UNIVERZITET U SARAJEVU STOMATOLOŠKI FAKULTET MENSUR ČAMDŽIĆ PREDNOSTI I NEDOSTACI INSTRUMENTACIJE KORIJENSKIH KANALA MAŠINSKIM INSTRUMENTIMA ZAVRŠNI R

Транскрипт

1 UNIVERZITET U SARAJEVU STOMATOLOŠKI FAKULTET MENSUR ČAMDŽIĆ PREDNOSTI I NEDOSTACI INSTRUMENTACIJE KORIJENSKIH KANALA MAŠINSKIM INSTRUMENTIMA ZAVRŠNI RAD SARAJEVO, SEPTEMBAR 2018.

2 UNIVERZITET U SARAJEVU STOMATOLOŠKI FAKULTET MENSUR ČAMDŽIĆ PREDNOSTI I NEDOSTACI INSTRUMENTACIJE KORIJENSKIH KANALA MAŠINSKIM INSTRUMENTIMA ZAVRŠNI RAD Mentor: Prof. dr. Selma Jakupović Student: Mensur Čamdžić SARAJEVO, SEPTEMBAR 2018.

3 Univerzitet u Sarajevu Stomatološki fakultet sa klinikama Katedra za dentalnu patologiju i endodonciju Diplomski rad Izjava o autentičnosti radova Seminarski rad, završni (diplomski odnosno magistarski) rad za I i II ciklus studija i integrirani studijski program I i II ciklusa studija, magistarski znanstveni rad i doktorska disertacija1 Ime i prezime: Mensur Čamdžić Naslov rada: Prednosti i nedostaci instrumentacije korijenskih kanala mašinskim instrumentima Vrsta rada: Pregledni rad Broj stranica: 42 Potvrđujem: da sam pročitao/la dokumente koji se odnose na plagijarizam, kako je to definirano Statutom Univerziteta u Sarajevu, Etičkim kodeksom Univerziteta u Sarajevu i pravilima studiranja koja se odnose na I i II ciklus studija, integrirani studijski program I i II ciklusa i III ciklus studija na Univerzitetu u Sarajevu, kao i uputama o plagijarizmu navedenim na web stranici Univerziteta u Sarajevu; da sam svjestan/na univerzitetskih disciplinskih pravila koja se tiču plagijarizma; da je rad koji predajem potpuno moj, samostalni rad, osim u dijelovima gdje je to naznačeno; da rad nije predat, u cjelini ili djelimično, za stjecanje zvanja na Univerzitetu u Sarajevu ili nekoj drugoj visokoškolskoj ustanovi; da sam jasno naznačio/la prisustvo citiranog ili parafraziranog materijala i da sam se referirao/la na sve izvore; da sam dosljedno naveo/la korištene i citirane izvore ili bibliografiju po nekom od preporučenih stilova citiranja, sa navođenjem potpune reference koja obuhvata potpuni bibliografski opis korištenog i citiranog izvora; da sam odgovarajuće naznačio/la svaku pomoć koju sam dobio/la pored pomoći mentora/ice i akademskih tutora/ica Sarajevo, godine Mensur Čamdžić 1 U radu su korišteni slijedeći dokumenti: Izjava autora koju koristi Elektrotehnički fakultet u Sarajevu; Izjava o autentičnosti završnog rada Centra za interdisciplinarne studije master studij Evropske studije, Izjava o plagijarizmu koju koristi Fakultet političkih nauka u Sarajevu.

4 Predgovor Diplomski rad na temu Prednosti i nedostaci instrumentacije korijenskih kanala mašinskim instrumentima sadrži 42 stranice, 20 slika, 37 literaturnih navoda i 1 cd.

5 Sažetak Mašinska endodoncija predstavlja najbrži način mehaničke obrade kanala i omogućava završetak liječenja korijenskih kanala u malom broju posjeta. Prema energiji koja pokreće, mašinska endodoncija može se podijeliti na mehaničku, ultrazvučnu i zvučnu. Danas se najviše upotrebljava i ovdje smo najpodrobnije opisali mehaničku mašinsku endodonciju. Rotirajući instrumenti podrazumijevaju upotrebu nikltitanijumske legure od koje su izrađeni instrumenti. Taj materijal ima sposobnost da se vrati u početni oblik nakon svake deformacije bez ikakvih tragova iste. To je ujedno i prednost, ali i problem. Elastičnost koju Ni-Ti instrumenti imaju olakšava obradu zakrivljenih kanala, ali nedostatak je mogućnost frakuriranja bez opomene. U začetku razvoja mašisnke endodoncije korišteni su kolenjaci koji su pokretali Ni-Ti instrumente. Zbog velikog broja fraktura, napravljen je poseban endomotor koji je smanjio broj fraktura. Značajan napredak na tom polju bila je pojava motora sa niskim obrtnim momentom i motora sa individualno prilagođenim torque-om za svaku pojedinu iglu, kako bi instrument radio ispod granice svoje elastičnosti, i na taj način smanjio rizik od frakture instrumenta. Razvoj mašinske endodoncije može se prikazati kroz razvoj generacija. Danas postoji pet generacija isntrumenta koji se razlikuju po konicitetu, aktivnosti vrha, broju instrumenta potrebnih za instrumentaciju i stepenu lomljivosti. U ovom radu opisane su i tehnike instrumentacije kanala koje se koriste pri mašisnkoj instrumentaciji korijenskih kanala. Najčešće korištena je crown-down tehnika koja je predstavljena kao zlatni standard, a potom i step-back tehnika koja se također koristi. Prednosti mašinske endodoncije su izbjegavanje transportacije, manja mogućnost stvaranja perforacije korijena, smanjena incidenca formiranja stepenice, brža i efikasnija isntrumentacija kanala, dok kao nedostatke možemo navesti frakturu instrumenta bez najave, visoku cijenu mašinske endodoncije kao i neusklađenost svih igala i turpija sa svakim tipom endomotora.

6 Summary Rotary endodontics is the fastest way to mechanically process the canal and in doing so enables the end of root canal treatment resulting in a small number of medical appointments. According to the energy that drives them, rotary endodontics can be divided into mechanical, ultrasonic and acoustic. The mechanical machine endodontic is today s most widely used and here we shall describe it in detail. Rotating instruments imply the use of nickel titanium alloys from which the instruments are made. This material has the ability to return to the initial shape after each deformation without displaying any traces. This is at the same time an advantage, but also a problem. The elasticity that Ni-Ti instruments make it easier to process the curved channels, but its lack is the possibility of fracturing "without warning". At the beginning of the development of the rotary endodontics, hand pieces were driven by Ni-Ti instruments. Due to the large number of fractures, a special endomotor was created that reduced the number of fractures. Significant progress in this field was marked by creating a low torque motor as well as a motor with an individually adjusted torque for each file so that the instrument operated below its elasticity limit thereby reducing the risk of fracture of the instrument. The development of rotary endodontics can be demonstrated through the development of the generations". Today, there are five generations of instruments that differ in terms of conicity, tip activity, number of instruments required for instrumentation, and degree of fragility. The techniques of canal instrumentation used in the instrumental root canal instrumentation are described in this paper. The most commonly used crown-down technique is presented as a "golden standard" and then there is also the step-back technique which is commonly used as well. The advantages of rotary endodontics are the avoidance of transportation, the lesser possibility of root perforation, the lower incidence of ledge formation, faster and more efficient canalinstrumentation, while the failings of this procedure include the high cost of machine endodontics and the incongruity of all files and files with each individual type of endomotor.

