Ginekologija Gynaecology Pregledni članak Review article NaPro tehnologija i Fertility Care metoda u liječenju neplodnosti Boris Ujević, Ivana Erceg I

Транскрипт

1 ynaecology Pregledni članak Review article NaPro tehnologija i Fertility Care metoda u liječenju neplodnosti Boris Ujević, Ivana Erceg Ivkošić, Oliver Vasilj Klinika za ginekologiju i porodništvo Kliničke bolnice veti Duh, Zagreb AŽETAK NaPro tehnologija je medicinski i kirurški pristup liječenju ženske neplodnosti. Osmislio ju je 70-ih godina prošlog stoljeća dr. Thomas Hilgers, porodničar i ginekolog sa veučilišta Creighton, Omaha u AD-u. Začetnik europske prakse je dr. Phil Boyle koji provodi FertilityCare sustav i NaPro liječenje u klinici alway u alwayu, u Irskoj, od godine. alway je također postao središte edukacije stručnjaka za Europu, te središnjica udruženja FertilityCare centara Europe. NaPro tehnologija bazira se na sustavnom pristupu kojem je cilj poboljšati i normalizirati reproduktivno zdravlje, a temelji se na sustavnom praćenju i evaluaciji svakodnevnih promjena u menstruacijskom ciklusu žene, uvažavajući prirodu ciklusa, kako bi do začeća moglo doći prirodnim spolnim odnosom. U tu svrhu dizajniran je poseban obrazac za praćenje i bilježenje (ne)urednog krvarenja, količine i izgleda cervikalne sluzi, vremena ovulacije, duljine lutealne faze ciklusa i dr., čime se utječe na smanjenje rizika za neplodnost, spontane pobačaje, ili nepovoljan ishod trudnoće, uz mogućnost pravovremene intervencije i manje komplikacija. U odnosu na postojeće metode potpomognute oplodnje, omogućuje individualan i cjelovit pristup očuvanju reproduktivnog zdravlja žene, bez mogućih zdravstvenih komplikacija, uz bitno manje troškove liječenja. KJUČNE RIJEČI cervikalna sluz; metode prirodnog planiranja obitelji; neplodnost; ovulacijska metoda; žensko zdravlje NaProTehnologija ili eng. NaProTechnology je skraćenica od tehnologija prirodne prokreacije, tj. eng. Natural Procreative Technology. Temelj NaPro tehnologije je medicinski i kirurški pristup liječenju ženskog zdravlja i plodnosti. Osmislio ju je 70-ih godina prošlog stoljeća dr. Thomas Hilgers, porodničar i ginekolog sa veučilišta Creighton, Omaha, AD. Kao rezultat NaPro tehnologije godine objavljen je tzv. FertilityCare sustav, model veučilišta Creighton (Omaha, AD) kao jedna od najnovijih metoda prirodnog planiranja obitelji (PPO), a g. osnovan je Institut Pape Pavla VI. za istraživanje ljudske reprodukcije u Omahi, AD, koji od tada uspješno djeluje i nacionalni je centar za žensko zdravlje, te je središte istraživanja za ova područja.1 odine NaPro tehnologija je objavljena kao nova reproduktivna znanost. Začetnik europske prakse je dr. Phil Boyle koji provodi FertilityCare sustav i NaPro liječenje u klinici alway u alwayu, u Irskoj, od godine. alway je postao središte edukacije stručnjaka za Europu, te središnjica udruženja FertilityCare centara Europe.2 odine objavljen je prvi medicinski i kirurški priručnik opisane metode na 1200 stranica.3 NaPro tehnologija se bazira na sustavnom pristupu koji poboljšava i normalizira reproduktivnu funkciju muškarca i žene, uvažava prirodu pojedinog ciklusa, detaljno prati i bilježi razne promjene koje se iz dana u dan događaju u menstruacijskom ciklusu žene, te do začeća dolazi prirodnim spolnim odnosom. FertilityCare sustav smatra da neplodnost nije bolest, nego je to stanje i dio zdravlja koje kao takvo treba razumjeti, čuvati i poštivati. Žena je sudionik u praćenju vlastitog zdravlja. Iskustva pokazuju da NaPro tehnologija uspješno liječi neplodnost, spontane