396 Srp Arh Celok Lek Jul-Aug;137(7-8): DOI: /SARH S ОРИГИНАЛНИ РАД / ORIGINAL ARTICLE UDC: : Минералн

Транскрипт

1 396 Srp Arh Celok Lek Jul-Aug;137(7-8): DOI: /SARH S ОРИГИНАЛНИ РАД / ORIGINAL ARTICLE UDC: : Минерална густина кости болесника с јувенилним идиопатским артритисом Gordana Sušić, Nada Pilipović, Roksanda Stojanović Institut za reumatologiju, Beograd, Srbija KRATAK SADRŽAJ Uvod Po zna to je da ju ve nil ni idi o pat ski ar tri tis (JIA), hro nič no za pa qew sko obo qe we ko je po či we u de tiw stvu, po red dru gih kom pli ka ci ja mo že do ve sti i do po re me ća ja me ta bo li zma ko sti i oste o po ro ze. Ciq ra da Ciq ra da je bio da se is pi ta mi ne ral na gu sti na ko sti (engl. bo ne mi ne ral den sity BMD) de ce sa JIA i utvrde fak to ri ko ji do vo de do po re me ća ja me ta bo li zma ko sti. Me to de ra da Is tra ži va we je ob u hva ti lo 75 bo le sni ka (26 mu škog i 49 žen skog po la) či ja je bo lest tra ja la pro sečno 7,2 go di ne (ras pon 2,4-16,8 go di na) i 73 zdra va is pi ta ni ka (29 mu škog i 44 žen skog po la), ko ja su či ni la kon trolnu gru pu. Is pi ta ni ci su u pro se ku bi li uz ra sta od 14,5 go di na. BMD je od re đi va na dvo stru ko e ner get skom X-zrač nom ap sorp ci o me tri jom (DE XA) na ni vou L2-L4 pr šqe na. Za ana li zu su uze ti: ap so lut na vred nost BMD, iz ra že na u g/cm 2, vred nost Z, iz ra že na u SD (re la tiv na vred nost ko ja pred sta vqa od stu pa we od nor mal nih vred no sti BMD re fe rentne ita li jan ske po pu la ci je), ukup na ko li či na kost ne ma se (BMC) u g/cm i ko ri go va na BMD BMDv u g/cm 3. Re zul ta ti Vred nost Z je kod bo le sni ka bi la zna čaj no ma wa (-1,02±1,56) ne go kod zdra vih is pi ta ni ka (-0,09±1,4; p<0,001). BMD, BMDv i BMC ta ko đe su bi li sta ti stič ki zna čaj no ma wi kod bo le sni ka sa JIA. Naj ni žu vred nost Z imali su bo le sni ci sa si stem skim ob li kom JIA (-2,63 SD). Vred nost Z je sta ti stič ki zna čaj no po zi tiv no ko re li ra la sa ti pom ar tri ti sa (po li ar ti ku lar ni tok), in dek som te le sne ma se, sko rom stan dard ne de vi ja ci je za te le snu te ži nu i te le snu vi si nu. Ne ga tiv na ko re la ci ja Z sko ra utvr đe na je u od no su na du ži nu le če wa gli ko kor ti ko i di ma, ku mu lativ nu do zu gli ko kor ti ko i da, broj zglo bo va s ogra ni če nim obi mom po kre ta, ra di o lo škim sta di ju mom i funk ci o nalnom kla som. Za kqu čak Re zul ta ti po ka zu ju da je BMD de ce sa JIA ma wi ne go kod wi ho vih zdra vih vr šwa ka. Si stem ski ob lik bo lesti, za hva će nost ve ćeg bro ja zglo bo va, du ža pri me na i ve ća ku mu la tiv na do za gli ko kor ti ko i da i ve ći ste pen ošteće wa (vi ša funk ci o nal na kla sa i ra di o lo ški sta di jum) je su fak to ri ko ji lo še de lu ju na me ta bo li zam ko sti de ce sa JIA. Kquč ne re či: ju ve nil ni idi o pat ski ar tri tis; mi ne ral na gu sti na ko sti; oste o po ro za UVOD Ju ve nil ni idi o pat ski ar tri tis (JIA) je naj češće za pa qew sko re u mat sko obo qe we deč jeg uz rasta. Bo lest je u osno vi za pa qew ske pri ro de, hronič nog to ka, po či we u pe ri o du naj in ten ziv ni jeg ra sta i raz vo ja i mo že do ve sti do mno gih kompli ka ci ja či je su po sle di ce da le ko se žne. Najzna čaj ni je su za o sta ja we u te le snom ra stu, za kasne li pu ber tet, ošte će we vi da, po re me ćaj me tabo li zma ko sti i raz voj oste o po ro ze [1]. Po re mećaj me ta bo li zma ko sti u JIA se raz vi ja po ste peno i re zul tat je sa dej stva ra znih či ni la ca: po la, uz ra sta, ge net ske pre di spo zi ci je, ste pe na ak tivno sti i ob li ka bo le sti, bro ja za hva će nih zglo bova, tra ja wa bo le sti, po re me će ne is hra ne, uzi mawa od re đe nih le ko va ko ji do dat no ne ga tiv no delu ju na kost, pre sve ga gli ko kor ti ko i da, za ka snelog pu ber te ta, sla be fi zič ke po kre tqi vo sti, nedo voq nog iz la ga wa sun cu i dr. [2]. Čvr sti na ko sti je u funk ci ji dve ve li či ne: kva li te ta ko sti, ko ji ni je mo gu će pro ce ni ti na dru gi na čin osim bi op si jom, i mi ne ral ne gu stine ko sti (engl. bo ne mi ne ral den sity BMD), ko ja je mer qi va vred nost i ozna ča va ko li či nu mi ne ralnih ma te ri ja u is pi ti va nom de lu ko sti. Dvo struko e ner get ska X-zrač na ap sorp ci o me ri ja (DE XA) je da nas naj če šće pri me wi va na me to da za pro cenu BMD i di jag no