7 Sadržaj 1. UVOD SVRHA RADA MAŠINSKE TEHNIKE PREPARACIJE KANALA KORIJENA Sistemi sa recipročnom rotacijom Sistemi s kobninovanim recipročnim i vertikanim kretnjama Sistemi s punom rotacijom Karakteristike Ni-Ti instrumenata s punom rotacijom Sječivne ivice Poprečni presjek Koničnost Dubina i raspored žljebova između sječiva Vrh instrumenta Obrada površine radnog dijela Dužina radnog dijela Plastična deformacija ULTRAZVUČNA ENERGIJA POKRETANJA KANALNIH INSTRUMENATA ZVUČNA ENERGIJA POKRETANJA KANALNIH INSTRUMENATA ENDODONTSKI MOTORI PRINCIPI RADA S Ni-Ti ROTIRAJUĆIM INSTRUMENTIMA CROWN - DOWN TEHNIKA PREPARACIJE KANALA KORIJENA Crown-down tehnika preparacije-korak po korak STEP BACK TEHNIKA INSTRUMENTACIJE KANALA KORIJENA GENERACIJE ROTIRAJUĆIH Ni-Ti INSTRUMENATA Prva generacija Druga generacija Treća generacija Četvrta generacija Peta generacija KOMPLIKACIJE PRILIKOM INSTRUMENTACIJE KANALA Prijelom mašinskih igala Nastanak fraktura mašinskih instrumenata... 34

8 11.3. Promjena osnovnog oblika kanala Stepenica u kanalu Transportacija Oblik pješčanog sata (zipping) PREDNOSTI KORIŠTENJA MAŠINSKIH INSTRUMENATA ODNOS POTROŠNJE VREMENA I NOVCA KOD MAŠINSKE ENDODONCIJE ZAKLJUČAK BIOGRAFIJA LITERATURA... 43

9 1. UVOD Endodoncija je grana stomatologije koja se bavi morfologijom, fiziologijom i patologijom zubne pulpe i periapeksnog tkiva. Endodoncija je nauka koja proučava sastav i građu pulpe i dentina, etiologiju oboljenja tih tkiva, odnosno njihove reakcije u normalnim i patološkim uslovima, kao i terapiju za oboljenja (1). U endodonciji se koristi širok spektar ručnih i mašinskih instrumenata. Obje vrste intrumenata postižu isti cilj, a to je da se iz korijenskih kanala odstrani infekcija i spriječi reinfekcija. Razlike se ogledaju u metodi postizanja cilja. Da bi endodontsko liječenje kanala zuba bilo adekvatno, potrebno je izvršiti hemijskomehaničku instrumentaciju kanala, a potom i opturaciju nekom od tehnika kondenzacije gutaperke (3). Prema Schilderu, glavni ciljevi preparacije korijenskih kanala su čišćenje i oblikovanje i to čišćenje od organskih ostataka i oblikovanje kako bi se dobilo trodimenzionalno, hermetičko punjenje cijelog prostora korijenskog kanala (9). Princip oblikovanja ili proširivanja korijenskog kanala prema Schilderu je sljedeći : Stvoriti kontinuirano konični oblik od apikalnog do koronarnog dijela korijenskog kanala. Apikalna preparacija bi trebala biti što manja i u svom izvornom položaju. Postavlja se pitanje koliko je potrebno proširiti korijenske kanale? Čišćenje i širenje mora osigurati adekvatno uklanjanje infciranog tkiva, manipulaciju instrumentima i materijalom za punjenje, ali ne toliko opsežno da postoji mogućnost perforacije zida korijenskog kanala ili tolikog stanjivanja zida korijena koje bi rezultiralo frakturama (9). U cilju da kanalni sistem bude prepariran do željenog oblika, a endodontska terapija olakšana, predvidljiva i uspješna, razvijene su i uvedene mašinske tehnike sa specifičnim instrumentima za preparaciju kanala korjena (2). Uvođenje Ni-Ti rotirajućih instrumenata u endodontsku praksu smatra se najvećim napretkom u ovoj oblasti. Mehanička instrumentacija je sa njima postala brža, efikasnija i nadasve sigurnija (6). Kanalne turpije od Ni-Ti legure izuzetne fleksibilnosti i izrazito veće mehaničke otpornosti od dotadašnjih čeličnih instrumenata, značajno izmjenjena konstrukciona 9

10 rješenja, pojednostavljene i redukovane sekvence tokom procedure preparacije kanala predstavljaju epohalna unapređenja u endodonciji. Primarni ciljevi čišćenja i oblikavanja korijenskih kanala su: - Uklanjanje mekih i tvrdih tkiva koja sadrže bakterije, - Opskrba tog prostora medikamentima, - Naknadno definitivno punjenje, uz zadržavanje integriteta radikularne strukture (2). Metode obrade korijenskih kanala mogu se podijeliti u dvije grupe. Prema jednoj, obrada kanala počinje koronarno sa instrumentima većeg promjera, a zatim se prema apikalno nastavlja instumentima manjeg promjera. Drugi način mehaničke obrade kanala podrazumijeva širenje kanala sa tanjim iglama cijelom radnom dužinom, a potom se srednja i koronarna trećina obrađuju sa instrumentima većeg promjera. Principi mehaničke obrade kanala su nepromjenjivi, dok se instrumenti namijenjeni za obradu stalno nadopunjuju i razvijaju (3). Kada je riječ o instrumentima koji se koriste u endodonciji, postoji nomenklaura koja slijedi preporuke Međunarodne organizacije za standardizaciju: 1. Ručni instrumenti koji uključuju K-tip proširivače i turpije te Hedstrom turpije. 2. Mašinski instumenti slični su ručnim instrumentima, ali imaju završetak konstruisan tako da se može umetnuti u sporo rotirajuće ručne nastavke. Ovdje spadaju Gates-Glidde i Peeso svrdla. 3. Ultrasonični i sonični instrumenti se stavljaju u poseban ručni nastavak koji proizvodi karakteristične kretnje. 4. Nikl titanijumski (Ni-Ti) instumenti su posebno dizajnirani i prilagođeni kako za ručnu, tako i za mašinsku instrumentaciju. Ovi se instumenti razlikuju po izgledu poprečnog presjeka (4). Ručni instrumenti su uvedeni u upotrebu prije više od jednog stoljeća i još uvijek su sastavni dio postupka za čišćenje i oblikovanje korijenskih kanala. Do godine instrumenti su se proizvodili od čelika s udjelom ugljika, koji se danas uglavnom više ne koriste. Instrumenti od nehrđajućeg čelika su se pokazali u postupku sterilizacije otpornijim jer nisu podlijegali koroziji kao ugljik-čelik instrumenti. Ipak, instrumenti od 10

