stepena dislokacije i broja frakturnih linija. Slika 13. Višestruki prelom uz povrede mekih tkiva. Preuzeto: (1) 8.7. Kominutivni prijelomi donje vilice Nastaju kao posljedica dejstva veoma jake sile pri čemu dolazi do razmrskavanja kosti i kao posljedicu imamo veliki broj frakturnih pukotina i fragmenata. Najčešće se radi o otvorenim povredama gdje nalazimo i manji ili veći gubitak koštane mase. Mogu se javiti u saobraćajnim nesrećama, pokušajima samoubistva, ali i kao posljedica ratnih povreda. Koštani fragmenti u području povrede mogu biti povezani periostom ili deperiostizovani. Također mogu biti različitog oblika, veličine, položaja u odnosu na zdravu kost. Liječenje ovih povreda dodatno otežava i njihova česta povezanost sa drugim ozljedama, posebno okolnih mekih tkiva, CNS-a i slično. Klinički znaci su najčešće jasno uočljivi i mogu biti u 25

32 nekim slučajevima jako dramatični zbog gubitka koštanog tkiva.liječenje ovih povreda je najčešće hirurško.sam zahvat se radi u opštoj anesteziji, te se vrši repozicija fragmenata i uspostavljanje pravilnih anatomskih odnosa.ukoliko postoji veliki koštani defekt on se rekonstruiše sekundarno kad se stvore povoljni uslovi za to. Slika 14. Kominutivni prelom simfize sa defektom premošten rekonstruktivnom pločom. Preuzeto: (1) 9. PRIJELOMI BEZUBIH VILICA Frakture bezubih vilica se u velikoj mjeri razlikuju od preloma vilica sa zubima.kao posljedica sklerotičnih promjena u starijoj životnoj dobi povećana je incidenca preloma na svim kostima, a posebno mandibule. Razlog toga jeste što se alveolarni greben nakon gubitka zuba postepeno resorbuje, a nakon toga dolazi i do atrofije tijela mandibule. U slučajevima gdje je atrofija mandibule jako izražena frakturu može uzrokovati sila dosta slabijeg intenziteta. Kod preloma bezubih vilica, dislokacija fragmenata je dosta manje izražena nego kod preloma vilica sa zubima. U ovim slučajevima rigidni periost ima ulogu neke vrste splinta i onemogućava veću dislokaciju fragmenata. Zbog atrofije grebena i nedostatka zuba umanjena je uloga muskulature na dislokaciju fragmenata. Prelomi bezubih vilica se relativno lako dijagnosticiraju na rendgen snimku jer nedostaju zubi koji mogu otežavati uočavanje frakturne linije.ipak prilikom kliničkog preloma kod bezubih vilica ne možemo uočiti 26

33 poremećaj u okluziji zbog nedostatka zuba, a koji nam može ukazati na prisustvo preloma. Ostali znaci i simptomi preloma se uglavnom ne razlikuju od odgovarajućih preloma vilica sa zubima.metode liječenja preloma bezubih vilica ovise od više faktora. Ukoliko se radi o prelomima gdje nema dislokacije fragmenata, a pacijent nosi mobilnu protezu, ona se vraća u usta i vrši se fiksacija zavojem. Ukoliko pacijent ne nosi protetski nadomjestak, mogu se napraviti tzv nedovršene proteze i uraditi imobilizacija fiksacionim zavojem. Ukoliko je prisutna dislokacija fragmenata mandibule, vrši hirurška ili manuelna repozicija sa osteosintezom. Imobilizacija se postiže izradom proteze koja ima funkciju udlage.donja vilica se nakon toga veže za gornju vilicu ili protezu najčećše međuviličnom vučom. U slučaju kada pacijent ne poseduje proteze, izrađuju se nedovršene proteze, a potom se postupa kao u prethodnom slučaju.ipak navedene metode imaju određene nedostatake i mogu dovesti do komplikacija. Zbog toga su u posljednje vrijeme zamijenjene metodama koje su dosta savremenije i lakše za izvođenje.danas se najčešče primjenjuju mini pločice koje dovode do brze i efikasne stabilizacije fragmenata i omogućavaju pacijentu brz povratak u normalan život (7). Slika 15. Terapija vanjskim fiksatorom bezube vilice.preuzeto: (23) 27

34 10. DENTOALVEOLARNI PRIJELOMI Dentoalveolani prelomi su definisani kao prelomi gdje imamo avulziju, subluksaciju ili frakturu zuba udruženu sa frakturom alveolarnog grebena. Ovaj oblik preloma može se pojaviti izolovan ili udružen sa prelomima na drugim lokalizacijama mandibule. Frakture krunice zuba mogu nastati kao posljedica direktne traume ili indirektno gdje nakon udara u bradu imamo jak udarac donjih zuba od grnje. Detaljan pregled denticije je veoma bitan, te se svaka promjena na zubu u vidu oštećenja krunice, ispuna, nedostajućih fragmenata zuba i slično mora zabilježiti. Frakture korjena su veoma teške za dijagnostiku samo kliničkim pregledom. Ukoliko postoji zub koji je pretjerano pokretljiv potrebno je posumnjati na frakturu korjena i uputiti na rtg snimanje. Frakture alveolarnog grebena se mogu javiti neovisno od povreda zuba (19). Mogu nastati djelovanjem vanjske traume ali i jatrogeno prilikom ekstrakcije zuba. Prilikom nepravilne upotrebe kliješta i poluga za ekstrakciju zuba te primjena prekomjerne sile može doći do odlamanja i dijela alveolanog grebena (20). Slika 16. Prelom alveolarnog grebena. Preuzeto: (1) 28