sti ko va we oste o po ro ze u svetu i kod nas. Ova me to da pred sta vqa tzv. zlat ni stan dard u di jag no sti ci oste o po ro ze, jer pru ža vi so ku pre ci znost i si gur nost. Do za zra če wa je iz u zet no ma la, a sni ma we krat ko tra je, što je čini vr lo pri hva tqi vom u kli nič koj prak si i kod de ce [3]. Kvan ti ta tiv na pro ce na BMD omo gu ća va da se bla go vre me no ot kri ju bo le sni ci kod ko jih je me ta bo li zam ko sti po re me ćen i da se uz pri me nu od go va ra ju ćih me ra pre ven ci je i ade kvat nog le čewa spre če te ške kom pli ka ci je ko je se mo gu ja viti ka sni je. To su, pre sve ga, pre lo mi ku ka i kičme nih pr šqe no va, ko ji, osim što do vo de do teških po sle di ca po po je din ca i we go vu po ro dicu, ima ju ve li ki so ci o e ko nom ski zna čaj u sa vreme nom dru štvu. CIQ RADA Ciq ra da je bio da se is pi ta BMD de ce obo le le od JIA i utvr de fak to ri ko ji su od go vor ni za pore me ćaj me ta bo li zma ko sti. METODE RADA Is tra ži va we pred sta vqa stu di ju pre se ka ko ja je ob u hva ti la 75 de ce obo le le od JIA či ja je bolest tra ja la naj ma we dve go di ne i 73 zdra va ispi ta ni ka od go va ra ju ćeg uz ra sta i po la. Od ro dite qa is pi ta ne de ce do bi jen je usme ni pri sta nak

2 SERBIAN ARCHIVES OF MEDICINE 397 za uče šće u is tra ži va wu. Iz vo đe we stu di je odo brio je etič ki ko mi tet In sti tu ta za re u ma to lo gi ju u Be ogra du 17. sep tem bra go di ne (br. 761/2). Po da ci su evi den ti ra ni u upit ni ku ko ji je sa drža vao op šte po dat ke o is pi ta ni ci ma: pol, uz rast, uzrast na po čet ku bo le sti, tra ja we bo le sti, ob lik ar triti sa pre ma kla si fi ka ci ji Me đu na rod ne li ge za borbu pro tiv re u ma ti zma (ILAR) [4] i vr stu pri me we nog le če wa. Svi bo le sni ci su pod vrg nu ti pe di ja trij skom i re u ma to lo škom pre gle du istog da na ka da je iz vr šeno oste o den zi to me trij sko me re we. Re u ma to lo ški status je ob u hva tao broj ote če nih, broj ose tqi vih i broj zglo bo va s ogra ni če nim obi mom po kre ta. Ana tom ski sta di jum i funk ci o nal na kla sa od re đi va ni su pre ma Stajn bro ke ru (Ste in broc ker) [5]. Oste o den zi to me trij sko is pi ti va we je oba vqe no po mo ću DE XA na apa ra tu Lu nar DPX-L. Me re we BMD je iz vr še no na sla bin skom de lu kič me nog stu ba, na ni vou L2-L4 seg men ta. Za ana li zu su uze ti: ukup na koli či na mi ne ral ne ma se (engl. bo ne mi ne ral con tent BMC) u is pi ti va nom re gi o nu, iz ra že na u g/cm, ap solut na vred nost BMD, iz ra že na u g/cm 2, i vred nost Z, iz ra že na u SD, ko ja pred sta vqa re la tiv nu vred nost u od no su na re fe rent ne vred no sti ita li jan ske po pula ci je za de cu istoga uz ra sta, po la i an tro po me trijskih od li ka. Nor mal na vred nost Z je do -1 SD. Da bi se eli mi ni sao efe kat du ži ne ko sti, pri me we na je for mu la ko ja od ra ža va vo lu me trij sku vred nost mine ral ne gu sti ne (BMDv) i iz ra že na je u g/cm3. Do bije na je pre ma for mu li: BMDv=BMD 4/(p širina re gi o na L2-L4 u cm) [6]. Sta ti stič ka i gra fič ka ob ra da po da ta ka je ura đena po mo ću pro gra ma SPSS 12.0 for Win dows (SPSS Inc. Chi ca go, Il, USA). REZULTATI Is tra ži va we je ob u hva ti lo dve gru pe is pi ta ni ka: jednu je či ni lo 75 de ce obo le le od JIA, a dru gu, kon trolnu, gru pu su či ni la 73 de te ta slič nog uz ra sta i po la. Me đu bo le sni ci ma bi lo je 65% de voj či ca i 35% de čaka, a u kon trol noj gru pi 60% de voj či ca i 40% de ča ka. Is pi ta ni ci su u pro se ku bi li sta ri 14,5 go di na. Najmla đi bo le snik je imao šest go di na, a naj sta ri ji 22 go di ne i če ti ri me se ca. Gru pe su bi le kom pa ra bilne pre ma uz ra stu i po lu (p>0,05). Na po čet ku bo le sti obo le la de ca su u pro se ku ima la se dam go di na i tri me se ca. Bo lest je pro seč no tra ja la oko se dam go di na. Osnov ni po da ci o is pi ta ni ci ma da ti su u ta be li 1. Ras po de la bo le sni ka po gru pa ma oba vqe na je prema kla si fi ka ci ji ILAR [4]. Si stem ski ob lik je dijag no sti ko van kod de vet bo le sni ka (12%), ali u vre me is pi ti va wa ni je dan od wih ni je imao van zglob ne mani fe sta ci je spe ci fič ne za ovaj ob lik JIA. Po li arti ku lar ni ob lik bez re u ma to id nog fak to ra u se ru mu usta no vqen je kod 17 bo le sni ka (22,7%), a po li ar ti kular ni ob