11 nehrđajućeg čelika nemaju zadovoljavajuću savitljivost. Sve je to rezurtiralo razvojem instrumenata od fleksibilnog nehrđajućeg čelika koji posjeduju veći stepen savitljivosti, a danas se koriste i nove legure kao što su one na bazi titana, npr. nikl-titan (Ni-Ti) zbog koje su instrumenti još savitljiviji. Osim fleksibilnosti i memorije na deformacije, kao prednost Ni-Ti igala se navode i snaga, antikorozivna svojstva, a također nema ni slabljenja nakon sterilizacije (3). Posljednje decenije 20. vijeka u endodonciju su uvedeni i do danas neprestano razvijani sistemi mašinskih rotirajućih kanalnih instrumenata proizvedenih od nikltitanijumske legure. Buchler i Wang su godine slučajno otkrili nikl-titanijum, nazvan Nitinol, dok su za potrebe američke mornarice tragali za legurama koje su nemagnetske, otporne na dejstvo soli i vode. Sa druge strane svijeta u Šangaju je godine proizvedena legura nazvana Nitalloy. Obe varijante su sačinjene od 56 mas.% nikla i 44 mas.% titanijuma. U nekim Ni-Ti legurama nikl može da se zamijeni malim procentom kobalta (< 2 mas.%) (5). Nikl-titanijumska (Ni-Ti) legura posjeduje jedinstvenu sposobnost da se vrati u početni originalni oblik poslije izlaganja velikim deformacijama tokom procesa zagrijavanja, što je nazvano efekat memorisanja oblika. Ovo svojstvo daje instrumentima od Ni-Ti legure super-elastičnost, koja omogućava da se vrati u početni oblik nakon rasterećenja od sila koje su dovele do njegove izrazite deformacije (18). Uspjeh endodontskog liječenja zavisi od mnogo faktora, ali jedan od najvažnijih koraka u terapiji kanala korjena sigurno jeste njegova mehanička preparacija, koja mora da se izvede prema svim biološkim i tehničkim ciljevima. Instrumentacija kanala predstavlja ključni korak jer određuje efikasnost svih narednih procedura, a obuhvata mehanički debridman, stvaranje prostora za unošenje iriganasa i medikamenata i oblikovanje kanala za adekvatnu opturaciju (23). Apsolutno svi autori koji se bave istraživanjima tehnika preparacije i kanalnih instrumenata navode Schilder-ovu konstataciju, prihvaćenu kao zlatni standard, da idealna preparacija kanala korjena ima oblik ravnomjerno izduženog ljevka, sa najmanjim dijametrom na apeksu, a najvećim na orificijumu kanala (37). 11

12 2. SVRHA RADA Mašinska endodoncija je segment endodoncije koji u posljednjim godinama dobiva sve više na značaju i aktualnost ove teme iziskuje i njeno detaljnije ispitivanje. Ono što predstavlja poseban značaj mašinske endodoncije su njene prednosti. Mašinski instrumenti u endodontskoj praksi možemo posmatrati kao najveći napredak u ovoj oblasti. Instrumentacija je s mašinskom endodoncijom dobila na brzini, efikasnosti i sigurnosti. Da ne pomislimo da je mašinska endodoncija savršenstvo, pobrinuo se problem sa frakturama Ni-Ti instrumenata, problem koji ograničava brojne benefite ovih instrumenata. Ovaj rad će podrobnije prikazat sve osobine, principe, sisteme, prednosti i nedostatke mašinske endodoncije. 12

13 3. MAŠINSKE TEHNIKE PREPARACIJE KANALA KORIJENA Prema energiji koja se prenosi na kanalni instument, mašinske tehnike preparacije kanala korijena se mogu podijeliti na: 1. Mehaničke, 2. Ultrazučne, 3. Zvučne (4). Mehanička energija rotacije može se prenijeti na kanalni instument kao: 1. Djelimična recipročna 2. Recipročna kretnja sa vertikanim kretnjama instrumenta 3. Puna 4. Multilateralno neravnomjerno kretanje, tzv. haotične oscilacije (6). Slika 1. Endomotor sa apekslokatorom (Preuzeto sa: 13

14 3.1. Sistemi sa recipročnom rotacijom Mašinske tehnike sa recipročnim rotacijama instrumenta imitiraju pokrete ručne tehnike balansirane sile uz primjenu specijalnih kolenjaka. Kolenjak preinačuje punu rotaciju mikromotora u recipročne kretnje instrumenta naizmjenično lijevo-desno, odnosno u smjeru kretanja kazaljki na satu i suprotno smjeru kazaljki na satu, za 90, 60 ili 30 (4) Sistemi s kobninovanim recipročnim i vertikanim kretnjama Kanalni instrumenti za recipročne i vertikalne kretnje izrađeni su uglavnom od visokokvalitetnog čelika, a mogu bit tipa K-turpije, Hedstrom turpije ili mišijeg repa (4) Sistemi s punom rotacijom U sistemima sa punom rotacijom u smjeru kazaljki na satu koriste se uvijek Ni-Ti instrumenti zbog velike elastičnosti, otpornosti na frakturu i manjeg cikličnog zamaranja. S obzirom na to da instrumenti rotiraju u kanalima različitih promjera, povijenosti, oblika, poprečnog presjeka i sadržaja, neophodno je da, osim obrtaja, bude kontrolisana i sila torzije, odnosno obrtnog momenta (4) Karakteristike Ni-Ti instrumenata s punom rotacijom Konstukcione karakteristike Ni-Ti instrumenata su: 1. sječivne ivice 2. poprečni presjek 3. koničnost 4. dubina i raspored žljebova između sječiva 5. vrh instrumenta 6. dužina radnog dijela 7. obrada radne površine i 8. deformacija radnog dijela (6). 14

15 Sječivne ivice Prema konstrukciji sječivnih ivica, instrumenti za punu rotaciju mogu biti aktivni, pasivni i poluaktivni. Nagib sječiva prema aksijalnoj osovini instrumenta naziva se sječivni ugao. Od njega zavisi efikasnost sječenja i efekat ušarafljivanja, odnosno zaglavljivanja u kanalu. Najveći broj rotirajućih instrumenata ima manji ugao pri vrhu (manja mogućnost blokiranja), a veći pri dršci instrumenta (veći efekat sječenja). Za efikasnost širenja, oblikovanja i uklanjanje dentinskog detritusa iz kanala veoma je važno rastojanje između dva sječiva. Ugao koji sječivo zaklapa sa površinom koju obrađuje naziva se upadni ugao. Kada je upadni ugao pozitivan, instrument sječe, a kada je negativan, instrument struže bočne zidove (4). Slika 2. Prikaz sječivnih ivica na poprečnom presjeku (Preuzeto iz: Živković S. Mašinska instrumentacija kanala korijena zuba. Beograd. Data status 2013.) Poprečni presjek Poprečni presjek je osobina Ni-Ti instrumenata koja uglavnom utiče na mehanička svojstva instrumenata tokom rotacije u kanalu(6). 15

16 Veličina površine poprečnog presjeka, odnosno količina metala centralnog stabla instrumenta, mnogo više utiče na mehanička svojstva instrumenta od oblika poprečnog presjeka. Instrumenti sa većim poprečnim presjekom imaju više metala, deblje centralno stablo, manju elastičnost, veću otpornost na torziju i veću opasnost od cikličnog zamaranja (5). Slika 3. Prikaz poprečnih presjeka različitih rotirajućih instrumenata (Preuzeto iz: Živković S. Mašinska instrumentacija kanala korijena zuba. Beograd. Data status 2013.) Slika 4. Trouglasti poprečni presjek (Preuzeto sa: 16