35 11. PRIJELOMI VILICA U DJECE Ovi oblici preloma imaju niz specifičnosti koje proizilaze iz više razloga.anatomo-histološke i fizičke karakteristikeviličnih kostiju se dosta razlikuju kod djece i odraslih osoba. Kost kod djece je elastičnija, manje krta i zbog toga je otpornija na djelovanje traume. Periost kod djece jetakođer elastičniji, veoma dobro razvijen,te otporniji na traumu.dok je kod odraslih osoba tanji,lakše se kida i manje otporan. Zbog navedenih razloga vilične kosti djece reaguju drugačije na djelovanje traume nego vilične kosti odraslih osoba.dječija kost na jaku traumatsku silu reaguje ugibanjem, savijanjem i nastaje poseban vid preloma koji se naziva'' zeleni štap'' prelom.ipak ovo ne znači da se i u dječijem uzrastu ne pojavljuju klasični oblici preloma kao i kod odraslih osoba.frakture vilica u djece najčešće nastaju prilikom pada, u igri ili pri sportskim aktivnostima a dosta rjeđe kao posljedica povreda u saobraćaju.sam mehanizam nastanka povrede je sličan i kod djece i odraslih osoba.kod djece je također karakteristično da je najčešće ozlijeđena samo jedna kost, dok u saobraćajnim nesrećama se mogu javiti kompleksni prelomi. Dijagnostika preloma u dječijem uzrastu je često komplicirana, prvenstveno zbog otežanog pregleda i dosta slabije saradnje sa pacijetom.također i rendgen dijagnostika je otežana, posebno u predjelu tijela mandibule zbog prisustva zametaka stalnih zuba i mliječne denticije sto može da prikrije frakturnu liniju. U ovim slučajevima kao posljedica traume mogu biti oštećeni zameci stalnih zuba što može uzrokovati infekciju i njihovu sekvestraciju a kao posljedica toga dolazi do otežanog zarastanja preloma. Frakture tipa "zeleni štap" su u dječijem uzrastu su tipični i česti oblici traumatskih preloma mandibule.najčešče se pojavljuju u predjelu kondilarnog nastavka dok su u području tijela manibule nešto rjeđi. Ovi prelomi se nazivaju ovako zbog same građe kosti kod djece koja je mekša, savitljiva i elastična te mehanizam preloma je sličan kao kod zelenog štapa gdje je potrebno više pokušaja da dođe do preloma. Bitna karakteristika preloma kod djece je to što u području preloma imamo više pukotina,naprslina ali najčešće bez prekida kontinuiteta zbog toga što kost i periost pružaju veliki otpor.upravo zbog ovoga kod djece često susrećemo naprsnuća, fisurne prelome, te prelome bez dislokacije. Veliki problem predstavljaju neliječeni, dedijagnosticirani te pogrešno liječeni prelomi kondilarnog nastavka, posebno u prvim godinama života. U ovim slučajevima može doći do oštećenja centra rasta donje vilice, ankiloze temporomandibularnog zgloba i kao posljedica toga dolazi do deformiteta donje 29

36 trećine lica. Zbog toga je veoma bitno pri svakoj sumnji da postoji prelom provesti detaljan pregled, klinički i rendgenološki, da bi se utvrdilo postojanje ili odsustvo preloma. Samo liječenje preloma kod djece također ima svoje specifičnosti. Zbog morfoloških karakteristika mliječnih zuba, žičane ligature i metalne šine sa ligaturama se rijetko koriste. U ovim slučajevima najčešće se koriste jednodijelni ili dvodijelni akrilatni splintovi. U mješovitoj denticiji samo stalni zubi se koriste za imobilizaciju, uobičajenim metodama. Vrijeme koje je potrebno za zarastanje preloma kod djece je dosta kraće i traje 3-4 sedmice. Vrijeme imobilizaje odgovara vremenu zarastanja. Izuzetak su prelomi vrata donje vilice, gdje imobilizacija traje nešto kraće i to dvije sedmice. U ovim slučajevima, nakon uklanjanja imobilizacije, preporučuje se izvođenje funkcionalnih vježbi za otvaranje usta i stimulaciju pokreta u temporomandibularnom zglobu. Mogu se izraditi i aktivatori u ovu svrhu. Hirurške metode repozicije i imobilizacije kod preloma u dječijem uzrastu se rijetko primjenjuju, zbog mogućnosti oštećenja zubnih zametaka (7). Slika 17. Postavljanje akrilatnog splinta prilikom liječenja preloma mandibule kod djece. Preuzeto: (21) 30

37 12. OPĆI PRINCIPI ZBRINJAVANJA MAKSILOFACIJALNIH OZLJEDA Postupak zbrinjavanja pacijenata sa maksilofacijalnim povredama je slijedeći: 1) osiguranje prohodnosti disajnog puta Opstrukcija gornjih partija disajnog puta može se javiti kod fraktura srednjeg lica s utisnućem gornje vilice i mekog nepca dolje i nazad, kod višestrukih i kominutivnih prijeloma mandibule zbog mogućeg zapadanja jezika, a pogotovo ako je fraktura donjeg i srednjeg lica udruženi. Prvi korak je postavljanje bolesnika u bočni položaj. Nakon toga čištimo usnu šupljinu od koaguluma i mogućih stranih tijela kao što su dijelovi proteze, dijelovi kosti i slično te pristupamo izvlačenju jezika i uvođenju oralnog ili nazalnog tubusa. Ako nije moguće uraditi intubaciju a prisutni su simptomi akutne asfiksije indicirana je traheotomija(1). Slika 18. Intubacija pacijenta sa maksilofacijalnim ozljedama je često otežana zbog krvarenja i edema. Preuzeto: (1) 2) zaustavljanje krvarenja Krvarenja dijelimo u zavisnosti od vrste povrijeđenog krvnog suda na: arterijsko, vensko, kapilarno i kombinovano.mjere koje se koriste za zaustavljanje krvarenja mogu biti privremene i definitivne(7). 31