lik s re u ma to id nim fak to rom u se ru mu kod pet bo le sni ka (6,7%). Oli go ar tri tis (do če ti ri upaqe na zglo ba) za be le žen je kod 30 de ce (40%), kod de vet Та бе ла 1. Основ не од ли ке ис пи та ни ка по гру па ма Table 1. Basic characteristics of study groups Параметар Parameter Пол Gender Узраст (године) Age (years) Узраст на почетку болести (године) Age at onset of the disease (years) Трајање болести (године) Duration of the disease (years) Болесници Patients Контролна група Control group Женски Female 49 (65%) 44 (60%) Мушки Male 26 (35%) 29 (40%) X±SD 14.8± ±4.2 Min Max X±SD 7.3±4.3 Min Max X±SD 7.2±3.9 Min Max X просечна вредност; SD стандрадна девијација; Min. најмања вред ност; Max. највећа вредност X mean value; SD standard deviation; Min. minimal value; Max. maximal value od wih bo lest je na kon šest me se ci pre šla u po li artri tis. Kod 14 de ča ka (18,6%) kod ko jih je HLA ti piza ci jom usta no vqen an ti gen B27, osim na zglo bo vi ma, bo lest je bi la lo ka li zo va na i na te tiv nim pri po jima za kost (en te za ma). Po da ci o oral noj pri me ni gli ko kor ti ko i da prika za ni su u ta be li 2. Gli ko kor ti ko i de je pri mao 51 bo le snik (68%), od če ga pe ro ral no 25 bo le sni ka, od ko jih je 13 do bi ja lo i in tra ar ti ku lar no de po-pre parat gli ko kor ti ko i da u je dan zglob ili vi še wih. Samo in tra ar ti ku lar no gli ko kor ti ko i di su pri me weni kod 26 bo le sni ka. Po sto jao je ši rok ras pon u pogle du du ži ne le če wa, kao i pro seč ne dnev ne, mak simal ne i ku mu la tiv ne do ze le ka. Pro seč na do za gli kokor ti ko i da je bi la 8,7 mg na dan, a le če we je u pro seku tra ja lo tri i po go di ne. Ka da je reč o ras po de li bo le sni ka pre ma funk cio nal noj kla si i ana tom skom sta di ju mu pre ma Stajnbro ke ru, naj ve ći broj bo le sni ka je pri pa dao I kla si (66,7%) i I ana tom skom sta di ju mu (42,7%); u II kla si i II sta di ju mu bio je isti broj bo le sni ka 29,3%, III klasi je pri pa da lo 4% bo le sni ka, a III sta di ju mu 18,7%, dok je u IV ana tom skom sta di ju mu bi lo 9,3% bo le snika, ali ni je dan bo le snik ni je pri pa dao IV funk ci onal noj kla si. Re zul ta ti oste o den zi to me trij skog me re wa pri kaza ni su u ta be li 3. Po što su gru pe bi le kom pa ra bil ne po uz ra stu, mo gle su da se upo re đu ju ap so lut ne vred nosti. Usta no vqe na je sta ti stič ki vi so ko zna čaj na raz Та бе ла 2. По да ци о орал ној при ме ни гли ко кор ти ко и да Table 2. Data on oral treatment with glucocorticoid Параметар Parameter Дужина лечења (године) Duration of treatment (years) Доза (mg/дан) Dosage (mg/day) Кумулативна доза (g) Cumulative dosage (g) X SD Min. Max

3 398 СРПСКИ АРХИВ ЗА ЦЕЛОКУПНО ЛЕКАРСТВО li ka u BMD iz me đu is pi ti va nih gru pa, iz ra že na u apso lut nim vred no sti ma (g/cm 2 ). De ca sa JIA su ima la sta ti stič ki zna čaj no ni žu BMD u od no su na is pi tani ke kon trol ne gru pe (t=3,264; p=0,001). Ko ri go vana je vred nost BMD za ve li či nu is pi ti va nog re gio na pri me nom ma te ma tič ke for mu le i ta ko do bi jena vred nost vo lu me trij ske BMD (g/cm 3 ). Utvr đe no je da je BMDv zna čaj no ma wa u gru pi bo le sni ka (p=0,044; t=2,035). Bo le sni ci su ima li zna čaj no ni žu i ukup nu ko li či nu kost ne ma se po je di ni ci du ži ne is pi ti vanog re gi o na (BMC) u od no su na is pi ta ni ke kon trolne gru pe (Z=3,5223; p=0,001). BMD iz ra že na kroz rela tiv nu vred nost kao Z skor ta ko đe je upo re đi va na i do bi je na je sta ti stič ki zna čaj na raz li ka iz me đu ispi ti va nih gru pa (t=3,796; p<0,001). Pro seč ne vred nosti Z za gru pu bo le sni ka bi le su na gor woj gra ni ci za oste o pe ni ju, dok je u kon trol noj gru pi skor Z bio u gra ni ca ma nor mal nih vred no sti. U ta be li 4 su pri ka za ne upo red ne vred no sti Z za po seb ne ob li ke JIA pre ma kla si fi ka ci ji ILAR. Za upo re đi va we je uze ta re la tiv na vred nost, jer de ca s raz li či tim ob li ci ma ar tri ti sa ni su bi la kom pa rabil na po uz ra stu. Naj ma wa pro seč na vred nost Z za bele že na je kod bo le sni ka sa si stem skim ob li kom bo lesti (-2,63 SD). Bo le sni ci kod ko jih je oli go ar tri tis na kon šest me se ci pre šao u po li ar tri tis ima li su Та бе ла 3. Ре зул та ти осте о ден зи то ме триј ског ис пи ти ва ња Table 3. Results of osteodentometry assessment