17 Koničnost Koničnost kanalnog instrumenta predstavlja priraštaj debljine instrumenta po jedinici njegove dužine (mm) i izražena je u procentima (4). Povećana koničnost Ni-Ti instrumenata je važan kvalitet koji značajno utiče na efikasnost instrumentacije kanala. Standardna koničnost ručnih endodontskih instrumenata je 2%, a kod Ni-Ti instrumenata ova koničnost se kreće od 2 do 20%. Rotirajući instrumenti veće koničnosti imaju ojačan centralni dio instrumenta, manju elastičnost, veću otpornost na koroziju, ali i veću opasnost od pojave frakture i cikličnog zamora tokom rotacije u kanalu (6). Slika 5. Prikaz koniciteta Ni-Ti instrumenata (Preuzeto sa: Dubina i raspored žljebova između sječiva Od dubine žljebova između sječiva zavise elastičnost i eliminacija detritusa iz kanala korijena. Dublji žljebovi zauzimaju prosječno 60% od ukupnog promjera instrumenta, što daje veću elastičnost i bolju mogućnost uklanjanja detritusa. Pravac pružanja žljebova direktno zavisi od pravca pružanja sječivne ivice, a širina žlijeba od rastojanja dva susjedna sječiva. Variranjem ovih elemenata poboljšava se evakuacija opiljaka iz kanala tokom rotacije (4) Vrh instrumenta Vrh instrumenta može biti aktivan, sa sječivima, i pasivan, sa glatkim vrhom. Najveći broj Ni-Ti instrumenata ima pasivne-glatke vrhove (4).Neaktivan vrh Ni-Ti instrumenata omogućava da se on pri punoj rotaciji pasivno i sigurno kreće kroz kanal, 17

18 bez mogućnosti sječenja, ali i formiranja stepenika i lateralnih perforacija. Aktivni dio Ni-Ti instrumenata ima specifične sječivne ivice koje obezbjeđuju efikasno oblikovanje kanala, uključujući pri tom efikasno sječenje parakanalnog dentina, ali i efikasnu eliminaciju dentinskih opiljaka (6) Obrada površine radnog dijela Površina radnog dijela Ni-Ti instrumenata s punom rotacijom je glatka-visokopolirana. Zbog toga je manja sila torzije i ciklično zamaranje instrumenta (5) Dužina radnog dijela Radni- aktivni dio rotirajućih Ni-Ti instrumenata može biti različitih dužina. To je karakteristika koja omogućava efikasnu instrumentaciju kanala korijena u svim njegovim segmentima. Dužina radnog dijela Ni-Ti instrumenata ne podliježe uvijek standardima vezanim za endodontske instrumente i kod različitih setova ima i različitu dužinu (6). Kod sistema Light Speed instrument je aktivan samo pri vrhu, dok je sve ostalo dugačka drška koja omugućava izuzetnu elastičnost u veoma povijenim kanalima (36). Drugi Ni-Ti rotirajući sistemi u kompletima instrumenata imaju pojedinačne kanalne turpije s različitom dužinom aktivnih dijelova u širokom rasponu od 5 do 19 mm (Pro System GT); od 14 do 19 mm (Mtwo) ili od 18 do 21 mm (EndoEZE) (6) Plastična deformacija Zbog izuzetne elastičnosti Ni-Ti legure, koja ima tzv. 100% memoriju, na instrumentima se poslije rada u kanalu ne primjećuju ili se jedva primijete promjene u izgledu, obliku i rasporedu sječivnih elemenata i žljebova. To je možda jedini nedostatak Ni-Ti instrumenata jer frakturiraju bez opomene (4). 18

19 4. ULTRAZVUČNA ENERGIJA POKRETANJA KANALNIH INSTRUMENATA Postoje dva načina stvaranja ultrazvučnih oscilacija: elektromagnetna i piezoelektrična. Najveći broj današnjih ultrazvučnih aparata zasnovano je na piezoelektričnom efektu, koji je snažniji i ne zahvata složeni sistem vodenog hlađenja. Koncentracija ultrazvučnih oscilacija je na vrhu kanalnog instrumenta sa frekvencom od oko Hz (4). Razlika između ovog metoda i onog gdje je energija pokretanja mehanička je u tome što se kod ultrazvučne energije koriste instrumenti izrađeni od visokokvalitetnog čelika ili od čeličnih instrumenata sa dijametskim prahom, dok mehanička energija podrazumijeva Ni-Ti instrumente. 5. ZVUČNA ENERGIJA POKRETANJA KANALNIH INSTRUMENATA Zvučni vibracioni talasi, čija je frekvenca oko 6500 Hz, prenose se iz kolenjaka na instrument. Za najveću efikasnost instrumenta vibracione kretnje vrha su oko 1 mm, a u slučaju prestanka lateralnih kretnji, evidentne su vertikalne kretnje instumenta u kanalu od oko 100 µm. Kolenjaci za prenos zvučne energije se montiraju na visokoturažni priključak ili na mikromotor. Vibracije polaze od drške instumenta i stvaraju akustične mikromlazne. Zvučne oscilacije propagirano raspršuju mlazove irigansa oko sebe i na taj način intenziviraju efekat ispiranja i čišćenje zidova kanala korijena. Kao ni ultrazvučni sistem, ni zvučni nije preporučljiv za instrumentaciju izrazito povijenih kanala (4). 19

20 6. ENDODONTSKI MOTORI Uporedo sa razvojem Ni-Ti instrumenata, dizajnirani su specijalni električni motori koji se koriste za njihovo pokretanje, a posjeduju opcije kontrolisanja broja obrtaja i podešavanja torzionog opterećenja (2). U početku su Ni-Ti instrumenti korišteni sa običnim kolenjacima, što je rezurtiralo klinički neprihvatljivim brojem fraktura instrumenta. Zbog toga su za rad na ovim instrumentima konstuisani posebni motori s konstantnom brzinom i konstantnim momentom sile (torque). Poslije motora sa visokim obrtnim momentom koji su imali relativno visoku incidencu prijeloma instumenata, pojavili su se motori sa niskim obrtnim momentom i motori sa individualno prilagođenim torque-om za svaku pojedinu iglu, kako bi instrument radio ispod granice svoje elastičnosti, i na taj način smanjio rizik od frakture instrumenta. Pojavom motora sa kontrolom torque-a, povećana je sigurnost preparacije kanala sa Ni-Ti mašinskim instrumentima. U ovom kontekstu treba napomenuti da nedostaje sistematska komparativna sudija različitih endodontskih motora. Neki od motora su univerzalni i omogućavaju upotrebu sa sistemima Ni-Ti igala drugih proizvođača (7). Pored motora koji obezbjeđuju rotacijske kretnje, na tržistu postoje i posebno dizajnirani kolenjaci, Endo-Eze Contra-Ange Handpiece (Ultradent Inc., South Jordan, UT, USA) sa oscilacijskim kretnjama koji se koriste samo sa sistemom igala Endo-Eze. Također, u novije vrijeme su se pojavile i igle koje se upotrebljavaju samo sa endomotorima koji imaju recipročne kretnje i ne mogu se koristiti sa standardnim motorima sa rotacijama od 360 (2). 20