pobačaje, hormonalne probleme, neuredna krvarenja, ciste jajnika, endometriozu, PM (predmenstrualni sindrom), postporođajnu depresiju, pomaže u održavanju trudnoće.3 Prema definiciji, neplodnost je nemogućnost postizanja začeća nakon jedne godine spolnih odnosa bez zaštite. Danas se javlja kod jednog od šest parova i neprestano je u porastu. Plodnost žene je prirodno niska, a uzroci neplodnosti su brojni: stil života (pretilost, pušenje, nedovoljna fizička aktivnost), spolno prenosive bolesti (klamidijske i druge infekcije), odgađanje prve trudnoće, inducirani pobačaji, zagađenje okoliša (nezdrava hrana, onečišćeni zrak, voda), dok je u muškaraca sve češće opadanje broja spermija i njihove pokretljivosti, te porast poremećaja građe spermija itd. U NaPro tehnologiji naglasak je stavljen na individualni pristup svakoj ženi, tj. paru. vakodnevno se prati individualni profil bilježenjem (ne)urednog krvarenja, količine i izgleda cervikalne sluzi, vremena ovulacije, dužine lutealne faze ciklusa, te se time smanjuje rizik za neplodnost, spontane pobačaje, ili nepovoljan ishod MEDIX PECIJAIZIRANI MEDICINKI DVOMJEEčNIK 267

2 trudnoće. Kalendar s detaljnim bilješkama pruža liječniku ključne informacije o ciklusu i zdravlju pacijentice i partnera, usmjerava na dijagnostičke i terapijske postupke, te daje uvid u potencijal plodnosti i planiranja obitelji.3 Usporedba NaPro i metoda potpomognute oplodnje TABICA 1. Uzroci neplodnosti utvrđeni klasičnom i NaPro dijagnostikom Uzrok nepolodnosti Klasični postupak NaPro Idiopatska neplodnost 47,2% 0,5% Nizak luteinski progesteron 9,2% 86,1% Metode potpomognute oplodnje (MPO) koje se danas koriste su utvrđivanje ovulacije i tempirani odnos (u prirodnom ili blago stimuliranom ciklusu), intrauterina inseminacija također u prirodnom ili blago stimuliranom ciklusu, izvantjelesna oplodnja (IVF) s prijenosom svježih ili smrznutih zametaka kad se u laboratoriju spajaju jajne stanice sa sjemenom partnera, te podvrsta ICI-a, intracitoplazmatsko injiciranje spermija kod težih oblika muške neplodnosti kad se nakon aspiracije jajnih stanica posebnim metodama injicira odabrani spermij. Idiopatska neplodnost (bez poznatog uzroka) nakon MPO-metoda utvrđena je kod 10 do čak 40% parova (ovisno o provedenom istraživanju).3-5 Ukoliko se ostvari uspješna trudnoća, par i dalje ostaje neplodan, dakle najčešće se ne rješava uzrok nego posljedica. MPO-metode prate veliki troškovi, moguće zdravstvene komplikacije postupaka, relativno niska uspješnost (ovisno o centru i metodi do najviše 25-30%), te brojna etička pitanja. Primjerice IVF-postupak u Hrvatskoj košta otprilike oko 8000 kn (u Europskoj zajednici oko 3750 EUR), a tome se mora dodati trošak stimulacije, tj. skupih lijekova otprilike oko kn (u EU 1000 EUR), troškovi pohrane embrija, daljnjih postupaka i mogućih zdravstvenih komplikacija. Nekada su glavni zdravstveni problemi bili posljedica tzv. indroma hiperstimulacije jajnika (OH, eng. Ovarian hyperstimulation syndrome) sa svim mogućim komplikacijama, a danas uz kontrolirane metode stimulacije taj problem se relativno rijetko javlja (u 1-2% slučajeva), ali se češće javlja problem višeplodnih trudnoća sa svim posljedicama višeplodne trudnoće koja se smatra visokorizičnom trudnoćom i za majku i za djecu.6 Etička pitanja koja se otvaraju su brojna: od odvajanja spolnosti i stvaranja života, preko moguće manipulacije začetim ljudskim životom, zamrzavanja zametaka i njihove daljnje sudbine, selektivnih pobačaja, do odobravanja MPO-a izvanbračnim parovima, istospolnim zajednicama, samohranim majkama, kao