Параметар Parameter Болесници Patients Контролна група Control group BMD (g/cm 2 ) 0.90± ±0.20 =0.001 BMDv (g/cm 3 ) 0.31± ±0.05 =0.044 BMC (g/cm) 31.87± ±14.25 =0.001 Z (SD) -1.02± ±1.40 <0.001 BMD минерална густина кости; BMDv волуметријска BMD; BMC ко ли чи на костне масе BMD bone mineral density; BMDv BMD volumetric; BMC bone mineral content Та бе ла 4. Вред ност Z бо ле сни ка пре ма кла си фи ка ци ји ILAR Table 4. Z score of patients according to ILAR classification Облик болести Onset of the disease Системски Systemic Полиартикуларни RF Polyarticular RF Полиартикуларни RF+ Polyarticular RF+ Олигоартикуларни Oligoarticular Олигоартикулатниp pполиартикуларни Oligoarticularp ppolyarticular Ентезитис и артритис Enthesitis and arthritis Укупно Total RF реуматоидни фактор RF rheumatoid factor Број болесника Number of patients p X±SD Min. Max ± ± ± ± ± ± ± skor Z u gra ni ca ma oste o pe ni je. Bo le sni ci s po li arti ku lar nim ob li kom bo le sti su ima li skor Z na dowoj gra ni ci nor mal ne vred no sti. Naj vi šu vred nost Z je ima la gru pa bo le sni ka s traj nim oli go ar tri ti som. Sa mo je dan de čak, uz ra sta 14 go di na, či ja je bo lest poče la u še stoj go di ni, II funk ci o nal ne kla se i III anatom skog sta di ju ma, imao je skor Z -3,4 SD. Ana li zom va ri jan se utvr đe na je sta ti stič ki vi so ko zna čaj na raz li ka me đu gru pa ma (F=5,351; p<0,001). Bole sni ci sa si stem skim ob li kom su ima li ma wu vrednost Z u od no su na bo le sni ke sa svim osta lim gru pama. Bo le sni ci sa si stem skim ob li kom bo le sti i poli ar tri ti som s ne ga tiv nim re u ma to id nim fak to rom i bo le sni ci sa oli go ar ti ku lar nim po čet kom a po liar ti ku lar nim to kom, u po re đe wu s kon trol nom grupom, ima li su sta ti stič ki zna čaj no ma wu vred nost Z. Po li ar tri tis, ko ji pod ra zu me va naj ma we pet zglobo va za hva će nih upa lom, di jag no sti ko van je kod 47 bo le sni ka (62,7%), a oli go ar tri tis kod 28 bo le sni ka (37,3%). Ka da je za vr še no upo re đi va we sko ra Z prema ob li ku ar tri ti sa, bo le sni ci s po li ar tri ti som su ima li ni že vred no sti (pro seč na vred nost -1,37 SD), ko ja je bi la na ni vou oste o pe ni je, dok je kod bo le sni ka s oli go ar tri ti som vred nost Z bi la u gra ni ca ma norma le (-0,42 SD). Kod bo le sni ka s po li ar tri ti som zabe le žen je sta ti stič ki zna čaj no ma wi skor Z (t=2,671; p=0,009) u od no su na bo le sni ke s oli go ar tri ti som i kon trol nu gru pu, gde je raz li ka bi la sta ti stič ki viso ko zna čaj na (t=4,571; p<0,001). Iz me đu bo le sni ka s oli go ar tri ti som i kon trol ne gru pe ni je bi lo zna čajne raz li ke u vred no sti Z (p>0,05). Oste o den zi to me trij ski po ka za te qi su ana li zi rani u gru pi bo le sni ka u za vi sno sti od na či na pri mene gli ko kor ti ko id ne te ra pi je. U ta be li 5 pri ka za ne su upo red ne vred no sti sko ra Z is pi ti va nih gru pa. Naj ma wa vred nost Z do bi je na je za bo le sni ke le če ne gli ko kor ti ko i di ma sa mo pe ro ral no (-2,21 SD). Bo lesni ci ko ji su pri ma li ove le ko ve oral no i in tra arti ku lar no ta ko đe su pa ti li od oste o pe ni je (Z=-1,57 SD). Ana li zom va ri jan se usta no vqe na je sta ti stič ki vi so ko zna čaj na raz li ka me đu gru pa ma (p=0,002). Post hoc ana li zom utvr đe no je da je vred nost Z bo le snika ko ji su te ra pi ju pri ma li pe ro ral no bi la sta tistič ki zna čaj no ma wa ne go kod bo le sni ka s in tra arti ku lar nom pri me nom le ko va i onih ko ji ni su le čeni gli ko kor ti ko i di ma, kod ko jih je skor Z bio u grani ca ma nor ma le. Та бе ла 5. Вред ност Z у за ви сно сти од на чи на при ме не гли кокор ти ко и да (ГК) Table 5. Z score according to glucocorticoid (GC) application Начин примене ГК GC application Није примењен No application Интраартикуларно Intraarticular Per os Perorally Интраартикуларно и per os Intraarticular and perorally Број болесника Number of patients 24 (32.0%) -0.83± (34.7%) -0.36± (16.0%) -2.21± (17.3%) -1.57±1.67 Z