21 Slika 6. Endomotor (Preuzeto sa: 7. PRINCIPI RADA S Ni-Ti ROTIRAJUĆIM INSTRUMENTIMA Pri radu sa Ni-Ti rotirajućim instrumentima neophodno je poštovati određene zahtjeve kako bi preparacija kanala bila efikasna i bezbijedna. S tim u vezi važno je znati da: - Pristupni kavitet mora biti dizajniran tako da omogućava pravolinijski pristup Ni-Ti instrumentima u jasno vidljive ulaze u kanale korijena. - Rotirajući instrumenti ne služe za eksploraciju kanala već za širenje već prohodnog kanalnog prostora. - Brzina rotacije Ni-Ti nstrumenata je važan faktor efikasnosti preparacije kanala i zato moraju da se poštuju instrukcije proizvođača o brzini i broju obrtaja tokom obrade kanala ( o/min). - Instrument treba lagano da se unosi i iznosi iz kanala jer unošenje instrumenta pod pritiskom može dovesti do njegovog ušarafljivanja i loma u kanalu. - Instrument treba da ostane u kanalu najduže 5-8 sekundi i potom se izvlači iz kanala. - Endomotor treba da omogući smanjenje rizika od ušarafljivanja instrumenta, time što će u slučaju pojave prepreka zaustaviti dalju rotaciju, ili započeti rotaciju u suprotnom smijeru. - Instrument u kanalu treba da bude u stalnom pokretu dok se nježno uvlači i izvlači iz kanala tokom preparacije. - Zavisno od kanalne anatomije, rotirajuće instrumente treba strogo kontrolisati i voditi računa o broju korištenja. Obično se odbacuju poslije tri korištenja kod jednostavnih, odnosno poslije jednog korištenja kod povijenih kanala. 21

22 - Ponekad je neophodno napraviti rekapitulaciju i uspostaviti prohodnost kanala ručnim endodontskim instrumentom manjeg promjera (6). 8. CROWN - DOWN TEHNIKA PREPARACIJE KANALA KORIJENA Povećana koničnost rotirajućih instrumenata u odnosu na ISO standradnu od 2%, principijelno zahtjeva krunično-apeksnu, takozvanu crown-down tehniku preparacije kanala (21). Ova tehnika je koncipirana i integrisana prvenstveno za mašinske tehnike sa rotirajućim Ni-Ti instrumentima i smatra se zlatnim standardom za najkvalitetniju instrumentaciju u modernoj endodonciji. Ona ispunjava zahtjeve za najoptimalniju preparaciju kanala: a) potpun i jasno vidljiv pristup kanalnom sistemu, b) kontinuiran oblik izduženog ljevka i c) očuvanje originalne kanalne anatomije (22). Ovom tehnikom korijenski kanal se obrađuje od ulaza u kanal ka apikalnom foramenu sa progresivno manjim instrumentima. Drugim riječima, ova tehnika radi suprotno od tradicionalnih tehnika u kojima je instrumentacija počinjala apikalno, a realizovala se progresivno većim instrumentima u koronarnom pravcu. Crown-down tehnika nikada nije imala mnogo pristalica, zbog toga što se korijenski kanal često blokira dentinskim strugotinama i drugim ostacima instrumentacije, koji se transportuju u apikalnom pravcu. Međutim, uvođenjem mašinskih instrumenata ovo se iznenada promijenilo i sa ovim instrumentima crown-down preparacija je skoro obavezna (8). Ni-Ti instrumentacija koristi crown-down pristup. Specifična tehnika bazira se na odabranim instrumentima. Jedna od sekvenci koristi Ni-Ti instrumente konstantnog koniciteta i varijabilne veličine vrška prema ISO standardu. Ova tehnika koristi instrumente 0,06 koniciteta. Inicijalni instrument 0,06 veličine 45 koristi se do prvog otpora, a nakon toga 0,06/40, 0,06/35, 0,06/30, 0,06/25 i 0,06/20. U drugoj se tehnici koriste instrumenti konstantnog promjera. Inicijalni instrument je 0,1/20, zatim slijede 0,08/20, 0,06/20, 0,04/20. Za šire kanale koriste se instrumenti veličine 30 ili 40. Crown-down tehnika omogućava dovoljno koronarno širenje koje smanjuje kontakt instrumenta u kanalu, a samim tim i redukciju torzijske sile (9). 22

23 Slika 7. Crown-down tehnika (Preuzeto sa Crown-down tehnika preparacije-korak po korak 1. Formiranje pristupnog kaviteta koji treba da obezbijedi pravolinijski pristup Ni- Ti rotirajućim instrumentima i jasno vidljive ulaze u kanale korijena. 2. Određivanje radne dužine preparacije kanala ručnim endodontskim instrumentima. 3. Ispitivanje prohodnosti kanala korijena ručnom turpijom (ISO 15). Ručna turpija se pasivno potiskuje prema apeksu nježnim pokretima lijevo-desno (rotacija od 15 u smijeru kazaljke na satu i potom rotacija suprotno). 4. Kada se završi eksploracija i kanal ispuni sredstvom za irigaciju, u kanal se unosi Ni-Ti instrument koji pasivno odgovara lumenu kanala do mjesta gdje se javlja otpor. U kruničnoj trećini korijena treba sukcesivno koristiti instrumente čija se koničnost postepeno smanjuje. Ovdje ne treba koristiti instrumente čiji je kalibar manji od ISO U srednjoj trećini također treba koristiti instrumente čija koničnost postepeno opada stalnim smanjivanjem kalibra instrumenta, pri čemu također ne treba koristiti dijametar manji od ISO

24 6. Kada su obrađena krunična i srednja trećina kanala, napravljen je dobar pristup za preparaciju apeksnog dijela korijena. Prije unošenja Ni-Ti instrumenta, neophodno je uz pomoć ručne turpije sa silikonskim markerom provjeriti radnu dužinu. 7. Za obradu apikalne trećine kanala korijena koriste se Ni-Ti rotirajući instrumenti koničnosti 2% i 4% i kalibar instrumenta veličine ISO 15/40. (6) 9. STEP BACK TEHNIKA INSTRUMENTACIJE KANALA KORIJENA I pored crown-down tehnike koja je nazvana zlatnim standardom mašinske endodoncije, step-back tehnika se također koristi u radu sa rotirajućim instrumentima. Step-back tehnika pripada grupi apeksno-kruničnih tehnika i primjenjuje se za obradu pravih i blago povijenih kanala korijena (4). Ova tehnika smanjuje proceduralne greške i poboljšava uklanjanje tkivnih ostataka iz korijenskog kanala (24). Prednosti step-back tehnike preparacije u odnosu na standradnu tehniku: - smanjena iritacija periapeksnog tkiva pri instrumentaciji; - povećana divergentnost kanala u srednjem i kruničnom dijelu; - apeksna preparacija u vidu matrice koja sprečava prebacivanje matrice koja sprečava prebacivanje materijala za opturaciju i - efikasnije uklanjanje razmaznog sloja sa zidova kanala korijena (4). Step-back tehnika je sigurna po pitanju pogrešaka u postupku instrumentacije, ali je manje prikladna u bitnom dijelu kontrolne faze mikroorganizama. Naime, presjek instrumenta je premalen na apeksu da bi dostatno smanjio količinu mikroorganizama. Iz tog razloga je uspješnost liječenja zubi s inficiranim kanalima otprilike 15% manja od uspješnosti liječenja neinficiranih kanala (25). Kada se odredi radnu dužina preparacije, bira se kanalna turpija koja se pri unošenju u predio fiziološkog suženja zaustavlja i samo blagim pritiskom potiskuje iznad ove 24