i odobravanja surogat majčinstva. NaPro se razlikuje od MPO-a najviše u sljedećem: individualan i holistički pristup, usvajanje zdravih stilova života, duža i sustavnija priprava za uspješnu trudnoću, preciznija dijagnostika i terapija (dijagnoza u gotovo 100% slučajeva), manje invazivna, veći postotak živorođene djece, manji postotak višeplodnih trudnoća, manje ukupnih troškova i komplikacija, a etički je prihvatljiva. Unatoč svemu navedenom, mnogi će parovi pokušati MPO i to je njihovo pravo.3 druge strane, NaPro tehnologija zahtijeva promjenu razmišljanja u pristupu plodnosti, te njeguje svijest o neprocjenjivoj vrijednosti praćenja i bilježenja ciklusa. Nizak luteinski E2 0,2% 63,1% Ograničena količina sluzi 1,1% 25,7% Neobjašnjeni ponavljani spontani pobačaj Provodi se na način da se nakon uvodne prezentacije detaljno prate i bilježe ciklusi, redovito se susreće s podučavateljem (osam puta u godini; prva četiri susreta svaka dva tjedna, peti nakon jednog mjeseca i preostala tri susreta svaka tri mjeseca) čime se povećava povjerenje u sebe, bilješke i čitav sustav, te se postiže atmosfera opuštenosti i povjerenja, procjenjuje se i potiče komunikacija, poboljšava se prekoncepcijska skrb i prepoznaju se ostali eventualni problemi para.3 Postoje tri faze liječenja: 1. pronalaženje problema što otprilike traje oko tri mjeseca 2. liječenje problema 3. računanje dobrih cklusa. Dobar ciklus je onaj koji ima hormone u normalnim razinama, dobru sluz, redovite odnose u plodnom razdoblju i stres sveden na minimum.7 Time se postiže normalan obrazac krvarenja s urednom ovulacijom i urednim nalazima organskog stanja i spermiograma. Ključ liječenja je, kao i uvijek, postavljanje dijagnoze u čemu se koriste klasične metode: točno tempiranje hormonskih krvnih testova, ultrazvučno praćenje (osnovni UZV-pregled i folikulometrije), ev. kirurški zahvati ako su potrebni, te spermiogram i urološka obrada.8 Na temelju istraživanja koje je uključilo obradu 1072 promatrana para godine objavljen je članak koji je ukazao na razlike u rezultatima uzroka neplodnosti nakon klasičnog i NaPro postavljanja dijagnoze neplodnosti (tablica 1).9 Iz navedenog vidljive su bitne razlike poput manjeg postotka idiopatske neplodnosti i neobjašnjenih uzroka ponavljanih spontanih pobačaja, te niskog luteinskog progesterona i estrogena. FertilityCare sustav 11,6% 0,2% Endometrioza 19,5% 24,6% oš spermiogram 10,7% 13,6% FertilityCare sustav je standardiziran sustav praćenja i bilježenja znakova plodnosti uz poseban slikovni rječnik, sustav bilježenja iscjetka (sluzi) i plodnih dana. Prati se osjet, boja, sadržaj i promjena, te se sve bilježi u posebne kartone (slika 1) MEDIX srpanj 2012 OD. XViIi broj 100

3 IKA 1. Ilustrativni primjer NaPro kartona. Prikazana su četiri različita obrasca menstruacijskog ciklusa: neplodnost, pobačaj, niska razina progesterona i nepravilno krvarenje rafički prikaz presjeka cerviksa s pet vrsta cervikalne sluzi i kripte iz kojih sluz potječe. Uzorci sluzi iz pojedinih kripti su dobiveni korištenjem mikropipeta i mikroskopa IKA 3. luz se prvi put spominje kao fenomen koji se javlja od 10. do 15. dana ciklusa godine. godinama se količina sluzi smanjuje, a nakon korištenja oralne hormonske kontracepcije, rastezljivost sluzi se smanjuje, prema nekim autorima i na duži vremenski period. Uz dobru sluz spermiji mogu preživjeti 3-5 dana, a bez sluzi umiru unutar nekoliko minuta ili sati.8,10 Cervikalna sluz je vitalna tekućina koja ima izuzetno važnu ulogu za ljudsku plodnost, mehanička je barijera prema maternici, u neplodnom