4 SERBIAN ARCHIVES OF MEDICINE 399 Sta ti stič ka ana li za po ve za no sti sko ra Z s an tropo me trij skim i kli nič kim po ka za te qi ma, kao i funkci o nal nim sta tu som, po ka za la je sta ti stič ki zna čajnu po zi tiv nu ko re la ci ju sa sko rom stan dard ne de vija ci je (SSD) te le sne te ži ne i vi si ne (p<0,001), in deksom te le sne ma se (p<0,05) i ti pom ar tri ti sa (p<0,01). Sta ti stič ki zna čaj na ne ga tiv na ko re la ci ja usta novqe na je sa du ži nom le če wa i ku mu la tiv nom do zom gli ko kor ti ko i da (p<0,01), bro jem zglo bo va s ogra niče nim obi mom po kre ta, ra di o lo škim sta di ju mom i funk ci o nal nom kla som (p<0,001). DISKUSIJA JIA je za pa qew ska bo lest hro nič nog to ka ko ju od li kuje suk ce siv no sme wi va we pe ri o da ak tiv no sti i re misi je. Iako je za pa qe we lo ka li zo va no pre vas hod no na kost no-zglob nim struk tu ra ma, a bo lest po či we u detiw stvu, dok raz voj ske let nog si ste ma i te le sni rast još ni su za vr še ni, po sle di ce mo gu da se is po qe ne samo na funk ci o nal no sta we, već i na dru ge aspek te živo ta: psi ho lo ški, in te lek tu al ni, so ci jal ni, eko nomski [1]. Ciq is tra ži va wa je bio da se is pi ta u ko joj me ri je kom pro mi to van me ta bo li zam ko sti bo le snika sa JIA i usta no ve fak to ri ko ji su za to od go vorni. Kod is pi ta ni ka sa JIA su za be le že ne sta ti stički zna čaj no ma we vred no sti svih oste o den zi to me trijskih po ka za te qa. Vred nost Z kod zdra vih is pi ta ni ka je bi la u gra ni ca ma nor ma le, dok je kod obo le lih od JIA bi la na gra ni ci oste o pe ni je (-0,09 SD, od no sno -1,02 SD). Kon trol nu gru pu is pi ta ni ka su či ni la deca uglav nom iz ur ba ne sre di ne, ve ći nom sa pre bi vali štem u Be o gra du. Is pi ta ni ci su bi li deo po pu laci o ne stu di je ko ja je pro u ča va la oste o po ro zu kod stanov ni ka Be o gra da [7]. Kod če ti ri de voj či ce, od ko jih su tri ado le scent nog uz ra sta (kod maj ki dve ju od wih je ta ko đe usta no vqe na oste o po ro za) a jed na uz ra sta od šest go di na, skor Z je bio is pod -2,5. Li jen (Lien) i sa rad ni ci [8] su pro u ča va li po kaza te qe kost ne ma se de ce s ra nim JIA (pro seč nog traja wa bo le sti 19,3 me se ca) i upo re đi va li sa zdra vim is pi ta ni ci ma. Ma le vred no sti BMD i BMC su de fini sa ne kao vred no sti iz me đu -1 i -2 SD, a ve o ma ma le vred no sti pre ko 2 SD od re fe rent nih u zdra voj po pula ci ji. To kom dvo go di šweg pe ri o da nad gle da wa 24% bo le sni ka i 12% zdra vih is pi ta ni ka je ima lo ma lu i ve o ma ma lu ukup nu BMC. Pre ma re zul ta ti ma ove studi je, po re me ćaj me ta bo li zma ko sti po či we u ra nom pe ri o du bo le sti. Mul ti plom re gre si o nom ana li zom utvr đe no je da su po sto ja we JIA, po ka za te qi me ta boli zma ko sti, al kal na fos fa ta za ko sti i C-te lo peptid ko la ge na 1 i sma we na fi zič ka ak tiv nost po ka zate qi ni skog pri ra šta ja BMC. Bo le sni ci s po li artri ti som su ima li zna čaj no ma wu BMC u od no su na de cu s oli go ar tri ti som. To je u sa gla sno sti s re zulta ti ma na šeg is tra ži va wa, gde su bo le sni ci s po liar tri ti som ima li oste o pe ni ju, dok su vred no sti Z za bo le sni ke s oli go ar tri ti som bi le u gra ni ca ma normal nih (p=0,009). Ma da vo lu me trij ska ko rek ci ja ni je isto vre me no i ana tom ska, BMDv pru ža aprok si ma ci ju stvar ne gu stine ko sti [6]. Ka da smo iz vr ši li ko rek ci ju BMD pre ma for mu li i do bi li za pre min sku vred nost, ona se stati stič ki zna čaj no raz li ko va la iz me đu is pi ti va nih gru pa. Ma da su obo le la de ca bi la zna čaj no ni žeg ra sta, što zna či da se i ve li či na wi ho vih ko sti ju raz li kova la, ipak je ko li či na kost ne ma se po je di ni ci za premi ne bi la ma wa ne go kod wi ho vih zdra vih vr šwa ka. Kon ta ni je mi (Ko ta ni e mi) i sa rad ni ci [9] su ana lizi ra li ste pen oste o pe ni je na lum bal noj kič mi i femu ru de ce s oli go ar ti ku lar nim i po li ar ti ku lar nim JIA po mo ću me to de DE XA ko ri ste ći na ve de nu formu lu. Ste pen oste o pe ni je kod bo le sni ka s po li artri ti som je bio iz ra že ni ji u oba is pi ti va na re gio na. Vred no sti su bi le sta ti stič ki zna čaj no ma we u po re đe wu sa bo le sni ci ma s oli go ar tri ti som i zdravim is pi ta ni ci ma. Naj va žni ji fak tor ko ji uti če na ske let ni rast i mi ne ra li za ci ju ko sti de ce sa JIA je te ži na bo le sti. Ka sni ja po ja va pu ber te ta, su bop ti mal na is hra na s mawkom kal ci ju ma, pro te i na i ka lo ri ja i sma we na te le sna ma sa do dat ni su fak to ri ri zi ka ko ji re me te me ta boli zam ko sti. Ma da je BMD sni že na na