25 granice. Ta turpija se naziva inicijalna apeksna turpija. Kanal se do određene radne dužine obrađuje narednim kanalnim instrumentima (ISO 15, ISO 20, ISO 25) kako bi se formirala apeksna granica (4). Širinu apikalnog dijela korijena određuje master apical file ili apeksna master turpija i njome se završava formiranje apeksnog stopa (4,9). Narednim kanalnim turpijama (ISO 30, ISO 35, ISO 40, ISO 45, ISO 50) započinje konično širenje kanala, pričemu se svaka naredna turpija unosi 1 mm kraće od radne dužine preparacije (35), po čemu je ova tehnika i dobila ime korak nazad. Slika 8. Step-back tehnika (Preuzeto sa: 25

26 10. GENERACIJE ROTIRAJUĆIH Ni-Ti INSTRUMENATA Timovi stručnjaka različitog profila i proizvođači endodontskih instrumenata neprekidno razvijaju i daju stomatolozima nova konstrukciona rješenja mašinskih kanalnih instrumenata, kao i usavršene tehnike preparacije. Evolucija mašinskih Ni-Ti instrumenata se može prikazati kroz tzv. generacije, izraz koji više odgovara marketinškim potrebama, ali daje i uvid u suštinske razlike na osnovu njihove konstrukcije i dizajna aktivnog dijela. Slika 9. Generacije Ni-Ti rotirajućih instrumenata (Slika preuzeta sa 26

27 10.1. Prva generacija Sredinom devedesetih godina prošlog vijeka su na tržište uvedene prvi komercijalno dostupni rotirajući instrumenti. Ovi rotirarujći instrumenti, kao prvi od svoje vrste, imali su pasivno rezanje radijalnih površina i fiksni konicitet od 4% i 6%. Broj instrumenata koji su trebali da se koriste za postizanje prihvatljivog oblikovanja kanala bio je brojan (23). Značajni instrumenti prve generacije su Lightspeed (Lightspeed Endodontics ) ProFile (Dentsply Tulsa ), Quantec (Sybron Endo ) i System GT (Dentsply Tulsa ). ProFile instrumenti imaju konicitet od 4% do 8% za razliku od kovencionalnih instrumenata koji imaju konicitet 2%. Svojim konicitetom omogućuju učinkovitiji dodir instrumenta sa zidom korijenskog kanala i ljevkasti oblik kanala za kvalitetnije punjenje (27). Radni dio ProFile instrumenata je vrlo specifičan i ima trouglast poprečni presjek, sa tri radijalna zaravnjenja, konkavnim stranama i pasivan vrh. Poprečni presjek ima oblik slova U, sa paralelnim jezgrom i žljebovima čija se dubina povećava počev od vrha ka vratu instrumenta, što povećava fleksibilnost i smanjuje agresivnost (26). Tehnika koja se koristi pri instrumentaciji ProFile instrumentima je crown-down (27). Tim postupkom se uklanja veliki broj mikroorganizama koronarnog i srednjeg dijela kanala koji su najnaseljeniji mikroorganizmima (28). GT rotirajući instrumenti koji su prvobitno proizvedeni imali su koničnost 6%, 8%, 10% i 12%, a maksimalna radna dužina iznosila je 10 mm. Linija GT turpija kasnije je modifikovana tako da danas uključuje tri apeksna dijametra (0,20, 0,30 i 0,40 mm). Koničnost im je također modifikovana, pa su sada ove turpije dostupne sa konicitetom od 10%, 8%, 6% i 4%. Vrh turpije je zaobljen i pasivan (6). 27

28 Slika 10. Prva generacija Ni-Ti rotirajućih instrumenata (Preuzeto sa: Druga generacija Posebna svojstva rotirajućih instrumenata druge generacije je da imaju aktivne rezne ivice. Broj instrumenata koji su potrebni za oblikovanje kanala bio je manji. Proizvođači ovih instrumenata uključuju asimetrične presjeke i nedorečenost dizajna. Nekoliko od njih uključuje progresivno mijenjanje konusa, obrnutog konusa i izmjenične dužine. Ovi instrumenti su imali veću efikasnost sječenja zahvaljujući aktivnim reznim ivicama i doveli do ispravljanja krivine kanala tokom pripreme (23). Proslavljeni sistemi rotirajućih instrumenata ove generacije bili su ProTaper Universal (Dentsply), K3 (Sybron Endo), Mtwo (VDW), Hero Shaper (Micro Mega), irace i irace Plus (FKG Dentaire). Slika 11. Druga generacija Ni-Ti rotirajućih instrumenata (Preuzeto sa: 28

29 ProTaper instrumenti imaju potpuno različit dizajn radnog dijela u odnosu na ProFile i GT što značajno utiče na fleksibilnost, efikasnost i sigurnost instrumenta (30). ProTaper instrumenti karakteristični su po tome što imaju promjenjivu koničnost duž radnog dijela i oštre sječivne ivice. Poprečni presjek je trouglast i konveksan, helikoidni ugao promjenjiv, a vrh zaobljen i neaktivan (5).Poprečni presjek ProTaper turpija liči na modifikovani tip K turpija sa oštrim sječivnim ivicama i bez radijalnih zaravnjenja na radnom dijelu instrumenta. Ovim se znatno ojačava jezgro, ali i ostvaruje dodatna fleksibilnost, posebno kod turpija manjeg dijametra (30, 31). K3 instrumenti imaju asimetričan dizajn i na poprečnom presjeku se mogu uočiti široka radijalna zaravnjenja sa oštrim sječivnim ivicama i blago pozitivnim uglom, što im obezbjeđuje optimalnu efikasnost sječenja parakanalnog dentina. Promjenjiv dijametar jezgra smanjuje ovom instrumentu otpornost na torzioni stres i ciklični zamor, ali povećava snagu i efikasnost apikalnog dijela instrumenta (5). Njegove specifične karakteristike znatno smanjuju trenje, olakšavaju rukovanje i smanjuju rizik od nastanka lateralnih perforacija (23). Mtwo instrumenti podrazumijevaju tehniku preparacije gdje se svi instrumenti u kanal unose do radne dužine, čime se obezbjeđuje adekvatno oblikovanje kanala cijelom dužinom već upotrebom prvog instrumenta. Poprečni presjek ovog seta instrumenata je takav da obezbjeđuje minimalan radijalni kontakt sa zidovima kanala, ali i maksimalan prostor za uklanjanje sječenog dentina i njegovu eliminaciju iz kanala (32). Vrh je neaktivan, što mu olakšava napredovanje prema apeksu bez pritiska. Efikasno uklanjanje parakanalnog sloja dentina i minimalno radijalno trenje obezbjeđuju efikasnu preparaciju i dobru kontrolu instrumenta tokom obrade kanala (5) Treća generacija Treća generacija je veliku pažnju stavila na Ni-Ti metalurgiji. Ovo se može smatrati značajnom karakteristikom treće generacije rotirajućih instrumenata. Proizvođači su se fokusirali na upotrebu metoda grijanja i hlađenja, što je rezultiralo smanjenjem cikličnog zamora, a što bi smanjilo rizik od preloma instrumenta tokom rada sa povijenim kanalima. 29