38 Krvarenje iz rana se uspješno zbrinjavaju tamponadom i u definitivnoj obradi hemostazom.intraoralna krvarenja su veoma opasna jer mogu ugroziti disanje, a sam gubitak krvi je prikriven izlijevanjem u probavni trakt. Krvarenja iz dubokih prostora kao što su pterigomaksilarna jama, parafaringealni prostor i sl. Mogu biti veoma opasna jer su nedostupna tamponadi. Profuzna krvarenja iz arterija se zaustavljaju na odmah licu mjesta kompresijom, a u operacionoj sali direktnim podvezivanjem ozlijeđenog krvnog suda(1). 3) opće mjere sprečavanja šoka Opći poremećaj cirkulacije odnosno šok nastaje kao posljedica bola, gubitka krvi te straha. Nadoknada tekućine, analgezija i utopljavanje bolesnika efikasne su mjere sprečavanja šoka su nadoknada tekućine,utopljavanje pacijenta i analgezija(1) 4) evaluacija udruženih ozljeda Maksilofacijalne povrede same po sebi najčešće ne ugrožavaju život pacijenta ali mogu biti udružene sa povredama koje ugrožavaju život. Na prvom mjestu to su kraniocerebralne povrede, povrede vratne kičme, traheje,laringsa i jednjaka, povrede grudnog koša koje onemogućavaju rad srca i disannje. U ovim slučajevima maksilofacijalna povreda ide u drugi red hitnosti, a prednost ima dijagnosticiranje i utvrđivanje udruženih ozljeda(1). 5) evaluacija maksilofacijalnih ozljeda 6) antitetanus, antibiotska terapija i analgezija. Kod svih pacijenata sa otvorenom povredom za profilaksu tetanusa ordinira se 0.5 ml cjepiva(anate), dok kod pacijenata koji nisu nikako primili cijepivo protiv tetanusa ili je od cijepljenja prošlo više od 10 godina daje se još 250 jedinica humanog antitetanusnog seruma u odvojenoj intramuskularnoj injekciji. Kod pacijenata sa otvrenim povredama odmah se uključuje antibiotik širokog spektra zbog velike te kod pacijenata sa velikim hematomima.kod velikog broja pacijenata sa maksilofacijalnim povredama ne daju se analgetici opijatskog tipa, nego se za uspostavljanje analgezije preporučuju tradicionalni analgetici (1). Izbor adekvatne privremene imobilizacije Privremena imobilizacija je obavezna mjera koja se često izostavi. Najbolji i najefikasniji oblik privremene imobilizacije prilikom povreda kostiju lica i vilica se postiže upotrebom 32

39 zavoja kao što su Barelov,Bartonov zavoj i sl. dok se žičana imobilizacija radi u bolničkim uslovima. Izbor pravilnog položaja za transport Pacijent se postavlja u položaj koji omogućava prohodnost prerifernih disajnih puteva,te spriječava mogućnost aspiracije stranog sadržaja. Razlikujemo dva transportna položaja: - sjedeći ili ležeći položaj, gdje je lice okrenuto prema dole koristi se kad je pacijent pri svjesti, gdje imamo krvarenje iz maksilofacijalnog područja - "koma položaj" ili položaj na boku- koristi se ukoliko se pacijent mora ostaviti sam, ukoliko postoji mogućnost aspiracije stranog sadržaja,krvi,sluzi i sl. te u slučajevima odsustva zaštitnih refleksa respiratornog sistema (7). 13. LIJEČENJE PRIJELOMA DONJE VILICE Ciljevi tretmana su: rani povratak funkcije,anatomska redukcija i stabilizacija preloma, uspostaviti i sačuvati okluziju,izbjeći infekciju,izbjeći malpoziciju ili nestrastanje.osnova liječenja jest vraćanje ulomaka u normalan položaj repozicijom, u anatomski položaj koji su imali prije preloma.mjerilo za ispravan položaj je postignuta okluzija. Potom povezivanje ulomaka(fiksacija ) i učvršćivanje povezanih ulomaka u normalnom položaju (9). Osnovni cilj liječenja preloma donje vilice je postizanje dobrog anatomskog položaja fragmenata i uspostavljanje normalne okluzije, jer je ona često odlučujući činilac za ocjenu izvršene repozicije. Uspostavljanje ponovnog anatomskog integriteta i okluzije su osnovni preduslovi za normalnu funkciju donje vilice. S obzirom na specifične funkcije i složenu anatomiju maksilofacijalnog područja u liječenju i zbrinjavanju preloma, često je potreban timski rad stručnjaka više hirurških specijalnosti. Izbor metode liječenja fraktura donje vilice ne zavisi samo od vrste i lokalizacije preloma, opšteg stanja pacijenta, već i od broja i stanja zuba. Liječenje izolovanih preloma donje vilice najčešće ne predstavlja veći problem. Blagodareći antibioticima, mogućnost infekcije je svedena na minimum, čime su istovremeno proširene indikacije za hirurške metode liječenja. 33