svim me sti ma, apen di ku lar ni ske let je pre do mi nant no po go đen [10]. Po re me ćaj u mi ne ra li za ci ji kost nog tki va se ogle da u sma we wu ukup nog me ta bo li zma ko sti (tzv. tur no ver), pre sve ga u sma we noj iz grad wi ko sti, a ne sa mo po ja čanoj raz grad wi, ko ja se de ša va kod od ra slih oso ba. Najve će po ve ća we BMD na lum bal noj kič mi i ku ku na staje to kom pu ber te ta [8]. Iz o sta nak uobi ča je nog po veća wa kost ne ma se to kom pu ber te ta zbog hro nič ne bole sti i iz o stan ka efek ta pol nih hor mo na (estra di ola i te sto ste ro na) one mo gu ća va po sti za we ade kvat nog vr ha kost ne ma se. To je glav na de ter mi nan ta ri zi ka za na sta nak pre lo ma u ka sni jem ži vo tu. Za to te ra pij ske in ter ven ci je ra di su zbi ja wa ak tiv no sti bo le sti, nadok na da kal ci ju ma i pod sti ca we fi zič ke ak tiv nosti ima ju na ro či ti zna čaj pre na stu pa wa pu ber te ta. Hen der son (Hen der son) i sa rad ni ci [11] su me ri li BMD ce log te la kod 48 de ce sa JIA uz ra sta pre pu berte ta ko ji ni su le če ni gli ko kor ti ko i di ma i 25 zdrave de ce i usta no vi li da je kod 29,2% bo le sni ka vrednost Z bi la ma wa od 1 SD. U od no su na gru pu bo le snika či ji je skor Z bio u gra ni ca ma nor ma le, bo le snici sa vred no šću Z is pod -1 SD bi li su zna čaj no mlađi, ima li su ve ći broj upa qe nih zglo bo va, ve ći stepen funk ci o nal nog ogra ni če wa, vi šu SE, ma wi indeks te le sne ma se, ma wu ko li či nu mi šić ne ma se i mawe uče šće u or ga ni zo va nim sport skim ak tiv no stima. Po re me ćaj u mi ne ra li za ci ji ko sti ja vqa se i u uzra stu pre pu ber te ta čak i kod bo le sni ka sa bla gom do ume re no ak tiv nom bo le šću. Ka da smo ana li zi ra li bo le sni ke sa po je di nim obli ci ma bo le sti, utvr di li smo da je vred nost Z bi la naj ma wa u gru pi sa si stem skim ob li kom (-2,63 SD). Svi bo le sni ci su le če ni gli ko kor ti ko i di ma, proseč no 5,77 go di na, a pro seč na ku mu la tiv na do za ovih le ko va bi la je 24,05 g. Slič ne re zul ta te na vo de i Brik (Brik) i sa rad ni ci [12]. Vred no sti Z kod na ših bo le

5 400 СРПСКИ АРХИВ ЗА ЦЕЛОКУПНО ЛЕКАРСТВО sni ka s po li ar tri ti som (i po zi tiv nim i ne ga tiv nim re u ma to id nim fak to rom) i bo le sni ka s ar tri ti som i en te zi ti som bi le su na do woj gra ni ci nor mal nih vred no sti. De ca s oli go ar ti ku lar nim po čet kom, a poli ar ti ku lar nim to kom, ima la su ta ko đe oste o pe ni ju (-1,31 SD). Skor Z bo le sni ka s traj nim oli go ar tri tisom ni je se zna čaj no raz li ko vao od kon trol ne gru pe. Na ši re zul ta ti su po ka za li da je BMD sma we na kod bo le sni ka le če nih gli ko kor ti ko i di ma. To ide u pri log ra ni je iz ne toj hi po te zi da bo lest po svo joj pri ro di iza zi va po re me ćaj mi ne ra li za ci je ko sti, a da ovi le ko vi po ten ci ra ju ne ga ti van efe kat bo le sti. Vred nost Z kod bo le sni ka ko ji su le ko ve pri ma li samo lo kal no u upa qe ne zglo bo ve ili ih ni su do bi ja li uop šte bila je u gra ni ca ma nor ma le. Bo le sni ci koji su le ko ve pri ma li in tra ar ti ku lar no i pe ro ral no (13 bo le sni ka) ima li su oste o pe ni ju, a pro seč na vrednost Z kod wih bi la je -1,57 SD. Naj ni ža vred nost Z za be le že na je kod bo le sni ka ko ji su gli ko kor ti ko ide pri ma li sa mo pe ro ral no (-2,2 SD). Ove dve gru pe is pi ta ni ka se ni su sta ti stič ki raz li ko va le po duži ni le če wa, pro seč noj dnev noj i ku mu la tiv noj do zi gli ko kor ti ko i da. Svi bo le sni ci ko ji su le ko ve prima li sa mo oral no su ima li po li ar tri tis, a kod po lovi ne wih je di jag no sti ko van si stem ski ob lik bo le sti, što po tvr đu je da je ob lik bo le sti zna čaj fak tor ko ji uti če na BMD. Slič ne re zul ta te po ka za la je i na ša ra ni ja stu di ja [13]. Od osam bo le sni ca ko je su ima le oste o po ro zu (Z je kod jed ne bio čak -8,02 SD), šest je le če no gli ko kor ti ko i di ma i sve su ima le si stem ski ob lik bo le sti, dok su dve de voj či ce ima le i kom presiv ne pre lo me kič me nih pr šqe no va. U gru pi od 157 de ce obo le le od raz li či tih re u matskih obo qe wa Fan ti ni (Fan ti ni) i sa rad ni ci [14] su utvr di li da su je di no bo le sni ci na gli ko kor ti ko idnoj te ra pi ji ima li ma wu gu sti nu ko sti, po seb no bole sni ci sa si stem skim i po li ar