30 Slika 12. Treća generacija Ni-Ti rotirajućih instrumenata (Preuzeto sa: Twisted Files & K3 XF instrumenti (Sybron Endo), Profil GT Series X (Dentsply) i Hyflex CM (Coltene) bili su važni instrumenti sa toplotnim tretmanima radi povećanja efikasnosti i sigurnosti. Flex Files (NeoEndo) imaju zaštitu od toplote (Gold Thermal Treatment) koja povećava efikasnost rezanja i čini ih otpornim na ciklični zamor. Twisted file je linija rotirajućih instrumenata sa izrazitom fleksibilnošću i otpornošću na frakture tokom preparacije kanala (5). Odlikuju se i po tome što se apeksni dio kanala može preparisati i instrumentima povećane koničnosti, a to je važna prednost ovih instrumenata jer obezbjeđuju preparaciju kanala s izduženim konusom i time značajno smanjuju mogućnost uzdužne frakture korijena (23). Ni-Ti instrumenti veće koničnosti obezbjeđuju veću otpornost na torziona naprezanja u kanalu, ali su osjetljiviji na ciklični zamor u poređenju sa instrumentima manje koničnosti (29) Četvrta generacija Kontinuirano istraživanje je dalo još jedan značajan zaključak. Utvrđeno je da je priprema kanala efikasnija uz korištenje reciprociteta. Reciprocitet se može definisati kao bilo koji ponavljani gore-dole ili napred-nazad pokret. Ovi sistemi su imali za cilj poboljšanje standarda tehnike oblikovanja u endodonciji. 30

31 Važna karakteristika koja je tražena, bila je korištenje single file tehnike.jedan instrument je potreban da se završi priprema korijenskog kanala. Liberator (Integra Miltex), Wave One (Dentsply), Reciproc (VDW) i SAF (Redent Nova) bili su instrumenti ove generacije. Slika 13. Četvrta generacija Ni-Ti rotirajućih instrumenata (Preuzeto sa: SAF (Self Adjusting file) je mašinski instrument koji istovremeno i oblikuje i čisti korijenski kanal. Uz to se prilagođava obliku endodontskog prostora te na taj način odgovara anatomiji svakog korijena, a ima i mogućnost istovremenog ispiranja korijenskog kanala (33). Zanimljiva je sposobnost SAF-a da se prilagodi obliku kanala pa tako on u ovalnom kanalu ima ovalni oblik, u okruglom okrugli, a uspjeva se prilagoditi i vrlo zahtjevnom obliku gdje je kanal mezio-distalno komprimiran. Za razliku od SAF-a, većina drugih rotirajućih instrumenata aplicira se u najširi dio korijenskog kanala te ga se opsežno instrumentira. Nedostatak takvog načina obrade kanala je nakupljanje dentinskih strugotina i zaostatnog sloja na teško dostupnim mjestima koja se, u nastojanju da se zidovi što bolje obrade, utisnu u uvučene dijelove te se tako komprimirana teško uklanjaju ispiranjem (34). Najveći nedostatak Ni-Ti rotirajućih instrumenata je neočekivano pucanje. SAF je taj problem sveo na minimum. Izdržljivost SAF-a je mnogo veća zato što se svaka primjena sile jednako rsporedi duž cijele rešetke (33). Nedostatak SAF-a je taj što kada je u potpunosti komprimiran, ima dimenzije ručnog instrumenta broj 20. (34) 31

32 10.5. Peta generacija Peta generacija endodontskih rotirajućih instrumenata ima jednu inovativnu osobinu koja određuje efikasnost oblikovanja kanala. To je pomijeranje centra mase ili centra rotacije. Ogleda se u tome da su instrumenti proizveli mehanički talas kretanja koji prelazi cijelu dužinu instrumenta. Instrument omogućava poboljšano rezanje i uklanjanje ostataka povećavajući poprečni presjek, u poređenju sa instrumentom sa centriranom masom rotacije. Instrumenti ove generacije dizajnirane su prilagođavanjem prednosti druge i treće generacije endodontskih rotirajućih instrumenata. Revo S (Micro Mega), ProTaper Next (Dentsply) i One Shape (Micro Mega) su značajni instrumenti pete generacije (10). Slika 14. Peta generacija Ni-Ti rotirajućih instrumenata (Preuzeto sa: 32

33 11. KOMPLIKACIJE PRILIKOM INSTRUMENTACIJE KANALA Uz mnoge prednosti i pogodnosti koje nosi primjena rotirajućih instrumenata, često možemo govoriti i o komplikacijama koje susrećemo prilikom upotrebe ovih instrumenata. Neke od njih su prijelomi mašinskih igala, promjena osnovnog oblika kanala, transportacija, stvaranje stepenice u kanalu, eliptikacija apeksnog foramena itd Prijelom mašinskih igala Glavni klinički problem vezan za mašinsku endodonciju jeste činjenica da se separacija instrumenta češće može dogoditi s rotirajućim sistemima nego sa konvencionalnim ručnim instrumentima (11). Ipak, Haapasalo navodi da su frakture instrumenata zabilježene u 1,3% slučajeva kod obje, mašinske i manuelne tehnike preparacije (12). Zahvaljujući elastičnoj memoriji, kada se izlože dodatnom stresu ili zamoru materijala Ni-Ti instrumenti se ne deformišu nego pucaju bez najave. U radu sa mašinskim iglama dolazi do neočekivanog loma bez upozorenja i inspekcija vidom nije pouzdana metoda za vrednovanje korištenih Ni-Ti instrumenata (13). Zamor materijala zavisi od poprečnog presjeka, instrumenta, dubine navoja i njihovog broja u odnosu na dužinu instrumenta. Vjerovatnoća da će doći do frakture raste sa povećanjem povijenosti kanala, a obrnuto je proporcionalna dijametru i stepenu koniciteta instrumenta (14). Slika 15. RTG prikaz slomljenog instrumenta u korijenskom kanalu (Preuzeto sa 33