40 13.1. Konzervativno liječenje prijeloma donje vilice U praksi, postizanje dobrog anatomskog položaja fragmenata - osnovnog uslova za normalnu funkciju donje vilice, može se postići na dva načina: konzervativnom metodom liječenja ili hirurškim pristupom. Konzervativno liječenje preloma donje vilice se najčešće obavlja u tri faze: I - prethode mjere II repozicija III - imobilizacija. Prethodne mjere predstavljaju širok dijapazon stomatoloških i hirurških postupaka u cilju pripremanja povređenog za akt repozicije i imobilizacije. U prvom kontaktu sa povređenim, nakon anamneze, detaljnim pregledom treba isključiti ili potvrditi ugroženost vitalnih funkcija. S obzirom na bogatu vaskularizaciju maksilofacijalne regije, krvarenje iz mekih i koštanih tkiva nisu rijetka i saniraju se mjerama privremene ili definitivne hemostaze. Obavezna je takođe kontrola prohodnosti gornjih disajnih puteva. Njihova prohodnost može biti smanjena stranim tjelima iz usta i okoline (izbijeni zubi, proteze, mostovi, krvni ugrušci i dr), ali i zapadanjem jezika kod kominutivnih fraktura sa defektom bradnog dijela mandibule. U ovakvim slučajevima treba priručnim instrumentima i manuelno odstraniti strana tela iz usta i farinksa, a ukoliko je potrebno, izvršiti i fiksaciju jezika. Pacijent se u ovakvim slučajevima također može postaviti u tzv koma položaj (na bok ili potrbuške). Kod težih povreda ovog predjela, kod politraume ili udruženih povreda, treba takodje preduzeti borbu protiv šoka. Ordiniranje antibiotika širokog spektra u cilju profilakse infekcije je rutinski postupak, a kod istovremenih povreda i mekih tkiva, obavezna je AT zaštita i profilaksa uz primarnu obradu rane. Sanacija usta i zuba predstavlja nezaobilazni postupak u okviru prethodnih mijera. Pod ovim se podrazumjeva uklanjanje mekih i čvrstih naslaga sa zuba, ekstrakcija gangrenoznih korenova i zuba, kao i zatvaranje karioznih lezija, najčešće privremenim ispunima. Problem koji se često javlja u toku ovog postupka je šta učiniti sa zubom u liniji preloma. Zbog velikog rizika da bude izvor infekcije koja može kompromitovati vrijeme i rezultate liječenja, ovaj zub treba ekstrahirati. Izuzetak su vitalni zubi, bez znaka oštećenja tkiva zuba i očuvane periodontalne membrane. Po pravilu se ne koriste za imobilizaciju. Isto tako, ako se prelom liječi konzervativnim načinom, ekstrakcija i 34

41 avitalnog zuba u liniji preloma se ne čini ukoliko je to jedini preostali zub na distalnom fragmentu i ima antagonista u gornjoj vilici. Ovako se postupa u cilju sprečavanja sekundarne dislokacije kod nepovoljne linije preloma tijela i angulusa mandibule. Da bi se u ovim slučajevima smanjila mogućnost nastajanja infekcije, pacijent se "pokriva" antibioticima u toku prve dve do tri nedelje liječenja. Čim se formira fibrozni kalus, ekstrakcija kritičnog zuba se može izvršiti bez opasnosti od sekundarne dislokacije fragmenata. Repozicija je neizbježna manipulacija koja se radi kod svih preloma sa dislokacijom fragmenata u cilju njihovog vraćanja u normalnu anatomsku poziciju. Neodvojiva je od imobilizacije, kojoj obavezno prethodi. Repozicija može biti: - Konzervativna - Može se izvršiti manuelno (ukoliko fragmenti nisu uklješteni) ili trakcijom - najčešće gumenim prstenovima čijom se usmjerenom vučom dislocirani fragmenti dovode u željeni položaj. Ovo je u praksi najviše primjenjivana metoda. Prije njene primjene potrebno je na zube gornje i donje vilice postaviti imobilizacione šine sa trnovima. Nakon toga se aplikuju gumeni prstenovi čiji se pravac trakcije može lako usmjeravati. Repozicija fragmenata ovim načinom se može postići već za par časova, a najviše za dva do tri dana. Najčešće mjerilo uspješne repozicije je uspostavljanje normalne okluzije. Međutim, kod pojedinih preloma donje vilice (kondilarni nastavak i angulus), uprkos dobijene korektne okluzije, fragmenti mogu ostati nereponirani. Iz tih razloga je kod takvih pacijenata potrebno praviti kontrolne rtg preglede. Ukoliko repozicija nije uspjela, radi se hirurška intervencija. - Krvava hirurška repozicija - Čini se ukoliko konzervativnim načinom ne možemo dobiti zadovoljavajući položaj fragmenata, ali je također uobičajeni postupak u liječenju otvorenih preloma donje vilice. Imobilizacija predstavlja skup postupaka kojima se postižu najpovoljniji uslovi za zarastanje koštanih fragmenata i okolnih meko-tkivnih struktura. Predstavlja jedan od najvažnijih postupaka, kako u toku pružanja prve medicinske pomoći, tako i u definitivnom saniranju preloma. Imobilizacija ima za cilj da se spriječi povređivanje okolnih meko-tkivnih anatomskih struktura sekundarnog karaktera, smanji bol i mogućnosti naknadnih sekundarnih krvavljenja. Isto tako, direktno utiče na sprječavanje nastanka i razvoja traumatskog šoka. Imobilizacija koja se vrši u traumatologiji lica i vilica ima svoje specifičnosti u odnosu na 35