ti ku lar nim ob likom JIA. Ispitivawem 58 bo le sni ka ko ji su pri mali gli ko kor ti ko i de utvr đe no je da po sto ji uza jam na ve za iz me đu BMD i dnev ne do ze le ka; ta ko je dnevna do za pred ni zo na od 0,15 mg/kg te le sne te ži ne do voqna da is po qi ne ga tiv no dej stvo na mi ne ra li za ci ju ko sti i te le sni rast. Če li ker (Çeliker) i sa rad ni ci [15] su ta ko đe usta no vi li da bo le sni ci na gli ko korti ko id noj te ra pi ji ima ju zna čaj no ma wu BMD. BMD u wi ho voj stu di ji ni je zna čaj no ko re li ra la s la bo rato rij skim po ka za te qi ma ak tiv no sti bo le sti, kao ni ukup nom do zom le ka, ali je ko re li ra la s uz ra stom na po čet ku bo le sti. Ne ko li ko stu di ja se ba vi lo pro u ča va wem oste o po roze kod bo le sni ka sa JIA u od ra slom do bu [16, 17]. Frenč (French) i sa rad ni ci [16] su usta no vi li da 40% bo lesni ka ima oste o pe ni ju na ni vou kič me nog stu ba ili vra ta but ne ko sti, što ove bo le sni ke svr sta va u grupu s po ve ća nim ri zi kom za na sta nak pre lo ma. Auto ri su is pi ta li 42 bo le sni ka sa JIA sta rih go di ne i pro seč nog tra ja wa bo le sti od 27,1 go di ne (7,7-39) i utvr di li fak to re ko ji ima ju po ten ci jal no ne ga tivno dej stvo na BMD. To su: dru ga i vi še funk ci o nalne kla se to kom ado le scen ci je, ne do voq no uče šće bole sni ka u or ga ni zo va nim sport skim i dru gim ob lici ma fi zič ke ak tiv no sti to kom ado le scen ci je, pu šewe i ne do voq no uno še we kal ci ju ma is hra nom to kom ado le scen ci je. Ado le scen ci ja, kao što je pret hod no po me nu to, je ste kri tič ni pe riod za aku mu la ci ju kostne ma se i po sti za we vr ha kost ne ma se, ko ji pred stavqa zlat nu re zer vu ske let nog si ste ma. Ova stu di ja je po ka za la da ve ći na bo le sni ka u od ra slom do bu dostig ne nor mal ne vred no sti kost ne ma se, ko ja su u pore đe wu sa zdra vom po pu la ci jom ipak zna čaj no ma we. Čak i bo le sni ci s oli go ar tri ti som iz lo že ni su rizi ku od raz vo ja oste o po ro ze. Stu di ja Za ka (Zak) i sa rad ni ka [17] se ta ko đe ba vila is pi ti va wem mi ne ral nog me ta bo li zma ko sti bo lesni ka sa JIA pro seč ne sta ro sti od 32,2 go di ne. Grupa bo le sni ka oba po la u po re đe wu s kon trol nom grupom zdra vih oso ba ima la je sta ti stič ki zna čaj no mawe vred no sti BMD na ni vou lum bal ne kič me i femu ra. Re zul ta ti ove stu di je su po ka za li da su ero zi je, vi ša funk ci o nal na kla sa po Stajn bro ke ru, po li arti ku lar ni tok bo le sti, tra ja we bo le sti i du ži na leče wa gli ko kor ti ko i di ma naj zna čaj ni ji fak to ri koji uti ču na BMD, što je u sa gla sno sti i s re zul ta tima na šeg is tra ži va wa. ZAKQUČAK Bo le sni ci sa JIA ima ju sma we nu BMD, po seb no bo lesni ci sa si stem skim i po li ar ti ku lar nim ob li kom. Ve ća ku mu la tiv na do za i du ža pri me na gli ko kor tiko i da, kao i ve ći ste pen funk ci o nal nog ošte će wa nega tiv no uti ču na BMD. Za to je neo p hod no ra no i agresiv no le če we osnov ne bo le sti, ka ko bi se što pre delo va lo na pa to ge net ske me ha ni zme ko ji odr ža va ju hronič no za pa qe we. Sa ve tu je se od go va ra ju ći di je tet ski re žim, ka ko bi is hra na bo le sni ka bi la urav no te žena, sa do voq no pro te i na, vi ta mi na (po seb no vi ta mi na D) i kal ci ju ma, či me se obez be đu ju op ti mal ni rast i raz voj. Po seb nu pa žwu tre ba po sve ti ti fi zič koj aktiv no sti bo le sni ka, ko ja se mo ra stal no spro vo di ti i biti in di vi du al no do zi ra na od sa mog po čet ka bole sti u za vi sno sti od vr ste i bro ja zglo bo va za hva ćenih ar tri ti som. Da bi se sve o bu hvat no sa gle dao pro blem po re me ćaja me ta bo li zma ko sti u za pa qew skim, re u mat skim bole sti ma de ce, neo p hod ne su lon gi tu di nal ne stu di je i pe ri o dič na oste o den zi to me trij ska me re wa, da bi se pre po zna li od go vor ni fak to ri i bla go vre me no predu ze le ade kvat ne me re ko je bi spre či le ili ubla ži le ste pen po re me ća ja me ta bo li zma ko sti. NAPOMENA Rad je deo materijala iz ma gi star ske te ze pod na zi vom Uti caj ak tiv no sti bo le sti i funk cij skog sta wa na mine ral nu gu sti nu kod de ce sa ju ve nil nim idi o pat skim ar tri ti som, ko ja je od bra wena 14. ju la go di ne na Me di cin skom fa kul te tu Uni ver zi te ta u Be o gra du.