razdoblju priječi spermijima prolaz, a u plodnom razdoblju im ga omogućava. Ima odgovarajući alkalni ph, hvata nepodobne za začeće, te hrani i čuva spermije do pravog trenutka ovulacije. Praćenje promjena sluzi na vulvi i vagini jako dobro odražava događaje u reproduktivnom sustavu žene.3 Prema objavljenoj literaturi postoji pet vrsta sluzi (slike 2-4). Koriste se različite boje (žuta, crvena, zelena) i sličice kako bi se pratila plodnost (slika 5). a svim navedenim promjenama sinkrono se prati i količina hormona, koja se također bilježi u navedene kartone. Takvim detaljnim praćenjem kroz duži vremenski period FertilityCare sustavnim bilježenjem moguće je otkriti ograničene cikluse sluzi, suhe cikluse, predmenstruacijsko krvarenje, smećkasto krvarenje na kraju menstruacije, duljinu ciklusa, duljinu faze nakon vrhunca, obrasce mogućih upala i dr., kako bi se odredilo točno vrijeme ovulacije, potencijal plodnosti, rizici za spontane pobačaje i ostalo, a sve u svrhu ciljanja idealnog vremena za dijagnostičke i terapijske postupke. ustav FertilityCare može se koristiti za postizanje trudnoće, ali i za odgađanje/izbjegavanje trudnoće, praćenje ženskog zdravlja i liječenje brojnih stanja vezanih uz žensko zdravlje. IKA 2. Prikaz otvorenog vanjskog cervikalnog ušća s evidentnom cervikalnom sluzi u vrijeme ovulacije M E D I X P E C I J A I Z I R A N I M E D I C I N K I D V O M J E E č N I K W W W. M E D I X. C O M. H R 269

4 Prikaz zatvorenog vanjskog cervikalnog ušća bez cervikalne sluzi u neplodnom periodu menstruacijskog ciklusa IKA 4. Z P6 F P2 Z granule enzim u Z granulama s P sluzi ima učinak razvodnjavanja sluz eliminira spermije loše kvalitete, pomaže i P sluz sluz oblikuje paralete (kanaliće za plivanje) i tako omogućuje spermijima prolaz P sluz više podtipova: P2 - početak plodnog razdoblja (vjerojatno razvodnjava sluz) P6 izlučuje se blizu vrhunca plodnosti (prijenos spermija) F sluz iz stanica svuda u cerviksu (djelovanje nepoznato) sluz neprobojna sluz u donjem dijelu cerviksa (sprječava prodor spermija u cerviks i sprječava infekcije) Prednosti sustava FertilityCare su upoznavanje vlastitog ciklusa, bez nuspojava, znanstveno utemeljen, pouzdan, odgovoran odnos prema spolnosti i plodnosti, koji izgrađuje vezu i brak, prepoznavanje rizika, procjena potencijala plodnosti, sprječavanje spontanog pobačaja, detaljna dijagnostika, ciljana terapija. U članku tanforda i suradnika iz objavljena su irska iskustva kao rezultat korištenja NaPro tehnologije. U razdoblju od do godine tehnikom Napro liječenja obuhvaćeno je 1239 parova, prosječna dob žena bila je 35,8 godina, a prosječno trajanje neplodnosti 5,6 godina. U 24 mjeseca Napro liječenja ukupan postotak živorođenih je bio 25,5%, s učestalošću blizanaca od 4,6%. Mladi parovi i oni bez prethodnih pokušaja MPO-a imali su čak i bolje ishode liječenja.9 ZAK JU Č AK FertilityCare omogućuje individualan i cjelovit pristup ginekološkom zdravlju i plodnosti svake žene i podučava je da ona bude aktivni sudionik u praćenju i održavanju vlastitog zdravlja. Uz pomoć sustava FertilityCare žene i njihovi partneri postaju stručnjaci za svoju plodnost, a liječnici dobivaju vrlo vrijednu informaciju koja će, ukoliko je to potrebno, usmjeravati daljnju dijagnostiku i liječenje. NaPro liječenje namijenjeno je djevojkama i ženama koje žele znati više o svojoj plodnosti i upoznati vlastiti menstrualni ciklus, pratiti svoje ginekološko i reproduktivno zdravlje, te ženama s dugim, kratkim ili neredovitim menstrualnim ciklusima, dojiljama, ženama u Naljepnice različitih boja koriste se za ispunjavanje tabilice. Crvena naljepnica za postojanje krvarenja, zelena naljepnica za nedostatak sluzi i suhu stidnicu, a žuta naljepnica za vlažno, ali neplodno razdoblje IKA M E D I X s r pa n j O D. X V i I i b r o j 1 0 0