42 druge anatomske lokalizacije, naročito u izboru i vrstama imobilizacionih sredstava. Postoje također i određene kontraindikacije za njenu primjenu, s obzirom na specifične funkcije i anatomske karakteristike maksilofacijalne regije. Terapeutski postupci u cilju postavljanja imobilizacionih naprava ne vrše se: - na pacijentima sa povredama skeleta lica i vilica, ako imaju istovremeno i teže povrede CNS (komatozni bolesnici, kontuzije i kompresije mozga); - kod pacijenata koji imaju ili im prijeti asfiksija; - pri stanju šoka; - pri obimnom krvavljenju iz usta, nosa ili digestivnog trakta. Sve ove kontraindikacije nisu definitivne već samo privremene, odnosno prestaju čim se pacijent određenim terapijskim mjerama dovede u stanje koje dozvoljava primjenu imobilizacije. Postoji nekoliko osnovnih uslova koje primjenjeno imobilizaciono sredstvo treba da ispuni: - da ne dozvoljava pokrete fragmenata; - da je jednostavno i lako za postavljanje; - da što manje traumatizuje zube i gingivu; - da je stabilno za predviđeno vrijeme; - da omogućava ishranu i održavanje dobre higijene usne duplje. S obzirom na cilj, vrijeme i mjesto, kao i sredstvo koje se primenjuje, imobilizacija može biti: a) privremena, b) definitivna. a) Privremena imobilizacija se izvodi ako ne postoji mogućnost primarnog definitivnog zbrinjavanja i boljeg, lakšeg transporta. Međutim, ona se može primjenjivati i u uslovima gdje postoje sve mogućnosti za definitivno zbrinjavanje koje se odlaže zbog teškog opšteg stanja povrijeđenog ili zbog lokalnih uslova koji nalažu privremeno odlaganje definitivnog zbrinjavanja (veliki traumatski edemi, infekcija i dr). Pri postavljanju privremene 36

43 imobilizacije ne treba ići na repoziciju fragmenata po svaku cijenu, jer može doći do neželjenih komplikacija, čime bi se ugrozio život povrijeđenog. Najčešće primenjivana sredstva za privremenu imobilizaciju u maksilofacijalnoj regiji su zavoji i žičane ligature. Zavoji se najčešće koriste za transportnu imobilizaciju. Najčešće se primenjuju: Barelov, Bartonov zavoj, capistrum simplex, duplex i dr. Često su u upotrebi i u ratnim i u mirnodopskim uslovima. Privremena imobilizacija žicom se, na žalost, sve manje koristi. Brzo i lako se aplikuje i ne zahtjeva komplikovane instrumente. Kod preloma donje vilice bez dislokacije, posebno kod djece, postavljena žičana imobilizacija može biti i konačna. Postoji znatan broj metoda imobilizacije žicom ali ove metode mogu biti primjenjene samo ako postoji većina zuba u vilici, ali i njihovi antagonisti (7). Najčešće korištene metode žičane imobilizacije su : - imobilizacija u obliku osmice - Essig's wiring - Rsidonova zičana imobilizacija - Ivy žičana imobilizacija - Gilmour žičana imobilizacija Imobilizacija u obliku osmice- jednostavna metoda imobilizacije koja se najčešće koristi kao privremena imobilizacija luksiranih zuba. Ne koristi se intermaksilarnu fiksaciju. Essig s wiring- i ova tehnika imobilizacije se najčešće koristi kod dentoalveolarnih fraktura i za fiksaciju luksiranih zuba. Dosta je bolja metoda od prethodne imobilizacije jer daje bolju stabilizaciju. Risdon žičana imobilizacija ova metoda imobilizacije može se koristiti i za fiksaciju dentoalveolarnih fraktura ali i za intermaksilarnu fiksaciiju Ivy žičana imobilizacija- je jedna od najčešće korištenih tehnika imobilizacije. Nedostaci ove metode su sljedeći: - ne može se koristiti kod bezubih pacijenata - ne može se koristiti kod zuba sa parodontalnim oboljenjima - ne može se koristiti kod mješovite denticije - ne obezbjeđuje dobru stabilnost ukoliko postoje dijasteme 37

44 Gilmerova žičana imobilizacija- se naziva još i single tooth imobilizacija. Veoma je korisna u slučajevima gdje nedostaje susjedni zub te Ivy imobilizacija nije moguća (18). b) Stalna imobilizacija se vrši nakon izvršene konzervativne ili hirurške repozicije. U konzervativnom i kombinovanom konzervativno-hirurškom liječenju preloma donje vilice, kao sredstva za stalnu imobilizaciju se koriste: - metalne šine (lukovi), - individualne imobilizacione naprave (metalni i nemetalni splintovi). - Metalne šine - imobilizacija ovim sredstvima predstavlja metodu koja se najviše koristi za definitivno zbrinjavanje preloma vilica. Primenjuju se u paru tako što je jedna glavna i aplikuje se na povređenu, a druga pomoćna i postavlja se na zdravu vilicu. To je tzv. bimaksilarna imobilizacija. Šine se vezuju za zube pojedinačnim žičanim ligaturama. U svakodnevnoj praksi najčešće se koriste gotove fabričke šine, obično nazvane po svojim autorima Vinterova (Winter), Sauerova (Sauer), Hauptmajerova (Hauptmayer) i dr. Razlikuje se uglavnom po rasporedu i vrsti trnova, kao i otpornosti na savijanje. Ove šine se mogu adaptirati direktno u ustima pacijenta ili indirektno na gipsanom modelu zuba povređenog. Uslov za primjenu ove metode je dovoljan broj zdravih, očuvanih zuba koji će nositi šine, kao i zuba antagonista radi uspostavljanja okluzije. Po postavljanju metalnih šina na zube donje i gornje vilice, najčešće se par sljedećih dana postavlja elastična međuvilična vuča do postizanja normalne okluzije. Nakon toga elastična se zamenjuje čvrstom međuviličnom vučom. Ova čvrsta međuvilična vuča traje obično (prosječno) tri nedjelje, da bi se potom opet uspostavila elastična još tri nedelje. Veoma rijetko u liječenju preloma donje vilice se koristi tzv monomandibularna imobilizacija. Ona se upotrebljava obično kod preloma donje vilice bez dislokacije fragmenata, najčešće u interkaninoj regiji. Rezultati repozicije i imobilizacije se odmah po uspostavljanju normalne okluzije kontrolišu standardnim rendgenografijama. Ukoliko se na grafijama fragmenti u anatomskoj poziciji, nastavlja se sa započetim konzervativnim tretmanom. U protivnom, pristupa se hirurškoj metodi repozicije. 38