34 Slika 16. Frakturirana Ni-Ti turpija (Preuzeto iz: Fracture of rotary nickel titanium instruments, Rajendra Kumar Tewari, Bhumika Kapoor, Ashok Kumar, Surendra Kumar Mishra, Syed Mukhtar-Un-Nisar- Andrabi) Nastanak fraktura mašinskih instrumenata Mašinske Ni-Ti igle mogu pucati na dva načina: fraktura uzrokovana torzijom (uvrtanje) i lom uzrokovan zamorom usljed savijanja (15). Torziona fraktura se događa kad je vrh instrumenta ili neki drugi dio instrumenta blokiran u kanalu dok se drška idalje okreće, dolazi do akumulacije torzionog stresa unutar materijala, što nakon prekoračenja granice elastičnosti metala dovodi do prijeloma vrha instrumenta. Instrumenti većeg dijametra i veće metalne mase rijetko se lome zbog torzionog opterećenja i u tom slučaju je potreban mnogo veći torzioni stres da dovede do loma (13). Otpornost na torziju je izuzetno značajna kod svih mašinskih rotirajućih tehnika, jer tokom procesa širenja kanala instrument trpi otpor čvrstih dentinskih zidova kanala. Torzioni lom zavisi od anatomije kanala, mehaničkih karakteristika legure, konstrukcije i broja obrtaja instrumenta, ali najviše od manipulacije, obučenosti i opremljenosti operatora. Ni-Ti legure poseduju znatno veću otpornost na torziju u poređenju sa čeličnim instrumentima, zbog čega su mašinske tehnike preparacije sigurnije, lakše i brže, a samim tim sve popularnije u endodontskoj kliničkoj praksi (18). Lom uzrokovan zamorom putem savijanja dešava se zbog istrošenosti materijala. Zamor materijala je veći kada se instrument koristi u povijenom kanalu (16). Ako je lom nastao kao posljedica zamora materijala fleksijom, ne postoji makroskopski znak plastične 34

35 deformacije (14). Kako bi spriječili fleksijski lom, treba uzeti u obzir ograničeno trajanje korištenja svakog instrumenta i instrumente baciti nakon duže upotrebe, bez obzira postoje li vidljivi defekti. Fraktura koja je nastala usljed torzije na većini igala se nalazi na 1 do 6 mm od vrha, dok se fleksijski zamor javlja obično na većoj udaljenosti (13). Ciklični zamor se dešava kada je rotirajući instrument izložen ponovljenim ciklusima savijanja u odnosu na centralnu osu u povijenim kanalima. Polovina instrumenta prema spoljašnjem zidu krivine je u istezanju, a druga polovina prema unutrašnjem zidu krivine je izložena sabijanju, tj. pod kompresijom, što neizbiježno dovodi na kraju do njegovog loma poslije određenog broja ciklusa (18). Otpornost instrumenata na ciklični zamor i posljedičnu frakturu zavisi od velikog broja faktora: a) metalurških svojstava Ni-Ti legure, b) konstrukcije instrumenta (koničnost, poprečni presjek, debljina centralnog stabla), c) brzine rotacije, d) načina sterilizacije, e) broja korištenja, tj. vremena provedenog u rotaciji, f) tehnike preparcije, g) irigacije i lubrikacije, h) stepena korozije i i) obučenosti operatora (19). Međutim, konfiguracija kanala, odnosno stepen povijenosti, a još više radijus krivine i njena lokalizacija u kanalu, predstavljaju predominantni faktor koji utiče na ciklični zamor i otpornost rotirajućeg instrumenta na frakturu, što direktno određuje dugotrajnost njegove upotrebe. Instrument je u uskim i oštro povijenim kanalima, kakvi su najčešće kod višekorjenih zuba i višekanalnih korjenova, izložen opterećenjima iz nekoliko pravaca i različite prirode: tenziji, savijanju izvan aksijalne ose i torziji. Opšti zaključak je da prečnik krivine kanala, tj. oštrina krivine ima najnegativniji efekat na otpornost rotirajućih instrumenata na ciklični zamor (20) Promjena osnovnog oblika kanala Ni-Ti mašinski sistemi stvaraju više centriranu preparaciju kanala nego ručni čelični instrumenti. Mašinskom obradom se, uz smanjenje pucanja instrumenta, postiže pravilniji oblik kanala sa manje pogrešaka pri instrumentaciji u usporedbi sa ručnim instrumentima. Međutim, kada se radi o spljoštenim kanalima kao što su kod mandibularnih sjekutića, u čišćenju mezio-distalno spljoštenih korijenskih kanala, ručna tehnika je učinkovitija nego rotirajuće tehnike, iako nijedna ne očisti korijenski kanal u 35

36 potpunosti. I široki kanali ili sa presjekom u obliku vrpce predstavljaju poteškoću za rotacijske igle (3) Stepenica u kanalu Stepenica (eng. ledge) je jatrogeno stvorena nepravilnost zida korijenskog kanala koja može ometati postavljanje intrakanalnog instrumenta do apeksa. Stvara se kada se radna dužina više ne može pratiti i izvorni put kanala je izgubljen (2). Stepen zakrivljenosti kanala direktno utiče na stvaranje stepenice, što je zakrivljenost veća, to je vjerovatnije stvaranje stepenice. Kada se instrument ispravlja, vrh počinje žlijebiti u neobrađenom dentinu. On također teži rezanju ravno prema naprijed, što operater bušenjem dublje u dentin pokušava ispraviti, sa ciljem da povrati izgubljenu dužinu (9). Incidenca formiranja stepenice je manja uz korištenje fleksibilnih igala (Ni-Ti igle), nego kad se koriste konvencionalne igle od nehrđajućeg čelika (17). Slika 17. RTG prikaz stepenice u kanalu ( 36

37 Slika 18. Stepenica u kanalu (Preuzeto sa: Transportacija Umjetno izravnavanje kanala (eng. transportation) javlja se u dijelu kanala apikalno od zakrivljenosti kada je uklonjena struktura kanala zida nasuprot krivine, sa tendencijom izravnavanja zakrivljenosti kanala. Transportacija apeksa kanala je posljedica krutosti čeličnih instrumenata koji, u pokušaju da se izravnaju, režu vanjski zid krivine, a režu i unutrašnju krivinu zida u cervikalnom području (9). Kada se kanali obrađuju sa mašinskim Ni-Ti iglama, mogućnost nastanka transportacije je mala ili nikakva. Zbog svoje fleksibilnosti, igle imaju manju tendenciju za transportaciju u zakrivljenim kanalima. Međutim, problem transportacije kanala apikalno može se desiti i sa rotirajućim Ni-Ti iglama kod zakrivljenih korijenskih kanala. Da ne bi došlo do transporatcije kanala, u uputstvu za upotrebu obično stoji da ne treba duže vremena primjenjivati deblje mašinske instrumente u apikalnom dijelu zakrivljenog kanala, nego koliko je minimalno potrebno da se dosegne do radne dužine (3). 37

38 Slika 19. Transportacija (Preuzeto sa: Oblik pješčanog sata (zipping) Zipping ili eliptikacija apeksnog foramena pojavljuje se kada prenategnuta igla pomjera vanjski zid apeksnog foramena. Kako igla ispravlja zakrivljeni kanal, transportacija može formirati apikalnu preparaciju u obliku obrnutog lijevka. Ako se preparacija nastavlja preko apkesa i ispravlja se, razultiraće zipping perforacijom. U ovom slučaju je zbog oblika obrnutog lijevka teško kontrolirati i postići adekvatnu opturaciju materijalima i dobiti dobro zaptivanje (9). Zahvaljujući tome što rotirajuće igle kod povijenih kanala u većoj mjeri održavaju oblik nego ručne, mogućnost nastanka perforacije je manja nego pri radu sa ručnim instrumentima (12). Slika 20. Eliptikacija apeksnog foramena (Preuzeto sa: 38