5 premenopauzi (klimakteriju), s predmenstrualnim sindromom (PM), s preobilnim i neurednim krvarenjima, onima koje žele izbjeći korištenje kontracepcijskih sredstava i moguće nuspojave uzrokovane kontracepcijom, ženama u stanju stresa, osobama smanjene plodnosti (muške i ženske), parovima koji žele zajednički prirodno i zdravo planirati obitelji, istodobno izgrađujući svoju vezu i brak. NaPro može biti vrlo uspješna alternativa IVF-u, već prema željama i afinitetima svakog para. NaPro technology and fertility care method for infertility treatment ummary NaPro Technology is a medical and surgical approach to infertility treatment in women. It was designed in the 1970s by Dr. Thomas Hilgers, obstetrician and gynaecologist at Creighton University, Omaha, United tates. In Europe, it was introduced into practice by Dr. Phil Boyle, in 1998, at the clinic in alaway, Ireland, which became the centre of education in Europe. NaPro technology is based on a systematic approach that improves and normalizes the reproductive function. The main principle of NaPro is the evaluation of daily changes in the menstrual cycle to achieve pregnancy through a natural sexual intercourse. By use of a specifically designed chart, different signs and symptoms are monitored and recorded daily, including regular/irregular bleeding, quantity and quality of cervical mucus, expected timing of ovulation and length of the luteal phase. Thus, the risk of infertility, spontaneous abortions and adverse pregnancy outcomes is reduced by timely response and fewer complications. In comparison with other methods of assisted reproduction, NaPro allows individual and integral approach to maintenance of women s reproductive health, without intervention-related complications and with substantially lower treatment costs. Key words cervix mucus; infertility, female; natural family planning methods; ovulation detection; women s health ITERATURA Hilgers TW. Medical and urgical Practice of Na- Pro Technology. Omaha: Pope Paul VI Institute Press; Cooper T, Noonan E, von Eckardstein, et al. World Health Organization reference values for human semen characteristics. Hum Reprod Update. 2010; 16(3): noth C. Infertility: definitions and strategies. Minerva inecol. 2012;64(1): amazou F, egouez A, etouzey V, et al. Ovarian hyperstimulation syndrome: pathophysiology, risk factors, prevention, diagnosis and treatment. J ynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2011;40(7): Hilgers TW, Prebil AM. The tatistical Parameters of the Mucus Cycle: A tudy of 600 Cycles. t. ouis Univeristy Natural Family Planning Center; Hilgers TW, Daly KD, Prebil AM, Hilgers K. Cumulative pregnancy rates in patients with apparently normal fertility and fertility-focused intercourse. J Reprod Med. 1992;37(10): tanford JB, Parnell TA, Boyle PC. Outcomes from treatment of infertility with natural procreative technology in an Irish general practice. J Am Board Fam Med. 2008;21(5): Cervical Mucus: Present tate of Knowledge. In: Cervical Mucus in Human Reproduction. World Health Organization-Colloquium, Published Proceedings, eneva, witzerland; Adresa za dopisivanje Prim. mr. sc. Boris Ujević, dr. med. Klinika za ginekologiju i porodništvo, Klinička bolnica veti Duh veti duh 64, Zagreb boris.ujevic@zg.t-com.hr Telefon: MEDIX PECIJAIZIRANI MEDICINKI DVOMJEEčNIK 271