45 - Individualne imobilizacione naprave - splintovi Na osnovu materijala od kojega su napravljeni, mogu biti metalni i nemetalni. Metalni individualni splintovi (metalni kep splint) se u našoj zemlji, kao i u većem delu svijeta, ne koristi zbog komplikovane izrade i mnogih loših karakteristika. Nemetalni, najčešće akrilatni splintovi indikovani su najčešće kod vilica sa redukovanim brojem zuba. Mogu biti jednodjelni ili dvodjelni. Kao akrilatni splintovi mogu se upotrebljavati i parcijalne ili totalne proteze pacijenata. U nekim slučajevima, ako pacijent nije imao ranije protetske nadoknade, a indikovan je ovaj metod imobilizacije, laboratorijski se izrađuju tzv. nedovršene proteze koje umesto zuba imaju akrilatne nagrizne grebenove. Svi ovi akrilatni splintovi se mogu fiksirati za postojeće zube ili, pak, posebnim cirkumferencijalnim ligaturama za tijelo vilice. Sve se ove metode u modernoj traumatologiji sve rjeđe koriste. Zamijenjene su daleko bržim, jednostavnijim i efikasnijim hirurškim metodama liječenja. Slika 19. Intermaksilarna fiksacija. Preuzeto: (23) Hirurško liječenje prijeloma donje vilice Konzervativne metode imobilizacije i liječenje preloma donje vilice, uprkos napretku savremene tehnologije, imaju relativno ograničene mogućnosti. Činjenica je da prelomi donje vilice sa nepovoljnom linijom preloma i znatnom dislokacijom fragmenata, multifragmentarni prelomi, većina preloma bezubih vilica i prelomi sa defektom kosti, zahtjevaju operativni 39

46 pristup, hiruršku repoziciju i imobilizaciju direktnom interosealnom fiksacijom. Ovo se danas najčešće obavlja žičanim ligaturama, šrafovima i različitim pločicama. Hirurški pristup mjestu preloma može biti: intraoralni, ekstraoralni i izuzetno retko kombinovani. Osnovna prednost hirurškog pristupa je što omogućuje dobru preglednost operativnog polja, laku manipulaciju fragmentima i relativno jednostavnu osteosintezu. Osteosintezi žičanim ligaturama mnogi autori daju znatnu prednost, jer u većini slučajeva daje zadovoljavajuću stabilnost fragmenata i ne izaziva reakcije koštanog tkiva i periosta. Ne treba je uklanjati po završetku liječenja i znatno je jeftinija od ostalih metoda. Najveći i glavni prigovor ovoj metodi liječenja je obavezna dopunska međuvilična imobilizacija. Postizanje veće stabilnosti frakturiranih fragmenata i nedostaci intermaksilarne imobilizacije, uveli su u hiruršku praksu osteosinteze različitim pločicama. Jednostavne ili stabilizacione pločice za osteosintezu, koje su prvobitno zamjenjivale žičane ligature u liječenju preloma, više se ne primjenjuju. U potpunosti su zamenjene mini pločicama i kompresivnom osteosintezom. Mini pločice se mogu primjeniti u liječenju preloma donje vilice, najčešće od predjela angulusa sa jedne, do angulusa sa druge strane. Koristi se intraoralni pristup sa svim prednostima. Mjesto primjene - aplikacije mini pločice određeno je anatomskim i biomehaničkim uslovima. Koriste se monokortikalni zavrtnji. Pločice su različite dužine i lako adaptabilne. Upotrebljavaju se jednokratno i uklanjaju poslije šest do devet meseci. Pločice za osteosintezu pod kompresijom pri potpunoj anatomskoj repoziciji fragmenata obezbjeđuju njihovu apsolutnu stabilnost. Ove pločice funkcionišu na osnovu inklinacije između zavrtnja i otvora na pločicama. Zavrtnji koji se koriste pri ovoj metodi su bikortikalni. Pločice se relativno teško adaptiraju, a najčešći pristup liniji preloma je ekstraoralni. Ova metoda posljednjih godina ima znatno sužen broj indikacija u liječenju preloma donje vilica. Zarastanje koštanih preloma u konzervativnom liječenju, kao i kod osteosinteza žicom, odvija se per secundam intentionem. Međutim, jedino kompresivna osteosinteza obezbeđuje (omogućuje) zarastanje preloma per primam intentionem, tj. bez stvaranja kalusa (7). 40

47 14. SPECIFIČNOSTI LIJEČENJA POJEDINIH LOKACIJA Liječenje prijeloma simfize Liječenje mandibularnih preloma u području simfize zahtjeva 6 sedmica imobilizacije. Simfiza predstavlja veoma masivan dio mandibule, te zbog slabije ishrane tog područja može se pojaviti i otežano zarastanje. Zbog toga se najčešće preporučuje osteosinteza, posebno zato što su simfiza i parasimfiza pogodne za izvođenje samog postupka ostesinteze. Obzirom na to, vrši se intraoralni pristup,dok veliki broj autora predlaže zbog bolje stabilnosti i ugradnju dviju pločica. Obwegeserova kuka koja služi vestibuloplastiku je veoma korisna prilikom repozicije i ugradnje pločica. U ovom predjelu može se koristiti metoda lagscrew osteosinteze uz primjenu dugih vijaka koji se ugrađuju kroz kompaktni dio kosti oba fragmenta. Slika 20. Postavka minipločica u liječenju preloma mandibule u simfiznoj regiji. Preuzeto: (21) 41