6 SERBIAN ARCHIVES OF MEDICINE 401 LITERATURA 1. Cassidy JT, Petty RE. Juvenile rheumatoid arthritis. In: Cassidy JT, Petty RE, editors. Textbook of Pediatric Rheumatology. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders p McDonagh JE. Osteoporosis in juvenile idiopathic arthritis. Curr Opin Rheumatol. 2001; 13(5): Cimaz R. Osteoporosis in childhood rheumatic disease: prevention and therapy. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2002; 16(3): Petty RE, Southwood TR, Manners P, Baum J, Glass DN, Golderbeg J, et al. International league of associations for rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton J Rheumatol. 2004; 31(2): Steinbrocker O, Traiger CH, Batterman RC. Therapeutic criteria in rheumatoid arthritis. JAMA. 1949; 140: Kro ger H, Kotaniemi A, Kro ger L, Alhava E. Development of bone mass and bone density of the spine and female neck- a prospective study of 65 children and adolescents. Bone and Mineral. 1993; 23: Pilipović N, Vujasinović-Stupar N, Obradović-Palić D, Radunović G, Vukojević P, Lopičić J. Koštana gustina kod stanovnika Beograda populaciona studija. Acta Rheum Belgrad. 2000; 30(1): Lien G, Selvag AM, Flatø B, Haugen M, Vinje O, Sørskaar D, et al. A two year prospective controlled study of bone mass and bone turnover in children with early juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum. 2005; 52(3): Kotaniemi A. Growth retardation and bone loss as determinants of axial osteopenia in juvenile chronic arthritis. Scand J Rheumatol. 1997; 26: Cassidy JT. Osteopenia and osteoporosis in children. Clin Exp Rheumatol. 1999; 17: Henderson CJ, Cawkwell GD, Speckler BL, Sierrra RI, Wilmott RW, Campaigne BN, et al. Predictors of total body bone mineral density in non-corticosteroid-treated prepubertal children with juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1997; 40(11): Brik R, Keidar Z, Schapira D, Israel O. Bone mineral density and turnover in children with systemic juvenile chronic arthritis. J Rheumatol. 1998; 25: Sušić G, Pilipović N, Stojanović R, Gacić D, Đorđević S. Poremećaj staturoponderalnog rasta i mineralizacije kosti u juvenilnom idiopatskom artritisu. Acta Rheum Belgrad. 2000; 30(1): Fantini F, Beltrametti P, Gallazzi M, Gattinara M, Gerloni V, Murelli M, et al. Evaluation by dual-photon absorptiometry of bone mineral loss in rheumatic children on long term treatment with corticosteroids. Clin Exp Rheumatol. 1991; 9(Suppl 6): Çeliker R, Bal S, Bakkaloglu A, Ozaydin E, Coskun T Cetin A, et al. Factors playing a role in the development of decreased bone mineral density in juvenile chronic arthritis. Rheumatol Int. 2003; 23(3): French AR, Mason T, Nelson AM, Crowson CS, O Fallon MW, Khosla S, et al. Osteopenia in adults with history of juvenile rheumatoid arthritis. A population based study. J Rheumatol. 2002; 29: Zak M, Hassager C, Lovell DJ, Nielsen S, Henderson CJ, Pedersen FK. Assessement of bone mineral density in adults with a hystory of juvenile chronic arthritis. Arthritis Rheum. 1999; 42(4): Bone Mineral Density in Patients with Juvenile Idiopathic Arthritis Gordana Sušić, Nada Pilipović, Roksanda Stojanović Institute of Rheumatology, Clinical Centre of Serbia, Belgrade SUMMARY Introduction It is well known that juvenile idiopathic arthritis (JIA) as a chronic inflammatory disease with onset during the childhood, beside other complication, can lead to bone metabolism disturbance and osteoporosis. Objective To assess bone mineral density (BMD) in children with JIA and to identify factors playing role in bone mineral disturbance. Methods Seventy-five patients (26 male and 49 female) average disease duration 7.2 ( ) years, and 73 age matched healthy control subjects (29 male and 44 female) participated in the study. Mean age of the groups was about 14.5 years. BMD was determined by dual x-ray absorptiometry (DEXA) of the lumbar spine (L2-L4). For further analysis we used the absolute value of BMD, expressed as g/cm 2, Z score expressed as SD (relative value as standard deviation decline of normal BMD values of referent Italian population with identical age and gender), bone mineral content (BMC) as g/cm, and corrected BMD BMDv as g/cm 3. Results Z score in the group of patients was significantly lower (-1.02±1.6) in comparison to the control group (-0.09±1.4; p<0.001). BMD, BMDv and BMC were also statistically lower in patients with JIA. The lowest Z score was found in patients with systemic onset (-2.63 SD). Z score showed a statistically significant positive correlation with arthritis course (polyarticular course had lower Z score), body mass index and standard deviation score for height and weight. Statistically significant negative correlation was detected in regard to Z score and glucocorticoid (GC) treatment duration, GC cumulative dose, number of joints with limited range of motion, radiological stage and functional class. Conclusion The results showed a decreased BMD in patients with JIA in comparison to the control group. Systemic onset, polyarthritis, longer treatment with GC and higher cumulative dosage, as well as higher damage level (functional status and radiological stage) are factors playing negative role in bone metabolism in children with JIA. Keywords: juvenile idiopathic arthritis; bone mineral density; osteoporosis Gordana SUŠIĆ Institut za reumatologiju, Resavska 69, Beograd, Srbija Tel.: +381 (0) ; susic.gordana@gmail.com