48 Slika 21. Fiksacija uz pomoć kompresijskih vijaka. Preuzeto: ( Liječenje prijeloma korpusa Terapija izolovanih fraktura tijela mandibule kod pacijenata koji imaju zube je konzervativna uz primjenu imobilizacije u trajanju od 6 sedmica.ukoliko imamo udružene, kominutivne prelome kod pacijenata bez zuba terapija izbora je osteosinteza. U ovom području također radimo intraoralnu osteosintezu, ali može se koristiti i metoda dugih vijaka. Važno je napomenuti da se kod fraktura lokaliziranih lateralno od drugog premolara postavljanje vijka vrši transbukalno Liječenje prijeloma angulusa Ovi oblici frakture donje vilice se rijetko mogu liječiti konzervativno, osim u slučajevima gdje imamo linearne frakture sa povoljnim linijama loma što je izuzetno rijetko. Intraoralna osteosinteza je metoda izbora s tim da se pločica kod pacijenata koji imaju prisutne stalne molare stavlja u području linee oblique externe. Zbog slabije mogućnosti kontrole frakturne pukotine, prilikom izvođenja intraoralne osteosinteze pločica mora biti veoma pažljivo postavljena. Kod pacijenata sa nestabilnim frakturama, preporučuje se pored adaptacije gornje pločice postavljanje još jedne pločice što niže. 42

49 Slika 22. Tehinka fiksacije mini pločicama. Preuzeto: (23) Jednostavnija metoda za izvođenje je ekstraoralna osteosinteza, te je mnogo lakše izršiti pravilnu repoziciju. Ipak negativna osobina je stvaranje ožiljka ekstraoralno. Ova metoda se radi ukoliko se ne može izvršiti kvalitetna intraoralna repozicija, ukoliko imamo kominutivne prelome i slično. Slika 23. Kombinacija IMF i Fikacije žicom. Preuzeto: (23) 43

50 14.4. Liječenje prijeloma grebena Dentoalveolarne frakture donje vilice se najčešće liječe zatvorenim metodama. Postoje tri načina: -monomaksilarna fiksacija lingvanom šinom -monomaksilarna fiksacija ažuriranom šinom -intermaksilarna fiksacija Imobilizacija u pravilu traje 6 sedmica. Ukoliko postoji fraktura grebena udružena sa frakturom pune visine kosti kod koje je potrebna osteosinteza, vrši se i fiksacija grebena mini pločicama Liječenje prijeloma uzlaznog kraka Kod fraktura ramusa donje vilice bez dislokacije najčešće nije potrebna imobilizacija jer je ovaj dio donje vilice imobiliziran mišićima.preporučuje se posebna tečna dijeta, konzumacija mekane hrane u trajanju do 6 sedmica. Osteosinteza se koristi u slučajevima kominutivnih fraktura, te fraktura sa dislokacijom. Metoda izbora je ekstraoralni subangularni pristup Liječenje prijeloma koronoidnog nastavka Za ove vrste fraktura,čak i ukoliko postoji dislokacija, nije potreban nikakav poseban tretman osim impementacije posebnog režima prehrane. Ukoliko se izvrši imobilizacija može doći do pojave trizmusa. 44

51 Slika 24. Prikaz frakture koronoidnog nastavka. Preuzeto: (23) Liječenje prijeloma kondilarnog nastavka Frakture kondilarnog nastavka kod bezubih pacijenata se liječe primjenom tečne dijete u trajanju od 4 sedmice. U ostalim slučajevima nejčešće se vrši intermaksilarna fiksacija. Kod jednostranih fraktura vrši se imobilizacija u trajanju 7-10 dana, dok kod intrakapsuliranih obostranih fraktura imobilizacija traje 2 sedmice a kod ekstrakapsuliranih 3 sedmice. Ukoliko imobilizacija traje duže može doći do trizmusa. Nakon uklanjanja imobilizacije preporučuje se što prije započeti sa vježbama ostvaranja usta, u slučajevima prolongiranog trizmusa i primjena otvarača. Otvoreni pristup u liječenju fraktura kondilarnog nastavka radi se u ukoliko imamo subkondilarne frakture sa dislokacijom,uklještene frakture sa malokluzijom i luksacione frakture. U najvećem broju slučajeva se koristi subangularni pristup, ali po nekim autorima i preaurikularni pristup daje dobre rezultate. Ramus se pomiče prema dole korištenjem transosealne žičane ligature kroz ugao mandibule radi lakše osteosinteze i repozicije(risdon). Mogući načini povezivanja fragmenata su pomoću vijaka,žice ili mini pločice. Intraoralni pristup u liječenju onih fraktura je također opisan ali on zahtjeva poseban instrumentarij. Posebnu pažnju treba posvetiti liječenju fraktura kondilarnog nastavka kod djece zbog njihovog uticaja na rast i razvoj mandibule. Osteosinteza se radi kod svih fraktura gdje imamo izražen prekid kontinuiteta i dislokaciju fragmenata. Metoda izbora je Risdonova teknika uz korištenje vijaka i mini pločica. 45

52 14.8. Kominutivni prijelomi s defektom kosti Liječenje kominutivnih prijeloma predstavlja veoma kompleksan zahvat, posebno ukoliko postoji i defekt kosti. Razlozi su sljedeći: -veoma je teško postići kvalitetnu intermaksilarnu fiksaciju zbog nestabilnosti fragmenata, posebno ukoliko postoji gubitak zuba i dijelova grebena -veoma je teško uraditi kvalitetnu repoziciju multiplih fragmenta, što uveliko povećava rizik od njihovog nepravilnog srastanja. Za liječenje ovih fraktura najčešće se koristi ekstraoralni prisup uz praćenje okluzije. Za povezivanje stabilnih segmenata koristimo čvrstu ploču a nakon toga se koriste mini pločice za stabilizaciju fragmenata. Veliku pažnju treba obratiti na uspostavljanje pravilne okluzije (1). 15. KOMPLIKACIJE U LIJEČENJU PRIJELOMA Pored velikog napretka medicine u liječenju i dijagnosticiranju traumatskih povreda, u određenim slučajevima pojava komplikacija se ne može izbjeći. Komplikacije se mogu javiti odmah nakon preloma, u toku samog liječenja i nakon provedenog lijecenja povrede. Postoje brojni faktori koji utiču na pojavu komplikacija. Od opštih faktora najčešće govorimo o raznim opštim oboljenjima koje zahvataju koštani sistem (rahitis,osteomalacija i sl.) i o hroničnim oboljenjima koja dugo traju i slabe imuni sistem. Veoma često loša ishrana, neodgovarajuća medikamentozna terapija te pojava politrauma može da uzrokuje pojavu komplikacija preloma. U lokalne faktore koji mogu dovesti do pojave koplikacije ubrajaju se zakašnjeli i nepravilan način liječenja, udružene povrede, velike istovremene povrede mekih i koštanih tkiva i dr. Uzavisnosti vremenskog trajanja, komplikacije možemo podijeliti na privremene i trajne. 46

53 Kao posljedica komplikacija preloma mogu nastati manja ili veća estetska ili funkcionalna oštećenja. Razlikujemo rane i kasne komplikacije. U rane komplikacije spadaju: -krvarenje- javlja se naročito kod otvorenih fraktura mandibule -infekcija-može biti primarna i sekundarna - ozljeda n.facialis i n.alveolaris inferior U kasne komplikacije spadaju: -usporeno zarastanje- nastaje kao posljedica nepravilne repozicije fragmenata i imobilizacije -pseudoartroza-nastaje zbog neadekvatne metode liječenja ali i ostalih favorizirajućih faktora -fraktura mallae sanata-nastaje kao posljedica lošeg liječenja -ankiloza temporomandibularnog zgloba -u mlađih osoba mogu se javiti deformiteti donje trećine lica kao posljedica lošeg liječenja, velikih koštanih defekata i sl. I rane i kasne komplikacije zahtijevaju ozbiljan pristup, stručnu pomoć i timski specijalizovanu hiruršku obradu uz poštivanje principa savremene hirurške doktrine (7) Malokluzija Nepravilna repozicija fragmenata dovodi do pojave asimetrije i malokluzije. Loša repozicija može da nastane kao posljedica zakašnjelog, neadekvatnog tretmana ili odsustva tretmana.ukoliko se greška uoči ranije u postoperativnoj njezi, postoji mogućnost za njeno ispravljanje. Ukoliko se greška ne otkrije na vrijeme doći se do srastanja segmenata u nepravilnom položaju. Nepravilna repozicija i srastanje fragmenata može da uzrokuje asimetriju lica i funkcionalne poremećaje. Terapija u ovim slučajevima je pažljivo planirana osteotomija i rekonstrukcij a mandibule. 47

54 Slika 25. Malokluzija 8 sedmica nakon tretmana. Preuzeto: (23) Infekcija Infekcija je jedna od najučestalijih komplikacija koja se javlja nakon preloma mandibule. Uvijek postoji mogućnost razvoja infekcije prilikom tretmana preloma mandibule, posebno ukoliko postoji komunikacija sa usnom šupljinom. Nepravilna imobilizacija,rad u kosti bez hlađenja, ostavljanje zuba u području frakturne linije mogu da dovedu do infekcije. Najčešći oblici infekcije koji se javljaju su celulitis, absces, fistula i osteomijelitis(21).terapija se sastoji od ordiniranja antibiotika širokog spektra te incizije i uspostavljanja drenaže.najčešće se radi o pencilinskim preparatima(26).ukoliko je zub uzročnik indicirana je ekstrakcija(21) Povreda nerva Kao posljedica preloma mandibule može doći do povrede nerva, posebno n.alveolaris inferior i n.mentalis.najčšće dolazi do istezanja ili kompresije nerva i nije potreban nikakav poseban tretman. Ipak do povrede nerva može doći i zbog dislokacije fragmenata, povreda u toku operativnog postupka, prilikom postavljanja vijaka i sl. Oštećenje n.facialis u temporalnoj kosti može da dovede do paralize. 48

55 15.4. Zakašnjelo srastanje Pod zakašnjelim srastanjem se podrazumjeva nesrastanje fragmenata ni nakon 2 mjeseca. Sistemska oboljenja,infekcija, pomičnost fragmenata,starost prestavlaju predisponirajuće faktore.javlja se rjeđe kod rigidne fiksacije nego kod nerigidne. Nesrastanje fragmenata predstavlja potpuni neuspjeh terapije i zahtjeva novi operativni tretman da bi postiglo srastanje fragmenata. Više od 33% ovih slučajeva uzrokuje infekcija.terapija se sastoji od provođenja debridmana fragmenata, korištenja koštanih graftova i to najčešće sa criste iliace, te rigidne fiksacije (21). Slika 26. Prikaz nesrastanja fragmenata 6 sedmica nakon operativnog zahvata. Preuzeto: (23) Ankiloza Ankilaza temporomandibularnog zgloba se može javiti kao komplikacija preloma ali veoma rijetko. Upočetku se smatralo da genetika utiče na nastanak ovih komplikacija ali danas se sa sigurnošću mogu izdvojiti glavni predisponirajući faktori za nastanak ankiloze a to su : - dob pacijenta: češće se javlja kod mlađih pacijenata - vrsta povrede: najčešće se javlja kod intrakapsularne traume sa težom povredom(drobljenje) kondila - oštećenje meniskusa: istraživanja su pokazala da je pokretljivost smanjena u slučajevima intrakapsularnih preloma sa ekscizijom maniskusa (22). 49